Как писаются мальчики

Это вопрос о том, как стоит учить мальчиков писать (с ударением на первый слог и без «я» в окончании, вот так сюрприз): стоя или сидя. Оказывается, тема спорная, обсуждаемая и неоднозначная. Давайте разбираться.

Принято считать, что нормальное положение дел выглядит так: девочки справляют малую нужду сидя, а мальчики — стоя, причем учить их этому следует с малых лет при помощи всевозможных ухищрений.

Так, например, можно воспользоваться специальной мишенью для унитаза, бросить в унитаз разноцветные кусочки льда или предложить сыну потренироваться на природе, поощряя его конфетами за каждое удачное «попадание».

При этом причины популярности запроса «как научить сына писать стоя» разнятся: некоторых родителей интересует, как это сделать, потому что «так принято» и «так по-мужски», а вот другие (и это, как правило, конечно, матери) хотят знать, как научить ребенка писать в унитаз так, чтобы за ним не приходилось постоянно убирать.

При этом предложения научить ребенка писать сидя до тех пор, пока он не научится лучше координировать свои движения, обычно воспринимается в штыки.

Пожалуй, наиболее исчерпывающий ответ на этот вопрос можно найти в инструкции, опубликованной на сайте melkie.net в 2019 (!) году. Сложно поверить, но в статье «Учим мальчика писать стоя: подсказки родителям» собраны все самые махровые стереотипы. Вот вам несколько цитат:

«Главное — не затягивать с обучением, ведь если двухлетний карапуз, писающий сидя, смотрится еще нормально, то мальчик в три-четыре года уже как-то нелепо».

«По мнению психологов, до четырех лет обучить сына писать стоя нужно обязательно, чтобы ребенок не стал предметом насмешки среди других детей». (Ох уж эти психологи!).

«Кроме того, крепко закрепившийся навык писать сидя искоренить уже будет намного сложнее (мальчик привыкает к комфорту и не хочет менять своих привычек)».

Среди распространенных ошибок, которые, по мнению авторки статьи, допускают родители в этом непростом деле — попытки заставить ребенка убрать за собой все, что попало мимо унитаза («ни в коем случае не нужно заставлять малыша вытирать лужицу самому»), насмешки над его неспособностью писать стоя и попустительство: «Не стоит пускать формирование взрослых навыков на самотек».

Если почитать на родительских форумах темы, посвященные наиболее предпочтительной для мочеиспускания позе у мальчиков, то именно этого чаще всего и боятся родители — что засмеют, и что писать сидя «не по-мужски как-то».

Еще сторонники этого варианта апеллируют к тому, что с таким навыком мальчику будет проще писать на улице или в путешествиях.

Среди минусов писания стоя очевидное: дети (особенно маленькие) далеко не всегда попадают в горшок или унитаз, что приводит к беспорядку, антисанитарии и неприятному запаху, бороться с которым, как правило, приходится женщинам — причем не только дома, но и в младших группах детского сада, где детей обычно учат писать, сидя на горшке.

Еще одна проблема, которая может возникнуть у малышей, связана с тем, что нередко у них процесс мочеиспускания происходит одновременно с дефекацией (контроль над сфинктерами развивается далеко не сразу), а потому писание стоя может привести к куда более серьезным последствиям, чем несколько капель на полу.

К слову, далеко не во всех странах мужчины относятся к праву писать стоя как к конституционному — во многих из них напротив считается нормальным, более удобным и гигиеничным писать сидя.

В качестве примера перевели для вас несколько комментариев к посту блогерки Юн Нинь. Она выложила на своей странице Инстаграм комическое видео, суть которого сводилось к тому, что она была готова сделать предложение своему «немецкому бойфренду» после того, как узнала, что он писает сидя, «потому что его так научили его немецкие родители».

Комментарии оказались еще удивительнее: «Я даже не знала, что так не принято делать в других странах. Писать не сидя — это отвратительно», — написала пользовательница из Германии с ником inerriot.

Ее поддержал австралиец с ником nickoutandabout: «Если вы писаете стоя, будучи у кого-то в гостях — то это от недостатка воспитания. Это имеет смысл, когда вы посещаете общественный туалет, но писать стоя в чужом доме просто неуважительно».

Пользователь с ником thibault_toutain признался: «Я француз, и я даже не знаю, как вообще писать стоя». Нашлись и те комментаторы, которые отметили, что писают стоя, но при этом не понимают мужчин, которые умудряются разводить грязь вокруг унитаза и на нем, и не убирать за собой.

Что касается аргументов в пользу сидячего мочеиспускания, то лучший привела пользовательница с ником lilyamongclouds: «Сидеть на унитазе — значит иметь возможность не переставать тыкать в телефон. Я слышала, что это убедило последних мужчин, которые еще держались на ногах».

Германия (а еще, судя по комментариям, Австралия и Франция) — не единственные страны, где мочеиспускание сидя считается нормой — в 2012 году в Швеции мужчин даже хотели обязать присаживаться на законодательном уровне, но инициатива не прошла. Этот тренд поддерживают и в других скандинавских странах, а еще в Нидерландах и Японии.

Что любопытно, не существует ни одного убедительного довода в пользу любой того, чтобы мужчины и мальчики писали сидя или стоя. Шведские законодатели, пытавшиеся продвинуть свою инициативу, подкрепляли ее тем, что писать сидя — более физиологично, а также позволяет до конца опорожнить мочевой пузырь, что положительно сказывается на состоянии простаты.

Однако Бенджамин Дэвис, доцент урологии в Университете Питтсбурга, не согласен с таким утверждением: «Если вы здоровый мужчина, мышцы вашей простаты расслабляются по мере мочеиспускания».

