Хронический пиелонефрит — это самая частая патология почек и второе по распространённости заболевание у людей после респираторных инфекций. В статье разбираем, чем может быть опасен хронический пиелонефрит, если его не лечить.
Что такое хронический пиелонефрит
Хронический пиелонефрит — это длительный воспалительный процесс в почках, который приводит к постепенному разрушению тканей и утрате органом его функции.
В норме почки выполняют очень важную роль: фильтруют кровь, очищая её от продуктов жизнедеятельности клеток. В них из крови отделяется лишняя жидкость и удаляются уже ненужные организму вещества, которые затем выходят с мочой. Если функция почек нарушена, процесс вывода ненужных веществ нарушается. Это может привести к опасным изменениям в организме.
Хронический пиелонефрит часто развивается из-за отсутствия адекватного лечения острого пиелонефрита и других воспалений органов мочевыделительной системы: цистита (воспаления мочевого пузыря), уретрита (воспаления уретры), мочекаменной болезни.
Наиболее часто хронический пиелонефрит встречается у женщин: это объясняется анатомическими особенностями — женская уретра короче и шире мужской и расположена ближе к анальному отверстию. Эти факторы способствуют более быстрому проникновению бактерий в органы мочевыделительной системы.
Виды хронического пиелонефрита
Классификация хронического пиелонефрита возможна по таким показателям, как происхождение (что послужило причиной заболевания), локализация (затрагивает ли воспаление только одну почку или распространилось на обе), характер течения (сопровождается ли воспаление другими нежелательными состояниями), форма течения (какие процессы преобладают в ходе воспаления) и стадии течения заболевания (насколько выраженно протекает воспаление и какие изменения оно вызывает).
По происхождению:
- первичный — развивается без значимых нарушений уродинамики (отток мочи не нарушен);
- вторичный — возникает на фоне заболеваний, препятствующих нормальному оттоку мочи: мочекаменной болезни, аномалий органов мочевыделительной системы, сужения мочеточника или уретры, пузырно-мочеточникового рефлюкса, увеличения простаты, кист, опухолей и новообразований почек и мочевыводящих путей.
По локализации:
- односторонний — развивается только в одной почке,
- двусторонний — поражает обе почки.
По характеру:
- обструктивный — сопровождается затруднённым оттоком мочи,
- необструктивный — отток мочи не затруднён,
- калькулёзный — с камнями в почках.
По форме течения:
- катаральный: воспаление тканей почки;
- гнойный: образование гноя в тканях почки;
- фиброзный: замена тканей почки на соединительную ткань;
- деструктивный: разрушение и отмирание тканей почки.
По стадии:
- активная: сопровождается симптомами и изменениями в анализах мочи;
- латентная: симптомы заболевания в большинстве случаев отсутствуют, но лабораторные исследования указывают на воспаление;
- ремиссия или клиническое выздоровление: отсутствуют симптомы заболевания и лабораторные признаки.
В международной классификации болезней МКБ-10 хроническому пиелонефриту присвоены коды N11.0 (необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом), N11.1 (хронический обструктивный пиелонефрит) и N20.9 (калькулёзный пиелонефрит).
Причины хронического пиелонефрита
Хронический пиелонефрит может развиваться:
- как осложнение при воспалении других органов мочевыделительной системы (мочевого пузыря, уретры, мочеточников);
- из-за затруднённого оттока мочи (камни, аномальное строение или травма органов мочевыделительной системы, новообразования и опухоли);
- как осложнение пузырно-мочеточникового рефлюкса: заброс мочи в почки может спровоцировать их повреждение или вызвать воспаление;
- как осложнение некоторых других заболеваний (сахарный диабет, гипертония).
Камни в почке препятствуют оттоку мочи и приводят к воспалению
Симптомы хронического пиелонефрита
Хронический пиелонефрит может не иметь ярко выраженных признаков. Симптомы зависят от стадии заболевания.
В период обострения заболевание может сопровождаться ноющей болью и чувством тяжести в пояснице, реже — нарушениями мочеиспускания (учащённое, увеличенными порциями), стойким повышением артериального давления, эпизодическим повышением температуры тела до субфебрильных значений (37–38 °C). В анализе мочи определяется белок, лейкоциты, бактерии, в некоторых случаях — кровь.
Во время латентной стадии признаки воспаления практически отсутствуют. Человек может жаловаться на утомляемость, головные боли, слабость, в некоторых случаях — на повышение артериального давления. Лабораторные исследования в этот период указывают на воспаление: в моче может отмечаться белок, лейкоциты, признаки бактерий.
В стадии ремиссии отсутствуют симптомы и отклонения в анализах.
Осложнения хронического пиелонефрита
Со временем хронический пиелонефрит может спровоцировать развитие необратимых изменений: на фоне постоянных воспалительных процессов функциональная ткань почки замещается соединительной. Это приводит к тому, что постепенно почка утрачивает свою функцию.
Со временем этот процесс приводит к хронической почечной недостаточности — опасному состоянию, при котором орган не может выполнять свои функции.
Постепенно почка уменьшается в размерах и теряет свои функции
В периоды обострения высок риск развития гнойно-септических осложнений — это опасные для жизни состояния, которые требуют немедленной медицинской помощи.
Гнойно-септические осложнения хронического пиелонефрита:
- гнойное воспаление околопочечной клетчатки (паранефрит),
- заражение крови через мочу (урогенный сепсис),
- критическое превышение концентрации токсичных веществ (синдром токсического шока),
- воспаление брюшины (перитонит).
Кроме того, поражение почек может спровоцировать развитие гипертонии.
Диагностика хронического пиелонефрита
Поводом для диагностики хронического пиелонефрита могут стать жалобы на специфические симптомы: тупая боль в пояснице, эпизодическое повышение температуры тела до 37–38 °C, реже — учащённое и болезненное мочеиспускание, полиурия (увеличение объёмов выделяемой мочи). Также основанием для дальнейшего обследования могут стать отклонения в анализах при общей диспансеризации.
В рамках диагностики врач собирает анамнез, выслушивает жалобы и осматривает пациента, назначает лабораторные и инструментальные исследования.
Физический осмотр
На приёме врач проводит пальпацию и постукивание в поясничной области. Резкая боль при таких манипуляциях говорит о воспалении в почке.
Лабораторная диагностика
Общий анализ мочи при пиелонефрите показывает повышенный уровень лейкоцитов, наличие бактерий в моче, реже — белков и крови.
9.1. 
42 1 день
1 день
42 бонуса на счёт
Посев мочи на микрофлору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам позволяет выяснить, какие бактерии вызвали воспаление, и назначить адекватное лечение.
120.1.06.24.01.3. 157 2 дня
2 дня
157 бонусов на счёт
Клинический анализ крови показывает изменения в крови, в том числе указывает на наличие воспалительного процесса.
3.9.1. Вен. кровь (+220 ₽) 80 1 день
Вен. кровь (+220 ₽) 1 день
80 бонусов на счёт
Биохимический анализ крови позволяет оценить состояние почек и печени.
27.113. Вен. кровь (+220 ₽) 238 1 день
Вен. кровь (+220 ₽) 1 день
238 бонусов на счёт
Проба Реберга (суточный сбор мочи) позволяет оценить фильтрационную способность почек. Анализ рекомендован всем пациентам с подозрением на хронический пиелонефрит.
