Как пишется эпилептический приступ

Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга, которое проявляется неконтролируемыми приступами судорог. Они возникают вследствие патологически усиленного импульса в коре головного мозга. Заболевание характеризуется волнообразным течением – после приступа наступает период ремиссии. Клинические проявления заболевания зависят от локализации очага, степени тяжести и разновидности припадков.

Причины возникновения

Одной из основных причин возникновения эпилепсии считается наследственная предрасположенность: если у родителей в анамнезе имеются судорожные симптомы, то большая вероятность их развития и у ребенка. Эпилепсия развивается также под воздействием следующих причин:

• Черепно-мозговой травмы;
• Нарушения мозгового кровообращения;
• Дисплазии церебральных сосудов;
• Объёмных образований в коре головного мозга;
• Нейрохирургического вмешательства;
• Инфекционных заболеваний центральной нервной системы;
• Перенесенного ишемического или геморрагического инсульта.

Возникновение приступов эпилепсии обусловлено наличием в коре головного мозга стабильного очага с эпилептической активностью. Судорожная активность из первичного очага может распространяться через комиссуральные волокна, корковые нейронные комплексы, центрэнцефалическую систему мозга. При наличии повышенной судорожной активности в течение длительного времени возникают вторичные очаги.

Эпилепсия может развиться под воздействием следующих провоцирующих факторов:

• Гормональных сбоев;
• Алкоголизма и наркотической зависимости;
• Хронического стресса;
• Чрезмерного эмоционального напряжения;
• Хронического переутомления.

Вторичные приступы эпилепсии возникают у пациентов, страдающих опухолями головного мозга, церебральной сосудистой патологией, после кровоизлияния в области головы, вследствие отравления токсическими веществами.

Частота эпилептических припадков

Частота приступов может варьироваться от одного в 2-3 месяца до ежедневных однократных или множественных. Спровоцировать припадок может нарушение режима сна, стресс, чрезмерное употребление алкоголя, долгое пребывание в душном помещении, резкие вспышки света и т.п. На данный момент еще не известен конкретный фактор, влияющий на увеличение частоты эпиприпадков.

Предвестники эпилептических судорог

Первый предвестник эпилептических судорог – аура. Она индивидуальна у каждого пациента. Благодаря постоянности предвестников больные могут предупредить окружающих о начале приступа или самостоятельно переместиться в безопасное место.

Различают следующие виды ауры, предшествующей возникновению приступа эпилепсии:

• Галлюцинации;
• Резкое сокращение мышц верхних или нижних конечностей;
• Повторение одинаковых движений;
• Ощущение жжения, ползания мурашек или покалывания в различных частях тела;
• Резкое ухудшение настроения.

Продолжительность ауры – несколько секунд. В это время пациенты не теряют сознания.

Диагностика

Диагностирование заболевания происходит при помощи сбора анамнеза. Специалист выслушивает жалобы, на основе которых можно поставить предварительный диагноз.

После этого пациента отправляют на лабораторные и аппаратные обследования, что дает возможность дифференцировать эпилептические приступы от других патологий, позволяет выяснить причину, характер изменений, определить форму и назначить лечение.

Постановкой диагноза занимаются неврологи и эпилептологи, которые выясняют причины эпилепсии у взрослых с помощью показаний, полученных от комплексного развернутого обследования.

Инструментальные методы диагностики

Самая безопасная аппаратная диагностика – проведение ЭЭГ. Она не имеет противопоказаний, с ее помощью можно зафиксировать зоны пароксизмальной активности. Это могут быть острые волны, спайки, медленные волны. Современная ЭЭГ дает возможность выявить точную локализацию патологического очага.

Наиболее информативным нейровизуализационным методом является МРТ головного мозга. Исследование позволяет выявить первоначальную причину отклонения, определить локализацию поражения в ЦНС.

Лабораторные методы диагностики

Эпилепсия возникает под воздействием различных причин, чтобы выявить наличие инфекции, воспалительного процесса, гормональных сбоев, генетических дефектов, пациенту требуется сдать анализ крови общий, биохимический, молекулярно-генетический, проверить онкомаркер.

Первая помощь при приступах

Правильно оказанная помощь при эпилептическом припадке снижает риск развития осложнений и травм. Человеку, который оказался рядом с больным, следует его подхватить и не допустить падения. Также необходимо выполнить следующие действия:

• Положить под голову одеяло, подушку или валик из одежды;
• Освободить шею и грудную клетку от сдавливающих предметов и одежды (галстука, рубашки, шарфа);
• Аккуратно перевернуть голову пациента на бок, чтобы свести к минимуму риск вдыхания или пассивного заброса рвотных масс, собственной слюны;
• Открыть рот и вложить в него ткань или платок, чтобы предотвратить прикус больным своего языка;
• Не размыкать насильно рта;
• При остановке дыхания на продолжительное время провести искусственную вентиляцию лёгких изо рта в нос или рот.

Во время приступа у пациента может произойти непроизвольное мочеиспускание или дефекация. Это проявление эпилепсии не должно вызывать страх у окружающих. После приступа больные обычно испытывают сонливость, выраженную слабость.

Как выглядит ЭЭГ при эпилепсии

Для получения точных показателей ЭЭГ при эпилепсии необходимо подготовить пациента к процедуре. Нужно тщательно вымыть голову, чтобы волосы были чистыми. Средств, фиксирующих укладку, не допускается. Это позволит получить более тесный контакт с кожей головы. Перед процедурой не рекомендуют принимать пищу за два часа, но и не испытывать чувство голода. Также нужно снять все украшения перед процедурой.

Признаки эпилепсии при ЭЭГ

ЭЭГ при эпилепсии помогает выявить очаги активности нейронов. Показатели ЭЭГ определяют форму патологии. Также с их помощью можно отслеживать динамику, определять дозировку медикаментов. Наибольшая ценность этого метода в том, что болезненные изменения получается выявить в промежутках между приступами.

Выделяют следующие виды ЭЭГ:

• рутинная электроэнцефалография. Диагностика, при которой проводится запись и регистрация биопотенциалов мозга для определения эпилепсии;
• с использованием дополнительных электродов;
• во время ночного сна. Фиксируются показатели ЭЭГ во время ночного сна;
• длительная ЭЭГ при эпилепсии. Запись показателей в течение суток;
• ЭЭГ со стандартными процедурами активации. Гипервентиляция, фотостимуляция и использование других видов стимуляции, таких как чтение, просмотр фильмов, музыка;
• видеомониторинг;
• процедура с лишением ночного сна.

Довольно часто изменения на ЭЭГ возникают при движении глаз, изменении ритма дыхания, пульсации сосудов или двигательных рефлексов. Поэтому очень важно правильно интерпретировать признаки эпилепсии при ЭЭГ.

МРТ головного мозга при эпилепсии

Магнитно-резонансная терапия при эпилепсии показывает пораженные участки головного мозга и проводится практически во всех случаях заболевания. Это отличный способ определить степень распространения недуга на здоровые клетки и скорость его развития.

