Диагноз коротко как написать

В порядке реализации этой рекомендации ВОЗ были разработаны местные (национальные) правила анализа заболеваемости и смертности по множественным причинам. В 1971 г. Г.Г. Автандиловым с целью учета и анализа заболеваемости и смертности по множественным причинам было предложено понятие «комбинированное основное заболевание» на основе выделения моно-, би- и мультикаузального типов диагнозов. Комбинированное основное заболевание, представленное или двумя конкурирующими, или сочетанными, или основным и фоновым заболеваниями, нашло широкое применение. Были разработаны правила выделения нозологической единицы, выставляемой на первое место в комбинированном основном заболевании, как основной единицы учета при статистическом анализе заболеваемости и первоначальной причины смерти при летальном исходе.

Однако, как справедливо указывается в рекомендациях Минздрава России, подмена рубрики «Основное заболевание» понятием «комбинированное основное заболевание» при коморбидности в настоящее время нарушает требования действующего федерального законодательства и МКБ-10, а при летальных исходах излишне усложняет выбор так называемой первоначальной причины смерти – основы статистики причин смерти населения.

В основу совершенствования правил формулировки диагноза и, при летальных исходах, оформления медицинского свидетельства о смерти должны быть положены современные дефиниции и требования действующего законодательства РФ (Федеральный закон № 323-ФЗ) и экспертов ВОЗ, отраженные в МКБ-10.

Диагноз

Диагноз (греч. διάγνωσις – распознавание) – медицинское заключение о состоянии здоровья, об имеющемся заболевании (травме, состоянии), выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней, обозначающих название болезней (состояний), их форм, вариантов течения и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента. Содержанием диагноза также могут быть особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.

Заболевание

Заболевание определяется как нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Состояние определяется как изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Ведущий принцип формулирования диагноза в медицине – нозологический.

Приведем некоторые термины и определения в соответствии с отраслевым стандартом ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 [10]:

1) нозологическая форма (единица) определяется как совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния;

2) синдром – это состояние, развивающееся вследствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Диагноз является интегральным выражением представления врача-специалиста о состоянии здоровья пациента и об имеющемся заболевании (травме, состоянии) на основании данных, полученных в результате диагностики, представляющей собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля осуществления этих мероприятий.

Исходя из вышеизложенных положений федерального законодательства диагноз наделен разнообразными функциями:

1) медицинской: диагноз является обоснованием к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также служит для оценки прогноза развития заболевания;

2) социальной: диагноз является обоснованием для медицинской экспертизы (экспертиза временной нетрудоспособности, медикосоциальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза, судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза, экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией, а также экспертиза качества оказания медицинской помощи);

3) экономической: диагноз является основой для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения).

4) статистической: диагноз является источником государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения. Принимая во внимание законодательно установленный приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, ни одна функция диагноза не может быть реализована за счет создания условий, которые могут обеспечить снижение качества оказания медицинской помощи. И потому диагноз всегда должен представлять собой полноценное, насколько это возможно в конкретных условиях, медицинское заключение о состоянии здоровья и об имеющемся заболевании (состоянии). 

Медицинская и социальная функции диагноза приоритетны по отношению к экономической и статистической. В связи с этим подчеркиваем, что недопустимо любое выхолащивание или упрощение диагноза, мотивируемое необходимостью подогнать его под стандартизованные формулировки, схемы или правила.

В российском здравоохранении традиционно принята общая структура диагноза, строго отвечающая требованиям ВОЗ и включающая следующие составные части, или рубрики:

1. основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;

2. сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. 

Следует обратить внимание на то, что понятия «основное заболевание» и «сопутствующее заболевание» определены законодательно и не подлежат модификациям при дальнейшем обсуждении этих терминов. Из законодательно установленного определения основного заболевания следует обяза- тельность наличия в структуре диагноза рубрики «Осложнения основного заболевания», которые определяют первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводят к инвалидности, либо становятся причиной смерти.

Исходя из этого положения общая структура диагноза должна быть представлена следующими рубриками:

1. Основное заболевание.

2. Осложнения основного заболевания.

3. Сопутствующие заболевания.

Такая рубрификация диагноза впервые была утверждена приказом Минздрава СССР от 03.01.1952 № 4 и без изменений сохранилась до наших дней в бланках медицинских карт.

Но даже при этой простейшей конструкции диагноза могут возникнуть трудности при выборе основного и сопутствующих заболеваний (состояний), поэтому эксперты ВОЗ приняли ряд правил выбора заболеваний (состояний), которые используются при анализе заболеваемости и смертности.

Так, за состояние (заболевание), которое следует использовать для анализа заболеваемости по единичной причине, рекомендовано принимать такое, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью. При этом как основное определяется состояние (заболевание, травма), диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом проводились обследование и лечение пациента. При наличии более одного такого состояния (заболевания) в качестве основного выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.