Урологи отмечают, что в отдельных случаях (например, при заболеваниях простаты), мужчинам могут рекомендовать писать сидя, а во всех остальных случаях поза для мочеиспускания — это личный выбор.

По сути нет никакой серьезной разницы в том, как приучать мальчика писать в горшок — стоя или сидя, а это значит, что выбор здесь стоит делать, исходя из личных предпочтений и комфорта. Если малышу трудно попасть в горшок, и он еще не привык убирать за собой «аварии», то, вероятно, лучше ему первое время присаживаться на горшок.

Если ребенок подрастет и поймет, что писать сидя (или стоя) ему удобнее, а он при этом готов нести ответственность за последствия своих решений — почему бы и нет? На жизненном пути родителей ждет масса непростых решений и сложных выборов, и выбор «правильной» позы, в которой ребенок должен справлять малую нужду, точно не должен к ним относиться.

Энурез у мальчиков в Саратове, в России, как лечить энурез

Что такое энурез у мальчиков?

Энурез у мальчиков – это недержание мочи у мальчиков в возрасте от 3 до 18 лет. Сам термин «энурез» — означает недержание мочи ночью.

Виды энуреза у мальчиков: ночной и дневной энурез

Основным видом энуреза у мальчиков является ночной энурез у мальчиков. В тяжелых случаях у мальчиков может встречаться дневное недержание мочи, или недержание мочи днем во время сна. Этот вид энуреза – дневной энурез у мальчиков. Неврологи, урологи, невропатологи, рефлексологи, рефлексотерапевты выделяют органический и неорганический энурез.

У кого энурез встречается чаще – у мальчиков или девочек?

Ночной энурез чаще встречается у мальчиков, чем энурез у девочек. По данным Сарклиник, ночной энурез у мальчиков выявляется в 6,8 раз чаще, чем у девочек.

Энурез у мальчиков: причины

Какие основные причины энуреза у мальчиков? Причины энуреза у мальчиков разнообразны.

1. Наследственные факторы, наследственная отягощенность. Если болеет энурезом мальчик, то нужно обязательно выяснять, не было ли у него близких или дальних родственников, которые тоже болели энурезом (смотрится первая и вторая степень родства).  Аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. Если родственники мальчика болели энурезом, то риск возникновения болезни энурез у него в 3,7 раз выше.

2. Детский невроз у мальчика.

3. Перинатальная энцефалопатия у мальчика.

4. Большая умственная нагрузка в детском саду, при подготовке к занятиям.

5. Минимальная мозговая дисфункция.

6. Стресс, переживания, отрицательные эмоциональные факторы.

7. Психологические проблемы в семье, разборки между родителями.

8. Переохлаждение.

9. Специфические черты характера (застенчивость, пугливость, переживаемость).

10.  Смена детского сада, школы.

11. Появление еще одного ребенка в семье.

12. Слишком строгое воспитание.

13. Наказание мальчика за плохое поведение.

14. Патология мочевыделительной системы, мочеполовой системы, патология почек, мочеточников, мочевого пузыря.

15. Нарушения циркадных ритмов мочеобразования.

16. Эпилептическая активность на электроэнцефалографии (ЭЭГ) в анамнезе.

17. ВСД, вегетососудистая дистония.

18. Нарушения психоневрологического статуса.

19. Эндокринные заболевания, болезни эндокринной системы (гипертиреоз, гипотиреоз, несахарный диабет, сахарный диабет).

20. Слишком частое использование подгузников в течение длительного времени.

21. Аденоиды.

Энурез у мальчиков: механизм развития, патогенез

Патогенез энуреза у мальчиков достаточно сложен. Как правило, имеются нарушения центральной и периферической нервной регуляции механизма мочеиспускания и работы мочевого пузыря у мальчиков. Частота ночных мочеиспусканий может разной и зависит от степени тяжести болезни.

Признаки и симптомы

Симптомы энуреза у мальчиков, клиника энуреза у мальчиков достаточно специфичны: мочеиспускание во время сна (ребенок писает в постель по ночам,  мальчик писается ночью в кровать), слишком глубокий сон, легкая нервозность днем.

Средство от энуреза, рецепт от энуреза, препараты от энуреза

Многие родители наших пациентов спрашивают: «Есть ли чудодейственное народное средство от энуреза?». «Какой эффективный рецепт от энуреза?» «Какие препараты от энуреза?»  К сожалению, одними таблетками, лекарствами, препаратами и чудодейственным рецептом энурез не вылечишь. Нужно комплексное лечение, которое будет нормализовывать все звенья регуляции акта мочеиспускания.

Диагностика энуреза: обследование, исследование

Какая диагностика энуреза у мальчиков? Если мальчик страдает энурезом, необходимо сделать ряд анализов и обследований: общий анализ мочи (ОАМ), ультразвуковое исследование почек, мочеточников, мочевого пузыря (УЗИ), рентгенография поясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях, элетроэнцефалография (ЭЭГ), цистометрограмма и др.

Лечение энуреза у мальчиков в Саратове, лечение ночного, дневного, детского энуреза у мальчиков в России

Сарклиник проводит лечение энуреза у мальчиков в Саратове, лечение ночного энуреза у мальчиков в России, лечение детского энуреза у мальчиков в Саратове, лечение недержания мочи ночью и днем, дневного энуреза у мальчиков в России. Все методы лечения энуреза у мальчиков безболезненные.