По глубокому убеждению международных антиэпилептических организаций, процесс прохождения МР-томографии или КТ является обязательным и должен проводиться по требованию врача.

Многие современные клиники с новейшим оборудованием предоставляют возможность диагностирования данного недуга, поэтому процедура предусмотрена в обязательном порядке. Для успешного обследования необходимо:

1. Направление на исследование с грамотной постановкой возможного диагноза и необходимостью проведения диагностики. В направлении должны быть указаны возможные подозрения на патологию и любые из ее проявлений. На основе предыдущих обследований, в том числе и ЭЭГ, невролог может допустить возможное расположение и характер патологического процесса.
2. Современный МР-томограф с оптимальной мощностью и амплитудой. Подобные устройства проводят исследования даже при минимальных срезах.
3. Специалист по лучевой терапии с углубленными знаниями по неврологии, хорошо понимающий специфику работы нервной системы. Доктор должен знать, когда можно применить дополнительные методы сбора данных, которые не предусмотрены медицинским протоколом.

Показывает ли МРТ эпилепсию, во многом зависит от врачей и консультантов, а также специалистов по МР-томографии, которые часто не способны провести конструктивный анализ собранных данных, чтобы установить методику лечения и утвердить заключительный диагноз.

Можно ли по МРТ определить эпилепсию?

Эпилепсия как недуг известна более 7 тысяч лет, но инструментальная диагностика началась лишь с 1929 года. Магнитно-резонансная томография в данном случае — это достоверный инструментальный метод диагностирования такой патологии, поэтому во всем мире практикуются комплексные процедуры, позволяющие определить распространение и развитие болезни до последней мелкой детали. Благодаря этому можно установить причины возникновения патологии, которых немало:

• порок и аномалия головного мозга разного характера;
• склеротические изменения;
• онкология и доброкачественные опухоли;
• изменения в результате ударов и пережитых травм;
• инфекционные поражения;
• сосудистые патологии;
• дегенеративные изменения;
• метаболические нарушения.

Другими словами, диагностика на современном оборудовании позволяет рассмотреть патологию изнутри и определить источники и факторы, которые спровоцировали ее развитие. Такой метод, несомненно, влияет на уровень лечебных мероприятий, поскольку на показаниях МРТ или КТ основываются заключительные выводы по поводу диагноза пациента.

Кто назначает МРТ при эпилепсии

Любое заболевание требует внимания узкого специалиста, и эпилепсия — не исключение. Особенно если учесть тот факт, что поражен наиболее важный орган человека. После детального анамнеза терапевт направляет больного на прием к невропатологу, который записывает клиента на ЭЭГ, если его подозрения допускают вероятность повреждения клеток ткани. Это заключение требуется врачу-рентгенологу для того, чтобы:

• уточнить области, где была выявлена эпилептическая активность;
• при необходимости ввести ряд дополнительных программ во время процедуры;
• сопоставить показатели, которые были получены при ЭЭГ и МРТ, и определить структурные изменения в тканях.

Использование томографии имеет несколько целей, которые преследует невролог.
На МРТ направляют для уточнения подозрений и собранных данных только тех, у кого в ходе анамнеза был определен и описан припадок, так как программа позволяет в деталях изучить возможные структурные нарушения участков, которые наиболее активны во время приступов. Кроме этого, процедура рекомендована пациентам с уже подтвержденным установленным диагнозом, которым не удается избавиться от приступов с помощью медикаментов. 

КТ или МРТ — что лучше?

От выбора оборудования зависит довольно много, поэтому произвольное посещение подобных диагностических центров недопустимо. Для более детальной диагностики блок МРТ комплектуют программами, которые были созданы для получения дополнительных сведений о состоянии пораженных тканей. Абсолютное покрытие таких тканей информационным полем томографа значительно упрощает процесс определения терапии и уровень рисков для отдельных случаев.

Компьютерная томография проводится для получения детализированной картинки мозга в поперечном сечении. Специализированное оборудование обеспечивает безопасность процедуры и эффективность, а также гарантирует качество полученных результатов. Это безболезненный вариант обследования, противопоказанием к которому является только беременность. Оба варианта томографии имеют свои преимущества, однако необходимость использования того или иного аппарата устанавливает лечащий врач.

Как проходит МРТ при эпилепсии

Основным препятствием для многих является тот факт, что во время томографии пациент должен находиться в неподвижном состоянии до 50 минут, что предельно сложно для людей с повышенной раздражительностью или постоянной тревогой.

Специалист, проводящий процедуру, находится в другой комнате за стеклом и держит связь с пациентом по микрофону. В зоне обследования не должны находиться посторонние предметы, которые могут нарушить работу блока. Больной должен внимательно слушать врача и следовать его указаниям, при этом максимально сохранять неподвижность. Продолжительный, но не травмирующий процесс извлекает все необходимые сведения о состоянии клеток и степени распространения болезни.

МРТ с контрастом при эпилепсии

Известно, что эпилепсия — заболевание, которое имеет несколько факторов, провоцирующих характерные припадки. Это во многом расширяет спектр поисков пораженных участков тканей, поэтому используются разные методики исследования.

Сама процедура состоит из введения вещества внутривенно, оно быстро распространяется по сосудам и венам, достигая в конечном итоге мозга. Сам контраст содержит в себе допустимую норму йода и других соединений, которые при попадании в кровь и под влиянием лучей отображают собственный цвет. Именно так появляется легко узнаваемая сетка венозной системы.

Противопоказания

Никаких особенных мероприятий перед самой диагностикой проводить не надо. Пациент может продолжать медикаментозное лечение, придерживаться диеты и всех требований врача. Обычно больной ведет полноценную жизнь, без ограничений и мер предосторожности.

Несмотря на всю безобидность, процедура все же имеет ряд ограничений. Это наличие любых металлических имплантатов в организме, импланты внутреннего и среднего уха, а также кардиостимуляторы. Кроме этого, не рекомендуется проходить обследование людям, чей вес превышает 130 кг. Первые месяцы беременности у женщин также относятся к факторам противопоказания.

МРТ при эпилепсии у детей

К сожалению, одной из причин появления заболевания является врожденная патология развития плода. Пациентами неврологов и эпилептологов часто становятся дети самого разного возраста. МРТ при эпилепсии у малышей проводится для того, чтобы исключить наиболее опасные причины, которые требуют хирургического вмешательства:

• опухоль;
• последствия травмы;
• врожденные аномалии развития;
• кортикальные дисплазии;
• проявления генетических заболеваний.

Стоит помнить, что данное обследование требует неподвижного состояния (в случае осмотра детей) около 20–30 минут, поэтому это часто становится проблемой. Дети пугаются шума, отсутствия взрослых рядом и незнакомых ощущений.

Расшифровка МРТ при эпилепсии

Расшифровкой снимков МРТ головного мозга занимается исключительно квалифицированный врач лучевой диагностики. Зачастую это специалист, который лично проводил диагностику и плотно сотрудничает с лечащим врачом пациента. Чтобы правильно интерпретировать и объяснить полученные изображения, требуется профессиональное медицинское образование и значительный практический опыт.

