Говоря о визите к врачу, нельзя не коснуться вопроса о рекомендациях и назначениях, которые дает медицинский работник своему пациенту. Не все пациенты понимают разницу между этими терминами, поэтому предлагаем определиться прежде всего с данными понятиями.
Понятие рекомендаций и назначений
Понятие рекомендаций и назначений в нормативных правовых актах не закреплено. Попробуем разобраться с ними, обратившись к Толковому словарю С.И.Ожегова.
По Ожегову, рекомендация – это некий совет, пожелание. Таким образом, рекомендация врача – это его совет, пожелание пациенту, данное с целью лечения недуга, достижения благополучного результата такого лечения. Обращаем внимание, что рекомендации, данные пациенту, не подразумевают под собой советов относительно каких-либо препаратов, лекарственных средств. Это, прежде всего, советы, например, о соблюдении постельного режима, об обильном питье, об ограничении/увеличении физической нагрузки и иные подобные советы.
Что касается термина «назначение», то в упомянутом нами Толковом словаре под глаголом «назначить» понимается «наметить, установить, определить». Таким образом, назначение пациенту – это, прежде всего, определение круга необходимых ему лекарственных средств (медицинских изделий) – так называемая лекарственная терапия, а также указание на порядок приема препаратов и их количество в определенный промежуток времени (например: принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды).
Помимо лекарственной терапии, врачебные назначения могут включать в себя:
- Назначение того или иного обследования;
- Назначение консультаций узких специалистов (кардиолога, нефролога и т.д.);
- Назначение лечебных процедур и манипуляций, в том числе – малых вмешательств, ЛФК, массажей и т.д.
«Выписывание» и «назначения»
В медицинской практике часто используется также термин «выписывание», который не следует путать ни с термином «рекомендации», ни с термином «назначения». При назначении лекарственный препарат или медицинское изделие потребляется/используется в стенах медицинской организации при оказании пациенту медицинской помощи. При выписывании — лекарственный препарат или медицинское изделие приобретается пациентом на основании предоставленного врачом рецепта и используется/потребляется им самостоятельно вне медицинской организации.
Выписыванию посвящены наши статьи «Выписывание пациенту лекарственных средств» и «Выписывание пациенту медицинских изделий».
Понятие рекомендаций из Закона о защите прав потребителей
Понятие рекомендаций также можно вывести из статьи 10 Закона РФ от 07.02.1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей». Исходя из положений указанной статьи, рекомендации можно назвать правилами и условиями эффективного и безопасного использования товаров (работ, услуг). Отсюда вытекает право потребителя на информацию и ответственность медицинской организации за ее непредоставление или ненадлежащее предоставление, установленная статьей 12 упомянутого Закона.
Выполнение рекомендаций: право или обязанность пациента?
Из ряда положений Закона о защите прав потребителей можно сделать вывод о том, что выполнение пациентом данных ему рекомендаций можно расценивать как содействие пациента надлежащему исполнению договора на оказание медицинских услуг. Содействие пациента медицинской организации (клинике) – это одна из обязанностей пациента.
Лист назначений
В отдельных случаях (например, при назначении пациенту наркотических средств или психотропных веществ) врач, осуществивший прием пациента, вносит назначения в так называемый «Лист назначений», включающий в себя, помимо собственно назначений, отметки о датах назначения того или иного мероприятия и отметки об их выполнении.
Лист назначений может быть как бумажным, так и электронным (в тех медицинских организациях, в которых имеется такая техническая возможность).
Стандарты оказания медицинской помощи
В Российской Федерации, также как и в иных государствах, разрабатываются и широко применяются стандарты лечения того или иного заболевания. Стандарты оказания медицинской помощи утверждаются приказами Министерства здравоохранения Российской федерации и носят обязательный характер (обязательны для соблюдения медицинским персоналом медицинских организаций).
Обращаем внимание, что любые рекомендации и назначения пациенту должны осуществляться в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи и иными источниками доказательной медицинской практики.
Подпишитесь на нас
Подпишись на рассылку и получай первым самую свежую
и актуальную информацию от Факультета Медицинского Права.
Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.
Разработка бланков рекомендаций
Ориентируясь на судебные споры и сложившуюся судебную практику, медицинской организации целесообразно разработать некоторые бланки рекомендаций, которые следует давать пациенту после того или иного медицинского вмешательства.
Факт выдачи пациенту такого бланка следует фиксировать (например, в соответствующем журнале медицинской организации или в медицинской карте). Это необходимо для того, чтобы в случае необходимости у медицинской организации имелась возможность доказать, что пациент необходимые рекомендации получил и получил их своевременно.
Юридическая ответственность
Вопрос юридической ответственности относительно назначений и рекомендаций пациенту достаточно неоднозначный и сложный.
Во-первых, ответственность за неадекватные назначения и рекомендации несет, прежде всего, медицинская организация, в которой работает виновный врач. Однако в каждом конкретном случае обстоятельства дела подлежат детальному рассмотрению. Подробная информация о причинении вреда здоровью и ответственности за него представлена в ряде статей раздела «Претензии пациентов».
Во-вторых, укажем, что пациент и сам должен понимать, что от него тоже во многом зависит положительный исход лечения – именно пациент должен соблюдать все данные ему рекомендации, вовремя принять лекарство, своевременно являться на последующие приемы к врачу.
Все эти вопросы подлежат доказыванию сторонами процесса с учетом процессуальных требований законодательства Российской Федерации.
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА*
4 990 Р
Оформить
На год с обзором НПА*
9 990 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА*
1 990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.
* Обзор НПА —
это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения
Сбережение своего здоровья, регулярные профилактические обследования, своевременное выполнение назначений врача – всё это зона ответственности самого пациента.
Иными словами, вы можете не верить в лечебный эффект малых доз, главное – соблюдайте назначения врача.
Однако, вместо этого, следуя назначениям врачей, мы пьём обезболивающие таблетки.
Нужно помнить, что приём любых лекарственных средств без назначения врача крайне опасен!
Пациенты клиник получают психотерапию по назначению врача независимо от того, хотят они этого или нет, готовы ли они к этому.
Привет! Меня зовут Лампобот, я компьютерная программа, которая помогает делать
Карту слов. Я отлично
умею считать, но пока плохо понимаю, как устроен ваш мир. Помоги мне разобраться!
Спасибо! Я стал чуточку лучше понимать мир эмоций.
Вопрос: ремонтированный — это что-то нейтральное, положительное или отрицательное?
На мировом фармрынке ежегодно появляются новые препараты инновационных классов, требующие назначения врача.
Поводом не выполнить назначение врача становится «железный» аргумент – «Я не стану пить гормоны!» Когда пытаюсь выяснить почему, слышу невразумительные ответы типа «вдруг растолстею?» или просто «я знаю, что это вредно».
Прежде чем вы отправитесь в аптеку, получив назначение врача, подумайте вот о чём: каждый курс антибиотиков широкого спектра действия влияет на микробиом кишечника в течение последующих двух лет.
Обострения случаются в основном после пережитого волнения, а первое назначение врачей: «Больному нужен покой».
Если есть опасения по поводу наличия у малыша родовой травмы шейного отдела позвоночника, то достаточно по назначению врача провести несколько диагностических процедур.
Между ровесниками тоже возникают проблемы непонимания, споры из-за назначений врача возникают редко и легко разрешаются.
Нередко сестре приходится по несколько раз объяснять назначения врача, когда доктор уже занимается с другим пациентом, до тех пор, пока она не убедится, что больной понял разъясняемое.
Экстренная госпитализация проводится по назначению врача неотложной, скорой помощи или участкового терапевта.
Условия проживания останутся теми же, а вот питание будет особое – для лётного состава – сбалансированное и подобранное, исходя из индивидуальных особенностей организма пилота, согласно назначению врача диетолога.
Профилактика преждевременного старения – это прежде всего чёткие назначения врача по итогам подробной диагностики.
Повсеместное назначение врачами антибиотиков наряду с неизбирательным применением антибиотиков в сельском хозяйстве привело к тому, что у бактерий развилась устойчивость даже к некогда очень эффективным антибиотикам.
Это связано с резким возрастанием назначений врачей нашего препарата и, как следствие, ростом его продаж на рынке.
Их тревога, суетливость, раздражительность, громкое обсуждение болезни, температуры, назначений врача могут вызывать у детей, особенно старшего возраста, волнения, капризы и даже ухудшение самочувствия.
Согласно назначению врача можно больному давать в небольших количествах только несладкий чай или кипячёную воду.
Контролирует своевременное и точное выполнение назначений врача медицинской сестрой процедурного кабинета и палатными медсёстрами путём проведения регулярных обходов отделения и осуществляет своевременное обследование больных в диагностических кабинетах.
Можно составить общие и наиболее часто встречающиеся причины в несоблюдениях пациентами назначений врача (в книге упоминается 32 причины, объединённых в 6 групп).
Физиомедсестра –проведение физиопроцедур при строгом соблюдении назначений врача; осуществляет лечебно-профилактическую работу в детском саду; при необходимости консультации родителям и педагогам.
Все назначения врач должен корректировать исходя из возможного обострения или осложнения течения заболевания накануне дней с неблагоприятной погодой или с магнитными бурями, меняя дозировку лекарств.
Всем вновь поступившим больным производит измерение температуры тела 2 раза в день в первые три дня, а остальным больным – по назначению врача отделения; записывает температуру тела в температурный лист.
Кроме того медицинская сестра или фельдшер производят по назначению врача стационарным больным инъекции, капельницы и прочие процедуры, раздают лекарства, убирают в их палатах за санитаров, вывозят пациентов на операцию, измеряют им температуру, применяют экстренные меры помощи и вызывают дежурного врача при необходимости.
Способности: Я способен вынести самые суровые назначения врачей, чтобы избавиться от болезни.
Я вновь заглянул в медкарту, чтобы уточнить назначения врача.
Если вы принимаете по назначению врача какое-либо средство или витаминные добавки, возьмите их с собой.
– Бабушка, – аккуратно вмешался бизнесмен, – зачем вы так? Мы же по назначениям врачей тут. Как они сказали, так и мы и сделали. Думаете, сами горим желанием?
Изучая приверженность врачей тем или иным препаратам, мы пришли к выводу, что алгоритм назначений врача определяется сформировавшейся у него на данный момент так называемой «ментальной картой» врача, то есть отражает сформировавшиеся у него привычки назначения лекарственных препаратов / схем лечения.
Разговор о механизме управления лояльностью врача был бы абстрактным и непрофессиональным без учёта ещё одного важного вопроса – привязки назначений врача (а значит, и его лояльности!) к определённым пациентским группам.
Прежде всего, назначение врачом программы восстановительных мероприятий, лечебных воздействий физическими факторами согласовывается с тренером спортсмена, так как тренировочный процесс и восстановление работоспособности должен планироваться как единый процесс.
Он без колебаний заявил, что причина болезни ему совершенно ясна, и он будет молиться за исцеление больного, а назначения врачей советует отменить, как бесполезные.
Я даже своих студентов учу реагировать на любое назначение врача вопросом: «Зачем?» Если получаете адекватный ответ, тогда можете его применять.
Пациенты часто принимают то, что им не рекомендовано, дополняя назначение врача, как им вздумается.
Но ещё охотнее они привлекали любого ближайшего к месту назначения врача.
Лекарства без назначения врача принимать нельзя, но что-то делать нужно – вот и вспомнились бабушкины методы лечения.
Нередко будущим мамам чрезмерное внимание к их здоровью кажется излишним, и они стараются пренебречь назначениями врача.
Медсестра сделала вид, что читает назначения врачей и готовится к вечерним уколам, а не слушает болтовню посетителей.
Утро начиналось с зарядки, потом завтрак, дальше шли назначения врачей.
По назначению врача процедура очищения повторяется большее количество раз.
Соблюдая простые, но важные для вашего здоровья правила, можно помочь самому себе повысить эффективность назначений врача, улучшить прогноз болезни и качество жизни, сохранить прекрасное самочувствие и показатели здоровья.
По назначению врача температуру можно измерять через каждые 2–3 часа.
Условно в терапии этой группы болезней можно выделить выбор соответствующей диеты и норм физических нагрузок, назначение врачом медикаментов, которые иногда приходится применять пожизненно.
Поэтому имеет смысл при назначении врачом лечения посоветоваться с ним о возможности применения проверенных временем народных рецептов.
Дозировка и способ применения. Если нет индивидуального назначения врача, препарат применяют внутрь и внутривенно по 400 мг 1 раз в сутки.
При их назначении врач учитывает особенности заболевания, характер и степень изменений в системах и органах, стадию болезненного процесса, сведения о параллельно проводимом лечении и др.
– Непременно, – сказала я, поднимаясь. – Сиделка должна знать назначения врача, чтобы лучше выполнять свои обязанности.
Вполне можно сочетать назначения врача и гирудотерапию.
Печать назначения врача по последнему выданному посещению
Чтобы распечатать пациенту назначения врача по посещению после приема рабочем столе «Регистратуры» выбираем его в текущей очереди и нажимаем кнопку “Бланки” (Рис.1).
Рис.1 Выбираем пациента в текущей очереди и жмем кнопок «Бланки»
В открывшемся окне выбираем название документа “Текущая консультация” и нажимаем кнопку “Открыть”. Клиенту будут распечатаны рекомендации по последнему выданному посещению. Если в этот день на пациента оформлено несколько посещений, в бланке будет отображено последнее из них (Рис.2).
Рис. 2 Открываем документ “Текущая консультация”
Откроется отдельное окно с бланком консультации, в котором можно выбрать настройки печати (Рис.3).
Рис. 3 Выбираем настройки печати
Распечатываем документ с помощью кнопки «Печать» (Рис.4).
Рис. 3. Печать Бланка
Печать назначения врача по ранее проведенным посещениям
Чтобы распечатать рекомендации из посещений проведенных ранее, открываем карточку пациента из рабочего стола «Регистратуры» или из Картотеки пациентов. В карточке пациента сохранены все посещения по данному животному (Рис.5).
Рис.5 Открываем карточку пациента из рабочего стола «Регистратуры»
Чтобы распечатать рекомендации по всем посещениям нажимаем кнопку «Бланки», выбираем из списка документ «Эпикриз» и нажимаем «Открыть» (Рис.6).
Рис.6 Открываем документ «Эпикриз»
В окне бланка можно выбрать настройки печати. Распечатываем документ с помощью кнопки «Печать» (Рис.7).
Рис.7 Печать эпикриза
Распечатать рекомендации по одному из посещений можно, скопировав его текст в другую программу (например, текстовый редактор) и выводить на печать уже непосредственно из этой программы (Рис.8).
Рис.8 Распечатать рекомендации по одному из посещений
Версия для печати
Просмотров: 1 288
Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».
Коренков Г.П. Центр изучения проблем здравоохранения
Не секрет, что любая экспертиза качества медицинской помощи начинается с проверки медицинской документации. В представленной Вашему вниманию статье рассказывается, как правильно оформлять медицинские документы.
Медицинские документы являются важнейшей составляющей лечебно-диагностического процесса, обеспечивая взаимодействие медицинских работников. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, развитие системы вневедомственного и ведомственного контроля объемов и качества медицинской помощи значительно повышают требования к ведению медицинской документации.
Медицинские документы должны:
1) заполняться своевременно и отражать сведения о состоянии пациента и результатах получаемого лечения;
2) выявлять факторы, приведшие к нарушению принятого стандарта или возникновению риска для больного;
3) содержать терминологию, понятную для пациента в случаях, когда это возможно;
4) обеспечивать «защиту» медицинского персонала от необоснованных жалоб или судебных исков;
5) обеспечивать наличие даты и подписи под записями, сделанными дополнительно;
6) обеспечивать датирование всех изменений, исправлений и зачеркиваний;
7) не допускать сокращений;
уделять особое внимание записям экстренных больных и больным со сложными диагностическими случаями.
В соответствии со статьей 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Также пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
1. Медицинская карта стационарного больного
1.1. Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного.
Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данных объективных исследований и назначения.
Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса и используются для выдачи информации по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура и др.), страховых медицинских организаций и в других случаях, предусмотренных законодательством, с разрешения администрации медицинского учреждения.
1.2. При поступлении больного сотрудники приемного отделения на лицевой части медицинской карты записывают паспортные данные. Информация о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов фиксируется лечащим (принимающим) врачом при первичном осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. Факт о невозможности получить необходимую информацию оформляется соответствующей записью.
1.3. Клинический диагноз записывается на лицевую сторону медицинской карты стационарного больного в течение трех рабочих дней от момента поступления больного в стационар.
1.4. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен быть обоснованным, т.е. соответствовать имеющимся в медицинской карте данным. Диагноз должен включать все осложнения, степень выраженности функциональных нарушений и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение.
1.5. Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то в обязательном порядке указывается название операции, дата (месяц, число, час), метод обезболивания.
1.6. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам с указанием номера и серии листков нетрудоспособности или номера справки, сроков их продления.
1.7. Приемный статус. Больной, поступающий в отделение стационара в плановом порядке, осматривается врачом приемного отделения (дежурным, лечащим врачом) в течение 2 часов от момента поступления.
Медицинская карта стационарного больного врачом приемного отделения (дежурным врачом) заполняется сразу после осмотра пациента. Врачом приемного отделения (дежурным врачом) заполняется специально отведенный лист, в котором указываются:
1) жалобы больного в порядке их значимости с детализацией;
2) кратко излагаются данные анамнеза заболевания с отражением сведений, имеющих отношение к течению настоящего заболевания или влияющих на тактику ведения пациента;
3) в общем анамнезе в обязательном порядке отражаются данные о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции;
4) указываются данные «экспертного» анамнеза (информация о временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев и количество дней нетрудоспособности по последнему случаю, наличие группы инвалидности);
5) данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно.
6) в конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, который носит предварительный характер, план обследования и назначается лечение;
7) время осмотра пациента врачом приемного отделения (дежурным врачом) указывается в обязательном порядке.
1.9. Лечащим врачом оформление медицинской карты осуществляется в полном объеме в соответствии с существующими требованиями в течение текущего рабочего дня.
1.10. Больной, поступающий экстренно, осматривается врачом приемного отделения (дежурным врачом) сразу после вызова в приемное отделение. Записи производятся непосредственно во время осмотра.
1.11. В соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
1.12. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.
1.13. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
1.14. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:
1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи);
2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.
1.15. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:
— в случаях, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители, а также в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих — консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, и в отношении которого проведено медицинское вмешательство.
— в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, и лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления) — судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.
1.16. Ведение врачом дневников осуществляется не реже 3 раз в неделю. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно, а при необходимости несколько раз в день с указанием времени осмотра пациента. При интенсивном наблюдении записи могут быть почасовыми, в зависимости от степени тяжести больного. Детям до 3-х лет дневники заполняются ежедневно.
В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном. В день выписки пациента из стационара дневниковая запись должна быть максимально подробной.
1.17. Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов осуществляются в соответствии с ведомственными приказами, и заверяются подписью лечащего врача.
1.18. Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее 3-х дней с момента поступления. Больные, поступившие экстренно, а также тяжелые больные и больные средней степени тяжести осматриваются в день госпитализации с указанием времени осмотра. Обходы заведующих отделениями проводятся не реже одного раза в 10 дней, оформляются записью в медицинской карте, отражающей представление о больном с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.
1.19. Интервалы осмотров пациентов, находящихся в тяжелом состоянии или состоянии средней степени тяжести, индивидуальны. Больные осматриваются заведующим также за 1-2 дня до выписки с целью согласования с лечащим врачом рекомендаций и дальнейшей тактики ведения.
1.20. Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.
1.21. Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума также реализуются по согласованию с лечащим врачом. В случае если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума.
1.22. При поступлении больного в отделение (палату) интенсивной терапии (реанимации) принимающий врач записывает краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации) дневники оформляют дежурные врачи не реже 3-х раз в сутки.
Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий отделением интенсивной терапии (реанимации) ежедневно осматривает всех больных отделения. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации), ежедневно. Заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 раз в неделю.
Вместо листа назначений в отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации) ведется официальная форма 011/у «Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии», где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения (палаты) интенсивной терапии (реанимации) оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже, чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.
1.23. Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется 1 раз в 2 недели. Может быть оформлен как один из обходов заведующего отделением. В этапном эпикризе дается также аналитическая оценка результатов лабораторно-диагностических исследований и уточняется «экспертный» анамнез (количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю).
1.24. Лист назначений является составной частью медицинской карты стационарного больного. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений. В случаях, когда для лечения больного используется препарат, приобретенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка «препарат пациента».
1.25. Температурный лист (форма 004/у) является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние больного. Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к медицинской карте стационарного больного. Записи динамики температуры производятся 2 раза в день. В температурный лист переносятся данные о пульсе, дыхании и т.д. и вычерчиваются кривые этих показателей.
