Диагноз ботулизм как пишется

Ботулизм

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015 (Казахстан)

Категории МКБ:
Ботулизм (A05.1)

Разделы медицины:
Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

Ботулизм – острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи, развивающаяся в результате употребления пищевых продуктов, в которых произошло накопление токсина возбудителя, блокирующего передачу нервных импульсов [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Ботулизм
Код протокола:

Код МКБ-10:
A 05.1- Ботулизм

Сокращения, используемые в протоколе:

АВ-блокада — атриовентрикулярная блокада

АД — артериальное давление

АсТ — аспартатаминотрансфераза 
АлТ — аланинаминотрансфераза

ДН — дыхательная недостаточность

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИФА — иммуноферментный анализ

КФК-МВ — креатинфосфокиназа МВ

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

МЕ — международные единицы

ОАК  — общий анализ крови
ОАМ — общий анализ мочи
ОЦК — объем циркулирующей крови
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения  

ПВ — протромбиновое время

ПОН — полиорганная недостаточность

ПБС — противоботулиническая сыворотка

ПТИ — пищевая токсикоинфекция

РН — реакция нейтрализации

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЭКГ — электрокардиография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, невропатологи, организаторы здравоохранения.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:
Класс I — польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II — противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс II а — имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс II b – польза / эффективность менее убедительны
Класс III — имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Клиническая классификация [1,2,3,4]

По механизму:

• ботулизм пищевой;

• ботулизм раневой;

• ботулизм грудных детей.

• легкая форма;

• среднетяжелая форма;

• тяжелая форма.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне [1,2]:

• ОАК;

• ОАМ;

• ЭКГ;

• биохимический анализ крови (общий белок, АлТ, АсТ, ЛДГ-1,2);

• кровь на реакцию нейтрализации (РН) ботулотоксинов антитоксическими сыворотками путём биопробы на белых мышах (обнаружение ботулинического токсина в крови служит абсолютным подтверждением диагноза);

• бактериологические исследования промывных вод желудка, рвотных масс, испражнений больного, остатков подозрительного продукта;

• в случае раневого ботулизма – отделяемое из раны, кусочки отторгающейся омертвевшей ткани, тампоны из раны;

• в случае ботулизма грудных детей – определение ботулотоксинов в крови и/или возбудителя в испражнениях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• биохимический анализ крови (КФК-МВ, тропониновый тест);

• УЗИ органов брюшной полости, почек;

• Рентгенография органов грудной клетки (с целью диагностики пневмонии);

• КТ головного мозга (при проведении дифференциальной диагностики).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

• сбор жалоб и анамнеза;

• тщательный сбор эпидемиологического анамнеза;

• физикальное обследование.

Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический [1,2,3,4]

• тошнота, повторная рвота;

• сухость во рту;

• диплопия, усиливающаяся при взгляде в стороны;

• «туман», «сетка», «мушки» перед глазами;

• затруднение чтения обычного шрифта;

• затруднение при глотании твердой, сухой пищи, по мере прогрессирования болезни – нарушение глотания мягкой, жидкой пищи; при тяжелых формах – полная невозможность глотания;

• чувство «комка» в горле;

• поперхивание;

• учащенный жидкий стул;

• отрыжка воздухом, вздутие живота;

• чувство тяжести, боль в эпигастральной области;

• к началу 2-х суток понос сменяется стойким запором;

• голос – охриплый, смазанный, гнусавый; в тяжелых случаях – афония, анартрия;

• головокружение, нарастающая головная боль, мышечная слабость, быстрая утомляемость, бессонница;

• чувство нехватки воздуха, стеснения и боли в груди;

• в тяжелых случаях – парез дыхательной мускулатуры с резким ограничением подвижности межреберных мышц и исчезновением кашлевого рефлекса; расстройства и остановка дыхания – основная причина смерти.

• острое начало заболевания с картины гастроэнтерита с последующим, в течение нескольких часов, присоединением неврологической симптоматики, либо второй вариант начала заболевания, при котором диспепсический синдром отсутствует и на первый план с самого начала выступает поражение ЦНС.

Эпидемиологический анамнез

[1,2,3]:

• употребление в пищу в период от нескольких часов до 7 суток до начала заболевания консервов (овощных, мясных, рыбных, грибных), копченой или вяленой рыбы, колбасы или окорока домашнего приготовления;

• часто групповые заболевания.

Физикальное обследование

[1,2,3,4]:

• птоз век;

• движений глазных яблок во все стороны;

• расширение зрачка (мидриаз);

• вялость или отсутствие зрачковых реакций на свет;

• нистагм (чаще горизонтальный);

• угнетение корнеального и конъюнктивального рефлексов;

• расходящийся или сходящийся стробизм;

• анизокория

• в тяжелых случаях – полная наружная и внутренняя офтальмоплегия;

• сухость и гиперемия слизистой оболочки рта;

• амимия лица;

• ограничение подвижности мягкого неба, снижение глоточного рефлекса;

• в разгар заболевания: гипотония, приглушенность сердечных тонов;

• сознание ясное

• менингеальные симптомы отсутствуют

• температура тела нормальная или субфебрильная;

Лабораторные исследования:

Неспецифическая лабораторная диагностика [1,2,5]

Общий анализ крови

:

• умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ;

• снижение относительной плотности, незначительная лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия;

Биохимический анализ крови

: при среднетяжёлом и тяжёлом течении — повышение активности «кардиоспецифических» энзимов (КФК-МВ, АсТ и ЛДГ-1,2), уровня тропонина.

Специфическая лабораторная диагностика [1,2,5,6,7]:

• обнаружение ботулинического токсина в крови методом РН ботулотоксинов антитоксическими сыворотками с биопробой на белых мышах служит абсолютным подтверждением диагноза;

• выделение возбудителя ботулизма из содержимого желудка (рвотные массы и промывные воды), испражнений, подозрительных продуктов путем бакпосева на специальные питательные среды (Китта–Тароцци, казеиново-грибную, бульон Хоттингера и др.).

Инструментальные исследования:

УЗИ органов брюшной полости

: возможна гепатомегалия;

ЭКГ

: при тяжёлом течении болезни и выраженном поражении миокарда – нарушения проводимости, вплоть до полной АВ-блокады, электрическая нестабильность миокарда, вплоть до фибрилляции желудочков, нарушение сократительной способности миокарда с развитием сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения [1,4,5,6];

Рентгенография органов грудной клетки

: наличие призаков пневмонии при осложнении.

Показания для консультации специалистов [2,8,9]:

• консультация невропатолога – при присоединении явлений парезов черепных нервов, периферических полинейропатий;

• консультация анестезиолога-реаниматолога – при дыхательных нарушениях, полиорганной недостаточности;

• консультация кардиолога – при присоединении симптомов миокардита;

• консультация хирурга – при постоянном болевом синдроме в начале болезни;

• консультация гинеколога – при беременности.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [1,8,10]

Алгоритм дифференциальной диагностики при ботулизме

• с ПТИ – в начальном периоде при синдроме острого гастроэнтерита;

• с миастеническим синдромом – при парезах или параличах;

• с дифтерийными полиневритами – при поражении черепных нервов, периферической нервной системы;

• с вирусными энцефалитами – при наличии очаговой симптоматики;

• с ОНМК – при наличии диплопии, дисфонии, дисфагии, дизартрии;

• с синдромом Гийена-Барре – при наличии офтальмоплегии, арефлексии, атаксии.

Лечение

Цели лечения:

• специфическая и неспецифическая детоксикация;

• купирование осложнений.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение[1-6]:

Режим

постельный или полупостельный.

Диета

: стол №10, зондовое или парентеральное питание в зависимости от состояния больного.

• введение назогастрального зонда для эвакуации застойного содержимого и фракционного промывания желудка 5% раствором натрия гидрокарбоната с целью инактивации токсина 1-2 раза в сутки в течение 3-4 дней до полной ликвидации застоя;

• очищение кишечника с помощью сифонных клизм;

• энтеральное питание через назогастральный зонд, инфузией в течение 16 ч. питательными смесями с высокой энергетической плотностью. Объём белка в сутки из расчёта 25 ккал/кг массы тела и 1,5 г/кг массы тела;

• при застойном отделяемом из желудка — парентеральное питание концентрированными растворами глюкозы (10–40%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями, с обязательным частичным энтеральным питанием из расчёта 2000–2500 ккал в сутки на взрослого больного.

Медикаментозное лечение [1-6,10]

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

С целью неспецифической дезинтоксикации:

• применение сорбентов внутрь или через зонд – активированный уголь;

• инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидами, декстранами, растворами глюкозы.

Специфическая терапия — антитоксическая противоботулиническая сыворотка.

• при неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В).

• перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз;

• независимо от тяжести течения внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведённую в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения – 60-90 капель в 1 мин.; сыворотку вводят однократно;

• в исключительных случаях, при невозможности осуществления капельной инфузии, допускается медленное струйное введение лечебной дозы сыворотки шприцем без разведения [5];

• для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона;

• наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием к введению лечебной дозы сыворотки; в этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг.

Подавление жизнедеятельности возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупреждение возможного образования токсина – хлорамфеникол по 0,5 г х 4 раза в сутки в течение 5 дней, при нарушениях глотания – внутримышечно по 1 г х 3 раза в сутки в течение 5 дней. Вместо хлорамфеникола можно применять ампициллин по 0,5–1 г х 4 раза в сутки внутрь.

Перечень основных лекарственных средств:

• сыворотки противоботулинические типов А, В, Е, раствор для инъекций;

• хлорамфеникол – таблетки 250 мг, 500 мг; порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг;

• ампициллин – капсулы 250 мг, 500 мг; таблетки 250 мг;

• преднизолон раствор для инъекций 25 мг/мл, 30 мг/мл;

• карболен – гранулы и таблетки по 0,25 г и 0,5 г активированного угля

• 10% раствор натрия хлорида 200 мл и 400мл;

• калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид раствор для инфузий, 200 мл и 400мл;

• натрия гидрокарбонат + калия хлорид + натрия хлорид раствор для инфузий 200 и 400 мл;

• альбумин 20%- 200 мл;

• гидроксиэтилкрахмал 6% и 10% растворы для инфузий во флаконах по 250 и 500 мл.

Уменьшение риска и последствий аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути:

• постоянный назогастральный зонд, при застойном отделяемом — периодическое промывание желудка;

• при высоком риске аспирации длительная интубация с постоянно раздутой манжеткой (25 см вод.ст. — максимальное давление, не приводящее к повреждению трахеи);

• препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока (ранитидин, фамотидин), блокаторы протонного насоса (омепразол, эзомепразол, пантопразол);

• препараты, улучшающие моторную функцию ЖКТ (домперидон, метоклопрамид).

Терапия ДН:

• утомляемость больного при дыхании, минимальное ощущение нехватки воздуха, повышение рСО2 ≥53 мм рт.ст. служат показанием к переводу пациента на вспомогательную вентиляцию (даже если нет одышки, участия вспомогательной мускулатуры, цианоза и других симптомов ОДН). Примеры: СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях), уменьшает работу дыхания; MMV (гарантированный минутный объём). Больному устанавливают стабильный минутный объём — допустимо 6 л/мин. Если объём спонтанной вентиляции 4 л/мин, остальные 2 л/мин больной получит с помощью респиратора. PS (поддержка давлением): на каждую попытку вдоха больного респиратор доводит дыхательный объём до установленного давления (допустимо 20 см вод.ст.).

• тщательная санация трахеобронхиального дерева (не реже, чем каждые 30 мин. – 1ч.) и использование полноценно стерилизуемой дыхательной аппаратуры для профилактики и предотвращения пневмонии;

• согревание и увлажнение дыхательной смеси, стимуляция движения мокроты (перкуссия грудной клетки, вибрационный, вакуумный массаж), удаление мокроты (постуральный дренаж, её аспирация), оксигенация.

• тесный психологический контакт персонала с больным для выработки его активной позиции в отношении лечебных мероприятий;

• нормализация кислотно-щелочного равновесия, уровня гемоглобина, объёма циркулирующей крови, сердечного выброса, температуры тела, электролитного состава плазмы.

Миокардиальные цитопротекторы – при поражении миокарда: триметазидин, мельдоний.

Антибактериальная терапия — при развитии бактериальных осложнений: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III-IV поколения (с учетом чувствительности возбудителя): Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

• оксациллин 4-12 г/сут в 4-6 введений;

• ампициллин 2-6 г/сут в 4 введения;

• цефотаксим 3-8 г/сут в 2-3 введения;

• цефтриаксон 1-2 г/сут в 1 введение;

• цефтазидим 2-4 г/сут в 2 введения.

Показано введение иммуноглобулинов (иммуноглобулин человека нормальный: октагам, пентаглобин) во все сроки болезни.