Как лечить и вылечить энурез у мальчиков в  Саратове

Сарклиник  работает в Саратове много лет. За эти годы сотни мальчиков в возрасте 3 года, 4 года, 5 лет, 6 — 18 лет избавились от энуреза навсегда. Сарклиник знает, как лечить энурез у мальчиков в России, как вылечить энурез у мальчиков в Саратове. Эффективность лечения энуреза у мальчиков достигает 99% и зависит от степени тяжести энуреза, его вида, наследственных факторов, наличия сопутствующей патологии. На сайте sarclinic.ru Вы можете бесплатно задать вопрос доктору, прочитать отзывы пациентов. На первой консультации Вы узнаете все тайны энуреза, врач расскажет Вам, где лечат энурез, как  проходит современное лечение врожденного и приобретенного энуреза, берут ли с энурезом в армию (хотите откосить от армии?), почему важна профилактика и своевременная терапия, почему не помогает лечение энуреза гипнозом и психотерапия, лфк (лечебная физкультура, физическая культура), пикамилон, гимнастика, психология и физиотерапия.

Как легко бороться с энурезом

В Сарклиник накоплен большой опыт в лечении, как легких, средних форм заболевания, так и тяжелых запущенных форм энуреза. Сарклиник знает, как бороться с энурезом в Саратове, в России. Опытный врач поможет Вам.

Фото: (©) Jirkaejc | Dreamstime.com Dreamstock.ru Мальчик, изображенный на фото, — модель, не страдает от описанных заболеваний и/или все совпадения исключены.

Изучение уродинамики нижних мочевых путей является обязательным этапом обследования детей с пороками развития почек и верхних мочевых путей, расстройствами мочеиспускания и энурезом, рецидивирующим течением инфекции мочевыводящих путей, пиелонефритом. Наибольшую значимость и сложность эта проблема приобретает при лечении новорожденных и детей раннего возраста, стертости клинических проявлений нарушений мочеиспускания, сложности проведения специальных уродинамических исследований.

В данном аспекте особую значимость для урологов и нефрологов педиатрического профиля приобретают сведения о физиологии мочеиспускания новорожденных и детей младшего возраста, имеющие определяющее значение для ранней диагностики патологии мочевыделительной системы и предупреждения осложнений.

Физиология мочеиспускания у детей раннего возраста до настоящего времени остается не до конца изученной.

Акт мочеиспускания состоит из двух фаз — фазы накопления мочи и фазы эвакуации мочи. При этом детрузор мочевого пузыря и его сфинктеры (гладкомышечный и наружный, поперечно-полосатый) находятся в реципрокных отношениях: в фазу накопления мочи детрузор расслабляется, а сфинктер сокращен и удерживает мочу; в фазу опорожнения мочи — сокращается детрузор и расслабляется сфинктер, происходит опорожнение мочевого пузыря. Обеспечивает этот процесс сложная регуляторная система, в работе которой участвуют спинной мозг, субкортикальные и корковые центры, система биологически активных веществ и половые гормоны.

В фазу накопления мочи основная роль принадлежит детрузору мочевого пузыря, который обеспечивает адекватную резервуарную функцию (за счет эластичности мышц мочевого пузыря и благодаря системе детрузор-стабилизирующих рефлексов), при этом давление в мочевом пузыре, несмотря на его заполнение, поддерживается на низком уровне (5–10 см водного столба). Эвакуация мочи — сложный рефлекторный акт, во время которого происходит синхронное расслабление внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря и сокращение мышцы мочевого пузыря — детрузора. В эвакуации мочи принимают участие также мышцы брюшного пресса и промежности. Нормальное моче­испускание определяется анатомической и функциональной полноценностью не только сфинктеров и детрузора, но и системой нервных структур, регулирующих этот сложный акт.

Основным вегетативным центром является спинальный центр регуляции мочеиспускания, располагающийся на уровне пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга, который, в свою очередь, имеет симпатическое (Th XII — L II–III) и парасимпатическое (L IV–V) представительство. Следует помнить, что парасимпатический отдел отвечает за вегетативное обеспечение сократительной активности детрузора, а симпатический — за его адаптацию (по мере заполнения мочевого пузыря давление в нем не повышается). Соматическое обеспечение поперечно-полосатой мускулатуры тазового дна обеспечивается за счет сакральных сегментов. А вот связь соматического и вегетативного звеньев осуществляется благодаря системе рефлексов, стабилизирующих детрузор. Именно благодаря этой сложной системе и обеспечиваются реципрокные отношения между детрузором и сфинктером (при сокращении детрузора — сфинктер расслабляется, и, наоборот, прекращение мочеиспускания и сокращение сфинктера ведут к восстановлению резервуарной функции мочевого пузыря) [1, 2].

Динамический характер изменений мочеиспускания в процессе роста ребенка затрагивает как увеличение гидродинамических параметров мочеиспускания (объем мочевого пузыря, частота мочеиспусканий, изменение скорости тока мочи), так и контролируемые сознанием характеристики (позыв, умение прерывать моче­испускание, поведенческие реакции), что в совокупности позволяет констатировать формирование «зрелого» типа мочеиспускания [1].

Традиционная концепция предполагает, что мочеиспускание новорожденного происходит автоматически, за счет спонтанно возникающего рефлекса, замыкающегося на уровне спинного мозга. Однако последние исследования фетальной уродинамики показали, что такое мнение довольно упрощенное. Появились доказательства того, что даже внутриутробно мочеиспускание имеет поведенческие зависимости: отмечены задержки мочеиспускания во время сна плода и максимально частое опорожнение пузыря во время бодрствования плода.

При изучении вопросов физиологии мочеиспускания плодов 19–40 недель гестации с использованием антенатальной ультразвуковой цистометрии при естественном наполнении оценены накопительная, эвакуаторная функции мочевого пузыря, характер мочеиспускания плодов. Уродинамика плодов оценивалась с помощью таких показателей, как максимальный объем мочевого пузыря, продолжительность микционного цикла, процент остаточной мочи, продолжительность выведения мочи, диурез [3, 4].