1.26. Преемственность в ведении пациентов в отделениях стационара лечащими и дежурными врачами.
Дежурный врач в начале своего дежурства знакомится со всеми больными, находящимися в тяжелом состоянии или состоянии средней степени тяжести. Дежурному врачу больных представляет заведующий отделением (лечащий врач).
Передача пациентов оформляется краткой записью дежурного врача в медицинской карте стационарного больного, отражающей наиболее значимые патологические изменения и функциональные нарушения, а также согласованную тактику ведения больного на ближайшие сутки при условии стабильного течения заболевания. Запись подписывается дежурным врачом и заведующим отделением (лечащим врачом).
Во время своего дежурства дежурный врач осуществляет динамическое наблюдение за больным, констатируя и анализируя все происходящие изменения в состоянии больного. Обосновывает необходимость проведения той или иной манипуляции, о чем делает соответствующую запись в медицинской документации. В случае изменения ранее намеченной тактики ведения больного обосновывает свое решение.
По завершении дежурства дежурный врач передает пациента заведующему отделением (лечащему врачу), кратко отражает в медицинской карте стационарного больного динамические изменения за прошедший период времени, обращая внимание на непредвиденные обстоятельства и непрогнозируемые моменты в характере течения патологического процесса.
Информация, подготовленная дежурным врачом, является предметом обсуждения на утренних конференциях.
1.27. Выписной эпикриз. В выписном эпикризе кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выписке, обосновывается диагноз, указываются проведенные лечебные мероприятия и их эффективность. Даются рекомендации по дальнейшей тактике ведения больного и рекомендуемому режиму. В обязательном порядке указывается срок пребывания в стационаре, развернутый клинический диагноз, степень выраженности функциональных нарушений. Результаты обследований фиксируются в протокольном виде. Указываются даты проведенных исследований. При назначении медикаментозного лечения указываются суточные дозы используемых лекарственных препаратов и длительность их применения.
Если пациент выписывается из стационара с открытым листком нетрудоспособности, указывается, что является основанием для выписки с открытым листком нетрудоспособности, дата явки на прием. Если больной за время пребывания в стационаре представляется на заседание врачебной комиссии — указывается дата проведения ВК, рекомендации.
Выписной эпикриз оформляется в печатном (письменном) виде в 3-х экземплярах: один остается в медицинской карте стационарного больного, второй передается по месту жительства (наблюдения) больного и подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному. Эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой подписи. Экземпляры, выдаваемые на руки больному и в амбулаторно-поликлиническое учреждение (подразделение), заверяются печатью ЛПУ.
1.28. Посмертный эпикриз. В случае смерти больного в медицинской карте стационарного больного заполняется посмертный эпикриз.
Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представление о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода. Формулируется развернутый клинический диагноз с учетом современных классификаций и требований к формулировке диагноза.
Если летальный исход наступил до осмотра лечащим врачом профильного отделения (выходные, праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации, в вечерние и ночные часы), посмертный эпикриз оформляется врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного совместно с врачом (или заведующим) профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен оформить свои записи в медицинской карте стационарного больного.
1.29. Заключительный клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с современными классификациями, подразделением его на основное заболевание (основная причина смерти), осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания.
Главными требованиями, предъявляемыми к формулировке заключительного клинического диагноза в случаях смерти после хирургического вмешательства, являются максимальная достоверность, информативность, полнота.
1.30. После проведения патологоанатомического исследования трупа в медицинскую карту стационарного больного не позднее, чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения.
1.31. Медицинская карта стационарного больного может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры, страховых медицинских организаций, территориального фонда ОМС с разрешения администрации больницы. По желанию больного с медицинской карты стационарного больного и отдельных видов обследования могут сниматься копии. По запросам больных с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы рентгеновские снимки. Медицинская карта стационарного больного хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения медицинских карт принимается администрацией больницы по истечении этого срока.
2. Особенности ведения медицинской карты стационарного больного хирургического профиля
2.1. Медицинская карта стационарного больного хирургического профиля содержит ряд дополнительных разделов. В случаях хирургической патологии строго обязательно указывать день и час любого оперативного вмешательства, его объем, вид анестезиологического пособия, время и объем реанимационных мероприятий.
Максимально четко отражается срок от момента начала заболевания (острого хирургического состояния) до поступления в стационар, время между поступлением и производством операции, день развития послеоперационного осложнения, своевременность принятия мер по его устранению, их полноту и адекватность, индивидуальные особенности пациента, создавшие сложности при оперативном вмешательстве.
2.2. В обязательном порядке в медицинской карте стационарного больного хирургического профиля должны содержаться сведения о наличии информированного согласия больного на операцию, с разъяснением необходимости оперативного вмешательства, характера планируемой операции, возможных наиболее часто встречающихся осложнений.
2.3. В предоперационном эпикризе обосновывается необходимость планового и экстренного оперативного вмешательства, отражаются диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, степень выраженности функциональных нарушений, абсолютные или относи тельные противопоказания к операции, адекватность предоперационной подготовки, план операции, степень риска оперативного вмешательства.
2.4. Осмотр анестезиолога. Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в медицинской карте стационарного больного для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. В записи результатов осмотра отражаются данные, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику: особенности анамнеза, сопутствующие заболевания, лекарственные средства, которые принимал больной, курение табака, употребление алкоголя, прием наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий. Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются АД, пульс, особенности в данных лабораторного и инструментального обследования. Характер предстоящей операции, предоперационная подготовка. План анестезиологического пособия должен содержать следующую информацию:
1) премедикация;
2) анестезия (общая, регионарная);
3) положение больного на операционном столе;
4) индукция анестезии;
5) поддержание анестезии;
6) манипуляции;
7) применение основных и специальных методик.
2.5. Протокол анестезиологического пособия. В медицинской карте стационарного больного отражается:
1) оценка состояния пациента непосредственно перед индукцией анестезии;
2) положение больного на операционном столе;
3) манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация), индукция анестезии, поддержание, применение основных и специальных методик (ИВЛ и т.д.);
4) данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери и диурез;
5) дозы и путь введения лекарственных препаратов, качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии;
6) необычное течение анестезии и осложнения.
2.6. Протокол операции. Протокол операции должен содержать следующую информацию:
1) дата операции;
2) продолжительность операции;
3) Ф.И.О. членов операционной бригады;
4) вид операции;
5) вид обезболивания;
6) описание операции: доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей);
7) описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз;
наименование операции и подробное описание хода ее выполнения;
9) проведен ли гемостаз в ране, число тампонов и дренажей, оставленных в ране;
10) контрольный счет марли и инструментов;
11) завершение операции (вид швов, повязка);
12) описание удаленного макропрепарата;
13) подпись хирурга.
2.7. Дневники наблюдения. Записываются ежедневно в течение первых трех дней с момента операции, затем через день при благополучном течении послеоперационного периода. В дневниках отражаются все манипуляции, проводимые с больным (удаление дренажей, трубок, перевязки и т.д.), состояние больного, динамику симптомов, основные параметры жизнедеятельности, состояние послеоперационной раны.
2.8. Выписной эпикриз. В эпикризе отражается диагноз заболевания, дата и вид проведенного оперативного вмешательства, особенности послеоперационного течения (сроки удаления дренажей, снятия швов, характер заживления раны), эффективность проведенного лечения. В эпикризе должны быть указаны рекомендации по дальнейшему лечению и прогноз заболевания.
3. Особенности ведения истории родов
3.1. История родов является основным медицинским документом родильного дома (родильного отделения медицинского учреждения), который заполняется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу.
На женщин, поступающих для прерывания беременности, заполняется «Медицинская карта прерывания беременности», на гинекологических больных — «Медицинская карта стационарного больного».
3.2. В истории родов должны найти свое отражение характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача, записанные в их последовательности. История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений.
Все необходимые в истории родов исправления делаются немедленно, оговариваются за подписью врача, отвечающего за ведение истории родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов.
Замазывание исправленного текста не разрешается, как равным образом не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок.
3.3. За ведение истории родов отвечает дежурный и (или) лечащий врач.
3.4. Консультации заведующего отделением и заключение консилиумов фиксируются в истории родов в соответствии с существующими требованиями.
3.5. Каждая операция вписывается в историю родов с указанием показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, проводивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов, а также примененных наркотических средств и их количества.
3.6. При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история родов подписывается лечащим врачом, заведующим отделением, после анализа главным врачом (заместителем главного врача) передается на хранение в архив родильного дома (родильного отделения медицинского учреждения).
3.7. Истории родов могут выдаваться на руки сотрудникам родильного дома (родильного отделения медицинского учреждения) для составления статистических отчетов, экспертам страховых медицинских организаций и фонда ОМС для проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи с разрешения главного врача.
4. Правила оформления журнала приема больных и отказов в госпитализации
4.1. В журнале приема больных и отказов в госпитализации регистрируются все больные, поступившие в приемный покой. Дежурная медицинская сестра приемного покоя записывает паспортные данные, данные страховых документов, время поступления и убытия больного, диагноз направившего учреждения.
4.2. Дежурный врач-консультант должен указать в журнале свою фамилию, специальность и время осмотра. Кратко записываются жалобы больного, объективные данные, аллергологический анамнез. Врач записывает назначения, диагноз и указывает, куда направлен больной после оказания медицинской помощи. В случае криминального характера травм имеющиеся у больного повреждения описываются подробно, учитывая необходимость дальнейшего определения степени тяжести телесных повреждений. При введении сывороток, вакцин, гамма-глобулина в медицинской карте стационарного больного должна быть сделана отметка о наличии или отсутствии реакции на введение.
4.3. При криминальном характере повреждений медицинская сестра приемного покоя делает отметку о сообщении в милицию по установленной форме.
4.4. После оказания медицинской помощи врач принимает решение о возможности отпустить больного домой или на амбулаторное лечение; больному на руки выдается справка установленного образца, в которой отражаются: жалобы, диагноз, характер оказанной помощи и наличие признаков нетрудоспособности на момент осмотра (для работающих граждан).
5. Правила ведения медицинской карты амбулаторного больного
5.1. Медицинская карта амбулаторного больного является основным первичным медицинским документом больного, получающего лечение амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при каждом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.
5.2. Оформление титульного листа медицинской карты амбулаторного больного осуществляется в регистратуре учреждения здравоохранения в соответствии с утвержденными требованиями.
5.3. Лечащий врач в медицинской карте амбулаторного больного фиксирует:
1) дату обращения, в некоторых случаях — час обращения;
2) жалобы пациента;
3) анамнез заболевания;
4) объективные данные;
5) формулирует диагноз заболевания по МКБ-10, наличие, степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений;
6) назначает необходимые обследования и консультации;
7) рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия;
при следующих посещениях врач отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения;
9) оформляет лист уточненных диагнозов и временной нетрудоспособности.
5.4 Лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на основании:
1) оценки состояния здоровья;
2) характера и условий труда;
3) социальных факторов.
В диагнозе отражаются проявления заболевания, обуславливающие временную нетрудоспособность, делается запись о временной нетрудоспособности пациента, определяются ее сроки с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, запись о выдаче листа временной нетрудоспособности с указанием серии, номера и даты очередного посещения врача. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения и обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности, направление на врачебную комиссию, госпитализацию.
5.5. При длительной нетрудоспособности оформляется направление на врачебную комиссию, которое содержит представление лечащего врача на ВК, жалобы, объективные данные, диагноз с функциональными нарушениями, количество дней временной нетрудоспособности, предполагаемый клинический и трудовой прогноз, цель направления на ВК. В протоколе заседания ВК, кроме того, отражаются рекомендации врачебной комиссии по обследованию, лечению и продлению листа временной нетрудоспособности при благоприятном трудовом прогнозе или необходимость направления пациента на МСЭ.
5.6. В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится медицинская карта стоматологического больного (форма N 043/у), в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался.
6. Особенности ведения медицинской документации больного, находящегося на лечении в дневном стационаре
6.1. На больного, поступающего на лечение в дневной стационар любого типа, заводится «Медицинская карта стационарного больного» с маркировкой «дневной стационар» или «стационар на дому».
6.2. В медицинской карте делаются записи о состоянии больного, диагностических исследованиях, а также сведения о проведенном лечении и его результатах. Записи в карте оформляются ежедневно.
6.3. По окончании лечения в дневном стационаре на каждого больного заполняется форма 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, стационара дневного пребывания больничного учреждения, дневного стационара амбулаторно-поликлинического учреждения, стационара на дому». День поступления и день выписки в дневном стационаре считается за 2 дня лечения.
6.4. Пролеченному больному выдается документ о проведенном лечении.
Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2015/02
Другие статьи по теме
Зарегистрировано в Минюсте России 18 октября 2022 г. N 70594
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 5 августа 2022 г. N 530н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА И ПОРЯДКОВ ИХ ВЕДЕНИЯ
В соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2021 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, N 31, ст. 4791) подпунктом 5.2.199 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2017, N 52, ст. 8131), приказываю:
Официальный источник электронного документа содержит неточность: имеется в виду Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ.
1. Утвердить:
учетную форму N 001/у «Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 1 к настоящему приказу;
порядок ведения учетной формы N 001/у «Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 2 к настоящему приказу;
учетную форму N 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 3 к настоящему приказу;
порядок ведения учетной формы N 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 4 к настоящему приказу;
учетную форму N 007/у «Лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 5 к настоящему приказу;
порядок ведения учетной формы N 007/у «Лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 6 к настоящему приказу;
учетную форму N 008/у «Журнал учета оперативных вмешательств (операций) в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 7 к настоящему приказу;
порядок ведения учетной формы N 008/у «Журнал учета оперативных вмешательств (операций) в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 8 к настоящему приказу;
учетную форму N 016/у «Сводная ведомость учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 9 к настоящему приказу;
порядок ведения учетной формы N 016/у «Сводная ведомость учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 10 к настоящему приказу;
учетную форму N 066/у «Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 11 к настоящему приказу;
порядок ведения учетной формы N 066/у «Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 12 к настоящему приказу.
2. Медицинские организации в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, применяют учетные формы и порядки их ведения, утвержденные настоящим приказом, с 1 марта 2025 г.
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 марта 2023 г. и действует 6 лет со дня его вступления в силу.
Министр
М.А. МУРАШКО
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н
| Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП) |
Код формы по ОКУД | ||
| Медицинская документация Учетная форма N 001/у |
|||
| Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2022 г. N 530н |
|||
ЖУРНАЛ
УЧЕТА ПРИЕМА ПАЦИЕНТОВ И ОТКАЗОВ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
| Начат «____»____________ 20__ г. | Окончен «____»____________ 20__ г. |
| N п/п | Дата поступления | Время поступления (час. мин.) | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения (число, месяц, год) | Пол (мужской, женский) | Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность (при наличии) | Гражданство | Регистрация по месту жительства | Регистрация по месту пребывания пациента, номер телефона законного представителя, лица, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента | СНИЛС (при наличии) | Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) | Пациент доставлен (направлен) полицией, выездной бригадой скорой медицинской помощи, другой медицинской организацией, обратился самостоятельно | Номер медицинской карты |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| Диагноз заболевания (состояния), поставленный направившей медицинской организацией, выездной бригадой скорой медицинской помощи (код по МКБ) <1> | Причина и обстоятельства травмы (в том числе при дорожно-транспортных происшествиях), отравления (код по МКБ) | Факт употребления алкоголя и иных психоактивных веществ, установление наличия или отсутствия признаков состояния опьянения при поступлении пациента в медицинскую организацию, дата и время взятия пробы и результаты лабораторных исследований | Отделение медицинской организации, в которое направлен пациент | Исход госпитализации (выписан, переведен в другую медицинскую организацию, умер), дата и время исхода, наименование медицинской организации, куда переведен пациент | Дата и время сообщения законному представителю, иному лицу или медицинской организации, направившей пациента, о госпитализации (отказе в госпитализации) пациента, ее исходе | В случае отказа в госпитализации в стационар, дневной стационар | Дополнительные сведения | |
| Причина отказа в госпитализации (отказался пациент, отсутствие показаний, помощь оказана в приемном отделении медицинской организации, направлен в другую медицинскую организацию, иная причина) | Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, зафиксировавшего причину отказа в госпитализации | |||||||
| 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н
ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 001/У «ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА ПАЦИЕНТОВ И ОТКАЗОВ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА»
1. Учетная форма N 001/у «Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» (далее — Журнал) предназначена для регистрации пациентов, поступающих в медицинскую организацию (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее — медицинская организация).
2. Журнал ведется медицинским работником структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего прием пациентов для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (медицинской сестрой, фельдшером, медицинским регистратором или иным работником).
В родильных домах (отделениях) и перинатальных центрах Журнал ведется на поступающих пациенток с гинекологическими заболеваниями и (или) в случаях прерывания беременности.
3. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с Порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов <1> и (или) оформляется на бумажном носителе.
<1> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 сентября 2020 г. N 947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 января 2021 г., регистрационный N 62054).
4. На титульном листе Журнала указываются наименование и адрес медицинской организации (в соответствии с учредительными документами), основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или в отношении индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес осуществления медицинской деятельности и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).
5. В графах 1 — 3 указываются порядковый номер записи, дата и время поступления в медицинскую организацию.
6. Графы 4 — 9 Журнала заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность пациента.
При отсутствии у пациента документа, удостоверяющего личность — со слов пациента или законного представителя, либо иного лица, при этом ставится отметка «со слов», а при невозможности получить соответствующую информацию делается запись «неизвестно».
7. В графе 10 Журнала со слов пациента, его законного представителя, иного лица, указываются регистрация по месту пребывания пациента, а также номер телефона законного представителя или иного лица, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента.
8. В графах 11 — 12 Журнала указываются страховой номер индивидуального лицевого счета (далее — СНИЛС), сведения о полисе обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) пациента (при наличии).
При отсутствии сведений делается запись «неизвестно».
9. В графе 13 Журнала указывается, кем пациент был доставлен (направлен) в медицинскую организацию или обратился самостоятельно.
10. В графе 14 Журнала в соответствии с учетной формой N 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», утвержденной настоящим приказом, указывается номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее — Карта).
11. В графах 15 — 16 Журнала указывается диагноз заболевания (состояния) поставленный направившей медицинской организацией, выездной бригадой скорой медицинской помощи, код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее — МКБ), а в случае травмы (в том числе дорожно-транспортного происшествия) или отравления — указывается причина и обстоятельства травмы, отравления при которых травма или отравление были получены, код по МКБ.
Графы 15 — 16 Журнала заполняются в соответствии с формой N 057/у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» <2>, если пациент направлен медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или на основании сведений, представленных доставившей пациента выездной бригадой скорой медицинской помощи.
<2> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г., регистрационный N 6188) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160).
12. В графе 17 Журнала указываются сведения о факте употребления алкоголя и иных психоактивных веществ, установлении наличия или отсутствия признаков состояния опьянения при поступлении пациента в медицинскую организацию, дате и времени взятия пробы и результатах лабораторных исследований.
13. В графе 18 Журнала указывается наименование отделения медицинской организации, в которое направлен пациент для оказания медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного стационара.
14. В графе 19 Журнала указываются исход госпитализации пациента (выписан, переведен в другую медицинскую организацию, умер), а также дата и время исхода (выписки, перевода в другую медицинскую организацию или смерти). При переводе пациента в другую медицинскую организацию указывается ее наименование в соответствии со сведениями из Карты.
15. В графе 20 Журнала указываются дата и время сообщения законному представителю, иному лицу или медицинской организации, направившей пациента, о госпитализации (отказе в госпитализации) пациента, ее исходе.
16. В графе 21 Журнала указывается причина отказа в госпитализации (отказался пациент, отсутствие показаний, помощь оказана в приемном отделении медицинской организации, направлен в другую медицинскую организацию, иная причина).
17. В графе 22 Журнала указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, зафиксировавшего причину отказа в госпитализации.
18. В графе 23 Журнала указываются дополнительные сведения (при наличии), имеющие значение для учета приема пациентов, в том числе в случаях отказа в госпитализации, в медицинской организации.
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н
| Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП) |
Код формы по ОКУД | ||
| Медицинская документация Учетная форма N 003/у |
|||
| Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2022 г. N 530н |
|||
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
N _______________
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента: | |
| Дата рождения: «__» __________20__ г. Пол: мужской — 1, женский — 2 |
Поступил в стационар — 1, в дневной стационар — 2 (указать): _________________
Дата и время поступления: «__» __________ 20__ г. время: ____ час. ___ мин.
Поступил через __________ часов после начала заболевания, получения травмы, отравления.
Направлен в стационар (дневной стационар): поликлиникой — 1, выездной бригадой скорой медицинской помощи — 2, полицией — 3, обратился самостоятельно — 4, другое — 5 (указать)
Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), направившей пациента:
Номер и дата направления: ______________________ от «__» __________ 20__ г.