Для анализа причин смерти эксперты ВОЗ ввели понятие «первоначальная причина смерти», которое определяется как болезнь (травма), вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или обстоятельства несчастного случая либо акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

Смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти (но не элемент самого механизма смерти), определяется как непосредственная причина смерти.

Таким образом, понятие первоначальной причины смерти аналогично понятию основного заболевания, а понятие непосредственной причины смерти – смертельному осложнению основного заболевания. Сопутствующие заболевания, поскольку они не способствуют смерти и не имеют причинно- следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти, в статистике причин смерти не используются и потому в медицинское свидетельство о смерти не выносятся.

В МКБ-10 коморбидные заболевания (состояния) определяются как прочие важные заболевания (состояния), способствовавшие смерти. В конструкции диагноза такие коморбидные заболевания (состояния) целесообразно указывать как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания (состояния) в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание». Они должны иметь общие осложнения с основным заболеванием, так как они совместно вызывают цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.

Исходя из этих положений структура диагноза при коморбидности должна быть представлена следующими рубриками:

1. Основное заболевание.

2. Конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания, при наличии).

3. Осложнения основного (и коморбидных, при наличии) заболеваний.

4. Сопутствующие заболевания.

Конкурирующее заболевание

Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и каждая из них по отдельности, несомненно, могла привести к смерти.

Сочетанное заболевание 

Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них по отдельности не вызвало бы летального исхода.

Фоновое заболевание

Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которая стала одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (состояния), отягощающего его течение и способствующего возникновению общих смертельных осложнений, приведших к летальному исходу.

В соответствии с правилами ВОЗ, в качестве первоначальной причины смерти должно учитываться только одно из этих состояний, выбранное в соответствии с таблицами рангов, рекомендованными ВОЗ. В диагнозе это заболевание (состояние) указывается в рубрике «Основное заболевание» и вписывается в часть I медицинского свидетельства о смерти. Все прочие заболевания (состояния), связанные с причиной смерти (конкурирующие, сочетанные и фоновые), в соответствии с рекомендациями о необходимости анализа по множественным причинам, должны быть отражены в части II медицинского свидетельства о смерти как прочие важные состояния, способствовавшие смерти.

Таким образом, структура диагноза должна включать следующие рубрики: основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания. В рубрике «Основное заболевание» указывается только то заболевание (состояние), которое стало поводом для проведения лечебно-диагностических мероприятий во время последнего эпизода оказания медицинской помощи, а при летальном исходе само по себе или через свои осложнения могло привести к смерти. Это заболевание (состояние) указывается и кодируется в части I медицинского свидетельства о смерти в ка- честве первоначальной причины смерти.

В соответствующих пунктах части I свидетельства о смерти записываются непосредственная причина смерти (смертельное осложнение) и так называемые промежуточные состояния, которые выбираются из раздела «Осложнения основного заболевания», но не кодируются. При коморбидности прочие важные заболевания (состояния), ставшие поводом для оказания медицинской помощи, а при летальном исходе способствовавшие смерти, определенные как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания, указываются в диагнозе в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание» и вносятся, соответственно, в часть II медицинского свидетельства о смерти с соответствующими кодами по МКБ-10.

Сопутствующие заболевания (состояния) в медицинское свидетельство о смерти не выносятся и не кодируются как не имевшие причинно-следственной связи с основным заболеванием, а при летальном исходе не повлиявшие на наступление летального исхода.

---

Диагностические ошибки – самый частый вид врачебных ошибок. В большинстве случаев их возникновение зависит не от дефицита знаний, а от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический поиск даже с использованием самых современных специальных методов малопродуктивен. В практике хирурга очень важна правильная методика обследования больного. Весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов:

• оценка симптомов;
• постановка предварительного диагноза;
• дифференциальная диагностика;
• постановка клинического диагноза.

Этап I. Оценка симптомов

Выявляемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую ценность. Поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач, прежде всего, должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности встречаются при большинстве заболеваний, встречаются даже при простом переутомлении и не помогают в постановке диагноза. Напротив, потеря веса, рвота цвета «кофейной гущи», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающая хромота» – более специфичные симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает диагностику.

Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть, как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Большинство врачей – сознательно или нет – пытаются свести имеющиеся данные под один из клинических синдромов. Синдром – это группа симптомов, объединенных анатомически, физиологически или биохимически. Он охватывает признаки поражения органа или системы органов. Клинический синдром не указывает на точную причину заболевания, но позволяет значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД характерны для синдрома острой кровопотери и обусловлены общим патофизиологическим механизмом – снижением ОЦК и кислородной емкости крови.