Основная информация передается в электронном виде лечащему врачу. Специалисты проводят тщательное исследование сканограмм, после чего сообщают результаты. Снимки используются для назначения дополнительных диагностических мероприятий, если болезнь вызывает спорные утверждения. Никто из врачей, имеющих узкую специализацию по другим направлениям, не имеет права трактовать результаты в произвольном порядке.

Лечение

Неврологи Юсуповской больницы проводят комплексную терапию эпилепсии. Она направлена на снижение частоты появления эпилептических приступов и прекращение приёма лекарств во время ремиссии. Согласно статистике, в 70% случаев адекватно подобранное лечение помогает практически полностью снять пароксизмальную активность у пациентов. 

Для достижения оптимального результата в лечении пациентам прописывают препараты от эпилепсии следующего свойства:

• противосудорожные – способствуют расслаблению мускулатуры, их назначают и взрослым и детям;
• транквилизаторы – позволяют снять или снизить возбудимость нервных волокон, средства показали высокую степень эффективности в борьбе с малыми приступами;
• седативные – помогают снять нервное напряжение и предотвратить развитие тяжелых депрессивных отклонений;
• инъекции – используются при сумеречных состояниях и аффективных нарушениях.

Идиопатическая фокальная эпилепсия протекает доброкачественно. Она требует симптоматического лечения. При фокальных формах с припадками, которые появляются сериями 2-3 раза в месяц и сопровождаются нарастанием психических расстройств, нейрохирурги выполняют операцию.

Хирургическое лечение эпилепсии

Оперативные вмешательства при таких патологиях практикуются уже более 100 лет. Благодаря развитой отрасли нейрохирургии и инновационным разработкам в области медицины их эффективность составляет 80%.

Людям, прошедшим хирургическое вмешательство, удается полностью избавиться от хронических припадков и вернуться к полноценной жизни. Современные технологии позволяют создать детальную карту участков головного мозга, которые отвечают за жизненно важные функции организма — речь, движение, память и координацию.

Показания к хирургическому лечению

Известно, что эта болезнь так же разнообразна, как и факторы, провоцирующие ее. Поэтому в каждом индивидуальном случае терапия подбирается исключительно исходя из анамнеза пациента и результатов анализов, диагностики на КТ или МРТ, а также ЭЭГ.

О возможности хирургического лечения речь идет тогда, когда соблюдается ряд условий:

1. Заболевание имеет фокальный (очаговый) характер. Совершенно точно определяется эпилептогенная область головного мозга, удаление которой избавит пациента от припадков.
2. Взвешивание рисков. Любая операционная деятельность не должна привести к ухудшению качества жизни человека из-за неврологического или нейропсихологического дефицита.
3. Форма должна быть исключительно фармакорезистентной, то есть как минимум два препарата не оказывают влияния на пораженные участки.

Поскольку операция назначается в особых случаях, подготовка и предварительные процедуры перед вмешательством тоже требуют внимания. За счет грамотной диагностики и обследования часто восстанавливается полная картина появления и развития болезни у пациента.

Обследование и анализы перед операцией

Высокая результативность подобного радикального лечения может быть достигнута только при жестком соблюдении всех стандартов подготовительных обследований, проводимых до дня операции. Они включают в себя:

• МРТ по программе эпилептического сканирования;
• видеозапись ЭЭГ, которая выполняется в обязательном порядке при любых формах патологии;
• детальное описание или видео приступов, которые удалось зафиксировать в домашних условиях;
• исследование нейропсихологического профиля больного для подтверждения уже существующего дефицита психических функций;
• анализ возможных факторов риска и осложнений, которые могут возникнуть во время и после оперативного вмешательства;
• консультация эпилептолога.

Оперативные манипуляции проводятся только в специализированных центрах, профильных клиниках с обязательным наличием реанимационного оборудования.

Внутричерепная регистрация ЭЭГ

ЭЭГ (электроэнцефалограмма) — диагностическое мероприятие, которое в обязательном порядке проходят больные с любыми повреждениями или патологиями головного мозга. Этот метод позволяет констатировать нормальную электрическую активность и выявить патологический потенциал мозга и нарушения в его структуре. ЭЭГ широко используется при:

• эпилепсии;
• дифференциальной диагностике эпилептических припадков;
• неэпилептических пароксизмальных состояниях.

Оценивать ЭЭГ как основной источник диагностики нельзя. По своей специфике большая часть показаний — пассивная. Регистрация данных ЭЭГ при отсутствии значимых раздражителей не позволяет определить реактивность тех или иных нормальных ритмов и получить развернутую картину с достоверной информацией о патологической активности.

Виды хирургического лечения

Хирургическое лечение в России основано на нескольких методиках, которые широко используются во всем мире и на практике имеют отличные показатели результативности. Однако стоит отметить, что 100-процентную эффективность обеспечивает не метод оперативного вмешательства, а другие факторы, которые определяют период заболевания, степень поражения мозга, стадия развития и индивидуальные физические и неврологические данные пациента. Поэтому выделить наиболее действенный метод практически невозможно. Основные виды вмешательств:

• резекция височной доли;
• лезионэктомия;
• каллозотомия мозолистого тела;
• функциональная гемисферэктомия;
• стимуляция блуждающего нерва;
• множественные сублиальные рассечения;
• имплантация нейростимулятора RNS.

Выбор определенного типа операции полностью зависит от врача, который, основываясь на уже имеющихся данных о состоянии больного и его результатах анализов, утверждает способ, наиболее эффективный в конкретном примере.

Кетогенная диета при эпилепсии

Кетогенная диета — это режим питания, который нацелен на вырабатывание в организме повышенного количества кетоновых тел, которые в свою очередь являются лечебным средством от эпилепсии, поскольку при попадании в головной мозг кетоновые тела оказывают противосудорожный эффект.

Кетогенная диета при строгом ее соблюдении оказывает положительный результат в 70% случаев. Особенно эффективен такой вид питания для детей несмотря на то, что ребенку тяжелее всего придерживаться этой диеты.

Меню на кетогенной диете для взрослых

• жирная морская рыба;
• говядина, баранина, свинина;
• сало;
• сливочное масло и сливки;
• растительные масла — оливковое, кокосовое, льняное, облепиховое и кунжутное;
• семена, орехи;
• авокадо.

Опасные продукты при эпилепсии

Людям, страдающим эпилепсией, важно не допускать переедания, а также ограничивать потребление простых сахаров. Диета при эпилепсии направлена на снижение нагрузки на организм человека и предотвращение развития приступов. Следует максимально ограничить употребление:
 

• рафинированного сахара, меда;
• мучных изделий (хлеба, булок, печенья, макаронных изделий);
• различных круп;
• овощей и фруктов, содержащих большое количество крахмала (в основном корнеплоды);
• алкоголя;
• различных соусов с большим процентом содержания углеводов.

Отказ от вредных продуктов позволяет не только снизить вероятность повторных эпилептических приступов, но и улучшить общее состояние больного. Следует понимать, что даже редкие минимальные нарушения правил питания грозят плохой результативностью всей диеты. Важно превратить такую диету в образ жизни.

