Как пишется диагноз острый бронхит

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Острый бронхит (J20)

Разделы медицины:
Пульмонология

Общая информация

Краткое описание

Бронхит острый — диффузное острое воспаление трахеобронхиального дерева (слизистой оболочки бронхов). 

В данную рубрику включены следующие клинические и морфологические формы:

1. Бронхит неуточненный как острый или хронический  у лиц моложе 15 лет.
2. Острый или подострый бронхит, включая:
— острый бронхит с бронхоспазмом;
— фибринозный;
— мембранозный;
— гнойный;
— септический.
3. Трахеобронхит острый.

Из данной рубрики исключаются:
1. Бронхит (трахеобронхит) неуточненный как острый или хронический у лиц 15 лет и старше (см. J40 ).
2. Астма неуточненная ( уст. аллергический бронхит) — J45.9.
3. Астма с преобладанием аллергического компонента ( уст. аллергический бронхит) — J45.0.
4. Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (J44.0).
5. Острый бронхит при бронхоэктазии (J47.0).
7. Бронхит и пневмонит, вызванный химическими веществами, газами, дымами и парами (J68.0).
8. Хронический бронхит и трахеобронхит:
— неуточненный (J42);
— слизисто-гнойный (J41.1);
— простой (J41.0).

Период протекания

Минимальный период протекания (дней):
14

Максимальный период протекания (дней):
21

Описание:

Симптомы (кашель, температура, бронхиальная обструкция), продолжающиеся более 3 недель, должны быть поводом для расширения обследования и консультации специалистов. 

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

По этиологии

:
— вирусный;
— бактериальный ( в т.ч. микоплазменный);
— обусловленный воздействием химических факторов;
— обусловленный воздействием физических факторов.

Этиологические варианты острого бронхита, связанные с химическими и физическими воздействиями (например, токсический и ожоговый), редко наблюдаются изолированно, а, как правило, возникают как компонент системного поражения.

По механизму развития:

 — первичный;
—  вторичный (возникающий на фоне уже имеющейся патологии верхних и нижних дыхательных путей).

 
По вариантам течения:
— остротекущий;
— острый затяжной бронхит (длящийся более 3 недель);
— рецидивирующий бронхит (повторяющийся  в течение года 3 и более раз);

— острый обструктивный бронхит.

Этиология и патогенез

Этиология

У взрослых 85-95% острых бронхитов вызывается вирусами.
По данным российских исследователей, у детей старше 4 лет вирусные бронхиты регистрируются примерно в 20% случаев,  у детей от 14 дней до 4 лет — менее чем в 10% случаев.
Как правило, вирусные бронхиты ассоциированы с бактериями (чаще), с грибами (реже), простейшими. В качестве причины острого бронхита могут выступать разнообразные бактерии. При этом этиологическая структура острых внебольничных и внутрибольничных бактериальных бронхитов существенно различается.
Согласно результатам российских исследований по выявлению актуальных возбудителей острого бронхита у пациентов без сопутствующей легочной  патологии, верифицировать возбудителя удалась только у 16-29% больных. 
Существовавшая долгое время гипотеза об остром бактериальном бронхите, вызываемом, например, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, грамотрицательными бактериями, по мнению российских педиатров не нашла  подтверждения (за исключением больных, перенесших хирургические манипуляции).
Свидетельство участия в развитии заболевания Bordatella pertussis и B.parapertussis,  Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae удалось получить в 5-10% случаев.
Однако, по мнению зарубежных авторов, роль хламидий и микоплазм как этиологического фактора в последнее время значительно выросла; микоплазменная и хламидийная этиология у детей может составлять от 25 до 40%, причем она наиболее высока в первый год жизни и после 10 лет.

Этиология острого бронхита в зависимости от возраста (Геппе Н.А., Сафронова А.Н., 2009):
— 0-3 месяца: цитомегаловирус, энтеровирус, вирусы герпеса;
— 0-6 месяцев: хламидии (Chl.trachomatis);
— от 6 месяцев до 3 лет: респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа 3-го типа;
— 6-17 лет: хламидии (Chl.pneumoniae), микоплазмы (M.pneumoniae).

Примечание. Во всех возрастных группах: аденовирус, риновирус, вирус гриппа (особенно в холодное время года).

Патогенез
Вирусы, проникая в эпителиальные клетки слизистой оболочки бронхов, приводят к их гибели. Инфекция распространяется и на более мелкие дыхательные пути (особенно характерно это для вирусов гриппа и респираторно-синцитиальных вирусов), способствуя развитию гиперреактивности бронхов. Вирусная инфекция сенсибилизирует дыхательный тракт, нарушает мукоцеллюлярный клиренс вплоть до полного прекращения и подавляет защитные механизмы в отношении бактериальной инфекции. После присоединения бактериальной инфекции увеличивается количество слизи, которая препятствует проникновению в респираторный тракт антибиотиков и затрудняет фагоцитоз. Под влиянием инфекционных агентов происходит выделение различных медиаторов воспаления.

Патологическая анатомия
Cлизистая оболочка бронхов при остром бронхите  представляется набухшей и гиперемированной, на ее поверхности имеется

экссудат

, который в мелких бронхах и бронхиолах может выполнять весь просвет дыхательных трубочек. Экссудат слизистой бронха может быть серозным, слизистым, слизисто-гнойным или гнойным.
В отделяемом почти всегда (за исключением серозного экссудата) обнаруживаются эритроциты. При таких тяжелых формах, как грипп В, возможны кровоизлияния в слизистую оболочку бронхов, из-за чего экссудaт приобретает кровянистый оттенок. Почти постоянно в экссудате выявляются отдельные клетки цилиндрического эпителия слизистых оболочек. В легких случаях бронхита изменения ограничиваются лишь самой слизистой, в более тяжелых они захватывают все слои бронхиальной стенки. При проведении микроскопического исследования стенки воспаленного бронха наблюдается картина

гиперемии

и воспалительного отека слизистой оболочки и подслизистой ткани.
Даже при легких бронхитах присутствует инфильтрация лейкоцитами и лимфоцитами (позднее с примесью плазматических клеток). Она имеется в слизистой оболочке и подслизистой ткани, в других слоях стенки бронхов,  захватывает перибронхиальную ткань в мелких бронхах.
В случае значительной клеточной инфильтрации утолщается стенка бронхов, инфильтрат и отек в ней разрыхляют эластичную ткань и гладкий мышечный слой, мышечные волокна подвергаются дегенеративному ожирению. Все это создает условия для расширения мелких интрапульмональных бронхов, образования

бронхоэктазов

(характерно для коревых и гриппозных бронхитов у детей).
В период острого бронхита воспалительный процесс нередко переходит на окружающую бронх соединительную ткань, захватывает нисходящие здесь лимфатические сосуды и по ним распространяется вдоль бронха. Воспалительные изменения с перибронхиальной соединительной ткани могут перейти на легочную ткань. Нередко встречается развитие бронхопневмонии, когда воспаление внутри бронхов идет вниз на конечные их разветвления и на легочную ткань. В случае закупорки просвета мелких бронхов секретом соответствующие им отделы легочной ткани спадаются  и образуется

ателектаз

.

Основные морфологические виды острого воспаления бронхов:
— острый катаральный;
— катарально-гнойный;
— геморрагический;
— фибринозно-язвенный;
— суппуративный.

Для острого катарального бронхита характерны гиперемия и отек стенки бронха, увеличение числа бокаловидных клеток, гиперсекреция желез и разжижение слизи, накопление в просвете бронха небольшого количества лейкоцитов и десквамированного эпителия. Воспалительная инфильтрация умеренная и ограничена слизистой оболочкой, дефекты эпителиальной выстилки поверхностные и мелкие, быстро восстанавливаются.

При катарально-гнойном бронхите (гнойном катаре бронхов, гнойном бронхите) слизистая оболочка бронхов набухшая и имеет ярко-розовый или красный цвета. В просвете бронхов скапливается экссудaт, который содержит большое количество лейкоцитов; эпителий имеет более стойкие и глубокие поверхностные дефекты, возможно формирование 

эрозий

. Имеются выраженные  дегенеративные изменения реснитчатого эпителия.  Воспалительный процесс — ограниченный или распространенный; захватывает большую часть бронхиального дерева вплоть до мельчайших бронхов. В случае тяжелого течения заболевания воспалительный процесс вместе со слизистой оболочкой охватывает и глубокие ткани стенки бронхов.

При геморрагическом бронхите в экссудате выявляется большое количество эритроцитов.

Острый фибринозный бронхит (крупозный бронхит, пластичный бронхит, бронхиальный круп) наблюдается при дифтерии, крупозной пневмонии и сопровождается выделением фибринозной пленки на поверхности воспаленной слизистой оболочки. В редких случаях встречается изолированное крупозное воспаление бронхов без фибринозного поражения гортани, трахеи или легочной ткани. Характер воспаления — крупозный, эпителиальный покров в крупных бронхах может быть сохранен (за исключением поверхностных рядов) и фибринозная пленка имеет вид трубки. В мелких она имеет вид сплошной цилиндрической массы и заполняет весь просвет бронхов. Острый фибринозный бронхит является достаточно редким заболеванием с неясными этиологией и патогенезом. В дальнейшем он обычно принимает рецидивирующий характер с интервалами обострения от нескольких месяцев до нескольких лет. Может вызывать небольшие легочные кровотечения (кровохарканье).

Мембранозный бронхит (вариант фибринозного бронхита с образованием большого количества пленок) развивается на фоне выраженных альтеративных  изменений. Характерно фибринозное (крупозное или дифтеритическое) воспаление, которое проявляется наличием на поверхности слизистой оболочки беловато-серой фибринозной пленки, более или менее плотно спаянной с подлежащими тканями. После расплавления пленки ферментами нейтрофилов и ее отторжения обнажаются дефекты различной глубины — язвы, которые заживают, заполняясь грануляционной тканью с последующим ее рубцеванием.

Суппуративный бронхит (нагноение бронхов, септический бронхит) характеризуется гнойным расплавлением слизистой оболочки бронха и подлежащих тканей с образованием глубоких язвенных дефектов, деструкцией желез, мышц и хрящей. Грануляционная ткань, постепенно заполняющая язвы, склерозируется, что приводит к образованию грубых рубцов. Это происходит в основном при накоплении большого количества секрета в просветах бронхов в результате нарушения его эвакуации (например при обструкции) и его гнойного воспаления.

Варианты течения острого бронхита

Острый обструктивный бронхит (ООБ) инфекционного генеза может быть вызван разными респираторными вирусами, микоплазмами, хламидиями. У детей раннего возраста большинство обструктивных форм бронхитов обусловлены RS-вирусной и парагриппозной 3-го типа инфекциями; остальные вирусы (чаще цитомегаловирус и аденовирусы) вызывают не более 10-20% случаев. 
Некоторые авторы считают одним из основных этиологических факторов острого обструктивного бронхита микоплазму (в особенности у детей старшего возраста). При рецидивирующем обструктивном бронхите роль M.pneumoniae возрастает (по данным Назаренко Н. М. и соавторов (2001), инфицирование этим возбудителем выявляется у 85% детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом). 
Комплекс механизмов обструкции бронхов у детей включает узость дыхательных путей, отечность слизистых оболочек и гиперсекрецию  бронхиальных желез и, в меньшей степени, спазм гладкой мускулатуры бронхов. Затруднение выдоха при ООБ инфекционного генеза не является следствием аллергического воспаления. Оно обусловлено особенностями возрастной реактивности детей раннего возраста и биологическими особенностями инфекционного возбудителя.

Острый рецидивирующий бронхит (ОРБ) представляет собой острый бронхит, возникающий три и более раз в течение года. Пациенты с этим  вариантом течения острого бронхита должны быть обследованы на предмет бронхиальной астмы,

ХОБЛ

и иммунодефицита. В примерно 50% случаев в дальнейшем данным пациентам устанавливается диагноз «бронхиальная астма».

Эпидемиология

Эпидемиология острого бронхита напрямую связана с эпидемиологией гриппа и других респираторных вирусных болезней. Обычно типичными пиками нарастания частоты возникновения этих заболеваний являются конец декабря и начало марта.

Данные по заболеваемости у взрослых весьма противоречивы. Заболеваемость бронхитами, по данным ряда авторов, колеблется от 15 до 50%. Этот процент существенно выше (до 50-90%) среди детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями, особенно в экологически неблагоприятных регионах, а также при пассивном курении.   

Отдельные клинические формы

Острый обструктивный бронхит (ООБ) — клиническая форма острого бронхита, протекающая с выраженными признаками обструкции. Встречается, в основном, у детей первых 4 лет жизни. По данным разных авторов, примерно 20-25% бронхитов у детей протекают в виде ООБ. Этот показатель существенно выше, чем у взрослых. При этом обструктивные состояния на фоне респираторной вирусной инфекции регистрируются у 10-30% младенцев. Особенно велика частота ООБ, как проявления ОРВИ, у детей раннего возраста (преимущественно до 4-х лет). 

Рецидивирующий острый бронхит имеет распространенность 16,4 на 1000 детей. Болеют дети дошкольного возраста. Среди часто болеющих детей (по обращаемости) рецидивирующий бронхит был установлен у 27% и рецидивирующий обструктивный  —  у 17,2%.  

Факторы и группы риска

К развитию острого бронхита предрасполагают следующие факторы:
— климатические и погодные условия;
— неблагоприятные условия труда и проживания (переохлаждения, сырость, сквозняки) или наоборот чрезмерно сухой, горячий, загрязненный воздух;
— курение;
— алкоголизм;
—  хроническая очаговая инфекция в назофарингеальной области;
— грипп и другие ОРВИ, острая пневмония в анамнезе;
— хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
— аллергические заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит, аллергический конъюктивит);
— нарушение носового дыхания;
— иммунодефицитные состояния;
— деформация грудной клетки;
—

рефлюкс-эзофагит

;
— пожилой или детский возраст;
— застойные изменения в легких при правожелудочковой недостаточности;
— генетическая (наследственная) предрасположенность к заболеваниям органов дыхания.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Бронхит инфекционной этиологии нередко начинается на фоне острого ринита или ларингита.