Поступил в стационар (дневной стационар) для оказания медицинской помощи в текущем году: по поводу основного заболевания, указанного в диагнозе при поступлении: первично — 1, повторно — 2.
Форма оказания медицинской помощи: плановая — 1, экстренная — 2.
| Наименование отделения: | профиль коек | палата N | ||||||||||||||||||||||||||
| Переведен в отделение: | профиль коек | палата N |
Дата и время перевода: «__» __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.
Выписан: «__» __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.
Количество дней нахождения в медицинской организации: ___________________________
Диагноз при направлении:
Предварительный диагноз (диагноз при поступлении):
Дата и время установления диагноза при поступлении: «__» __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.
| Основное заболевание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| код по МКБ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Осложнения основного заболевания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| код по МКБ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Внешняя причина при травмах, отравлениях | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| код по МКБ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сопутствующие заболевания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| код по МКБ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительные сведения о заболевании | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| В анамнезе: туберкулез | ВИЧ-инфекция | вирусные гепатиты | сифилис | COVID-19 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Осмотр на педикулез, чесотку: да — 1, нет — 2, результат осмотра: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов (год, осложнения, реакции): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Группа крови | резус-принадлежность | антиген K1 системы Kell | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии) |
Диагноз клинический, установленный в стационаре, дневном стационаре:
Дата и время установления клинического диагноза: «__» _____________ 20__ г. время: _____ час. _____ мин.
| Основное заболевание | код по МКБ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Осложнения основного заболевания | код по МКБ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Внешняя причина при травмах, отравлениях | код по МКБ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сопутствующие заболевания | код по МКБ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительные сведения о заболевании | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Проведенные оперативные вмешательства (операции):
| Дата проведения | Наименование оперативного вмешательства (операции), код согласно номенклатуре медицинских услуг | Вид анестезиологического пособия | Кровопотеря во время оперативного вмешательства (операции), мл. |
Исход госпитализации: выписан — 1, в том числе в дневной стационар — 2, в стационар — 3.
Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), куда переведен пациент
Результат госпитализации: выздоровление — 1, улучшение — 2, без перемен — 3, ухудшение — 4, умер — 5.
Умер в ___________________________________________________________________________________________ отделении: «__» __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.
Умерла беременная: 1 — до 22 недель беременности, 2 — после 22 недель беременности.
Оформлен листок нетрудоспособности: N ______________ от «__» __________ 20__ г.
(дубликат листка нетрудоспособности N ______________ от «__» __________ 20__ г.)
освобождение от работы с «__» __________ 20__ г. по «__» __________ 20__ г.
продление листка нетрудоспособности:
N ______________ освобождение от работы с «__» __________ 20__ г. по «__» __________ 20__ г.
N ______________ освобождение от работы с «__» __________ 20__ г. по «__» __________ 20__ г.
приступить к работе с «__» __________ 20__ г.
явка в другую медицинскую организацию (другое структурное подразделение медицинской организации)»__» __________ 20__ г.
Оформлен листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи (фамилия, имя, отчество (при наличии):
Выдано направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ): «__» ____ 20__ г.
Сведения о лице, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента:
| фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача, специальность | подпись | |||
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) заведующего отделением | подпись |
СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата рождения: «__» __________ 20__ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Гражданство: | документ, удостоверяющий личность: | серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| номер телефона: | адрес электронной почты: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| район | город | населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| улица | дом | строение/корпус | квартира | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| район | город | населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| улица | дом | строение/корпус | квартира | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Местность: городская — 1, сельская — 2.
Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке — 1, не состоит в зарегистрированном браке — 2, неизвестно — 3.
Общее образование: 1 — дошкольное образование; 2 — начальное общее образование; 3 — основное общее образование; 4 — среднее общее образование; профессиональное образование: 5 — среднее профессиональное образование; 6 — высшее образование; неизвестно — 7.
Занятость: работает — 1, проходит военную и приравненную к ней службу — 2, пенсионер — 3, обучающийся — 4, не работает — 5, прочее — 6 _________________. Для детей: дошкольник, организован — 7, дошкольник, не организован — 8, школьник — 9; социальное положение: ребенок-сирота — 10, без попечения родителей — 11, проживающий в организации для детей-сирот — 12. Место работы, место учебы, наименование дошкольного образовательного учреждения, наименование организации для детей-сирот:
| Должность (для работающего): | |
| Группа инвалидности: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лицо, подвергшееся радиационному облучению: да — 1, нет — 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Полис обязательного медицинского страхования: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования: «___» __________ 20__ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом или определенной застрахованному лицу: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| СНИЛС: |
| Основной вид оплаты: обязательное медицинское страхование — 1, средства бюджета (всех уровней) — 2, платные медицинские услуги — 3, в том числе добровольное медицинское | |
| страхование — 4, другое — 5 |
| Сведения об ознакомлении с медицинской документацией: | |
ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР
врачом приемного отделения (дежурным врачом или лечащим врачом)
«__» __________ 20__ г. время: ____ час. ____ мин.
| Сведения о листке нетрудоспособности (при наличии): | |
Физикальное исследование, локальный статус:
| тяжесть состояния пациента: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| уровень сознания по шкале Глазго: | баллов; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| оценка состояния кожных покровов: телесного цвета, обычной влажности, без патологических высыпаний, иные сведения (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| отеки: не определяются/определяются, указать локализацию (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| оценка состояния видимых слизистых оболочек: розовые, без патологических высыпаний; иктеричность склер; инъекция сосудов склер; гиперемия конъюнктивы; иные сведения (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| состояние подкожно-жировой клетчатки: нормальное, гипотрофия, ожирение, иные сведения (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| результаты пальпации лимфатических узлов: не пальпируются, не увеличены; пальпируются, увеличены (указать локализацию) | иные сведения (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| оценка костно-мышечной системы: без патологических изменений, иные сведения (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| результаты аускультации легких: дыхание проводится по всем отделам, хрипов нет, иные сведения (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| результаты перкуссии и аускультация сердца: перкуторно границы сердца не изменены; аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не определяется; иные сведения (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги): пальпация | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| органов брюшной полости безболезненна, печень по краю реберной дуги, иное (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| селезенка: не пальпируется, иное (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| оценка характера стула и кратности дефекации: стул нормальный оформленный, без патологических включений, 1 — 2 раза в день, иные сведения (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| наличие симптомов раздражения брюшины: не определяются, иные сведения (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| результат пальцевого ректального исследования: дополнительные образования не определяются, иные сведения (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| результаты обследования мочеполовой системы: патологических изменений не определяется, область проекции почек внешне не изменена, симптом поколачивания отрицательный, иные сведения (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| оценка характера мочеиспускания: свободное, не затруднено, произвольное, безболезненное, иные сведения (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| наличие менингеальных симптомов: не определяются, иные сведения (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| термометрия: | (C), измерения частоты сердечных сокращений, пульса (частоты пульса): | ударов в минуту, артериальное давление: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| мм. рт. ст., антропометрия (измерение роста и массы тела): рост | см., масса тела | кг., частота дыхательных | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| движений: | в минуту, насыщение крови кислородом (сатурация): | %. |
| иные сведения (при наличии), локальный статус: | |
Предварительный диагноз (диагноз при поступлении):
| Основное заболевание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Осложнения основного заболевания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Внешняя причина при травмах, отравлениях | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сопутствующие заболевания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительные сведения о заболевании | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Обоснование предварительного диагноза (диагноза при поступлении) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Обоснование оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выполнены медицинские вмешательства: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| План обследования: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| План лечения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Назначения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, должность, специальность
ОСМОТР
лечащим врачом, врачом-специалистом, заведующим отделением, лечащим врачом совместно с врачом-специалистом, лечащим врачом совместно с заведующим отделением
«__» __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.
| Анамнез заболевания (дополнения к анамнезу): | |
| Анамнез жизни (дополнения к анамнезу): | |
| Физикальное исследование, локальный статус (его изменение): | |
Диагноз:
| Осложнения основного заболевания | |
| Внешняя причина при травмах, отравлениях | |
| Сопутствующие заболевания | |
| Дополнительные сведения о заболевании | |
| Обоснование диагноза (при наличии дополнительных сведений): | |
| План обследования (дополнения к плану): | |
| Выполнены медицинские вмешательства: | |
| План лечения (дополнения к плану): | |
Этапный эпикриз (заключение лечащего врача, по результатам оценки изменение состояния пациента с момента госпитализации, изменение локального статуса (при наличии), заполняется каждые 10 дней):
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР
ВРАЧОМ-АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-РЕАНИМАТОЛОГОМ
«__» __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.
Диагноз:
| Основное заболевание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Осложнения основного заболевания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Внешняя причина при травмах, отравлениях | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сопутствующие заболевания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительные сведения о заболевании | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Жалобы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Особенности анамнеза: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| постоянный прием лекарственных препаратов: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| наличие имплантированных медицинских изделий: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| наличие (отсутствие) обструктивного сонного апноэ: |
| Физикальное исследование: | |
| состояние вен конечностей: | |
| наличие зубных протезов: |
Результаты медицинского обследования:
| группа крови | резус-принадлежность | антиген K1 системы Kell | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| интерпретация электрокардиографических данных | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дата проведения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительные сведения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Планируемый вид анестезиологического пособия: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Премедикация: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование лекарственных препаратов, дозы, путь и кратность введения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мониторинг жизненно-важных функций организма: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заключение: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Оценка операционно-анестезиологического риска: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Прогностическая оценка трудности интубации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Рекомендации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дополнительное обследование, консультации врачей-специалистов) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Назначения: |
Врач-анестезиолог-реаниматолог:
| фамилия, имя, отчество (при наличии) | подпись |
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
«__» __________ 20__ г.
(дата составления)
Сведения о пациенте:
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата рождения «__» __________ 20__ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата и время поступления: «__» __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Диагноз: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Основное заболевание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Осложнения основного заболевания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Внешняя причина при травмах, отравлениях | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сопутствующие заболевания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительные сведения о заболевании | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Особенности анамнеза:
аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции:
| постоянный прием лекарственных препаратов: | |
| наличие имплантированных медицинских изделий: | |
| Физикальное исследование, локальный статус | |
Результаты медицинского обследования:
Дополнительные сведения:
Обоснование необходимости проведения оперативного вмешательства (операции), медицинские показания, планируемое оперативное вмешательство (операция), планируемый вид анестезиологического пособия:
Сведения о наличии информированного добровольного согласия на оперативное вмешательство (операцию):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) оперирующего врача, должность, специальность
ПРОТОКОЛ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ОПЕРАЦИИ)
Сведения о пациенте:
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата рождения «__» __________ 20__ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата и время начала оперативного вмешательства (операции): «__» __________ 20__ г. ___ час. ___ мин. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата и время окончания оперативного вмешательства (операции): «__» __________ 20__ г. ___ час. ___ мин. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Продолжительность оперативного вмешательства (операции): ____ час. ___ мин. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование оперативного вмешательства (операции): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Код согласно номенклатуре медицинских услуг: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Диагноз до оперативного вмешательства (операции): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Основное заболевание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Осложнения основного заболевания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Внешняя причина при травмах, отравлениях | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сопутствующие заболевания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительные сведения о заболевании | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Премедикация (наименование лекарственных препаратов, лекарственная форма, дозировка, способ введения):
| Группа крови | резус-принадлежность | антиген K1 системы Kell | ||||||||||||||||||||||||
| иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||
| Степень риска оперативного вмешательства (операции): |
| План оперативного вмешательства (операции): | |
| Описание оперативного вмешательства (операции): | |
| Осложнения, возникшие в ходе оперативного вмешательства (операции): | |
| Использование медицинских изделий (оборудования) (эндоскопическое, лазерное, криогенное, рентгеновское, иное): | |
| Подсчет операционного материала: инструменты | салфетки | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Кровопотеря во время оперативного вмешательства (операции), мл. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Вид анестезиологического пособия: |
Диагноз после оперативного вмешательства (операции):
| Осложнения основного заболевания | |
| Внешняя причина при травмах, отравлениях | |
| Сопутствующие заболевания | |
| Дополнительные сведения о заболевании | |
| Имплантированные медицинские изделия: | |
| Операционный материал, взятый для проведения морфологического исследования: | |
| Операционный материал направлен: | |
Персонал, участвующий при проведении оперативного вмешательства (операции) (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись):
состав оперирующей бригады:
| оперирующий врач | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ассистирующий врач | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| операционная медицинская сестра | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| состав бригады анестезиологии-реанимации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| врач-анестезиолог-реаниматолог | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| медицинская сестра-анестезист |
ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ
Сведения о пациенте:
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Масса тела | кг, рост | см. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Группа крови | резус-принадлежность | антиген K1 системы Kell | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения об оперативном вмешательстве (операции): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование оперативного вмешательства (операции): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Длительность: операции: ____ часов ___ минут; анестезиологического пособия: часов _____ минут _____. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Операция: плановая — 1, экстренная — 2. Положение на операционном столе: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Премедикация (наименование лекарственных препаратов, дозы, путь и кратность введения): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Операционно-анестезиологический риск: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мониторинг жизненно-важных функций организма: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(сердечный ритм, артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, термометрия,  ) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Способ проведения анестезиологического пособия: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вводный наркоз (используемые препараты, режим дозирования): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Путь введения анестетика: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (особенности проведения анестезиологического пособия) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Интубация: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (в том числе с использованием эндоскопического оборудования): назотрахеальная, оротрахеальная, трахеостомическая, иное) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Интубационная трубка номер: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Газовый состав дыхательной смеси: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 , литров в минуту |
;  , литров в минуту |
; испаряемый анестетик (название) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| , об. % | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наркозный аппарат (производитель, марка): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Параметры искусственной вентиляции легких (ИВЛ): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дыхательный объем (ДО), мл. | ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| минутный объем дыхания (МОД), л/мин. | ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| пиковое давление, см. водного столба | ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| особенности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (указать параметры): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Базовый период наркоза: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Пробуждение: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (на операционном столе; в палате пробуждения; в отделении анестезиологии — реанимации) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Особенности пробуждения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Оценка по шкале пробуждения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сознание, самостоятельное дыхание восстановлены в полном объеме: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Декураризация (не приводилась, проводилась): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Переведен: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата, время перевода: «__» __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Нуждается в продленной респираторной поддержке: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Гидробаланс (по состоянию пациента): кровопотеря | мл.; гемотрансфузия | мл.; коллоиды | мл.; кристаллоиды | мл.; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| диурез | мл. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| врач-анестезиолог-реаниматолог | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| врач-специалист, принявший пациента после проведенного анестезиологического пособия |
КАРТА ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Масса тела | кг, рост | см. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Группа крови | резус-принадлежность | антиген K1 системы Kell | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Название оперативного вмешательства (операции): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Длительность: операции: часов ___ минут ____; анестезиологического пособия: часов ____ минут ____; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наркозный аппарат (производитель, марка): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дыхательный контур: |
Отметки этапов проведения анестезиологического пособия: А — премедикация; Вв — вводный наркоз; Т — интубация; Пв — поворот; Э — экстубация; Д — декураризация; Б — блокада.
Отметки характеристики дыхания: С — спонтанное; В — вспомогательное; П — принудительное.
Регистрируемые параметры жизненно-важных функций организма: насыщение крови кислородом (), углекислый газ (
), центральное венозное давление (ЦВД).
По параметрам: частота дыхательных движений (ЧДД), артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС) — осуществляется отметка значения, в виде графической метки в промежутке времени регистрируемого параметра жизненно-важных функции организма.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись
| врач-анестезиолог-реаниматолог | |
| медицинская сестра-анестезист |
ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ
ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ, ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись
| врач-анестезиолог-реаниматолог | |
| медицинская сестра-анестезист |
КАРТА ПРОВЕДЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата рождения: «__» __________ 20__ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Масса тела | кг, рост | см. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Группа крови | резус-принадлежность | антиген K1 системы Kell | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Диагноз: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Основное заболевание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Осложнения основного заболевания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Внешняя причина при травмах, отравлениях | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сопутствующие заболевания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительные сведения о заболевании | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата | |||||||||||||
| День пребывания | |||||||||||||
| Время | |||||||||||||
| температура тела, C° | |||||||||||||
| 35 | 250 | ||||||||||||
| 30 | 200 | ||||||||||||
| ЧДД | 25 | АД | 150 | ||||||||||
| 20 | ЧСС | 100 | |||||||||||
| 15 | 50 | ||||||||||||
| 10 | 0 | ||||||||||||
| Диурез, мл. | |||||||||||||
| Дренажи | |||||||||||||
| Характеристика дыхания | |||||||||||||
| Индекс оксигенации | |||||||||||||
| Оценка уровня сознания по шкале Глазго | |||||||||||||
| Оценка степени тяжести состояния | |||||||||||||
| Введено: | |||||||||||||
| внутривенно капельно: | |||||||||||||
| внутривенно болюсно: | |||||||||||||
| принято внутрь: | |||||||||||||
| Гидробаланс |
По параметрам: частота дыхательных движений (ЧДД), артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС) — осуществляется отметка значения, в виде графической метки в промежутке времени регистрируемого параметра.