Меню при кетогенной диете для взрослых

Как правило, кетогенная диета назначается не всем пациентам, а лишь тем, у которых отсутствует положительная реакция на употребление противоэпилептических препаратов. Наибольшую эффективность данная диета имеет в детском возрасте. Однако несмотря на высокую эффективность данного режима питания, оно имеет ряд противопоказаний:
 

• цереброваскулярные патологии;
• энцефалопатия;
• заболевания почек и печени;
• заболевания эндокринной системы (или предрасположенность к ним);
• митохондриальные патологии;
• заболевания сердечно-сосудистой системы.

Примерное меню на кетогенной диете выглядит следующим образом:
 

• первый прием пищи (завтрак) — яичница с ветчиной или беконом, салат из некрахмалистых овощей, заправленный оливковым маслом;
• второй прием пищи (обед) — тушеная или жареная свинина или говядина, овощи на пару;
• третий прием пищи (ужин) — жирная морская рыба (лосось, скумбрия, селедка), свежие овощи и твердый сыр.

Длительность такого режима питания регулирует врач. Для получения результата нужно минимум 3-4 недели. Если диета дала положительный результат, данного режима питания рекомендуется придерживаться всю жизнь.

Кетогенная диета для детей

Детям кетогенная диета показана только после одного года во избежание задержек в развитии и серьезных осложнений внутренних биоритмов.
Для нормального развития дети должны употреблять в пищу все микроэлементы и витамины в достаточном количестве.

Рацион кетогенной диеты у детей будет примерно совпадать с питанием у взрослых. Однако детям также назначают специальные жирные молочные напитки, которые «приучают» детский организм к употреблению большого количества жиров. Молочный напиток можно употреблять в виде коктейля или мороженного.

Выбор тактики лечения

На основании собранных данных врач принимает решение о медикаментозном или хирургическом лечении определенного вида заболевания. Напомним, что есть патология, которая не поддается лечению с помощью медикаментов, поэтому она относится к показаниям для оперативного вмешательства.

Часто для детального ознакомления с природой болезни врачи опрашивают родных больного и требуют описать особенности приступов, иногда просят сделать домашнее видео, чтобы ознакомиться с ними самостоятельно. После анализа всех полученных показателей врач принимает решение о проведении индивидуальной терапии с использованием препаратов, которые купируют припадки. 

Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии

Стимуляция блуждающего нерва является мини-инвазивной операцией, в ходе которой под кожу устанавливается миниатюрное устройство. Стимулятор эпилепсии располагается специалистами в области ключицы, он применяется для генерации импульсов, которые затем поступают в блуждающий нерв с помощью специальных электродов. Так, устройство может быть запрограммировано на генерацию импульсов длительностью 30 секунд через каждые 5 минут. Гибкие настройки позволяют подобрать для каждого пациента оптимальный режим.

Стимулятор эпилепсии может вызвать осложнения, о которых специалисты предупреждают пациента. Так, в ходе операции могут быть повреждены сосуды шеи и нервы. Кроме этого, у пациента может возникнуть аллергическая реакция на анестезию или произойти кровотечение. Опытные специалисты предварительно изучают возможные риски и принимают меры для их минимизации.

Показания к проведению процедуры

Импульсы в головном мозге передаются от нейрона к нейрону упорядоченно. При эпилепсии возникают очаги патологической пульсации, и порядок проведения импульсов нарушается. Медикаментозная терапия при эпилепсии позволяет эффективно контролировать приступы.

Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии показана в следующих случаях:

• при неэффективности медикаментозной терапии;
• консервативное лечение дает положительный эффект, однако при использовании препаратов возникают побочные эффекты;
• другие хирургические методы лечения эпилепсии не позволили контролировать приступы;
• у пациента отмечаются частые и длительные депрессии в связи с эпилепсией.

Врачи-неврологи Юсуповской больницы при лечении эпилепсии отдают предпочтение наиболее безопасным методикам и малоинвазивным процедурам. Каждое терапевтическое мероприятие, назначенное пациенту при эпилепсии, является обоснованным и рациональным.

Преимущества стимуляции блуждающего нерва

Стимуляция блуждающего нерва является малоинвазивной методикой, применяемой в Юсуповской больнице. Она обладает рядом преимуществ при лечении эпилепсии:

• после того, как под кожу пациента установлен стимулятор, эпилепсии приступы становятся редкими, снижается их тяжесть;
• процедура позволяет эффективно контролировать приступы;
• стимуляция способствует улучшению общего состояния пациента;
• методика является малоинвазивной. Для установки устройства требуется только два прокола в области ключицы и шеи;
• восстановление организма после операции происходит в минимальные сроки.

При лечении эпилепсии врачи-неврологи Юсуповской больницы отдают предпочтение медикаментам, однако при их неэффективности стимуляция блуждающего нерва позволяет получить положительный результат.

Излечима ли эпилепсия? 

Как предотвратить приступ эпилепсии

Приступы эпилепсии протекают по-разному в зависимости от формы заболевания. Самое тяжелое течение заболевания сопровождается приступами с потерей сознания, конвульсиями, больной часто травмируется, после приступа ничего не помнит. Другой вид эпилептических припадков проходит без потери сознания. Больной может застыть на время, у него останавливается взгляд, начинается судорога конечностей, он может пришлепывать губами. Если больной стоял, то судорога конечностей может заставить его присесть, затем он теряет контроль и опрокидывается на спину. В большинстве случаев больные эпилепсией не помнят себя в такие минуты.

Недосыпание малыша или школьника может привести к развитию приступа, если ребенок болен эпилепсией. Существуют определенные нормативы сна, которые должны быть соблюдены для болеющего ребенка:

• новорожденный спит днем от 8 до 9 часов, ночью от 10 до 12 часов;
• с 3 месяцев днем ребенок спит от 6 до 7 часов, ночью до 10 часов;
• с полугода не менее 15 часов в сутки;
• с 10 месяцев не менее 14 часов в сутки;
• с полутора лет не менее 13 часов в сутки;
• от трех до семи лет не менее 12 часов в сутки;
• от 14 до 17 лет не менее 9 часов в сутки.

Взрослый, болеющий эпилепсией, для предотвращения развития приступа должен спать не менее 8 часов в сутки, пожилые люди не менее 7 часов.

Как предотвратить эпилепсию у детей и взрослых

Чтобы предотвратить эпилепсию у ребенка, следует начинать профилактику до его рождения. Не принимать алкоголь, не курить во время беременности, периода кормления грудью, рационально питаться, выполнять все рекомендации врача.

У маленьких детей причиной эпилепсии может стать внутриутробная гипоксия – на такое нарушение указывают результаты исследований во время беременности. Беременная должна будет пройти лечение и находиться под присмотром врачей. Приступ эпилепсии у малыша может вызвать инфекция мозга – это одна из самых частых причин развития эпилепсии.