Симптомы:
— саднение за грудиной;
— сухой (реже влажный) кашель, с небольшим количеством мокроты (при бактериальной инфекции мокрота становится гнойной); иногда кашель бывает надсадным и мучительным; 
— слабость, чувство разбитости;
— осиплость голоса, болезненность при глотании (редко);
— признаки острого ринита, ларингита, трахеита (в зависимости от возбудителя).

Физикальные признаки отсутствуют либо над легкими определяются жесткое дыхание и распространенные сухие хрипы. Температура тела — субфебрильная или нормальная. 
При поражении бронхов среднего и мелкого калибров выдох может становиться удлиненым, хрипы — сухими и свистящими.
При появлении в бронхах секрета выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, которые, в отличие от пневмонии, менее звучные, не имеют четкой локализации и исчезают после покашливания.

В случае развития бронхоспазма присоединяются признаки бронхиальной обструкции:
— одышка при небольшой физической нагрузке;
— коробочный оттенок перкуторного звука;
— удлиненный выдох при

аускультации

;
— сухие высокотональные хрипы.

Среднетяжелое течение заболевания сопровождается значительно выраженным общим недомоганием, слабостью; характерны сильный сухой кашель с затруднением дыхания и одышкой; боль в нижних отделах грудной клетки и брюш­ной стенки, вызванная перенапряжением мышц при кашле. Постепенно кашель  становится влажным с мокротой слизисто-гнойного или гнойного характера.
Над поверхностью легких выслушивают­ся жесткое дыхание, сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. В течение нескольких дней температура тела остается субфебрильной. Отсутствуют выраженные изменения состава периферической крови.
При преимущественном поражении бронхиол (см. «Острый бронхио­лит» — J20) наблюдается, как правило, тяжелое течение болезни.

Острые симптомы заболевания становятся менее выраженнми к четвертому дню и при благоприятном исходе к седьмому дню полностью исчезают. 
При остром бронхите с нарушением бронхиальной проходимости наблюдается тенденция к затяжному течению и переходу в хронический бронхит.

Отдельные клинические формы острого бронхита

Острый обструктивный бронхит
В начале болезни для клинической картины характерны симптомы респираторной вирусной инфекции: подъем температуры тела, катаральные изменения верхних дыхательных путей, нарушение общего состояния.
Выраженность и характер симптомов во многом варьируют в зависимости от возбудителя болезни.
Признаки экспираторного затруднения дыхания могут отмечаться в первый день заболевания или в процессе течения вирусной инфекции (на третий-пятый дни).  Частота дыхания и продолжительность выдоха постепенно  увеличиваются. 
Дыхание становится шумным и свистящим. Это связано с тем, что по мере развития гиперсекреции, накопления секрета в просвете бронхов из-за одышки и лихорадки происходит изменение вязкостных свойств секрета — он «подсыхает». Это приводит к возникновению жужжащих (низких) и свистящих (высоких) сухих хрипов.
Поражение бронхов имеет распространенный характер и поэтому жесткое дыхание с сухими свистящими и жужжащими  хрипами прослушивается одинаково  над всей поверхностью грудной клетки. Хрипы могут быть слышны на расстоянии.
Начало заболевания такое же, как при ОРВИ. Позже развиваются экспираторная одышка с частотой дыхания 60-80 в минуту и кашель. При первом эпизоде данные симптомы отмечаются на 2-4-й день, при повторных — на 1-2-й день.
Для обструктивного бронхита типично преобладание симптоматики поражения крупных бронхов: свистящее дыхание, сухие, часто музыкальные хрипы. Для бронхиолита характерна более «влажная» картина: масса разлитых мелкопузырчатых хрипов.
Удлинение выдоха и свистящие звуки при значительном учащении дыхания могут ослабевать вплоть до полного исчезновения. В связи с этим при оценке обструкции следует ориентироваться на выраженность вздутия легких (перкуссия границ), частоту дыхания и степень втяжения «податливых»  мест грудной клетки, а также на уровни Ро, и Рсо_2.
Выраженная обструкция держится 1-4 дня (дольше при бронхиолите),  полная  нормализация  состояния  наступает через на 1-2 недели.  

Рецидивирующий обструктивный бронхит (3 и более эпизодов острого обструктивного бронхита в течение года)
Обострение протекает с характерными для ОРВИ симптомами. Через 1-3 дня к данным симптомам присоединяется кашель (обычно сухой, более частый ночью). Кашель и  хрипы  (сухие  или  крупно-  и  среднепузырчатые)  сохраняются дольше, чем при остром бронхите, иногда до 3-4 недель. Симптомы, их длительность и порядок появления имеют тенденцию повторяться при разных по этиологии ОРВИ. Выраженная обструкция не развивается, но часто  выявляется скрытый бронхоспазм.

Диагностика

1. Диагноз «острый бронхит» выставляется клинически:
— при наличии тщательно собранного анамнеза, в том числе выявления курения, неблагоприятных факторов внешней среды и/или других предрасполагающих факторов;
— при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 недель, независимо от наличия мокроты;
— при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний легких (

ХОБЛ

, бронхиальной астмы), которые также могут быть причиной кашля;
— при отсутствии 

рефлюкс-эзофагита

. 

2. Проводятся физикальное обследование и аускультация.

3. При рентгенографии органов грудной клетки, как правило, выявляется усиление легочного рисунка и нечеткость корней легких. В случае присоединения бронхоспастического компонента появляются признаки «острого вздутия легких»: повышение прозрачности легочных полей, опущение купола диафрагмы. 

Рентгенологическое исследование не показано если:
—  острый кашель и выделение мокроты указывают на острый бронхит;
—  

ЧСС

<100 уд./мин.;
— частота дыхания <24 вдохов/мин.;
— температура (оральная) <38^о С (100,4 F).

4.

Спирометрия

не имеет решающего значения в диагностике острого бронхита, но может помочь в дифференциальной диагностике.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови. Изменения неспецифичны и зависят от типа возбудителя. В первые дни может наблюдаться лейкопения, для бактериального воспаления характерен нейтрофилез с умеренным сдвигом влево, незначительное повышение

СОЭ

.

2. Анализ мокроты: большое количество клеток слущенного эпителия, макрофаги, единичные эритроциты.
При присоединении бактериальной инфекции мокрота становится слизисто-гнойной, содержит большое количество нейтрофилов. 

Рутинное, обязательное, плановое типирование возбудителя при неосложненном и нетяжелом течении острого бронхита не рекомендуется. Типирование возбудителя показано при затяжном течении острого бронхита. Применяется

ПЦР

, серологические (особенно в парных сыворотках крови, взятых с интервалом в 3 недели) методы исследования.

Дифференциальный диагноз

Наиболее важными в дифференциальной диагностике острого бронхита являются:
— пневмония;
— коклюш;
— бронхиальная астма;
— острый и хронический синуситы;
— милиарный туберкулез легких;
— инородное тело;
— эмфизема;
— синдром цилиарной дискинезии (например, синдром  Картагенера );
— муковисцидоз.
 

Дифференциальная диагностика острого бронхита (WILLIAM J. HUESTON & ARCH G. MAINOUS III, 1998)
 

Патологический процесс	Признаки и симптомы
Реактивные заболевания дыхательных путей
Астма	Свидетельства обратимой обструкции дыхательных путей, даже при инфекции
Аллергический аспергиллез	— Преходящие инфильтраты в легких — Эозинофилия в мокроте и в периферической крови
Профессиональные вредности	Симптомы выражены в течение рабочей недели, но имеют тенденцию к улучшению в выходные дни, праздники и каникулы
Хронический бронхит	— Хронический ежедневный кашель с выделением мокроты в течение как минимум трех месяцев — Обычно встречается у курильщиков
Инфекция дыхательных путей
Синусит	— Заложенность и болезненность пазух  — Выделения из носа
Простуда	Воспаление верхних дыхательных путей без бронхиальных хрипов
Пневмония	Характерные изменения на рентгенограмме грудной клетки
Другие причины
Застойная сердечная недостаточность	— Базилярные хрипы — Ортопноэ — Кардиомегалия — Свидетельство увеличения интерстициальной или альвеолярной жидкости на рентгенограмме грудной клетки — S 3 (ритм галопа) — Тахикардия
Рефлюкс-эзофагит	Симптомы ухудшаются в положении лежа Изжога
Бронхогенные опухоли	— Конституционные признаки (потеря веса)  — Кашель хронический, иногда с кровохарканьем
Синдромы аспирации	— Обычно, связанны с конкретным событием, таким, например, как вдыхание дыма — Рвота — Снижение уровня сознания

 

Дифференциальная диагностика между острым бронхитом и острой пневмонией

Клинические признаки	Острый (простой) бронхит	Острая пневмония
Степень лихорадки	Ниже 38оС	Выше 38оС
Длительность лихорадки	Менее 3 дней	Более 3 дней
Характер кашля	Поверхностный, сухой, безболезненный	Глубокий, влажный, болезненный
Одышка	Нет	Есть
Цианоз	Нет	Есть
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания	Нет	Есть
Голосовое дрожание	Не изменено	Усилено
Укорочение перкуторного звука	Нет	Есть
Локальные мелкопузырчатые звучные хрипы	Нет	Есть
Крепитация	Нет	Есть
Бронхофония	Не изменена	Усилена

Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома (БОС) аллергического и инфекционного генеза

(Ласица О.И., Ласица Т.С.)

Признаки	Инфекция	Аллергия
Эпидемиология	Контакт с больным ОРВИ	Контакт с бытовыми, пыльцевыми и другими аллергенами
Наследственность	Не отягощена	Наследственная предрасположенность к атопии
Клиника	Повышение температуры, интоксикация и другие признаки инфекционного процесса	Температура нормальная, интоксикация отсутствует
Стойкость клинических признаков БОС (кашель, тимпанит, сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы)	Характерна цикличность патологического процесса	Типична лабильность клинических признаков в течение суток и в динамике наблюдения
Адаптация к бронхообструкции	Выражена дыхательная недостаточность	Достаточная адаптация к БОС
Длительность БОС	Чаще — 1-2 недели	Очень неопределенная, зависит от экспозиции и элиминации аллергена
Рецидивы	Редко, за исключением случаев персистенции вируса	Очень характерны
Иммунофлюоресцентное исследование носоглоточных смывов	Находят аллергены вирусов RS, парагриппа, аденовируса и др.	Чаще негативные
Рост титра антител к вирусам в реакциях РСК, РНГА	Характерен	Не характерен
Иммунологическое исследование	Может быть снижение клеточного иммунитета, повышение ЦИК	Повышение Ig E, может быть снижение Ig A, ЦИK чаще в норме
Эозинофилия	Не типична	Очень характерна
Кожные пробы с бытовыми и другими атопическими аллергенами	Негативны	Позитивны
Сенсибилизация к атопическим аллергенам в пробах in vitro	Отсутствует	Присутствует
Бронхиальная гиперчувствительность	Не типична	Типична
Инвазия глистами	Как в популяции	Бывает чаще

Осложнения

Ателектазы

, дыхательная недостаточность.

Лечение

В период лихорадки показан постельный режим, обильное теплое питье (до 2,5 л в сутки), минеральная вода. Если лихорадка плохо переносится назначается прием

НПВС

или парацетамола.

При сухом надсадном кашле применяют противокашлевые средства. Более безопасным является назначение ненаркотических противокашлевых препаратов центрального (например, тусупрекс по 0,01-0,02 г 3-4 раза в сутки) и периферического (например, либексин по 0,1-0,2 г 3-4 раза в сутки) действия.

Эффек­тивными средствами  для улучшения отхождения мокроты выступают настой термопсиса (0,8 г на 200 мл по 1 столовой ложке 6-8 раз в сутки); мукалтин по 2-4 таблетки 3-4 раза в сутки; 3% раствор йодида ка­лия (по 1 столовой ложке 6 раз в день).

При вязкой мокроте назначают муколитики — бромгексин (по 8 мг 3-4 раза в день в течение 7 дней), амброксол (по 30 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней) и другие.

Осуществляются ингаляции  с помощью парового или карман­ного ингалятора, длительность составляет 5 мин 3-4 раза в день в течение 3-5 дней. При снятии бронхоспазма применяются ингаляционные бета-адреномиметики (сальбутамол) или холиноблокаторы (атровент).
Не назначаются рутинно антигистаминные препараты.

Антибиотикотерапия острого бронхита показана при неэффективности симптоматической терапии в течение не менее 3-х дней, при среднетяжелом и тяжелом течении болезни (стойкая высокая лихорадка, отделение гнойной мокроты), а также у больных с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Предпочтение отдается пероральному пути приема антибиотиков (поскольку терапия острого бронхита проводится, как правило, на дому).
Обычно применяют аминопенициллины (ампициллин 0,5 г 4 раза в сутки, амоксициллин 0,25-0,5 г 3 раза в сутки) или макролиды (эритромицин 0,5 г 4 раза в сутки, сумамед 0,5 г 1 раз в сутки, рулид 150 мг 2 раза в сутки и другие).
В качестве антибиотиков второй линии используют доксициклин, цефалоспорины. Длительность терапии — 7-12 дней.
При нетипированном возбудителе предпочтение отдают антибиотикам активным в отношении грамположительной микрофлоры. Их назначают в дозах, аналогичных дозам при пневмони­ях.

С профилактической целью антибиотики при остром бронхите не назначают. 

Противовирусная терапия: назначение интерферона и человеческого гамма-глобулина показано при доказанной вирусной этиологии.