10.2. Взятие (2 вида, +220 ₽) 42 Колич. 1 день
Взятие (2 вида, +220 ₽) Колич. 1 день
42 бонуса на счёт
Инструментальная диагностика
Ультразвуковое исследование (УЗИ) помогает оценить изменения в почке (уменьшение размеров, деформация), выявить нефросклероз (замещение тканей почки соединительной тканью, «сморщенная почка»). С помощью УЗИ можно обнаружить косвенные признаки затруднённого отвода мочи. Допплерография позволяет проверить, не нарушен ли кровоток в почках.
Рентгенографическое исследование с контрастным веществом (урография) позволяет оценить состояние мочевыводящих путей, выявить затруднённый отвод мочи.
Если облегчения после начала лечения не наступает, врач может назначить дополнительные исследования, в том числе компьютерную томографию (КТ).
Так как хронический пиелонефрит может возникать на фоне других заболеваний (мочекаменной болезни, опухолей, пороков развития почек и других органов мочевыделительной системы), для выявления причин могут быть назначены исследования с помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Для дифференциальной диагностики может использоваться биопсия почки (взятие материала через прокол).
Лечение хронического пиелонефрита
Медикаментозное лечение
Хронический пиелонефрит лечат антибиотиками. Врач подбирает препарат на основе анализа мочи: он позволяет определить возбудителя и оценить чувствительность к лекарственным препаратам.
Антибактериальную терапию имеет смысл проводить одновременно с устранением причин, препятствующих оттоку мочи.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение при хроническом пиелонефрите применяют в нескольких случаях:
если отвод мочи затруднён (например, возможны операции по установке катетера, исправлению анатомических пороков или по удалению камней из почек и мочевого пузыря);
- если нужно удалить гнойные образования при обострении гнойного пиелонефрита;
- если значительная часть почки повреждена и почка сама становится источником инфекции (в этом случае показано удаление).
Гемодиализ — метод внепочечного очищения крови.
Если почки больше не справляются с функцией фильтрации крови, применяют гемодиализ. Диализатор — фильтр, который выполняет функцию почки, — подключают к кровотоку человека через систему трубок. Он очищает кровь от токсинов и возвращает её в сосудистое русло. Процедура проводится по мере необходимости (обычно 2–3 раза в неделю) в условиях медицинского центра. Госпитализация не требуется: в остальное время человек может находиться дома.
Поддерживающее лечение
Людям с хроническим пиелонефритом важно заботиться о том, чтобы моча в почках и мочевом пузыре не застаивалась. Для этого рекомендовано обильное питьё: 2–2,5 литра жидкости в сутки. Полезно пить мочегонные отвары, ягодные морсы, минеральную воду (вне периода обострения).
Отвар шиповника и морсы из клюквы и брусники обладают антисептическими свойствами. Они помогают поддерживать здоровье органов мочевыделительной системы.
Людям с повышенным давлением и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы не рекомендуется увеличивать объём потребляемой жидкости из-за склонности к образованию отёков. В этом случае рекомендовано ограничить потребление соли, так как она способствует задержке жидкости в тканях.
Прогноз при хроническом пиелонефрите
В большинстве случаев своевременное лечение позволяет избежать опасных осложнений и сохранить нормальную функцию почек.
Если хронический пиелонефрит не лечить, заболевание может привести к отказу почек и смерти.
Профилактика хронического пиелонефрита
Чтобы снизить риск развития хронического пиелонефрита, рекомендуется:
- избегать переохлаждения;
- своевременно лечить воспалительные процессы в организме (ОРЗ, мочеполовые, зубные инфекции);
- пить достаточно жидкости;
- обращаться к врачу при проблемах с мочеиспусканием;
- пациентам с сахарным диабетом — компенсировать нарушения углеводного обмена диетой или препаратами.
Хронический пиелонефрит при беременности
Беременность может провоцировать обострение хронического пиелонефрита из-за:
- физиологических изменений (сдавливания органов малого таза и нарушения отвода мочи);
- изменений гормонального фона;
- снижения иммунитета;
- развития других заболеваний (например, сахарного диабета беременных).
В большинстве случаев хронический пиелонефрит у беременных успешно лечится, однако тяжёлые формы могут приводить к преждевременным родам и серьёзным осложнениям для матери и плода.
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (Хронический пиелонефрит)
Утратил силу — Архив
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)
Категории МКБ:
Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты (N11.8)
Общая информация
Краткое описание
Пиелонефрит представляет собой воспалительное заболевание почек (или одной почки) инфекционного происхождения с преимущественной локализацией патологического процесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечно-лоханочной системы.
Код протокола: H-Т-039 «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (Хронический пиелонефрит)»
Для стационаров терапевтического профиля
Коды по МКБ:
N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
N11 Тубулоинтерстициальный нефрит не уточненный как острый или хронический
N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит
N11.8, N14 Другие тубуло-интерстициальные нефриты
Облачная МИС «МедЭлемент»
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц
Классификация
Классификация [А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997]:
2. По локализации:
— односторонний;
— двухсторонний.
3. По интактности почек:
— первичный;
— вторичный.
4. По состоянию функции почек – международная Классификация хронических болезней почек (ХБП), K/DOQI:
— І стадия, СКФ (скорость клубочковой фильтрации) – ≥ 90 мл/мин.;
— ІІ стадия, СКФ – 89-60 мл/мин.;
— ІІІ стадия, СКФ – 59-30 мл/мин.;
— IV стадия, СКФ – 29-15 мл/мин.;
— V стадия, СКФ – менее 15 мл/мин (ТХПН).
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
— повышение температуры;
— боли в области пояснице;
— дизурия;
— эпизоды макрогематурии;
— полиурия;
— слабость, недомогание.
Физикальное обследование:
— болезненность при пальпации в области проекции почек;
— артериальная гипертония.
Лабораторные исследования:
— бактериурия 105;
— лейкоцитурия;
— эритроцитурия;
— протеинурия (β2-микроглобулин);
— снижение функции концентрирования;
— СКФ;
— анемия.
Инструментальные исследования:
— УЗИ почек: признаки застоя мочи, врожденные аномалии развития;
— цистография: пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операции;
— нефросцинтиграфия: очаги поражения паренхимы почек;
— при неясности диагноза: диагностическая пункционная биопсия почки.
Показания для консультации специалистов:
— ЛОР-врача, стоматолога, гинеколога — для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;
— аллерголога — при проявлениях аллергии;
— окулиста — для оценки изменений микрососудов;
— выраженная артериальная гипертензия, нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога;
— при признаках системности процесса – ревматолога;
— при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекции – инфекциониста.
Перечень основных диагностических мероприятий:
— общий анализ крови (6 параметров), гематокрит;
— СРБ количественным методом;
— посев мочи с отбором колоний и антибиотикограммой;
— определение креатинина, мочевины, мочевой кислоты;
— расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Голта:
СКФ, мл/мин. = (140 – возраст в годах) х вес (кг) х коэффициент / 0.82 х креатинин крови (мкмоль/л).
Коэффициент: для женщин = 0.85; для мужчин =1;
— определение общего белка, белковых фракций;
— определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов;
— определение калия/натрия, хлоридов, железа, кальция, магния, фосфора;
— исследование кислотно-основного состояния;
— ИФА на зоонозные инфекции;
— общий анализ мочи;
— электрофорез белков мочи (определение бета2- и альфа1-микроглобулина в моче);
— анализ мочи по Зимницкому;
— УЗИ органов брюшной полости;
— допплерометрия сосудов почек;
— соскоб на яйца гельминтов;
— копрограмма.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
— исследование кала на скрытую кровь;
— рентгенография грудной клетки (одна проекция);
— ЭКГ, ЭхоКГ;
— коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы);
— ИФА на содержание иммуноглобулинов А, М, G, E;
— компьютерная томография;
— биопсия почки с гистологическим исследованием нефробиоптата.
