Как написать историю развития ребенка

Красноярский государственный медицинский университет

Кафедра поликлинической
педиатрии  и пропедевтики

детских болезней с курсом
ПО

                                                        
Зав. кафедрой,  д.м.н., доцент

                                          Галактионова
М.Ю.

                                
Преподаватель:

ИСТОРИЯ  РАЗВИТИЯ 
РЕБЕНКА

Ф.И.О., возраст ребенка

                                         
Куратор:

Студент (Ф.И.О), группа

Красноярск, 2008 г.

Схема написания  истории
развития ребенка

(для студентов 5 курса
лечебного факультета)

Фамилия, имя, отчество
ребенка

Пол

Возраст

Дата рождения

Жалобы  ребенка (или матери) т.е. основная причина,
заставившая обратиться к врачу или медсестре.

Настоящее заболевание, т.е. последовательное изложение всех деталей по
поводу жалоб с начала болезни.

Анамнез жизни ребенка:

Источником анамнестических сведений
являются родители, родственники, воспитатель, сведения из амбулаторной карты,
выписка истории болезни и другие медицинские документы. С ребенком старшего
возраста также необходимо побеседовать, но при этом следует помнить, что
ребенок внушаем, не может четко определить свои ощущения, а иногда может и
умышленно ввести медицинского работника в заблуждение.

Для педиатра расспрос имеет особое
значение т. к. за это время необходимо наладить контакт с ребенком и его
родственниками.

Очень важно быть предельно
доброжелательным, спокойным, уверенным в себе.

Следует спокойно выслушать родителей и
одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую
информацию.

Направить рассказ матери в зависимости
от ситуации

Во время опроса не делать заключения,
особенно негативного плана, как по возможному заболеванию, так и по тем
мероприятиям, которые применялись коллегами.

Детей младшего возраста заинтересовать
игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно поиграть с
ребенком.

При расспросе рекомендуется соблюдать
определенную последовательность: анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни.

При выяснении анамнеза жизни у детей до
3 лет особое внимание следует уделять особенностям пренатального,
интранатального и раннего постнатального периодов.

При сборе анамнеза жизни у детей
старшего возраста особое внимание следует уделить особенностям условий и образа
жизни.

Эффективному сбору анамнеза способствуют
такие качества медицинского работника, как мягкость в обращении, уважение,
понимание, сочувствие, доброта.

Анамнез жизни детей раннего
возраста включает: акушерский
анамнез матери, вскармливание и развитие ребенка, его предыдущие заболевания,
данные о лабораторных анализах, а также иммунизации.

Следует выяснить:

· 
от каких по счету беременности и
родов родился ребенок;

· 
были ли у матери аборты или
выкидыши, предшествующие данной беременности, и как закончились предыдущие
роды.

 Очень важно уточнить
особенности течения беременности:

· 
условия труда матери, желанный ли
был ребенок в семье;

· 
 были ли токсикозы;

· 
болела ли мать острыми вирусными
заболеваниями (если «да», то в каком триместре);

· 
не было ли во время беременности
обострения хронических болезней, какие лекарственные препараты принимала
женщина.

· 
место рождения ребенка (имеются
различия в распространенности тех или иных заболеваний в различных
географических зонах)

Затем выявляют факторы риска для
здоровья ребенка в родах, после рождения и в периоде новорожденности:

· 
наступили ли роды до срока, в срок
или после срока;

· 
 продолжительность I  и II
периодов родов, время отхождения околоплодных вод;

· 
родовспоможение (кесарево сечение,
щипцы и др.),

· 
осложнения в родах;

· 
 сразу ли закричал ребенок или
была асфиксия

· 
оценка по шкале Апгар;

· 
время первого прикладывания к
груди и активность сосания

· 
масса и длина при рождении, МРК

· 
выраженность и длительность
желтухи;

· 
состояние пупочной ранки;

· 
какой процент массы потерял
ребенок после рождения (физиологическая убыль массы) и к какому дню
восстановилась первоначальная масса.

Динамика психомоторного и
физического развития: с какого
возраста держит голову, поворачивается на бок, сидит, ползает, ходит, когда стал
улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы;

· 
нарастание массы и длины тела на
первом году жизни и в последующие годы;

· 
время и порядок прорезывания
зубов;

Вид вскармливания: естественное(грудное), смешанное, искусственное;

· 
время и порядок введения
прикормов;

· 
время отнятия от груди;

· 
соблюдался ли режим кормления;

· 
питание ребенка после 1 года;

· 
любимые блюда;

Перенесенные заболевания;

       Контакты с инфекционными больными;

Профилактические прививки: против каких инфекций привит ребенок, соблюдались ли
сроки прививок, были ли реакции на прививки и в чем проявлялись.