Перечень дополнительных лекарственных средств

Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

• ранитидин — таблетки 150 мг, 300 мг; раствор для инъекций 25 мг/мл;

• фамотидин таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг; лиофилизированный порошок для инъекционных растворов в ампулах по 0,02 г в комплекте с растворителем;

• омепразол капсулы 10мг, 20 мг, порошок для инъекционных растворов во флаконах по 0,04 г;

• эзомепразол — таблетки, покрытые оболочкой, 20, 40 мг; лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 40 мг;

• пантопразол — таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 20, 40 мг; порошок, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 40 мг;

• домперидон — таблетки 10 мг; таблетки для рассасывания 10 мг; сироп; капли для приема внутрь; суспензия 1мг/мл;

• метоклопрамид — таблетки 10 мг; раствор для инъекций 0,5%, 10мг/2мл, 5 мг/мл;

• триметазидин — таблетки 20 мг;

• мельдоний – капсулы 250 мг, 500 мг; раствор 10% 5,0 для в/в введения;

• нутрифлекс липид эмульсия в пластиковых контейнерах по 1,2 л;

• оксациллин флаконы по 0,25 г и 0,5 г порошка для приготовления раствора для инъекций;

• ампициллин флаконы по 0,25 г и 0,5 г порошка для приготовления раствора для инъекций;

• цефотаксим флаконы по 0,25г,0,5г,1,0 г и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций;

• цефтриаксон флаконы по 0,25г,0,5г,1,0г и 2,0г порошка для приготовления раствора для инъекций;

• цефтазидим флаконы по 0,25г,0,5г,1,0г и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
• промывание желудка кипяченой водой с целью нейтрализации токсина.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:

• гипербарическая оксигенация.

В случаях раневого ботулизма – соответствующая хирургическая обработка раны, применяют повышенные дозы (до 12–16 млн. ЕД/сут) пенициллина.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи [11]:

• промывание желудка вначале кипяченой водой для получения материала для лабораторного исследования, а затем 2–5%-ным раствором натрия гидрокарбоната с целью нейтрализации токсина.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: не проводится.

Профилактические (противоэпидемические) мероприятия:
При установлении факта употребления инфицированных продуктов питания проводится специфическая профилактика – введение внутримышечно ПБС в дозах 1000-2000 МЕ каждого типа сыворотки (А, В, Е) однократно.

Дальнейшее ведение:

Правила выписки

: Выписку больных проводят после клинического выздоровления при удовлетворительном состоянии больного, отсутствии осложнений. Примерные сроки нетрудоспособности после выписки определяются индивидуально.

Диспансерное наблюдение

не регламентировано. Целесообразно наблюдение не менее 6 мес. с участием невропатолога, офтальмолога и кардиолога.

Рекомендации

:

• полноценное питание с исключением раздражающей острой пищи, спиртных напитков;

• обильное питьё (настой шиповника, щёлочные минеральные воды, отвары трав с мочегонными свойствами);

• соблюдение физического режима с исключением тяжёлой физической работы, переохлаждения, посещения бани, сауны, занятий спортом (в течение 6-12 месяцев);

• приём общеукрепляющих лекарственных средств, адаптогенов, поливитаминов.

Индикаторы эффективности лечения:

• купирование симптомов заболевания;

• купирование осложнений (при их наличии).

 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Активированный уголь (Activated carbon)

Альбумин человека (Albumin human)

Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Декстроза + Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition+Other medicines (Dextrose+Multimineral))

Ампициллин (Ampicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)

Домперидон (Domperidone)

Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Мельдоний (Meldonium)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Натрия гидрокарбонат (Sodium bicarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Оксациллин (Oxacillin)

Омепразол (Omeprazole)

Пантопразол (Pantoprazole)

Преднизолон (Prednisolone)

Ранитидин (Ranitidine)

Сыворотка противоботулиническая (Serum protivobotulinicheskaya)

Триметазидин (Trimetazidine)

Фамотидин (Famotidine)

Хлорамфеникол (Chloramphenicol)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Эзомепразол (Esomeprazole)

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:

• при подозрении на ботулизм показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар, инфекционное отделение при многопрофильной клинике;

• при тяжелой форме в отделение интенсивной терапии или реанимации.

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. 1. Инфекционные болезни: национальное руководство/Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»).
      2. С.А.Амиреев, Ж.М.Бекшин, Т.А.Муминов и др. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях: Практическое руководство, 2-е издание дополненное. — Алматы, 2014г., 638 С.
      3. Ботулизм: Патогенез. Клиника. Лечение. /Под ред. Г.М. Шубы. — Саратов: Изд-во Саратовского университета, 1991. —284 с.
      4. Никифоров В.Н., Никифоров В.В. Ботулизм. —Л.: Медицина, 1985. — 385 с.
      5. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение.-М.:Медицина,2001,с.276-279.
      6. М.А.Иванова. Ботулизм. Учебно-методическое пособие. Минск БГМУ 2009. 24 с.
      7. Сhwaluk P., Chwaluk A Diagnostic difficulties in footborne botulism – case reports and literature reviw.//Przegl Lek.-2007.-V.64.-P.348–351.
      8. К вопросу о дифференциальной диагностике ботулизма у детей. А.А.Вильниц, Н.В.Скрипченко, М.В.Иванова. Детская медицина Северо-Запада 2011/Т.2 №1, с.31-34.
      9. Ботулизм у детей (эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, терапия и профилактика). Пособие для врачей/под ред. Н. В. Скрипченко, СПб, 2007. 31 с.
      10.Абуова Г.Н., Култаев Р.У., Абуов М.К., Ходжабеков Б.К., Ризаметов И.Х. Пищевой ботулизм в Южном Казахстане. Журнал «Инфектологии». Том 6 №1б 2014, с.25.
      11.Руководство по скорой медицинской помощи. Под ред. С.Ф.Багненко, А.Л.Верткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия. ГЭОТАР-Медиа, 2012 – 783 с.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:

1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗСР РК.

2) Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия», и.о. профессора, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии.

3) Ким Антонина Аркадьевна — кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой инфекционных болезней РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

4) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии», врач – клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Кулжанова Шолпан Адлгазыевна — доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Ботулизм

Ботулизм — лечение в Москве

Ботулизм: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Ботулизм – это заболевание, возникающее в результате отравления токсинами клостридии ботулинум (Clostridium botulinum). Слово «ботулизм» происходит от латинского «колбаса», термин известен с начала XIX века, когда развитие болезни связывали с употреблением колбас, а сам возбудитель ботулизма был открыт в 1896 году. Clostridium botulinum – это неоднородная группа бактерий, производящих различные виды нейротоксинов – всего известно 8 вариантов ботулотоксина и, соответственно, 8 типов C. Botulinum — А, В, С1, С2 (не имеет свойств нейротоксина), D, Е, F и G. Для человека опасность представляют в первую очередь токсины А, В и Е, в редких случаях — F.

Ботулотоксины являются одними из самых сильных из известных биологических ядов.

Клостридии могут существовать в почве, иле озер и прудов, гниющих останках животных и растений, в личинках мух и дождевых червей. В неблагоприятной среде клостридии образуют внутри своих клеток споры – особые покоящиеся годами формы бактерий. Споры очень устойчивы к различным физическим и химическим факторам, выдерживают длительное кипячение, замораживание (до -190оС), воздействие высоких концентраций дезинфицирующих средств, высушивание, ультрафиолетовое облучение. В состоянии споры бактерия не способна продуцировать токсин. Но при благоприятных условиях споры прорастают, бактерии начинают размножаться и производить свой яд.

Причины возникновения ботулизма

Самая распространенная форма ботулизма – пищевая, возникающая при употреблении в пищу зараженных продуктов питания. Споры клостридий могут содержаться в любых продуктах, загрязненных содержимым кишечника рыб, птиц, животных. При благоприятных условиях (анаэробной среде (отсутствии кислорода), оптимальной температуре и кислотности среды, при наличии других микроорганизмов) споры могут прорасти, клостридии начинают размножаться и вырабатывать токсин.

Ботулизм может возникнуть при употреблении в пищу продуктов питания, которые не подвергались достаточной термической обработке и хранились в условиях с низким содержанием кислорода.

Чаще всего это продукты легкой консервации, не прошедшие надлежащей обработки, консервированные или бутилированные в домашних условиях заготовки. Клостридии ботулизма не развиваются в кислой среде при рН менее 4,6, поэтому в кислых продуктах токсин не вырабатывается (однако, если токсин уже выработан, кислая среда его не разрушит). Ботулизм может возникнуть при употреблении в пищу низкокислотных консервированных овощей, таких как зеленая фасоль, шпинат, грибы и свекла; рыбы, такой как консервированный тунец, ферментированной, соленой и копченой рыбы; мясных продуктов, например, ветчины или сосисок. Нередко клостридии развиваются в продуктах домашнего приготовления, но иногда ботулотоксин обнаруживается и в продуктах промышленного производства, например, в готовых к употреблению продуктах в упаковках с низким содержанием кислорода. В подходящих условиях достаточно суток, чтобы ботулотоксин накопился в количестве, достаточном для развития ботулизма.

Заболевший человек не представляет опасности для окружающих.

Классификация заболевания

Выделяют четыре формы ботулизма:

• пищевой, возникающий в результате употребления в пищу продуктов, в которых накопился токсин, — такая форма составляет 99% случаев ботулизма;
• раневой — развивается в анаэробных условиях в ране, в которую попали споры C. Botulinum;
• ботулизм младенцев – у детей до 12 месяцев при прорастании спор C. Botulinum в кишечнике;
• ботулизм взрослых и детей старше года – развивается также при попадании спор в кишечник и их превращении в вегетативные формы, этот вид ботулизма довольно редкий и признается не всеми авторами.

Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени ботулизма.

Симптомы ботулизма

Основной механизм действия ботулотоксина – блокирование выработки ацетилхолина — нейромедиатора, ответственного за нейромышечную передачу импульса. В результате нервный импульс не передается от нервного окончания к мышце.

Ботулотоксин начинает быстро всасываться в кровь уже в ротовой полости, далее он связывается с белками крови и благодаря этому может циркулировать долгое время (до 20 суток).

Тяжесть заболевания определяется по степени интоксикации и выраженности паралитического синдрома.

Инкубационный период составляет от 2-4 часов до 2-3 суток, иногда до 2 недель. Заболевание у большинства людей начинается остро с тошноты, рвоты, жидкого стула без примесей, жжения в эпигастральной области (в верхней части живота). Эти симптомы наблюдаются около суток. Далее возникает парез желудочно-кишечного тракта, сопровождающийся чувством распирания в желудке, метеоризмом, а жидкий стул сменяется запором.

Неврологические симптомы появляются или сразу, или к концу первых суток. Примерно у половины заболевших наблюдается поражение глазодвигательных нервов с появлением «тумана, сетки» перед глазами, пареза аккомодации, при котором глаз теряет возможность «подстраиваться» под разные расстояния (обычно резко снижается зрение вблизи), отмечается двоение в глазах. Заболевший жалуется на жажду, сухость слизистых оболочек из-за нарушения выработки слюны, на расстройство глотания, изменение тембра голоса (голос становится хриплым, слабым или беззвучным), речь может быть смазанной, нечленораздельной, с носовым оттенком, наблюдается поперхивание, обусловленное поражением мышц гортани и глотки. Нарушение глотательной функции начинается с затруднения при глотании твердой, сухой пищи, при прогрессировании болезни теряется возможность глотать и мягкую, жидкую пищу, вплоть до полной невозможности что-либо проглотить.

Важнейшим клиническим признаком ботулизма является парез лицевого нерва с двух сторон, при котором наблюдается сглаженность носогубных складок, невозможность наморщить лоб или оскалить зубы, потеря мимической активности.

При тяжелом течении болезни возможно поражение сердечной мышцы – миокарда – с возникновением нарушений проводимости, вплоть до полной предсердно-желудочковой блокады, электрической нестабильности миокарда с возможным развитием жизнеугрожающего состояния — фибрилляции желудочков; может наблюдаться нарушение сократительной способности миокарда с развитием сердечной недостаточности.

Неврологическая симптоматика сохраняется до нескольких дней и сопровождается синдромом интоксикации – нарастающей головной болью, головокружением, бессонницей, выраженной слабостью и утомляемостью, редко – повышенной температурой.

Неблагоприятным признаком служит нарушение дыхания, которое проявляется ощущением нехватки воздуха, чувством давления и сжатия в груди, поверхностным дыханием, — эти признаки свидетельствуют о парезе дыхательных мышц (повреждении диафрагмы, ограничении подвижности межреберных мышц). Причиной смерти больных является острая дыхательная недостаточность.

Выздоровление происходит медленно, иногда занимая целые месяцы, долго наблюдаются слабость и нарушение зрения.

При раневом ботулизме отмечаются те же неврологические симптомы, что и при пищевом, а желудочно-кишечные симптомы отсутствуют.

При ботулизме младенцев инкубационный период составляет от 3 до 30 дней. Основным и часто первым симптомом является запор (3 и более суток отсутствия дефекации). У ребенка также может отмечаться вялость, заторможенность, слабое сосание и глотание, гипотония, негромкий крик, отказ от еды, генерализованная мышечная слабость, недержание головы. У половины заболевших детей развивается дыхательная недостаточность, поражение дыхательных мышц может стать причиной так называемой внезапной смерти детей годовалого возраста.

Диагностика ботулизма

Для постановки диагноза важно выяснить связь заболевания с употреблением в пищу в период от нескольких часов до 7 суток до его начала консервов, копченой или вяленой рыбы, колбасы или окорока домашнего приготовления. При ботулизме часто отмечаются групповые отравления среди людей, которые употребляли в один период времени один и тот же продукт питания.

Для подтверждения диагноза проводят:

• общий анализ крови;

электронейромиография.

К каким врачам обращаться

Учитывая разнообразную симптоматику, пациент с ботулизмом может попасть к терапевту (к педиатру — в случае с ребенком), окулисту, гастроэнтерологу. При развитии парезов требуется консультация невролога, если возникают симптомы миокардита, нарушения проводимости или ритма – кардиолога.