Дифференциальный диагноз
| Признак |
Обострение хронического тубулоинтер- |
Хронический нефритический синдром |
| Начало заболевания | Острое с дизурических проявлений, повышения температуры, в анамнезе острый пиелонефрит |
Постепенное, случайное обнаружение микрогематурии,
повышенного АД |
| Отеки | Не характерны | Часто |
| Пол | Чаще женщины | Как мужчины, так и женщины |
|
Артериальное давление |
Не характерно | Чаще повышено |
| Общие симптомы |
Лихорадка, интоксикация выражены, дизурия |
Отеки, гематурия, |
| Местные симптомы |
Боли в пояснице, в области проекции почек |
Не выражены |
| Дизурия | Характерна | Не характерна |
| Лейкоцитурия | Выраженная | Не характерна |
| Гематурия | Редко | Постоянно |
| Гиперазотемия | Реже, транзитораная |
Чаще, с постепенным нарастанием |
Лечение
Цели лечения:
— ликвидация или уменьшение воспалительного процесса в почечной ткани (антибактериальная терапия);
— симптоматическая терапия – коррекция артериальной гипертензии, нарушений гомеостаза, анемии;
— диуретическая, нефропротективная терапия.
Немедикаментозное лечение:
— диета №5, с исключением из пищевого рациона острых блюд, наваристых супов, различных вкусовых приправ, крепкого кофе;
— режим охранительный.
Медикаментозное лечение
Дезинтоксикационная терапия:
— обильное питье;
— парентеральная инфузионная терапия в виде растворов глюкозы 5-10% и NaCl 0.45% показана лишь при диспепсии (тошнота, рвота, диарея).
Антибактериальная терапия
Основным принципом является раннее и длительное назначение противомикробных средств в строгом соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры, высеянной из мочи, чередование антибактериальных препаратов либо их сочетанное применение. Кроме того, по возможности необходимо устранить препятствия к нормальному пассажу мочи.
1. Грамположительная флора: полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин + клавулановая кислота).
2. Грамотрицательная флора: ко-тримоксазол + флюорохины (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин).
3. Нозокомиальная инфекция: аминогликозиды (гентамицин) + цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим).
4. Резервные антибиотики: имипенем, амикацин.
5. Уроантисептики: нитрофураны (фурагин).
Длительность антибактериальной терапии определяется тяжестью инфекционного процесса, наличием осложнений.
В ряде случаев необходима поддерживающая терапия другими антибактериальными средствами – уросептиками (фурагин 1-2 мг/кг/на ночь, ко-тримоксазол – 120-240 мг на ночь).
Параллельно необходимо проводить противогрибковую терапию (итраконазол), коррекцию микрофлоры кишечника, терапию иммуностимуляторами.
В остальных случаях острого тубулоинтерстициального нефрита лечение – симптоматическое.
Лекарственный нефрит требует отмены лекарств-причин болезни, обильное питье, щадящая диета.
Профилактические мероприятия:
— профилактика вирусных, грибковых инфекций;
— профилактика нарушений электролитного баланса;
— профилактика обострений.
Дальнейшее ведение:
— контроль фильтрационной, концентрационной функций почек;
— контроль анализов мочи;
— контроль артериального давления;
— УЗИ почек;
— нефросцинтиграфия почек.
В дальнейшем возможно сочетание тубулоинтерстициальных изменений с гломерулярными (появление отеков, гипертонии).
Перечень основных медикаментов:
1. Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 250 мг/125 мг, 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг
2. Ампициллин – 500 мг, фл.
3. Цефтриаксон 500 мг, 1 г, фл.
4. Имипенемы
5. Флюорохины (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин)
6. Ко-тримоксазол – 120 мг, 480 мг, таб.
7. Цефуроксим аксетил – 125 мг, 250 мг, таб., суспензии
8. Гентамицин 40 мг, 80 мг, фл.
9. Фурагин 50 мг, таб.
10. Эналаприл 5 мг, 10 мг, таб.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 г
2. Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 г, 2г
3. Ко-тримоксазол – 120 мг, 480 мг. таб.
4. Эпоэтин бета, шприц-тюбики по 1000 МЕ и 10 000 МЕ
5. Препараты железа: сульфат, капс. 300 мг, сукрат железа
6. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мгмл
7. Итраконазол 100 мг, капс.
Индикаторы эффективности лечения:
— купирование симптомов интоксикации;
— санация мочи;
— нормализация артериального давления;
— восстановление диуреза и показателей гомеостаза;
— отсутствие или купирование осложнений.
Госпитализация
Показания для госпитализации:
— клинико-лабораторная активность пиелонефрита.
Минимум обследования при направлении в стационар:
— ОАМ;
— ОАК;
— СРБ количественным методом;
— креатинин, общий белок, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови;
— УЗИ почек.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Борисов И. А., Сура В. В. Современные подходы к проблеме пиелонефрита // Тер.
архив. 1982. № 7. С. 125-135.
2. Мухин Н. А., Тареева И. Е. Диагностика и лечение болезней почек. М., 1985.
3. Пытель А. Я., Голигорский С. Д. Пиелонефрит. М., 1977.
4. Чиж А. С. Лечение острого и хронического гломерулонефрита: Метод,
рекомендации. Мн., 1982.
5. Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практических врачей. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002.
6. Kincaid Smith P. Pyelonephritis chronic, Interstitial. Nephritis and Obstructive Uropathy // Nephrology / Ed. Hambyrger et al. Paris, 1979. P. 553-582.
7. Grabensee B. Nephrologie. 2005. Stuttgart. New-York
8. Gilbert D. Guide to antimicrobial therapy. 2001. USA
9. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic disease: evaluation, classification, and
stratification. Kidney Disease Outcome Initiative. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39 (2
Suppl 1): S1-246.
10. I Международный нефрологический семинар «Актуальные вопросы нефрологии», Алматы, 2006 г.
11. А.Ю. Земченков, Н.А.Томилина. «K/DOQI обращается к истокам хронической
почечной недостаточности». Нефрология и диализ, 2004, №3, с 204-220.
12. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на
доказательной медицине. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002
- 1. Борисов И. А., Сура В. В. Современные подходы к проблеме пиелонефрита // Тер.
Информация
Список разработчиков:
Кабулбаев Кайрат Абдулла улы ГКБ №7 Консультант-нефролог
Канатбаева Асия Бакишевна КазНМУ, кафедра детских болезней леч фак профессор
Сарсенова Шынар Абилхановна ГКБ №7 З/о нефрологии
Наушабаева Асия Еркиновна НЦПиДХ МЗ РК докторант
Чингаева Гульнара Нуртасовна КазНМУ, кафедра детских болезней леч фак ассистент
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
-
Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
-
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
-
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
-
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
-
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ У ВЗРОСЛЫХ
МКБ 10: N11.0/N11.1/N20.9
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждый год)
ID: КР13
URL
Профессиональные ассоциации
— Российское общество урологов
Ключевые слова
— хронический пиелонефрит
— инфекция мочевых путей
— верхние мочевые пути
Список сокращений
АГ — артериальная гипертензия
АД — артериальное давление
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
ВМП — верхние мочевые пути
ИМП — инфекция мочевых путей
ИППП — инфекции, передаваемые половым путем
КТ — компьютерная томография
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МРТ — магнитно-резонансная томография
СНГ — Содружество независимых государств
УЗИ — ультразвуковое исследование
ХронПН — хронический пиелонефрит
ХПН — хроническая почечная недостаточность
Термины и определения
Чрескожная пункционная нефростомия — метод чрескожного дренирования почки.