Прогноз

Эпилепсия. Эпилептический статус

Утратил силу — Архив

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013 (Казахстан)

Категории МКБ:
Эпилепсия неуточненная (G40.9)

Разделы медицины:
Неврология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден

протоколом заседания Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

№ 23 от «12» декабря 2013 года
 

Эпилепсия — хроническое полиэтиологическое заболевание головного мозга, единственным признаком которого являются повторяющиеся эпиприпадки. Эпиприпадок проявляется внезапно возникающей и преходящей неврологической дисфункцией чрезмерным гиперсинхронным разрядом корковых нейронов. Эпилепсия диагносцируется при возникновении у больного не менее 2 спонтанных припадков с интервалом не менее 24 часа.

Эпистатус – состояние при котором эпиприпадок продолжается более 30 минут, либо в течение этого срока эпиприпадки следуют друг за другом столь часто, что в промежутке между ними больной не приходит в сознание. (Д.Р. Штульман, О.С.Левин, 2004., Неврология).

Название протокола: «Эпилепсия. Эпилептический статус»

Код(ы) МКБ-10

G40 Эпилепсия;

G41 Эпилептический статус

ОАК — общий анализ крови

ОАМ — общий анализ мочи

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЭКГ — электрокардиография

ЧСС — частота сердечных сокращений

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ЭЭГ — электроэнцефалография

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

Эпистатус- эпилептический статус

Эпиприступ — эпилептический приступ

Дата разработки протокола: 2013 год

Категория пациентов – взрослые пациенты с диагнозом «Эпилепсия»

Пользователи протокола: врачи неврологи, врачи анестезиологи-реаниматологи
 

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Клиническая классификация

Классификация эпиприпадков (Д.Р. Штульман, О.С.Левин, 2004).

I. Парциальные (фокальные) припадки.

А. Простые парциальные припадки

1. Моторные
2.Сенсорные
3.Вегетативные
4.Психические

Б. Сложные парциальные припадки

1. Начинающиеся как простые парциальные припадки с последующим нарушением сознания

2.Начинающиеся с нарушения сознания

В. Парциальные припадки со вторичной генерализацией

1. Простые парциальные припадки со вторичной генерализацией

2. Сложные парциальные припадки со вторичной генерализацией

3. Простые парциальные припадки с переходом в сложные парциальные и последующей генерализацией.

II. Генерализованные припадки.

А. Абсансы
1. Типичные
2. Атипичные

В. Клонические

Г. Тонические

Д. Тонико-клонические

Е. Атонические

Диагностика

Перечень диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:

— Сбор жалоб и анамнеза

— Осмотр

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 
— определение: глюкозы, креатинина, остаточного азота, общего белка, АЛТ, холестерина, билирубина, калия/натрия, ревматоидного фактора,

— коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит)

— кальция,

— С-реактивного белка

— УЗИ сосудов,

— эхокардиография,

— рентгенография черепа в 2 проекциях,

— компьютерная томография,

— магнитно-резонансная томография,

— периметрия,

— люмбальная пункция

— консультации эндокринолога, нейрохирурга, фтизиатра, психиатра.

До плановой госпитализации необходимо провести:

— ОАК

— ОАМ

— ЭКГ,

— электоэнцефалография,

— консультация офтальмолога.

— консультация ЛОР — врача, пульмонолога, гастроэнтеролога.

В зависимости от локализации очага у больного появляется аура (вегетативная, моторная, психическая, речевая, сенсорная) стереотипного характера, которая длится несколько секунд. Больной падает как подкошенный, теряет сознание. Может быть громкий крик (спазм голосовой щели и мышц диафрагмы). Появляются тонические судороги (туловище и конечности вытягиваются, голова запрокидывается назад, дыхание задерживается, вены на шее набухают, лицо цианотичное, челюсти судорожно сжимаются) в течение 15-20 секунд. Затем появляются клонические судороги в виде толчкообразных сокращения мышц конечностей, шеи, туловища (до 2-3 минут). Дыхание хриплое, шумное из-за скопления слюны и западения языка, цианоз исчезает, изо рта появляется кровянистая пена (из-за прикусывания языка). Затем наступает мышечное расслабление и больной не реагирует на внешние воздействия (зрачки расширены, на свет не реагируют; глубоки и защитные рефлексы не вызываются; + симптом Бабинского, непроизвольное мочеиспускание, сознание сопорозное, затем наступает глубокий сон. После припадка пациент чувствует разбитость, вялость, сонливость, ничего не помнит о припадке (амнезия).

Жалобы: За 1-2 дня до возникновения приступа больные жалуются на плохое самочувствие, головная боль, нарушение сна и аппетита, раздражительность.

Анамнез: Характер возникновения и проявления заболевания: Конституциональная предрасположенность, нарушение адаптационных возможностей на фоне острого и хронического стресса, хронические органические соматические заболевания, в особенности с алкоголизацией личности, метаболические болезни, органические заболевания нервной системы, перенесенные черепно-мозговые травмы, (ПЭП в анамнезе), авитаминоз, интоксикация.

Физикальное обследование:

— Со стороны нервной системы очаговая симптоматика.

— Неврологический статус: Дыхание хриплое, шумное из-за скопления слюны и западения языка, цианоз исчезает, изо-рта появляется кровянистая пена (из-за прикусывания языка). Затем наступает мышечное расслабление и больной не реагирует на внешние воздействия. Зрачки расширены, на свет не реагируют; глубоки и защитные рефлексы не вызываются; + симптом Бабинского, + стопные знаки, непроизвольное мочеиспускание, сознание сопорозное, затем наступает глубокий сон. После припадка разбитость. Вялость, сонливость, ничего не помнит о припадке (амнезия).

— Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение АД, изменение ЧСС.

— Со стороны вегетативной нервной системы: вегетативные ассиметрии, потливость, вазомоторная лябильность, нарушение терморегуляции, отечный синдром.

Лабораторные исследования

— ОАК — склонность к повышению СОЭ, увеличению лейкоцитов и эритроцитов, лейкопения, лимфопения, эозинофилия,

— склонность к ацидозу, гипокальцемии, повышению креатинина, снижению ацетилхолина и холестерина.

— ОАМ — протеинурия. (в норме может быть до 0,033г/л)

Инструментальные исследования

— ЭЭГ (с функциональными пробами: гипервентиляция, фото и фоноостимуляции, депрвация сна) — патологическая активность в виде пиков и остроконечных волн. ЭЭГ мониторинг-эпилептическая активность.

— Эхоэнцефалоскопии-выявляет степень гидроцефалии

— КТ- обнаруживает внутримозговую кальцификацию.

— КТ с контрастированием- надежно исключает опухоль или крупную кисту

— МРТ-выявляет фокальный глиоз в медиальных отделах височной доли или артериовенозную мальформацию.

Показания для консультации специалистов:

— консультация психиатра — при сопутствующих психических нарушениях;

— консультация нейрохирурга — при получении травм головного мозга или позвоночника.
 