Лечение ботулизма

Терапия должна быть неотложной, пациенту требуется постоянное наблюдение, персонал должен быть готов к немедленной дыхательной реанимации, поэтому лечение проводится в стационаре. Пациенту с ботулизмом требуется обязательный постельный режим. Для удаления застойного содержимого желудка, содержащего бактерии и токсины, вводится назогастральный зонд и выполняется промывание желудка.

Промывание показано всем больным еще на догоспитальном этапе, если прошло не более 72 часов после принятия зараженной пищи.

При парезах или поражениях мышц глотки и гортани промывание желудка небезопасно из-за возможного попадания его содержимого в дыхательные пути. Для выведения токсина из кишечника проводятся сифонные клизмы. Пациенту дают сорбенты для дезинтоксикации и вводят раствор глюкозы, кристаллоиды, декстраны. Показаны витамины, особенно B1 и С, при необходимости назначают сердечно-сосудистые средства. Для купирования бактериальных осложнений проводят антибактериальную терапию.

Основной процедурой является введение антитоксической противоботулинической сыворотки, не дожидаясь подтверждения анализа, так как антитоксин нейтрализует только свободный токсин, который еще не успел связаться с нервными окончаниями. До установления типа токсина вводят смесь моновалентных сывороток (из 3 типов: А + В + Е), если тип токсина известен, назначают моновалентную антитоксическую сыворотку. Перед введением противоботулинической сыворотки обязательно проводят аллергопробы для выявления чувствительности к чужеродному белку по методу Безредко.

Осложнения

Ботулизм может осложняться пневмонией, токсическим миокардитом с развитием жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости, а также сердечной недостаточности. Другими типичными осложнениями являются аспирационная пневмония, ателектазы, гнойные трахеобронхиты, гнойный сиаладенит.

Лечение ботулизма также может приводить к осложнениям. В результате лекарственной терапии ботулизма на 8-10-е сутки в ряде случаев развивается сывороточная болезнь (примерно у каждого третьего больного, получавшего гетерологичную противоботулиническую сыворотку).

Профилактика ботулизма

Предотвратить заражение ботулизмом можно при условии соблюдения правил приготовления и хранения продуктов. Перед употреблением консервов домашнего приготовления, особенно грибных, их необходимо прокипятить в течение 10-15 минут.

При изготовлении домашних консервов рекомендовано:

• не готовить баночные консервы из мяса, рыбы, грибов, зелени;
• консервировать овощи, не содержащие естественной кислоты (огурцы, зеленый горошек и др.), только с добавлением кислоты;
• соблюдать чистоту при обработке сырья, не допускать использования для консервирования лежалых, подвергшихся порче овощей, фруктов;
• строго выполнять правила обработки банок, крышек и режимов тепловой обработки продуктов в домашних условиях;
• хранить домашние консервы при температуре 3–6°С с отбраковкой и уничтожением бомбажных банок.

Источники:

1. Клинические рекомендации «Ботулизм у детей». Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (МОО «АВИСПО»), Евро-азиатское общество по инфекционным болезням (МОО «ЕАОИБ») 2019. – 35 с. 
2. Временные клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи взрослым больным ботулизмом (классическим пищевым отравлением, вызванным Сlostridium botulinum). Разработаны ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ. 2016.

Что такое ботулизм? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Ботулизм — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсином Clostridium botulini, который поражает нервную систему организма, нарушая нервно-мышечную передачу. Клинические признаки ботулизма — синдром общей инфекционной интоксикации, поражение ЖКТ (гастрит, энтерит), неврологические синдромы. При отсутствии адекватного лечения может привести к смерти.

Причина ботулизма — попадание в организм человека ботулотоксина, бактерии Clostridium botulini или спор этого микроорганизма. Развиваются в продуктах питания (консервы с грибами, колбасы, бобовые), размозжённых тканях, ранах наркозависимых.

Этиология

• царство — бактерии;
• род — Clostridium;
• семейство — Bacillaceae;
• возбудитель — Clostridium botulinum (ботулотоксин).

Возбудитель выявлен в 1895 году. В природе бактерия представляет собой грамположительную палочку, которая имеет вид ракетки для тенниса, в теле человека возбудитель грамотрицательный. Clostridium botulini — анаэроб, т. е. развивается только при отсутствии кислорода. Бактерия подвижна — является перитрихом (жгутиковой бактерией).

Вегетативные (активные) формы микроба малоустойчивы в окружающей природной среде. Капсулы нет, формирует споры и выделяет сильнодействующий экзотоксин — ботулотоксин. Он является ферментом белковой природы, достаточно устойчив к факторам окружающей среды. Сохраняется в консервах в течение ряда лет, его токсичность резко повышается под влиянием трипсина в желудке. Может вырабатывать газ, его наличие в закрытых консервных банках можно определить по бомбажу (вздутию).

Все серотипы возбудителей ботулизма выделяют токсин — наиболее сильный из многообразия ядов природного происхождения (всего 1-го мкг ботулинического токсина достаточно для получения 100 миллионов смертельных доз для белой мыши). Типы ботулотоксина: А, B, E, F (патогенные для человека). Из подопытных животных более восприимчивы морские свинки, кролики и белые мыши. При введении данным животным ботулотоксина появляется мышечная слабость, одышка, слабость конечностей. Смерть наступает в течение 1-3 дней.

Под влиянием щелочей при повышенной температуре быстро снижает активность, при кипячении погибает за несколько минут. Хлорсодержащие вещества и марганцовка приводят к его гибели лишь через 20 минут. Солнечный свет и высушивание практически не влияют на него. Вкус пищи не изменяет.

Для возбудителя ботулизма характерно гнёздное расположение, т. е. в одной банке консервов могут быть заражённые и незаражённые места, поэтому не все, употребляющие одну пищу, могут заразиться. При неблагоприятных условиях образуются споры, которые более устойчивы к различным воздействиям: при кипячении погибают только через пять часов. Иногда возможно формирование «дремлющих» спор, прорастающих через шесть месяцев. Они образуются при недостаточном прогревании [1] [2] [3]

Эпидемиология

Ботулизм — зооантропонозное заболевание, т. е. заразиться может как человек, так и животное. Clostridium botulinum являются распространённым микроорганизмом природной среды. Источник инфекции и основной накопительный фактор — различные дикие и одомашненные животные, представители пернатых и рыбы, а также трупы. При попадании в землю бактерии длительно сохраняются в виде спор, загрязняя воду, фрукты и многое другое. От человека к человеку болезнь не передаётся. Иммунитет к заболеванию не развивается [1] [2] .

Механизмы передачи

Механизм передачиРаспространённые способы

Фекально-оральный	пищевой, водный и контактно-бытовой
Воздушно-капельный	пылевой путь — биотерроризм
Контактный	раневой, у наркоманов

Пищевой ботулизм

Болезнь появляется только при употреблении продуктов, в которых были благоприятные условия для развития и роста вегетативных форм и образования токсина: отсутствие кислорода и термической обработки. Чаще всего это закатанные консервы, особенно если они неправильно приготовлены дома, мясные и рыбные блюда. Первые симптомы пищевого ботулизма — сильная утомляемость, слабость и головокружение, за которыми обычно следуют ухудшение зрения, сухость во рту, а также затруднённые глотание и речь. Также наблюдается диарея, рвота, запор и вздутие живота. По мере развития болезни может появляться слабость в руках и шее.

Ботокс

Бактерия Clostridium botulinum используется для производства ботокса — фармацевтического препарата, применяемого для инъекций в клинических и косметических целях. Ботокс производят из очищенного и сильно разбавленного ботулинического нейротоксина типа А. Зачастую процедуры хорошо переносятся, хотя в редких случаях при неправильном введении препарата и превышении дозировки наблюдаются побочные реакции [5] [7] . Возможные побочные эффекты:

• проблемы с дыханием, глотанием и речью;
• мышечная слабость;
• ухудшение зрения;
• охриплость, изменение или потеря голоса;
• проблемы с произношением слов;
• потеря контроля над мочеиспусканием.

Эти симптомы могут появиться через несколько часов, дней или недель после инъекции ботокса. При их появлении следует немедленно обратиться за медицинской помощью [6] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы ботулизма

Инкубационный период — до 36 часов при заражении через рот, до 14 суток при раневом ботулизме.

Клинические проявления

Начало внезапное. Характерны синдромы:

• общей инфекционной интоксикации: головная боль, общая слабость, тошнота и др.;
• поражения желудочно-кишечного тракта: гастрит, редко энтерит, снижение силы мышц;
• неврологических нарушений: псевдобульбарный — лицо и глотка, офтальмоплегический — нарушения зрения, псевдоспинальный — периферические парезы (снижение силы мышц) и параличи.

Что происходит в организме человека

Первые признаки ботулизма у человека — симптомы кишечного расстройства (гастроэнтерит) и интоксикация: возникают диффузные головные боли, слабость, адинамия, боли в животе (преимущественно в проекции желудка), тошнотворное состояние, повторная рвота, иногда повышается температура тела. Стул до 5 раз в сутки, жидкий, без явных патологических примесей. К концу первых суток симптомы кишечного расстройства прекращаются и на первый план выходят неврологические расстройства.

Основной период заболевания характеризуется парезом (снижением двигательной силы) глазных мышц и нарушением зрения. Человек видит туман, сетку, мелькание «мушек» перед глазами. Из-за того, что расслабляется ресничная мышца, контуры объектов расплываются, двоится в глазах (диплопия), расширяются зрачки (мидриаз), реакция на свет значительно снижается.

Нарастает чувство сухости во рту, голос становится гнусавым, появляются нарушения глотания (дисфагия), в горле чувствуется «комок». Больной попёрхивается сначала грубой и твёрдой пищей, затем и жидкой, жидкое питание и вода изливаются через нос. Нарастает и прогрессирует слабость мышц, дыхание становиться поверхностным, ощущается сжимание грудной клетки (как будто «обручем»). Парезы и параличи наблюдаются только симметричные.

Объективно обращает на себя внимание прогрессирующая вялость, адинамичность, невнятная речь, маскообразное лицо, косоглазие (страбизм), неконтролируемые колебательные движения глаз (нистагм), неравномерные зрачки (анизокория), опущение верхних век (птоз), ограничение диапазона движения глазных яблок (парез взора). Высунуть язык становится сложной задачей.

Со стороны сердечно-сосудистой системы также наблюдаются изменения: повышается частота сердечных сокращений, снижается артериальное давление, тоны сердца резко ослабевают. Дыхание становится поверхностным, шумы вдоха и выдоха ослаблены, кашля нет (может быть попёрхивание слизью). Живот вздут, перистальтические звуки резко ослаблены. Слизистая оболочка ротоглотки высохшая, ярко-красного цвета. В надгортанном пространстве накоплена тягучая вязкая слизь, голосовая щель расширена, что в совокупности с нарушением процесса отхождения мокроты приводит в асфиксии (удушью).

При благоприятном течении процесса на фоне лечения медленно улучшается слюноотделение, снижается выраженность неврологических проявлений. Глазные феномены и парезы регрессируют достаточно медленно, общий восстановительный период растягивается на несколько месяцев.

Детский ботулизм

Детский ботулизм встречается преимущественно у детей до шести месяцев при проглатывании спор. Впоследствии из спор произрастают вегетативные формы бактерий, которые колонизируют неокрепший кишечник и выделяют токсин. Наиболее часто источником инфекции является мёд. Клиническая картина напоминает общую при процессе развития болезни у взрослых, включая изменение характера плача, нарушение удержания головы [1] [3] [4] .

Патогенез ботулизма

Входные ворота инфекции — слизистая выстилка желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и повреждённые кожные покровы.

Главенствующая роль в патогенезе принадлежит ботулотоксину. При алиментарном заражении (через пищу) ботулотоксин совместно с активной формой бактерии попадает в организм человека. Ботулотоксин активно всасывается сначала через слизистую оболочку полости рта, затем через слизистую ЖКТ. После его поступления из желудка и тонкой кишки он проникает в лимфатическую и кровеносную систему и далее с током лимфы и крови попадает во все органы и ткани.

Ботулотоксин обладает способностью крепко объединяться с рецепторами нервных клеток, блокируя освобождение ацетилхолина (нейромедиатора нервной системы) в щель синапса (места соединения с нейроном). Из-за этого нарушается нервно-мышечная передача в холинергических нервных волокнах, в результате чего возникают парезы и параличи [9] .

Угнетается иннервация мышц глазодвигательного аппарата, ротоглотки и гортани, блокируется работа дыхательных мышц, находящихся в состоянии постоянной активности. Далее механизм развития можно представить короткой схемой: парезы и параличи межрёберных мышц и диафрагмы → вентиляционная дыхательная недостаточность → гипоксия (нехватка кислорода) → респираторный алкалоз.

Нарушение вентиляции усугубляет парез мышц глотки и гортани, накопление вязкой слизи в над- и подсвязочном пространстве, аспирация (вдыхание) рвотных масс, пищи и воды. Влияние ботулотоксина обратимо, так как органы при этом не повреждаются, поэтому со временем (при устранении токсина) двигательная активность полностью восстанавливается.

Из-за функционального нарушения вегетативной иннервации пищеварительные железы выделяют недостаточно слюны и желудочного сока, развивается выраженный парез желудочно-кишечной системы, на фоне сниженной выработки слюны воспаляется слизистая оболочка полости рта (гнойный паротит). Вегетативные (активные) формы бактерии ботулизма, поступившие в организм человека с едой, продолжают вырабатывать токсин, и его постоянное поступление в кровь усугубляет токсический эффект.