Отмечено, что с 19-й до 38–40 недели гестации размеры мочевого пузыря возрастают практически в 30–40 раз и составляют в 20 недель 0,65–1,0 мл, а в 40 недель — 25–30 мл. Закономерности темпов роста объема мочевого пузыря опережают темпы роста массы плода, которая за эти же сроки возрастает более чем в 10 раз.

При изучении продолжительности микционного цикла — показателя, эквивалентного ритму спонтанных мочеиспусканий, отмечено его увеличение по мере возрастания срока гестации. Предположено, что плод мочится 72 раза в сутки в 20 недель и 32–36 раз в 38–40 недель.

У большинства плодов опорожнение мочевого пузыря полное. При этом во II и III триместрах беременности допустимым является наличие 10–15% остаточной мочи [3–5].

Характер мочевыведения плода значительно отличается от такового у детей постнатального периода. Наряду с одномоментным мочеиспусканием отмечается фракционное мочеиспускание, чаще встречаемое в III триместре беременности.

Такие характеристики, как фракционный способ опорожнения мочевого пузыря и его неполная эффективность (с остаточной мочой 10–15%), определяют так называемый «фетальный тип мочеиспускания».

Эквиваленты фетальных поведенческих реакций проявляются в виде двигательной активности плода, предшествующей выведению мочи, или прежде­временным опорожнением мочевого пузыря в ответ на шумовой раздражитель. Таким образом, в процессе антенатального периода становление мочеиспускания плода осуществляется за счет поддержания функционального режима чередования микционных циклов, формирования основных показателей мочеиспускания: пузырного рефлекса, «фетального» типа выведения мочи, эквивалентов фетальных поведенческих реакций [4, 5]. В течение последнего триместра беременности внутриматочной мочи производится намного больше, чем в постнатальный период (30 мл/час), а частота мочеиспускания плода приблизительно равна 30 раз в сутки [4–6].

В постнатальный период механизмы контроля мочеиспускания претерпевают дальнейшие изменения. Использование амбулаторного мониторинга мочевого пузыря в сочетании с методом полисомнографии показало, что у новорожденных во время сна мочевой пузырь находится в состоянии покоя и мочеиспускание во время сна не происходит [7].

Сразу после рождения мочеиспускание обычно редкое. Первый раз младенец может помочиться через 12 и более часов (до 24 часов). После первой недели частота мочеиспусканий быстро возрастает и достигает максимума в возрасте от 2 до 4 недель и составляет в среднем один раз в час. Затем частота уменьшается и остается стабильной до 6 месяцев — 10–15 раз в день. После первого года число мочеиспусканий уменьшается до 8–10 раз в день. У новорожденных мочеиспускание может иметь прерывистый характер, при этом более чем в 80 процентах мочевой пузырь опорожняется полностью [8]. Для детей до шести месяцев жизни характерным является частое и неполное опорожнение мочевого пузыря, мочеиспускание в два приема, относительно большой объем остаточной мочи, что указывает на функциональную нестабильность мочевого пузыря, которая уменьшается с возрастом и достигает определенной зрелости к одному году [9].

Установлено, что становление функции мочевого пузыря у здоровых детей протекает в три стадии, которые имеют определенную последовательность и четкие возрастные границы. На первой стадии формирования функции мочевого пузыря значительные изменения претерпевает емкость мочевого пузыря, которая на первом году жизни увеличивается в два раза, а к трем годам в шесть раз. Со второго месяца жизни происходят существенные колебания емкости мочевого пузыря в течение дня, что позволяет выделить максимальный и минимальный объемы. Эффективный объем первого после сна мочеиспускания формируется к середине второго года жизни. С 6–8 месяцев до одного года ребенок начинает ощущать и пытаться как-то «сигнализировать» о необходимости мочиться. Идет активное формирование условного рефлекса, формируются кортико-висцеральные (вертикальные) связи, осуществляемые через подкорковые, понтийные центры. Важным моментом на первой стадии формирования емкости мочевого пузыря является период, когда ребенок начинает ходить. В это время отмечается учащение мочеиспускания, уменьшение объема порции мочи, появление «прерывистого» мочеиспускания. С полутора лет у здоровых детей стабильно увеличивается эффективная емкость мочевого пузыря и уменьшается частота мочеиспусканий. В период становления основных черт зрелого мочеиспускания выявлены отличительные особенности уродинамики нижних мочевых путей у детей грудного и раннего возраста. Установлено, что процесс наполнения мочевого пузыря у них осуществляется в условиях базовой гипертензии. Реализация микционного цикла при относительно высоком давлении отражает свойственный этому периоду жизни ребенка гипертонус гладких мышц мочевого пузыря, обеспечивающий высокий автоматизм эвакуации мочи до появления произвольного контроля мочеиспускания [10].

Также отмечено, что давление вытеснения у мальчиков выше, чем у девочек, а до 70% младенцев имеют прерывистое мочеиспускание. Эти более высокие значения давления детрузора и прерывистый характер мочеиспускания постепенно уменьшаются с возрастом в течение 1–2 лет жизни, отражая процесс созревания детрузора и сфинктерной координации. Видеоуродинамические исследования подтверждают эти результаты [8, 11–14]. По мере взросления ребенка, в привитии навыков моче­испускания и формирования зрелого типа контроля над ним, особую важность приобретают три основных фактора:

1) увеличение емкости мочевого пузыря для обеспечения его резервуарной функции;

2) появление произвольного контроля над поперечно-полосатой мускулатурой (наружный уретральный сфинктер) для обеспечения произвольного начала и окончания акта мочеиспускания, что обычно появляется к третьему году жизни;

3) формирование прямого произвольного контроля над микционным рефлексом, что позволяет ребенку управлять процессом сокращения детрузора собственным волевым усилием.