Дифференциальный диагноз

Диагностические критерии	Вегетативные пароксизмы	Кардиогенные синкопы	Сосудисто — церебральные приступы	Приступы эпилептической природы
Предсинкопальные проявления	Головокружение, слабость, дурнота, потливость, нехватка воздуха, мелькание перед глазами, бледность, звон в ушах	Могут отсутствовать или возможны ощущение перебоев, боли в сердце	Могут отсутствовать или возникает кратковременное головокружение, боль в затылке	Могут отсутствовать или развиваются кратковременно в виде ауры
Клинические проявления синкопального состояния	Бледность, редкое глубокое дыхания, слабый нитевидный пульс резкое падение АД	Бледность и ционаз, частое и поверхностные дыхание, пульс редкий или отсутствует, иногда тахикардия, АД снижено, иногда не определяется	Чаще всего бледность, может быть акроционаз, дыхание поверхностные, пульс редкий, но может быть частый, АД разное	Акроцианоз, дыхание частое, шумное, нерегулярное, периодически апноэ, пульс редкий, АД разное
Наличие судорог во время потери сознания	При глубоком обмороке	Могут быть	Редко	Могут быть
Серия повторных синкопов	Редко	Редко	Очень редко	Часто
Скорость возвращения сознания	Быстро и полностью	Медленно, период дезориентации
Клинические проявления постсинкопального периода	Общая слабость, головная боль, головокружение, потливость	Общая слабость, дискомфорт, боль в области сердца, головная боль	Общая слабость, общая головная боль, боль в шее, затылке, наличие неврологических расстройств (дизартрия, парезы и т.д.)	Оглушенность, сонливость, заторможенность, адинамия, невнятная речь, головная боль

Диагностические критерии	Нейрогенные синкопы (вазодепрессорный синкоп)	Кардиогенные синкопы	Сосудисто — церебральные синкопы	Синкопы эпилептической природы
Провоцирующие факторы	Страх, испуг, взятие крови, лечение зубов, вегетативный криз, душное помещение, длительное стояние, голод, переутомление	Физическая нагрузка, прекращение нагрузки, эмоциональные факторы, отсутствие провоцирующих факторов	Резкий поворот головы, разгибание головы, без явной причины	Прием алкоголя, депривация сна (недосыпание), ритмическая фотостимуляция, гипервентиляция, факторы при простом обмороке
Положение, в котором наступил обморок	Вертикальное	Чаще вертикальное сидя, лежа	Чаще вертикальное, но может быть в любом положении	В любом положении
Ушибы при падении	Редко	Часто
Прикус языка	Нет	Редко	Нет	Может быть
Упускание мочи	При глубоком обмороке	Редко	Нет	Часто
Анамнез болезни	Часто в детстве, пубертатном периоде, при эмоциях, при длительном стоянии	Наблюдение и лечение у кардиолога	Лечение у невропатолога по поводу шейного остеохондроза, церебрального атеросклероза	Эпилептические припадки в анамнезе
Дополнительные методы исследования	Психологическое исследование — аффективные нарушения; исследование вегетативной сферы – вегетативная дистония	Изменения на ЭКГ, при холтеровском мониторировании, при электрофизиологическом исследовании	Изменение допплерографии магистральных артерий, изменение на РЭГ, остеохондроз на спондилограммах шейного отдела позвоночника	Изменения по эпилептическому типу на ЭЭГ при гипервентиляции, фотостимуляции, депривации сна, исследовании ночного сна

Также проводится дифференциальный диагноз с заболеваниями: транзиторная ишемическая атака, обморок, позиционное головокружение, мигрень, транзиторная глобальная амнезия, миоклония, транзиторная ишемия, метоболические неэпилептические нарушения (гипогликемия, лекарственные интоксикации), нарколепсия, паросомния, вегетативные кризы, психогенные припадки(истерия, депрессия, шизофрения, синдром Мюнхгаузена).
 

Лечение

Цели лечения:

— ремиссия или полное прекращение приступов.

— Максимально раннее начало терапии.

— Профилактика и устранения расстройств системы жизнеобеспечения организма.

— Немедленная госпитализация.

— Назначение противосудорожных препаратов;

— При возможности применение минимального количества антиконвульсантов (1,2) Струйное или в/венное их введение

— ЭЭГ контроль

— Ингаляция смесью с повышенным содержанием кислорода.

— Назначение препаратов улучшающих метаболизм (тормозных медиаторов);

— Борьба с отеком головного мозга;

— Первый врач, заставший эпилептический припадок, должен подробно описать его, включая признаки, которые предшествовали припадку, и возникали после его окончания. Приступ, впервые возникший у пациента в результате воздержания от спиртного, необходимо лечить как эпилептический приступ. Если приступ нельзя определить как четко эпилептический, то необходимо обследовать сердечно-сосудистую систему. Лечение не назначают до проведения неврологического обследования.

— Обычно лечение назначают после второго эпилептического приступа.

— Диагностику и начальное лечение проводят в стационаре. При отсутствии проблем, дальнейшее лечение проводят амбулаторно в поликлинических условиях.

— Выбор препарата должен точно соответствовать форме эпилепсии и типу припадков.

— При генерализованных припадках препаратом первого выбора являются: вальпроаты и карбомазепин.

— При парциальных припадках вольпроаты и карбомазепин ретрадные формы переносятся лучше.

— При абсансах показан-этосуксимид, при миоклонических припадках и абсансах противопоказаны: карбомазепин и фенитоин;

— Отменяют препараты постепенно, учитывая форму эпилепсии, прогноз заболевания и не менее через 2-3 года после полного прекращения припадков под контролем ЭЭГ,

Немедикаментозное лечение:

— строгий режим труда и отдыха
— освобождение от дополнительных нагрузок

— по возможности устранить причину неприятных эмоциональных переживаний

— общеукрепляющее лечение

— регулярное питание

— строгий режим сна

— пребывание в течение 1-2 часов на свежем воздухе

— выключение из среды, спровоцировавшей заболевание

— индивидуальная или групповая психотерапия

— освобождение от учебы на 1-2 недели

При необходимости лечение расписывается по этапам:

Неотложная помощь:

1 этап: Предупреждение травмы и аспирации. Больного укладывают на бок, удаляют острые предметы, расстегнуть воротник, ослабить ремень. Обеспечение проходимости дыхательных путей.

2 Этап: Внутривенно вводят 0,5% раствор реланиума 2.0 мл (10 мг) на изотоническом растворе натрия хлора.

3. Этап: При отсутствии эффекта через 5-10 минут повторное введение в/в0,5% раствор реланиума 2.0 мл (10 мг) на изотоническом растворе натрия хлора. Преднизолон 30-120 мг., дексаметазон 4-16 мг.

4.Этап: При отсутствии эффекта 100 мг диазепама в растворе 5%-500,0 глюкозы. Фенобарбитал 20 мг/кг или Фенитоин (дифенин) 8мг/кг или Галоперидол 0,5% -0,2-0,4 мл в/м

5. Этап: Оксибутират натрия 20% -7 мг/кг. При отсутствии эффекта:

6 Этап: Наркоз (I-II хирургической стадии) при отсутствии эффекта- сверхдлинный комбинированный наркоз с применением мышечных релаксантов и ИВЛ. Одновременно проводят мониторирование и коррекцию гемодинамических, метаболических и висцеральных функций.