Декапсуляция почки — метод оперативного лечения.
Нефрэктомия — метод оперативного лечения.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Хронический пиелонефрит (ХП) — «длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки. ХП может быть исходом острого пиелонефрита, однако в большинстве случаев возникает как относительно спокойно текущий процесс.
Понимание хронического пиелонефрита (ХП) на постсоветском пространстве, значительно отличается от понимания этого 1.2 Этиология и патогенез
— Неосложненный пиелонефрит
— Escherichia coli (75 — 95%);
— Staphylococcus saprophyticus (5 — 10%);
— Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli);
— Proteus mirabilis
— Klebsiella pneumoniae
— Осложненный пиелонефрит
— все вышеперечисленные;
— P. aeruginosa (синегнойные палочки);
— Serratia spp. and Providencia spp.;
— стафилококки;
— грибки.
1.2 Этиология и патогенез
— Неосложненный пиелонефрит
— Escherichia coli (75 — 95%);
— Staphylococcus saprophyticus (5 — 10%);
— Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli);
— Proteus mirabilis
— Klebsiella pneumoniae
— Осложненный пиелонефрит
— все вышеперечисленные;
— P. aeruginosa (синегнойные палочки);
— Serratia spp. and Providencia spp.;
— стафилококки;
— грибки.
1.3 Эпидемиология
Хронический пиелонефрит — самое частое заболевание почек. ХП считают вторым по частоте заболеванием человека (после инфекций дыхательных путей). Заболеваемость — 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2 — 5 раз чаще мужчин. Распространенность, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20% [6, 11].
1.4 Кодирование по МКБ 10
N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит
N20.9 Калькулезный пиелонефрит
1.5 Классификация
Первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП).
Вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:
— аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
— мочекаменная болезнь;
— стриктуры мочеточника различной этиологии;
— болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз);
— пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
— аденома и склероз простаты;
— склероз шейки мочевого пузыря;
— нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотоничного типа)
— кисты и опухоли почки;
— новообразования мочевыводящих путей;
— злокачественные опухоли половых органов.
По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.
Выделяют фазы хронического пиелонефрита:
— активного воспаления;
— латентного воспаления;
— ремиссии или клинического выздоровления [2, 4, 6, 9, 11].
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
В активную фазу хронического пиелонефрита больной предъявляет жалобы на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, однако может присутствовать в виде учащенного болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном сборе анамнеза пациент может отметить следующие неспецифические жалобы:
— на эпизоды ознобов и субфебрилитета;
— дискомфорт в поясничной области;
— утомляемость;
— общую слабость;
— снижение работоспособности и т.д.
При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы могут отсутствовать, диагноз подтверждается лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии
2.2 Физикальное обследование
— При физикальном обследовании рекомендуется обратить внимание на:
— болезненность при пальпации в области почки;
— положительный симптом Пастернацкого с пораженной стороны;
— наличие полиурии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— Рекомендуется измерение
2.3 Лабораторная
— Рекомендуется выполнение УЗИ органов мочевыделительной системы, позволяющее диагностировать отек паренхимы при обострении, а также уменьшение размеров почки, ее деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
Комментарии: расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплерография позволяет уточнить степень нарушения кровотока.
Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально для каждого больного.
— По данным экскреторной урографии при хроническом пиелонефрите рекомендуется выявлять специфические рентгенологические признак. Однако основная цель ее выполнения — уточнение состояния мочевыводящих путей и диагностика нарушения пассажа мочи.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
Комментарии: ранними рентгенологическими признаками ХП являются снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек.
В поздних стадиях отмечается резкая деформация чашечек, их сближение, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазия. Характерны симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса (выявление на экскреторных урограммах уменьшения толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в среднем сегменте). В норме толщина паренхимы (расстояние от наружного контура почки до сосочков пирамид) составляет в среднем сегменте почки 2,5 см, на полюсах 3 — 4 см.
— При сохранении у пациента лихорадки через 72 ч. от начала лечения рекомендуется выполнить дополнительные исследования, такие как спиральная компьютерная томография, экскреторная урография или нефросцинтиграфия [23].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— Радиоизотопные методы исследования рекомендуется выполнять для решения вопроса о симметричности нефропатии и оценки функционального состояния почки.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса и других изменений в нижних мочевыводящих путях рекомендуется выполнение микционной цистоуретрографии и/или радиоизотопная ренографии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— КТ и МРТ рекомендуется выполнять для диагностики заболеваний, провоцирующих развитие пиелонефрита: мочекаменной болезни (КТ, КТ с контрастированием), опухолей и аномалий развития почек и мочевыводящих путей (КТ с контрастированием, МРТ).
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— Биопсию почки рекомендуется выполнять для дифференциальной диагностики с другими диффузными поражениями почечной ткани, особенно при решении вопроса о необходимости проведения иммуносупрессивной терапии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
3. Лечение
3.1 Немедикаментозное
— При хроническом пиелонефрите рекомендуется поддерживать достаточный диурез. Объем выпиваемой жидкости должен составлять 2000 — 2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— Вне обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— Больным хроническим пиелонефритом, осложненным артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, рекомендовано ограничение потребления поваренной соли (5 — 6 г/сут) и жидкости (до 1000 мл/сут) [2 — 5, 8, 9, 11].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
3.2 Медикаментозное лечение
— Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
Комментарии: В лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применен любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов. [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12 — 18].
— Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a)
Комментарии: Дозы лекарственных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (возможно, двусторонним) обязательно подбирают с учетом пробы Реберга [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12 — 18].
— При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии рекомендуется только после устранения нарушений пассажа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факторов риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных дренажей.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a)
— При рецидивировании острого неосложненного пиелонефрита легкой и средней степени тяжести рекомендуется назначение пероральной терапии в течение 10 — 14 дней (табл. 1) [23].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1b)
Таблица 1 — Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите легкой и средней степени тяжести [23]
|
Антибиотики |
Ежедневная доза |
Продолжительность терапии, дни |
Литература |
|
Ципрофлоксацин** |
500 — 750 мг 2 раза в день |
7 — 10 |
[21] |
|
Левофлоксацин** |
250 — 500 мг 1 раз в день |
7 — 10 |
[24] |
|
Левофлоксацин** |
750 мг 1 раз в день |
5 |
[22, 23] |
|
Альтернативные препараты (эквивалентны фторхинолонам клинически, но не микробиологически) |
|||
|
Цефиксим** |
400 мг 1 раза в день |
10 |
[24] |
|
Цефтибутен** |
400 мг 1 раз в день |
10 |
[24] |
|
Только при известной чувствительности микроорганизма (не для начальной эмпирической терапии) |
|||
|
Ко-амоксиклав <1>, <2>** |
0,5/0,125 г 3 раза в день |
14 (только при доказанной чувствительности, не для стартовой эмпирической терапии) |
———————————
<1> Не исследовался в качестве монотерапии острого неосложненного пиелонефрита.