Основные показания к выбору противокашлевых препаратов у детей

Препараты (по механизму действия)	Основные показания к применению	Ограничения к назначению и противопоказания
Центрального действия (либексин, бронхолитин)	Сухой, навязчивый кашель, сопровождающийся болевым синдромом (сухой плеврит, коклюш и др.)	Продуктивный кашель. Ранний возраст ребенка. Продуктивный кашель у детей с поражением ЦНС. Инфекция нижних отделов дыхательных путей. Отек легких. Инородные тела. Аспирация
Увлажняющие	Непродуктивный характер кашля	Сухой плеврит. Инородные тела дыхательныфх путей. Аспирация жидкостей. Отек легких
Обволакивающие	Непродуктивный кашель при острой респираторной инфекции, ангине, обострении тонзиллита, фарингите и т.д.	Нет
Местноанестезирующие	Проведение медицинских манипуляций на дыхательных путях	Все другие ситуации
Отхаркивающие	Заболевания верхних отделов дыхательных путей. Инфекционно-воспалительные заболевания нижних отделов дыхательных путей у детей старше 3 лет, кашель, ассоциированный с бронхоспазмом (в сочетании с бронхолитиками и противовоспалительными препаратами)	Продуктивный кашель. Ранний возраст ребенка. Высокий риск развития аспирации любой этиологии. Отек легких
Муколитики	Кашель, обусловленный трудностью отхождения вязкой, густой мокроты из дыхательных путей	Бронхоспазм
Препараты на основе гвайфенезина (колдрекс-бронхо, туссин, робитуссин — микстура от кашля)	Кашель, обусловленный трудностью отхождения вязкой, густой мокроты из дыхательных путей	Возраст до 3 лет
Антигистаминные	Аллергический отек слизистой носо- и ротоглотки, бронхорея	Все другие ситуации
Комбинированные препараты (лорейн, гексапневмин)	Острая респираторная (респираторно-вирусная) инфекция с высокой температурой и кашлем, обусловленным раздражением слизистой верхних отделов дыхателшьных путей, выраженным ринитом и т.д.	Непродуктивный кашель при инфекционных и неинфекционных заболеваниях нижних отделов дыхательных путей. Бронхоспазм. Отек легких. Инородные тела. Аспирация
Комбинированные препараты (трисолван, солутан)	Бронхоспазм	Все другие ситуации

Прогноз

При неосложненном остром бронхите прогноз благоприятный. В случае осложненного острого бронхита прогноз зависит от характера осложнения.

Рецидивирующий обструктивный бронхит (РОБ)
Термин рецидивирующего острого бронхита используется при диспансерном наблюдении больных до выяснения причины рецидивирования воспаления бронхов. Трансформация РОБ в бронхиальную астму у детей составляет от 2 до 5% (по некоторым данным до 10%). Фактором риска развития трансформации является  скрытый бронхоспазм, выявляемый почти у половины детей с РОБ с помощью инструментальных методов диагностики. 

Госпитализация

Показания к госпитализации при развитии бронхита у детей:
— дети первых месяцев жизни;
— затяжные бронхиты и осложненные формы;
— дети с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в фазе декомпенсации;
— бронхиолиты, облитерирующие бронхиолиты;
— социальные показания.

Госпитализации подлежат взрослые пациенты с выраженной дыхательной недостаточностью на фоне обструкции, интоксикации.

Профилактика

1. Соблюдение правил личной гигиены (частое мытье рук, минимизация контактов глаза-руки, нос-руки, т.к. большинство вирусов передается именно таким путем).
2. Устранение возможного этиологического фактора острого бронхита (зага­зованность и запыленность рабочих помещений, переохлаждение, хроническая и очаговая инфекция в дыхательных путях, курение, злоупотребление алкоголем и прочее).
3. Повышение сопро­тивляемости организма к инфекции (закаливание, витаминизация пищи).
4. Ежегодная противогриппозная вакцинация.

Информация

Источники и литература

1. Joseph Coats, Lewis K. Sutherland A Manual Of Pathology, Longmans, Green, And Co., 1900
2. Российский терапевтический справочник /под редакцией акад.РАМН Чучалина А.Г., 2007
3. Справочник по пульмонологии/под ред. Чучалина А.Г., Ильковича М.М., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
4. «Acute Bronchitis» William J. Hueston, Arch G. Mainous III, American Family Physician journal, 1998 Mar 15; 57(6):1270-1276
5. «Acute bronchitis» Graham Worrall, Canadian Family Physician journal, 2008 February; 54(2): 238–239
   
6. «Противокашлевая терапия: рациональный выбор»Самсыгина Г.А., журнал «В мире лекарств», №2, 1999
7. http://rsmu.ru/8633.html
   1. «Бронхиты и бронхиолиты. Острые обструктивные состояния дыхательных путей у детей» Научно-информационный материал, Российский национальный
      исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, 2011 —
8. http://guideline.gov
   1. «Management of uncomplicated acute bronchitis in adults», Southfield (MI): Michigan Quality Improvement Consortium, 2010 May —

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Острый бронхит – форма диффузного воспаления бронхиального дерева, характеризующаяся повышенной бронхиальной секрецией и нарушением проходимости бронхов. Для острого бронхита характерно резкое начало, респираторные симптомы (насморк, першение в горле, приступообразный кашель с мокротой, боль в груди, одышка, бронхоспазм) и симптомы интоксикации (подъем температуры, головная боль, слабость). В диагностике острого бронхита помогают данные физикального осмотра, рентгенография легких, лабораторные исследования, функциональные тесты, ЭКГ, бронхоскопия. Лечение острого бронхита комплексное консервативное; включает противовирусные, антибактериальные, жаропонижающие, антигистаминные, муколитические, отхаркивающие и спазмолитические препараты, НПВС, глюкокортикоиды, физиотерапию.

Общие сведения

Причины

Симптомы острого бронхита

Диагностика

Лечение острого бронхита

Осложнения острого бронхита

К осложнениям острого бронхита относятся облитерирующий бронхиолит, бронхопневмония, астматический бронхит, в случае тяжелого течения у пожилых и ослабленных пациентов возможна острая дыхательная и сердечная недостаточность. Регулярно повторяющиеся острые бронхиты способствуют переходу заболевания в хроническую форму, при прогрессировании которой возможно развитие ХОБЛ, бронхиальной астмы, эмфиземы легких.

Прогноз и профилактика острого бронхита

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Острый обструктивный бронхит — это острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции. Для острого обструктивного бронхита характерны свистящие хрипы. Острый бронхиолит — это разновидность острого обструктивного бронхита с поражением мелких бронхов и бронхиол. Для бронхиолита характерна дыхательная недостаточность и обилие мелкопузырчатых хрипов (чаще болеют дети первых двух лет жизни).

Острый обструктивный бронхит — это сочетание острого бронхита и синдрома бронхиальной обструкции, который вызывается отеком и набуханием слизистой оболочки бронхов, что приводит к ограничению воздушного потока из-за скопления вязкой слизи на стенках бронхов. Это также часто сопровождается частичным рефлекторным спазмом бронхов из-за раздражения их слизистых интерорецепторов.

Код по МКБ-10

Что вызывает острый обструктивный бронхит у детей?

Вирусы парагриппа типа 3, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы (РС-вирусы).

Отек и клеточная инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек бронхов, спазм гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекреция и нарушение микроциркуляции. Развивается обструктивное нарушение вентиляции легких.

Как проявляется острый обструктивный бронхит у детей?

Признаки респираторного дистресса при острых и вирусных инфекциях могут появиться на 1-й или 2-й день. Больной может стать шумным при дыхании, с удлиненным выдохом и слышимыми на расстоянии хрипами. Младенцам трудно вдохнуть, хотя выдох удлиняется; на это указывает втягивание грудных мышц. Приступообразный, навязчивый кашель является признаком того, что что-то не так. При перкуссии легких ощущается тимпания. Будет слышно жесткое дыхание, а также множественные свистящие хрипы по всей площади грудной клетки, которые слышны даже на расстоянии. Высота хрипов при дыхании зависит от степени тяжести бронхиальной инфекции; если поражены мелкие бронхи, то высота хрипов выше. Если в бронхах скапливаются жидкие выделения, появляются влажные хрипы, которые более тусклые, чем при пневмонии, из-за непостоянства их звучания, локализации и исчезновения после кашля в течение дня.

Что беспокоит?

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение острого обструктивного бронхита у детей

Госпитализация показана для детей грудного и раннего возраста со среднетяжелым и тяжелым течением острого обструктивного бронхита. Назначается щадящий с исключением внешних раздражителей (излишние процедуры, осмотры). Обязательно присутствие матери ребенка. Необходим максимальный доступ свежего воздуха (частое проветривание помещения, в котором находится больной ребенок). Диета физиологическая с учетом возраста ребенка, насильно кормить не следует. Важно обеспечить достаточный водный режим не только с учетом возрастной потребности, но и обеспечить достаточную гидратацию мокроты для улучшения ее эвакуации из дыхательных путей. С учетом съеденного рекомендуют увеличение объема жидкости в 1,3-1,5 раза. Используют чай, фруктовые отвары, соки овощные и фруктовые.

Антибиотики не показаны, если не отмечается изменений в анализах крови, свидетельствующих о бактериальных воспалительных изменениях. Основное лечение острого обструктивного бронхита — успешная ликвидация бронхиальной обструкции. Это использование бета2-адреномиметиков, которые дают положительный эффект довольно быстро в большинстве случаев. При нетяжелой обструкции можно назначить внутрь сальбутамол 1 мг на прием детям в возрасте 2-4 мес и 2 мг на прием в возрасте 2-3 лет 2-3 раза в день.

Лечение обструктивного бронхита у детей процесс трудоемкий. Родителям необходимо набраться, в первую очередь, терпения, потому что ребенку предстоит перенести не только прием неприятных лекарственных средств, но и терпеть внутримышечные уколы, если болезнь остро прогрессирует.

Основными лекарственными средствами при этом заболевании следует считать антибиотики. При появлении хрипов в грудной клетке, которые слышны даже на расстоянии, указывает на то, что в бронхи почти полностью забиты вырабатываемой слизью, которая не в состоянии самостоятельно устраниться. Для облегчения состояния принимаются разжижающие средства, среди которых наиболее эффективны ингаляции.

Важно запомнить, что на этом этапе нужно вызывать кашель, а не бороться с ним, поэтому нужно давать отхаркивающие, а не противокашлевые. Необходимо заставить мокроту из вязкого состояния перейти в жидкое. После этого перехода появляется кашель, который принято называть «сырым», когда в процессе кашля можно наблюдать выход слизи.

Перед применением любых ингаляционных препаратов важно проконсультироваться с педиатром. Нежная природа детского организма может открыть его для различных аллергических реакций и сделать течение болезни еще более сложным. Кроме того, само заболевание ослабляет иммунную систему и делает ребенка более уязвимым для дополнительных инфекций. Поэтому лучше всего осторожно подходить к лечению и предпринимать только те шаги, которые одобрены врачом.

Особого внимания заслуживает острый обструктивный бронхит у детей, который возникает уже не впервые, протекает с сильными бронхиальными спазмами, напоминающими приступ бронхиальной астмы. Таких деток следует лечить только в стационаре, под постоянным наблюдением врачей. Лекарственные средства часто требуют внутривенного введения, для более быстрого и эффективного купирования причин заболевания. Под рукой всегда должен находится баллончик-ингалятор с лекарственным веществом снимающим бронхоспазм.

Для восстановления носового дыхания используются промывания носовых ходов, сосудосуживающие капельки. Если показатели температуры тела находятся в пределах нормы, то можно проводить физиопроцедуры, которые будут направлены как на разжижение мокроты, так и на снятие заложенности носа.

Чаще всего оструктивный бронхит отягощается присоединением вирусной инфекции, поэтому температура тела, как правило, держится на высоких показателях. В таких случаях нельзя проводить тепловые процедуры. Многие родители, в моменты заложенности в груди, прибегают к помощи горчичников или других подручных средств. До тех пор, пока температура тела не будет снижена до нормальных показателей прогревать грудь ребенку нельзя.

Хорошо помогают в разжижении мокроты в бронхах специальные массажные упражнения. Для того, чтобы их освоить, родители должны обратиться за помощью к детским массажистам. Во время консультации со специалистами следует узнать о дыхательной гимнастике, которая также позволит значительно облегчить ситуацию и помочь бронхам избавиться от лишней мокроты.

При таком серьезном заболевании, как обструктивный бронхит, страдает весь организм в целом, поэтому лечение проводят не симптоматическое, направленное на снятие каких-то отдельных симптомов, а комплексное. Сюда включаются и витаминные препараты и иммуностимуляторы, и препараты для поддержания нормальной микрофлоры кишечника. При наличие сопутствующих заболеваний возможно назначение параллельного лечения.

Обструктивный бронхит у детей лечение следует проводить на фоне соблюдения постельного режима и специальной диеты. В диете приоритетными являются молочные продукты, обильное питье, лучше, если оно будет представлено морсами, а так же продукты с повышенным содержанием витаминов. Вводить больше овощных блюд, супов, на основе не жирных бульонов.

Острый обструктивный бронхит у детей

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Острый обструктивный бронхит — это острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции. Для острого обструктивного бронхита характерны свистящие хрипы. Острый бронхиолит — это разновидность острого обструктивного бронхита с поражением мелких бронхов и бронхиол. Для бронхиолита характерна дыхательная недостаточность и обилие мелкопузырчатых хрипов (чаще болеют дети первых двух лет жизни).

Острый обструктивный бронхит — это острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции, сопровождающийся нарушением бронхиальной проходимости вследствие набухания и отека слизистой оболочки бронхов (преимущественно мелких бронхов), вазосекреции и скопления вязкой слизи на стенках и в просвете бронхов. К тому же наблюдается присоединение частичного рефлекторного спазма бронхов вследствие раздражения интерорецепторов слизистой оболочки.

Код по МКБ-10

Что вызывает острый обструктивный бронхит у детей?

Вирусы парагриппа типа 3, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы (РС-вирусы).

Отек и клеточная инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек бронхов, спазм гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекреция и нарушение микроциркуляции. Развивается обструктивное нарушение вентиляции легких.

Как проявляется острый обструктивный бронхит у детей?

Признаки затрудненного дыхания могут появиться на 1-2-й день ОРВИ и в процессе вирусной инфекции. Дыхание становится шумным, с удлиненным выдохом и слышными на расстоянии свистящими хрипами. У грудных детей, несмотря на удлинение выдоха, появляется одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, что свидетельствует о затруднении у них также и вдоха. Характерен приступообразный, навязчивый кашель. При перкуссии над легкими тимпанит, выслушивается жесткое дыхание, множественные свистящие хрипы над всей поверхностью грудной клетки, хрипы слышны на расстоянии. Тембр хрипов, выслушиваемых при аускультации, зависит от уровня поражения бронхов: чем более мелкие бронхи вовлечены в процесс, тем выше тембр хрипов. При скоплении в бронхах жидкого секрета возникают влажные хрипы в отличие от хрипов при острой пневмонии они лишены звучности, постоянной локализации и исчезают после кашля, они непостоянны в течение дня.