Совместно с бактерией ботулизма в пищеварительный тракт иногда попадают другие кишечные патогены, что обуславливает симптомы гастроэнтерита в начальном периоде у некоторых больных.

Классификация и стадии развития ботулизма

По клинической картине выделяют следующие виды ботулизма:

• типичный ботулизм;
• раневой ботулизм — развивается при попадании бактерий в открытую рану;
• ботулизм в результате вдыхания — такие случаи не происходят в естественных условиях, они связаны со случайными или предумышленными событиями, которые приводят к высвобождению токсинов в аэрозолях (например, при биотерроризме);
• ботулизм наркоманов;
• ботулизм у младенцев;
• другие типы интоксикации, или неуточнённый ботулизм.

По течению ботулизм бывает:

• лёгким — расстройства аккомодации, изменения тембра голоса, пониженное слюноотделение;
• среднетяжёлым — есть симптомы, но жизнеугрожающих расстройств нет;
• тяжёлым — появление жизнеугрожающих расстройств [1][3] .

Осложнения ботулизма

• Острая вентиляционная дыхательная недостаточность — нарушение лёгочной вентиляции из-за повышения парциального давления углекислоты в артериальной крови (так называемой гиперкапнии). Для этого состояния характерны: нарастающий цианоз, частое поверхностное дыхание. Одышка и психомоторное возбуждение не наблюдаются.
• Ателектаз — спадение доли лёгкого или его части из-за нарушения вентиляции.

• Аспирационная пневмония — воспаление лёгких, которое развивается при попадании в лёгкие различных веществ в большом объёме, чаще всего рвотных масс.
• Гнойный паротит — гнойное воспаление околоушной слюнной железы.
• Ботулинический миозит — воспаление мышц, при котором пациент чувствует боли в мышцах (чаще икроножных) на 2-3 неделе заболевания.
• Сывороточная болезнь — аллергическая реакция, вызванная повышенной чувствительностью организма к чужеродному белку, который поступает в организм с противоботулинической сывороткой. — воспаление в миокарде (мышечной ткани сердца).

— инфекционное заболевание, которое развивается в ответ на постоянное или периодическое поступление в кровь различных микроорганизмов и их токсинов [1][2] .

Диагностика ботулизма

Для диагностики ботулизма выполняются следующие исследования:

• Анализ газового состава крови, т. е. определение процентного содержания кислорода и углекислого газа, а также исследование pH крови. Для выполнения анализа берут артериальную кровь.
• Обнаружение ботулотоксина в сыворотке крови больного с помощью реакции нейтрализации антитоксическими сыворотками путём биопробы на белых мышах.
• Бактериальный посев содержимого желудка, рвотных масс, испражнений, раневого отделяемого, продуктов на анаэробные питательные среды (Китта-Тароцци, бульон Хоттингера, казеиново-грибную).

• Серологические реакции — реакция непрямой гемагглютинации (РНГА). Исследование позволяет обнаружить антитела в сыворотке крови.
• Общий анализ мочи и клинический анализ крови неинформативны (изменения только при осложнениях) [1][3] .

Признаки, позволяющие исключить ботулизм:

• развитие менингеального синдрома (раздражение оболочек мозга);
• патологические изменения спинномозговой жидкости при люмбальной пункции;
• центральные спастические параличи;
• любые нарушения чувствительности;
• явная болевая симптоматика;
• развитие судорожного синдрома;
• любые нарушения сознания;
• психические отклонения;
• синдром общей инфекционной интоксикации при развёрнутой картине неврологических расстройств.

Дифференциальный диагноз:

(болезнь Эрба — Гольдфлама) — нервно-мышечное заболевание, характеризующееся мышечной слабостью и патологической утомляемостью. Отличить от ботулизма помогает отсутствие пищевого анамнеза и положительная проба с прозерином (антихолинэстеразный препарат).
• Полиомиелит — острая вирусная болезнь человека, которая характеризуется поражением серого вещества спинного мозга и мозгового ствола. Протекает с развитием вялых парезов и параличей конечностей и туловища и наличием препаралитического периода.
• Отравление атропином. Отличить от ботулизма помогает соответствующий анамнез, психомоторное возбуждение, галлюцинации, гиперемия кожи, сердцебиение, аритмия.
• Дифтерийные полиневриты поражение множества нервных клеток при дифтерии. Отличают по анамнезу и характерной картине заболевания.
• Пищевая токсикоинфекция. Характерен выраженный синдром общей инфекционной интоксикации и гастроэнтерита [1][4] .

Лечение ботулизма

Что можно сделать до приезда скорой помощи

Всем больным уже на догоспитальном этапе следует промыть желудок, дать слабительные препараты и сорбенты, провести очистительные клизмы — это уменьшает количество возбудителя и токсина.

Специфическое лечение ботулизма

Основным мероприятием является введение специфической антитоксической противоботулинической сыворотки, которая нейтрализует ботулотоксин.

Показано назначение антибактериальной терапии для ускорения элиминации (устранения) возбудителя и нормализация кишечной микрофлоры.

Лечение проводится в инфекционном отделении больницы или в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Режим палатный, постельный.

Во всех случаях заболевания ботулизмом необходимо неотложное лечение и постоянное наблюдение с готовностью к немедленной дыхательной реанимации.

Диета определяется тяжестью расстройств глотания и желудочно-кишечного тракта.

Пациентов выписывают после полного восстановления актов глотания, фонации и артикуляции и при разрешении вторичных осложнений, если они имелись. Слабость (астения) и нарушения зрения не являются показанием к задержке пациента в стационаре [1] [3] .

Прогноз. Профилактика

При своевременном лечении ботулизма, т. е. при раннем введении противоботулинической сыворотки, прогноз благоприятный. Восстановление длится несколько месяцев и заканчивается полным выздоровлением. Необратимые остаточные явления для ботулизма не характерны.

Если не проводить лечение, летальность может достигать 30-60 %. Причиной смерти при ботулизме чаще всего является дыхательная недостаточность из-за паралича дыхательной мускулатуры [8] .

Основа профилактики — соблюдение гигиены питания, контроль за соблюдением технологии приготовления пищевых продуктов (особенно консервирования) и контроль за условиями их хранения. Не следует покупать мясные и рыбные изделия у частных лиц, лучше брать эти продукты только в магазинах, желательно заводского производства [1] [4] .

Ботулизм

Подавляющему большинству россиян известно, что употребление некачественных консервированных или копченых продуктов может привести к тяжелому заболеванию – ботулизму. Это острое заболевание инфекционно-токсического генеза, вызываемое возбудителем Clostridium botulinum и токсичным продуктом ее жизнедеятельности, который является сильнейшим ядом биологического происхождения. Именно ботулотоксин делает заболевание крайне тяжелым, а зачастую смертельным.

Что такое ботулизм

Бактерии Clostridium botulinum повсеместно присутствуют в почве, однако из-за высокой требовательности микроорганизмов к условиям для размножения заболевание у людей возникает редко. К примеру, в Москве ежегодно регистрируется около 15-20 случаев ботулизма, а в целом на территории России – не более 200 случаев в год.

Для быстрого устойчивого роста популяции клостридии, являющейся возбудителем ботулизма, необходимо отсутствие кислорода и благоприятная температура в пределах 30-35 градусов Цельсия. Наиболее часто такая среда создается при домашнем консервировании в герметично закрытой банке, солении и копчении. Бактерия бурно размножается в консервированном продукте, обильно выделяя токсин. Чем выше численность бактерий в продукте, тем больше в нем ботулотоксина и, соответственно, выше риск отравления. Размножение бактерий возможно и в кишечнике человека, в этом случае заболевание развивается медленнее.

Палочка ботулизма Clostridium botulinum существует в двух формах – вегетативной – способной к размножению, и споровой – чрезвычайно устойчивой к неблагоприятным внешним факторам. Вегетативная форма бактерии выдерживает контакт с раствором поваренной соли, кислой средой и специями, однако не переносит присутствия кислорода. Она может сохраняться в жизнеспособном состоянии в течение нескольких лет, но не выдерживает 15-минутного кипячения. Споровая форма ботулизма еще более устойчива: сохраняется в течение нескольких десятилетий, в кипятке выдерживает до 6 часов, переносит замораживание, сушку, воздействие 18% солевого раствора. Гибель спор клостридии наступает после получасового автоклавирования при температуре не ниже 120 градусов.

Токсин ботулизма обладает достаточно высокой устойчивостью: в природе сохраняет активность до 118 часов, высокая концентрация поваренной соли (18%) не оказывает на него инактивирующего воздействия. В тоже время токсин в течение 10 минут полностью разрушается при нагревании до 100 °С и инактивируется щелочными растворами (рН более и алкогольными напитками.

Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Виды заболевания

В зависимости от этиологии, ботулизм может быть:

• пищевым – это наиболее распространенный вид заболевания, возникающий вследствие употребления в пищу продуктов, зараженных Clostridium botulinum;
• раневым – развивающимся из-за контакта раневой поверхности у пациента с поверхностью, на которой присутствуют бактерии;
• детским – развивающимся только у младенцев первого полугода жизни из-за нарушения родителями гигиенических рекомендаций по уходу за ребенком;
• дыхательным – в этом случае возбудитель попадает в организм через органы дыхания в виде спор, в большом количестве распыленных в воздухе (например, при применении бактериологического оружия).

Все перечисленные разновидности, кроме пищевой, встречаются крайне редко. Передача ботулизма от инфицированного человека к здоровому невозможна.

Как избежать инфицирования

Согласно рекомендациям Роспотребнадзора, для профилактики ботулизма следует:

• использовать только консервы, приготовленные промышленным способом;
• ни в коем случае не употреблять в пищу консервы с вздутой крышкой;
• хорошо отмывать от частиц грунта овощи, фрукты и грибы;
• не использовать для домашнего консервирования растительные продукты со следами порчи;
• пойманную или купленную рыбу быстро избавить от внутренностей и хорошо вымыть, после чего хранить в холоде;
• не консервировать, а солить грибы и овощи;
• перед использованием в пищу проваривать консервированные продукты около получаса, чтобы разрушить ботулотоксин.

Следует знать, что продукты, зараженные Clostridium botulinum, по вкусу, цвету и запаху неотличимы от качественной пищи. Лучший способ избежать отравления – термообработка любых консервов в течение 15-20 минут. Это поможет избежать не только ботулизма, но и других кишечных инфекций, вызывающих отравления и воспаления ЖКТ.

Что происходит в организме человека

Инкубационный период при ботулизме вариабелен и может продолжаться от 2 часов до 5 суток, но, как правило, симптомы отравления появляются в течение первых 2-6 часов после попадания бактерии и продуктов ее деятельности в организм. Ботулотоксин начинает проникать в кровь уже в ротовой полости. Основная его часть всасывается в тонком кишечнике и затем распространяется по всему организму. Токсин очень быстро поражает нервные волокна, блокируя передачу к мышечной ткани нервных импульсов, поступающих от головного и спинного мозга. Из-за этого функция мышечных волокон снижается либо полностью прекращается.

От паралича страдают глазные и глотательные мышцы, затем межреберные и мышцы диафрагмы. Уменьшается перистальтическая деятельность кишечника, падает защитная активность лейкоцитов, изменяются метаболические процессы в эритроцитах, в результате чего снабжение кислородом тканей резко ухудшается. Человек испытывает затруднения с дыханием, которые вскоре, если не будет оказана срочная медицинская помощь, приведут к летальному исходу.

Как распознать ботулизм

К основным симптомам ботулизма относят:

• сухость во рту, тошноту, изменение голоса, хрипоту, боль при глотании;
• двоение в глазах, ухудшение зрения (туман, мушки перед глазами);
• опущение верхнего века, расширение зрачков, косоглазие, птоз;
• отсутствие мимики, бледность кожи, шаткость походки, нарушения координации;
• симметричный парез и паралич конечностей, дыхательной мускулатуры (чувство сдавливания грудной клетки);
• вздутие и боли в животе, понос 3-5 раз в день.

При появлении у человека хотя бы одного-двух из перечисленных признаков ботулизма необходимо срочно обращаться к врачу. Промедление чревато самыми тяжелыми последствиями, так как быстро развивающийся паралич мышц дыхательной системы неминуемо приводит к смерти больного.

Диагностика ботулизма в медицинском учреждении включает лабораторные анализы, направленные на обнаружение ботулотоксина и бактерий в рвотных массах и крови пациента. Кроме того, на наличие токсина обязательно исследуются продукты, которые предположительно стали причиной отравления.

Как лечат больных ботулизмом

В домашних условиях первая помощь при ботулизме заключается в скорейшей доставке больного в медицинское учреждение. Чем быстрее это будет сделано, тем выше шансы на благополучное выздоровление. Одновременно следует промыть больному желудок водным раствором питьевой соды (20 г на литр воды), поставить содовую очистительную клизму и дать энтеросорбент.

Перечисленные действия замедлят действие токсина и помогут частично вывести его из организма. Однако они не отменяют вызов скорой помощи и доставку пациента в лечебное учреждение, поскольку при сильной интоксикации у больного может очень быстро развиться паралич дыхательных путей и асфиксия, которая приводит к летальному исходу.