Представив себе механизм развития болезни, можно перейти к следующему этапу поиска – по органам, с которыми связаны симптомы и синдромы. Диагностический поиск также облегчается определением локализации патологического процесса по местным специфическим симптомам. Это позволяет определить пораженный орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «цвета кофейной гущи» или черный кал прямо указывают на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

При невозможности выделения клинического синдрома следует сгруппировать признаки в определенный симптомокомплекс, характерный для поражения определенного органа или системы. Для определения синдрома или выделения диагностического симптомокомплекса не нужно анализировать все имеющиеся у пациента симптомы, а бывает достаточно минимального их числа, необходимого для обоснования диагностической гипотезы.

Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вообще не удается. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба – слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если главная жалоба – тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».

Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере.

К Вам обратилась пациентка, 52 лет, по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих ее в течение последних двух месяцев. Обычно приступ возникает после погрешностей в диете, особенно после приема жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняется тяжесть в правом подреберье и чувство горечи во рту. В последнее время ухудшилось самочувствие и снизилась работоспособность. Результаты физикального исследования в пределах нормы.

У данной пациентки основная жалоба – боль в эпигастральной области и правом подреберье. Она обратилась за помощью потому, что боли повторяются и стали более интенсивными. Таким образом, выделение приступов боли в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на важном проявлении болезни, более всего тревожащем больную и заставившем ее обратиться за медицинской помощью.

У данной больной имеется вполне определенная клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже).

Этап II. Постановка предварительного диагноза

Предварительное суждение о характере заболевания – следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого сравнительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз.

Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клиническими проявлениями определенных заболеваний, запечатленными в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию – он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза дает возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?». Такая стратегия значительно рациональнее, чем попытки поставить диагноз путем обобщения всех мыслимых сведений.

В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь ее с приемом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и возникает после приема жирной пищи. Таким образом, симптоматика у нашей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встает другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание?

Диагноз, установленный на основании анамнеза и физикального исследования, редко бывает бесспорным. Поэтому лучше говорить о вероятности того или иного предварительного диагноза. Как правило, врачи при этом используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные признаки болезни.

Этап III. Дифференциальная диагностика

В ходе дифференциальной диагностики перед нами встает иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, мы стремились определить одну возможную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознает, что перед ним – целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий возрастает еще более, если просмотреть список болезней, ответственных за тот или иной симптом. Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю.

Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определенному синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку остается рассмотреть лишь несколько заболеваний, включающих данный синдром. В тех случаях, когда определить синдром или пораженный орган не удается, диагностика усложняется из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лечению больного.

Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее вероятной считается та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания. С другой стороны, у врача могут возникнуть две гипотезы, симптоматология каждой из которых может объяснить присутствие всего набора выявленных симптомов у больного, но при этом в отношении одной из них врачу известен достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов, не обнаруженных у данного пациента. В такой ситуации целесообразно считать менее вероятной именно эту диагностическую гипотезу.

Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, а отрицательные – безоговорочно исключить ее.

Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:

• схожесть клинических проявлений;
• эпидемиологию болезни;
• «остроту» заболевания;
• опасность болезни для жизни больного;
• тяжесть общего состояния пациента и его возраст.

Включая ту или иную болезнь в список, требующих проведения дифференциальной диагностики, важно учитывать частоту ее наблюдения среди данной популяции людей. В первую очередь следует принимать во внимание наиболее распространенные заболевания. Старое медицинское правило гласит: «Частые болезни бывают часто, редкие — редко». Это верно даже в тех случаях, когда широко распространенные болезни проявляются не совсем обычными симптомами. Методическая ошибка, известная как игнорирование фонового уровня, заключается в том, что врачи склонны полагаться в первую очередь на совпадение симптомов с известной им клинической картиной, не учитывая эпидемиологические данные. ЖКБ и острый аппендицит, например, распространены так широко, что подозрение на них должно возникнуть даже при атипичной боли в животе. Об инфаркте миокарда не следует забывать в любом случае возникновения боли «от носа до пупка».

Исходную вероятность болезни, легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространенным болезням; важно учитывать, что он особенно часто бывает у лиц злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболевания, даже если симптомы не вполне им соответствуют. Определенную помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.

Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда при рассмотрении распространенных заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.

Решая, в отношении, каких болезней проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента.

В нашем клиническом примере весьма вероятна ЖКБ. Широкая распространенность этой болезни плюс классическая клиническая картина говорят в пользу этой версии. Между тем, несмотря на очевидную обоснованность подозрений на ЖКБ, нельзя сразу отвергнуть существование иных возможных заболеваний. В первую очередь следует исключить гастрит, язвенную болезнь и хронический панкреатит. Другая возможность — рак желудка или поджелудочной железы. К еще, менее вероятным версиям относится рак ободочной кишки. И совсем мала вероятность хронического аппендицита. Поэтому у данной пациентки рак ободочной кишки и хронический аппендицит можно, по крайней мере, временно, исключить из списка активно прорабатываемых версий. Такой вывод основан на том, что, с одной стороны, их проявления не имеют явной связи с погрешностями в диете; с другой — эти заболевания обычно проявляются другими симптомами.