О «зрелом типе» мочеиспускания можно говорить тогда, когда оно становится полностью управляемым (контролируемым ребенком). Его клиническими признаками являются:

• соответствие объема мочевого пузыря возрасту ребенка;
• адекватное диурезу и объему мочевого пузыря число мочеиспусканий в сутки;
• полное удержание мочи днем и ночью;
• умение задерживать и прерывать при необходимости акт мочеиспускания;
• умение опорожнять мочевой пузырь без предшествующего позыва на мочеиспускание;
• адекватное поведение (стремление к уединению при появлении позыва, приемы непосредственной подготовки к опорожнению мочевого пузыря, переживание при наличии любых его расстройств и пр.) [15, 16].

Сформированный механизм контроля над микционным рефлексом, аналогичный взрослому, у большинства детей складывается к 4–5 годам. Контроль над мочеиспусканием в ночное время имеет более широкие возрастные границы (3–7 лет) [17].

Определение эффективной емкости мочевого пузыря у детей различных возрастов производится по формулам:

• у младенцев: емкость мочевого пузыря (мл) = 38 + (2,5 × возраст (мес)) [14];
• у детей с одного года жизни: емкость мочевого пузыря (мл) = 30 + 30n, где n — возраст в годах [18].

Таким образом, знание сложных и многокомпонентных регуляторных механизмов мочеиспускания поможет разобраться в этиопатогенезе расстройств мочеиспускания и недержания мочи у детей. Тем не менее, следуя диагностическому протоколу, разработанному на основании рекомендаций Международного общества по удержанию мочи у детей (International Children’s Continence Society, ICCS), можно, проведя необходимые исследования, четко дифференцировать различия в причинах и характере недержания мочи, назначить лечение, обоснованное патогенетически, провести курс реабилитации и добиться выздоровления [19].

Работа выполнена в рамках государственного задания Минздрава России «Разработка тактики постнатального лечения детей с антенатально выявленными пороками мочевыделительной системы».

Литература

1. Джавад-Заде М. Д., Державин B. M., Вишневский Е. Л. и др. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М.: Медицина. 1989. 384 с.
2. Franco I. Overactive bladder in children. Part 1: Pathophysiology // J Urol. 2007; 178 (3 Pt 1): 761–8.
3. Дерюгина Л. А. Антенатальная диагностика врожденных заболеваний мочевыводящей системы и обоснование тактики ведения детей в постнатальном периоде. Автореф. дис. … д.м.н, 2008. 50 с.
4. Дерюгина Л. А., Морозов Д. А. Становление мочевыведения плода на этапах гестации // Детская хирургия. 2007. № 6. С. 22–27.
5. Дерюгина Л. А. Расстройства уродинамики нижних мочевых путей у плодов // Детская хирургия. 2007. № 3. С. 30–34.
6. Goelllner M. H., Ziegler E. E., Fomon S. J. Urination duringtheFirst 3 yearsof life // Nephron. 1981; 28: 174–178.
7. Yeung C. K., Godley M. L., Ho C. K. W., Ransley P., Duffy P. G., Chen C. N., Li A. K. C. Somt ntw insights into bladder function in infancy // Br J Urol. 1995; 6; 235–240.
8. Yeung C. K., Godley M. L., Duffy P. G., Ransley P. G. Natural filing cystometry in infants and children // Br J Urol. 1995; 75: 531–537.
9. Николаев Н. С. Диагностика и лечение дисфункций мочевого пузыря у детей раннего возраста. Автореф. дис. … к.м.н., 2003. 27 с.
10. Рудакова Э. А. Дисфункции мочевого пузыря у детей раннего возраста. Автореф. дис. … д.м.н., 1995. 28 с.
11. Yeung C. K., Godley M. L., Dhillon H. K., Duffy P. G., Ransley P. G. Urodynamic patterns in infants with normal lover urinary tracts or primary vesico-ureteric reflux // Br J Urol. 1998; 81: 461–467.
12. Bachelard M., Sillen U., Hansson S., Hermansson G., Jodal U., Jacobsson B. Urodinamic pattern in asymptomatic infants: siblidings of children with vesico-ureteric reflux // J Urol. 1999; 162: 1733–1737.
13. Sillen U., Solsnes E., Yellstrom A. I., Sandberg K. The voiding pattern of healthy preterm neonates // J Urol. 2000; 163: 278.
14. Holmdahl G., Hansson E., Hansson M., Hellstrom A.-L., Hjälmås K., Sillen U. Four hour voiding observation in healthy infants // J Urol. 1996; 156: 1809–1812.
15. Yeates W. K. Bladder function in normal Micturition. In: Kolvin I., MacKeith R. C., Meadow S. R. (eds). Bladder Control and Enuresis. London, W Heinemann Medical, 1973. 28–365.
16. Вишневский Е. Л., Лоран О. Б., Вишневский А. Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. М.: Терра, 2001. 96 с.
17. Hellstrom A. L., Hansson E., Hansson S., Hjälmås K., Jodal U. Micturition habits and incontinence in 7-year-old Swedish school entrants // Eur J Pediatr. 1990; 149 (6): 434–437.
18. Koff S. A. Estimating bladder capacity in children // Urology. 1983; 21: 248–251.
19. Основные принципы диагностики и лечения расстройств мочеиспускания у детей и подростков. Методические рекомендации № 10. М., 2013. 40 с.