<2> Главным образом для грамположительных микроорганизмов.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a)
— Пациентам с рецидивом острого неосложненного пиелонефрита тяжелой степени рекомендована терапия одним из приведенных парентеральных антибиотиков (табл. 2):
— парентеральные фторхинолоны рекомендованы пациентам, у которых показатель резистентности E. coli к данным препаратам составляет < 10% [23];
— цефалоспорины III поколения рекомендованы пациентам, у которых показатель резистентности БЛРС-продуцирующих штаммов E. coli к данным препаратам составляет < 10% [23];
— аминопенициллины + ингибиторы 
рекомендованы при известной чувствительности к ним грамположительных микроорганизмов [23];
— аминогликозиды или карбапенемы рекомендованы пациентам, у которых показатель резистентности E. coli к фторхинолонам и/или БЛРС-продуцирующих штаммов E. coli к данным препаратам составляет > 10% [23].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1b)
Таблица 2 — Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите тяжелой степени течения [23]
|
Антибиотики |
Ежедневная доза |
Литература |
|
Ципрофлоксацин** |
400 мг 2 раза в день |
[21] |
|
Левофлоксацин [1] ** |
250 — 500 мг 1 раз в день день |
[24] |
|
Левофлоксацин** |
750 мг 1 раз в день |
[22] |
|
Альтернативные препараты |
||
|
Цефотаксим [2] ** |
2 г 3 раза в день |
[24] |
|
Цефтриаксон <1>, <4> ** |
1 — 2 г 1 раз в день |
[24] |
|
Цефтазидим <2> ** |
1 — 2 г 3 раза в день |
[24] |
|
Цефепим <1>, <4> ** |
1 — 2 г 2 раза в день |
[24] |
|
Ко-амоксиклав <2>, [3] ** |
1,5 г 3 раза в день5 |
[24] |
|
Пиперациллин/тазобактам <1> ** <4> |
2/0,25 — 4/0,5 г 3 раза в день |
[24] |
|
Гентамицин <2> ** |
5 мг/кг 1 раз в день |
[24] |
|
Амикацин <2> ** |
15 мг/кг 1 раз в день |
[24] |
|
Эртапенем <4> ** |
1 г 1 раз в день |
[24] |
|
Имипенем/циластатин <4> ** |
0,5/0,5 г 3 раза в день |
[24] |
|
Меропенем <4> ** |
1 г 3 раза в день |
[24] |
|
Дорипенем <4> ** |
0,5 г 3 раза в день |
[24] |
3.3 Хирургическое лечение
— При хроническом пиелонефрите выполнение оперативного лечения рекомендуется с целью восстановления пассажа мочи.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— При обострении хронического пиелонефрита, перешедшего в гнойную фазу (апостематозный нефрит или карбункул почки) рекомендованы декапсуляция почки и нефростомия [4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— В тех случаях, когда хронический пиелонефрит приводит к одностороннему нефросклерозу с утратой или значительным снижением функции органа и пораженная почка становится очагом хронической инфекции рекомендована нефрэктомия.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— В тех случаях, когда хронический пиелонефрит приводит к одностороннему нефросклерозу с утратой или значительным снижением функции органа и пораженная почка обусловливает тяжелую, трудно контролируемую артериальную гипертензию рекомендована нефрэктомия.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— При обострении хронического пиелонефрита, перешедшего в гнойную фазу (пионефроз) рекомендована нефрэктомия.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a)
4. Реабилитация
— При отсутствии обострений рекомендована длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или растительными препаратами.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— В случае присоединения артериальной гипертензии рекомендуется постоянная гипотензивная терапия [3, 4, 8, 9, 11]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
5. Профилактика
— Рекомендуется исключение переохлаждений.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— Рекомендуется лечение очаговых инфекционных процессов.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— Рекомендуется коррекция нарушений углеводного обмена.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
Профилактика вторичного пиелонефрита состоит в своевременном восстановлении нарушений пассажа мочи.4%%
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Критерии оценки качества медицинской помощи
|
N п/п |
Критерий качества |
Уровень достоверности доказательств |
Уровень убедительности рекомендаций |
|
1. |
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 3 часов от момента поступления в стационар |
3 |
C |
|
2. |
Выполнен анализ мочи общий не позднее 3 часов от момента поступления в стационар |
3 |
C |
|
3. |
Выполнено бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам |
3 |
C |
|
4. |
Выполнено ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей не позднее 24 часов от момента поступления в стационар |
3 |
C |
|
5. |
Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза) |
3 |
C |
|
6. |
Начата терапия антибактериальными лекарственными препаратами не позднее 3 часов от момента поступления в стационар |
3 |
C |
|
7. |
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый повторно не позднее 120 часов от момента начала терапии антибактериальными лекарственными препаратами |
3 |
C |
|
8. |
Выполнен анализ мочи общий повторно не позднее 120 часов от момента начала терапии антибактериальными лекарственными препаратами |
3 |
C |
|
9. |
Достигнута нормализация уровня лейкоцитов в моче на момент выписки из стационара |
3 |
C |
|
10. |
Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации |
3 |
C |
Список литературы
1. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. — М.: Медицина, 1998.
2. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. — М.: Медицина, 1991.
3. Маждраков Г., Попов Н. Болезни почек. — София: Медицина и физкультура, 1976.
4. Мухин Н.А., Тареева И.Е. Диагностика и лечение болезней почек. — М.: Медицина, 1985.
5. Наточин Ю.В. Основы физиологии почек. — М.: Медицина, 1982.
6. Пытель А.Я., Голигорский С.Д. Пиелонефрит. — М.: Медицина, 1977.
7. Тареев Е.М. Внутренние болезни. — М.: Медгиз, 1951.
8. Тареев Е.М. Клиническая нефрология. — М.: Медицина, 1983.
9. Тареева И.Е. Нефрология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000.
10. Шулутко Б.И. Нефрология 2002. Современное состояние проблемы. — СПб.: Ренкор, 2002.
11. Kass E.N. Progress in pyelonephritis. — Pyiladelphia: F.A. Davis, 1965.
12. Kellerman P. Perioperative care of renal patients//Arch. Intern. Med. — 1994. — Vol. 154. — P. 1674 — 1688.
13. Klahr S. Obstructive nephropathy//Kidney Int. — 1998. — Vol. 54. — P. 286 — 300.
14. Kucers A., Crowe S., Grayson M.L. et al. The Use of Antibiotics. — Oxford: Butterworth Heinman, 1997.
15. Kunin C.M. Urinary Tract Infections: Detection, Prevention and Management. — 5th ed. — Philadelphia: Williams and Wilkins, 1997. — P. 419.
16. Naber K.G., Bergman В., Bishop M.C. et al. Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections. — London, 2000. — P. 71.
17. Nosocomial and Health Care Associated Infections in Urology//Health Publication. — Berlin, 2001. — P. 207.
18. Scholar E.M., Pratt W.B. The Antimicrobial Drugs. — Oxford, 2000.
19. Urinary Tract Infections. — Oxford, 1997. — P. 142.
20. Zsolt F. Hospital-acquired infections//Causes and Control. — London. — Philadelphia: Whurr. Publishers, 2002. — P. 289.
21. Naber K. et al. Urogenital infections. European Association of Urology — International Consultation on Urological Diseases. 1-st Edition, 2010. — P. 1182.
22. Grabe M. et al. Guidelines on Urological Infections. EAU Clinical Guide-lines, 2013. http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological%20infections_LR. (http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological%20infections_LR) pdf
23. http://uroweb.org/guideline/urological-infections/2015 (http://uroweb.org/guideline/urological-infections/2015)
24. Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., Пушкарь Д.Ю. и др.//Российские национальные рекомендации «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов». — М., 2014.