Обычно после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, требующих проверки, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчет: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное исследование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни.

Если для диагностики конкретного заболевания могут быть использованы несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный из возможных. При использовании нескольких диагностических тестов, естественно, полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл лишь только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ тракта, направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, использование УЗИ и РКТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало, что добавит к данным одной лишь РКТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой.

Этап IV. Постановка клинического диагноза

После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну болезнь. Если результаты инструментальных исследований подтверждают выбранный вариант заболевания, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения альтернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.

Последовательность приемов при традиционном подходе к диагностике может быть представлена в виде следующей схемы:

Проявления заболевания → Основные симптомы → Клинический синдром → Пораженный орган → Причина синдрома → Дифференциальный анализ отдельных заболеваний → Клинический диагноз.

По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает ее. После короткого вступительного периода, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившегося у него впечатления.

Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идет безостановочно, между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономерностей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.

Для проверки предварительного диагноза ЖКБ в нашем клиническом наблюдении целесообразно провести УЗИ, которое при наличии конкрементов в желчном пузыре практически всегда их выявляет. Для исключения у нашей пациентки гастрита, язвенной болезни или рака желудка лучше всего использовать гастроскопию, которая высоко специфична для этих заболеваний. Применение указанных дополнительных исследований, подтверждающих ЖКБ и исключающих другие болезни, позволяет быстро и уверенно поставить окончательный клинический диагноз — ЖКБ. В том случае, если бы отсутствовали признаки поражения желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, возникла бы необходимость обследования толстого кишечника путем колоноскопии или ирригоскопии.

Предложенный подход к постановке клинического диагноза, по сути, представляет собой набор эвристических правил, заведомо упрощающий действительность, но который предоставляет логическую схему диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостатков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов.

Оформление медицинской документации

Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание так, как его излагает больной, полагая, что именно такой стиль в наибольшей степени соответствует действительности, а значит, и наиболее адекватно отражает характер болезни. Однако, описание больным заболевания – всего лишь его субъективная точка зрения и потому, как правило, очень редко оказывается сопоставимой с современными медицинскими воззрениями. Верное, соответствующее научным взглядам представление о заболевании может быть сформировано лишь врачом на основании сопоставления сведений, полученных в беседе с больным и при обследовании, с одной стороны, а с другой – медицинских знаний о проявлении болезней. Именно врачебная точка зрения на заболевание должна быть представлена в медицинских документах.

Прежде чем приступить к написанию «Истории болезни», необходимо определить основную болезнь, ее осложнения и сопутствующие болезни, поскольку вербальная апостериорная модель строится врачом как бы с конца, с формулирования диагностической концепции, и только постоянно имея ее в виду, можно грамотно, высокопрофессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяющей конечной цели изложения «истории болезни», т. е. обоснования сформулированного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному, несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса больного. Отсюда также очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать, главным образом, ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса.

Написание истории болезни по правилу «как слышится, так и пишется», лишает врача возможности регулярно оценивать симптомы по степени специфичности, формировать диагностическую гипотезу. Однако, это отнюдь не означает, что врач во время беседы с пациентом не должен вести каких-либо записей, — наоборот, протокол опроса значительно облегчает написание истории болезни, освобождая врача от необходимости запоминания частной информации — дат, перечня лекарственных средств и т. п. Медицинская документация должна быть представлена так, чтобы каждый ее раздел аргументировано обосновывал собственную диагностическую и лечебную концепцию лечащего врача и любой другой врач или эксперт, ознакомившись с ней, мог понять, на каком основании был сформулирован диагноз и выбран метод лечения.

* * * * *

Врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные методы исследования. Объем методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на выбор метода и тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий с целенаправленным использованием, имеющихся в распоряжении инструментальных и лабораторных методов диагностики.

В сложных клинических случаях диагностический процесс базируется не только на общих логических принципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто остается исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Хорошее знание клинической медицины и большой практической опыт позволяют врачу успешно использовать в этих ситуациях «шестое чувство».

Обязательные вопросы пациентам, которые врач должен

задать при сборе анамнеза. Таблица 2. 1.

Характеристики диагностических методов Таблица 2. 2.

Показатель	Характеристика	Вопрос, на который отвечает данный показатель	Формула для вычисления
Чувствительность	Вероятность положительно-го результата при наличии заболевания.	Насколько хорош тест для выявления людей, имеющих данное заболевание?	А ____ А + С
Специфичность	Вероятность отрицательного результата в отсутствие заболевания	Насколько хорош тест для исключения людей, не имеющих данного заболевания?	Д _____ В + Д
Прогностическая ценность положительного результата	Вероятность того, что при положительной пробе заболевание действительно есть.	Какова вероятность наличия данного заболевания?	А ______ А + В
Прогностическая ценность отрицательного результата	Вероятность того, что при отрицательной пробе заболевания действительно нет.	Какова вероятность отсутствия данного заболевания?	Д _______ С + Д
Диагностическая точность	Вероятность правильного диагноза	Какова диагностическая точность метода?	А + Д ___________ А + В + С + Д

где: А – истинно-положительные результаты метода,

В – ложно-положительные результаты метода,

С – ложно-отрицательные результаты метода,

Д – истинно-отрицательные результаты метода.

Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2017; 20 (1) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9537-2017-20-1-46-49 В помощь практическому работнику

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.1/.9-07:614.25

Пузин С.Н.1, Шургая М.А.1, Меметов С.С.2, Шевченко С.Б.3, Смольников Е.В.3, Гончарова О.В.3

ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ВРАЧЕБНОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

1ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, 1 23995, г. Москва, Россия;

2ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, 344022, г. Ростов-на-Дону, Россия;

3ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 1 19991, г. Москва, Россия

Эффективность врачебной деятельности определяет точный, достоверный диагноз. В связи с этим клинический диагноз не может быть только перечнем выявленных у больного нозологических единиц, осложнений, симптомов и должен наиболее полно отражать все патологические изменения. После прочтения диагноза должна быть четко ясна суть болезненного состояния. В статье освещаются основные принципы формирования диагноза, структура диагноза (основное заболевание, осложнения, сопутствующая, сочетанная и конкурирующая патология, фоновое заболевание), требования к его оформлению. Грамотно сформированный диагноз является основой клинико-эксперт-ного заключения, определения эффективной терапии и адекватных имеющейся патологии методов реабилитации. Полнота формирования структуры диагноза — условие достижения унифицированности, необходимой для правильного статистического учета заболеваемости и инвалидности граждан.

Ключевые слова: диагноз; структура; формирование диагноза.

Для цитирования: Пузин С.Н., Шургая М.А., Меметов С.С., Шевченко С.Б., Смольников Е.В., Гончарова О.В. Принципы формирования врачебного заключения. Клинический диагноз. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2017; 20 (1): 46-49. DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9537-2017-20-1-46-49

Для корреспонденции: Шургая Марина Арсеньевна, канд. мед. наук, доцент кафедры гериатрии и медико-социальной экспертизы ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; 123995, г Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1. E-mail: daremar@mail.ru.

Puzin S.N.1, Shurgaya M.A.’, Memetov S.S.2, Shevchenko S.B.3, Smol’nikov E.V.3, Goncharova O.V.3

PRINCIPLES OF FORMATION OF MEDICAL CONCLUSION. CLINICAL DIAGNOSIS

1Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, 125993, Russian Federation;

2Rostov State Medical University, Rostov-On-Don, 344022, Russian Federation;

3I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation

The effectiveness of medical practice determines the precise, reliable diagnosis. In this regard, the clinical diagnosis cannot be identified only from the list ofpatient disease entities, complications, symptoms, and it should reflect all lesions most fully. After reading of the diagnosis the essence of the disease state should be clearly understood. The article covers basic principles of the diagnosis, the diagnosis of the structure (underlying disease, complications, accompanying, concomitant and competing pathology of the underlying diseases), requirements for its registration. Properly formed the basis of the diagnosis is the clinical and expert opinion, the definition of the effective therapy and adequate rehabilitation methods of the existing pathology. Completeness of the shaping of the structure of the diagnosis is the condition for achieving of the commonality needed for the proper keeping track of the statistical morbidity and disability rate of citizens.

Keywords: diagnosis; structure; diagnosis formation.

For citation: Puzin S.N., Shurgaya M.A., Memetov S.S., Shevchenko S.B., Smol’nikov E.V., Goncharova O.V. Principles of formation of medical conclusion. Clinical diagnosis.

Mediko-sotsyl’naya ekspertiza i reabilitatsiya (Medical and Social Expert Evaluation and Rehabilitation, Russian Journal). 2017; 20(1): 46-49. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9537-2017-20-1-46-49 For correspondence: Marina A. Shurgaya, MD, PhD, Associate Professor of the Department of Geriatrics and Medical and Social Expertise, Moscow, 123995, Russian Federation. E-mail: daremar@mail.ru. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship.

Received 29 December 2016 Accepted 24 January 2017

Medical and Social Expert Evaluation and Rehabilitation. Russian journal. 2017; 20 (1) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9537-2017-20-1-46-49

Practical worker assistance

Диагноз — это отношение врача к причинам заболевания, проявлениям болезни и дальнейшему ее течению.