Что беспокоит?

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение острого обструктивного бронхита у детей

Госпитализация показана для детей грудного и раннего возраста со среднетяжелым и тяжелым течением острого обструктивного бронхита. Назначается щадящий с исключением внешних раздражителей (излишние процедуры, осмотры). Обязательно присутствие матери ребенка. Необходим максимальный доступ свежего воздуха (частое проветривание помещения, в котором находится больной ребенок). Диета физиологическая с учетом возраста ребенка, насильно кормить не следует. Важно обеспечить достаточный водный режим не только с учетом возрастной потребности, но и обеспечить достаточную гидратацию мокроты для улучшения ее эвакуации из дыхательных путей. С учетом съеденного рекомендуют увеличение объема жидкости в 1,3-1,5 раза. Используют чай, фруктовые отвары, соки овощные и фруктовые.

Антибиотики не показаны, если не отмечается изменений в анализах крови, свидетельствующих о бактериальных воспалительных изменениях. Основное лечение острого обструктивного бронхита — успешная ликвидация бронхиальной обструкции. Это использование бета2-адреномиметиков, которые дают положительный эффект довольно быстро в большинстве случаев. При нетяжелой обструкции можно назначить внутрь сальбутамол 1 мг на прием детям в возрасте 2-4 мес и 2 мг на прием в возрасте 2-3 лет 2-3 раза в день.

Лечение обструктивного бронхита у детей процесс трудоемкий. Родителям необходимо набраться, в первую очередь, терпения, потому что ребенку предстоит перенести не только прием неприятных лекарственных средств, но и терпеть внутримышечные уколы, если болезнь остро прогрессирует.

Основными лекарственными средствами при этом заболевании следует считать антибиотики. При появлении хрипов в грудной клетке, которые слышны даже на расстоянии, указывает на то, что в бронхи почти полностью забиты вырабатываемой слизью, которая не в состоянии самостоятельно устраниться. Для облегчения состояния принимаются разжижающие средства, среди которых наиболее эффективны ингаляции.

Важно запомнить, что на этом этапе нужно вызывать кашель, а не бороться с ним, поэтому нужно давать отхаркивающие, а не противокашлевые. Необходимо заставить мокроту из вязкого состояния перейти в жидкое. После этого перехода появляется кашель, который принято называть «сырым», когда в процессе кашля можно наблюдать выход слизи.

Прежде чем перейти непосредственно к ингаляциям необходимо получить консультацию у педиатра. Детский организм очень легко спровоцировать на появление аллергических реакций, которые весьма осложнят течение и без того серьезного заболевания. Кроме того, само заболевание наносит удар по иммунной системе, а ослабленный иммунитет – прекрасная почва для присоединения разных инфекций. Поэтому, даже самый незначительный шаг в достижении выздоровления лучше всего совершать под наблюдением медиков.

Особого внимания заслуживает острый обструктивный бронхит у детей, который возникает уже не впервые, протекает с сильными бронхиальными спазмами, напоминающими приступ бронхиальной астмы. Таких деток следует лечить только в стационаре, под постоянным наблюдением врачей. Лекарственные средства часто требуют внутривенного введения, для более быстрого и эффективного купирования причин заболевания. Под рукой всегда должен находится баллончик-ингалятор с лекарственным веществом снимающим бронхоспазм.

Для восстановления носового дыхания используются промывания носовых ходов, сосудосуживающие капельки. Если показатели температуры тела находятся в пределах нормы, то можно проводить физиопроцедуры, которые будут направлены как на разжижение мокроты, так и на снятие заложенности носа.

Чаще всего оструктивный бронхит отягощается присоединением вирусной инфекции, поэтому температура тела, как правило, держится на высоких показателях. В таких случаях нельзя проводить тепловые процедуры. Многие родители, в моменты заложенности в груди, прибегают к помощи горчичников или других подручных средств. До тех пор, пока температура тела не будет снижена до нормальных показателей прогревать грудь ребенку нельзя.

Хорошо помогают в разжижении мокроты в бронхах специальные массажные упражнения. Для того, чтобы их освоить, родители должны обратиться за помощью к детским массажистам. Во время консультации со специалистами следует узнать о дыхательной гимнастике, которая также позволит значительно облегчить ситуацию и помочь бронхам избавиться от лишней мокроты.

При таком серьезном заболевании, как обструктивный бронхит, страдает весь организм в целом, поэтому лечение проводят не симптоматическое, направленное на снятие каких-то отдельных симптомов, а комплексное. Сюда включаются и витаминные препараты и иммуностимуляторы, и препараты для поддержания нормальной микрофлоры кишечника. При наличие сопутствующих заболеваний возможно назначение параллельного лечения.

Обструктивный бронхит у детей лечение следует проводить на фоне соблюдения постельного режима и специальной диеты. В диете приоритетными являются молочные продукты, обильное питье, лучше, если оно будет представлено морсами, а так же продукты с повышенным содержанием витаминов. Вводить больше овощных блюд, супов, на основе не жирных бульонов.

Обструктивный бронхит у взрослых

Обструктивный бронхит это воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с поражением бронхов. Бронхит, при котором бронхи сужены, называется обструктивным. Обструкция (дословно это сужение, перекрытие) – возникает под воздействием воспалительного процесса в стенках бронхов и бронхиол, происходит их утолщение за счет отека. Отек приводит к концентрации в просвете бронха мокроты. Мокрота «забивает» бронхи. Воздух проходит через бронхи с трудом. Пациент слышит свисты, хрипы в грудной клетке, как будто внутри играют на волынке.

У взрослого пациента он бывает — острым и хроническим.

Острый обструктивный бронхит

Это воспаление в бронхах, которое начинается быстро, ему не предшествуют несколько лет регулярного кашля. На вопрос врача « Давно ли вы кашляете?», пациент ответит не более недели.

Воспалительный процесс в бронхах, приводит к отеку и их раздражению. Появляется кашель продолжительностью не более 3 недель. При остром бронхите воспаление длится недолго, а структура бронхов полностью восстановится после выздоровления.

В 80% случаев острый обструктивный бронхит вызывает вирусная инфекция верхних дыхательных путей. Например грипп, парагрипп, риновирусная инфекция. Обычно все эти возбудители, кроме гриппа, люди называют простудой. Реже причинами острого бронхита встречаются бактерии — микоплазма или хламидия пневмония, возбудитель коклюша, стафилококк, стрептококки и гемофильная палочка.

Хронический обструктивный бронхит

Это хроническое заболевание бронхов, воспалительного характера. При этом в бронхиальном дереве развивается хроническое (длительное) воспаление и отек. Хроническое воспаление и отек сужают просвет бронхов, что ограничивает поступление воздуха в легкие. Механизм возникновения обструкции совпадает с острым процессом, который мы описали выше. На фоне обструкции усиливается кашель и одышка. В грудной клетке слышны свисты и хрипы. Иногда хрипы и свисты слышны даже рядом находящимся людям. Кашель мучает пациента в течение нескольких лет. Частота обострений кашля и прочих симптомов — два три раза в год, более трех недель подряд.

Хронический бронхит бывает

• Обструктивным
• Простым рецидивирующим
• Астматическим.

Причин хронического обструктивного бронхита у взрослых несколько. На первом месте это влияние внешних факторов — курение табака (активное и пассивное). На втором работа, связанная с неорганической пылью (металлургия, угольная промышленность и т.п.), применение угля для отопления жилища.

Другие причины этого заболевания — это инфекции. Например, ранее перенесенные, плохо или поздно леченые бронхолегочные болезни (последствия нелеченого ОРВИ, пневмоний или детских инфекций).

Астматический бронхит — это либо не выявленная астма или ее дебют, либо предастма.

Симптомы обструктивного бронхита

Основной и главный симптом любого бронхита — это кашель.

При остром и хроническом обструктивном заболевании во время кашля откашливается мокрота. Кашель называется влажным или «мокрым». Часто кашель бывает без мокроты — «сухой кашель».

Цвет мокроты при откашливании разнообразен, от прозрачного до зелено- бурого и иногда с кровью. Цвет ей придают бактерии, которые попали в бронхи при дыхании и размножились.

Для острого процесса более характерен светлый цвет мокроты или желтый. Для хронического процесса более характерен желто- зеленый, зеленый и бурый цвет. Это связано с хроническим длительным воспалением и присутствием более агрессивной микрофлоры в мокроте.

Для хронического астматического бронхита характерны приступы кашля иногда с пенистой или стекловидной мокротой. Кашель будит пациента ночью или под утро. Мешает такой кашель и при физических упражнениях и при поездке в метро. На фоне кашля при астматическом бронхите могу быть слышны свисты в грудной клетке. Пациент говорит у меня в груди «кошачий концерт»!

Подъем температуры при этих заболеваниях так же не редкость. Связано это с причинами, вызвавшими развитие болезни – это респираторные вирусы. Повышение температуры до 39С, а при гриппе более 39С возможны.

При обострении обструктивного бронхита температура поднимается медленно. Вначале она небольшая (субфебрильная), далее может неожиданно увеличиться и сохраняться долго. Как раз в период подъема, мокрота из светлой становиться зеленой или бурой.

Одышка, затруднённое дыхание

Симптомы, указывающие на острый или хронический бронхит, осложненный обструкцией, и астматический бронхит, включают кашель, свистящее дыхание, стеснение в груди, затрудненное дыхание, выделение мокроты, боль в груди и дискомфорт. Хрипы и свист являются распространенными симптомами сужения бронхов, интенсивность которого возрастает по мере уменьшения движения воздуха через суженный просвет вследствие воспаления и отека тканей в бронхе, вызванного инфекцией. В результате этого сужения меньшее количество кислорода проходит через бронхи при регулярном дыхании, что вынуждает человека делать более частые вдохи.

У астматического бронхита обструкция возникает внезапно. Этот приступ удушья вызывает панику у заболевшего. Человек говорит » У меня был приступ удушья!» Откашливание мокроты при этом приступе затруднено, в груди слышны свисты и хрипы.

Лечение обструктивного бронхита

Основные задачи, которые должны быть решены при обструктивном бронхите

1. Облегчен кашель – он не должен мешать спать, заниматься домашними делами, раздражать и мешать близким людям.
2. Необходимо восстановить нормальное прохождение воздуха по бронхам — уменьшить обструкцию, улучшить отхаркивание мокроты.
3. Инфекция должна быть уничтожена.
4. После выздоровления назначить программу по укреплению иммунитета, провести реабилитацию и дать рекомендации по вакцинации от гриппа и пневмонии.

Острый неосложненный бронхит излечивается без активного лечения, и без последствий. Пациенту лучше в это время на работу не выходить, а сидеть дома. Обильное теплое питье и обычно через 7 дней наступит выздоровление.

Помните: Переносимый на «ногах» обструктивный бронхит может осложниться пневмонией!

Для лечения обструкции применяется беродуал через небулайзер. Отхаркивающие препараты малоэффективны при остром процессе. Решение о применении принимает врач.

Если болезнь сопровождается повышением температуры тела более 4 дней, обратитесь к пульмонологу. Возможно, у вас началась пневмония и требуется назначение других лекарств.

При обострении хронического обструктивного процесса в легких задача иная. Лечение назначается обязательно. Чтобы заболевание не прогрессировало необходимо активное лечение. Причины обострения этого заболевания обычно связано с бактериальной инфекцией на фоне простуды или переохлаждения. Без антибиотиков в лечении не обойтись. Потребуются современные отхаркивающие препараты. Ингаляции бронхолитиков, особенно через небулайзер, быстро уменьшат кашель.

При астматическом бронхите лечение направлено на купирование внезапно возникшего сужения просвета бронхов. Заболевание развивается в ответ на вдыхание аллергена, химических средств с резким запахом, органической пыли. Необходимо исключить контакт пациента с раздражителем. Симптомы при этой болезни — это приступы кашля, хрипы и свисты в грудной клетке. Клиническая картина яркая. Для терапии эффективными будут лекарства расширяющие бронхи, отхаркивающие препараты, стероиды в виде ингаляций или внутривенно. Антибиотико терапия применяется редко.

Методы лечения

Лекарства

Антибиотики – необходимы для уничтожения бактерий вызвавших воспаление в бронхах. В связи с высоким процентом необдуманного применения антибиотиков возросло количество бактерий устойчивых к лечению.

Не занимайтесь самолечением! Антибиотики должен назначить врач! В медицинском научном сообществе существуют четкие рекомендации к назначению антибиотика для регионов нашей страны.

Противовирусные препараты необходимы только для лечения гриппа и сопутствующего этой болезни воспаления бронхов. Применяются только два препарата с доказанной эффективностью к этому вирусу — Осельтамивир и Занамивир. Эти медикаменты лечат только грипп, для других ОРВИ они бесполезны.

Назначение стимуляторов иммунитета не принесут ощутимого результата. Поэтому в рекомендациях медицинских обществ вы не найдете этих лекарств.

При бронхиальной обструкции нужны и эффективны препараты разрешающие эту обструкцию — расширяют бронхи.

Расширяющие бронхи средства (бронхолитики)

Эти лекарства вдыхают при ингаляции через небулайзеры. К ним относятся Беродуал, Атровент и Сальбутамол. Назначает лечение врач т.к. у них есть побочные действия.

Стероидные медикаменты эффективны для хронического астматического бронхита. Их вдыхают в виде ингаляций, или вводят внутривенно.

Отхаркивающие препараты — амброксол, ацетилцестеин или карбоцестеин. Препараты могу применяться в виде ингаляций либо парентерально (внутривенно). Дозы и кратность приема этих средств определяет врач пульмонолог.

Ингаляции

При лечении обструктивного бронхита роль ингаляции сложно переоценить. Компрессорные небулайзеры распыляют антибиотики, бронхолитики, отхаркивающие, ГКС до микрочастиц и вводят лечебный аэрозоль внутрь бронхов. Преимущество этого способа доставки в том, что лекарство доставляется точно в место воспаления. Поэтому при лечении через небулайзер удается быстро уменьшить кашель, нормализовать отхаркивание мокроты, уменьшить ее вязкость.