Дополнительная информация (при наличии)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись
| врач-анестезиолог-реаниматолог | |
| медицинская сестра-анестезист |
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ И ИХ ВЫПОЛНЕНИЕ
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата рождения «___» __________ ____ г. N медицинской карты карты __________ N палаты _____________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Диагноз (основное заболевание): |
Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции:
| Лекарственный препарат (наименование, лекарственная форма, дозировка, способ введения (применения), лечебное питание, режим | Дата назначения; подпись лечащего врача (врача-специалиста), сделавшего назначение | Дата отменены; подпись лечащего врача (врача-специалиста), отменившего назначение | Отметки об исполнении назначения лекарственного препарата, лечебного питания, режима, (дата и время исполнения, подпись медицинского работника, ответственного за исполнение) (время, дата, подпись) | |||||||||||||||
| Сведения о реакции на применение (при наличии) | ||||||||||||||||||
| Подпись медицинского работника, ответственного за контроль исполнения назначений |
оборотная сторона раздела «Лист назначений и их выполнение»
| Медицинское вмешательство | Дата назначения | Подпись лечащего врача (врача-специалиста), сделавшего назначение | Дата и время исполнения назначения | Фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись медицинского работника, ответственного за исполнение назначения |
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ТРАНСФУЗИИ
(ПЕРЕЛИВАНИЯ) ДОНОРСКОЙ КРОВИ И (ИЛИ) ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||
| Дата рождения «___» __________ ____ г. N медицинской карты карты __________ N палаты _____________ |
| Наименование компонента крови | Количество | Дата проведения трансфузии | Фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача (врача-специалиста), проводившего трансфузию | Подпись лечащего врача (врача-специалиста), проводившего трансфузию | Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, ответственного за выполнение трансфузии | Подпись медицинской сестры, ответственной за выполнение трансфузии | Информация о наличии посттрансфузионных осложнений (да/нет) | |
| литр | единицы | |||||||
ЛИСТ
РЕГИСТРАЦИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| возраст | , рост пациента, см |
| Сутки пребывания в стационаре, дневном стационаре | ||||||||||||||||||
| Дата | ||||||||||||||||||
| Время | ||||||||||||||||||
| Температура тела, (C°) | ||||||||||||||||||
| выше 41 | ||||||||||||||||||
| 40 — 40,9 | ||||||||||||||||||
| 39 — 39,9 | ||||||||||||||||||
| 38 — 38,9 | ||||||||||||||||||
| 37 — 37,9 | ||||||||||||||||||
| 36 — 36,9 | ||||||||||||||||||
| 35 — 35,9 | ||||||||||||||||||
| ниже 35 | ||||||||||||||||||
| Частота дыхания | ||||||||||||||||||
| , % |
||||||||||||||||||
| Масса тела (кг) | ||||||||||||||||||
| Выпито жидкости (мл) | ||||||||||||||||||
| Введено жидкостей (в мл) парентерально | ||||||||||||||||||
| Суточный объем мочи (мл) | ||||||||||||||||||
| Стул |
ЛИСТ УЧЕТА ЛУЧЕВОЙ НАГРУЗКИ
| Дата | Наименование рентгенологического исследования, исследования с помощью радионуклидов, метода радиационной терапии, метода лечения с помощью лучевого воздействия, иного метода диагностики или лечения, сопровождающегося лучевой нагрузкой | Код по номенклатуре медицинских услуг | Величина лучевой нагрузки (доза), милизиверт (м3в) |
ВЫПИСНОЙ (ПЕРЕВОДНОЙ) ЭПИКРИЗ
| Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), ОГРН | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (ОГРНИП): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование отделения (структурного подразделения): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер медицинской карты | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о пациенте: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата рождения: | Пол: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Регистрация по месту жительства: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| субъект Российской Федерации | район | город | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| населенный пункт | улица | дом | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| строение/корпус | квартира | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Регистрация по месту пребывания: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| субъект Российской Федерации | район | город | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| населенный пункт | улица | дом | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| строение/корпус | квартира | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Поступил: в стационар — 1, в дневной стационар — 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Период нахождения в стационаре, дневном стационаре: с «__» _______ 20__ г. время: ___ час. ___ мин. по «__» _________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Количество дней нахождения в медицинской организации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Исход госпитализации: выписан — 1, в том числе в дневной стационар — 2, в стационар — 3. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Результат госпитализации: выздоровление — 1, улучшение — 2, без перемен — 3, ухудшение — 4. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Форма оказания медицинской помощи: плановая — 1, экстренная — 2 (указать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительные сведения о пациенте и госпитализации: |
Заключительный клинический диагноз:
| Основное заболевание | код по МКБ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Осложнения основного заболевания | код по МКБ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Внешняя причина при травмах, отравлениях | код по МКБ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сопутствующие заболевания | код по МКБ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительные сведения о заболевании | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Состояние при поступлении:
Проведенные обследования, лечение, медицинская реабилитация:
Осмотры врачей-специалистов, консилиумы врачей, врачебные комиссии:
Результаты медицинского обследования:
Применение лекарственных препаратов (включая химиотерапию, вакцинацию), медицинских изделий, лечебного питания:
Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов:
Оперативные вмешательства (операции), включая сведения об анестезиологическом пособии:
Медицинские вмешательства:
Дополнительные сведения:
Состояние при выписке, трудоспособность, листок нетрудоспособности:
Рекомендации:
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись
| лечащий врач | ||
| заведующий отделением | ||
| «__» __________ 20__ г. ___ час. ___ мин. |
ПОСМЕРТНЫЙ ЭПИКРИЗ
| Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), ОГРН | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (ОГРНИП): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование отделения (структурного подразделения): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер медицинской карты | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о пациенте: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата рождения: | Пол: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Регистрация по месту жительства: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| субъект Российской Федерации | район | город | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| населенный пункт | улица | дом | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| строение/корпус | квартира | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Регистрация по месту пребывания: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| субъект Российской Федерации | район | город | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| населенный пункт | улица | дом | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| строение/корпус | квартира | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Поступил: в стационар — 1, в дневной стационар — 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Период нахождения в стационаре, дневном стационаре: с «___» ___________ 20__ г. время: ____ час. ____ мин. по «__» ___________ 20__ г. время: ____ час. ____ мин. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Количество дней нахождения в медицинской организации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата и время наступления смерти: «___» ___________ 20__ г. время: ____ час. ____ мин. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Форма оказания медицинской помощи: плановая — 1, экстренная — 2 (указать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительные сведения о пациенте и госпитализации: |
Заключительный клинический диагноз (посмертный):
| Основное заболевание | код по МКБ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Осложнения основного заболевания | код по МКБ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Внешняя причина при травмах, отравлениях | код по МКБ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сопутствующие заболевания | код по МКБ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительные сведения о заболевании | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Состояние при поступлении:
Проведенные обследования, лечение, медицинская реабилитация:
Осмотры врачей-специалистов, консилиумы врачей, врачебные комиссии:
Результаты медицинского обследования:
Применение лекарственных препаратов (включая химиотерапию, вакцинацию), медицинских изделий, лечебного питания:
Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов:
Оперативные вмешательства (операции), включая сведения об анестезиологическом пособии:
Медицинские вмешательства:
Дополнительные сведения:
Обстоятельства смерти:
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись
| лечащий врач | ||
| заведующий отделением | ||
| «__» __________ 20__ г. ___ час. ___ мин. |
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н
ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 003/У «МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА»
1. Учетная форма N 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» (далее — Карта) является основным учетным документом медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее — медицинская организация).
2. Карта формируется медицинскими работниками в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с Порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов <1> и (или) оформляется на бумажном носителе в случае госпитализации пациента в медицинскую организацию, за исключением пациентов по профилю «ортодонтия», а также беременных, рожениц и родильниц, получающих помощь по профилю «акушерство и гинекология» в стационарных условиях.
3. В случае если медицинская документация ведется медицинской организацией в форме электронных документов в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов <1>, медицинская документация формируется медицинской организацией с использованием медицинской информационной системы медицинской организации (далее — МИС) или государственной информационной системы в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации (далее — ГИС субъекта Российской Федерации), в случае если ГИС субъекта Российской Федерации обеспечивает выполнение функций МИС, или иной информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг <2>, в том числе для последующей передачи сведений в ГИС субъекта Российской Федерации и единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения <3>.
<1> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 сентября 2020 г. N 947н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 января 2021 г., регистрационный N 62054).
<2> Часть 5 статьи 91 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон N 323-ФЗ) (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2020, N 52, ст. 8584).
<3> Часть 1 статьи 91 Федерального закона N 323-ФЗ.
При формировании Карты, а также ее разделов, в форме электронного документа, строки могут формироваться, в том числе с использованием накопленных сведений, а также путем получения электронных медицинских документов из МИС других медицинских организаций, ГИС субъектов Российской Федерации и единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.
4. При формировании Карты в форме электронного документа допускается кодирование информации, добавление дополнительных структурных элементов (в том числе штриховые коды, включая QR-коды).
5. При формировании Карты в форме электронного документа используется нормативно-справочная информация в сфере здравоохранения посредством федерального реестра нормативно-справочной информации в сфере здравоохранения, представляющего собой подсистему единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения <4>.
<4> Пункты 3 и 6 Порядка ведения и использования классификаторов, справочников и иной нормативно-справочной информации в сфере здравоохранения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 августа 2020 г. N 906н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 сентября 2020 г., регистрационный N 59810).
6. Карта формируется (оформляется) и ведется на русском языке, допускается внесение наименований лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения буквами латинского алфавита.
7. Для отражения сведений о характере течения заболевания, травмы, отравления, проведенных медицинских вмешательствах, в том числе диагностических и лечебных мероприятий, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболевания, медицинскую реабилитацию пациента, их результатов, при необходимости используются вкладыши в Карту по формам, утвержденным приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации <5>.
<5> Пункт 11 части 2 статьи 14 Федерального закона N 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, N 31, ст. 4791) и подпункт 5.2.199 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2017, N 52, ст. 8131).
8. При поступлении пациента в структурное подразделение медицинской организации, осуществляющего прием пациентов, заполняются титульный лист Карты и раздел «Сведения о пациенте».
9. В случае поступления пациента по экстренным показаниям титульный лист Карты и раздел «Сведения о пациенте» заполняются после выполнения диагностических, лечебных и реанимационных мероприятий, направленных на ликвидацию состояний, способных в короткие сроки повлечь смерть пациента.
10. На титульном листе Карты указываются:
10.1. Наименование и адрес медицинской организации (в соответствии с учредительными документами), основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или в отношении индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес осуществления медицинской деятельности и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП), а также номер карты.
10.2. В строках «Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента», «Дата рождения», «Пол» указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность пациента, при отсутствии у пациента документа, удостоверяющего личность — со слов пациента или законного представителя, либо иного лица (при этом ставится отметка «со слов»), а при невозможности получить соответствующую информацию делается запись «неизвестно».
10.3. В строке «Поступил» указывается условия оказания медицинской помощи в медицинской организации в которую поступил пациент.
10.4. В строке «Дата и время поступления» указывается число, месяц, год и время (час., мин.) поступления пациента в медицинскую организацию, а в строке «Поступил через часов после начала заболевания, получения травмы, отравления» со слов пациента указывается время (в часах), прошедшее от начала заболевания, получения травмы, отравления до момента поступления в медицинскую организацию. В случае отсутствия таких сведений делается запись «неизвестно».
10.5. В строке «Направлен в стационар (дневной стационар)» указывается кем пациент был доставлен (направлен) в медицинскую организацию пациента в медицинскую организацию: «поликлиникой» «выездной бригадой скорой медицинской помощи», «полицией», «обратился самостоятельно», «другое» (с указанием обстоятельства поступления пациента в медицинскую организацию).
10.6. В строке «Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), направившей пациента» в случае направления пациента для получения медицинской помощи в данную медицинскую организацию, указываются наименование направившей пациента медицинской организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, а также номер и дата направления пациента.
10.7. В строке «Поступил в стационар (дневной стационар) для оказания медицинской помощи в текущем году: по поводу основного заболевания, указанного в диагнозе при поступлении» указываются сведения о количестве госпитализаций в текущем году по поводу основного заболевания, указанного в строке «Предварительный диагноз (диагнозе при поступлении)», а также указывается форма оказания медицинской помощи (плановая, экстренная).
10.8. В строках «Наименование отделения», «профиль коек», «палата N» указываются соответственно наименование отделения (структурного подразделения) медицинской организации, профиль коек и номер палаты, в которой размещен пациент.
10.9. В строках «Переведен в отделение, профиль коек», «палата N», «Дата и время перевода в другое отделение» соответственно указываются наименование отделения (структурного подразделения), профиль коек, дата, время перевода и номер палаты, в которой размещен пациент, в случае перевода пациента внутри медицинской организации.
10.10. В строках «Выписан», «Количество дней нахождения в медицинской организации» указываются соответственно число, месяц, год, время выписки (смерти) пациента из медицинской организации и количество дней нахождения пациента в медицинской организации (с даты поступления по дату выписки).
10.11. В строке «Диагноз при направлении» в случае направления пациента в медицинскую организацию другой медицинской организацией или структурным подразделением медицинской организации, указываются диагноз заболевания (состояния) при направлении пациента и его код согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее — МКБ).
При необходимости в строке «Диагноз при направлении» указываются дополнительные сведения о заболевании, в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а также соответствующие им коды по МКБ, в случае злокачественного новообразования код классификации по международной классификации стадий злокачественных новообразований TNM <6> (далее — TNM), стадия онкологического заболевания и иные сведения.
<6> Tumor, nodus и metastasis — международная классификация стадий злокачественных новообразований.
10.12. В строке «Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)» указываются сведения о предварительном диагнозе, включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии, данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях, сопутствующих заболеваниях, с указанием соответствующих им кодов МКБ.
В строке «Дополнительные сведения о заболевании» при необходимости указываются дополнительные сведения о заболевании при наличии, в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а также соответствующие им коды по МКБ, в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания и иные сведения.
При поступлении пациента по профилю «медицинская реабилитация» должны указываться сведения по оценке нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья <7>, указывается оценка по шкале реабилитационной маршрутизации.
<7> Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренная на Пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г.
10.13. При выявлении у пациента факта употребления алкоголя и иных психоактивных веществ, установлении наличия или отсутствия признаков состояния опьянения в строке «Дополнительные сведения о заболевании» указываются соответствующие сведения, в том числе дата и время взятия пробы и результаты лабораторных исследований (при наличии).
10.14. В строке «В анамнезе» в случае наличия в анамнезе пациента установленного диагноза туберкулез, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, сифилис, COVID-19 — указывается год установления диагноза или при отсутствии сведений делаются записи «нет», «нет сведений» соответственно.
10.15. В строке «Осмотр на педикулез, чесотку» указывается результат осмотра на педикулез, чесотку.
10.16. В строке «Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции» указываются сведения о наличии в анамнезе аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевой аллергии или иных видах непереносимости, с указанием типа и вида аллергической реакции со слов пациента, его законного представителя, либо иных лиц. При отсутствии аллергии или непереносимости необходимо указать «нет». При отсутствии сведений — указывается «нет сведений».
10.17. В строке «Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов (год, осложнения, реакции)» указываются (при наличии) год выполнения трансфузии компонентов крови, осложнения и реакции. При отсутствии трансфузий компонентов крови в анамнезе указывается «нет», при отсутствии сведений — указывается «нет сведений».
10.18. В строке «Группа крови, резус-принадлежность антиген K1 системы Kell» указываются сведения о группе крови пациента, резус-принадлежности, антигене K1 системы Kell, иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии).
10.19. В строке «Диагноз клинический, установленный в стационаре, дневном стационаре» лечащим врачом указываются сведения о дате и времени установления диагноза, сведения об основном заболевании (травме, отравлении) и код по МКБ в соответствии с клиническим диагнозом, установленным в стационаре, дневном стационаре, а также сведения об осложнениях основного заболевания (при наличии), сведения о внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии) и их коды по МКБ.
В строке «Дополнительные сведения о заболевании» при необходимости указываются дополнительные сведения о диагнозе (при наличии), в том числе сведения о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания.
При нахождении пациента в условиях стационара, дневного стационара для прохождения медицинской реабилитации, указываются сведения по оценке нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья <8>, указывается оценка по шкале реабилитационной маршрутизации. При нахождении пациента в условиях стационара, дневного стационара по профилю «неврология», указывается оценка состояния по шкале реабилитационной маршрутизации.
<8> Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренная на Пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г.
10.20. В строке «Проведенные оперативные вмешательства (операции)» лечащим врачом в графах таблицы указываются сведения о дате проведения, наименовании оперативного вмешательства (операции), виде анестезиологического пособия, объеме кровопотери во время оперативного вмешательства (операции), а также при формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа указывается код оперативного вмешательства (операции) согласно номенклатуре медицинских услуг.
10.21. В строке «Исход госпитализации» указываются сведения об исходе госпитализации.
10.22. В строке «Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), куда переведен пациент» в случае перевода пациента в другую медицинскую организацию указываются наименование медицинской организации (в соответствии с учредительными документами) или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность.
10.23. В строке «Результат госпитализации» указывается состояние пациента на момент выписки из стационара, дневного стационара.
10.24. В случае смерти пациента в строке «Умер» указывается наименование отделения, в котором умер пациент, дата и время смерти.
10.25. В случае смерти беременной в строке «Умерла беременная» указывается срок беременности.
10.26. В строке «Выдан листок нетрудоспособности» лечащим врачом указываются (при наличии) сведения о сформированном (оформленном) листке нетрудоспособности (номер, дата выдачи), а в случае выдачи дубликата — номер, дата выдачи дубликата листка нетрудоспособности.
Указываются сведения о периоде освобождения от работы, сведения о продлении листка нетрудоспособности (при наличии). В случае выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи указывается фамилия, имя отчество (при наличии) лица, на имя которого оформлен листок нетрудоспособности.
10.27. В строке «Выдано направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ)» указываются дата выдачи направления (при наличии).
10.28. В строке «Сведения о лице, которому может быть передана информация о состоянии пациента» со слов пациента, законного представителя или иного лица указываются сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и номере контактного телефона лица, которому может быть передана информация о состоянии пациента.
10.29. В строке «Дополнительные сведения о пациенте» при необходимости указываются дополнительные сведения (при наличии), имеющие значение для оказания медицинской помощи пациенту.
10.30. В день выписки пациента из стационара, дневного стационара титульный лист Карты подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности и специальности.
10.31. Внесение сведений в строки, указанные в пунктах 10.2 — 10.10, 10.13, 10.15 Порядка, осуществляется медицинской сестрой, фельдшером, медицинским регистратором или иным работником в приемном отделении медицинской организации, в дневном стационаре медицинской организации или с учетом требований порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций, в ином структурном подразделении медицинской организации.
Внесение сведений в строки, указанные в пунктах 10.11, 10.12, 10.14, 10.16 — 10.29 настоящего Порядка, осуществляется лечащим врачом, врачом приемного отделения, врачом-специалистом.
11. При формировании (оформлении) раздела «Сведения о пациенте» Карты указывается:
11.1. В строках «Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента», «Дата рождения», «Гражданство», «Документ, удостоверяющий личность» указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность, при отсутствии у пациента документа, удостоверяющего личность — со слов пациента, законного представителя или иного лица (при этом ставится отметка «со слов»), а при невозможности получить соответствующую информацию делается запись «неизвестно». Сведения должны быть тождественны указанным в пункте 10.2 настоящего Порядка.
11.2. В строке «номер телефона», «адрес электронной почты» указываются номер телефона (при наличии) и адрес электронной почты (при наличии) пациента.
11.3. В строке «Регистрация по месту жительства» указываются сведения о месте регистрации пациента на основании документа, в котором указан данный адрес. В случае отсутствия регистрации указывается «нет», при отсутствии сведений о регистрации по месту жительства — указывается «нет сведений».
В строке «Регистрация по месту пребывания» указывается адрес фактического проживания со слов пациента или слов его законного представителя, либо иного лица. В случае отсутствия регистрации по месту пребывания указывается «нет», при отсутствии сведений о регистрации по месту пребывания — указывается «нет сведений».
11.4. В строке «Местность» указывается «городская» или «сельская».
11.5. В строке «Семейное положение»: указывается «состоит в зарегистрированном браке», «не состоит в зарегистрированном браке» на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента. При отсутствии сведений делается запись «неизвестно».
11.6. В строке «Образование» указываются сведения со слов пациента или со слов его законного представителя, либо иного лица. При отсутствии сведений делается запись «неизвестно».
11.7. В строке «Занятость» указываются сведения о занятости пациента с его слов или со слов его законного представителя, либо иного лица: «работает» указывается для всех лиц, имеющих место работы; «проходит военную службу или приравненную к ней службу» указывается для лица, проходящего военную службу <9> или приравненную к ней службу; «пенсионер» указывается для неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию; «учится» указываются для обучающиеся в образовательных организациях высшего и среднего профессионального образования; «не работает» указывается для трудоспособных гражданах, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней <10>; «прочее» указывается для лиц, которые заняты домашним хозяйством, и для лиц без определенного места жительства. В строке «Для детей» указывается соответственно «дошкольник, организован», «дошкольник, не организован», «школьник» и сведения о социальном положении ребенка: «ребенок-сирота», «оставшийся без попечения родителей», «проживающий в организации для детей-сирот».
<9> Статья 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475; 2021, N 18, ст. 3060).
<10> Статья 3 Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915; 2021, N 27, ст. 2047).
11.8. В строках «Место работы, учебы, наименование дошкольного образовательного учреждения, наименование организации для детей-сирот», «должность (для работающего)» указываются сведения со слов пациента, его законного представителя, либо иного лица.
11.9. В строке «Группа инвалидности» указывается при наличии у пациента группы инвалидности, на основании документа, подтверждающего факт установления инвалидности <11>.
<11> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 ноября 2010 г. N 1031н «О формах справки, подтверждающей факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и порядке их составления» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2011 г., регистрационный N 19539).
11.10. В строке «Лицо, подвергшееся радиационному облучению» указывается «да» или «нет».
11.11. В строке «Полис обязательного медицинского страхования» указывается сведения о полисе обязательного медицинского страхования застрахованного лица, данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом или определенной застрахованному лицу, дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования.
11.12. В строке «СНИЛС» указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента.
11.13. В строке «Основной вид оплаты» указываются сведения об основном виде оплаты медицинской помощи.
11.14. В строке «Сведения об ознакомлении с медицинской документацией» указываются дата ознакомления и фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, ознакомившегося с Картой в соответствии с частью 4 статьи 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <12>.
<12> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2021, N 27, ст. 5143.
12. Раздел «Первичный осмотр» Карты заполняется при поступлении пациента врачом приемного отделения, дежурным врачом, лечащим врачом путем заполнения соответствующих граф и строк по результатам проведенного осмотра, где отражаются сведения о состоянии пациента и результатах осмотра:
12.1. В строке «Жалобы» указываются жалобы пациента на момент осмотра.
12.2. В строке «Анамнез заболевания» отражается анамнез заболевания.
12.3. В строке «Анамнез жизни» указываются сведения об анамнезе жизни пациента (при наличии), в том числе аллергологический анамнез, эпидемиологический анамнез, перенесенные заболевания, факторы риска, прочие сведения анамнеза жизни, включая наследственность и сведения о применяемых лекарственных препаратах, медицинских изделиях, наличии имплантатов в организме, состав и объем которых определяются лечащим врачом.
12.4. В строке «Сведения о листке нетрудоспособности (при наличии)» при необходимости указываются сведения о номере листка нетрудоспособности (при наличии) и периоде освобождения от работы в случае формирования листка нетрудоспособности до поступления пациента в медицинскую организацию.
12.5. В строке «Физикальное исследование, локальный статус» указываются результаты физикального исследования, описание локального статуса включающих в себя, в том числе:
установление степени тяжести состояния пациента;
оценку уровня сознания по шкале Глазго;
оценку состояния кожных покровов (в том числе наличие высыпаний);
указание на наличие отеков;
оценку состояния видимых слизистых оболочек;
оценку состояния подкожно-жировой клетчатки;
результаты пальпации лимфатических узлов;
оценку костно-мышечной системы;
результаты аускультации легких;
результаты перкуссии и аускультация сердца;
результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги);
оценку характера стула и кратности дефекации;
наличие симптомов раздражения брюшины;
результат пальцевого ректального исследования;
результаты обследования мочеполовой системы, оценку характера мочеиспускания;
наличие менингеальных симптомов;
результаты термометрии, измерения частоты сердечных сокращений, пульса (частоты пульса), артериального давления, антропометрии (измерение роста и массы тела), частоты дыхательных движений, насыщения крови кислородом (сатурации).