С.П. Боткин

Диагноз (от греч. diagnosis — распознавание: dia -врозь, gnosis — знание) — заключение о состоянии пациента и закономерностях течения заболевания, сформулированное принятой медицинской терминологией. В завершенном виде в диагнозе определяется взаимосвязь между тремя составляющими [1, 2]:

Причина ^ Болезнь ^ Симптомы

В ходе диагностического процесса проводится анализ большого комплекса показателей функционирования органов и систем [3-5]. Общий план обследования больного можно разделить на три основных этапа [6]:

• этап обследования больного, в который входят расспрос (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и физикальные методы исследования, дополненные в ряде случаев некоторыми простыми, но информативными инструментальными и лабораторными исследованиями;

• этап углубленного лабораторного и инструментального клинического исследования, включающего по мере необходимости специальные методы исследования;

• этап последовательных и повторных исследований в течение клинического наблюдения и лечения больного.

Поэтапное обследование больного, как правило, позволяет уточнять и формировать поэтапный диагноз (см. схему на рис.). На основании данных расспроса формируется первичная диагностическая гипотеза (рабочая гипотеза).

На основании собранного анамнеза и объективного обследования устанавливается предварительный диагноз, который должен быть подтвержден результатами проводимых исследований (эвристический подход). При положительных диагностических тестах

Этапы диагностического процесса

Первичная диагностическая гипотеза Формируется на основании расспроса

Предварительный диагноз Устанавливается на основании расспроса и объективных данных

Клинический развернутый диагноз Устанавливается на основании клинической картины и лабо-раторно-инструментальных данных (наиболее доступных)

Заключительный диагноз Определяется после полного обследования больного (обоснование диагноза специальными высоко-информативными диагностическими методами)

Рис. Этапы диагностического процесса.

диагноз принимают, при отсутствии таковых проводят обсуждение альтернативных версий, формируется новая диагностическая гипотеза. После уточнения предварительного диагноза формируется клинический диагноз. Согласно принятым правилам, клинический диагноз должен быть выставлен не позднее чем через три дня от момента поступления больного в стационар. В диагностически сложных случаях, когда требуется наблюдение в динамике за течением заболевания и углубление диагностических исследований, пользуются синдромологическим («рабочим») диагнозом, который в последующем сменяется нозологическим диагнозом.

При верификации заключительного диагноза в соответствии с принятыми классификационными подходами четко формулируются нозология, ее характер и тяжесть течения, степень выраженности нарушения функции пораженного органа (или органов), осложнения, сопутствующие заболевания. На этапе установления заключительного диагноза могут определяться несколько болезней, которые находятся в различных сочетаниях и комбинациях между собой. Формулирование заключительного диагноза в этих диагностических ситуациях предусматривает определение основного, конкурирующего, сочетанного, фоновых, сопутствующих заболеваний, а также их осложнений.

Полный заключительный нозологический диагноз включает максимальную и достаточную информацию, характеризующую заболевание пациента. По возможности в диагнозе отражается информация об этиологии, патогенезе, а также морфологической сущности заболевания и его прогнозе [1, 2, 6].

Диагностический и лечебный процессы представляют собой диалектическое единство. В связи с этим клинический диагноз не может быть только перечнем выявленных у больного нозологических единиц, осложнений, симптомов, он должен наиболее полно отражать все патологические изменения и соответствовать следующим принципам:

— нозологическому: клинический диагноз любого заболевания должен быть сформулирован в рамках единой статистической классификации, чтобы облегчить статистическое изучение патологических явлений и состояний. В настоящее время такой классификацией является Международная классификация болезней X пересмотра;

— интранозологическому: уточнение формы, типа, стадии, активности, тяжести, степени нарушения функции;

— патогенетическому: отражение последовательности развития патологических процессов и заболеваний, тесноты их взаимосвязи, особенностей их проявлений и последствий;

— динамическому: отражение изменений в течении заболевания и его лечении;

— структурному: оформление диагноза с учетом патогенеза заболевания, отражения последовательности, подчиненности процессов, особенностей их взаимодействия.

Требования, предъявляемые к оформлению диагноза:

• диагноз должен быть правильным и точно отражающим суть заболевания (достоверным);

Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2017; 20 (1) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9537-2017-20-1-46-49

В помощь практическому работнику

• своевременным (ранним), обеспечивающим адекватность лечения и эффективность предупреждения осложнений;

• полным (завершенным), включающим основную, ведущую патологию, ее осложнения, а также сопутствующие заболевания, которые оказывают негативное влияние на течение основного заболевания. Не рекомендуется использовать в диагнозе аббревиатуры и сокращения. При написании диагноза рекомендуется использовать арабские цифры для обозначения степени патологического процесса, а римские — стадии заболевания. Однако какой-либо строгой регламентации в этом отношении нет.

Структура диагноза

Клинический диагноз, выставляемый больному, четко сформулирован и включает следующие разделы, излагаемые в строгой последовательности:

— основное заболевание (простое или комбинированное);

— осложнения основного заболевания;

— сопутствующие заболевания.