Амбулаторная, стационарная:

— Вальпроевая кислота (депакин хроно 500-1200 мг, конвулекс, 500-2000 мг в сутки, обычно 500 мг утром и 1000 мг на ночь);

— Карбомазепин (карболекс, финлипсин) 100-200 мг внутрь 1-2 раза в сутки, максимальная суточная доза 2 г/сут.

— Клонезепам 0,25 мг х 2 раза в сутки.

— Этосуксимид (назначают только при абсансах) 20-30 мг/сут/кг веса тела больного

— Барбитураты и Фенитоин назначают реже вследствие побочных эффектов

Дополнительные лекарственные препараты:

— Диазепам (седуксен) 0,5%-2,0 мл в/м или в/в

— Диуретики (манит 0,5-1,0 г/кг, маннитол 0,5-1,0 г/кг, фуросемид 40-120 мг, верошпирон 25-200 мг/сут, диакарб 250 мг, глицерин, L-лизина эсцинат 5,0 на 200,0 физиологического раствора)

— Винпоцетин 0,5%-2,0 на 200,0 физиологического раствора либо внутрь по 1-2 таблетки -3-4 раза в день.

— Глицин 0,3-0,6 г/сут

— Никотиновая кислота 1,0 в/м

— Аскорбиновая кислота 1,0 в/м

— Бетасерк 24-48 мг/сут

— Феварин 50-10 мг

Витамины группы В:

— Тиамин: р-р для инъекций 5% в ампуле 1мл. Дозировка 0,25мл в/м один раз в день. Курс 10 дней.

— Пиридоксин: таблетки 10,20 мг, р-р для инъекций 1%, 5% в ампуле 1мл. Дозировка 0,002 г/сутки.

— Цианкобаламин: р-р для инъекций в ампуле 1мл (500мкг). Дозировка 0,4- 1мл (200-500мкг) в сутки, при улучшении состояния 2мл ( 100мкг) в сутки в течение 2 недель.

Другие виды лечения: психотерапия

Хирургическое вмешательство: нет

Профилактические мероприятия

— исключить: вождение транспорта, работу на высоте, вблизи воды, огня, с тяжелым физическим или психоэмоциональным напряжением.

— наблюдение врача невропатолога по месту жительства

— диспансеризация в течение длительного времени,

— осмотр невропатолога каждые 3 месяца.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

— Отсутствие признаков сотрясения или ушиба головного мозга в результате травмы, полученной во время эпилептического припадка;
— Отсутствие или купирование эпилептических припадков.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:

— при неэффективности амбулаторного лечения

— для уточнения диагноза (выявить причину пароксизмов) и начальное лечение эпилепсии

— появление у больного других неврологических симптомов

— увеличение частоты приступов или изменение их стереотипа

— при тяжелом течении заболевания (частых припадках)

— эпилептический статус

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   
   1. 1. Штульман Д.Р., О.С. Левин Неврология. Медпресс-информ, 2004-с. 862
      2. Скоромец А.А. Нервные болезни Медпресс-информ, 2004-с.551
      3. The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults andchildren in primary and secondary care Issued: January 2012 NICE clinical guideline 137 guidance.nice.org.uk/cg137 Contact NICE National Institute for Health and Clinical Excellence Level 1A, City Tower, Piccadilly Plaza, Manchester M1 4BT. www.nice.org.uk., nice@nice.org.uk., 0845 033 7780

Информация

Список разработчиков протокола

Нургужаев Е.С.- зав. каф. нервных болезней КазНМУ — д.м.н., профессор

Раимкулов Б.Н.- д.м.н., профессор каф.нервных болезней КазНМУ

Туруспекова С.Т.- д.м.н., доцент кафедры повышения квалификации КазНМУ

Кайшибаев Н.С.-зав. каф.неврологии АГИУВ-д.м.н., профессор

Условия пересмотра протокола: по истечению 3 лет с момента публикации

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

ПРАКТИКУЮЩЕМУ НЕВРОЛОГУ

/TO PRACTICING NEUROLOGIST/

УДК 616.853:575.113:612.014.42:616-085 ДУБЕНКО А.Е.

ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», г. Харьков

ПЕРВЫЙ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИПАДОК, ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА ЭПИЛЕПСИИ И НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ

Резюме. Статья посвящена вопросам постановки диагноза эпилепсии. Определено понятие неспровоцированного припадка. Рассмотрены вопросы, касающиеся острого симптоматического припадка. Показано, что своевременное назначение противоэпилептической терапии и выбор препарата крайне важны, поскольку успешное стартовое лечение эпилепсии — это залог дальнейшего успеха, увеличения приверженности больных терапии, предотвращения развития у них тех или иных психических симптомов. Представлена терапевтическая тактика при развитии первого эпилептического припадка. Ключевые слова: эпилепсия, первый эпилептический припадок, начало лечения.

Больной обратился за медицинской помощью с жалобами, что у него произошло внезапное ухудшение состояния, которое принято называть пароксизмом или приступом. Первая задача врача-специалиста — установить характер припадка, поскольку по клинической картине многие пароксизмальные состояния сходны между собой и перед назначением терапии требуют тщательной дифференциальной диагностики.

Необходимо отметить, что эпилептический припадок является обязательным и основным симптомом эпилепсии. Международная противоэпилептическая лига и Международное бюро по эпилепсии (ILAE, IBE, 2005) определяют эпилептический припадок как транзиторное появление патологических феноменов, признаков или симптомов вследствие патологической чрезмерной или синхронизированной активности нейронов головного мозга.

Для постановки диагноза эпилепсии и, соответственно, принятия решения о начале терапии больного с припадками необходимо развитие у больного неспровоцированного «спонтанного» эпилептического припадка. При этом нередко затруднительно установить, насколько припадки у больного являются неспровоцированными. Особенно сложно это сделать при дебюте симптоматической эпилепсии, когда нередко эпилептический припадок принимают за симптом того или иного церебрального процесса при убежденности клинициста в том, что лечение этого церебрального процесса приводит

к нивелированию, исчезновению эпилептических припадков. В результате — позднее начало терапии, развитие эпилептического статуса, худший эффект от применяемой терапии. Обратной стороной медали нередко является необоснованно длительное назначение антиэпилептических препаратов (АЭП) после развития симптоматического припадка в остром периоде церебрального процесса и установленного на долгие годы диагноза эпилепсии. При этом необходимо отметить, что применение АЭП, особенно в инъекционных формах, при развитии острого симптоматического эпилептического припадка (но не симптоматической эпилепсии) в большинстве случаев показано, но эту терапию не следует рассматривать как начало длительного непрерывного лечения эпилепсии.

Вопрос о том, является ли эпилептический припадок спровоцированным или нет, обычно достаточно сложен в клинической практике. Это связано с тем, что пациенты в большинстве клинических случаев отмечают связь припадка с тем или иным событием или заболеванием. Необходимо отметить, что клиницисты нередко поддерживают эту линию, и развитие припадка объясняется теми или иными причинами, а диагноз «эпилептический синдром» выставляется больным не в случае развития эпилептического припадка при развитии острого церебрального процесса, а привязывается к развитию той или иной нозологической формы, нередко являясь единственным клинически значимым ее синдромом.