Лечение ботулизма в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга)

Терапия заболевания включает в себя следующие действия:

• промывание желудка при помощи специального зонда, чтобы удалить остатки зараженной пищи;
• кишечный диализ при помощи специального раствора;
• введение антитоксической сыворотки в соответствии с типом обнаруженных бактерий (А, С или Е);
• введение препаратов для инфузионной терапии для ускорения дезинтоксикации, восстановления водно-электролитного баланса, устранения белковых нарушений;
• введение антибактериальных препаратов;
• меры по устранению гипоксии и ее последствий;
• лечение осложнений ботулизма.

В зависимости от тяжести отравления и общего состояния здоровья лечение ботулизма занимает от нескольких дней до месяца. Однако при своевременном медицинском вмешательстве и соблюдении клинических рекомендаций ботулизм рано или поздно полностью излечивается, а деятельность нервной системы восстанавливается без малейших последствий для ее функционирования.

Вопросы и ответы

Какие продукты вызывают ботулизм наиболее часто?

Медицинская статистика свидетельствует, что первое место среди причин ботулизма занимают домашние консервы – маринованные грибы и огурцы, а также окорока домашнего копчения и сыровяленые колбасы. Менее часто отравление вызывают домашние соления, копченая или вяленая рыба, мясные и рыбные консервы. В редких случаях источником инфекции становится пчелиный мед, картофельный салат с жареным луком в большом количестве масла без последующей термической обработки, маринованные побеги бамбука.

Как можно заразиться ботулизмом?

Источник инфекции ботулизма может быть обнаружен в любых продуктах, контактировавших с зараженной почвой или содержимым кишечника животных, птиц, рыб, в которых находились споры бактерий. Употребление в пищу плохо вымытых продуктов или домашних консервов, приготовленных с недостаточным соблюдением условий стерилизации – вот основные источники заражения.

Как распознать ботулизм у ребенка?

Признаки заболевания ботулизмом у детей неотличимы от симптоматики взрослых людей: боли в животе, понос, изменение голоса или характера плача, у младенцев – неспособность удерживать головку и т.д. Поскольку заболевание развивается очень быстро, при малейшем неблагополучии следует сразу же обратиться к врачу. Своевременно оказанная помощь и соблюдение клинических рекомендаций при ботулизме у детей позволяют избежать наихудших последствий при отравлении.

Ботулизм

Ботулизм в переводе с латинского слова botulus означает колбаса. Такое название острой инфекционной болезни связано с тем, что причиной чаще всего выступают продукты питания – мясо, рыба, консервация. Заболевание возникает внезапно и быстро развивается. Приводит к тяжелым последствиям, так как токсин поражает преимущественно нервную систему. Без своевременно оказанной медицинской помощи приводит к летальному исходу за несколько дней.

Возбудитель заболевания

Ботулизм – это тяжелое заболевание, которое развивается при попадании в организм человека бактерии Clostridium botulinum. Этот возбудитель был открыт и описан в 1896 г., когда в Германии возникла вспышка инфекции.

На сегодняшний день существует 6 видов возбудителей, которые могут стать причиной ботулизма. Чаще всего местом их обитания является почва, откуда они попадают в воду и на продукты питания. Бактерии устойчивы к химическим агентам, а также относятся к анаэробам, то есть для жизни им не нужен кислород. Именно поэтому идеальной средой для их размножения служат консервные банки, колбасы, крупные куски рыбы и мяса.

Справка! Ботулотоксин, который выделяется бактериями Clostridium botulinum, активно применяют в косметологии для разглаживания морщин и лечения повышенного потоотделения. Он входит в состав препаратов Ботокса и Диспорта. Медицинские препараты содержат минимальную дозу природного яда, которая не может привести к отравлению;

Возбудитель Ботулизма устойчив к t 70—90°, способен выдержать кипячение, и не погибает при высокой концентрации соли и специй.

Как возникает и развивается болезнь

Главным «хозяином» для токсичной бактерии являются теплокровные травоядные животные, в редких случаях – рыба и ракообразные. В их организме бактерия размножается, а потом с фекалиями попадает в окружающую среду. В природе она переходит в споровое состояние. Споры легко распространяются, попадая в воду, на фрукты, овощи или грибы.

В организм человека возбудитель попадает с продуктами питания или через загрязненную воду. В желудке под воздействием ферментов он становится ядовитым и всасывается в кишечнике в кровь. Через кровь яд переносится к органам, вызывая поражение тканей и сильнейшую интоксикацию организма. К ботулистическому токсину более чувствительна нервная система, а именно спинной и головной мозг. Токсин разрушает передачу нервных импульсов к мышцам, что становится причиной паралича. Также нарушается тканевое дыхание (снабжение кислородом) головного мозга. Это приводит к гипоксии и гибели нервных клеток.

Внимание! Заболевание не передается воздушно-капельным путем, поэтому больной человек не представляет угрозы для здорового. Также после выздоровления не вырабатывается иммунитет, поэтому повторные заражения не редкость.

Возможно заражение ботулизмом через вдыхание токсина вместе с пылью или пыльцой растений, в которой споры могут находиться. В редких случаях, споры Cl. botulinum могут попасть в организм через рану на коже человека.

Ботулизм в консервации

Идеальные условия среды для размножения бактерии Clostridium botulinum и выделения ею отравляющего токсина:

• минимальное наличие кислорода или его полное отсутствие;
• температура среды около 28 – 35 градусов;
• низкое давление в диапазоне в диапазоне 0.4–1.33 кПа.

Именно эти параметры возникают при консервации продуктов, поэтому они представляют наибольшую угрозу для заражения. Чаще всего ботулизм возникает в результате употребления консервированных грибов, вяленой или копченой рыбы, мясных консерв. Выявить зараженные продукты самостоятельно невозможно. Они не изменяют цвет, вкус и запах остается в норме. Зараженные спорами продукты можно определить только в лаборатории.

Клиническая картина ботулизма

После того, как бактерии попадают в организм, симптомы возникают не сразу. Инкубационный период около суток, но в редких случаях может быть 7–10 дней.

Справка! Чем раньше после заражения появились симптомы, тем быстрее распространяется токсин. Это приводит к более тяжелому и длительному течению заболевания.

Основные проявления недуга на начальной стадии:

1. Тошнота.
2. Рвота.
3. Сухость во рту из-за чего возникает осиплость голоса и снижением тембра голоса.
4. Сильная жажда.
5. Понос.
6. Расстройства глотания – жалобы на «комок» в горле, болезненность, поперхивание.
7. Стойкое расширение зрачков. Человек отмечает «туман», «сетку», «мушки» перед глазами.
8. Раздвоение предметов, так как нередко возникает спазм аккомодации.

По мере развития недуга присоединяется сильная схваткообразная боль в области живота. Также характерен метеоризм, спазм кишечника. Если токсин затронул голосовые связки, то человек может полностью потерять голос (полная афония).

Со стороны зрительного аппарата – зрачки перестают реагировать на свет, зрение ухудшается, возникает опущение века (птоз). При тяжелой форме глаза полностью закрыты, человек самостоятельно открыть их не может.

У больных ботулизмом нередко возникают дыхательные расстройства. Первые проявления:

• нехватка воздуха;
• длительные перерывы в разговоре;
• тяжесть и боль в груди;
• гнусавый голос.

Наблюдаются все признаки сильной интоксикации – головная боль, слабость, головокружение. Температура тела может быть немного повышена. Лихорадка в большинстве случаев отсутствует.

Диагностика болезни

Правильный диагноз может поставить только врач на основе клинических проявлений и лабораторных анализов. По симптоматике ботулизм похож на пищевое или алкогольное отравление. Но это разные состояния, которые дифференцировать возможно только в стационаре. Нередко возникают групповые случаи заражения после употребления тех или иных продуктов.

Для определения в организме токсина необходимо сдать биоматериал для исследования. Это может быть кровь или кал заболевшего. Также в лабораторию рекомендуется передать продукты, в которых может содержаться бактерия Clostridium botulinum.

Для борьбы с возбудителем используется инъекция с ботулинической сывороткой. Чем раньше она будет введена, тем менее тяжелыми будут последствия. Но, чтобы она оказалась эффективна, необходимо определить не только наличие бактерии в организме, но также ее вид. Наиболее часто встречаются у человека A,B,E. Все они имеют одинаковую клиническую картину, поэтому без анализа определить каким видом бактерии заражен человек невозможно. Для каждого вида существует своя лечебная сыворотка.

Лечение и прогноз

Учитывая, что большая часть токсинов находится в ЖКТ, то освобождение желудка от содержимого — главная первая помощь пострадавшему. Это снизит степень интоксикации, что позволит дождаться медицинской помощи.

Лечение ботулизма проводится только в стационаре под наблюдением врачей. Схема лечения:

1. Промывание желудка. Здесь могут возникнуть сложности из-за нарушения процесса глотания. При тяжелой форме заболевания у человека возникает спазм гортани, рефлекс глотания отсутствует.
2. Введение сыворотки, которая нейтрализует токсин в крови. Наиболее эффективный период — первые 2 дня после появление первых клинических симптомов. Именно в этот промежуток в организме наблюдается высокая концентрация ботулотоксина.
3. Дезинтоксикационная терапия, которая состоит из введения солевых растворов, глюкозы.
4. Витамины группы С и В.

При наличии расстройств дыхания больного подключают к аппарату искусственного дыхания.

Прогноз зависит от того, как своевременно была оказана квалифицированная медицинская помощь. Самолечение при ботулизме недопустимо. Это тяжелое состояние, с которым организм сам не справится. Лечение длительное, восстановление работоспособности может занимать несколько месяцев. При серьезном поражении нервной системы возможно сохранение двигательных нарушений.

Профилактика заключается в тщательной температурной обработке продуктов питания животного происхождения. Проверяйте консервацию на предмет плесени, неприятного запаха или вздувшейся крышки. Не пейте сырое молоко, откажитесь от употребления мяса с кровью или сырых яиц. Соблюдение элементарных санитарных правил — залог крепкого здоровья.

Ботулизм у детей

Ботулизм – острое заболевание инфекционно-токсического генеза, обусловленное действием нейротоксина, вырабатываемого вегетативными формами возбудителя Clostridium bоtulinum (Cl. bоtulinum) и клинически характеризующееся парезами и параличами поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде [1].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, «Атакент»

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

1. Пищевой ботулизм – заболевание развивается в результате употребления в пищу продуктов, накопивших ботулинический токсин;

2. Раневой ботулизм – развивается при загрязнении почвой раны, в которой создаются условия для прорастания и последующего токсинообразования попавших из почвы Cl. botulinum;

3. Ботулизм детского возраста – возникает у детей преимущественно до 6 месяцев при инфицировании их Cl. botulinum;

4. Ботулизм неуточнённой природы – установить связь между заболеванием и пищевым продуктом не удается.

Комментарии: Пищевой ботулизм, составляет более 99% всех случаев ботулизма. Ботулизм грудных детей в возрасте до 6 месяцев, развивается в результате внутрикишечной продукции токсина вегетативными спорами Cl.botulinum.

2. среднетяжелая форма ботулизма – случаи заболевания с выраженными неврологическими проявлениями без признаков декомпенсированной острой дыхательной недостаточности, с полностью сохраненной способностью к глотанию.

3. тяжелая форма ботулизма – характеризуется максимальной выраженностью всех симптомов заболевания с признаками декомпенсированной острой дыхательной недостаточности, нарушением глотания жидкости любой степени выраженности.

Комментарии: Клиника ботулизма специфична и складывается из нескольких ведущих синдромов: паралитического, гастроинтестинального и интоксикационного. Даже минимальные жалобы больных на “дыхательный дискомфорт” (затрудненный вдох, чувство нехватки воздуха) позволяют оценить состояние пациента как тяжелое, вне зависимости от степени выраженности всех прочих неврологических проявлений ботулизма с немедленным началом всех соответствующих лечебных (реанимационных) мероприятий. При дебюте заболевания с неврологической симптоматики развитие процесса идет столь быстро, что фаза ускорения моторики желудочно-кишечного тракта почти тотчас же сменяется ее угнетением. Такое течение болезни в последующем оценивается как тяжелое.

Этиология и патогенез

Этиология. Сl. bоtulinum (отдел Firmicutes род Clostridium) – грамположительный спорообразующий анаэроб, патогенность которого обусловлена способностью выделять экзотоксин (ботулинический токсин), оказывающий нейротоксичное действие. Оптимальная температура роста и токсинообразования Сl. bоtulinum +28 35 °С, рН среды 7,2-7,4. В неблагоприятных условиях кислородсодержащей атмосферы Сl.bоtulinum трансформируется в спору, по внешнему виду при микроскопии напоминающую теннисную ракетку. Споры бактерий Сl. bоtulinum типа А способны сохранять жизнеспособность в течение 6-8 лет в пресной воде, 2-х месяцев в соленой воде, выдерживают солнечный свет и глубокое замораживание, способны к воспроизводству после высушивания в течение 347 дней и более чем столетнего пребывания в почве. Жизнеспособные споры встречаются в овощах и фруктах, в личинках мух и дождевых червей, колонизируют желудочно-кишечный тракт рыб, птиц, и млекопитающих. Уничтожение спор может быть достигнуто путем кипячения в воде (в течение 6 ч при температуре 100° С или 20 мин при температуре 120 °С), не менее чем 24-часовой обработкой 20% формалином или нагреванием в течение 1 ч в 10% соляной кислоте. В благоприятных условиях споры за 30-40 мин прорастают в вегетативную бактериальную форму, способную к размножению. Размножение бактерий возможно только в анаэробных условиях. В качестве питательной среды бактерии могут использовать любые белковые продукты: недостаточно просоленное мясо, неправильно обработанные мясные, рыбные, бобовые или грибные консервы, преимущественно домашнего приготовления [2-4].