При оформлении диагноза прежде всего необходимо определить и выделить основное, ведущее заболевание [1, 2, 6]. Основным является диагноз болезни:

1) которая является более тяжелой и опасной в отношении сохранения жизни, трудоспособности и прогноза;

2) заставила больного обратиться к врачу за медицинской помощью (амбулаторной или стационарной) и по поводу которой в течение данного эпизода медицинской помощи главным образом проводятся лечебные и диагностические процедуры, а в случае неблагоприятного исхода является причиной смерти;

3) лечение которой является главной, определяющей задачей врача.

При формулировке основного диагноза нужно указать нозологическую единицу болезни и ее этиологию, патогенез, морфологический субстрат болезни, характер и степень функциональных расстройств, стадию заболевания, фазу патологического процесса (обострение или ремиссия) в случае хронического заболевания.

При определении нозологической принадлежности следует иметь в виду, что каждая болезнь несет в себе как причину, так и возможные следствия (осложнения), которые реализуются только в определенных условиях.

Необходимо также выделить осложнения основного заболевания, если они есть.

Осложнение патогенетически тесно связано с основным заболеванием и является следствием патофизиологических изменений, происходящих в организме в результате действия основного патологического фактора. Осложнение свидетельствует о неблагоприятном течении болезни и может явиться причиной смерти. Осложнение, явившееся непосредственной причиной смерти, в диагнозе указывается последним.

К сопутствующему диагнозу относят заболевания, обнаруживаемые у больного параллельно с основным, но с ним патогенетически не связанные.

Сопутствующие заболевания по остроте и тяжести состояния имеют второстепенное значение и не играют решающей роли в генезе смерти. Они обычно возникают задолго до основного и часто расцениваются как фоновые заболевания. Необходимо иметь в виду, что сопутствующие заболевания могут оказывать негативное влияние на течение основного заболевания, часто отягощая его, следовательно, это обстоятельство необходимо учитывать для своевременного определения полного диагноза (пример 1).

Пример 1.

Развернутый (полный) клинический диагноз

Основной диагноз: ИБС: острый Q-образующий инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка от 23.06.2015 г.

Осложнения: острая левожелудочковая недостаточность от 23.06.2015 г., класс II по ЮШр.

Сопутствующий диагноз: круглогодичный аллергический ринит легкой степени тяжести, в стадии обострения.

В некоторых случаях, чаще всего у лиц пожилого и старческого возраста, у которых имеется несколько болезней, находящихся между собой в различных сочетаниях, на место основного диагноза выставляются заболевания, которые комбинируются с другими и в одинаковой степени считаются опасными в отношении исхода и прогноза заболевания (пример 2).

Пример 2.

Вариант конкурирующих болезней, каждая из которых может привести больного к смерти

Основное заболевание: ИБС: острый трансмураль-ный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка от 13.02.2016 г.

Конкурирующее заболевание: рак поджелудочной железы 4Ь стадии, Т4, N2, М1.

Вариант сочетанных заболеваний, которые в отличие от конкурирующих заболеваний не являются смертельными, однако, развиваясь одновременно, могут приводить через развитие общих осложнений к смертельному исходу (пример 3).

Пример 3.

Вариант сочетанных заболеваний

Основное заболевание: острый абсцесс нижней доли правого легкого.

Сочетанное заболевание: сахарный диабет 2-го типа, в стадии декомпенсации (целевой НЬА1с 15%).

Осложнения: сепсис, септикопиемия: апостема-тозный нефрит, множественные абсцессы миокарда.

В данной диагностической ситуации сахарный диабет можно рассматривать и как фоновое заболевание, способствующее развитию основной болезни.

К фоновым заболеваниям относят нозологические единицы, способствующие развитию основной болезни, неблагоприятно влияющие на ее течение и повышающие риск присоединения смертельных осложнений (примеры 4 и 5). В качестве фоновых заболеваний часто выступают артериальная гипертония, вторичная гипертония и вызвавшие ее заболевания, атеросклероз при цереброваскулярных поражениях и инфаркте миокарда, сахарный диабет, цирроз пече-

Medical and Social Expert Evaluation and Rehabilitation. Russian journal. 2017; 20 (1) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9537-2017-20-1-46-49

Practical worker assistance

ни, хронический алкоголизм при туберкулезе и нагнои-тельных процессах, общее ожирение при атеросклерозе и желчнокаменной болезни, хронические воспалительные процессы и доброкачественные опухоли.

Пример 4.

Клинический диагноз с выделением фонового заболевания

Основное заболевание: рак печени Т N М ПШ стадия.

Фоновое заболевание: цирроз печени вирусный (ИСУ), класс В.

Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, обострение.

Пример 5.

Клинический диагноз с выделением фонового заболевания

Основное заболевание: кавернозный туберкулез правого легкого.

Осложнения: дыхательная недостаточность II ст. Фоновое заболевание: хронический алкоголизм. Сопутствующее заболевание: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.

После прочтения диагноза должна быть четко ясна суть болезненного состояния. Медицинский диагноз имеет важное значение не только в процессе оказания медицинской помощи и лечения, но и при направлении больного на медико-социальную экспертизу (МСЭ).

Диагноз должен соответствовать следующим требованиям:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• быть правильным и точно отражающим суть заболевания (достоверным);

• своевременным (ранним), обеспечивающим адекватность лечения и эффективность предупреждения осложнений;

• полным (завершенным), включающим основную, ведущую патологию, ее осложнения, а также сопутствующие заболевания, которые оказывают негативное влияние на течение основной патологии. Не рекомендуется использовать в диагнозе аббревиатуры и сокращения. Рекомендуется при написании диагноза использовать арабские цифры для обозначения степени патологического процесса, а римские — стадии заболевания [7-9]. Однако какой-либо строгой регламентации в этом отношении нет (пример 6).

Пример 6.

Клинические диагнозы с цифровыми обозначениями степени нарушения функции и выраженности стадии патологического процесса

• ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротиче-ский кардиосклероз. ГБ III стадии, степень АГ 3, достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий).

• Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). Ожирение II ст. (абдоминальный тип). Нарушение толерантности к глюкозе.

• Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3-й степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий). Грамотно сформулированный диагноз позволяет

формировать клинико-экспертное заключение для проведения эффективной терапии и адекватных имеющейся патологии методов реабилитации. Полнота формирования структуры диагноза является также условием достижения унифицированности, необходимой для правильного статистического учета заболеваемости и инвалидности граждан.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификация: Практическое руководство / Под ред. И.Н. Денисова, С.Г. Гороховой. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006.

2. Меньков Н.В., Костина В.В., Макарова Е.В. Обследование больного в терапевтической клинике: Учебное пособие. 3-е изд. Н. Новгород; 2006.

3. Ачкасов Е.Е., Пузин С.Н., Богова О.Т., Лисицкий Д.А., Талам-бум Е.А., Руненко С.Д. и др. Редкое клиническое наблюдение длительного занятия спортом с постоянным электрокардиостимулятором. Спортивная медицина: наука и практика. 2013; (1): 23-6.

4. Безуглов Э.Н., Каннер Д.Ю. Синдром паховой боли у спортсменов: этиология, диагностика, лечение. Спортивная медицина: наука и практика. 2015; (4): 83-8.

5. Ахмерова К.Ш., Ачкасов Е.Е., Выходец И.Т., Курашвили В.А., Машковский Е.В. Медицинский контроль за здоровьем юных атлетов в США. Спортивная медицина: наука и практика. 2014; (4): 116-23.

6. Богатырев В.Г. Основы медицинской диагностики внутренних болезней / Под общ. ред. А.В. Ткачева. Ростов н/Д: Феникс; 2005.

7. Джерелей Б.Н., Джерелей О.Б., Мухин И.В. Как поставить диагноз. М.: АСТ; Донецк: Сталкер; 2006.

8. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J. 2013; 34: 2159-219. doi: 10.1093/ eurheartj/eht151

9. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца: Клинические рекомендации. М.; 2013.

REFERENCES

1. The Diagnosis of Cardiovascular Diseases. The Wording of the Classification: A Practical Guide / Eds I.N. Denisov, S.G/ Gorokho-va. Moscow: GEOTAR-Media; 2006. (in Russian)

2. Men’kov N.V., Kostin V.V, Makarov E.V. Examination of the Patient in a Therapeutic Clinic: Textbook. 3rd Ed. Nizhniy Novgorod; 2006. (in Russian)

3. Аchкаsоv E.E., Puzin S.N., Bоgоvа O.T., Lisitsray D.A., Talambum E.A., Runenko S.D. et al. Rare clinical case prolonged exercise with permanent pacemaker. Sportivnaya meditsina: nauka i praktika. 2013; (1): 23-6. (in Russian)

4. Bezuglov E.N., Kanner D.Yu. The syndrome of groin pain in athletes: aetiology, diagnosis, treatment. Sportivnaya meditsina: nauka ipraktika. 2015; (4): 83-8. (in Russian)

5. Akhmerova K.S., Achkasov E.E., Vykhodets I.T., Kurashvili W.A., Mashkovskiy E.V. Medical monitoring of young athletes in the United States. Sportivnaya meditsina: nauka i praktika. 2014; (4): 116-23. (in Russian)

6. Bogatyrev V.G. Essentials of Medical Diagnosis of Internal Diseases. Rostov-on-Don: Feniks; 2005. (in Russian)

7. Dzhereley B.N., Dzhereley О.В., Mukhin I.V. How to Diagnose. Moscow: AST; Donetsk: Stalker; 2006. (in Russian)

8. The 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J. 2013; 34: 2159-219. doi: 10.1093/eur-heartj/eht151

9. Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Ischemic Disease: Clinical Guidelines. Moscow; 2013. (in Russian)

Поступила 29.12.16 Принята к печати 21.01.17

©