12.6. Дополнительно в строке «Иные сведения (при наличии), локальный статус» в соответствии с требованиями положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, в зависимости от диагноза и профиля оказания медицинской помощи, указываются детальная оценка состояния органов и систем на момент проведения исследования, в том числе результаты физикального исследования полости рта и зубов, кожи, придатков кожи и подкожно-жировой клетчатки, костной и мышечной системы, суставов, системы органов кроветворения, верхних дыхательных путей, нижних дыхательных путей и легких, сердечно-сосудистой системы, органов живота, почек и мочевыделительной системы, женских или мужских половых органов, эндокринной системы, периферической, центральной, вегетативной нервной системы, высших психических функций, органа слуха, органа зрения, органа обоняния, психической сферы, результаты шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента, оценка локального статуса и иные сведения. Последовательность внесения и объем сведений о результатах физикального исследования в строке «Физикальное исследование, локальный статус» определяются лечащим врачом.
12.7. В строке «Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)» указываются сведения о предварительном диагнозе, включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии, данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях, сопутствующих заболеваниях, с указанием соответствующих им кодов МКБ.
В строке «Дополнительные сведения о заболевании» при необходимости указываются дополнительные сведения (при наличии) о заболевании, в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а также соответствующие им коды по МКБ, в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания и иные сведения.
При поступлении пациента по профилю «медицинская реабилитация» должны указываться сведения по оценке нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья <13>, указывается оценка по шкале реабилитационной маршрутизации.
<13> Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренная на Пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г.
12.8. В строке «Обоснование предварительного диагноза (диагноза при поступлении)» указывается обоснование предварительного диагноза (диагноза при поступлении) на основании оценки жалоб, анамнеза и физикального исследования пациента, оценки представленных результатов диагностики заболевания и иных сведений.
12.9. В строке «Обоснование оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» указываются основания для выбора условий оказания медицинской помощи, в том числе тяжесть состояния, особенности анамнеза заболевания и иные обосновывающие причины.
12.10. В строке «Выполнены медицинские вмешательства» указываются (при наличии) выполненные пациенту при поступлении в стационар, дневной стационар медицинские вмешательства, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию.
12.11. В строке «План обследования» указывается планируемый для проведения пациенту перечень лабораторных и инструментальных методов исследований, консультаций специалистов, консилиумов.
12.12. В строке «План лечения» указываются запланированные медицинские вмешательства с целью лечения заболеваний, медицинской реабилитации.
12.13. В строке «Назначения» указываются лекарственные препараты, медицинские вмешательства, назначенные врачом приемного отделения, дежурным врачом или лечащим врачом и направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию.
12.14. В разделе «Первичный осмотр» Карты указываются дата и время его проведения, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и специальность врача, производившего осмотр пациента. Раздел «Первичный осмотр» Карты подписывает врач, производивший осмотр.
13. Раздел «Осмотр» Карты заполняется лечащим врачом, врачом-специалистом, заведующим отделением, а также при совместном осмотре, путем заполнения соответствующих граф и строк, где отражаются сведения о состоянии пациента:
13.1. В строке «Жалобы» указываются жалобы пациента на момент осмотра.
13.2. В строке «Анамнез заболевания (дополнения к анамнезу)» указываются анамнез заболевания и (или) дополнения к ранее изложенному анамнезу.
13.3. В строке «Анамнез жизни (дополнения к анамнезу)» описывается анамнез жизни и (или) наличие дополнений к ранее изложенному анамнезу жизни, в том числе аллергологический анамнез, эпидемиологический анамнез, перенесенные заболевания, факторы риска, прочие сведения анамнеза жизни, включая наследственность и сведения о применяемых лекарственных препаратах, медицинских изделиях и иные сведения.
13.4. В строке «Физикальное исследование, локальный статус (его изменение)» указываются результаты физикального исследования (изменение состояния пациента по органам и системам в случае его динамического наблюдения), включающего в себя, в том числе:
установление степени тяжести состояния пациента;
оценку уровня сознания по шкале Глазго;
оценку состояния кожных покровов (в том числе наличие высыпаний);
указание на наличие отеков;
оценку состояния видимых слизистых оболочек;
оценку состояния подкожно-жировой клетчатки;
результаты пальпации лимфатических узлов;
оценку костно-мышечной системы;
результаты аускультации легких;
результаты перкуссии и аускультации сердца;
результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги);
оценку характера стула и кратности дефекации;
наличие симптомов раздражения брюшины;
результат пальцевого ректального исследования;
результаты обследования мочеполовой системы, оценку характера мочеиспускания;
наличие менингеальных симптомов;
результаты термометрии, измерения частоты сердечных сокращений, пульса (частоты пульса), артериального давления, антропометрии (измерение роста и массы тела), частоты дыхательных движений, насыщения крови кислородом (сатурации).
Дополнительно в строке «Физикальное исследование, локальный статус (его изменение)» в соответствии с требованиями положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, в зависимости от диагноза и профиля оказания медицинской помощи, указываются детальная оценка состояния органов и систем на момент проведения исследования, в том числе результаты физикального исследования полости рта и зубов, кожи, придатков кожи и подкожно-жировой клетчатки, костной и мышечной системы, суставов, системы органов кроветворения, верхних дыхательных путей, нижних дыхательных путей и легких, сердечно-сосудистой системы, органов живота, почек и мочевыделительной системы, женских или мужских половых органов, эндокринной системы, периферической, центральной, вегетативной нервной системы, высших психических функций, органа слуха, органа зрения, органа обоняния, психической сферы, результаты шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента, оценка локального статуса (его изменение) и иные сведения.
Последовательность указания и объем сведений о результатах физикального исследования в строке «Физикальное исследование, локальный статус (его изменение)» определяются лечащим врачом, либо врачом-специалистом, который провел осмотр пациента.
13.5. В строке «Диагноз» указываются сведения о диагнозе, включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии).
В строке «Дополнительные сведения о заболевании» при необходимости указываются дополнительные сведения о заболевании (при наличии), в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, и в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания.
13.6. В строке «Обоснование диагноза (при наличии дополнительных сведений)» указываются дополнительные сведения в обоснование диагноза при их наличии.
13.7. В строке «Назначения» указываются лекарственные препараты, медицинские вмешательства, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, назначенные лечащим врачом, врачом-специалистом.
13.8. В строке «Выполнены медицинские вмешательства» указываются выполненные пациенту медицинские вмешательства, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию.
13.9. В строке «План обследования (дополнения к плану)» указывается планируемый перечень и (или) дополнения к перечню лабораторных и инструментальных методов исследований, консультаций специалистов, консилиумов.
13.10. В строке «План лечения (дополнения к плану)» указываются запланированные и (или) дополнения к запланированным медицинским вмешательствам с целью лечения заболеваний, медицинской реабилитации.
13.11. Строка «Этапный эпикриз» Карты заполняется лечащим врачом через каждые 10 дней нахождения в стационаре, дневном стационаре, при этом при необходимости отражаются изменения в состоянии пациента, динамика изменения показателей: изменение состояния органов и систем, лабораторных данных, результатов инструментальных исследований, в том числе на фоне проведенного лечения, описывается планируемая тактика ведения пациента.
Последовательность внесения и объем сведений в строке «Этапный эпикриз» Карты определяются лечащим врачом.
13.12. В разделе «Осмотр» Карты указываются дата и время его проведения, фамилия, имя, отчество (при наличии), должности, специальности лечащего врача, врачей-специалистов, заведующего отделением, производивших осмотр пациента, а также ставятся их подписи.
14. Раздел «Предоперационный осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом» Карты заполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом по результатам осмотра, проводимого в целях установления планируемого к применению вида анестезиологического пособия, где отражаются следующие сведения:
14.1. В строке «Диагноз» указываются сведения о диагнозе, включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии).
В строке «Дополнительные сведения о заболевании» при необходимости указываются дополнительные сведения о заболевании (при наличии), в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, и в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания, имеющие значение для выполнения планируемого вида анестезиологического пособия.
14.2. В строке «Жалобы» указываются жалобы пациента на момент осмотра.
14.3. В строке «Особенности анамнеза» указываются сведения из анамнеза пациента, в том числе о наличии аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевой аллергии или иных видов непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции, сведения о постоянном приеме лекарственных препаратов, наличие имплантированных медицинских изделий, наличие или отсутствие обструктивного сонного апноэ и иные сведения, имеющие значение для выполнения планируемого вида анестезиологического пособия.
14.4. В строке «Физикальное исследование» указываются результаты физикального исследования включающего в себя, в том числе:
установление степени тяжести состояния пациента;
оценку уровня сознания по шкале Глазго;
оценку состояния кожных покровов (в том числе наличие высыпаний);
указание на наличие отеков;
оценку состояния видимых слизистых оболочек;
оценку состояния подкожно-жировой клетчатки;
результаты пальпации лимфатических узлов;
оценку костно-мышечной системы;
результаты аускультации легких;
результаты перкуссии и аускультации сердца;
результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги);
оценку характера стула и кратности дефекации;
наличие симптомов раздражения брюшины;
результат пальцевого ректального исследования;
результаты обследования мочеполовой системы, оценку характера мочеиспускания;
состояние зрачков и их реакции на свет;
наличие менингеальных симптомов;
результаты термометрии, измерения частоты сердечных сокращений, пульса (частоты пульса), артериального давления, антропометрии (измерение роста и массы тела), частоты дыхательных движений, насыщения крови кислородом (сатурации);
наличие зубных протезов, состояние вен конечностей.
При необходимости в соответствии с требованиями положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, в зависимости от диагноза и профиля оказания медицинской помощи, указываются результаты физикального исследования по органам и системам, результаты шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента, оценка локального статуса и иные сведения, имеющие значение для выполнения планируемого вида анестезиологического пособия.
Последовательность указания и объем сведений о результатах физикального исследования в строке «Физикальное исследование» определяются врачом анестезиологом-реаниматологом.
14.5. В строке «Результаты медицинского обследования» отражаются при наличии результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, а именно результаты проведения лабораторного обследования, рентгенологических исследований, результат исследования группы крови, резус принадлежности, антигена K1 системы Kell, иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии), интерпретация электрокардиографических данных и иных видов медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, имеющих значение для выполнения планируемого вида анестезиологического пособия.
14.6. В строке «Дополнительные сведения» при необходимости указываются сведения о результатах проведенных диагностических мероприятий, лечении и иная информация о состоянии здоровья пациента, в том числе дополнительные сведения о результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, не указанные в строках «Особенности анамнеза», «Физикальное исследование», «Результаты медицинского обследования» имеющие значение для выполнения планируемого вида анестезиологического пособия.
14.7. В строке «Планируемый вид анестезиологического пособия» указывается вид анестезиологического пособия планируемый к проведению в отношении пациента.
14.8. В строке «Премедикация» указываются наименование лекарственных препаратов, дозы, путь и кратность введения.
14.9. В строке «Мониторинг жизненно-важных функций организма» указываются параметры, подлежащие мониторированию в ходе анестезиологического пособия.
14.10. В строке «Заключение» отражаются сведения об оценке операционно-анестезиологического риска путем указания количества баллов или в случае невозможности указания «невозможно», а также отражаются сведения о прогностической оценке трудности интубации путем указания количества баллов или в случае невозможности указания «невозможно».
14.11. В строке «Оценка операционно-анестезиологического риска» указывается результат оценки операционно-анестезиологического риска.
14.12. В строке «Прогностическая оценка трудности интубации» указывается результат прогностической оценки трудности интубации.
14.13. В строке «Рекомендации» указываются (при наличии) сведения о необходимости в проведении дополнительного обследования, консультаций врачей-специалистов.
14.14. В строке «Назначения» указываются (при наличии) назначения по результатам проведенного предоперационного осмотра.
14.15. В предоперационном осмотре указываются дата и время его проведения, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность врача-анестезиолога-реаниматолога, производившего осмотр. Предоперационный осмотр подписывает врач-анестезиолог-реаниматолог его проводивший.
15. Раздел «Предоперационный эпикриз» заполняется оперирующим врачом, определяющим объем, полноту и последовательность указания сведений в соответствующих строках.
15.1. В строке «Сведения о пациенте» указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения пациента, дата и время поступления пациента в стационар, дневной стационар.
15.2. В строке «Диагноз» указываются сведения об основном заболевании (травме, отравлении) в соответствии с диагнозом, установленным в стационаре, дневном стационаре, а также сведения об осложнениях основного заболевания (при наличии), сведения о внешней причине в случае травмы, отравления (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии). В строке «Дополнительные сведения о заболевании» при необходимости указываются дополнительные сведения о диагнозе (при наличии), в том числе сведения о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания. Также при необходимости указываются иные сведения о заболевании (при наличии), имеющие значение для выполнения планируемого оперативного вмешательства (операции).
15.3. В строке «Особенности анамнеза» указываются сведения из анамнеза пациента, в том числе о наличии аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевой аллергии или иных видов непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции, сведения о постоянном приеме лекарственных препаратов, наличие имплантированных медицинских изделий и иные сведения (при наличии) имеющие значение для выполнения планируемого оперативного вмешательства (операции).
15.4. В строке «Физикальное исследование, локальный статус» указываются результаты физикального исследования включающего в себя, в том числе:
установление степени тяжести состояния пациента;
оценку уровня сознания по шкале Глазго;
оценку состояния кожных покровов (в том числе наличие высыпаний);
указание на наличие отеков;
оценку состояния видимых слизистых оболочек;
оценку состояния подкожно-жировой клетчатки;
результаты пальпации лимфатических узлов;
оценку костно-мышечной системы;
результаты аускультации легких;
результаты перкуссии и аускультации сердца;
результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги);
оценку характера стула и кратности дефекации;
наличие симптомов раздражения брюшины;
результат пальцевого ректального исследования;
результаты обследования мочеполовой системы, оценку характера мочеиспускания;
наличие менингеальных симптомов;
результаты термометрии, измерения частоты сердечных сокращений, пульса (частоты пульса), артериального давления, антропометрии (измерение роста и массы тела), частоты дыхательных движений, насыщения крови кислородом (сатурации).
Дополнительно в соответствии с требованиями положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, в зависимости от диагноза и профиля оказания медицинской помощи, указываются результаты физикального исследования по органам и системам, результаты шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента, оценка локального статуса (его изменение) и иные сведения, имеющие значение для выполнения планируемого оперативного вмешательства (операции).
15.5. В строке «Результаты медицинского обследования» отражаются (при наличии) результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, и иных видов медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, а также результаты осмотров врачей-специалистов, сведения из протокола консилиума врачей, сведения о решении врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии), имеющие значение для выполнения планируемого оперативного вмешательства (операции).
15.6. В строке «Дополнительные сведения» при необходимости указываются сведения о результатах проведенных диагностических мероприятий, лечении и иная информация о состоянии здоровья пациента, в том числе сведения о риске развития осложнений и летального исхода, сведения о наличии показаний к профилактике тромбоэмболических и инфекционных осложнений, а также дополнительные сведения о результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, не указанные в строках «Особенности анамнеза», «Физикальное исследование, локальный статус», «Результаты медицинского обследования» имеющие значение для выполнения планируемого оперативного вмешательства (операции).
15.7. В строке «Обоснование необходимости проведения оперативного вмешательства (операции), медицинские показания, планируемое оперативное вмешательство (операция), планируемый вид анестезиологического пособия» указываются сведения, обосновывающие необходимость проведения оперативного вмешательства (операции) в плановом или экстренном порядке, отмечаются показания и противопоказания к проведению оперативного вмешательства (операции), вид и объем планируемого оперативного вмешательства (операции), планируемый вид анестезиологического пособия и иные сведения, имеющие значение в отношении планируемого оперативного вмешательства (операции).
15.8. В строке «Сведения о наличии добровольного информированного согласия на оперативное вмешательство (операцию)» указываются сведения о дате подписания пациентом информированного добровольного согласия для проведения планируемого оперативного вмешательства (операции).
15.9. В разделе «Предоперационный эпикриз» Карты указываются дата и время его заполнения, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и оперирующего врача. Раздел «Предоперационный эпикриз» Карты подписывает оперирующий врач.
16. Раздел «Протокол оперативного вмешательства (операции)» Карты заполняется лечащим врачом, оперирующим врачом путем внесения сведений в соответствующие строки, где отражаются сведения о состоянии пациента перед оперативным вмешательством (операцией), описание хода выполнения оперативного вмешательства (операции) и его результаты.
16.1. В строке «Сведения о пациенте» фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения пациента указываются на основании документа, удостоверяющего личность, при отсутствии у пациента документа, удостоверяющего личность — со слов пациента, законного представителя или иного лица (при этом ставится отметка «со слов»), а при невозможности получить соответствующую информацию делается запись «неизвестно». Сведения должны быть тождественны указанным в пунктах 10.2, 11.2 настоящего Порядка.
16.2. В строке «Дата и время начала оперативного вмешательства (операции)» указываются число, месяц, год, время начала оперативного вмешательства (операции).
16.3. В строке «Дата и время окончания оперативного вмешательства (операции)» указываются число, месяц, год, время окончания оперативного вмешательства.
16.4. В строке «Продолжительность оперативного вмешательства (операции)» указывается количество часов и минут, затраченных на оперативное вмешательство.
16.5. В строке «Наименование оперативного вмешательства (операции)» указываются наименование и код оперативного вмешательства (операции) согласно номенклатуре медицинских услуг.
16.6. В строке «Диагноз до оперативного вмешательства (операции)» указываются сведения о диагнозе, установленном до оперативного вмешательства (операции), включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии).
В строке «Дополнительные сведения о заболевании» при необходимости указываются дополнительные сведения о заболевании (при наличии), в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, и в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания.
16.7. В строке «Премедикация» указываются сведения о предварительной медикаментозной подготовке пациента к анестезиологическому пособию и оперативному вмешательству (операции), в том числе наименование лекарственных препаратов и их дозировка.
16.8. В строке «Группа крови, резус принадлежность, антиген K1 системы Kell» указываются соответственно группа крови пациента, резус-принадлежность, антиген K1 системы Kell, иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии).
16.9. В строке «Степень риска оперативного вмешательства (операции)» указывается степень риска оперативного вмешательства (операции) согласно клиническим рекомендациям (при наличии).
16.10. В строке «План оперативного вмешательства (операции)» указывается сведения о плане проведения оперативного вмешательства (операции).
16.11. В строке «Описание оперативного вмешательства (операции)» подробно описывается ход оперативного вмешательства (операции): доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей; для эндоскопического оперативного вмешательства (операции) — где и сколько установлено троакаров, установленное давление пневмоперитонеума); какой вид энергии использован в ходе проведения оперативного вмешательства (операции); объем выполненного вмешательства (операции); описание патологических изменений, обнаруженных при оперативном вмешательстве (операции); указание о заборе (взятии) материала для проведения патоморфологического диагностического исследования; указание на гемостаз в зоне оперативного вмешательства (операции) и в ране; число тампонов и дренажей, оставленных в ране; завершение оперативного вмешательства (операции), при этом указывается вид швов, повязка.
В строке «Осложнения, возникшие в ходе оперативного вмешательства (операции)» указываются осложнения, возникшие в ходе оперативного вмешательства (операции).
16.12. В строке «Использование медицинских изделий (оборудования)» указывается медицинское изделие (оборудование), используемое при выполнении оперативного вмешательства (операции), которое может быть отнесено к одной из категорий: эндоскопическое, лазерное, криогенное, рентгеновское или иное.
16.13. В строке «Подсчет оперативного материала (операции)» указывается количество инструментов и салфеток, использованных в ходе оперативного вмешательства (операции), с целью их контрольного счета.
16.14. В строке «Кровопотеря во время оперативного вмешательства (операции)» указывается оценка объема кровопотери в ходе оперативного вмешательства (операции), в миллилитрах.
16.15. В строке «Вид анестезиологического пособия» указывается примененный вид анестезиологического пособия.
16.16. В строке «Диагноз после оперативного вмешательства (операции)» указываются сведения о диагнозе, установленном (уточненном) по результатам оперативного вмешательства (операции), включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии).
В строке «Дополнительные сведения о заболевании» при необходимости указываются дополнительные сведения о заболевании (при наличии), в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, и в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания.