Массаж

Очень эффективным и простым для лечения зарекомендовал массаж — баночный массаж. Баночный массаж давно пришел к нам из китайской медицины. Раздражение рефлекторных зон кожи спины стимулирует отхаркиванию мокроты, уменьшает кашель и приводит к выздоровлению.

«Ventum Vest Vibration»– комплексное воздействие вибромассажа и давления на грудную клетку одновременно. На пациента надевают специальный жилет, в который нагнетают воздух под давлением. Изменяя частоту подачи воздуха в жилет и давление на грудную клетку, активируется иммунитет. Это происходит за счет улучшения микроциркуляции в пораженных бронхах. Улучшается лимфоциркуляция и регенерация поврежденной слизистой бронхов. Если вибромассаж совместить с ингаляцией антибиотиков и отхаркивающими лекарствами, то их концентрация в пораженных бронхах увеличится. Комплексное воздействие на бронхи способствует скорому выздоровлению без осложнений.

ЛФК и дыхательная гимнастика

На этапе снижения остроты заболевания или обострения, ЛФК и дыхательная гимнастика усилят отхаркивание мокроты, улучшат кровоснабжение бронхов. В результате этого уменьшится воспаление, одышка и затрудненное дыхание. Этот эффект получается за счет тренировки дыхательных мышц. К этим мышцам относятся – диафрагма, межреберные мышцы и мышцы спины. Основная аудитория кому помогает ЛФК это пациенты с хроническим кашлем курильщика, ХОБЛ.

Возможные последствия и осложнения обструктивного бронхита

При неправильном лечении обструкции в бронхах возможны серьезные осложнения. На первом месте стоит пневмония. Пневмония это острое инфекционное заболевание, которое приводит к быстрой гибели. Риск развития пневмонии при несвоевременно начатом или неправильном лечении высок. Для предотвращения развития пневмонии пациент должен обязательно обратиться к пульмонологу. Врач сможет провести диагностику — исключит пневмонию. Возможно, он назначит курс антибиотиков, не дожидаясь развития воспаления легких. Если температура тела не снижается более 3-4 дней или постоянно нарастает, кашель усиливается и появляется гнойная или бурая мокрота, то очень высока вероятность, что у вас пневмония.

На фоне бронхита возможно осложнение пневмоторакс — это разрыв плевры из-за сильного и интенсивного кашля. Это реанимационная ситуация. Пневмоторакс отмечается у пациентов с буллезной трансформацией, ХОБЛ, но часто встречаются случаи пневмоторакса на фоне длительного кашля. Бри длительно существующей обструкции и воспалении легочная ткань теряет свою эластичность, становиться жесткой. Ткань легких легко повреждается при кашле. Поэтому при появлении таких симптомов как внезапная одышка и боль в грудной клетке необходимо срочно получить консультацию пульмонолога.

Частые обострение обструктивного бронхита приводят возникновению или прогрессированию ХОБЛ — заболевания, приводящего к развитию дыхательной недостаточности и гибели человека.

Профилактика

Профилактика острого обструктивного процесса в бронхах тождественна профилактике гриппа и ОРВИ — это ежегодные, сезонные вакцинации от гриппа. В период наступления холодов в межсезонье необходимо избегать переохлаждений, контактов с уже заболевшими пациентами.

Для предотвращения обострений хронического обструктивного заболевания бронхов в первую очередь устранить внешние факторы, которые вызывают его – это курение табака, пыль на предприятиях, работа в шахте. Вакцинация от гриппа проводится ежегодно. Для пациентов с хроническим обструктивным бронхитом проводится вакцинация против пневмонии. Проводиться она один раз в 5 лет.

Важными элементами профилактики считается лечение на специальных респираторных курортах. Они есть в нашей стране – Крым. В Германии (Бад Райхенхалл), южное побережье Франции, побережье Италии. Основная задача пациента находящегося на курорте — активные физические упражнения на свежем воздухе.

Обструктивный бронхит: симптомы, диагностика, лечение

Острый обструктивный бронхит – это инфекция нижних дыхательных путей без пневмонии и ХОБЛ. Человек кашляет ночью и днем, при физической нагрузке и без нее, в транспорте и на улице. Кашель сухой или влажный, со свистами и хрипами в грудной клетке. При остром бронхите кашель длится не больше 3 недель. Кашель четыре недели и больше требует дополнительной диагностики.

Причина бронхита — это респираторные вирусы, поэтому лечение острого бронхита нельзя назначать антибиотики необдуманно! Вызвать острый кашель могут бактерии — микоплазма пневмония или хламидия пневмония, возбудитель коклюша, а также стафилокок, стрепотококки и гемофильная палочка.

Диагностика острого обструктивного бронхита

• Для диагностики острого обструктивного бронхита врач подробно выслушает жалобы, осмотрит и проведет аускультацию пациента, измерит уровень кислорода в крови.
• Спирометрия помогает понять нужно, назначать ингаляторы расширяющих бронхи или нет.
• В анализах крови определяем маркеры воспаления и атипичные возбудители острого бронхита.
• Рентгенография непригодна для установки диагноза острый бронхит. Но позволяет исключить пневмонию. Однако рентгенография не выявляет рак легких, ТЭЛА и бронхоэктазы. Поэтому проводим КТ легких.

При возникновении острого кашля исключаем:

• Пневмонию
• Постназальный синдром
• Коклюш
• Сердечную недостаточность
• ЛФР и ГЭРБ
• Тромбоэмболию легочной артерии
• Рак легких

Лечение обструктивного бронхита

Не принимайте антибиотики самостоятельно! Не лечитесь по Интернету!

Обратитесь за помощью :

• При повышении температуры больше чем 4 дня, ознобе
• Кашель с зеленой, желтой мокротой или кровью
• Хрипы, свисты в грудной клетке
• Затрудненное дыхание или удушье

В дневном стационаре поможем вылечить острый бронхит. Комплексные лечебные программы с использованием специального небулайзера PARI Sinus или небулайзера PARI излечивают острый бронхит.

• При необходимости выписываем противокашлевые препараты. Рецепты выписываются на специальных учетных, номерных бланках.
• Работающим пациентам предоставляем лист нетрудоспособности (больничный лист).

Что такое хронический обструктивный бронхит?

Хронический обструктивный бронхит – это кашель, длящийся три и более месяцев в течение 2 или больше лет подряд. Обструкция это сужение бронхов из-за воспаления. Самостоятельно такой кашель не исчезает. Хронический бронхит это форма тяжелого заболевания легких, названного «хронической обструктивной болезнью легких» или ХОБЛ. Другую форму хронической обструктивной болезни легких называют «эмфиземой». ХОБЛ прогрессирующая болезнь легких, приводящая к гибели или инвалидизации человека из- за развивающейся дыхательной недостаточности.

Почему я заболел хроническим обструктивным бронхитом?

Хронический обструктивный бронхит в 80 % случаев связан с курением. У некурящих пациентов он может быть связан с бронхоэктатической болезнью, работой с промышленными загрязнениями (органические и неорганические пыли, аэрозоли, масла и горючие материалы)

Каковы симптомы хронического бронхита?

В течение как минимум 3 месяцев в году, в течение 2 лет, больные хроническим бронхитом могут испытывать влажный и глубокий кашель, при котором выделяется мокрота разного цвета и объема. Это связано с воспалением в бронхах, приводящим к отеку слизистой оболочки бронхов, что препятствует откашливанию мокроты, поскольку она застревает, становится густой и меняет свой цвет.

Повышение температуры тела, озноб – появляются у человека, когда присоединяется бактериальная инфекция. Микробы размножаются, появляется зеленая мокрота, иногда с запахом. Меняются физические свойства мокроты — она становится вязкой, тягучей. Повышение температуры и озноб могут быть следствием пневмонии у человека с обструктивным хроническим бронхитом.

Затяжной кашель физически и морально утомляет. Кашель это мощный, реактивный акт. Постоянный кашель приводит к утомлению дыхательных мышц. Общее самочувствие ухудшается.

Хрипы и свисты в грудной клетке у кашляющего человека слышны во время обострения хронического обструктивного бронхита. Звуки слышны самим кашляющим и окружающими. Положение тела, физическая нагрузка изменяет тембр и продолжительность этих звуков.

Одышка симптом характерный для ХОБЛ. Причина одышки про ХОБЛ это нехватка кислорода организмом. Чем больше сужен бронх, тем меньше воздуха поступает для газообмена в легкие, тем тяжелее дышать.

Боли в грудной клетке возникают от постоянного кашля, одышки и длительного воспаления в бронхах. Мышцы грудной клетки, диафрагма постоянно напряжены во время кашля и одышки. Нет покоя ни днем, ни ночью. Обструктивный бронхит сопровождается дискомфортом и заложенностью в грудной клетке.

Какие назначаются исследования или анализы и для чего

• Компьютерная томография — исключит иные причины, которые могут вызывать хронический кашель. Например — рак легкого, пневмонию, бронхоэктазы.
• Спирометрия или ФВД – безболезненный дыхательный тест. Он позволит исключить бронхиальную астму, выявить ХОБЛ.
• Анализы крови помогут выяснить есть ли воспалительный процесс в организме, степень активности воспаления.
• Посевы мокроты выявляют бактерий, которые вызывают воспаление в бронхах.

Что я могу сделать самостоятельно, чтобы чувствовать себя лучше?

Если вы курите, то прекратите курение. Это – самый важный шаг, который сделаете для себя. Не имеет значения, сколько времени курили или курите. Отказ от курения замедлит развитие ХОБЛ, и кашель перестанет мешать вам. Занятия спортом, путешествия, поездка в транспорте не будут испорчены кашлем.

Вы должны получить прививку от гриппа каждую осень. Проведите вакцину от пневмонии — один раз в пять лет.

Пять способов лечения хронического обструктивного бронхита:

1. Терапия лекарственными препаратами. Препараты расширяющими бронхи — бронхолитики, антибиотики и муколитики. При ингаляции бронхорасширяющего средства бронхи расширяются, дышать становится легче, мокрота откашливается легче. Иногда требуется назначение двух ингаляторов больше 2 раз в день. Антибиотики уничтожают микробов в дыхательных путях. Чем меньше воспаление, тем легче дыхание и кашель. Современные отхаркивающие лекарства разжижают мокроту.
2. При прогрессировании обструкции необходима терапия кислородом. Мы настраиваем аппараты для кислородотерапии, рекомендуем модели кислородных концентраторов и устанавливаем режим подачи кислорода.
3. Легочная реабилитация – авторская программа нашей клиники. Специально разработана для пациентов с хроническим обструктивным бронхитом, ХОБЛ. После проведения курса реабилитации симптомы заболевания не беспокоят, либо делаются редкими. Увеличивается выносливость, уменьшается кашель.
4. Массаж, баночный массаж – используется как метод улучшения отхаркивания мокроты. Метод основан на рефлекторном раздражении участков кожи, подкожной клетчатки, усилении лимфодренажа. Метод имеет ограничения и противопоказания и не заменяет ингаляционную терапию.
5. Народные средства — официальных доказательств лечебных результатов применения народных средств на воспаление в бронхах нет. Кому то помог алтей с подорожником, кому то без девясила не откашляться и т.п. Обобщение материалов литературы на тему народной медицины и ХОБЛ показало, что для улучшения отхаркивания применяют в основном солодку, девясил, корень алтея и подорожника. Препарат «Мукалтин» откашливает мокроту потому,что в его состав входит корень алтея. Поэтому советуем пациентам с хроническим обструктивным бронхитом и ХОБЛ – используйте современные назначения пульмонологов для лечения ХОБЛ. Но если Вас неудержимо тянет на применение народной медицины — не отменяйте назначения лечащего пульмонолога.

Наши специалисты

Кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории. Официальный врач эксперт конгрессов РФ по пульмонологии.

Главный врач, кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог, сомнолог, член European Respiratory Society (ERS).

Опыт работы 26 лет

Кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории, доцент кафедры пульмонологии им. Н.И. Пирогова.

Опыт работы 26 лет

Зам. главного врача, пульмонолог аллерголог высшей категории. Действительный член Европейской академии аллергологии и иммунологии.

Опыт работы 15 лет

Стоимость услуг

Консультативный прием пульмонолога ✕ |

Первичная консультация пульмонолога	3500
Повторная консультация пульмонолога	3000
Первичная консультация главного врача, пульмонолога Кулешова А.В.	5000
Повторная консультация главного врача, пульмонолога Кулешова А.В.	3500

Москва , Мажоров переулок, д.7
м. Электрозаводская

Пн-Пт: с 10:00 до 20:00
Сб: с 10:00 до 18:00
Вс: выходной день

Москва, Мажоров переулок, д.7
м. Электрозаводская

Пн-Пт: с 10:00 до 20:00
Сб: с 10:00 до 18:00
Вс: выходной день

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Существует несколько определений острого бронхита (МКБ-10: J20). Так, в ряде источников его определяют как остро/подостро возникшее заболевание нижних отделов дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии, ведущим клиническим симптомом которого является кашель, продолжающийся не более 2–3 нед и, как правило, сопровождающийся конституциональными симп­томами и симптомами инфекции верхних дыхательных путей [1–4]. Похожую дефиницию можно найти в рекомендациях Европейского респираторного общества (ERS) и других публикациях: острый бронхит (ОБ) – остро или подостро возникшее воспаление бронхиального дерева, преимущественно вирусной этиологии с ведущим клиническим симп­томом в виде кашля (чаще продуктивного), ассоциированное с характерными признаками инфекции нижних отделов дыхательных путей (хрипы, дискомфорт в грудной клетке, одышка) без возможности их альтернативного объяснения в рамках хронического процесса (хронический бронхит, бронхиальная астма) [5–6]. И, наконец, клиническая формулировка: ОБ характеризуется остро возникшим кашлем, продолжающимся менее 14 дней, в сочетании по крайней мере с одним из таких симптомов, как отделение мокроты, одышка, свистящие хрипы в легких или дискомфорт в груди [7].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Типичным пусковым механизмом ОБ обычно служит вирусная инфекция, однако установить патоген удается только в половине случаев [8–9].