Т. В. Отпущенникова, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО СГМУ им. В. И. Разумовского, Саратов

Контактная информация: tkatina1@yandex.ru

Физиологические аспекты мочеиспускания у детей раннего возраста/ Т. В. Отпущенникова
Для цитирования:  Лечащий врач № 9/2018; Номера страниц в выпуске: 26-28
Теги: энурез, пиелонефрит, нижние мочевые пути, условный рефлекс

Головка полового члена у мальчиков и у мужчин закрыта так называемой крайней плотью – это подвижный участок кожи, который состоит из двух листков: наружного (выглядит как кожа) и внутреннего (напоминает слизистую оболочку). У взрослого мужчины крайняя плоть легко смещается и открывает головку. Между головкой полового члена и внутренним листком крайней плоти есть пространство – полость крайней плоти, в которую выделяется секрет желез, находящихся под крайней плотью. Этот секрет называется смегмой, благодаря ей кожа легко смещается с головки пениса. Головка полового члена у мужчин очень чувствительная, и крайняя плоть нужна для того, чтобы прикрывать ее, а еще во время полового акта она скользит по головке, что усиливает у мужчины сексуальное возбуждение и уменьшает трение.

как у мальчиков

У всех мальчиков с самого рождения крайняя плоть полностью закрывает головку полового члена, не давая ей показываться наружу, – это совершенно нормальное состояние и называется оно физиологический фимоз. Более того, изнутри крайняя плоть еще и приклеена к головке полового члена так называемыми синехиями (тонкими нежными спайками), которые тоже совершенно обычное явление у маленьких мальчиков.

Постепенное выведение головки с разделением синехий начинается где-то от 3 лет и чаще всего заканчивается в возрасте 7–9 лет. Но есть мальчики, у которых головка открывается только в пубертате – примерно в 12 лет. Так что единого возраста, в котором открывается головка, просто не существует, у каждого ребенка он свой.

как было раньше

Еще 10–20 лет назад (а иногда и сейчас) врачи считали, что если головка полового члена у маленького мальчика не открывается, тем более если есть синехии – это не норма, а патология. Было мнение, что во время каждого мытья головку надо стараться немного приоткрывать, а скопившуюся смегму (секрет желез полового члена) удалять, иначе начнется воспаление крайней плоти. Поэтому, увидев на приеме совершенно здорового малыша, но с неоткрывшейся головкой, врачи предлагали ее открыть. Тем более они рекомендовали делать это, если были синехии или воспалительный процесс. Очень часто многие хирурги открывали головку полового члена, даже не предупредив об этом родителей – просто резко сместив крайнюю плоть во время планового осмотра малыша. Если у мальчика были синехии, то они, естественно, разрывались, ребенку было больно, он плакал. То же самое происходило, если врач разделял синехии планово: мальчики помнили эту манипуляцию очень долго и реагировали на нее крайне болезненно.

что делают сейчас

Сейчас современные и квалифицированные врачи знают, что физиологический фимоз – это норма и делать с ним ничего не нужно. Кроме того, со временем врачи увидели, что после разделения синехий и выведения головки раньше того, как все это произойдет самостоятельно, часто возникают повторные синехии, но это уже будут не тонкие нежные спайки, а грубые рубцовые сращения. Многим мальчикам приходилось разделять синехии не один раз, и в итоге все нередко заканчивалось обрезанием крайней плоти. Про психологические проблемы после таких манипуляций даже говорить нечего.

Поэтому, если ребенка ничего не беспокоит, то современные урологи настоятельно советуют не трогать крайнюю плоть.

как ухаживать

Родителям, которые стараются мыть своего ребенка как можно чаще и чище, врачи советуют не переусердствовать в этом. До того момента, когда крайняя плоть сможет отделяться, половой член мальчика надо всего лишь обмывать обычной водой и ничего более. Не надо даже слегка оттягивать крайнюю плоть, она откроется тогда, когда этому придет время. Если за крайней плотью будет скапливаться смегма (она похожа на белое творожистое вещество), не стоит беспокоиться и стараться всеми силами полностью вымыть ее. Смегма у мальчиков – это нормальное проявление работы желез, она легко смывается под струей воды и этого вполне достаточно.

когда идти к врачу и к какому

Если физиологический фимоз – норма, то что тогда патология? Если мальчик вдруг начинается жаловаться на то, что ему больно или неприятно писать, если родители видят, что моча не выходит струей, что во время мочеиспускания кожа крайней плоти раздувается шариком, на половом члене появилось покраснение, отек или гнойные выделения – это повод сразу же идти к врачу. В идеале обратиться к урологу (это врачи, прицельно занимающиеся мочеполовыми органами), а если его нет, то к хирургу. Квалифицированный уролог всегда будет действовать исходя из интересов ребенка и не назначит ему ненужных травмирующих манипуляций. Сначала доктор всегда предложит консервативное лечение – снять воспалительный процесс, затем размягчить и растянуть крайнюю плоть. И только в случае если у мальчика действительно будут серьезные изменения, приводящие к нарушению выведения мочи, а консервативное лечение будет неэффективным, доктор начнет хирургическое лечение.

Ищите хорошего врача, не торопитесь соглашаться на хирургическую манипуляцию или операцию, пока не убедитесь, что не срабатывают консервативные методы лечения. К счастью, в большинстве случаев маленькому пациенту удается избежать неприятных процедур, так как это абсолютное большинство не является проявлением патологии.

Взрослые обычно с нетерпением ждут момента, когда малыш начнёт проситься на горшок. При этом родителям девочки больше не о чем волноваться, ведь главное — что дочка отказалась от памперсов. А вот если в семье растёт сынок, предстоит ещё одна задача — научить малыша писать стоя. Казалось бы, это нехитрый навык, но иногда его приобретение вызывает проблемы, особенно если мама воспитывает ребёнка одна. Как же обучить мальчика важному умению? Какие «хитрости» придут на помощь?

В каком возрасте нужно приучать мальчика писать стоя

Приучение ребёнка к горшку обычно начинается в 1–1,5 года (отдельные мамы и папы оттягивают этот процесс до двух лет). Причём это не зависит от пола ребёнка. После того как этот навык хорошо закрепится, родителям мальчика уже нужно задумываться о приучении его писать стоя. Начинать это делать нужно примерно в два года. Главное — не затягивать с обучением, ведь если двухлетний карапуз, писающий сидя, смотрится ещё нормально, то мальчик в 3–4 года уже как-то нелепо.