16.17. В строке «Имплантированные медицинские изделия» указываются сведения о наименовании имплантированных медицинских изделий, их количестве и серийных номерах (при наличии) с указанием сведений о возможных противопоказаниях для проведения магнитно-резонансной томографии в последующем периоде.
16.18. В строке «Назначения» указывается перечень назначений, наименования лекарственных препаратов, дополнительных обследований пациента по результатам проведенного оперативного вмешательства.
16.19. В строке «Операционный материал, взятый для проведения морфологического исследования» указывается операционный материал, взятый в ходе оперативного вмешательства (операции) для проведения морфологического исследования.
16.20. В строке «Операционный материал направлен» указывается место (медицинская организация, структурное подразделение медицинской организации), куда направляется материал для проведения морфологического исследования.
16.21. В строке «Персонал, участвующий при проведении оперативного вмешательства (операции)» указываются фамилия, имя и отчество (при наличии), должность работников, непосредственно участвовавших в проведении оперативного вмешательства (операции), состава оперирующей бригады, бригады анестезиологии-реанимации.
16.22. Раздел «Протокол оперативного вмешательства (операции)» после заполнения подписывается медицинскими работниками, непосредственно участвовавшими в проведении оперативном вмешательстве (операции).
17. Раздел «Протокол анестезиологического пособия» Карты заполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом.
17.1. В строке «Сведения о пациенте» указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, а также сведения о его массе тела, росте, группе крови, резус-принадлежности и антигене K1 системы Kell, иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии).
17.2. В строке «Сведения об оперативном вмешательстве (операции)» указываются наименование оперативного вмешательства (операции), порядок ее выполнения в плановом или экстренном порядке, длительность оперативного вмешательства (операции) и анестезиологического пособия, положение пациента на операционном столе.
17.3. В строке «Премедикация» указываются наименования лекарственных препаратов, дозы, путь и кратность введения.
17.4. В строке «Операционно-анестезиологический риск» указываются сведения об оценке операционно-анестезиологического риска.
17.5. В строке «Мониторинг жизненно-важных функций организма» указываются сведения о проведенном мониторинге жизненно-важных функций организма: сердечном ритме, артериальном давлении, частоте сердечных сокращений, частоте дыхательных движений, термометрии, сатурации и иных (при необходимости).
17.6. В строке «Способ проведения анестезиологического пособия» указывается вид анестезиологического пособия, примененный в отношении пациента.
17.7. В строке «Вводный наркоз» указываются используемые препараты, режим дозирования.
17.8. В строке «Путь введения анестетика» указываются особенности и путь введения анестетика для проведения анестезиологического пособия.
17.9. В строке «Интубация» указываются вид интубации, газовый состав дыхательной смеси с указанием объема кислорода и азота в минуту, наименования и процентовки испаряемого анестетика.
17.10. В строке «Номер интубационной трубки» указывается размер интубационной трубки.
17.11. В строке «Газовый состав дыхательной смеси» указывается объем и наименование газов, используемых в дыхательной смеси.
17.12. В строке «Наркозный аппарат» указываются наименование, производитель и марка наркозного аппарата.
17.13. В строке «Параметры искусственной вентиляции легких» указываются сведения о дыхательном объеме, минутном объеме дыхания, пиковом давлении, особенностях искусственной вентиляции легких.
17.14. В строке «Базовый период наркоза» указываются сведения об особенностях базового периода наркоза.
17.15. В строке «Пробуждение» указывается сведения о пробуждении пациента, особенности пробуждения, оценка по шкалам (при наличии).
17.16. В строке «Сознание, самостоятельное дыхание восстановлены в полном объеме» указываются сведения о наличии сознания и степени восстановлении самостоятельного дыхания.
17.17. В строке «Декураризация» указываются сведения о проведении декураризации.
17.18. В строке «Переведен» указываются сведения о дате, времени и месте куда переведен пациент после завершения анестезиологического пособия (в отделение, палату, с указанием наименования).
17.19. В строке «Нуждается в продленной респираторной поддержке» указываются сведения о наличии или отсутствии необходимости в проведении в отношении пациента продленной респираторной поддержки.
17.20. В строке «Гидробаланс» указываются сведения об объемах кровопотери, проведенной гемотрансфузии, введении коллоидов, кристаллоидов, объеме диуреза.
17.21. В разделе «Протокол анестезиологического пособия» указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-специалиста, принявшего пациента после проведенного анестезиологического пособия, которые подписывают данный раздел.
18. Раздел «Карта проведения анестезиологического пособия» Карты заполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом путем внесения сведений в строки и графы в соответствии с мониторируемыми показателями в ходе проведения анестезиологического пособия, где отражаются фактические данные проведения и течения анестезиологического пособия — характеристика параметров, этапы анестезиологического пособия, отметка об этапах операции.
Раздел «Карта проведения анестезиологического пособия» Карты после заполнения подписывается медицинскими работниками, непосредственно участвовавшими в проведении анестезиологического пособия, с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности, специальности.
19. Раздел «Лабораторный мониторинг проведения анестезиологического пособия, интенсивной терапии» Карты заполняется путем внесения сведений в строки и графы в соответствии с мониторируемыми показателями в ходе проведения анестезиологического пособия, интенсивной терапии, где отражаются фактические данные лабораторного мониторинга течения анестезиологического пособия, интенсивной терапии в соответствующих единицах измерения по указанным параметрам.
Необходимость отражения в разделе Карты отдельных показателей коагулогуляционного гемостаза, а именно активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового времени, определяется клиническими рекомендациями.
В случае ведения Карты в форме электронного документа заполнение раздела «Лабораторный мониторинг проведения анестезиологического пособия, интенсивной терапии» возможно в автоматическом режиме с использованием медицинских информационных систем.
Раздел Карты «Лабораторный мониторинг проведения анестезиологического пособия, интенсивной терапии» подписывается врачом-анестезиологом-реаниматологом и медицинской сестрой-анестезистом с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии) и должности.
20. Раздел «Карта проведения реанимации и интенсивной терапии» Карты заполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом путем внесения сведений в строки и графы в соответствии с мониторируемыми показателями (результаты термометрии, измерения частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений), оценкой диуреза (в миллилитрах), состояния дренажей, характеристики дыхания, индекса оксигенации, уровня сознания по шкале Глазго, степени тяжести состояния (в том числе с использованием шкал), введенных лекарственных препаратов в ходе проведения реанимации и интенсивной терапии, гидробаланса, а также дополнительная информация (при наличии).
Раздел Карты «Карта проведения реанимации и интенсивной терапии» подписывается врачом-анестезиологом-реаниматологом и медицинской сестрой-анестезистом с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности и специальности.
21. Раздел «Лист назначений и их выполнение» Карты заполняется лечащим врачом в соответствии с назначенным пациенту перечнем лекарственных препаратов, лечебного питания, режима, заполняется и ведется отдельно и вкладывается в Карту в день выписки пациента.
В разделе «Лист назначений и их выполнение» Карты указываются: фамилия, имя отчество (при наличии) пациента, дата рождения, номер медицинской карты, номер палаты, диагноз (основное заболевание), аллергические реакции на лекарственные препараты, наличие пищевой аллергии или иных видов непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции.
При назначении и отмене лекарственного препарата, лечебного питания, режима соответствующая запись производится в графах «Лекарственный препарат (наименование, лекарственная форма, дозировка, способ введения (применения), лечебное питание, режим», «Дата назначения; подпись лечащего врача (врача-специалиста), сделавшего назначение», «Дата отменены; подпись лечащего врача (врача-специалиста), отменившего назначение».
При исполнении назначения в соответствующих графах проставляется дата и время исполнения, подпись медицинского работника ответственного за исполнение.
Контроль исполнения назначения осуществляется лечащим врачом, дежурным врачом путем проставления подписи в графе «Подпись медицинского работника, ответственного за контроль исполнения назначений» под отметками об исполнении в каждом временном интервале.
В случае выявления реакции на применение назначенного лекарственного препарата или лечебного питания в графе «Сведения о реакции на применение (при наличии)» вносятся сведения, отражающие наличие реакции, в том числе аллергической реакции, вид реакции и дату выявления, которые в обязательном порядке указываются на титульном листе Карты и в разделе «Выписной эпикриз» Карты (при выписке пациента) или в разделе «Посмертный эпикриз» Карты (в случае смерти пациента).
В графах «Медицинское вмешательство», «Дата назначения», «Подпись лечащего врача (врача-специалиста), сделавшего назначение», «Дата и время выполнения назначения», «Фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись медицинского работника, ответственного за выполнение назначения» указывается перечень назначенных лечащим врачом, врачом-специалистом медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, и способ их применения. Напротив каждого назначенного медицинского вмешательства указывается дата его назначения, ставится подпись лечащего врача (врача-специалиста), сделавшего назначение, дата и время исполнения назначения, и фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись работника, ответственного за исполнение назначения.
22. Раздел «Лист регистрации трансфузий (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов» заполняется лечащим врачом, врачом-специалистом, проводившим трансфузию. В данном разделе указываются наименование компонента донорской крови и (или) ее компонентов с указанием количества (литры, единицы), дата проведения трансфузии, фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача (врача-специалиста), проводившего трансфузию, его подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, ответственного за выполнение трансфузии и его подпись, информация о наличии или отсутствии посттрансфузионных осложнений.
23. Раздел «Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма» Карты заполняется медицинской сестрой. В разделе указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), возраст и рост пациента, дата и время регистрации показателей, порядковый номер суток пребывания в медицинской организации, данные о температуре тела (в строке, соответствующей интервалу значения показателя), частоте дыхания, сатурации, массе тела, объеме выпитой жидкости, объеме введенной жидкости парентерально, суточном объеме мочи, характере стула на момент регистрации показателя. Необходимость указания каждого показателя в разделе «Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма» Карты определяется лечащим врачом.
24. Раздел «Лист учета лучевой нагрузки» Карты заполняется лечащим врачом или медицинской сестрой путем внесения сведений в соответствующие графы, где отражаются сведения о полученной пациентом лучевой нагрузке, а именно указываются дата проведения метода диагностики или лечения, сопровождающегося лучевой нагрузкой, наименование рентгенологического исследования, исследования с помощью радионуклидов, метода радиационной терапии, лечения с помощью лучевого воздействия, иного метода диагностики или лечения, сопровождающегося лучевой нагрузкой и величина лучевой нагрузки (дозы), выраженной в милизивертах (м3в).
При формировании раздела «Лист учета лучевой нагрузки» в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, соответствующий указанному методу диагностики или лечения, сопровождающегося лучевой нагрузкой.
25. Раздел «Выписной (переводной) эпикриз» Карты заполняется лечащим врачом, врачом-специалистом при выписке пациента из медицинской организации, при переводе пациента в другое отделение медицинской организации.
25.1. В строке «Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), ОГРН (ОГРНИП)» указываются наименование медицинской организации (в соответствии с учредительными документами) из которой выписывается (переводится) пациент, и основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).
25.2. В строке «Наименование отделения (структурного подразделения)» указывается наименование отделения (структурного подразделения), в котором находился пациент.
25.3. В строке «Номер медицинской карты» указывается номер Карты, присвоенный при поступлении пациента.
25.4. В строке «Сведения о пациенте» указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, пол, регистрация по месту жительства, регистрация по месту пребывания пациента.
25.5. В строке «Поступил» указываются соответственно условия оказания медицинской помощи в медицинской организации.
25.6. В строке «Период нахождения в стационаре, дневном стационаре» указываются дата и время поступления и выписки пациента.
25.7. В строке «Количество дней нахождения в медицинской организации (койко-дни)» указывается количество дней в течение которых пациент получал медицинскую помощь в условиях стационара, дневного стационара.
25.8. В строке «Исход госпитализации» указываются соответствующие сведения об исходе госпитализации.
25.9. В строке «Результат госпитализации» указывается состояние пациента на момент выписки из стационара, дневного стационара.
25.10. В строке «Форма оказания медицинской помощи» указывается плановая или экстренная.
25.11. В строке «Дополнительные сведения о пациенте и госпитализации» указываются сведения (при наличии) о полисе обязательного медицинского страхования; контактные данные законных представителей; дееспособность; сведения об образовательной организации в отношении детей-сирот; сведения о наименовании медицинской организации или фамилии, имени, отчестве (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, направившей пациента на госпитализацию; номер и дата направления на госпитализацию (талона на высокотехнологичную медицинскую помощь) и иные сведения.
25.12. В строке «Заключительный клинический диагноз» лечащим врачом указываются сведения об основном заболевании (травме, отравлении) и код по МКБ в соответствии с заключительным клиническим диагнозом, установленным в стационаре, дневном стационаре, а также сведения об осложнениях основного заболевания (при наличии), сведения о внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии) и их коды по МКБ.
В строке «Дополнительные сведения о заболевании» при необходимости указываются дополнительные сведения о диагнозе (при наличии), в том числе сведения о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания.
При нахождении пациента в условиях стационара, дневного стационара для прохождения медицинской реабилитации, указываются сведения по оценке нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья <14>, указывается оценка по шкале реабилитационной маршрутизации. При нахождении пациента в условиях стационара, дневного стационара по профилю «неврология», указывается оценка состояния по шкале реабилитационной маршрутизации <15>.
<14> Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренная на Пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г.
<15> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. N 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 сентября 2020 г., регистрационный N 60039).
25.13. В строке «Состояние при поступлении» указываются сведения о заболевании пациента при его поступлении в стационар, дневной стационар, в том числе жалобы, анамнез заболевания, результаты физикального исследования и иные сведения (при наличии), состав и объем которых определяются лечащим врачом.
25.14. В строке «Осмотры врачей-специалистов, консилиумы врачей, врачебные комиссии» указываются (при наличии) результаты осмотров, консультаций врачей-специалистов, консилиумов врачей, проведенные пациенту при нахождении в стационаре, дневном стационаре, имеющие существенное значение для установления состояния здоровья, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения пациента, в том числе после окончания нахождения в стационаре, дневном стационаре. Указание в выписном эпикризе результатов конкретного осмотра, консультации врача-специалиста определяется на усмотрение лечащего врача. При этом указываются: дата и время проведения осмотра, консультаций врача-специалиста; фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность врача-специалиста проводившего осмотр, консультацию; заключение, по результатам осмотра, консультации.
При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, соответствующий осмотру, консультации врача-специалиста, согласно номенклатуре медицинских услуг.
25.15. В строке «Результаты медицинского обследования» отражаются (при наличии) результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, в том числе результаты проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.
В случае повторного выполнения одноименных медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, в обязательном порядке отражаются результаты первого и последнего (по дате и времени выполнения) медицинских вмешательств направленных на диагностику заболеваний. При этом указываются дата и время проведения (выполнения) вышеуказанных медицинских вмешательств, наименование медицинских вмешательств, сведения о результатах медицинских вмешательств. Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.
При необходимости указываются сведения о протоколах выполнения медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний; фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности работников, участвовавших в проведении медицинских вмешательств; информация об использованных медицинских изделиях и иные сведения о проведенных медицинских вмешательствах.
При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий медицинскому вмешательству, направленному на диагностику заболеваний.
25.16. В строке «Применение лекарственных препаратов (включая химиотерапию, вакцинацию), медицинских изделий, лечебного питания» отражается перечень примененных при нахождении в стационаре, дневном стационаре, лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания. При этом указываются наименование примененных лекарственных препаратов, вакцин, дозировка, кратность введения, путь введения, длительность курса лечения (дата начала и дата окончания) и иные сведения (при наличии). Для лечебного питания указываются дата начала и дата окончания его применения.
При проведении лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях и группировке примененных лекарственных препаратов в схемы лечения, согласно клиническим рекомендациям, дополнительно указываются код схемы лекарственной терапии.
Сведения о наличии выявленных реакций, в том числе аллергических реакций, и иных непереносимостей после примененных лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания, подлежат обязательному отражению в настоящей строке.
При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий применению лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания, медицинских изделий.
25.17. В строке «Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов» указываются наименование компонентов крови, дата и время начала и окончания трансфузии, информация о наличии посттрансфузионных осложнений (при наличии) и иные сведения (при наличии).
При необходимости указываются сведения о протоколе выполнения трансфузии, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и специальность работников, участвовавших в проведении трансфузии.
При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий трансфузии компонентов крови.
25.18. В строке «Оперативные вмешательства (операции), включая сведения об анестезиологическом пособии» указываются дата и время проведения (выполнения) оперативного вмешательства (операции), номер протокола оперативного вмешательства (операции), наименование оперативного вмешательства (операции), результат, наличие послеоперационных осложнений и сведения об анестезиологическом пособии.
При необходимости указываются иные сведения из протокола выполнения оперативного вмешательства (при наличии), в том числе фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности медицинских работников, участвовавших в проведении оперативного вмешательства (операции); описание оперативного вмешательства (операции); сведения о медицинских изделиях, используемых в ходе оперативного вмешательства (операции), в том числе наименование, серийный номер, количество; сведения о лекарственных препаратах, используемых в ходе оперативного вмешательства (операции), с указанием наименования, дозы, лекарственной формы, пути введения.
При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается коды медицинских услуг, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующие проведенному оперативному вмешательству (операции) и (или) выполненному анестезиологическому пособию.
25.19. В строке «Медицинские вмешательства» отражаются (при наличии) результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию, а именно результаты проведения лучевой терапии, иммобилизации, ортопедических пособий, экстракорпорального воздействия на кровь, сведения о проведенной искусственной вентиляции легких, лечебной физкультуре и иные виды медицинских вмешательств.
При этом указываются дата и время проведения (выполнения) медицинского вмешательства; наименование медицинского вмешательства; результат медицинского вмешательства.
При описание результатов лучевой терапии дополнительно указываются даты проведения лучевой терапии, характер лучевой терапии, способ облучения, вид облучения, метод облучения, мишень облучения, дозы облучения, включая разовую очаговую дозу и суммарную очаговую дозу, количество фракций и иные сведения (при наличии).
В обязательном порядке указывается наличие выявленной непереносимости или аллергической реакции (при наличии) после примененных пациенту медицинских вмешательств, направленных на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию.
Дополнительно при наличии указываются сведения о протоколе выполнения медицинского вмешательства, фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности работников, участвовавших в проведении медицинских вмешательств, информация об использованных медицинских изделиях и иные сведения.
При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий проведенному пациенту медицинскому вмешательству, направленному на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию.
Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.
25.20. В строке «Дополнительные сведения» указываются сведения о результатах проведенных диагностических мероприятий, лечении, медицинской реабилитации и лечебно-оздоровительном режиме, и иная информация о состоянии здоровья пациента, результаты шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента, оценка локального статуса, в том числе дополнительные сведения о результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, имеющие существенное значение для установления состояния здоровья, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения пациента, в том числе после окончания нахождения в стационаре, дневном стационаре.
Дополнительно указываются сведения об отказе пациента от диагностики, лечения, медицинской реабилитации, о направлении пациента на медико-социальную экспертизу и иные сведения.
Состав указываемых сведений и их объем определяются лечащим врачом.
При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа для каждой медицинской услуги, указанной в строке «Дополнительные сведения», указываются код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг; наименование медицинской услуги; сведения о результате ее выполнения; при необходимости указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности работников медицинской организации, участвовавших в выполнении медицинской услуги, информация об использованных медицинских изделиях и иные сведения.
25.21. В строке «Состояние при выписке, трудоспособность, листок нетрудоспособности» указываются сведения о состоянии пациента на момент выписки из стационара, дневного стационара, а также сведения о восстановлении, временной утрате либо стойкой утрате трудоспособности и, при наличии, номер листка нетрудоспособности с указанием периода нетрудоспособности.
25.22. В строке «Рекомендации» указываются сведения о рекомендациях пациенту по результатам нахождения в стационаре, дневном стационаре, в связи с имеющимся заболеванием, в том числе о показаниях к выполнению методов диагностики, лечения, медицинской реабилитации, лечебно-оздоровительного режима, применении лекарственных препаратов, проведении вакцинации, использовании лечебного питания, показаниях и противопоказаниях к санаторно-курортному лечению после окончания лечения в условиях стационара, дневного стационара, в том числе указание о направлении в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь. Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.
25.23. Раздел карты «Выписной (переводной) эпикриз» подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности, даты и времени подписания.
26. В случае смерти пациента лечащим врачом оформляется раздел «Посмертный эпикриз» Карты, в котором в том числе отражаются сведения о пребывании пациента в медицинской организации и об оказанной ему медицинской помощи, описывается динамика состояния пациента, указывается дата и время смерти, выставляется заключительный клинический диагноз (посмертный).
26.1. В строке «Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), ОГРН (ОГРНИП)» указываются наименование медицинской организации (в соответствии с учредительными документами) и основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).
26.2. В строке «Наименование отделения (структурного подразделения)» указывается наименование отделения (структурного подразделения), в котором находился пациент.