В подавляющем числе случаев этиологическими агентами ОБ у взрослых являются респираторные вирусы (табл. 1) [10–12]. Спектр возбудителей представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторно-синцитиальным вирусом, человеческим метапневмовирусом; реже заболевание обусловлено коронавирусной, аденовирусной и риновирусной инфекцией [13–15]. При этом у пациентов с ОБ риновирусы выявляются в 33%, а вирусы гриппа в 24% случаев [16].

Бактериальная этиология острых бронхитов наблюдается значительно реже, не более чем у 10–15% пациентов [17–19]. Бактериальными возбудителями ОБ могут выступать Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis [20]. Однако, на наш взгляд, данный факт требует дальнейших исследований с целью уточнить, у какого рода пациентов ОБ может быть вызван бактериальными агентами и не является ли это течением или следствием иного инфекционного процесса. В этом случае клинические проявления ОБ можно рассматривать как симптомокомплекс, а не как нозологию.

На долю Mycoplasma и Chlamydophila pneumoniae приходится не более 5–7% от всех случаев заболевания [21]. Bordetella pertussis встречается в 5–10% случаев [22]. Кроме инфекционных агентов, причиной развития ОБ может быть вдыхание различных аэрополлютантов (паров аммиака, хлора, двуокиси серы и др.).

В развитии ОБ свою играют роль такие факторы, как переохлаждение, наличие очагов хронической инфекции в ротоглотке, пожилой или детский возраст, различные иммунодефицитные состояния, курение, нарушение носового дыхания, рефлюкс-эзофагит, алкоголизм, проживание в районах с повышенным загрязнением окружающей среды, контакт с ингаляционными химическими агентами (пары аммиака, серы и др.) [4–6, 23–24].

Воздействие инфекционных или токсических агентов вызывает отек слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, повышение продукции слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса. В свою очередь, воспалительный отек слизистой оболочки бронхов приводит к нарушению их проходимости.

У 22,5% пациентов с ОБ диагностируется сочетанная инфекция, обусловленная более чем одним возбудителем [25]. Наиболее часто она отмечается при гриппе и риновирусной инфекции, при которых дополнительным этиологическим фактором могут выступать как вирусы (парагрипп, аденовирус и др.), так и бактерии (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и др.). Сочетанная бактериально-бактериальная инфекция встречается редко [20].

При новой коронавирусной инфекции, в отличие от других респираторных инфекций, как правило, не наблюдается поражение эпителия трахеобронхиального дерева (отсутствует продуктивный кашель), однако такие клинические проявления, как повышенная температура, надсадный сухой кашель, общая слабость, могут быть обусловлены именно вирусом SARS-CoV-2. Для уточнения диагноза в таких случаях целесообразно выполнение иммунохроматографического экспресс-теста, получение материала для вирусологического исследования (ПЦР-тест).

ОБ относится к наиболее актуальным проблемам современной пульмонологии, что связано с высокой заболеваемостью им, достигающей 30–40‰ ежегодно [1–2]. По результатам эпидемиологических исследований, именно ОБ является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью в амбулаторной практике [3–5]. Известно, что в США ОБ диагностируется более чем у 2,5 млн человек ежегодно [26], в Великобритании заболеваемость составляет 40‰ в год [8], а в Австралии течением ОБ обусловлен каждый пятый вызов врача общей практики [27].

Заболеваемость ОБ характеризуется широкой вариабельностью и зависит от времени года (пик приходится на осенне-зимний период) и эпидемиологической ситуации (эпидемический подъем заболеваемости гриппом). Стоит отметить, что истинные масштабы распространенности ОБ у взрослых оценить крайне сложно, так как большинство исследований базируется на анализе обращаемости населения за медицинской помощью, тогда как нетяжелые клинические формы заболевания зачастую попросту не регистрируются.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ-10) ОБ кодируется в рубрике J20:

• J20.0 Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae;
• J20.1 Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae;
• J20.2 Острый бронхит, вызванный стрептококком;
• J20.3 Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки;
• J20.4 Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа;
• J20.5 Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом;
• J20.6 Острый бронхит, вызванный риновирусом;
• J20.7 Острый бронхит, вызванный эховирусом;
• J20.8 Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами;
• J20.9 Острый бронхит неуточненный.

Как можно видеть, в МКБ-10 принят этиологический подход к классификации ОБ. Однако ряд объективных и субъективных факторов (нетяжелое течение заболевания, невозможность получить качественный клинический материал, отсутствие возможностей для вирусологического исследования, недостаточная информативность традиционных микробиологических исследований, распространенная практика самолечения, включающего прием антибактериальных препаратов, и др.) становится причиной того, что этиология заболевания верифицируется крайне редко.

В зависимости от этиологического фактора выделяют:

• ОБ инфекционного происхождения (вирусный, бактериальный, вызванный вирусно-бактериальной ассоциацией);
• ОБ, обусловленный ингаляционным воздействием химических или физических факторов.

ДИАГНОСТИКА

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется у всех больных с подозрением на ОБ провести оценку жалоб, социального статуса, собрать полный медицинский, эпидемиологический и профессиональный анамнез: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – В; уровень достоверности доказательств (УДД) – 4.

Комментарии: клиническая картина ОБ характеризуется острым началом, наличием симптомов, обусловленных поражением верхних и нижних дыхательных путей, а также симптомами интоксикации различной степени выраженности.

Симптомы ОБ, обусловленные поражением дыхательных путей:

• основной симптом – кашель, как правило, продуктивный, с отделением небольшого количества слизистой, а иногда и гнойной мокроты. В ряде случаев кон приобретает надсадный мучительный характер;
• дискомфорт в грудной клетке;
• при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, возможно, с удлиненным выдохом, диффузными сухими свистящими и жужжащими хрипами при вирус-индуцированном бронхообструктивном синдроме;
• в редких случаях пациента беспокоит одышка;
• нередко наблюдаются симптомы поражения верхних отделов респираторного тракта (заложенность носа, ринорея, нарушение носового дыхания, гиперемия ротоглотки). При инфекции, вызванной вирусом парагриппа, нередко наблюдается осиплость голоса. Для аденовирусной инфекции характерно развитие конъюнктивита.

Симптомы интоксикации при ОБ включают повышение температуры тела (как правило, до субфебрильных значений), головную боль, общую слабость и др. Клинические проявления ОБ суммированы в таблице 2.

Сбор анамнеза, оценка социального статуса и семейно-бытовых условий важны для уточнения факторов риска инфицирования определенными возбудителями ОБ. Клиническая картина заболевания зависит от актуального патогена, и с учетом этого фактора в ряде случаев можно выделить некоторые характерные особенности в течении болезни. Так, типичная гриппозная инфекция обычно начинается с резкого подъема температуры тела (38–40 °С), которая сопровождается ознобом, головокружением, болями в мышцах, головной болью и общей слабостью. Температура достигает максимума к концу первых – началу вторых суток болезни. К этому времени все симптомы гриппа максимально выражены. Ринорея, как правило, не наблюдается, напротив, больные часто жалуются на чувство сухости в носу и глотке. В большинстве случаев появляется сухой или малопродуктивный кашель, сопровождающийся болью за грудиной. Длительность лихорадочного периода составляет в среднем 3–5 дней, общая продолжительность заболевания – 7–10 дней. Снижение температуры тела сопровождается улучшением состояния пациента, однако явления постинфекционной астении могут сохраняться в течение 2–3 нед, что наиболее часто наблюдается у пожилых больных.

Mycoplasma pneumoniae чаще всего встречается у молодых пациентов (16–40 лет), течение заболевания характеризуется фарингитом, общим недомоганием, слабостью, потливостью и длительным постоянным кашлем (более 4 нед). В то же время в случае остро развившегося кашля M. pneumoniae как верифицированный возбудитель возникшей инфекции дыхательных путей, по данным исследований, встречается менее чем в 1% случаев.

Хламидийная инфекция (C. pneumoniae) у взрослых пациентов с диагнозом ОБ выявляется менее чем в 5%. Ее клинические особенности описываются как сочетание симптомов бронхита, фарингита и ларингита. Пациенты наиболее часто отмечают в жалобах хрипоту, осиплость голоса, субфебрильную лихорадку, першение в горле и, как следствие, постоянный малопродуктивный кашель с отхождением слизистой мокроты.

Возбудители коклюша и паракоклюша Bordetella pertussis и Bordetella parapertussis, по данным отдельных исследований, определяются в среднем у 10% взрослых с кашлем длительностью более 2 нед. Основная жалоба пациентов – надсадный «лающий» кашель. В то же время клиническая симп­томатика коклюша у взрослых нередко остается неоцененной, а возможно, и «стертой» вследствие приема больными противокашлевых средств. Так, в клиническом исследовании у 153 взрослых пациентов с жалобами на кашель более 2 нед лабораторные признаки B. pertussis обнаруживались у 12% больных, но при этом было отмечено, что врачами дифференциальной диагноз с коклюшем не проводился ввиду отсутствия типичной клинической симптоматики [28].

Несмотря на наличие определенных особенностей в клинической картине и течение ОБ разной этиологии, каких-либо закономерностей, позволяющих с высокой степенью надежности предсказать возбудителя заболевания без использования дополнительных лабораторных методов исследования, в настоящее время не существует.

Физическое обследование

• Рекомендуется у всех больных ОБ провести общий осмотр, измерить показатели жизнедеятельности (частоту дыхательных движений, частоту сердечных сокращений, артериальное давление, температура тела) и выполнить детальное обследование грудной клетки: УУР – В; УДД – 4.

Комментарии: физическими признаками ОБ являются выслушиваемые при аускультации легких жесткое дыхание (в том числе с удлиненным выдохом), диффузные сухие свистящие и жужжащие хрипы. При появлении в бронхах секрета могут выслушиваться влажные хрипы. При этом необходимо отметить, что данные, получаемые при физическом обследовании, зависят от многих факторов, включая возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний и др.

Лабораторная диагностика

• Всем больным ОБ рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы: УУР – С; УДД – 1.

Комментарии: данные общего анализа крови (ОАК) не являются специфичными, однако при ОБ вирусной этиологии в нем, как правило, не отмечается лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига в сторону юных форм. Напротив, лейкоцитоз >10–12×109/л с повышением уровня нейтрофилов и/ или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение >20 указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции, что требует дальнейшего обследования пациента с целью исключения пневмонии.

• Госпитализированным больным с ОБ рекомендуется биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин): УУР – С; УДД – 1.

Комментарии: биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, однако обнаруживаемые в нем отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний, а также имеют определенное прогностическое значение при выборе лекарственных средств и/или режима их дозирования.

• Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови рекомендуется при дифференциальной диагностике с пневмонией и для определения показаний к антибактериальной терапии: УУР – B, УДД – 3.

Комментарии: определение СРБ при ОБ направлено на исключение бактериальной инфекции. Так, при пороговом значении этого биомаркера <20 мг/л в подавляющем числе случаев ОБ можно предположить вирусную этиологию заболевания и отказаться от применения антибиотиков. Напротив, уровень СРБ >50 мг/л подтверждает подозрение на бактериальную инфекцию (концентрация СРБ >100 мг/л свидетельствует в пользу пневмонии), в связи с чем в этом случае рекомендовано обследование, направленное на исключение бактериального процесса [5, 29]. В случае промежуточных значений СРБ (20 до 50 мг/л) также рекомендовано динамическое наблюдение, обследование, нацеленное на исключение бактериального процесса.

Микробиологическая диагностика при ОБ включает культуральное исследование мокроты, экспресс-тесты по выявлению гриппа, ПЦР-диагностику для обнаружения респираторных вирусов, иммуносерологические исследования на основании клинической картины заболевания.

• При ОБ микробиологические исследования рутинно не проводятся: УУР – B, УДД – 3.

Комментарии: при неосложненном ОБ микробиологические исследования, направленные на верификацию этиологического диагноза, не оказывают существенного влияния на тактику лечения.

• Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки и др.) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) рекомендуется во время эпидемии гриппа в регионе или при наличии соответствующих клинических и/или эпидемиологических данных: УУР – B, УДД – 4.

Комментарии: ранняя диагностика вирусов гриппа играет важную роль при выборе режима эмпирической терапии. Основным методом идентификации вирусов гриппа в настоящее время служит ПЦР и ее модификации. Существуют экспресс-тесты для выявления антигенов гриппа А и Б в респираторных образцах, основанные на иммуноферментном анализе (ИФА) или иммунохроматографическом методе. Их основным преимуществом является возможность выполнения у постели больного и быстрота получения результата. Однако они характеризуются вариабельной чувствительностью и специфичностью, в связи с чем могут использоваться только в качестве скрининговых тестов с необходимостью дальнейшего подтверждения результатов исследования более точными методами, в частности ПЦР.

• При ОБ не рекомендуется рутинное использование методов идентификации M. pneumoniae, C. pneumoniae и других респираторных вирусов (кроме вирусов гриппа): УУР – B, УДД – 4.

Комментарии: целесообразность выполнения исследований, направленных на выявление M. pneumoniae и C. Pneumonia, должна определяться клиническими показаниями для конкретного пациента (семейный анамнез, затяжное течение заболевания, бронхообструктивный синдром и др.). Основной метод диагностики M. pneumoniae – ПЦР (ПЦР-РТ). Для выявления C. pneumoniae используются молекулярные и серологические методы исследования. Предпочтительно исследовать клинический материал из нижних дыхательных путей (мокроту), при невозможности его получения – объединенный мазок из носоглотки и задней стенки глотки.

Современные методы обнаружения респираторных вирусов основаны на выявлении РНК/ДНК возбудителей с помощью ПЦР и антигенов методами иммунохроматографии, ИФА, иммунофлюо­ресценции. В настоящее время доступны мультиплексные ПЦР тест-системы, предусматривающие одновременную идентификацию РНК/ДНК нескольких респираторных вирусов, в частности РС-вируса, метапневмовируса и бокавируса человека, вирусов парагриппа, аденовирусов, коронавирусов, риновирусов.

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика при ОБ включает лучевые методы исследования (рентгенографию органов грудной полости), пульсоксиметрию, электрокардиографическое исследование (ЭКГ).