Ботулинический токсин (ботулинический нейротоксин) является органическим нейротоксином белковой природы (С6760H10447N1743O2010S32, M: 149 322 г/моль). Его масса составляет около 150 тысяч атомных единиц, что в три раза превосходит типичный размер белковой цепи [2-4]. Ботулинический токсин не имеет цвета, вкуса и запаха. Является ядом биологического происхождения. Помимо выраженной нейротоксической активности, различные типы Cl. botulinum, обладают лейкотоксической, гемолитической и лецитиназной активностью [4, 5]. В зависимости от антигенной структуры экзотоксинов различают 8 серотипов возбудителя: А, В, С1 (α), C2 (wβ), D, Е F, G [6, 7]. Недавно обнаружен новый серотип H [8-10].

Ботулотоксины всех типов подобны друг другу по характеру поражающего действия, хотя различаются первичными структурами (набором и количеством аминокислот, последовательностью их сцепления), степенью токсичности и иммуногенными свойствами: (важно!) антитоксин ботулинический каждого типа не нейтрализует токсины других типов. Наиболее патогенны для людей серотипы: А, В, Е, реже — F. В настоящее время имеются данные о возможности синтеза ботулинического токсина не только Сl.bоtulinum, но и некоторыми другими представителями клостридиальной флоры (Сl.bоtulinum продуцирует все типы токсинов, а Cl. butyricum и Cl. boratti только типы E и F – соответственно) [11]. Относительная токсичность для человека при попадании через дыхательные пути ЛД = 0,00002 мг×мин/л, при попадании в организм с пищей ЛД = 0,0000057 мг/кг [3]. Ботулинический токсин устойчив в кислой и нейтральной среде, не инактивируются пищеварительными ферментами в желудке и кишечнике при попадании с пищей. Патогенные свойства ботулинического токсина типа Е под влиянием трипсина в желудке могут усиливаться в сотни раз. Ботулинический токсин выдерживает высокие концентрации поваренной соли (до 18%), не разрушается в продуктах, содержащих различные специи. Ботулинический токсин термолабилен (разрушается при кипячении в течение 25-30 минут, автоклавировании – 10 минут), разрушается под воздействием щелочей, калия перманганата, хлора или йода в течение 15–20 мин, формалина – в течение нескольких минут. [12, 13].

Патогенез. Начальным звеном патогенеза пищевого ботулизма является всасывание токсина из верхних отделов ЖКТ в кровь с дальнейшим проникновением его через гематоэнцефалический барьер в ЦНС. Ботулинический токсин избирательно поражает холинергические структуры различных отделов нервной системы: мотонейроны передних рогов спинного мозга и нервные окончания. Механизм действия ботулинического токсина реализуется за счет блокирования передачи импульса от нервного окончания к мышце, посредством блокировки выброса нервным окончанием нейромедиатора ацетилхолина из везикул. Ботулинический токсин не проходит через плаценту и не вызывает специфического поражения плода [1, 14].

— первая стадия действия ботулинического токсина заключается в специфическом связывании молекулы с пресинаптической мембраной;

— вторая стадия – в проникновении связанного токсина в цитоплазму нейронов путем эндоцитоза. Внутри клетки легкая цепь проявляет Zn -зависимую протеазную активность, избирательно разрушая фермент SNAP-25;

— третья стадия – в блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний холинергических нейронов.

Введение

Ботулизм — острое заболевание инфекционно-токсического генеза, обусловленное действием нейротоксина, вырабатываемого вегетативными формами возбудителя Clostridium botulinum, и клинически характеризующееся парезами и параличами поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде. Вспышки или спорадические случаи ботулизма встречаются во всем мире. В России за последнее десятилетие регистрируется в среднем 400–500 случаев в год с летальностью 7–9%, в США — около 200 случаев в год. Хотя ботулизм и не относится к числу часто встречающихся заболеваний, его тяжелое течение, длительные сроки пребывания в стационаре и высокая летальность делают его актуальной проблемой современной инфектологии [1–3].

Эпидемиологическими и клиническими критериями ботулизма являются [4, 5]:

• употребление в пищу таких продуктов, как домашние овощные и грибные консервы, рыба домашнего копчения;

• отсутствие лихорадки;

• выраженная мышечная слабость;

• развитие парезов, параличей по нисходящему типу;

• выраженная сухость во рту при отсутствии признаков обезвоживания;

• глазные симптомы (нечеткость зрения, сетка, мгла, туман перед глазами, диплопия, анизокория, мидриаз, птоз верхнего века);

• чувство дискомфорта, комка в горле, изменение тембра голоса;

• сохранение сознания, чувствительности, слуха даже при тяжелом течении.

Дифференциальную диагностику ботулизма необходимо проводить с пищевыми токсикоинфекциями другой этиологии, отравлением (ядовитыми грибами, атропином), полиомиелитом, энцефалитами, острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), синдромом Гийена — Барре и др. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить исследования на ботулотоксин и возбудителя ботулизма. С этой целью до введения противоботулинической сыворотки (ПБС) отбирают для анализа образцы крови, мочи, промывных вод желудка (рвотных масс). Необходимо исследовать продукты питания, предположительно являющиеся источником ботулизма. При подозрении на ботулизм показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар, инфекционное отделение многопрофильной клиники, при тяжелой форме — в отделение интенсивной терапии или реанимации [6].

Несмотря на известные клинические проявления ботулизма, его диагностика в ряде случаев сопровождается ошибками [7, 8], которые связаны с редкой встречаемостью заболевания, и, как следствие, недостаточной информированностью об этой инфекции врачей различных специальностей. Кроме того, наличие ряда симптомов, общих для многих неинфекционных заболеваний, нередко является причиной обращения пациентов не к инфекционистам, а к врачам других специальностей, что приводит к несвоевременной диагностике ботулизма и госпитализации в инфекционное отделение, позднему началу специфического и патогенетического лечения [9, 10].

Наша работа посвящена вопросам ранней и дифференциальной диагностики ботулизма и предназначена для врачей общей практики и терапевтов, а также врачей других специальностей.

Ранняя диагностика и дифференциальная диагностика ботулизма — анализ историй болезни пациентов

В работе проанализированы 27 историй болезни за период с 1992 по 2006 г.: 15 историй пациентов, госпитализированных с различными предварительными диагнозами, у которых впоследствии диагностировали ботулизм, и 12 историй болезни пациентов с первичным диагнозом «ботулизм», в дальнейшем не подтвержденным. Проанализированы истории болезни 9 мужчин и 18 женщин в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст 39,5±1,6 года). Все пациенты находились на стационарном лечении в КГБУЗ «КМКБСМП им. Н.С. Карповича».

Анализ предварительных диагнозов 15 пациентов показал, что при направлении на госпитализацию выставлялись следующие диагнозы: пищевая токсикоинфекция (11 (73,4%)), ОНМК (2 (13,3%)), острая инфекция верхних дыхательных путей (1 (6,7%)) и вирусный энцефалит (1 (6,7%)).

Причиной того, что на первом месте среди ошибочных диагнозов при поступлении в стационар стоит пищевая токсикоинфекция, а не ботулизм, являются:

наличие сходных клинических симптомов (гастроэнтерита, гастрита или энтерита на фоне симптомов общей интоксикации);

связь заболевания с алиментарным фактором, в том числе с употреблением консервированных продуктов, которые нередко вызывают пищевые токсикоинфекции. Рассмотренные эпидемиолого-клинические данные весьма затрудняют дифференциальную диагностику без лабораторных данных и консультации инфекциониста. Следует помнить, что развитие пищевой токсикоинфекции стафилококковой этиологии связано с употреблением в пищу недоброкачественных кондитерских изделий (торты, пирожные) и характеризуется коротким инкубационным периодом, преобладанием симптомов гастрита при отсутствии или малой выраженности энтерита, бурным, но кратковременным течением процесса. При пищевых токсикоинфекциях не бывает расстройств зрения, паралича мышц глаз, нарушений глотания, тяжесть течения обусловлена потерями воды и электролитов, а также синдромом общей интоксикации. Обратимся к клиническим наблюдениям.

Клиническое наблюдение 1

Больной, 29 лет, поступил в клинику 17.09.1997 (на 2-й день болезни) с жалобами на общую слабость, тошноту, жидкий обильный стул до 5 раз за ночь.

Заболел остро в ночь с 15.09.1997 на 16.09.1997 через 6 ч после употребления в пищу маринованных грибов домашнего приготовления. В 02:00 появились схваткообразные боли в животе, многократная рвота, обильный жидкий стул до 5 раз в течение ночи, температура тела не повышалась. Утром 16.09.1997 обратился к участковому терапевту в связи с сохранением тошноты и выраженной общей слабостью. С диагнозом «пищевая токсикоинфекция» пациент был направлен в инфекционный стационар. В приемном отделении диагноз был подтвержден. Больному назначена симптоматическая, дезинтоксикационная терапия. С 17.09.1997 до вечера 18.09.1997 пациент чувствовал себя удовлетворительно: температура была нормальной, явления диспепсии прошли. Пребывание в стационаре было связано с ожиданием результатов бактериологического посева кала на условно-патогенную флору, дизентерию и сальмонеллез. Вечером 18.09.1997 (на 3-и сутки от начала заболевания и на 2-е сутки госпитализации) больной заметил «расплывание букв» во время чтения, однако врачу об этом не сказал. Вечером 19.09.1997 во время обхода дежурного врача сообщил, что не может читать книгу, так как перед глазами «стоит пелена». При осмотре были выявлены затрудненное глотание твердой пищи, сухость слизистых оболочек ротовой полости, анизокория. На основании осмотра и предъявляемых жалоб выставлен диагноз «ботулизм». Больному в срочном порядке была назначена специфическая терапия — введение противоботулинической сыворотки. В дальнейшем отмечено среднетяжелое состояние. Диагноз ботулизма был подтвержден выявлением токсина Cl. botulinum типа А в сыворотке крови. Больной был выписан на стадии клинического выздоровления на 22-й день госпитализации.

Клиническое наблюдение 2

Больная М., 24 года, поступила в клинику 17.11.2003 с жалобами на общую слабость, тошноту, тяжесть в эпигастральной области, сухость во рту, снижение зрения (может прочитать только крупный шрифт), ощущение комка в горле, двоение в глазах.

При сборе анамнеза выяснено, что заболевание началось 3 дня назад (15.11.2003), когда утром появилась тошнота, рвота без облегчения, распирающая боль в эпигастральной области. К вечеру появилась головная боль и резкая слабость. Стула не было. Врач скорой помощи заподозрил пищевую токсикоинфекцию, выполнил промывание желудка и рекомендовал активированный уголь и панкреатин. На следующий день самочувствие больной не улучшилось, снизилась острота зрения, появилось ощущение комка в горле при глотании твердой пищи. Самостоятельное промывание желудка эффекта не дало. Утром 17.11.2003 пациентка обратилась в поликлинику, осмотрена участковым терапевтом, неврологом и офтальмологом. Поставлен диагноз: «Пищевая токсикоинфекция, тяжелое течение».

Бригадой скорой медицинской помощи 17.11.2003 больная из поликлиники была доставлена в инфекционный стационар, где ее осмотрел инфекционист приемного отделения. При осмотре отмечена бледность кожных покровов, температура тела 37,1 °С. ЧСС 80 в минуту, АД 130/85 мм рт. ст. Язык сухой, обложенный густым белым налетом. Живот вздут, отмечалась умеренная болезненность в эпигастральной области при пальпации. Выявлены нерезко выраженный птоз, мидриаз, вялая реакция зрачков на свет. Речь пациентки с носовым, гнусавым оттенком. Воду пила без затруднений. При раздражении шпателем мягкого неба рвотного рефлекса не было. Сухожильные рефлексы не изменены.

При сборе эпидемиологического анамнеза выявили, что 14.11.2003 пациентка употребляла в пищу консервированный овощной салат домашнего приготовления. Был поставлен диагноз «ботулизм».

Пациентке выполнили промывание желудка, сифонную клизму. После внутрикожной пробы и десенсибилизации по Безредке внутримышечно ввели ПБС типа А и типа Е по 20 000 МЕ и ПБС типа В 10 000 МЕ. Помимо специфической терапии проводилась дезинтоксикационная терапия. На 2-й день госпитализации (18.11.2003) состояние пациентки улучшилось: уменьшилась слабость, исчезло ощущение комка в горле, однако неврологическая симптоматика сохранялась. 19.11.2003 повторно внутримышечно ввели ПБС типа А и типа Е по 10 000 МЕ и ПБС типа В 5000 МЕ. В общем анализе крови и общем анализе мочи изменений не выявлено. Токсин Cl. botulinum типа А выделен из сыворотки крови и остатков салата.

Диплопия сохранялась до 8-го дня от начала болезни, мидриаз — до 11-го дня, острота зрения восстановилась к 17-му дню, общая слабость и утомляемость сохранялись до 30-го дня болезни. Пациентка выписана с клиническим выздоровлением на 35-й день болезни.