Анамнез жизни для детей старшего возраста:

· 
какой по счету ребенок.  Как
развивался в период раннего детства

· 
поведение ребенка дома и в
коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает

· 
перенесенные заболевания и
хирургические вмешательства

· 
туберкулиновые пробы, и их
результаты. Контакт с туберкулезными больными

· 
половое развитие ребенка (сроки
появления вторичных половых признаков и их последовательность).

Семейный анамнез:

· 
возраст родителей (при рождении
ребенка, так как известно, например, что возраст родителей к моменту рождения
ребенка превышает 40 лет, то у ребенка повышается частота возникновения
некоторых генетически обусловленных аномалий);

· 
 их здоровье;

· 
 вредные привычки;

· 
сколько детей в семье, их
здоровье;

· 
 все заболевания у кровных
родственников.

· 
Генеалогическое дерево, начиная с
ребенка до дедушек и бабушек вверх – по вертикали, и до братьев и сестер – по
горизонтали. При необходимости объем генеалогического исследования может быть
расширен. Полученные данные отразить в генетической карте.

Социальный
анамнез – социально
бытовые условия, которые могут влиять на развитие ребенка. В этой части
анамнеза следует выяснить:

· 
 характер работы
родителей;

· 
 участие их в
воспитании ребенка дома или в детском учреждении, если он его посещает;

Выписка из истории развития

1.ФИО ребёнка _____________________________________________________________________________

2.Дата рождения и возраст ребенка_____________________________________________________________

3.Домашний адрес, телефон ___________________________________________________________________

4.Мать (ФИО) /телефон/_______________________________________________________________________

5.Отец (ФИО) /телефон/________________________________________________________________________

6.Наличие заболеваний у родителей и родственников до рождения ребёнка (речевых, нервно-психических,  хронических)___________________________________________________________________

7.Протекание беременности (токсикоз, травмы, инфекционные заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, резус-конфликт, кровотечения, угроза выкидыша, вредные привычки матери и др.)________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

8..Какие по счету роды?_______________________________________________________________________

9.Характер родов(самостоятельные, оперативные, срочные, преждевременные, дородовое излитие .особенности о/пл.вод, безводный период и пр.)_________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

10.Сведения о новорожденном:

• Шкала Апгар_________________________________________________________________________
• Когда взял грудь______________________________________________________________________
• Вес и рост при рождении_______________________________________________________________
• Наличие асфиксии_____________________________________________________________________
• Когда был выписан из роддома?_________________________________________________________

Другие  особенности:______________________________________________________________________

11.Раннее развитие:

• Вскармливание (грудное, искусственное, смешанное)_______________________________________
• Наблюдение у невропатолога (причина)___________________________________________________
• Начал держать голову__________________________________________________________________
• Сидеть_______________________________________________________________________________
• Стоять_______________________________________________________________________________
• Ходить ______________________________________________________________________________

12. Перенесенные заболевания:

• 0-1год_______________________________________________________________________________

• 1-3__________________________________________________________________________________
• 3-7__________________________________________________________________________________
• _____________________________________________________________________________________

13. Речевое развитие:

• Гуление_____________________________________________________________________________
• Лепет_______________________________________________________________________________
• Первые слова________________________________________________________________________
• Прерывание речевого развития_________________________________________________________
• Причины перерыва в речевом развитии__________________________________________________

14. Оториноларинголог_(шифр)_____________________________Подпись врача____________________

15. Офтальмолог ( шифр)___________________________________Подпись врача_____________________

16.Невролог( шифр)________________________________________Подпись врача_____________________

17.психиатр ( шифр) _______________________________________Подпись врача_____________________

«Д» учет»  ( МКБ-10)_____________________________________________________________________

Дата:                                                                     Подпись врача:  _______________/____________________/                                                                    

Документ история развития ребенка по форме 112/у является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и о его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников — до окончания средней школы).

История развития  заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике — при первичном патронаже (вызове на дом) или при первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка — с момента поступления в дошкольное учреждение.

Паспортная часть «Истории развития ребенка», в т.ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма N 113/у) «Обменная карта» (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. N 103/у) и опроса родителей.

Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.

В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.

Медицинская сестра (в детской поликлинике — участковая) заполняет также раздел «Сведения о семье» при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел «Истории развития ребенка».

Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдений. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.

Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.

Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.

При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе «Истории развития ребенка» делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно — куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его «История развития» по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса «История» хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.

При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) «История развития» передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.

История развития ребенка не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.

История развития ребенка используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма N 1 и отчета-вкладыша N 2 «О медицинской помощи детям».

Выписка из истории развития