Показаниями для проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки амбулаторным больным с жалобами на остро возникший кашель с целью исключения диагноза пневмонии служит выявление в ходе осмотра пациента увеличения частоты сердечных сокращений более 100/мин, одышки более 24/мин или температуры тела >38 °С либо выслушивание при аускультации влажных хрипов на стороне поражения.

• Рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции): УУР – B, УДД – 4.

Комментарии: у пациента с ОБ каких-либо изменений при рентгенографии органов грудной клетки не наблюдается.

• Всем пациентам с ОБ рекомендуется проведение пульсоксиметрии с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности (ДН): УУР – B, УДД – 4.

Комментарии: пульсоксиметрия – простой и надежный скрининговый метод, позволяющий выявлять пациентов с ДН. ОБ, как правило, не сопровождается ДН.

• Пациентам с ОБ, имеющим сопутствующую патологию со стороны сердечно-сосудистой системы, рекомендуется проведение ЭКГ в стандартных отведениях: УУР – С, УДД – 4.

Комментарии: данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации при ОБ. Однако течение этого заболевания увеличивает риск декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний, развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома.

Дополнительные методы обследования

• Диагностические исследования с целью исключения постназального затека, бронхиальной астмы, эзофагогастрального рефлюкса следует проводить в тех случаях, когда по результатам проведенного врачебного осмотра выявляются особенности клинической картины соответствующего заболевания, либо при наличии у пациента кашля продолжительностью более 4-нед: УУР – В, УДД – 4.

Дифференциальная диагностика

Учитывая клинические проявления (продуктивный кашель нередко с эспекторацией гнойной мокроты, интоксикация, дискомфорт в грудной клетке), дифференциальная диагностика ОБ должна проводиться прежде всего с внебольничной пневмонией (ВП). Так, остро возникший кашель у пациента с субфебрильной температурой тела (менее 38 °С), симптомами инфекции верхних дыхательных путей (боль в горле, насморк) при отсутствии тахикардии (пульс менее 100 уд/мин), тахипноэ и локальной физической симптоматики является клинической картиной, характерной для ОБ вирусной этиологии. Напротив, при наличии у пациента фебрильной лихорадки (более 38 °С), ознобов, гнойного характера откашливаемой мокроты с сопутствующей болью в груди, усиливающейся на вдохе/кашле, тахипноэ, а также локальной физической симптоматики (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, феномен крепитации, влажных хрипов и др.) следует склониться в пользу диагноза ВП.

Вместе с тем приводимые выше направления диагностического поиска на практике оказываются клиническими крайностями, тогда как абсолютное большинство пациентов демонстрирует некую усредненную клиническую картину. Кроме всего прочего, кашель с отделением гнойной мокроты не является адекватным свидетельством бактериальной инфекции. Так, частота экспекторации гнойной мокроты при ОБ составляет порядка 48%, а при пневмонии – 65%.

В этих условиях большое значение приобретает необходимость полноценного осмотра больного, анализ аускультативной картины и доступность рентгенологических методов исследования.

Показания для проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки амбулаторным больным с жалобами на остро возникший кашель с целью исключения диагноза пневмонии приведены выше. Помимо этого, целесообразно выполнять рентгенологическое обследование у больных пациентов пожилого и старческого возраста в случае сохранения у них лихорадки более 3 сут.

В случае затяжного течения заболевания, протекающего с явлениями бронхообструкции и/или длительным кашлем, дифференциальная диагностика должна проводиться с обострением хронического бронхита/хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), обострением бронхиальной астмы (БА). Диагностические критерии ХОБЛ, БА представлены в соответствующих клинических рекомендациях.

Наиболее частая клиническая ситуация – проведение дифференциальной диагностики ОБ с обострением хронического бронхита (ХБ), ввиду того что наличие ряда критериев (гнойная мокрота) при обострении ХБ требует решения вопроса о назначении антибактериальных средств, в то время как при ОБ гнойная мокрота не свидетельствует в пользу бактериальной инфекции. Под ХБ в настоящее время понимают хроническое воспалительное заболевание бронхов, характеризующееся морфологической перестройкой их слизистой оболочки и проявляющееся кашлем с выделением мокроты в течение 3 мес и более в году на протяжении 2 последовательных лет.

Обоснование и критерии постановки диагноза

Диагноз ОБ формируется синдромально на основании характерных клинических симптомов острого поражения бронхиального дерева, данных лабораторных и инструментальных исследований при условии исключения хронической патологии бронхолегочной системы и острого инфекционного процесса с поражением легочной ткани. При формулировке диагноза ОБ учитывают особенности клинического течения заболевания (степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование. При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой для каждого из пунктов.

Этиологический диагноз считают установленным при наличии характерных клинических симптомов ОБ и лабораторном подтверждении его этиологии любым регламентированным нормативно-методическими документами методом. При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден этиологический диагноз.

ЛЕЧЕНИЕ

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Требования к уходу за пациентом с ОБ и вспомогательным процедурам включают:

• изоляцию пациента;
• соблюдение масочного режима;
• домашний режим в течение острого периода болезни;
• использование индивидуальных и одноразовых средств по уходу;
• гигиеническую обработку слизистых полости рта и носа.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

При отсутствии заболеваний органов пищеварения и показаний для назначения специализированной диеты показан «Стол № 15».

Медикаментозная терапия

• При ОБ применение антимикробных препаратов не рекомендовано: УУР – А, УДД – 1.

Комментарии: прием антибактериальных препаратов при неосложненном ОБ до настоящего времени является проблемой для практической медицины [8, 10, 30–31]. Так, в целом ряде рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) был сделан вывод о том, что антибиотики не оказывают никакого влияния на улучшение состояния пациентов [32–33]. В то же время сообщается о высокой частоте нежелательных явлений, которые сопутствуют антибиотикотерапии [8, 33]. Другая проблема неоправданного назначения противомикробных средств при ОБ – рост устойчивости актуальных респираторных патогенов к антибактериальным препаратам. И лишь в некоторых наблюдениях можно найти свидетельства того, что назначение антибиотиков при ОБ на амбулаторном этапе сопровождается возможным снижением частоты госпитализаций по поводу инфекций дыхательных путей у пациентов старших возрастных групп [34]. Тем не менее в настоящее время всеми авторами признается, что единственной клинической ситуацией, при которой оправдано стартовое назначение антибиотиков пациенту с острым кашлем, является вероятная инфекция, вызванная Bordetella pertussis. В таком случае рекомендуется назначать макролиды – кларитромицин.

Показания к антибактериальной терапии при установленном диагнозе «острый бронхит» включают:

• кашель с гнойной мокротой (грязно-желто-зеленой) в сочетании с выраженной интоксикацией (снижение аппетита, недомогание, слабость при отсутствии другой диагностической альтернативы) при:
• числе лейкоцитов ≥12,0×109/л (и/или нейтрофилов ≥5,5×109/л), палочкоядерных нейтрофилов ≥10% в анализе периферической крови и/или
• СРБ >50 мг/л.

• Рутинное применение бронхолитиков при ОБ не рекомендовано; применение этой группы лекарственных средств оправдано только при ОБ с неотвязным кашлем и признаками бронхиальной гиперреактивности: УУР – В, УДД – 4.

Комментарии: по данным РКИ, потенциальные положительные эффекты от применения β2-агонистов сомнительны по сравнению с наличием у данных средств нежелательных явлений, наблюдаемых в процессе лечения [35]. Рассмотреть необходимость их применения β2-агонистов целесообразно у пациентов с длительным кашлем и признаками бронхиальной гиперреактивности [23–24].

• Применение ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) у пациентов с ОБ не рекомендовано: УУР – В, УДД – 4.

Комментарии: согласно данным отдельных РКИ, применение ИГКС у пациентов с ОБ может сопровождаться снижением интенсивности кашля, но для подтверждения этого эффекта требуется выполнение дальнейших клинических исследований. В связи с этим рутинное применение ИГКС при ОБ не рекомендовано [36].

• Рекомендовано назначение осельтамивира пациентам с симптомами гриппа, имеющим факторы риска (пожилой возраст, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и др.): УУР – С, УДД – 4.

Комментарии: целесообразность назначения осельтамивира (или других противовирусных препаратов) определяется врачом индивидуально для каждого пациента.

• Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) пациентам с гипертермией выше 38 °С, мышечными и суставными болями с целью достижения жаропонижающего, болеутоляющего и противовоспалительного действия: УУР – С, УДД – 5.

Комментарии: применение НПВП может быть рекомендовано только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов. Назначение препаратов этой группы длительным курсом нецелесообразно. Кроме того, с практической точки зрения следует помнить о том, что назначение НПВП может дезориентировать врача в оценке эффективности проводимой терапии. Наиболее рекомендованы парацетамол по 325 мг до 3 раз/ сут (максимальная суточная доза 1500 мг), ибупрофен по 400 мг 3 раз/ сут (максимальная суточная доза 1200 мг), комбинированные препараты, содержащие парацетамол/ибупрофен, а также парацетамол в сочетании с фенилэфрином и фенирамином.

• Не рекомендуется назначение производных салициловой кислоты у пациентов младше 18 лет, назначение селективных НПВП вследствие возможных побочных явлений: УУР – С, УДД – 5.

• Рекомендовано пациентам с ОБ назначение мукоактивных препаратов для разжижения и улучшения отхождения мокроты: УУР – С, УДД – 5.

Комментарии: мукоактивные препараты (амброксол, бромгексин, N-ацетилцистеин, ингаляции 3% или 7% гипертоническим раствором с гиалуроновой кислотой, карбоцистеин, эрдостеин, комбинированные растительные средства, содержащие плющ, тимьян, первоцвет, гвайфенезин) применяются при наличии продуктивного кашля.

Согласно Кокрановскому систематическому обзору, гипертонический раствор увеличивает мукоцилиарную активность, разрушает ионные связи гликопротеинов мокроты и уменьшает отек дыхательных путей, что снижает выраженность бронхиальной обструкции [37].

Имеются данные отдельных РКИ, свидетельствующие о том, что при ОБ с продуктивным кашлем и бронхообструктивным синдромом прием комбинированных средств, содержащих мукоактивные средства амброксол/бромгексин, гвайфенензин и β2-агонист сальбутамол, сопровождается более быстрым регрессом кашля [38–41]. Фиксированная комбинация, включающая эти активные компоненты, может быть рекомендована и при продуктивном кашле без бронхообструктивного синдрома.

• Применение противокашлевых препаратов при ОБ, сопровождающемся всегда продуктивным кашлем, не рекомендовано: УУР – С, УДД – 5.

Комментарии: при ОБ, протекающем с продуктивным кашлем, назначение противокашлевых средств не рекомендовано, так как их назначение может сопровождаться нарушением мукоцилиарного клиренса [41]. В отдельных случаях, при сухом мучительном кашле, значительно нарушающем качество жизни пациента (болевой синдром, нарушение сна), рекомендовано рассмотреть назначение противокашлевого средства коротким курсом (бутамират, леводропропизин, ренгалин).

ЭКСПЕРТИЗА

Сроки временной нетрудоспособности при ОБ – 7–14 дней

ПРОГНОЗ

При неосложненном течении ОБ прогноз благоприятный. Госпитализация больным с ОБ не показана.

При осложненном ОБ течение заболевания зависит от характера осложнений и может относиться к другой категории болезней.

Это заболевание чаще всего представляет собой проявление острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Бактериальные острые бронхиты встречаются редко.

Заболеваемость данной патологией в России составляет 75–250 случаев на тысячу детей в год. Чаще всего болеют дети младше 6 лет. В большинстве случаев острый бронхит протекает в легкой форме и является самокупирующимся заболеванием. Лечение обычно ограничивается симптоматической и поддерживающей терапией.

Причины

Наиболее частые возбудители острого бронхита у детей – вирусы, вызывающие ОРВИ. Они ответственны примерно за 90% случаев заболевания. Особенно распространены риновирусы и респираторно-синцитиальный вирус. Также встречаются:

• вирусы парагриппа
• коронавирусы, в том числе новый SARS-CoV-2
• метапневмавирусы
• бокавирусы
• аденовирусы
• вирусы гриппа
• вирусы Коксаки
• вирусы простого герпеса

Остальные 10% случаев приходятся на бактериальные инфекции. Их могут вызывать такие микроорганизмы, как:

• стрептококки (streptococcus pneumoniae)
• моракселлы (moraxella catarrhalis)
• гемофильные палочки (haemophilus influenzae)
• хламидии (chlamydia pneumoniae)
• микоплазмы (mycoplasma species)

Существуют и другие причины развития острого бронхита у детей:

• Пассивное курение – когда на ребенка регулярно воздействует табачный дым
• Загрязнения воздуха, пребывание в задымленных, запыленных помещениях
• Аллергические реакции
• Генетические особенности. Существует такое понятие, как однонуклеотидные полиморфизмы (SNP). Это варианты генов, которые считаются нормальными, но некоторые из них способны повышать предрасположенность к развитию тех или иных заболеваний. Научные исследования продемонстрировали, что некоторые SNP повышают риск развития бронхита при присутствии загрязняющих веществ в воздухе.
• Аспирация – состояние, при котором содержимое пищеварительного тракта попадает в дыхательные пути
• Гастроэзофагеальный рефлюкс – состояние, при котором содержимое желудка забрасывается в пищевод и может попадать в дыхательные пути.
• Грибковая инфекция

Развитию заболевания способствуют частые переохлаждения и ОРВИ, хронические очаги инфекции в ЛОР-органах, иммунодефицитные состояния, нарушение дыхания через нос (например, из-за аденоидов). Как и в случае с ОРВИ, распространенность острых бронхитов растет в холодное время года.

Патогенез

Когда патогенный вирус попадает в бронхи, он вызывает воспаление. Возникает отек слизистой оболочки, бокаловидные клетки вырабатывают много слизи. В бронхиальную стенку мигрируют разные виды лейкоцитов, они вырабатывают воспалительные молекулы – цитокины. Воспаление приводит к сокращению мышечных волокон в стенке бронхов – бронхоспазму. В результате всех этих процессов нарушается проходимость дыхательных путей.