26.3. В строке «Номер медицинской карты» указывается номер Карты, присвоенный при поступлении пациента.
26.4. В строке «Сведения о пациенте» указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, пол, регистрация по месту жительства, регистрация по месту пребывания пациента.
26.5. В строке «Поступил» указываются соответственно условия оказания медицинской помощи в медицинской организации.
26.6. В строке «Период нахождения в стационаре, дневном стационаре» указываются дата и время поступления и смерти пациента.
26.7. В строке «Количество дней нахождения в медицинской организации (койко-дни)» указывается количество дней в течение которых пациент получал медицинскую помощь в условиях стационара, дневного стационара.
26.8. В строке «Дата и время наступления смерти» указываются дата и время констатации смерти пациента.
26.9. В строке «Форма оказания медицинской помощи» указывается плановая или экстренная.
26.10. В строке «Дополнительные сведения о пациенте и госпитализации» указываются сведения (при наличии) о полисе обязательного медицинского страхования; контактные данные законных представителей, дееспособность; сведения об образовательной организации в отношении детей-сирот; сведения о наименовании медицинской организации или фамилии, имени, отчестве (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, направившей пациента на госпитализацию; номер и дата направления на госпитализацию (талона на высокотехнологичную медицинскую помощь) и иные сведения.
26.11. В строке «Заключительный клинический диагноз (посмертный)» лечащим врачом указываются сведения об основном заболевании (травме, отравлении) и код по МКБ в соответствии с заключительным клиническим диагнозом, установленным в стационаре, дневном стационаре, а также сведения об осложнениях основного заболевания (при наличии), сведения о внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии) и их коды по МКБ.
В строке «Дополнительные сведения о заболевании» при необходимости указываются дополнительные сведения о диагнозе (при наличии), в том числе сведения о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания.
26.12. В строке «Состояние при поступлении» указываются сведения о заболевании пациента при его поступлении стационар, дневной стационар, в том числе жалобы, анамнез заболевания, результаты физикального исследования и иные сведения (при наличии), состав и объем которых определяются лечащим врачом.
26.13. В строке «Осмотры врачей-специалистов, консилиумы врачей, врачебные комиссии» указываются (при наличии) результаты осмотров, консультаций врачей-специалистов, консилиумов врачей, проведенные пациенту при нахождении в стационаре, дневном стационаре, имеющие существенное значение для установления состояния здоровья, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения пациента, в том числе после окончания нахождения в стационаре, дневном стационаре. Целесообразность указания в выписном эпикризе результатов конкретного осмотра, консультации врача-специалиста определяется лечащим врачом. При этом указываются: дата и время проведения осмотра, консультаций врача-специалиста; фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность врача-специалиста проводившего осмотр, консультацию; заключение, по результатам осмотра, консультации.
При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, соответствующий осмотру, консультации врача-специалиста, согласно номенклатуре медицинских услуг.
26.14. В строке «Результаты медицинского обследования» отражаются (при наличии) результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, в том числе результаты проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.
В случае повторного выполнения одноименных медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, в обязательном порядке отражаются результаты первого и последнего (по дате и времени выполнения) медицинских вмешательств направленных на диагностику заболеваний. При этом указываются дата и время проведения (выполнения) вышеуказанных медицинских вмешательств; наименование медицинских вмешательств; сведения о результатах медицинских вмешательств. Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.
При необходимости указываются сведения о протоколах выполнения медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний; фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности работников, участвовавших в проведении медицинских вмешательств; информация об использованных медицинских изделиях и иные сведения о проведенных медицинских вмешательствах.
При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий медицинскому вмешательству, направленному на диагностику заболеваний.
26.15. В строке «Применение лекарственных препаратов (включая химиотерапию, вакцинацию), медицинских изделий, лечебного питания» отражается перечень примененных при нахождении в стационаре, дневном стационаре, лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания. При этом указываются наименование примененных лекарственных препаратов, вакцин, дозировка, кратность введения, путь введения, длительность курса лечения (дата начала и дата окончания) и иные сведения (при наличии). Для лечебного питания указываются дата начала и дата окончания его применения.
При проведении лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях и группировке примененных лекарственных препаратов в схемы лечения, согласно клиническим рекомендациям, дополнительно указываются код схемы лекарственной терапии.
Сведения о наличии выявленных реакций, в том числе аллергических реакций, после примененных лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания, подлежат обязательному отражению в настоящей строке.
При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий применению лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания.
26.16. В строке «Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов» указываются наименование компонентов крови, дата и время начала и окончания трансфузии, информация о наличии посттрансфузионных осложнений (при наличии) и иные сведения (при наличии).
При необходимости указываются сведения о протоколе выполнения трансфузии, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и специальность работников, участвовавших в проведении трансфузии.
При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий трансфузии компонентов крови.
26.17. В строке «Оперативные вмешательства (операции), включая сведения об анестезиологическом пособии» указываются дата и время проведения (выполнения) оперативного вмешательства (операции), номер протокола оперативного вмешательства (операции), наименование оперативного вмешательства (операции), результат, наличие послеоперационных осложнений и сведения об анестезиологическом пособии.
При необходимости указываются иные сведения из протокола выполнения оперативного вмешательства (при наличии), в том числе фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности медицинских работников, участвовавших в проведении оперативного вмешательства (операции); описание оперативного вмешательства (операции); сведения о медицинских изделиях, используемых в ходе оперативного вмешательства (операции), в том числе наименование, серийный номер, количество; сведения о лекарственных препаратах, используемых в ходе оперативного вмешательства (операции), указываются наименование, доза, лекарственная форма, путь введения.
При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указываются коды медицинских услуг, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующие проведенному оперативному вмешательству (операции) и (или) выполненному анестезиологическому пособию.
26.18. В строке «Медицинские вмешательства» отражаются (при наличии) результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию, а именно результаты проведения лучевой терапии, иммобилизации, ортопедических пособий, экстракорпорального воздействия на кровь, сведения о проведенной искусственной вентиляции легких, лечебной физкультуре и иные виды медицинских вмешательств.
При этом указываются дата и время проведения (выполнения) медицинского вмешательства; наименование медицинского вмешательства; результат медицинского вмешательства.
При описание результатов лучевой терапии дополнительно указываются даты проведения лучевой терапии, характер лучевой терапии, способ облучения, вид облучения, метод облучения, мишень облучения, дозы облучения, включая разовую очаговую дозу и суммарную очаговую дозу, количество фракций и иные сведения (при наличии).
В обязательном порядке указывается наличие выявленной непереносимости или аллергической реакции (при наличии) после примененных пациенту медицинских вмешательств, направленных на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию.
Дополнительно указываются сведения о протоколе выполнения медицинского вмешательства, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и специальность работников, участвовавших в проведении медицинских вмешательств, информация об использованных медицинских изделиях.
При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий проведенному пациенту медицинскому вмешательству, направленному на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию.
Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.
26.19. В строке «Дополнительные сведения» указываются сведения о результатах проведенных диагностических мероприятий, лечении, медицинской реабилитации и лечебно-оздоровительном режиме, и иная информация, в том числе дополнительные сведения о результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе заболевания, имевших существенное значение для установления состояния здоровья, диагноза заболевания. Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.
Дополнительно указываются сведения об отказе пациента от диагностики, лечения, медицинской реабилитации и иные сведения.
При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа для каждой медицинской услуги, указанной в строке «Дополнительные сведения», указываются код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг; наименование медицинской услуги; сведения о результате ее выполнения; при необходимости указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности работников медицинской организации, участвовавших в выполнении медицинской услуги, информация об использованных медицинских изделиях и иные сведения.
26.20. В строке «Обстоятельства смерти» указываются в хронологической последовательности обстоятельства смерти пациента, особенности терминального состояния пациента, а также медицинские мероприятия, проведенные медицинскими работниками для предотвращения смерти.
26.21. Раздел «Посмертный эпикриз» Карты подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности и даты и времени подписания.
27. При выписке пациента Карта подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и передается на хранение в медицинскую организацию.
28. В случае смерти пациента Карта подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и передается руководителю медицинской организации или его заместителю по медицинской части для решения вопроса о направлении на вскрытие либо отмены вскрытия. Соответствующая виза вносится на титульный лист Карты. Карта направляется вместе с трупом для проведения вскрытия.
После завершения исследования трупа в Карту вкладывается протокол патолого-анатомического вскрытия для последующего хранения Карты в медицинской организации.
29. При предоставлении сведений, содержащихся в Карте, составляющих врачебную тайну без согласия гражданина или его законного представителя в установленных частью 4 статьи 13 Федерального закона N 323-ФЗ случаях, медицинской организацией делается копия Карты в целях сохранности соответствующих сведений.
Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н
| Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП) |
Код формы по ОКУД | ||
| Медицинская документация Учетная форма N 007/у |
|||
| Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2022 г. N 530н |
|||
ЛИСТ
ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ И КОЕЧНОГО ФОНДА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
| Дата: «__» _________ 20__ г. Наименование отделения: |
| Наименование профиля коек | Число коек | в том числе койки, на которые не осуществляется госпитализация по установленному профилю (в период ремонта и по иным причинам) (из графы 2) | Движение пациентов за истекшие сутки | На начало текущего дня | ||||||||||||||||||
| находилось пациентов на начало истекших суток | поступило пациентов (без учета переведенных внутри стационара) | переведено пациентов внутри стационара | выписано пациентов | умерло | ||||||||||||||||||
| Всего | в том числе (из графы 16) | |||||||||||||||||||||
| 0 — 17 лет | старше трудоспособного возраста | состоит пациентов | находилось родителей, законных представителей, иных лиц по уходу за пациентами | свободных мест | ||||||||||||||||||
| Всего | в том числе (из графы 16) старше трудоспособного возраста | |||||||||||||||||||||
| всего | в том числе (из графы 12) старше трудоспособного возраста | в том числе из графы 12 | мужских | женских | ||||||||||||||||||
| всего | в том числе из дневного стационара (из графы 5) | поступило пациентов (из графы 5) | ||||||||||||||||||||
| из других отделений | в другие отделения | в дневной стационар (в том числе из графы 12) | в стационар (в том числе из графы 12) | |||||||||||||||||||
| сельских жителей | 0 — 17 лет | старше трудоспособного возраста | ||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
| Всего (по всем профилям отделения) | ||||||||||||||||||||||
| в том числе по профилю коек: | ||||||||||||||||||||||
оборотная сторона
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) поступившего пациента | Фамилия, имя, отчество (при наличии) поступившего пациента из иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в условиях стационара | Фамилия, имя, отчество (при наличии) выписанного пациента | Фамилия, имя, отчество (при наличии) переведенного пациента | Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего | |
| в другие отделения данной медицинской организации | в иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в условиях стационара | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н
ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 007/У «ЛИСТ ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ И КОЕЧНОГО ФОНДА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА»
1. Учетная форма N 007/у «Лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» (далее — Лист учета) является учетным документом, на основании которого ведется ежедневный учет движения пациентов и использования коечного фонда в структурных подразделениях медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее — медицинская организация).
2. Лист учета ведется медицинским работником, ответственным за его ведение, в каждом структурном подразделении медицинской организации, имеющем коечный фонд. Сведения о движении пациентов и изменениях коечного фонда по структурным подразделениям, имеющим в своем составе койки различных профилей, вносятся по каждому профилю медицинской помощи <1>.
<1> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. N 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 июня 2012 г., регистрационный N 24440) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 декабря 2014 г. N 843н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 января 2015 г., регистрационный N 35536).
3. Лист учета формируется в форме электронного документа, в соответствии с Порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов <2> и (или) оформляется на бумажном носителе, путем заполнения соответствующих разделов, строк и граф.
<2> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 сентября 2020 г. N 947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 января 2021 г., регистрационный N 62054).
4. На лицевой стороне Листа учета указываются наименование и адрес медицинской организации (в соответствии с учредительными документами), основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или в отношении индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес осуществления медицинской деятельности и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).
5. В графе 2 Листа учета указываются сведения о числе коек, включая койки, на которые не осуществляется госпитализация по установленному профилю (в период ремонта и по иным причинам).
Койки для пребывания лиц по уходу за пациентами (родителей, законных представителей, иных лиц), койки для новорожденных в данной графе не учитываются.
6. Из числа коек, указанных в графе 2 Листа учета, в графе 3 указываются сведения о числе коек, на которые не осуществляется госпитализация по установленному профилю (в период ремонта и по иным причинам).
7. В графах 4 — 18 Листа учета указываются сведения о движении пациентов за истекшие сутки: с 9 часов утра предыдущих суток до 9 часов утра текущих суток, а именно о числе находившихся в структурном подразделении и поступивших пациентах (в том числе из дневных стационаров), выписанных пациентов (в том числе в дневные стационары), умерших пациентов.
При заполнении сведений о движении пациентов в графе 4 Листа учета вносится число пациентов, находящихся в структурном подразделении по состоянию на 9 часов утра предыдущих суток.
В графе 5 Листа учета указывается общее число поступивших пациентов за истекшие сутки в структурное подразделение.
Сведения в графах 6 — 9 Листа учета формируются из графы 5 Листа учета:
в графе 6 Листа учета указывается число пациентов, поступивших в структурное подразделение из дневных стационаров;
в графе 7 Листа учета указывается число поступивших в структурное подразделение пациентов, проживающих в сельской местности;
в графе 8 Листа учета указывается число поступивших в отделение детей в возрасте 0 — 17 лет включительно;
в графе 9 Листа учета указывается число поступивших в структурное подразделение пациентов старше трудоспособного возраста.
При заполнении сведений о поступивших пациентах (без учета переведенных внутри стационара) в графах 5 — 9 Листа учета, в случае поступления пациента из стационара в дневной стационар пациент считается как вновь поступивший.
8. В графах 12 — 15 Листа учета указывается число выписанных из структурного подразделения пациентов, включая выписанных пациентов старше трудоспособного возраста, выписных в стационары, дневные стационары.
При заполнении сведений о выписанных пациентах в графах 12 — 15 Листа учета, в случае поступления пациента из стационара в дневной стационар пациент считается как выписанный.
9. В графе 16 Листа учета указывается число умерших пациентов, сведения в графах 17 — 18 формируются из данных графы 16: в графе 17 указываются сведения об умерших в возрасте 0 — 17 лет, в графе 18 указываются сведения о числе умерших пациентов старше трудоспособного возраста.
10. В графе 19 Листа учета указываются сведения о числе пациентов, находившихся в структурном подразделении по состоянию на 9 часов утра текущего дня. Сведения в графе 20 формируются из данных графы 19, в данной графе указываются сведения о числе пациентов старше трудоспособного возраста, находившихся в структурном подразделении по состоянию на 9 часов утра текущего дня.
11. В графе 21 Листа учета указываются сведения о числе лиц (родителей, законных представителей, иных лицах), осуществляющих уход за пациентами (в общем движении пациентов сведения о данных лицах не учитываются).
12. В графах 22 — 23 Листа учета указываются сведения о числе свободных мужских и женских мест в структурном подразделении.
13. На оборотной стороне Листа учета указываются следующие сведения о пациентах: фамилия, имя, отчество (при наличии) поступивших пациентов, в том числе из дневного стационара, выписанных, в том числе в дневной стационар и умерших. Сведения о движении пациентов на лицевой стороне Листа учета количественно должны соответствовать перечню пациентов на оборотной стороне Листа учета.
14. На основании данных Листа учета ежедневно формируются сведения в учетной форме N 016/у «Сводная ведомость учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» (Приложение N 9 к настоящему приказу).
15. При подсчете числа койко-дней для пациентов отделений медицинской организации, в которых оказывается медицинская помощь в стационарных условиях, день поступления и день выписки считается за один койко-день.
В отделении анестезиологии-реанимации, отделении интенсивной терапии учет первого койко-дня допускается при нахождении пациента 12 и более часов, учет койко-дней при нахождении пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии менее 12 часов осуществляется в случае смерти пациента или в случае перевода пациента в другую медицинскую организацию. В остальных случаях пребывание пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии менее 12 часов учитывается как пребывание в профильном структурном подразделении.
При подсчете числа койко-дней для пациентов, получающих медицинскую помощь в дневных стационарах, день поступления и день выписки считается за два койко-дня.
16. В случае ведения медицинской организацией медицинской документации в форме электронных документов в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, допускается вести учет движения пациентов и использования коечного фонда в структурных подразделениях медицинской организации на основе данных учетных форм N 001/у «Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», учетных форм N 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», учетных форм N 066/у «Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», утвержденных настоящим приказом, без ведения Листа учета при условии соблюдения полноты ведения статистического учета в отношении пациентов, которым оказана медицинская помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, статистического учета в отношении сведений о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара.
Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н
| Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП) |
Медицинская документация Учетная форма N 008/у |
|
| Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2022 г. N 530н |
||
ЖУРНАЛ
УЧЕТА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (ОПЕРАЦИЙ) В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
| Начат «__» _______ 20__ г. | Окончен «__» __________ 20__ г. |
Код отделения ___________________
| Оперативное вмешательство (операция) N ______ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Номер карты пациента | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Фамилия, имя, отчество пациента (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Пол: мужской — 1, женский — 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Дата рождения: «__» ________ 20__ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Дата оперативного вмешательства (операции): «__» _________ 20__ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Время начала оперативного вмешательства (операции) ____ час. ____ мин. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| время окончания оперативного вмешательства (операции) ____ час. ____ мин. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Продолжительность оперативного вмешательства (операции): ____ час. ____ мин. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Диагноз до оперативного вмешательства (операции): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8.1. Основное заболевание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8.2. Осложнения основного заболевания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8.3. Сопутствующие заболевания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8.4. Внешняя причина при травмах, отравлениях | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8.5. Дополнительные сведения о заболевании | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. Наименование оперативного вмешательства (операции): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Код оперативного вмешательства (операции) согласно номенклатуре медицинских услуг: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Оперативное вмешательство (операция): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10.1. Высокотехнологичная медицинская помощь: да, нет. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10.2. С использованием аппаратуры (подчеркнуть): лазерной, криогенной, эндоскопической, рентгеновской | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10.3. Кратность оперативного вмешательства (операции): первичная, повторная. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10.4. Микрохирургическое оперативное вмешательство (операция): да, нет. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Премедикация (наименование лекарственных препаратов, дозы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11.1. Вид анестезиологического пособия: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. Описание оперативного вмешательства (операции): |
| 13. Исход оперативного вмешательства (операции) (подчеркнуть): благоприятный, летальный (дата и время смерти: «___» ______________ 20__ г., ____ час. ____ мин.). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 14. Операционный материал, взятый на патоморфологическое диагностическое исследование: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15. Осложнения, возникшие в ходе оперативного вмешательства (операции): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16. Диагноз после проведения оперативного вмешательства (операции): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16.1. Основное заболевание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16.2. Осложнения основного заболевания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16.3. Сопутствующие заболевания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16.4. Внешняя причина при травмах, отравлениях | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16.5. Дополнительные сведения о заболевании | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 17. Оперативное вмешательство (операцию) провели: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Персонал, участвующий при проведении оперативного вмешательства (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| состав оперирующей бригады: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| оперирующий врач | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ассистирующий врач | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| операционная медицинская сестра | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| состава бригады анестезиологии-реанимации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| врач-анестезиолог-реаниматолог | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| медицинская сестра-анестезист |
Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н
ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 008/У «ЖУРНАЛ УЧЕТА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (ОПЕРАЦИЙ) В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА»
1. В учетной форме N 008/у «Журнал учета оперативных вмешательств (операций) в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» (далее — Журнал) регистрируются оперативные вмешательства, произведенные в структурных подразделениях медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность) оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее — медицинская организация). Журнал ведется в каждой операционной медицинской организации.
2. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с Порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов <1> и (или) оформляется на бумажном носителе.
<1> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 сентября 2020 г. N 947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 января 2021 г., регистрационный N 62054).
3. Ведение Журнала производится оперирующим врачом путем внесения сведений в соответствующие строки Журнала по каждому проведенному оперативному вмешательству (операции), при этом в строке «Оперативное вмешательство (операция)» указывается номер оперативного вмешательства (операции).
4. Журнал состоит из титульного листа и пронумерованных страниц.
На титульном листе Журнала указываются наименование и адрес медицинской организации (в соответствии с учредительными документами), основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или в отношении индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес осуществления медицинской деятельности и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).
На титульном листе в строке «Начат» указывается дата начала ведения, в строке «Окончен» дата окончания ведения, в строке «Код отделения» указывается код отделения в медицинской организации.
5. В пункте 1 Журнала в соответствии с учетной формой N 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», утвержденной настоящим приказом, указывается номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее — Карта).
В пункте 2 Журнала указываются фамилия, имя, отчество пациента (при наличии).
