Как написать правильно заявление на прививку

Добровольное информированное согласие

на проведение профилактических прививок детям или

1 . Я, нижеподписавшийся(-аяся)

____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»*(1) отсутствие профилактических прививок влечет:

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»*(2)).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки

___________________________________________________________________,

(название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)

____________________________________________________________________
(название прививки)

добровольно отказываюсь от проведения прививки

___________________________________________________________________,
(название прививки)

несовершеннолетнему ____________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего
в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4)

Дата__________________________ Подпись

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач ________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата__________________________ Подпись

Информация для врачей и родителей о проведении профилактических прививок

____________________
*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

*(3) Нужное подчеркнуть.

*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Источник

Согласие на вакцинацию — это не просто бюрократическая формальность: любая вакцинация может иметь массу побочных эффектов и последствий. Поэтому обязательно необходим документ, подтверждающий добровольность прохождения этой процедуры.

Подписывая согласие на вакцинацию ребенка, его родители должны ясно понимать, какие реакции может вызвать в его организме та или иная вакцина.

Что такое карта прививок и для чего она нужна

Прививочная карта 063/у разработана специально для процедуры вакцинации. По аналогии с историей болезни или обычной медицинской картой ее можно назвать «историей прививок». Это своего рода база данных, в которую вносятся сведения обо всех вакцинациях, которые назначались когда-либо пациенту, начиная с детского сада и школы. Карта профилактических прививок — это официальный документ, который имеет установленную медицинскими нормативами форму. Его заполняет врач, отмечая:

список всех вакцинаций, пройденных пациентом, с датами;
названия препаратов, которые использовались для прививки;
реакцию пациента на препарат.

Согласие на вакцинацию

Не нужно путать карту прививок с другим документом — с согласием на вакцинацию, которое дают родители ребенка. Как выглядит бланк информированного добровольного согласия на вакцинацию:

Любой бланк информированного согласия содержит:

имя, фамилию и паспортные данные пациента (в нашем случае ребенка);
информацию о том, что родители оповещены о возможных последствиях;
дату заполнения и подпись родителей.

Если родители отказались от вакцинации, то этот факт фиксируется в карте прививок. Она, кстати, может потребоваться при поступлении в детский сад, школу или высшее учебное заведение, а также может быть необходима при въезде в другую страну.

Как заполнить информационное добровольное согласие на вакцинацию

Алгоритм заполнения документа следующий.

Начинаем заполнение карты с указания Ф.И.О. родителя или опекуна.
Следующим пунктом идет непосредственно процедура — ее название.
Согласие на вакцинацию — подчеркиваем «согласен».
Теперь пару слов о вакцинируемом (то есть ребенке) — его имя, отчество и фамилия.
Снова указываем Ф.И.О. родителя или опекуна.
Ставим дату и подпись.

Все! Согласие оформлено.

Этот экземпляр оставляем себе, по той же схеме заполняем второй экземпляр и отдаем его врачу.

Бывает и так, что специального бланка нет. Это не значит, что письменное согласие на прививку не требуется. В этом случае родитель или опекун вакцинируемого ребенка составляет заявление на имя главного врача лечебного заведения.

Взрослый, заполняющий согласие, обязательно должен написать в нем, что с последствиями и побочными эффектами от той или иной прививки ознакомлен. Собственно, именно в этом и заключается суть оформления заявления.

Пункты, где говорится о вакцине и законодательстве, поможет заполнить врач. Вряд ли простому обывателю известны точные названия вакцин и порядковые номера российских законов.

Заполненный образец согласия на вакцинацию:

Вакцинация — сугубо добровольная процедура. Соглашаться на нее или нет — решают только родители ребенка. И свое решение они оформляют документально. Если родитель или опекающий ребенка человек не заполнил письменное согласие на прививку, то врач не имеет права сделать ее: это будет грубейшим нарушением закона, за которое доктора ждут административные или уголовные санкции в соответствии с Гражданским или Уголовным кодексом. Кроме того, перед прививкой он должен провести обязательное обследование ребенка, выявить противопоказания к препарату или, наоборот, установить, что организм не отторгнет прививку, и последствия от нее будут минимальными.

Источник

Телефоны «Горячей линии» поликлиники
по порядку выписки наркотических и психотропных препаратов: (4212) 36-09-03, 37-42-37
единая справочная служба: (4212) 365-364
регистратура на Шевчука 36-а: (4212) 485-240
Главный врач, Победённый Андрей Владимирович, Королева 12-в: (4212) 36-07-88
Заместитель главного врача по медицинской части, Видманова Марина Викторовна, Королева 12-в: (4212) 37-42-37
Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, Лапшина Алена Ивановна, Королева 12-в: (4212) 36-09-03

Телефоны «Горячей линии» по вопросам Льготного Лекарственного Обеспечения
Министрество здравоохранения Хабаровского края (4212) 402-201, пункт голосового меню 4
режим работы с 09.00 по 18.00
по вопросам наличия лекартсвенных препаратов в аптечной сети ХКГУП «Фармация»
(4212) 46-18-94
Филиал по адресу ул. Радищева, 16 8-966-593-17-85
Филиал по адресу ул. Королёва, 12в 8-966-593-17-79
Филиал по адресу ул. Ленина, 21 8-966-593-17-84
Отвественный по вопросам ЛЛО, заместитель главного врача по лечебной части
(4212) 37-42-37

Телефоны «Горячей линии» по вопросам противодействия
коррупции в сфере здравоохранения
Министрество здравоохранения Хабаровского края (4212) 30-82-19
УВД по Хабаровскому краю (4212) 38-11-92
СУ СК РФ по Хабаровскому краю (4212) 73-21-21

Телефоны «Горячей линии» МЗ Хабаровского края
Запись на прием к врачу в электронном виде: (4212) 91-05-05
Оказание высокотехнологичной медицинской помощи и лечение за пределами России: (4212) 402-000 (доб 2798#)
Организация лекарственного обеспечения: (4212) 402-201

Телефоны «Горячей линии» министерства социальной защиты
населения Хабаровского края
По вопросам доступности объектов и услуг для граждан, имеющих инвалидность:

(4212) 32-76-30

Cтраховые медицинские организации, с которыми заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Источник