В результате анализа 12 историй болезни пациентов с диагнозом «ботулизм» при направлении на госпитализацию установлено, что основными диагнозами у пациентов были следующие: отравление грибами (4 (33,3%)), ОНМК (4 (33,3%)), отравление метиловым спиртом (2 (16,7%)), вирусный энцефалит (2 (16,7%)). Поводом для ошибочного диагноза «ботулизм» чаще всего являлись расстройства зрения, напоминающие офтальмоплегический синдром при ботулизме, а иногда их сочетание с диспепсическими явлениями. Рассмотрим еще одно клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение 3

Больная Д., 47 лет, заболела 05.10.2006. В течение нескольких часов беспокоила общая слабость, затем возникло резкое головокружение, а через 2 ч появилась диплопия, отмечены преходящие нарушения речи. Наблюдалось покалывание и онемение языка, лица, верхних конечностей. 06.10.2006 скорой помощью была доставлена в инфекционное отделение с диагнозом «ботулизм».

При сборе анамнеза не выявили факта употребления домашних консервированных продуктов или рыбы домашнего копчения.

При осмотре инфекционист отметил скандированную речь, головокружение, диплопию, снижение остроты зрения, слабость конвергенции. Реакция зрачков на свет не нарушена. Сухожильные рефлексы нормальные. Глоточный рефлекс снижен. Отмечалась сглаженность носогубной складки с левой стороны. При повороте головы возникали тошнота и рвота.

Диагноз «ботулизм» врач-инфекционист не подтвердил и направил больную в неврологическое отделение с диагнозом ОНМК, который впоследствии подтвер-дился.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует, что такие симптомы, как общая слабость, головокружение, диплопия, снижение остроты зрения, нарушение конвергенции и акта глотания, были основанием для постановки диагноза «ботулизм». Однако нарушение чувствительности, периодическая потеря речи, скандированная речь, тошнота и рвота при повороте головы позволили врачу-инфекционисту приемного покоя исключить ботулизм и поставить диагноз ОНМК, тем более что эпидемиологические данные, указывающие на ботулизм, выявлены не были.

Важно помнить, что у больных с ОНМК зачастую в анамнезе имеются заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертензия. Некоторые пациенты сообщают, что и ранее отмечали головокружения, которые сопровождались тошнотой и рвотой, вероятно, в связи с повышением АД. Неврологическая симптоматика при ОНМК определяется локализацией поражений головного мозга.

Заключение

Своевременная диагностика ботулизма в настоящее время является важной медико-социальной проблемой. Увеличение заболеваемости ботулизмом в последние годы требует проведения просветительной работы среди врачей с целью ознакомления их с клинической картиной ботулизма, формирования настороженности по отношению к нему, что в свою очередь позволит свое-временно диагностировать это заболевание. Терапевтам, врачам общей практики и другим врачам при проведении дифференциальной диагностики следует учитывать, что клиническая картина ботулизма разнообразна, а тяжесть состояния пациента может варьировать от легкой до крайне тяжелой степени. Однако нужно избегать и гипердиагностики ботулизма, когда одно только упоминание об употреблении в пищу консервов домашнего приготовления, особенно грибных, влечет направление пациента в инфекционный стационар вне зависимости от того, насколько симптомы соответствуют клиническим критериям ботулизма. Следует также помнить о важности проведения среди населения профилактической работы по правилам хранения и употребления грибных, рыбных и мясных консервов и продуктов.

Сведения об авторах:

Сергеева Ирина Владимировна — к.м.н., доцент кафед-ры общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; ORCID iD 0000-0002-2644-1969.

Рахими Шодбахт Харфиддинзода — клинический ординатор кафедры госпитальной хирургии им. проф. А.М. Дыхно с курсом ПО ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; ORCID iD 0000-0002-0783-912X.

Контактная информация: Сергеева Ирина Владимировна, e-mail: sergeevaiv-1979@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 25.03.2022.

Поступила после рецензирования 19.04.2022.

Принята в печать 18.05.2022.

About the authors:

Irina V. Sergeeva — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Public Health and Healthcare, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; 1, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2644-1969.

Shodbakht K. Rakhimi — resident of Prof. A.M. Dykhno Department of Hospital Surgery, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; 1, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0783-912X.

Contact information: Irina V. Sergeeva, e-mail: sergeevaiv-1979@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 25.03.2022.

Revised 19.04.2022.

Accepted 18.05.2022.

Болезнь известна с XVIII в., когда были зарегистрированы случаи отравления людей рыбой и кровяной колбасой. Почти 200 лет назад немецкий исследователь Ю. Кернер изучил и описал клинические признаки болезни у человека.

Термин «ботулизм»^[1] (от лат. botulus – колбаса) ввел бельгийский бактериолог Э. ван Эрменгем в 1896 г., выделивший возбудителя из кишечника погибшего человека. У животных диагноз «ботулизм» был установлен в начале XX в. Его у лошадей, крупного рогатого скота, птицы и норок описали в 1931 г. в России Р. В. Конышев и Х. С. Гамалеи. В виде спорадических случаев или небольших эпизоотических вспышек ботулизм регистрируется во всех странах мира, в т. ч. и в Республике Беларусь. Ботулизм крупного рогатого скота идентифицирован впервые в 1920 г. в Южной Африке. Ботулизмом болеют лошади, крупный рогатый скот, овцы, козы. Свиньи, собаки, кошки, хищники более резистентны. Наиболее восприимчивый вид животных – норки. К возбудителю ботулизма также восприимчивы более 36 видов птиц: куры, индюки, утки, гуси и др. Болеет человек. У переболевших ботулизмом людей и животных невосприимчивости к повторному заболеванию не возникает и после перенесенного заболевания не возникает антитоксического иммунитета. Однако при вакцинации анатоксином или анакультурой животные приобретают типоспецифическую невосприимчивость к болезни, которая является результатом накопления в крови и тканях организма соответствующих антитоксинов.

Определение болезни

Ботулизм – острая, тяжело протекающая токсикоинфекция многих видов животных и человека, характеризующаяся поражением центральной нервной системы, параличами глотки, языка, нижней челюсти, резким ослаблением тонуса скелетных мышц и расстройством деятельности желудочно-кишечного тракта.

Возбудитель болезни

Возбудитель – Clostridium (Cl.) botulinum, подвижная грамположительная, строго анаэробная, спорообразующая бактерия. В мазках имеет вид палочек с закругленными концами, располагающихся беспорядочными скоплениями или небольшими цепочками.

Возбудитель ботулизма широко распространен в природе. Вегетативные формы и споры обнаруживаются в кишечнике различных домашних и особенно диких животных, водоплавающих птиц и рыб. При этом носительство возбудителя обычно не причиняет животным видимого вреда. Вегетативные формы микроба способны продуцировать самый сильный из всех известных в науке токсинов – экзотоксин.

По антигенным свойствам, которые присущи и возбудителю, и токсину, известны 8 типов: А, В, С_α, С_β, D, E, F, G (M. R. Popoff, 1984). Ботулизм крупного рогатого скота обусловлен токсинами типов С и D, овец, кур, уток (более 36 видов птиц), норки – типа С, лошадей – типа В, реже А и С, свиней – типов А и В.

Наиболее чувствительны к ботулиническому токсину лошади, свиньи в естественных условиях проявляют к ботулизму значительную устойчивость. Рыбы, амфибии (земноводные) и рептилии (пресмыкающиеся) к ботулизму практически невосприимчивы.

Чаще всего ботулизмом болеют норки, хорьки, несколько реже песцы, лисицы, собаки и кошки независимо от возраста.

В неблагоприятных условиях вегетативные формы возбудителя ботулизма образуют споры. Они чрезвычайно устойчивы к неблагоприятным факторам, например, выдерживают кипячение в течение 4–5 ч, автоклавирование разрушает их через 20 мин, 10-процентная соляная кислота – через 1 ч. Ботулинический токсин во внешней среде сохраняется до 1 года, в консервированных продуктах – годами. Он устойчив в кислой среде, не инактивируется ферментами пищеварительного тракта. В зерне может сохраняться месяцами.

Патогенез

Ботулинический токсин передается животным не только через корма, но и через воду. Водный путь передачи характерен для птиц. Отравление животных возникает вследствие попадания с кормом или водой в пищеварительный тракт образовавшегося во внешней среде токсина или же продуцирования токсина в желудочно-кишечном тракте инфицированного животного. В последнем случае очень важным является поступление в организм вместе с возбудителем небольших количеств токсина, который ослабляет защитные функции организма.

Факторами передачи возбудителя служат инфицированные недоброкачественные корма, особенно опасно мясо павших животных, туши которых пролежали несколько часов неразделанными; трупы мелких грызунов, где произошло накопление токсинов; инфицированные мясные и рыбные продукты.

В патогенез ботулизма большое значение имеет феномен Беринга, который заключается в многократном повышении чувствительности животных к повторному поступлению в организм ботулинического токсина в небольших количествах. При этом животные погибают от небольших доз токсина.

Попавший в желудочно-кишечный тракт токсин сохраняется в его верхних отделах до 18–20 ч, не снижая своей активности, что объясняется кислой реакцией среды. Из пищеварительного тракта токсин поступает в кровь, где его обнаруживают на 2–3-й день и позже после проявления болезни, что свидетельствует об образовании его в организме. Токсин циркулирует в крови около 24–48 ч. В патогенезе болезни можно выделить следующие стадии:

1) всасывание токсина через слизистые оболочки начальных отделов желудочно-кишечного тракта (при обычном заражении он попадает в организм вместе с кормом, водой, содержащими также и вегетативные формы возбудителя – продуцента яда; всасывание ботулотоксина происходит через слизистые оболочки проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта начиная с полости рта; возможно всасывание ботулотоксина слизистой оболочкой дыхательных путей);

2) лимфогенный путь (наиболее значимое поступление токсина со слизистой желудка и тонкой кишки, откуда он попадает в лимфу);

3) гематогенный путь (поступает в кровь и разносится по всему организму);

4) фиксация токсина на нервных структурах (токсин прочно связывается нервными клетками; поражаются мотонейроны передних рогов спинного мозга и нервные окончания; оказывается действие на холинергические отделы нервной системы, прекращается выделение ацетилхолина в синаптическую щель, нарушается нервно-мышечная передача, развиваются парезы и параличи. Чаще всего поражаются мышцы, находящиеся в состоянии постоянной активности (глазные, мышцы глотки, гортани). Помимо пареза гладкой мускулатуры наступает сужение кровеносных сосудов с последующим их парезом и повышением ломкости капилляров);

5) проникновение через гематоэнцефалический барьер в центральную нервную систему (угнетение дыхательного центра).

Парезы и параличи межреберных мышц, диафрагмы приводят к острой вентиляционной дыхательной недостаточности с развитием гипоксии и респираторного ацидоза вследствие опосредованного или прямого действия токсина. Угнетению вентиляции легких способствует нарушение функции мышц глотки и гортани, скопление густой слизи в над- и подсвязочном пространстве.

Вследствие воздействия токсина угнетается тканевое дыхание полушарий головного мозга с последующим развитием паралича дыхательных мышц, гортани, глотки.

Клинико-эпизоотологические осо-бенности

Инкубационный период при ботулизме длится от нескольких часов до 2–3 недель и зависит от первоначальной дозы токсина, поступившего в организм с кормом, и сопротивляемости организма, но обычно он составляет 12–48 ч. Чем больше токсина находилось в корме, тем короче инкубационный период и острее течение болезни.

Характерными признаками заболевания животных всех видов являются прогрессирующая слабость, нарушение иннервации мышц, бульбарный паралич (относящийся к продолговатому мозгу): паралич мышц языка, глотки, губ, мягкого неба, голосовых связок. Аппетит и жажда у больных сохраняются.

Животные захватывают корм, долго его пережевывают, но проглотить его не могут. Пытаются пить, но вода выливается из ротовой полости и через носовые ходы.

Нередко отмечается паралич жевательных мышц и нижней челюсти, животные быстро худеют. Наблюдаются расстройство зрения, слюнотечение, нарушение секреторной и моторной функций желудочно-кишечного тракта. Температура тела больных животных обычно нормальная или субнормальная. При остром течении болезни летальность достигает 90 %.

Выделяют 3 основных синдрома ботулизма: интоксикационный синдром (умеренная общая слабость, субфебрильная температура), гастроинтестинальный синдром довольно часто выявляется в начальном периоде ботулизма, паралитический синдром.

Сперва появляются боли в области живота, рвота, жажда. При осмотре слизистые оболочки носа и рта сухие, отмечается вздутие живота, прослушивается «урчание» по ходу тонкого кишечника. Продолжительность этого синдрома – около 1–2 суток, а в дальнейшем развивается паралитический синдром. Выделяют несколько разновидностей паралитического синдрома:

1) нарушение со стороны органов зрения (офтальмоплегический синдром) – паралич ресничной мышцы, расширение зрачков (мидриаз), различная их величина (анизокория). При среднетяжелых и тяжелых формах ботулизма появляется опущение края верхнего века (птоз);

2) нарушение глотания (дисфагический синдром) – появляется сухость слизистых оболочек полости рта и глотки, что связано с уменьшением секреции слюны и слизи. Нарушается и становится болезненным акт глотания вследствие резкой сухости слизистых оболочек ротоглотки и пареза мускулатуры глотки.

С расстройством акта глотания корма может развиться парез мягкого неба, когда при попытке проглотить жидкий корм он выливается через нос, что может вызвать попадание жидкости в дыхательные пути;

3) синдром общей мышечной слабости (мионевроплегический, миастенический) возникает вследствие генерализованного поражения мышц, чаще мышц шеи и конечностей;

4) синдром дыхательных расстройств – затруднены вдох и выдох, что связано с поражением межреберных мышц и диафрагмы;

5) синдром гемодинамических расстройств – бледность кожи, цианоз, тахикардия, гипотония, приглушение тонов сердца, что свидетельствует о диффузном поражении миокарда.