6. В пунктах 3 — 4 Журнала указываются пол пациента, дата рождения на основании сведений, содержащихся в Карте.
7. В пунктах 5 — 7 Журнала указываются дата оперативного вмешательства (операции), время начала оперативного вмешательства (операции), время окончания оперативного вмешательства (операции) и продолжительность оперативного вмешательства (операции).
8. В пункте 8 Журнала указывается диагноз до оперативного вмешательства (операции): основное заболевание, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания и внешняя причина при травмах, отравлениях (при наличии), а также дополнительные сведения о заболевании (при наличии).
9. В пункте 9 Журнала указываются наименование оперативного вмешательства (операции) и его код, согласно номенклатуре медицинских услуг.
10. В пункте 10 Журнала указываются:
отметка о выполнении высокотехнологичной медицинской помощи;
отметка об использовании аппаратуры;
отметка о кратности оперативного вмешательства (операции): первичная, повторная;
отметка о проведении микрохирургического оперативного вмешательства (операции).
11. В пункте 11 Журнала указываются наименование лекарственных препаратов, используемых при премедикации, дозы, а также вид анестезиологического пособия.
12. В пункте 12 Журнала «Описание оперативного вмешательства (операции)» подробно описывается ход оперативного вмешательства (операции): доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей; для эндоскопического оперативного вмешательства (операции) — где и сколько установлено троакаров, установленное давление пневмоперитонеума); какой вид энергии использован в ходе проведения оперативного вмешательства (операции); объем выполненного вмешательства (операции); описание патологических изменений, обнаруженных при оперативном вмешательстве (операции); указание о заборе (взятии) материала для проведения патоморфологического диагностического исследования; указание на гемостаз в зоне оперативного вмешательства (операции) и в ране; число тампонов и дренажей, оставленных в ране; завершение оперативного вмешательства (операции), при этом указываются вид швов, повязка.
13. В пункте 13 Журнала указывается исход оперативного вмешательства (операции), а в случае летального исхода указываются дата и время смерти.
14. В пункте 14 Журнала указываются данные о взятии операционного материала на патоморфологическое диагностическое исследование.
15. В пункте 15 Журнала указываются осложнения, возникшие во время оперативного вмешательства (операции).
16. В пункте 16 Журнала указывается диагноз после проведения оперативного вмешательства (операции): основное заболевание, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания, внешняя причина при травмах, отравлениях (при наличии), а также иные сведения о заболевании (при наличии).
17. В пункте 17 Журнала «Оперативное вмешательство (операцию) провели» указывается персонал, участвующий при проведении оперативного вмешательства (операции) — состав оперирующей бригады, состав бригады анестезиологии-реанимации, с указанием специальности (должности), их фамилии, имена, отчества (при наличии) и их подписи.
Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н
| Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП) |
Код формы по ОКУД | ||
| Медицинская документация Учетная форма N 016/у |
|||
| Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2022 г. N 530н |
|||
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ И КОЕЧНОГО ФОНДА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
| Наименование структурного подразделения | |||
| За ____________ 20__ год | |||
| (отчетный период: наименование месяца, полгода, год) |
| Наименование профиля коек | Число коек | Среднемесячных (среднегодовых) коек | Состояло пациентов на начало отчетного периода | За отчетный период | Состояло пациентов на начало дня после окончания отчетного периода | Проведено пациентами койко-дней в стационаре (пациенто-дней в дневном стационаре) | |||||||||||||||||
| Всего | в том числе (из графы 21) лицами старше трудоспособного возраста | Кроме того: | |||||||||||||||||||||
| поступило пациентов | Переведено пациентов внутри стационара | выписано пациентов | умерло пациентов | число койко-дней (пациенто-дней) в отношении коек, на которые не осуществлялась госпитализация по установленному профилю (в период ремонта и по иным причинам) | проведено койко-дней (пациенто-дней) по уходу за пациентом | ||||||||||||||||||
| Число коек | в том числе койки, на которые не осуществляется госпитализация по установленному профилю (в период ремонта и по иным причинам) (из графы 2) | всего | в том числе из дневных стационаров (из графы 6) | поступило пациентов (из графы 6) | всего | в том числе, лиц старше трудоспособного возраста (из графы 13) | выписано пациентов (из графы 13) | всего | в том числе (из графы 17) | ||||||||||||||
| сельских жителей | дети 0 — 17 лет | лиц старше трудоспособного возраста | в дневной стационар | переведено в стационары | дети 0 — 17 лет | лиц старше трудоспособного возраста | |||||||||||||||||
| из других отделений | в другие отделения | ||||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, на которого возложена функция по ведению статистического учета, должность, подпись
Приложение N 10
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н
ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 016/У «СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ И КОЕЧНОГО ФОНДА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА»
1. Учетная форма N 016/у «Сводная ведомость учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» (далее — Сводная ведомость) заполняется работником медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее — медицинская организация), на которого возложена функция по ведению статистического учета (врач-статистик, медицинский статистик, иное лицо)
2. Сводная ведомость заполняется ежемесячно без нарастающего итога (отдельно в каждом месяце без учета данных за прошедшие месяцы текущего года), раз в полгода и раз в год нарастающим итогом по каждому структурному подразделению (далее — отделению), имеющему коечный фонд и в целом по медицинской организации.
3. Сводная ведомость формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с Порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов <1> и (или) оформляется на бумажном носителе.
<1> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 сентября 2020 г. N 947н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 января 2021 г., регистрационный N 62054).
4. На титульном листе Сводной ведомости указываются наименование и адрес медицинской организации (в соответствии с учредительными документами), основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или в отношении индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес осуществления медицинской деятельности и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).
5. Сведения для Сводной ведомости формируются путем суммирования ежедневных данных за отчетный период на основании сведений, содержащихся в графах учетной формы N 007/у «Лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», утвержденной настоящим приказом (далее — Лист учета).
6. Число среднемесячных коек (графа 2 Сводной ведомости) рассчитывается путем суммирования данных графы 2 Листа учета за каждый день отчетного периода и последующего деления полученной суммы на число календарных дней в отчетном периоде.
Число среднегодовых коек рассчитывается путем суммирования данных графы 4 Сводной ведомости, сформированной (оформленной) по каждому месяцу отчетного года и последующего деления полученной суммы на 12 (количество месяцев в году).
7. В случае ведения медицинской организацией медицинской документации в форме электронных документов в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, допускается вести учет движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, на основе данных учетных форм N 001/у «Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», учетных форм N 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», учетных форм N 066/у «Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», утвержденных настоящим приказом, без ведения Сводной ведомости при условии соблюдения полноты ведения статистического учета в отношении пациентов, которым оказана медицинская помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, статистического учета в отношении сведений о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара.
Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н
| Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП) |
Код формы по ОКУД | ||
| Медицинская документация Учетная форма N 066/у |
|||
| Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2022 г. N 530н |
|||
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
ВЫБЫВШЕГО ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА N ___
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата рождения: «__» _________ 20__ г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Пол: мужской — 1, женский — 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Гражданство: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации | район | город | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| населенный пункт | улица | дом | строение/корпус | квартира | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации | район | город | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| населенный пункт | улица | дом | строение/корпус | квартира |
Местность: городская — 1, сельская — 2
Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке — 1, не состоит в зарегистрированном браке — 2, неизвестно — 3.
Общее образование: 1 — дошкольное образование; 2 — начальное общее образование; 3 — основное общее образование; 4 — среднее общее образование; профессиональное образование: 5 — среднее профессиональное образование; 6 — высшее образование; неизвестно — 7.
Занятость: работает — 1, проходит военную и приравненную к ней службу — 2, пенсионер — 3, обучающийся — 4, не работает — 5, прочее — 6 ______________. Для детей: дошкольник, организован — 7, дошкольник, не организован — 8, школьник — 9; социальное положение: ребенок-сирота — 10, без попечения родителей — 11, проживающий в организации для детей-сирот — 12.
| Место работы, место учебы, наименование дошкольного образовательного учреждения, наименование организации для детей-сирот: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Должность (для работающего): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Группа инвалидности: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лицо, подвергшееся радиационному облучению: да — 1, нет — 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Полис обязательного медицинского страхования: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования: «___» ____________ 20__ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом или определенной застрахованному лицу: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| СНИЛС: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата и время поступления: «__» ____________ 20__ г. время: ____ час. ____ мин. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Поступил через | часов после начала заболевания, получения травмы, отравления. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Направлен в стационар (дневной стационар): поликлиникой — 1, выездной бригадой скорой медицинской помощи — 2, полицией — 3, обратился самостоятельно — 4, другое — 5 (указать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Поступил в стационар (дневной стационар) для оказания медицинской помощи в текущем году: по поводу основного заболевания, указанного в диагнозе при поступлении: первично — 1, повторно — 2. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Форма оказания медицинской помощи: плановая — 1, экстренная — 2. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Факт употребления алкоголя и иных психоактивных веществ, установлении наличия или отсутствия признаков состояния опьянения при поступлении пациента в медицинскую | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| организацию: | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Основной вид оплаты: обязательное медицинское страхование — 1, средства бюджета (всех уровней) — 2, платные медицинские услуги — 3, в том числе добровольное медицинское | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| страхование — 4, другое — 5 |
| Диагноз при направлении: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| код по МКБ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Предварительный диагноз (диагноз при поступлении): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Основное заболевание | код по МКБ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Осложнения основного заболевания | код по МКБ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Внешняя причина при травмах, отравлениях | код по МКБ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сопутствующие заболевания | код по МКБ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительные сведения о заболевании |
оборотная сторона
Движение пациента по отделениям:
| N п/п | Наименование отделения | Профиль коек | Фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача | Дата поступления | Дата и время выписки, смерти | Основное заболевание | Код по МКБ | Количество дней нахождения в медицинской организации |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Сведения об оперативных вмешательствах (операциях):
| Дата, время | Фамилия, имя, отчество (при наличии) оперирующего врача | Код отделения | Наименование оперативного вмешательства (операции) | Осложнение оперативного вмешательства (операции) | Вид анестезиологического пособия | Использование медицинских изделий (оборудования) | |||||
| наименование | код согласно номенклатуре медицинских услуг | наименование | код по МКБ | ||||||||
| эндоскопическое | лазерное | криогенное | рентгеновское | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| Группа крови | резус-принадлежность | антиген K1 системы Kell | |||||||||||||||||||||||
| иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии) |
Обследование: на ВИЧ: да — 1; нет — 2; на сифилис: да — 3; нет — 4; на гепатиты B, C: да — 5; нет — 6.
Исход госпитализации: выписан — 1, в том числе в дневной стационар — 2, в стационар — 3.
Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), куда переведен пациент
Результат госпитализации: выздоровление — 1, улучшение — 2, без перемен — 3, ухудшение — 4, умер — 5.
Выписан дата: «___» ___________ 20__ г. время: ____ час. ____ мин.
Умер в ______________________ отделении: «__» ___________ 20__ г. время: ____ час. ____ мин.
Умерла беременная: 1 — до 22 недель беременности, 2 — после 22 недель беременности.
Количество дней нахождения в медицинской организации ______________________
Оформлен листок нетрудоспособности: N ________ от «___» ___________ 20__ г.
(дубликат листка нетрудоспособности N ________ от «___» ___________ 20__ г.)
освобождение от работы с «__» ________ 20__ г. по «___» ___________ 20__ г.
продление листка нетрудоспособности:
N ___________ освобождение от работы с «___» ___________ 20__ г. по «___» ___________ 20__ г.
N ___________ освобождение от работы с «___» ___________ 20__ г. по «___» ___________ 20__ г.
приступить к работе с «___» ___________ 20__ г.
явка в другую медицинскую организацию (другое структурное подразделение медицинской организации) «___» ___________ 20__ г.
Оформлен листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи (фамилия, имя, отчество (при наличии):
Диагноз клинический, установленный в стационаре, дневном стационаре:
| Основное заболевание | код по МКБ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Осложнения основного заболевания | код по МКБ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Внешняя причина при травмах, отравлениях | код по МКБ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Сопутствующие заболевания | код по МКБ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительные сведения о заболевании | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Патологоанатомический диагноз: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Основное заболевание | код по МКБ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Осложнения основного заболевания | код по МКБ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Внешняя причина при травмах, отравлениях | код по МКБ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Сопутствующие заболевания | код по МКБ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительные сведения о заболевании |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача
Фамилия, имя, отчество (при наличии) заведующего отделением
Приложение N 12
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н
ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 066/У «СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА»
1. Учетная форма N 066/у «Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» (далее — Карта) предназначена для регистрации пациентов, выбывших из медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее — медицинская организация).
2. Карта ведется медицинским работником структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего прием пациентов для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара.
3. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с Порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов <1> и (или) оформляется на бумажном носителе на каждого пациента, находившегося в медицинской организации, на основе сведений, содержащихся в строках Титульного листа и раздела «Сведения о пациенте» учетной формы N 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», утвержденной настоящим приказом.
<1> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 сентября 2020 г. N 947н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 января 2021 г., регистрационный N 62054).
4. На титульном листе Карты указываются наименование и адрес медицинской организации (в соответствии с учредительными документами), основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или в отношении индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес осуществления медицинской деятельности и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).
5. В строке «Факт употребления алкоголя и иных психоактивных веществ, установлении наличия или отсутствия признаков состояния опьянения при поступлении пациента в медицинскую организацию» Карты указываются сведения на основании графы 17 формы N 001/у «Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», утвержденной настоящим приказом.
6. В строке «Патологоанатомический диагноз» Карты указываются сведения о патологоанатомическом диагнозе в случае смерти пациента в стационаре, дневном стационаре на основе заключения о причине смерти и диагнозе заболевания по результатам патологоанатомического вскрытия.
7. В день выписки пациента из стационара, дневного стационара Карта подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии) и должности.
Вопросы врачам MedAboutMe
|
👍 0 👎 |
Назначение врачаДобрый день! Сегодня были у врача ЛОРа, врач молча написала назначение, которое с трудом расшифровал фармацевт: виброцил 3р. 7 дн., носовой душ, полидекса 3 р. 10 дн., синупрет, 1/2 3 р. 14 дн. Подскажите, последовательность процедур в том же порядке, как написано, или по-другому? Ребёнку 7 лет, подозрение на острый синусит, хр. аденоидит. Спасибо.
11 май 2017 12:19
439 #1 |
Ответы
|
👍 0 👎 |
Здравствуйте. Назначение возможно как последовательно, так и одновременно. правильно будет уточнить схему у лечащего врача. Нос можно промывать минеральной водой. При повышении температуры парацетамол. Обильное теплое питье. Для того, чтобы ночное дыхание было более комфортным, в комнате надо поддерживать достаточную влажность, проветривать помещение перед сном.
|
|
👍 0 👎 |
Здравствуйте . Ваш доктор обязана вам пояснить по каждому препарату. Ежели этого не было выполнено, не посещайте его более. Прежде всего , если имеет место развитие аденоидов, данные вам назначения не помогут. Необходимо непременно провести удаление. На время подготовки к операции можно использовать промывание носа соленой водой , закапывать капли с антигистаминным действием. Ежели есть желание , можно использовать выше предложенное в том порядке как выписал ваш доктор
|
Другие вопросы на схожие темы:
|
👍 0 👎 |
Одна болезнь за другой: тонзиллит, фарингит, синусит 2 ответаЖенщина 30 лет, зимой болела одна болезнь за другой, тонзиллит, фоенгит, синусит. Пила спектрацеф, флемоклав, синупрет, тонзилгон, ценабсин, назанекс, полидекса, делали кукушки, узо и тд. |
Суперфуды в косметике: сочные коктейли для здоровья кожи и волос
Как суперфуды из питания попали в косметику, и что они могут сделать для вашей кожи и волос?
|
👍 0 👎 |
Как лечить ребенка? 2 ответа
Сын 2,9 года на протяжении 1,5 месяца кашлял. По ночам были сильные приступы. Сдали на коклюш и паракоклюш, отрицательный ответ. Температуры нет. Сопли то были зеленые, то пропадали. Лечения было разное: |
|
👍 0 👎 |
Кашель у ребёнка, чем лечить? 2 ответаДобрый день, ребёнку 5 лет, кашель, особенно по утрам, были у лора говорит сопли стекают по задней стенке, подскажите чем лечить? |
|
👍 0 👎 |
Как лечить ребенка? 2 ответаДобрый день. Сыну 4 года. В конце октября накричал себе горло при стрессовой ситуации и начался кашель, который сохраняется до сих пор, то меньше, то больше. После курса аскорил и противовирусные, кашель стал намного чаще, ставили под вопросом пневмонию, но на снимке легкие чистые. Затем антибиотики, АЦЦ, Эриспирус, антигистаминные. После лечения кашель… |
Читайте также
Что нужно коже малышей: гид по выбору детской уходовой косметики
Как выбрать детскую косметику: гид для родителей
Суперфуды в косметике: сочные коктейли для здоровья кожи и волос
Как суперфуды из питания попали в косметику, и что они могут сделать для вашей кожи и волос?
Каждый человек имеет право отказаться от лечащего врача и попросить замену. Рассказываем, как это сделать.
Причины для смены доктора могут быть самыми разными. Вот несколько примеров, когда стоит об этом задуматься:
- Вам некомфортно общаться с врачом. Умение общаться ― это один из важных навыков врача, который приходит с опытом. Если во время приема врач вас не слушает, перебивает, не дает задавать вопросы, заполняет документы других пациентов или пишет кому-то электронные письма — возможно, вам нужен другой доктор.
- Врач настаивает, что вам пора рожать (или комментирует вашу жизнь). «А часики-то тикают», «Выглядите вы сегодня так себе», «Вам бы пару кило скинуть», «Наколки у вас, как у зека», «Вот родите, и все пройдет» — вот чего вы не должны слышать на приеме.
- Вы не доверяете назначениям врача. Врач должен не только диагностировать болезнь, но и объяснить, почему назначил тот или иной препарат. Если вы попросили врача прокомментировать назначение, а в итоге все равно вышли с длинным списком лекарств и непониманием, зачем их принимать, — это звоночек. Кроме того, лекарства в рецепте не должны быть фуфломицинами.
- Вы понимаете, что этот специалист не может решить ваши проблемы. Вам комфортно общаться с врачом, но кажется, что он не может вам помочь с вашими конкретными потребностями.
- Вам неудобно приходить на прием. Это может быть связано с неудобным графиком вашего лечащего врача. Или, возможно, вам далеко добираться до поликлиники, в ней нет пандусов, лифтов или парковочных мест.
По закону поменять доктора в государственном медицинском учреждении — больнице, поликлинике или диспансере — можно только один раз в год, если вы никуда не переезжаете и есть на кого менять. При переезде можно сделать это еще раз.
Чтобы сменить врача, напишите заявление. Вот что нужно в нем учесть:
1. Заявление должно быть написано в свободной форме на имя руководителя медучреждения. Обычно это главный врач, но если речь идет об оказании специализированной медицинской помощи (о ведении родов, психиатрическом или стоматологическом лечении), тогда заявление должно быть на имя руководителя отделения.
2. Укажите причину смены врача — без этого заявление рассматривать не будут. Нет конкретного списка претензий, по которому определяют, поменять врача или нет, поэтому достаточно в свободной форме описать причину: «Мне не подходит время приема», «Врач грубит», «Препараты, которые мне назначает врач, не имеют доказанной эффективности».
3. Заявление должно быть в двух экземплярах — один главврачу, второй себе. Не забудьте указать свой номер телефона и имейл, чтобы с вами могли связаться.
4. Заявление должны зарегистрировать. Отнесите обе копии в регистратуру поликлиники. Там их должны зарегистрировать: поставить дату подачи заявления и его номер.
Через три рабочих дня главврач должен дать ответ: в письменной или устной форме предоставить информацию о других врачах соответствующей специальности и графике их работы. Получив список доступных специалистов, вы можете поискать дополнительную информацию об уровне их образования и квалификации в интернете, а еще почитать отзывы от других пациентов и на основании всей этой информации выбрать подходящего врача.
Выбранный вами специалист тоже имеет право отказаться сотрудничать с вами — например, если он перегружен работой.
Врач, который приезжает домой по вызову, назначается по принципу территориального обслуживания — за каждым таким специалистом закреплен свой участок. Поэтому поменять врача, который приезжает к вам на скорой, нельзя.
Если вы заполнили заявление, указали причину смены врача, но главврач отказывается его рассматривать или игнорирует, вы можете обратиться в надзорные органы. Жалобы можно подать в местное управление Росздравнадзора или Роспотребнадзора, Минздрав либо прокуратуру. Обратиться в ведомства можно онлайн или через «Госуслуги».
Для подачи жалобы понадобится ваша копия заявления, которую зарегистрировали в поликлинике: на ней должны быть входящий номер и дата подачи.