В норме в бронхах работает защитный механизм, который называется мукоцилиарным клиренсом. Особые бокаловидные клетки в слизистой оболочке вырабатывают слизь, в которой «вязнут» бактерии, вирусы и другие патогены. Другие клетки – реснитчатые – совершают движения своими ресничками и выводят слизь вместе с патогенами наружу. При остром бронхите работа этой системы нарушается, что приводит к застою слизи. Возникают благоприятные условия для размножения болезнетворных микроорганизмов.

Спустя некоторое время к неспецифическим механизмам защиты подсоединяется адаптивный иммунитет. Иммунные клетки «распознают» патоген и начинают вырабатывать против него антитела, уничтожают его и пораженные клетки. Постепенно наступает выздоровление.

Классификация

Для начала рассмотрим общую классификацию бронхитов в зависимости от длительности течения:

• Острый бронхит – когда заболевание длится менее 20–30 дней. Его симптомы сильно напоминают проявления гриппа и других ОРВИ, поэтому англоязычные врачи часто называют его «грудной простудой» (chest cold).
• Рецидивирующий бронхит диагностируют, когда происходят повторные эпизоды 2–3 раза в год на фоне ОРВИ.
• Хронический бронхит характеризуется не менее чем двумя–тремя обострениями за год на протяжении двух лет.

Классификация острого бронхита у детей в зависимости от причин:

• Инфекционный. Делится на вирусный (встречается в большинстве случаев), бактериальный (намного реже) и грибковый (крайне редко).
• Неинфекционный – вызван другими причинами (табачный дым, загрязнения воздуха, аллергия и др.)

В зависимости от калибра пораженных бронхов, бронхит бывает:

• Проксимальный – в самых крупных бронхах, наиболее близких к трахее.
• Дистальный – в бронхах меньшего диаметра, расположенных ниже.
• Бронхиолит – в самых мелких бронхах (бронхиолах).

Классификация в зависимости от клинической картины:

• Острый обструктивный бронхит у детей – сопровождающийся сужением бронхов, вызывающий затрудненное и учащенное дыхание, одышку.
• Необструктивный – не приводит к нарушению дыхания и протекает более легко.

В зависимости от характера воспаления:

• Катаральный – встречается в подавляющем большинстве случаев и характерен для вирусных инфекций. Мокрота представляет собой прозрачную слизь.
• Гнойный – больше характерен для бактериальных инфекций. В мокроте присутствует гной, из-за этого она более вязкая, имеет желто-зеленый цвет.

Симптомы

Заболевание начинается остро. Симптомы острого бронхита у детей обычно напоминают ОРВИ. В первые дни отмечается повышение температуры тела, недомогание, могут беспокоить боли в мышцах, головная боль, боль в горле.

Со второго–третьего дня болезни появляется кашель. Поначалу он сухой, может быть резким, хриплым, а затем ослабевает и становится продуктивным: во время него выделяется мокрота. Впрочем, дети младше 5 лет редко хорошо ее отхаркивают. У них мокрота нередко выходит вместе с рвотными массами во время так называемой послекашлевой рвоты.

Кашлю обычно сопутствует насморк и выделения из носа. В первые дни они водянистые и прозрачные, затем могут стать непрозрачными, желто-зелеными, а спустя некоторое время снова приобретают слизисто-водянистую консистенцию. Когда выделения из носа приобретают гнойный характер, то многие родители начинают паниковать, но в целом такая картина характерна для вирусных инфекций и сама по себе не говорит о том, что присоединились патогенные бактерии.

При бронхиальной обструкции возникают следующие симптомы:

• свистящие хрипы – родители могут услышать их, находясь рядом с ребенком
• удлинение выдоха
• учащенное дыхание
• малопродуктивный кашель – во время него практически не отходит мокрота
• беспокойство ребенка
• ребенок старается найти позу, в которой ему будет легче дышать

В тяжелых случаях отмечается чувство жжения и дискомфорт в груди, выраженная одышка, кровохарканье (прожилки крови в мокроте).

Перечисленные выше симптомы характерны для инфекции, вызванной вирусами. Они проходят самостоятельно в среднем в течение недели.

Для острых бронхитов, вызванных бактериями, характерны некоторые особенности клинической картины:

Возбудитель	Симптомы заболевания
Микоплазма (Mycoplasma pneumoniae)	в некоторых случаях – стойкая температура 38° С и выше симптомы интоксикации отсутствуют конъюнктивит, проявляющийся в виде покраснения глаз проявления обструкции бронхов если не проводить лечение, то симптомы могут держаться до двух недель
Хламидии:
C. trachomatis	общее состояние практически не нарушается температура тела обычно в норме характерен кашель – он нарастает в течение 2–4 недель иногда кашель возникает в виде приступов и напоминает клиническую картину коклюша, но отсутствуют репризы несильная одышка
C. pneumoniae	клиническая картина изучена недостаточно хорошо, так как возбудителя выявляют не всегда возможен фарингит – воспалительный процесс в глотке возможен лимфаденит – воспалительный процесс в лимфатических узлах, сопровождающийся их увеличением иногда развивается обструкция бронхов

Методы диагностики

По большей части диагностика острого бронхита у детей проводится по результатам осмотра. Дополнительных исследований практически не требуется. Диагностикой и лечением заболевания занимаются врачи-педиатры. Во время приема доктор собирает анамнез, расспрашивает о симптомах, осматривает ребенка, выслушивает его грудную клетку с помощью фонендоскопа, измеряет температуру тела, оценивает частоту сердечных сокращений и дыхательных движений. При остром вирусном бронхите во время аускультации легких слышны рассеянные влажные и сухие хрипы.

Общие анализы крови и мочи назначают всегда, на всякий случай, чтобы не пропустить пневмонию и бактериальные инфекции. При остром вирусном бронхите изменения в общем анализе крови незначительны и мало о чем говорят. Уровень лейкоцитов обычно не повышается более 15х109/л.

Если клиническая картина не вызывает сомнений, то искать возбудителя с помощью вирусологических и бактериологических исследований не имеет смысла. Даже если есть предположение, что заболевание вызвано микоплазмами, лабораторное подтверждение этого факта мало что даст: результаты ПЦР положительные не только у больных, но и у носителей, антитела класса IgM можно обнаружить только к концу второй недели болезни, а рост уровня антител класса IgG отмечается после уже перенесенной инфекции.

А вот при подозрении на инфекцию, вызванную C. trachomatis, имеет смысл определить титр антител IgM. При подозрении на грипп также показана лабораторная диагностика – ПЦР мазков из носа и глотки, серологические тесты (определение антител в крови).

Рентгенография грудной клетки в большинстве случаев не нужна, потому что при бронхите она мало что покажет. Врач может назначить снимки только в определенных случаях:

• При подозрении на пневмонию:

1. во время аускультации легких ослаблено дыхание, выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы на вдохе, возможен характерный звук — крепитация
2. температура более 38° С держится дольше трех дней
3. одышка, сопровождающаяся втяжением податливых мест на грудной стенке
4. значительное увеличение частоты дыхательных движений

• При подозрении на инородное тело в дыхательных путях.
• При упорном «металлическом» кашле. Он может свидетельствовать о патологическом процессе в средостении – тканях, расположенных между легкими.

При обструктивном синдроме и выраженной одышке может быть проведена пульсоксиметрия (оценка насыщения крови кислородом), спирометрия (изучение функции внешнего дыхания).

Многие родители воспринимают диагноз «бронхит» как более «тяжелую» форму простуды («инфекция спустилась в бронхи!») и что-то, от чего полшага до пневмонии.

Это вызывает панику и стремление срочно «спасать» ребенка. Некоторые требуют от педиатра немедленно провести не просто рентгенографию, а компьютерную томографию – чтобы наверняка ничего не пропустить. У доктора, столкнувшегося с такими тревожными родителями, есть выбор из двух вариантов. Можно создать имитацию бурной деятельности и назначить как можно больше анализов, исследований, а потом выдать длинный список лекарств. Всё это успокоит маму и папу, вызовет хвалебные отзывы о враче, но доставит лишний стресс ребенку. Второй вариант: действовать строго в рамках доказательной медицины, а родительским страхам противопоставить подробные разъяснения со ссылками на достоверные источники, упомянуть научные исследования. Именно так работают доктора в клинике «Наше время». Мы действуем исключительно в интересах ребенка и назначаем только те исследования, те методы лечения, которые объективно необходимы в настоящий момент  и принесут пользу.

С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

Некоторые патологии проявляются симптомами, напоминающими признаки острого бронхита:

• Бронхиальная астма. Тут путаница возникает чаще всего. По некоторым данным, примерно у трети детей с острым кашлем врачи ошибочно диагностируют бронхит вместо астмы
• Острые синуситы – воспалительные процессы в придаточных пазухах носа
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – состояние, при котором содержимое желудка забрасывается в пищевод. Оно не только является фактором риска развития бронхита, но и может сопровождаться похожей симптоматикой
• Вирусный фарингит

Методы лечения

В первую очередь стоит поговорить о том, как острый бронхит лечить не надо, и развеять распространенные мифы о некоторых распространенных методиках.

Еще с советских времен популярны всевозможные тепловые процедуры в виде согревающих пластырей, горчичников, банок, компрессов, ингаляций горячим паром. На самом деле польза от таких методик сомнительна, а вред они могут причинить немалый – например, в виде ожогов или генерализации инфекции. Не говоря уже о том, что детям подобные процедуры зачастую причиняют сильный стресс.

Антибиотики при остром вирусном бронхите бесполезны. Их применение лишь способствует появлению резистентных бактерий – они уже стали большой проблемой для современного здравоохранения. В следующий раз, когда антибактериальные препараты действительно потребуются, они могут оказаться неэффективны.

Противовирусных препаратов с доказанной эффективностью для лечения ОРВИ не существует.

Исключение составляет лишь грипп. При подтвержденном диагнозе у детей применяют амантадин, осельтамивир, занамивир, перамивир и балоксавир – строго по назначению врача!

Антигистаминные (противоаллергические) препараты не обладают при данном заболевании доказанной эффективностью. Они могут только навредить: на фоне их приема «подсушиваются» выделения в бронхах, и из-за этого усиливается кашель.

При вирусных инфекциях лечение носит симптоматический характер:

• Обильное теплое питье
• При температуре более 38° C и плохом самочувствии ребенка – препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). У детей применяют парацетамол (ацетаминофен) и ибупрофен. Аспирин ребенку давать нельзя.
• Если мокрота густая и отходит с трудом – отхаркивающие средства и муколитики (препараты, разжижающие мокроту) – с учетом возраста ребенка.
• При сухом, болезненном, мучительном кашле – может быть показан короткий курс противокашлевыми препаратами.
• При бронхообструкции – бронходилятаторы (лекарственные средства, расширяющие просвет бронхов): бета 2-агонисты или комбинированные препараты.
• В комнате, где находится ребенок, можно установить увлажнитель воздуха.

Обычно у детей заболевание протекает в легкой форме, и госпитализации не требуется – лечение проводится амбулаторно, в домашних условиях.

Если установлено, что воспаление в бронхах вызвано микоплазмами или хламидиями, могут быть назначены антибиотики из группы макролидов. Причем не всегда нужно лабораторное подтверждение: если симптомы типичны для микоплазменной инфекции, то врач, скорее всего, сразу назначит антибактериальную терапию. Обычно ребенку становится лучше в течение 1–2 дней с начала лечения. При других диагностированных бактериальных инфекциях подбирают препараты, к которым чувствительны вызвавшие их микроорганизмы.

Если врач прописал антибиотики, то важно принимать их строго по времени, в соответствии с назначениями. Самолечение недопустимо.

Возможные осложнения

В редких случаях острый бронхит у ребенка приводит к осложнениям:

• Гнойный бронхит – если к вирусной инфекции присоединяется бактериальная.
• Пневмония – воспаление легких.
• Затяжное течение, переход заболевания в хроническую форму.
• В свою очередь, длительно протекающий бронхит приводит к изменениям в слизистой оболочке дыхательных путей, которые создают предпосылки для развития бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) во взрослом возрасте.
• Дыхательная недостаточность и апноэ. Риск развития этих состояний наиболее высок у недоношенных детей в первые два месяца жизни.

Прогноз

В большинстве случаев острый бронхит у детей – самокупирующееся заболевание. Оно проходит самостоятельно, обычно за неделю. Течение может затягиваться, если у ребенка есть хронические очаги инфекции в ЛОР-органах, иммунодефицитное состояние, серьезные сопутствующие заболевания.

Профилактика

Специфическая профилактика острого бронхита у детей предусмотрена только против определенных возбудителей. Ежегодно всему населению, в том числе детям, рекомендуется прививаться против гриппа – это отражено в Национальном календаре профилактических прививок России. Существуют вакцины против коронавируса SARS-CoV-2 для подростков, например, отечественный препарат Гам-КОВИД-Вак-M (от 12 до 17 лет включительно).

Другие меры профилактики включают:

• Избегание людных мест во время сезонных эпидемий гриппа и ОРВИ.
• Своевременное лечение хронических очагов инфекций ЛОР-органов.
• Тщательное мытье рук с мылом после посещения улицы и общественных мест – не менее 20 секунд.
• Избегание контактов с больными людьми.
• Ношение маски в общественных местах во время эпидемического сезона.
• Если дома есть больной ОРВИ или гриппом, то необходимо отвести ему отдельную комнату, регулярно проводить влажные уборки и проветривания, не пользоваться общей посудой и другими предметами.

Главное

• Острый бронхит – клинический синдром, характеризующийся воспалением слизистой оболочки бронхов.
• Чаще всего заболевание имеет вирусную природу и развивается как проявление ОРВИ.
• Проявления заболевания напоминают симптомы ОРВИ. Повышается температура тела, беспокоит заложенность носа, кашель.
• Диагностика в основном проводится по результатам осмотра ребенка врачом. Инструментальные и лабораторные методы диагностики проводятся по показаниям. Врач может назначить общие анализы крови и мочи, рентгенографию грудной клетки, другие диагностические процедуры.
• При вирусных бронхитах лечение носит симптоматический характер. Банки, горчичники, горячие ингаляции, антигистаминные препараты не имеют доказанной эффективности.
• Обычно прогноз благоприятный. Чаще всего заболевание протекает у детей в легкой форме и проходит через несколько дней.
• Пневмония и другие осложнения развиваются редко.

Источники: