Как написать заявление на опекунство над ребенком образец

Заявление об установлении опеки — это документ, который заполняют с учетом требований законодательства РФ. На его основании принимают решение, сможет ли человек взять на себя моральную и материальную ответственность за ребенка, его жизнь, физическое и психологическое здоровье.

Кто может стать опекуном ребенка

Требования к опекунам и вопросы, связанные с опекунством, рассмотрены в Постановлении Правительства РФ от 18.05.2009 № 423 «Об отдельных вопросах осуществления опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних граждан», в Федеральном законе «Об опеке и попечительстве» от 24.04.2008 № 48-ФЗ и статье 146 Семейного кодекса Российской Федерации.

Закон допускает назначить опекуном ребенка:

  • человека, способного исполнять обязанности опекуна и попечителя, который подал заявление о передаче ребенка под опеку, принес все необходимые документы и прошел проверку сведений о нем в органах внутренних дел, ЗАГСе, медицинских и других организациях;
  • преимущественное право стать опекуном несовершеннолетнего ребенка получают его совершеннолетние сестры и братья, бабушки и дедушки, а для совершеннолетнего подопечного — бабушки и дедушки, родители, супруги, совершеннолетние дети и внуки, братья и сестры.

Кому запрещено становиться опекуном ребенка:

  • человеку, состоящему в однополом браке;
  • осужденному за тяжкие, особо тяжкие преступления, людям с неснятой судимостью;
  • человеку, лишенному родительских прав;
  • тому, кого раньше уже отстраняли за ненадлежащее исполнение опеки;
  • человеку, страдающему алкоголизмом, токсикоманией или наркоманией;
  • людям с онкологией в 3 и 4 стадии;
  • ВИЧ-инфицированному разрешат стать опекуном, только если ребенок раньше проживал в его семье;
  • больным туберкулезом в открытой форме (1 и 2 группа);
  • больным инфекционными заболеваниями до стадии полной ремиссии;
  • больным психиатрическими заболеваниями до снятия с учета.

Роль органов опеки в установлении опекунства

Органы опеки и попечительства следят за тем, чтобы ребенок попал в хорошую семью. Они тщательно проверяют кандидатов в опекуны, изучают достоверность данных, указанных в документах на попечительство от кандидатов.

Когда человек принял решение об опеке над ребенком, он обращается в органы опеки, где ему объясняют, какие документы предоставить, рассказывают о возможных проблемах и особенностях оформления и выдают бланк заявления на опекунство.

Необходимые документы

Чтобы знакомство органов попечительства и потенциального опекуна прошло успешно, кандидат готовит пакет документов.

Что входит в документы, необходимые для установления опекунства:

  • заявление;
  • автобиография;
  • паспорт и копия паспорта;
  • СНИЛС;
  • оригинал и копия свидетельства о браке;
  • справка с работы, где указаны должность и размер заработной платы, индивидуальные предприниматели приносят копию документа о доходах, пенсионеры — справку о размере пенсии;
  • копия финансового лицевого счета;
  • выписка из домовой книги или документы, подтверждающие собственность на жилье;
  • справка о прохождении медкомиссии.

Временная опека

Временная опека над ребенком устанавливается на конкретный срок. В каких случаях оформляют временную опеку:

  • при неожиданной смерти родителей;
  • при ограничении или лишении отца и матери родительских прав;
  • по инициативе и с согласия родителей.

Родители пишут такое заявление в случае:

  • когда им приходится надолго уехать в другую страну для работы или учебы, ухода за больным родственником;
  • если родители регулярно отсутствуют дома, работают вахтовым методом;
  • если единственного родителя надолго госпитализируют.

Так выглядит бланк заявления от родителей:

В орган опеки и попечительства

_______________________________

_______________________________

от_____________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего(-ей) по адресу:

_______________________________

_______________________________,

зарегистрированного(-ой) по адресу:

_______________________________

_______________________________

паспорт:_______________________

кем и когда выдан_______________

______________________________

телефон:_______________________

Заявление родителей несовершеннолетнего гражданина

о назначении ему опекуна (попечителя)

Прошу назначить моему(-й) несовершеннолетнему(-ей) сыну (дочери), _____________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения)

опекуна (попечителя) в лице ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

проживающего(-ей) по адресу:___________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

в связи с тем, что ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

(указать уважительную причину, в связи с чем родитель не в состоянии исполнять родительские обязанности по отношению к своему ребенку)

Опеку (попечительство) прошу установить на срок до _______________________________.