Приложение А1
СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ
Зайцев Андрей Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Касян Геворг Рудикович — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Спивак Леонид Григорьевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделом клинических исследований НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Конфликт интересов
Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
Приложение А2
МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям:
1. Урология
2. Терапия
3. Общая врачебная практика (семейная медицина)
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Таблица П.1 — Уровни доказательств в соответствии с международными критериями
|
Категория |
Доказательства |
|
1A |
Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований |
|
1B |
По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование |
|
2A |
По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации |
|
2B |
По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование |
|
3 |
Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или «случай-контроль» исследования |
|
4 |
Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов |
Таблица П.2 — Уровни убедительности рекомендаций
|
Уровень |
Основания |
|
A |
Уровень доказательства 1 |
|
B |
Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1 |
|
C |
Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2 |
|
D |
Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3 |
Приложение А3
СВЯЗАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ
Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
1. Клинические рекомендации европейской ассоциации урологов.
2. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 907н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология».
КР400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/708)
Приложение Б
АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА
Приложение В
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
После постановки диагноза хронический пиелонефрит проводится беседа о заболевании, его прогнозе и предполагаемой схеме лечения. Вам будут разъяснены сведения о возможных мерах профилактики обострений пиелонефрита, опасности бесконтрольного приема антибактериальных препаратов, необходимости периодического контроля артериального давления и порядке действий при обострении заболевания.
Приложение Г
Под термином «хронический пиелонефрит» понимается неспецифический воспалительный процесс, имеющий бактериальную природу, локализующийся в чашечно-лоханочной системе и интерстициальной ткани почек. Данное заболевание широко распространено в урологической практике, чаще всего встречается у представительниц женского пола. В большинстве случаев такая патология имеет двусторонний характер, однако иногда может поражаться только одна почка. В этой статье мы поговорим о проявлениях и лечении хронического пиелонефрита (код по МКБ 10 — N11).
Как проявляется хронический пиелонефрит?
Существует несколько клинических форм данного заболевания:
- Латентная;
- Рецидивирующая;
- Анемическая;
- Гипертоническая;
- Азотемическая.
При латентном течении наблюдаются скудные симптомы. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, частую головную боль, повышение температуры тела до субфебрильных значений. У некоторых людей определяются незначительное повышение артериального давления, легкая степень анемии. В анализах мочи обнаруживаются белок, лейкоциты, бактерии.
Рецидивирующая форма хронического пиелонефрита характеризуется периодической сменой ремиссий и обострений. В период обострения наблюдаются такие симптомы, как лихорадка, значительное ухудшение общего состояния больного человека, боль в пояснице, помутнение мочи. Во время затихания воспалительного процесса пациент может указывать на тяжесть и дискомфорт в поясничной области, некоторые дизурические расстройства.
Основным клиническим признаком гипертонической формы является стойкое повышение артериального давления, что сопровождается головной болью, головокружениями, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы. В некоторых случаях выявляется слабо выраженный мочевой синдром.
При анемической форме нарастают признаки гипохромной анемии, дополняющиеся непостоянным мочевым синдромом.
Об азотемической форме говорят в том случае, если заболевание выявляется на стадии хронической почечной недостаточности.
Тактика лечения хронического пиелонефрита
Для начала пациентам с хроническим пиелонефритом назначается специальная диета, подразумевающая под собой исключение острых и жирных блюд, алкоголя, ограничение соли, обеспечение оптимального питьевого режима.
Во время обострения обязательно назначаются антибактериальные препараты, выбираемые на основании чувствительности выделенной флоры. Чаще всего используются пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и прочее. Дополнительно могут применяться нитрофураны.
При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитики, при повышении артериального давления — гипотензивные средства. При наличии признаков анемии план лечения дополняется препаратами железа.
Кроме этого, могут назначаться различные иммуномодуляторы, например, глюкозаминилмурамилдипептид. В 2017 году ученые из Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова опубликовали работу, по результатам которой была установлена эффективность глюкозаминилмурамилдипептида в рамках комплексного лечения хронического пиелонефрита.
Заметим, что любое лекарственное средство может применяться только по назначению врача.
Дополнительно показаны различные физиотерапевтические процедуры, например, электрофорез.
Нефрология / Усанова А.А., Гуранова Н.Н. – 2019
Фармакоэкономическая эффективность ликопида в лечении хронического пиелонефрита / Николаевна-Величковска Л.Н., Соленова Е.А., Белькин Ю.А. // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н. А. Семашко – 2017 – №2
Пиелонефрит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы (основной ткани) почки. Пиелонефрит бывает как односторонним (поражена одна почка) и двусторонним (поражены обе почки).
Причины появления пиелонефрита
Почки имеют два типа тканей: гломерулярную и тубуло-интерстициальную. Первая осуществляет фильтрацию крови и образование мочи, вторая – ее сбор и отток из почек в мочеточники и мочевой пузырь. Пиелонефритом называют воспаление тубуло-интерстициальной ткани, отвечающей за сбор и вывод мочи в мочеточники. Основной причиной возникновения неосложненного заболевания являются бактерии, такие как кишечные палочки, стрептококки, стафилококки, протей и другие. Осложненный пиелонефрит вызывается теми же микроорганизмами, а также синегнойной палочкой и грибами.
Заболевание может протекать в острой или хронической форме с периодическими обострениями.
Выделяют первичный пиелонефрит, связанный с проникновением и размножением микроорганизмов, и вторичный, вызванный нарушением оттока мочи.
Первичный острый пиелонефрит может манифестировать у практически здоровых людей после переохлаждения или стрессовых ситуаций. Острый обструктивный пиелонефрит обычно обусловлен нарушением оттока мочи, а острый необструктивный – восходящей инфекцией мочевых путей. Хронический пиелонефрит может быть исходом острого пиелонефрита, однако чаще возникает как относительно спокойно протекающий процесс.
Каждое очередное обострение пиелонефрита сопровождается вовлечением в воспалительный очаговый процесс все новых участков функционирующей почечной паренхимы. В результате вторичного воспаления поверхность почки становится неровной, формируются крупные глубокие сегментарные рубцы, расширяется мочеточник. Чаще процесс локализуется в верхнем сегменте почки.
Болезнь распространена среди всех возрастных групп, встречается как у взрослых, так и у детей. Хронический пиелонефрит является самой распространенной патологией почек, заболеваемость составляет 18 случаев на 1000 человек, острый пиелонефрит — 1 случай на 1000 человек. Чаще заболевание диагностируется у женщин, что обусловлено анатомическим строением уретры – она шире и короче, чем у мужчин.
Женщины, в основном, заболевают до 40 лет, а у мужчин пиелонефрит развивается, как правило, в пожилом возрасте при нарушении уродинамики.
К развитию пиелонефрита предрасполагают следующие факторы:
- некоторые хронические соматические патологии (сахарный диабет, подагра, гиперкортицизм, атеросклероз, воспалительные заболевания органов малого таза и др.);
- бессимптомная бактериурия;
- снижение иммунного статуса организма;
- нарушения работы кишечника;
- аномалии почек и мочевыводящих путей;
- опущение почки (нефроптоз);
- мочекаменная болезнь;
- опухоли предстательной железы, сжимающие уретру;
- гормональный дисбаланс, прием глюкокортикоидов и гормональных контрацептивов;
- беременность, когда увеличенная матка давит на мочеточники, а повышение прогестерона снижает их сократительную способность.
Классификация заболевания
Стадии острого пиелонефрита:
- серозное воспаление;
- гнойное воспаление;
- апостематозный пиелонефрит;
- карбункул почки;
- абсцесс почки.
Фазы хронического пиелонефрита:
- активное воспаление;
- латентное воспаление;
- ремиссия или клиническое выздоровление.
Симптомы пиелонефрита
При острой форме у пациента внезапно повышается температура, может появиться озноб, головная боль и общая слабость, что связано с проявлением интоксикации. Также беспокоит постоянная ноющая боль в верхней части поясничной области. При сильной интоксикации может наблюдаться тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Нередко изменяются свойства мочи – она становится мутной с присутствием хлопьев. Помимо этого, при остром пиелонефрите могут возникать отеки и повышаться артериальное давление.
В общем анализе мочи возрастает уровень лейкоцитов, что является первым признаком начала острого воспалительного процесса. В анализе крови регистрируются факторы воспаления.
Развернутая клиническая картина острого пиелонефрита:
- повышение температуры тела >38°C (иногда с ознобом);
- болезненность при пальпации в области почки с пораженной стороны (положительный симптом острого пиелонефрита);
- положительный симптом Пастернацкого с пораженной стороны (появление болевых ощущений при легком постукивании в поясничной области).
Хроническая форма пиелонефрита коварна, поскольку клиническая картина стерта или полностью отсутствует, в результате чего больной поздно обращается за помощью. Вне обострения процесса жалоб вообще может не быть, либо симптомы выражены слабо.
При хроническом пиелонефрите наблюдается сочетание следующих симптомов, выраженность которых зависит от степени тяжести заболевания:
- Болевой синдром в поясничной области выражен слабо и характерен для фазы активного воспаления. Боль может отдавать в паховую область и на переднюю поверхность бедра. Обычно при первичном пиелонефрите болевой синдром наблюдается с обеих сторон, при вторичном – с одной. Боль не зависит от положения тела. Часто аналогом боли может быть чувство зябкости в поясничной области.
- Интоксикация проявляется анемией, утомляемостью, общей слабостью, снижением работоспособности и познабливанием при сохранении нормальной температуры тела. В вечернее время может быть лихорадка.
- Возникает отечность лица в утренние часы.
- Артериальная гипертензия развивается в среднем у 50-75% больных, чаще отмечается в период обострений.
- Характерны учащенное мочеиспускание и никтурия (выделения большей части суточного объема мочи в ночное время).
- Изменения в общем анализе мочи носят непостоянный характер, выражаются в низком удельном весе мочи при отсутствии обострения, бактериурии и лейкоцитурии в период обострения заболевания.
При обследовании больного хроническим пиелонефритом обращают внимание на болезненность при пальпации в области почки, положительный симптом Пастернацкого с пораженной стороны, наличие полиурии.
Диагностика пиелонефрита
В качестве скринингового теста используют общий анализ мочи и УЗИ органов мочевыделительной системы.
Кроме того, врач осуществляет сбор анамнеза, включающий информацию о наличии характерных проявлений острого пиелонефрита и о заболеваниях, способствующих его развитию.
В общем анализе мочи выявляют повышение количества лейкоцитов (в большинстве случаев нейтрофилов) и бактериурию.
УЗИ позволяет диагностировать отек паренхимы почки и ее очаговые изменения, а допплерография — степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания.
Общий анализ крови позволяет оценить воспалительный процесс в организме и его характер (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; повышенная СОЭ).
Бактериологический анализ мочи помогает выявить возбудителя заболевания и назначить адекватную антибактериальную терапию.
Анализ мочи по Нечипоренко поможет определить степень поражения органа (паренхима или полостная система).
В биохимическом анализе крови важным для диагностики выраженности процесса является комплексное исследование функционального состояния почек.
Из инструментальных методов обследования дополнительно применяется урография (восходящая и выделительная), МРТ, компьютерная томография мочевыводящих путей, радиоизотопная сцинтиграфия.
Пробу Реберга выполняют при минимальном подозрении на хроническую почечную недостаточность.
Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально для каждого больного.
Биопсию почки применяют для дифференциальной диагностики с другими диффузными поражениями почечной ткани.
При выраженной артериальной гипертензии и проблемах в подборе гипотензивной терапии важно выполнить анализ крови на содержание ренина и альдостерона.
К каким врачам обращаться
Инфекции мочеполовой системы входят в двадцатку наиболее частых причин обращения пациентов к врачу первичного звена –
терапевту
или врачу общей практики. Консультация терапевта также необходима при возникновении острого пиелонефрита на фоне сопутствующих заболеваний, требующих соответствующего лечения. Больным с подозрением на острый пиелонефрит показана консультация
уролога
и хирурга — для исключения или подтверждения острой патологии, требующей хирургического вмешательства.
Если заболевание возникло на фоне декомпенсированного сахарного диабета, показана консультация
эндокринолога
.
Консультация нефролога необходима при наличии сомнений в правильности постановки диагноза, присутствии признаков почечной недостаточности, остром пиелонефрите на фоне иммунодефицитного состояния.
Лечение пиелонефрита
Цель лечения заключается в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки. При первичном пиелонефрите ведение больных консервативное, при вторичном — помимо антибактериальной и противовоспалительной терапии часто требуется хирургическое вмешательство.
В качестве терапии острого пиелонефрита или при обострении хронического процесса назначают постельный режим, особую диету, антибактериальные и детоксикационные препараты, уросептики, витаминно-минеральные комплексы, физиопроцедуры.
Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров с антисептическими свойствами (клюквы, брусники, шиповника). В лечении острого пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Выбор препарата должен определяться спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов. Симптоматическое лечение направлено на коррекцию дефицита жидкости в организме и уменьшение симптомов интоксикации. С этой целью назначают внутривенные инфузии солевых и коллоидных растворов и препараты, улучшающие микроциркуляцию.
При остром вторичном пиелонефрите требуется экстренная госпитализация в урологический стационар для восстановления пассажа мочи с целью предотвращения опасных для жизни осложнений (бактериотоксического шока).
Острый вторичный пиелонефрит рассматривают как показание к экстренному оперативному лечению. Катетеризацию мочеточника (установку наружного или внутреннего стента) проводят при остром вторичном пиелонефрите в качестве неотложной помощи.
Однозначно нуждаются в экстренной госпитализации:
- больные с острым пиелонефритом единственной или единственно функционирующей почки;
- с обострением хронического пиелонефрита и признаками почечной недостаточности;
- с острым пиелонефритом на фоне сахарного диабета или иммунодефицита;
- с подозрением на гнойный процесс в почке;
- с острым пиелонефритом при неэффективности проводимой антибактериальной терапии.
Показаниями к открытому оперативному лечению, вплоть до нефрэктомии, является острый пиелонефрит в стадии гнойного воспаления.
В период ремиссии хронического пиелонефрита тактика лечения следующая:
- диета со сниженным количеством соли;
- устранение нарушения пассажа мочи (удаление камней, опущения почки);
- прием мочегонных препаратов и средств, улучшающих почечный кровоток;
- терапия сопутствующих инфекций;
- физиотерапия;
- прием витаминов, адаптогенов, иммуностимуляторов;
- симптоматическая терапия (снижение артериального давления, коррекция анемии, интоксикации);
- лечение в профильных санаториях.