Со стороны желудочно-кишечного тракта характерны признаки метеоризма и запора. В отдельных случаях вследствие пареза кишечника может развиваться динамическая непроходимость с резко выраженным болевым синдромом (колики). При ботулизме нередко развивается парез мочевого пузыря (парадоксальная ишурия), что вызывает уменьшение выделения мочи при переполненном мочевом пузыре без нарушения функции почек.

Клинические признаки ботулизма у разных видов животных

Вид животного	Течение болезни	Симптомы
1	2	3
Лошадь	Молниеносное	Гибель наступает в течение нескольких часов. Животное лежит на боку, делает попытки встать, поднимает голову, но опять валится на бок и погибает. Иногда совершенно здоровых с вечера животных утром находят мертвыми. Диагностировать эту форму болезни довольно трудно ввиду отсутствия характерных признаков. Синдром бульбарного паралича наблюдается редко. Смерть наступает без агонии
Острое	Болезнь длится 2–3 суток. Наиболее четко выражен симптомокомплекс болезни, особенно паралич языка, который торчит или свободно свисает изо рта, вследствие паралича нижней челюсти. Слизистые оболочки глаз, носа и рта гиперемированы, либо желтушны и цианотичны
Подострое	Животные могут подниматься и стоять, при движении быстро устают, спотыкаются и снова ложатся. В результате аспирации кормовых масс болезнь может осложниться пневмонией или гангреной легких
Хроническое	Длится 10 и более дней и характеризуется параличом языка и глотки. Основные симптомы – затрудненность движений и неуверенная походка. Животные постепенно выздоравливают
Крупный рогатый скот	Острое	Чаще у жвачных животных протекает в острой форме и длится до 3–6 дней. Отмечают отдышку, общую мышечную слабость, паралич задних конечностей, языка, глотки, гортани, слюнотечение, затруднена жвачка, зловонная отрыжка. Удои резко сокращаются, или совсем прекращается молокоотдача
Хроническое	Нередко поражаются легкие. Иногда отмечается самовыздоровление. Животные встают и передвигаются с большим трудом, из-за длительного лежания у них появляются пролежни. Сенсорная чувствительность и жвачка не нарушены. Животное прогрессирующе худеет. Справочно. Характерным клиническим признаком ботулизма типов С и D является «дряблый» мышечный паралич. Сначала развивается паралич задних конечностей, появляется одышка. При заболевании типом В возникают кишечные расстройства, температура тела не изменена. Болеют животные всех возрастов
Овцы	Молниеносное	Проявляется шаткой походкой. Задние конечности подтянуты вперед, под тело, а шея поднята. С развитием параличей шея изгибается в боковом положении
Острое	Происходят паралич языка и обильное слюнотечение. Выздоровевшие овцы длительное время остаются апатичными
Свиньи	Болеют редко. Отмечаются «потери голоса», обильное слюнотечение, нарушение координации движений, слепота, паралич жевательных мышц и глотки
Собаки	Молниеносное	Отказ от корма, угнетение, жажда, температура тела нормальная. Акт дефекации учащен, фекалии полужидкие, зловонные, содержат остатки непереваренного корма и комочки слизи с примесью крови. Появляется частая рвота, иногда с примесью крови. При появлении характерных симптомов болезни собаки стонут, становятся слабыми. Период возбуждения, беспокойства сменяется коматозным состоянием. В последующем развивается паралич задних конечностей, мышцы шеи становятся расслабленными, собаки передвигаются с трудом, отмечается шаткая походка. К концу болезни пульс и дыхание учащаются, мочеиспускание и дефекация замедляются, наступает паралич желудочно-кишечного тракта
Песцы, лисицы	Молниеносное	Угнетение, нарушение координации движений, паралич задних конечнос- тей, брюшной тип дыхания и рвота
Норки	Молниеносное	Снижается активность, мышцы тела расслаблены, наступает резкое расширение глазной щели и зрачка, глазное яблоко выпячивается из глазной орбиты, сильное слюнотечение. В результате пареза конечностей животные не могут подняться на ноги, ползают на животе. Больная норка лежит, распластавшись, не реагирует на раздражители, в руке висит как «чулок». Иногда бывают отдышка, понос и рвота. Болезнь длится от 5–8 ч до нескольких суток
Птица	Вспышки заболеваемости ботулизмом (кривошеести) крайне редки среди домашней птицы. После гибели птицы микроб начинает быстро размножаться в разлагающейся тушке с выработкой токсина. Поедание такого трупа приводит к ботулизму у других особей. Сообщалось о вспышках заболевания после поедания птицей личинок мясной мухи или личинок других мух. Водоплавающая птица особенно подвержена этому заболеванию ввиду высокого уровня токсинов, вырабатываемых бактериями в грязи, обычно богатой органическими остатками разлагающихся растений. Токсины могут как вырабатываться, так и поглощаться в слепых кишках у кур мясного направления продуктивности. У водоплавающей птицы (например, уток) эта болезнь в США известна под названием «западная болезнь уток». Клиническими симптомами ботулизма, часто проявляющегося через несколько часов после поступления токсина, являются слабость и некоординированные движения ног и крыльев вследствие легкого паралича мышц. Эти симптомы становятся более выраженными в случае поражения мышц шеи. Отсюда термин «кривошеесть», который иногда употребляют в отношении этого заболевания. Гибель водоплавающей птицы обычно происходит на воде. У кур и фазанов часто отмечают взъерошенность оперения и слабую фиксацию его в перьевых фолликулах, что производит впечатление линьки

Патологоанатомические изменения

Патологоанатомические изменения при ботулизме неспецифичны. При вскрытии трупа животного обнаруживают желтушность подкожной клетчатки, множественные кровоизлияния на слизистой оболочке глотки, надгортанника, петехиальные кровоизиляния на сердце и серозных покровах. Скелетные мышцы дряблые, цвета вареного мяса. Из сосудов вытекает густая темно-красная кровь. Желудок содержит небольшое количество кормовых масс. В желудочно-кишечном тракте находят изменения, характерные для катарального воспаления. На слизистой оболочке тонкого кшечника – кровоизлияния. Внутренние органы и лимфатические узлы увеличены, полнокровны. Иногда легкие отечны, в осложненных случаях отмечают изменения, характерные для пневмонии. У павших от ботулизма лошадей распухший язык выпадает из ротовой полости, множественные кровоизлияния на слизистой оболочке зева.

Специфическими осложнениями за счет прямого действия токсина являются «ботулиновый» миокардит, миозит; вторичными (неспецифическим, или ятрогенными) микробными осложнениями могут быть пневмония, ателектазы и др.

Патологоанатомический диагноз.

У собак:

• цианоз, иногда желтушность видимых слизистых оболочек;
• острый катаральный гастроэнтерит с кровоизиляниями на слизистых оболочках;
• серозный лимфаденит брыжеечных лимфоузлов;
• застойная гиперемия и отек легких, иногда катаральная пневмония;
• застойная гиперемия и дистрофия внутренних органов;
• застойная гиперемия головоного и спинного мозга;
• гистоисследование – в головном мозгу дистрофия и некротические изменения.

У норок:

• катаральный гастроэнтерит;
• пустой желудочно-кишечный тракт;
• застойная гиперемия печени и почек;
• незначительное увеличение селезенки;
• кровоизлияния на легочной плевре.

Диагноз устанавливают на основании эпизоотологических данных, клинических признаков и патологоанатомических изменений с обязательным проведением лабораторных исследований, для чего в лабораторию направляют пробы мясо-рыбных кормов, кормовую смесь, которой кормили зверей, свежие трупы животных или паренхиматозные органы и желудочно-кишечный тракт вместе с содержимым.

Дифференциальный диагноз. У всех животных ботулизм необходимо дифференцировать от сибирской язвы, болезни Ауески, листериоза, стахиоботриотоксикоза, бешенства, воспаления головного и спинного мозга, В₁-гиповитаминоза, теплового и солнечного ударов. У лошадей следует исключить инфекционный энцефаломиелит, отравления растениями, у крупного рогатого скота – послеродовый парез, кетоз, у птиц – болезнь Марека, Ньюкасла, у пушных зверей и собак – чуму, парвовирусный энтерит, отравления ядохимикатами.

У всех животных:

• сибирская язва – ярко выражены морфологические признаки септицемии, находят карбункулы в коже, слизистых оболочках, отмечается быстрое вздутие трупа, кровь дегтярного цвета, несвернувшаяся, кровянистые истечения из ануса, носовой и ротовой полостей. Проводят бактериологическое исследование и реакцию преципитации с кожей и внутренними органами;
• болезнь Ауески – у крупного рогатого скота и овец – расчесы кожи, негнойный лимфоцитарный энцефалит; у свиней – геморрагический диатез, милиарные некрозы в печени, негнойный лимфоцитарный энцефалит;
• листериоз – катарально-фибринозный эндометрит, некрозы карункулов (крупный рогатый скот); у свиней – при нервной форме – энцефалит, при генитальной форме – аборты, у абортированных плодов – отек подкожной клетчатки, скопление серозной жидкости в брюшной полости, в печени мелкие некрозы;
• стахиботриотоксикоз – некрозы ареактивные на всем протяжении пищеварительного тракта, геморрагичес-
  кий диатез, серозно-геморрагический лимфаденит, язвенно-некротический стоматит, эзофагит. Возбудитель – токсический гриб;
• бешенство – негнойный лимфоцитарный энцефалит. Проведение вирусологического исследования, обнаружение телец Бабеша-Негри;
• воспаление головного и спинного мозга – гиперемия головного и спинного мозга, отек мозгового вещества и оболочек;
• В₁-гиповитаминоз – энцефалопатия, снижение аппетита, перемежающиеся поносы и запоры, повышенная возбудимость, обострение слуха, гиперстезия, нарушение координации движений, кортикоцеребральный некроз, регистрируются тризм, нистагм, опистотонус, парезы и параличи. Диагностический тест на дефицит В₁ (тиамина) – определение активности транскетолазы эритроцитов;
• тепловой и солнечный удары – учитывают внешние условия, способствующие появлению этих факторов, симптомы. При вскрытии трупа обнаруживают общий венозный застой крови, отек головного мозга.

У лошадей:

• инфекционный энцефаломиелит – альтернативный (некротический) гепатит, желтуха, атрофия и депигментация селезенки, завал толстого кишечника, негнойный серозный энцефалит (гистоисследование), возбудитель – вирус;
• отравление растениями – диагностируют по данным анамнеза, исследуют корма, анализируют содержимое желудочно-кишечного тракта.
• У крупного рогатого скота:
• послеродовый парез – первые признаки появляются в течение 12–72 ч после родов, происходит потеря чувствительности, зрачки расширены, температура снижается до 35–36 °C, S-образное искривление позвоночного столба;
• кетоз – повышенное содержание кетоновых тел в моче, запах ацетона в пищеварительном тракте, поражение печени и почек.

У птиц:

• болезнь Марека – опухолевые саловидные узлы в яичнике и семенниках, сероглазие, деформация зрачка (классическая форма), опухолевидные саловидные узлы в различных органах (опухолевая форма), возбудитель – вирус;
• болезнь Ньюкасла – геморрагическое кольцо в слизистой оболочке, в месте перехода железистого желудка в мышечный, негнойный лимфоцитарный энцефалит, возбудитель – вирус.
• У пушных зверей и собак:
• чума – обнаруживают острый ката-рально-гнойный ринит, конъюнктивит, кератит, катарально-гнойную пневмонию, острый катаральный энтерит, отек и гиперемию головного мозга;
• парвовирусный энтерит – наиболее восприимчивы отъемные щенки, болезнь протекает остро (5–7 дней) с преимущественным поражением тонкого кишечника;
• отравления ядохимикатами – диагностируют по данным анамнеза, исследуют корма, анализируют содержимое желудочно-кишечного тракта.

Термины и их определения

Завал толстого кишечника – застой содержимого в кишечнике с последующим уплотнением.

Ишурия (греч. ischo – останавливаю, задерживаю, uron – моча) – невозможность опорожнения мочевого пузыря.

Контаминация (лат. contaminare – загрязнять, замарать) – загрязнение, заражение инфекционными или вредными веществами.

Миастения (греч. mys – мышца, stenosis – уменьшение диаметра) – уменьшение диаметра мышц.

Нистагм (греч. nystagmos – дремота) – быстрые и частые непроизвольные дрожательные движения глаз.

Опистотонус (греч. opisthen – назад, за спиною, tonos – напряжение) – судорожная поза, вызываемая тоническими сокращениями разгибателей спины, шеи и головы, а иногда и конечностей.

Проксимальные отделы (лат. proxymus – ближайший) – расположенный ближе к туловищу, к средней линии, к передней части тела.

Птоз (блефароптоз) (греч. blephron – веко, ptosis – падение) – опущение верхнего века вследствие паралича мышцы, поднимающей его.

Сенсорная чувствительность (лат. sensus – чувство) – совокупность определенных структур нервной системы, функцией которых является анализ раздражителей. Различают зрительную, слуховую, вкусовую и другие сенсорные чувствительности.

Тризм (греч. trismos – скрежет) – тоническое напряжение жевательных мышц, чаще обеих сторон головы.

Эзофагит (греч. oisophagos – пищевод) – воспаление слизистой оболочки пищевода.

Виктор Малашко, доктор вет. наук, профессор

^[1] Ботулизм – лат. botulism, англ. botulismus.