Я, ______________________________________________________________, уведомлен(-а), что согласно Семейному кодексу РФ, я обязан(-а) материально содержать своего несовершеннолетнего ребенка. В противном случае меня лишат родительских прав в отношении сына (дочери).

________/_____________

подпись/расшифровка подписи

«___»________20__г.

Данные паспорта и подпись гр. __________________________________________________

УДОСТОВЕРЯЮ

________________________ специалист отдела устройства и контроля несовершеннолетних граждан комитета опеки и попечительства ________/_____________

подпись/расшифровка подписи

«___»________20__г.

Так выглядит образец заявления на временное опекунство над ребенком от опекуна:

В орган опеки и попечительства

_______________________________

_______________________________

от_____________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего(-ей) по адресу:

_______________________________

_______________________________,

зарегистрированного(-ой) по адресу:

_______________________________

_______________________________

паспорт:_______________________

кем и когда выдан_______________

______________________________

телефон:_______________________

Заявление

об установлении предварительной опеки (попечительства)

Прошу назначить меня временно опекуном (попечителем) несовершеннолетнего(-ей) ________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

проживающего(-ей) по адресу:___________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

Родители несовершеннолетнего:

Мать _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

(Ф.И.О., документ, подтверждающий факт утраты родительского попечения)

Отец _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

(Ф.И.О., документ, подтверждающий факт утраты родительского попечения)

Ответственно заявляю, что являюсь дееспособным гражданином Российской Федерации. В судебном порядке не лишался(-ась) и не был(-а) ограничен(-а) в родительских правах. Ранее не отстранялся(-ась) от исполнения обязанностей опекуна (попечителя).

Ранее судимости не имел(-а) и не имею; под уголовным преследованием не состою и ранее уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, против общественной безопасности не подвергался(-ась).

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

«___»________20__г.

________/_____________

подпись/расшифровка подписи

Постоянная опека

Заявление на постоянную опеку пишется на стандартном бланке, установленном Приказом Министерства просвещения РФ от 10.01.2019 № 4.

В орган опеки и попечительства

от _________________________

__________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных, установленных семейным законодательством Российской Федерации, формах

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие кочевой и(или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан), находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания ____________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания __________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_______________________________________________________________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(-а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных силах Российской Федерации)

Номер телефона __________________________________________________________________

(указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и(или) факте уголовного преследования:

  • не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
  • не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
  • не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются лицами, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

Фамилия, имя, отчество (при наличии) Год рождения Родственное отношение к ребенку С какого времени зарегистрирован и проживает

прошу выдать мне заключение о возможности стать опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности стать приемным родителем

прошу выдать мне заключение о возможности стать патронатным воспитателем

прошу выдать мне заключение о возможности стать усыновителем

прошу передать мне под опеку (попечительство)

___________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

___________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

прошу передать мне в патронатную семью

___________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

___________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

___________________________________________________________________

(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

____________________________________________________________________

Я, _________________________________________________________________,

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

Я предупрежден(-на) об ответственности за предоставление недостоверных либо искаженных сведений.

_______________________

(подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

  • краткая автобиография;
  • справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и(или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги);
  • заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, заключение по форме № 164/у;
  • копия свидетельства о браке;
  • письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью;
  • копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,
  • оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за исключением близких родственников ребенка и лиц, которые являются или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей);
  • документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого образа жизни, выданные органом местного самоуправления соответствующего муниципального района.

Органы опеки должны быть уверены, что несовершеннолетний попадет в хорошую семью, где ему будет комфортно. Поэтому приемных родителей так внимательно проверяют. Начальным этапом такого контроля будет заявление, где указывается необходимая первичная информация об опекунах.

Для того чтобы составить его правильно и без ошибок, нужно предварительно изучить образец заявления на опекунство. Документ имеет единую форму и представляется в органы опеки. Это первый шаг для тех, кто хочет стать опекуном.

  • 1 Как правильно написать заявление в органы опеки и попечительства?
  • 2 Содержание
  • 3 Образец заявления об установлении опеки над несовершеннолетним
  • 4 Перечень необходимых документов
  • 5 Особенности установления временного (предварительного) опекунства над детьми
  • 6 Рассмотрение заявления

Как правильно написать заявление в органы опеки и попечительства?

Заявление пишется от руки, на специальном бланке, который выдают органы опеки.

Существует несколько правил, которыми нужно руководствоваться при составлении заявления:

Фото 2

  • в документе нужно писать только правду, все сведения, факты должны быть реальными;
  • с исправлениями, помарками, перечеркиваниями, надписями на другом языке документ не примут, он будет считаться недействительным;
  • не допускаются сокращения при написании имен или названий.

Если при составлении заявления указывается последовательность каких-то дат или событий, желательно излагать их в хронологическом порядке, то есть описывать или перечислять даты последовательно — что произошло раньше, а что позже. Это делается для того, чтобы у работников опекунского совета не возникало вопросов и путаницы.

Факты, указанные в заявлении, должны быть подтверждены документально. Чтобы было более понятно, можно привести такой пример — если в документе написано, что попечитель имеет трехкомнатную квартиру, нужно предоставить выписку из домовой книги или свидетельство о собственности на жилье.

Содержание

Заявление на опекунство имеет стандартную форму и состоит из трех частей:

  1. шапка;
  2. информационно-просительная;
  3. заключительная.

Вверху, с правой стороны, пишется наименование организации, то есть органов опеки, а также фамилия, имя, отчество, паспортные данные человека, собирающегося стать опекуном. В информационно-просительной части кандидат просит разрешить ему опеку, после чего подробно указывает все основные сведения о себе и своей семье — место проживания и условия (в том числе сведения о общей площади), зарплаты и т. д.

Здесь же нужно отметить причину, по которой данному человеку требуется опекунство — например, на основании судебного решения о лишении родительских прав или о признании недееспособным. Также здесь опекун предоставляет дополнительную информацию о себе — опыт работы с детьми, обучающие курсы, семинары, положительные характеристики.

Очень важно, чтобы все члены семьи были согласны с тем, что у них будет проживать опекаемый. В заявлении есть специальная графа, где они должны поставить подписи. В заключительной части приводится перечень документов, которые попечитель обязуется предоставить органам опеки. В конце документа ставится дата составления и подпись.

Мнение эксперта

Ирина Васильева

Эксперт по гражданскому праву

Опека оформляется над людьми, которые неспособны сами себя обеспечивать. Это могут быть несовершеннолетние дети, недееспособные инвалиды, престарелые.

Образец заявления об установлении опеки над несовершеннолетним

В органы опеки______________________________________

От________________________________ (Ф. И. О. полностью)

проживающего/-ей по адресу____________________________

Паспорт__________________ (серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление на опекунство над ребенком

Я,_________________________________________________________________________(Ф. И. О. полностью) ________года рождения, прошу дать мне заключение о возможности быть опекуном___________________ _____________________________________________________________________________(Ф. И. О. ребенка).

Материальное положение, жилищные условия и состояние здоровья позволяют мне взять под опеку ребенка. Родительских прав по суду не лишался/-лась, от обязанностей опекуна не отстранялся/-лась.

Я работаю_____________________________________________________________________________________

Далее, нужно описать место трудовой деятельности: постоянная она или временная, находится на производстве, в офисе или еще где-то, режим работы, как далеко от дома расположена, бывают ли длительные командировки. Если заявитель уже получает пенсию, нужно отметить вид пенсионного обеспечения, какие имеются льготы. Если заявитель временно не работает, нужно указать причины этого и источник существования.

Супруг______________________________________________________________________(Ф. И. О. полностью) работает_____________________________________________________________________________________

Проживаю в___________________________________________________________________________________

Нужно кратко охарактеризовать жилье: постоянное или временное, отдельное или коммунальное; количество общей и жилой площади, сколько комнат; кому принадлежит — оно может быть ведомственным, муниципальным, приватизированным или частной собственностью.

Вместе со мной проживают______________________________________________________________________

Необходимо указать всех людей, проживающих с заявителем и кем они друг другу приходятся. Отдельно уточняется, есть ли среди них несовершеннолетние, пенсионеры, недееспособные, инвалиды, люди, лишенные родительских прав.

О себе могу добавить следующее_________________________________________________________________

Здесь заявитель вправе написать все, что может помочь ему убедить органы опеки в том, что он будет хорошим опекуном опыт работы с детьми, основное и дополнительное образование, награды и регалии, поддержка родственников и т. д.

Дата___________________________________(подпись заявителя)_____________________________________

Супруг/-га, остальные совместно проживающие члены семьи (если они имеются) не возражает/-ют против принятия ребенка под опеку.

Дата___________________________________

____________________________________________________________________________(Ф. И. О. супруга/-ги)

_________________________________________________________(подписи супруга/-ги, других членов семьи)

Дорогие читатели! Для решения вашей проблемы прямо сейчас, получите бесплатную консультацию — обратитесь к дежурному юристу в онлайн-чат справа или звоните по телефонам:

Вам не нужно будет тратить свое время и нервы — опытный юрист возмет решение всех ваших проблем на себя!

Перечень необходимых документов

К заявлению прилагаются следующие документы:

Фото 3

  1. копия свидетельства о браке (если брак зарегистрирован);
  2. справка с места трудоустройства, где должны быть указаны должность и размер заработной платы; копия о доходах для частных предпринимателей; для пенсионеров — справка о размере пенсии;
  3. копия финансового лицевого счета;
  4. выписка из домовой книги или документы о собственности на жилье;
  5. справка о прохождении медицинской комиссии.

Особенности установления временного (предварительного) опекунства над детьми

Временная опека отличается от обычной тем, что она оформляется на конкретный срок и связана с особыми обстоятельствами, возникшими в жизни ребенка.

Предварительная опека оформляется в следующих случаях:

Фото 4

  • по инициативе и с добровольного согласия родителей;
  • при ограничении или лишении матери и отца родительских прав;
  • после неожиданной смерти родителей.

Временная опека по инициативе родителей допустима при следующих обстоятельствах:

  • если они надолго уезжают в другую страну для работы, учебы или ухода за больным родственником;
  • при работе вахтовым методом и регулярном отсутствии дома;
  • если родителя в неполной семье надолго госпитализируют.

Принудительная временная опека необходима, когда родителей ограничивают в правах, если один из родителей в неполной семье попадает в места лишения свободы. При неожиданной смерти родителей ребенок считается сиротой.

После поступления информации о подобном случае в органы опеки, они должны в трехдневный срок решить вопрос о месте пребывания ребенка. Предпочтение отдается поиску возможных опекунов среди ближайших родственников.

Фото 5Опекунами могут стать: один из родителей, если отец и мать были в разводе; дальние родственники; друзья семьи если они изъявили такое желание. В детский дом ребенка отдают в самом крайнем случае, если подобрать опекунов не удалось.

Процедура временного опекунства проходит по упрощенной схеме и занимает от трех дней до недели. В акте о предварительной опеке обязательно должно быть указано, на какой срок оформлено попечительство. Если это делается по заявлению родителей, то сроки определяют они сами.

Органы опеки и попечительства на протяжении всего времени контролируют действия опекуна.

Рассмотрение заявления

Заявление рассматривается от 10 до 30 дней с момента его подачи. За это время работники органов опеки посещают заявителя у него дома, чтобы проверить условия, в которых будет проживать опекаемый.

Затем, если никаких ошибок и нарушений в заявлении и приложенном пакете документов не выявлено, заявитель получает согласие на опекунство или отказ. Причем отказ обязательно должен быть обоснован, человеку надлежит знать, по какой причине ему не разрешили оформить опеку.

Если заявитель несогласен с действиями органов опеки, считает, что были нарушены его права, он может написать жалобу вышестоящим инстанциям или подать исковое заявление в прокуратуру, чтобы оспорить решение опекунского совета.

Подачей заявления на опекунство в органы попечительства заканчивается подготовительный этап. Дальше начинается собственно процедура оформления опеки. Гражданин, решившийся на подобный шаг, должен хорошо понимать всю меру ответственности за ребенка, инвалида или пожилого человека, которую он берет на себя.

Дорогие читатели, информация в статье могла устареть, воспользуйтесь бесплатной консультацией позвонив по телефонам: Москва +7 (499) 938-66-24, Санкт-Петербург +7 (812) 425-62-38, Регионы 8800-350-97-52

Формы, образцы заявлений по опеке и попечительству

Заявление в ППМС

Заявление (жилье)

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

Заявление о выдаче разрешения на совершение сделок с имуществом малолетних или разрешения на дачу согласия на совершение сделок с имуществом несовершеннолетних подопечных

Заявление о выдаче предварительного разрешения органа опеки и попечительства,затрагивающего осуществление имущественных прав несовершеннолетнего подопечного

Заявление о назначении и выплате денежных средств на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся на воспитании в семьях опекунов (попечителей), приемных родителей

Заявление о назначении и выплате денежных средств в целях организации летнего отдыха детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся на воспитании в семьях опекунов (попечителей), приемных родителей

Заявление о назначении опекуна или попечителя (при определении опекуна (попечителя) единственным родителям на случай своей смерти либо обоими родителями на случай своей одновременной смерти) 

Перечень документов для предоставления государственной услуги .Подбор, учет и подготовка граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями несовершеннолетних граждан либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 4

См. данную форму в MS-Word.

Утверждена

приказом Министерства просвещения

Российской Федерации

от 10 января 2019 г. N 4

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минпросвещения России от 04.10.2021 N 687)

(см. текст в предыдущей редакции)

Форма

В орган опеки и попечительства

от ___________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Заявление

гражданина, выразившего желание стать опекуном

или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять

детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

на воспитание в иных установленных семейным

законодательством Российской Федерации формах

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,

относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не

имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие

кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации

по месту жительства в одном из муниципальных образований (по выбору

этих граждан), в границах которого проходят маршруты

кочевий гражданина)

Адрес места пребывания ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _______________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

___________________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,

в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

Российской Федерации)

Номер телефона ____________________________________________________________

(указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного

преследования

00000003.wmz не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,

свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и

половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья

населения и общественной нравственности, а также против общественной

безопасности, мира и безопасности человечества

00000004.wmz не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за

преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства

личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности,

против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной

нравственности, а также против общественной безопасности, мира и

безопасности человечества

00000005.wmz не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие

преступления

Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются лицами, основным источником доходов которых являются

страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию

или иные пенсионные выплаты)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Год рождения

Родственное отношение к ребенку

С какого времени зарегистрирован и проживает

00000006.wmz прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

00000007.wmz прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

00000008.wmz прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем

00000009.wmz прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

00000010.wmz прошу передать мне под опеку (попечительство)

___________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

число, месяц, год рождения)

00000011.wmz прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

число, месяц, год рождения)

00000012.wmz прошу передать мне в патронатную семью

___________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

число, месяц, год рождения)

___________________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в

приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

___________________________________________________________________________

(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности,

о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание

в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

на территории Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Я, _______________________________________________________________________,

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

Я предупрежден (на) об ответственности за представление недостоверных либо

искаженных сведений.

_______________________

(подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

00000013.wmz краткая автобиография

00000014.wmz справка с места работы с указанием должности и размера средней

заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ,

подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с

указанием должности и размера средней заработной платы за последние

12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)

00000015.wmz заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан,

намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство),

в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, заключение по форме N 164/у <*>

00000016.wmz копия свидетельства о браке

00000017.wmz письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

00000018.wmz копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять

на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за

исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются

или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было

отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями)

детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них

обязанностей)

00000019.wmz документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого образа

жизни, выданные органами местного самоуправления соответствующего

муниципального образования

———————————

<*> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н «Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).

  • заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах скачать
  • медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования скачать
  • заявление гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете в органе опеки и попечительства/в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям скачать
  • заявление о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью скачать
  • заявление о предоставлении однократной денежной компенсации взамен одежды, обуви, мягкого инвентаря и оборудования скачать
  • заявление о выдаче сертификата на оплату услуг по подготовке лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации скачать
  • заявление о назначении вознаграждения приемному родителю скачать

  • заявление о выдаче направления для прохождении подготовки лиц скачать

  • заявление о назначении на содержание скачать

  • заявление о назначении предварительной опеки скачать

  • заявление о принятом решении скачать

  • заявление о продлении предварительной опеки скачать

  • заявление об ознакомлении со сведениями скачать

  • карта диспансеризации несовершеннолетнего скачать

  • согласие членов семьи скачать

  • автобиография скачать

  • анкета гражданина скачать

  • ФОРМА ОТЧЕТА опекуна или попечителя о хранении, об использовании имущества несовершеннолетнего подопечного и об управлении таким имуществом скачать
  • Заявление о предоставлении единовременной выплаты выпускнику скачать
  •  Заявление о назначении и предоставлении единовременной выплат скачать

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
  • Как написать заявление на оказание материальной помощи на лечение
  • Как написать заявление на один день отгула
  • Как написать заявление на один день заранее отработанное время
  • Как написать заявление на один день административный
  • Как написать заявление на объединение лицевых счетов