Формировать мужской навык можно и раньше. Только малыш для этого должен не только уверенно пользоваться горшком, но и контролировать наполнение мочевого пузыря (проситься в туалет), хорошо ходить, крепко стоять на ножках.

По мнению психологов, до 4 лет обучить сына писать стоят нужно обязательно, чтобы ребёнок не стал предметом насмешки среди других детей. Кроме того, крепко закрепившийся навык писать сидя искоренить уже будет намного сложнее (мальчик привыкает к комфорту и не хочет менять своих привычек).

Любопытно, что с недавних пор в Европе (Швеция, Норвегия) правительство стало пересматривать вопросы, касающиеся отправления малой нужды мужчинами в положении стоя. Парламентарии всерьёз рассуждали о негигиеничности данной процедуры и даже её опасности для мужского здоровья. Как и следовало ожидать, обычные люди высказались категорически против введения новшеств, отстаивая своё право «остаться на ногах». К счастью, в нашей стране государство не додумывается затрагивать такие аспекты, поэтому мальчиков с раннего возраста обязательно нужно учить справлять нужду по-мужски.

Практические рекомендации родителям сыновей

Конечно, самый верный метод обучения важному навыку — личный пример папы. Ведь в двухлетнем возрасте дети очень любят копировать поведение взрослых. Если семья неполная (ребёнка воспитывает одна мама), то на помощь может прийти дедушка, дядя, старший брат.

Родители часто беспокоятся, что их сын не может мочиться стоя. Нет необходимости делать из этого проблему. Он скоро поймёт, что стоя ему будет удобнее, особенно если он увидит несколько раз, как это делают другие мальчики или его отец.

Лучше всего показать ребёнку пример где-нибудь на природе в тёплое время года. Папа (или другой близкий человек мужского пола) предлагает мальчику полить травку и показывает, как это делается. Большинству детей это кажется очень забавным.

Если на улице зима, то папа приглашает сына с собой в туалет и показывает, как нужно правильно справлять нужду. При этом взрослый обращает внимание, что пенис нужно обязательно придерживать рукой, чтобы струя попадала точно в унитаз, а не мимо него. Затем взрослый нажимает на кнопку слива или предлагает это сделать ребёнку (детям обычно нравится, как журчит водичка).

При этом нужно учитывать, что обычный унитаз для маленького ребёнка будет высоковат. Поэтому на помощь придут следующие приспособления:

1. Специальная детская подставка или обычная небольшая скамеечка. Только не нужно приобретать изделия в виде лесенки с поручнями — они помогают занять ребёнку именно сидячее положение.

   

   Маленькому мальчику обычный унитаз будет высоковат, поэтому выручит специальная детская подставка

2. Настенный съёмный писсуар, который можно вешать на любую удобную высоту. После того как мальчик сделает свои дела, мама просто вынимает съёмную часть и выливает жидкость в унитаз.

   

   Настенный писсуар можно разместить на высоте, соответствующей росту мальчика

Ещё один вариант — при обучении сына приподнимать горшок к пенису малыша, чтобы он наверняка смог в него попасть. Со временем расстояние между горшком и детскими гениталиями становится всё больше.

Некоторые мальчики предпочитают сами приподнимать горшок и держать его перед собой.

Следует знать также о ещё одном полезном изобретении, которое помогает малышу привыкнуть писать стоя — детском походном писсуаре. Он будет очень кстати для мочеиспускания мальчика, например, во время автомобильной поездки. Писсуар имеет необычный дизайн — в виде забавной зверюшки (слоника, лягушки, утёнка и пр.). Ребёнку будет интересно «напоить слоника», а мама будет спокойна, что жидкость не прольётся, а самого малыша не нужно выводить помочиться на улицу, если там, например, холодно или идёт дождь.

Видео: простое устройство для унитаза, которое научит маленького мальчика писать стоя, попадая в цель

Видео: детский настенный писсуар для мальчиков

Видео: походный писсуар для мальчиков

5 игровых приёмов

В процесс освоения мужского навыка можно включать игровые моменты (это особенно актуально, если обучать мальчика приходится только одной маме). Можно воспользоваться такими идеями:

1. На дно горшка поместить небольшой предмет (например, кусочек пенопласта), в который мальчик должен попасть струёй.
2. Ещё одна необычная идея с одного из родительских форумов — заморозить кубики цветного льда (обычную воду окрасить гуашью). В горшок кладётся один кубик: когда ребёнок будет писать туда, жидкость окрасится в яркий цвет.

   

   Необычная идея — положить на дно горшка кубик цветного льда — пописав туда, малыш увидит цветную жидкость и удивится

3. Учиться писать стоя можно и в ванной. Мама включает воду и показывает ребёнку, что она течёт в сливное отверстие. Туда же должен попасть и малыш.
4. Также в ванной можно предложить «полить дождиком» резиновые или пластмассовые игрушки (после этого они тщательно промываются в тёплой воде с мылом и обрабатываются антибактериальным средством).
5. Можно поговорить о фонтанах (показать соответствующее видео), а затем предложить мальчику устроить фонтан (опять-таки в ванной).

Распространённые ошибки взрослых

При обучении мальчика важному навыку нужно проявлять деликатность. Ведь иногда взрослые совершают ошибки, которые сводят на нет все старания. Важно помнить о следующих моментах:

1. Недопустимо раздражаться на ребёнка, если у него что-то не получается (например, он писает мимо унитаза или горшка). Наоборот, лучше лишний раз похвалить кроху, а лужицу легко можно вытереть (ни в коем случае не нужно заставлять малыша вытирать её самому).
2. Нельзя насмехаться над мальчиком, называть его маленьким, сравнивать с другими мужчинами в семье («Смотри, папа писает стоя, а ты не умеешь»). Это только может вызвать обиду, комплексы и нежелание учиться.
3. После мочеиспускания не следует забывать о последующих гигиенических процедурах: нужно учить ребёнка смывать за собой, тщательно мыть ручки.
4. Не стоит пускать формирование взрослых навыков на самотёк («вырастет — сам научится»).