Осложнения
Если острый пиелонефрит удалось полностью купировать, то прогноз для функции пораженной почки оценивают как благоприятный. Однако затягивание посещения врача как при остром, так и при хроническом пиелонефрите грозит тяжелыми осложнениями. Основные осложнения пиелонефрита:
- артериальная гипертензия почечного происхождения;
- переход серозной фазы в гнойную, требующую экстренного оперативного лечения;
- развитие прогрессирующего нефросклероза;
- паранефрит – воспаление клетчатки, расположенной в непосредственной близости от пораженного органа;
- абсцесс – расплавление паренхимы почки;
- пионефроз – гнойное расплавление органа;
- хроническая почечная недостаточность;
- острая почечная недостаточность, вызванная гибелью клеток почечной ткани;
- бактериальный токсический шок (летальность составляет около 20%);
- сепсис.
Профилактика пиелонефрита
Общая профилактика заболевания включает исключение переохлаждений, лечение очаговых инфекционных процессов, коррекцию нарушений углеводного обмена, удаление инфицированных конкрементов, дренажей, инородных тел, восстановление нарушений пассажа мочи.
Источники:
- Клинические рекомендации «Хронический пиелонефрит у взрослых» (утв. Минздравом России), 2019.
- Диагностика и лечение пиелонефрита: клинические рекомендации, 2019.
- Урология. Российские клинические рекомендации. Под редакцией Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. Российское общество урологов. — Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2016.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.
Информация проверена экспертом
Лишова Екатерина Александровна
Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет
Поделитесь этой статьей сейчас
Рекомендации
-
2419
05 Марта
-
13077
01 Марта
-
13072
23 Февраля
Похожие статьи
Сиалоаденит
Сиалоаденит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Анемии
Анемии: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Менингит
Менингит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Бесплодие мужское
Бесплодие мужское: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Оглавления
Хронический пиелонефрит — воспаление почек, которое имеет постоянный характер течения и осложненную форму заболевания. Воспалительный процесс в почках происходит из-за патогенных бактерий, которые попадают внутрь органа через кровь или мочу.
Течение заболевания у мужчин и у женщин происходит по-разному. У женщин путь попадания бактерий чаще всего происходит восходящим путем, это вызвано анатомическими особенностями. Хронический пиелонефрит у мужчин возникает гематогенным путем, это происходит в основном в возрасте пятидесяти лет и связано с заболеваниями мочеполовой системы, особенно воспалениями предстательной железы. Вы можете пройти комплексное лечение хронического пиелонефрита у мужчин, и у женщин в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина
Причины хронического пиелонефрита
Причиной возникновения хронического пиелонефрита считается изменение функции почек, которые возникают в связи с присоединением бактерий.
Возбудителями хронического пиелонефрита считается кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, смешанная флора.
Первичными источниками заболевания могут стать гнойные воспалительные заболевания. К ним относится кариес зуба, пневмония, фурункулез, воспалительные очаги во внутренних органах.
Пути попадания причины заболевания возможно через кровь с помощью путей кровообращения, и путем поражения уротелия.
Симптомы хронического пиелонефрита
К общим симптомам хронического пиелонефрита относится общее недомогание, частое болезненное мочеиспускание, боли в области поясницы, утомляемость, нарушение сна, и у женщин — обострение цистита.
Иногда к симптомам пациента с диагнозом «хронический пиелонефрит» добавляется: бледность, артериальная гипертензия, повышенная потливость, боли в области желудка.
Проявление признаков хронического пиелонефрита зависят от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, течение болезни, а также в зависимости от области поражения воспаления.
В зависимости от симптомов хронический пиелонефрит имеет несколько течений:
- волнообразная формаДанная форма течения хронического пиелонефрита имеет несколько этапов:
- активная фаза,
- фаза латентного воспалительного процесса,
- ремиссия.
Активная фаза имеет признаки воспаления и диагностируется повышенными лейкоцитами в моче и крови, большим количеством бактерий в анализе мочи, а также повышенной температура.При латентной фазе хронического пиелонефрита в моче уровень лейкоцитов и бактерий чуть выше нормы, в крови изменений нет. Температура тела не повышенная.Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии диагностируется с помощью анализов и сбора симптоматики. Результаты исследований в пределах нормы, а признаки заболевания отсутствуют.
- первичная латентная формаХронический пиелонефрит протекает с незначительными симптомами. В основном пациенты диагностируют у себя повышенную температуру тела, общее недомогание, головная боль. В анализах мочи имеется повышенный уровень лейкоцитов.
- гематурическая формаПризнаки данной формы хронического пиелонефрита заключается в макроскопической или устойчивой микроскопической гематурии.
- Калькулезная формаКалькулезная форма хронического пиелонефрита заключается в осложнении воспалительного процесса образованием камней в почках. Данная форма имеет выраженные симптомы, а именно боль в поясничной области, почечную колику, гематурию.
- тубулярная формаКлинические проявления хронического пиелонефрита выражается в потери с мочой натрия и калия. Хронический пиелонефрит может проявиться в острой почечной недостаточности.
- анемическая формаАнемическая форма выражается в невозможности почкой вырабатывать эритропоэтины. Обычно такая форма является признаком скрытого течения хронического пиелонефрита.
Диагностика хронического пиелонефрита
При постановке диагноза «хронический пиелонефрит» врачом учитывается несколько признаков.
Самым главным признаком является лейкоцитурия. Повышенное количество лейкоцитов в моче говорит о наличии воспаления почек. При недостоверном анализе назначается преднизолоновый тест. Такое исследование позволяет узнать точное количество активных лейкоцитов в осадке мочи. Хронический пиелонефрит имеет положительный результат, если после введения преднизолон-фосфата диагностируется увеличение интенсивности лейкоцитурии на 100%. Также количество лейкоцитов в крови, взятой из поясничной области выше, чем крови из пальца.
Также важным этапом диагностики является выявление числа микробов на среднюю порцию, выделяемой мочи. При хроническом пиелонефрите показатель микробного числа достигает до 105 и выше.
Для подтверждения диагноза «хронический пиелонефрит» назначают спектр анализов, который позволяет исследовать функцию почек.
Степень воспалительного процесса узнают с помощью иммунного ответа организма на бактерию, которая стала причиной возникновения хронического пиелонефрита.
Для уточнения поражения почки проводится цистоскопия. Данное исследование позволяет диагностировать воспалительные процессы в области мочеточника.
Основной методикой диагностики хронического пиелонефрита является рентгенологическое исследование. Данные помогают уточнить размер, форму и расположение почки. Также врачом может быть назначена компьютерная томография и ультразвуковые исследования.
Для биологического заключения у больного берут пункционную биопсию почки.
Лечение хронического пиелонефрита
Лечение хронического пиелонефрита основывается на устранении причин заболевания.
Основой лечения назначается противомикробная и антибактериальная терапия, которая проводится на протяжении двух месяцев со сменой препаратов каждые семь дней.
После восстановления количества лейкоцитов и бактерий в моче и крови лечение продолжается с помощью прерывистых курсов антибактериальных препаратов.
В стадии ремиссии назначаются поддерживающие профилактические курсы, позволяющие контролировать процесс воспаления.
Лечение хронического пиелонефрита эффективно проводится вместе с диетой. Сокращение потребления острой и соленой пищи способствует нормализации водного баланса в организме.
Так же для достижения наилучшего результата назначаются курсы физиотерапии и лечебной физкультуры.
При тяжелом течении хронического пиелонефрита проводится гемодиализ. В крайних случаях пересадка почки.
При ранней диагностики и своевременном лечении стадии ремиссии достигают 50% пациентов. Продолжительная терапия позволяет избежать возможного рецидива хронического пиелонефрита.