Когда я работала воспитателем в детском саду, одна из моих коллег очень эмоционально всем рассказывала, как ей пришлось учить писать стоя трёхлетнего мальчика, который только поступил к ней в группу (до этого он не посещал детский сад). Ребёнка воспитывала одна мама, которая, очевидно, не уделила данному вопросу никакого внимания. Я думаю, ни одному родителю не захочется, чтобы их малыш стал в дошкольном учреждении объектом подобного обсуждения. Поэтому стоит заранее позаботиться о приобретении важных навыков.

Отзывы родителей

Конечно, лучший способ обучить мальчика писать стоя — личный пример папы или брата. Кроме того, на помощь родителям придут различные полезные приспособления и игровая мотивация. Главное для взрослых — не слишком давить на малыша, но и не пускать всё на самотёк.

Энурез – это недержание мочи. Большинство людей под энурезом понимают ночное неконтролируемое мочеиспускание у детей, но с медицинской точки зрения энурезом является любое неконтролируемое мочеиспускание – как у детей, так и взрослых.

Ночной энурез у детей

Ночной энурез у детей обращает на себя особенное внимание. Какой родитель не хочет видеть своего ребенка здоровым и нормально развивающимся, а мокрая постель в эту картину не очень укладывается…

Между тем, энурез встречается достаточно часто. В 5 лет энурез наблюдается приблизительно у каждого 5-го ребенка. До 5-ти лет ночное мочеиспускание вообще нельзя считать патологией: структуры головного мозга, отвечающие за пробуждение ребенка ночью при переполнении мочевого пузыря, созревают лишь к 4-5 годам. Но иногда этот процесс запаздывает. В более старших группах детей процент детей с выявленным энурезом ниже. В 6 лет энурез устанавливается у 12% детей. В 12 лет – у 3%. Однако проблема сохраняется даже в подростковом возрасте: энурез отмечается у 1% детей в возрасте 15-16 лет. Энурез более характерен для мальчиков. У девочек он встречается в три раза реже.

Различают первичный и вторичный энурез. Если ребенок, уже выйдя из младенчества, все также продолжает мочиться в постель, — это первичный энурез. Если же случаи ночного мочеиспускания появились после того, как ребенок научился вставать в туалет, то врачи говорят о вторичном энурезе.

Причины энуреза

В каждом конкретном случае ночной энурез у ребенка объясняется, как правило, не одной какой-то причиной, а сразу комплексом факторов. Это, прежде всего:

• задержка развития структур головного мозга, контролирующих мочеиспускание;
• недостаток антидиуретического гормона (АДГ). Под воздействием данного гормона почки снижают содержание воды в моче в ночное время, в результате ночью мочи вырабатывается меньше. Если гормона вырабатывается недостаточно, у ребенка ночью происходит переполнение мочевого пузыря;
• нарушения сна. Если ребенок спит слишком крепко, он просто не может проснуться, когда ему нужно в туалет. Такого ребенка сложно разбудить, в момент внезапного пробуждения он может испытывать необоснованный страх, нарушение ориентации в пространстве, двигательное перевозбуждение. Энурез нередко сопровождается сноговорением или хождением во сне;
• заболевания мочевой системы и половых органов (пиелонефриты, циститы и т.д.). Симптомом подобных заболеваний являются более частые позывы в туалет. Вообще, для детей, страдающих энурезом, характерно снижение критического объема мочи: они способны удерживать без мочеиспускания меньшее количество мочи, чем их сверстники;
• глистные инвазии. Острицы могут заползать в уретру (у девочек), раздражая слизистую и вызывая мочеиспускание;
• неврологические расстройства и стрессы. Нервное напряжение, испытываемое ребенком, может стать причиной неконтролируемого ночного мочеиспускания. Дети так часто реагируют на конфликты в семье, развод родителей, потерю близких, проблемы в школе. В некоторых случаях энурез является одним из проявлений повышенной возбудимости нервной системы, которая, в свою очередь, может быть следствием родовой травмы;
• эндокринные нарушения. В этом случае у ребенка, кроме энуреза, могут наблюдаться избыточный вес, потливость, отеки, склонность к аллергии;
• аденоиды (разрастания носоглоточной миндалины). При аденоидах мозговой центр, отвечающий за мочеиспускание не получает необходимого количества кислорода, что вызывает его расстройство.

Методы диагностики энуреза

Прежде всего, требуется установить причины, вызвавшие энурез. С этой целью ребёнка должны осмотреть врачи-специалисты, также необходимо сдать анализы и пройти инструментальные исследования.

Методы лечения энуреза

Лечение энуреза необходимо, если непроизвольное ночное мочеиспускание наблюдается у детей старше 5-ти лет и если речь идет о повторении эпизодов энуреза на протяжении нескольких месяцев (единичный случай – еще не заболевание).

Хотя лечение энуреза требует времени и терпения, оно в подавляющем большинстве случаев достигает цели. 

Медикаментозное лечение энуреза проводится

• при дефиците антидиуретического гормона (назначаются его синтетические аналоги);
• при повышенном или пониженном тонусе мочевого пузыря.

Может быть также назначена физиотерапия, массаж, лечебная физкультура.

Громадное значение имеет правильное отношение родителей к проблеме. Ребенку нужно обеспечить психологический комфорт. Если энурез обусловлен стрессом, это стрессовое состояние необходимо снять.