Эпилептический припадок можно считать спровоцированным, если он имеет четкую причинно-следственную связь с событием, которое реально может вызвать эпилептический припадок или развитие нозологической формы, которая в остром периоде (т.е. в момент развития) может вызвать эпилептический припадок. Необходимо помнить, что впервые возникшие спровоцированные эпилептические припадки чаще всего имеют генерализованный тонико-клони-ческий характер (первично- или вторично-генерализованные).

Причинами развития эпилептических припадков могут быть только крайне значимые для организма события, вызывающие дезадаптацию. К таковым можно отнести длительное лишение сна, длительное употребление алкоголя или других токсических веществ в субтоксических дозах, нарушение сна, связанное с изменением его фаз, запредельное перегревание и реже — переохлаждение организма, значительное истощение в силу дегидратации и т.п.

Необходимо четко помнить: чтобы подобные экзогенные факторы вызвали развитие эпилептического припадка, их воздействие должно быть крайне значительным, а организм субъекта — иметь ту или иную степень предрасположенности.

Развитие острого симптоматического припадка (onset seizure) также предполагает наличие острого актуального тяжелого неврологического заболевания. Таким заболеванием может быть геморрагический и ишемический инсульт, острая тяжелая черепно-мозговая травма, интоксикация, отмена длительно принимаемого психоактивного препарата, которая сопровождалась делирием или другими психическими симптомами, острый инфекционный или вирусный энцефалит и т.п. Необходимо отметить, что припадок является острым симптоматическим только в том случае, если он развивается во время текущего процесса, который описан выше, а не через определенное время после его окончания, когда речь идет о резидуальных явлениях того или иного патологического процесса. В этом случае более вероятен дебют симптоматической эпилепсии.

В клинической практике крайне сложно дифференцировать острый симптоматический припадок, за исключением тех случаев, когда основной манифестацией того или иного острого неврологического расстройства является именно эпилептический припадок. Если же между развитием первого эпилептического припадка и дебютом острого неврологического состояния проходит более суток, считать такой припадок острым симптоматическим вряд ли представляется возможным. Даже если мы уверены, что у больного развился острый симптоматический припадок в структуре того или иного острого неврологического заболевания, пациенты должны в дальнейшем наблюдаться с проведением динамического

ЭЭГ-исследования. Острый симптоматический припадок однозначно можно считать спровоцированным.

При дифференцировании спровоцированного или неспровоцированного припадка применительно к первому необходимо помнить, что в данном случае речь идет о том, что то или иное событие спровоцировало эпилептический припадок, при этом причинно-следственная связь не вызывает сомнений. Не следует забывать о том, что есть формы эпилепсии, при которых припадки провоцируются различными внешними раздражителями — зрительными стимулами, музыкой, едой, умственными, эмоциональными и физическими нагрузками, чтением, слуховыми раздражителями, горячей водой, иногда более экзотическими и специфическими раздражителями, чисткой зубов, разговором по телефону и т.п. Из вышеизложенного становится ясно, что, так же как и понятие острого симптоматического припадка, понятие неспровоцированного припадка крайне сложно для диагностики в клинической картине. При этом необходимо отметить, что острый симптоматический припадок и спровоцированный припадок, т.е. эпилептический припадок в ответ на запредельное, нефизиологическое воздействие, практически всегда является генерализованным тонико-клоническим (несколько реже).

В отдельных случаях острые симптоматические припадки имеют простое или комплексное парциальное начало, затем вторично-генерализованные. Парциальный компонент в начале вторично-генерализованного парциального припадка обычно соответствует зоне поражения коры головного мозга патологическим процессом, симптоматическим припадком которого является развившийся у больного вторично-генерализованный припадок. Простые парциальные, комплексные парциальные припадки, абсансы, миоклонические припадки, атонические припадки практически никогда не бывают острыми симптоматическими либо единично спровоцированными. Если у больного развивается подобный припадок, то, по-видимому, речь идет о дебюте той или иной формы эпилепсии или о крайне редком эпилептологическом раритете, который нуждается в описании как крайне редкий клинический случай.

Если у нас есть уверенность, что у больного случается неспровоцированный эпилептический припадок, то следующей клинической задачей является вопрос о постановке диагноза эпилепсии и начале противоэпилептического лечения. Согласно определению эпилепсии ILAE и IBE (2005), эпилепсия — это заболевание (расстройство) головного мозга, характеризующееся стойкой предрасположенностью к генерации (развитию) эпилептических припадков, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Диагноз «эпилепсия» требует наличия

хотя бы одного эпилептического припадка. Таким образом, современное определение эпилепсии делает правомочным постановку диагноза даже после одного эпилептического припадка, если есть уверенность в наличии стойкой предрасположенности головного мозга к генерализации тех или иных эпилептических приступов. Если есть сомнения в формировании подобного мозгового расстройства, то с диагнозом эпилепсии можно повременить, но такой больной должен оставаться под наблюдением и развитие повторного неспровоцированного эпилептического припадка позволяет убедиться в том, что такое расстройство головного мозга сформировалось и диагноз эпилепсии у пациента правомочен. При постановке (или непостановке) диагноза эпилепсии необходимо помнить, с одной стороны, о социальных последствиях диагноза для пациента, с другой — о том, что раннее начало терапии эпилепсии способствует уменьшению вероятности развития фармакорезистентности у этих больных, успешной терапии и предотвращению развития таких вторичных симптомов, как эпилептическая деменция, эмоционально-волевые нарушения, эпилептические психозы и т.д.

Необходимо также помнить, что риск развития второго эпилептического припадка после развития неспровоцированного первого у детей и взрослых варьирует от 27 до 71 %. Такой большой разброс данных обусловлен крайне гетерогенной выборкой и методологическими особенностями проводимых исследований. В исследованиях, в которых критерием исключения было наличие тех или иных пароксизмов, которые в анамнезе могли бы быть эпилептическими, повторные эпилептические припадки фиксировались у 27—52 % больных. Интересны данные 2 метаанализов, в которых оценивали проспективные и ретроспективные данные у взрослых. В проспективном исследовании в течение 2 лет повторно припадки отмечали около 40 % пациентов, перенесших неспровоцированные эпилептические припадки, а в ретроспективных исследованиях этот показатель составил 51 — 52 %. Несмотря на широкий разброс данных о развитии повторного эпилептического припадка после развития первого, видно, что вероятность его развития возрастает в десятки раз, таким образом, развитие первого неспровоцированного эпилептического припадка у больного однозначно ставит вопрос перед клиницистом о постановке диагноза эпилепсии и выборе диагностической и терапевтической тактики для данного пациента.

Вопрос назначения противоэпилептической терапии и выбора препарата крайне важен, поскольку успешное стартовое лечение эпилепсии — это залог дальнейшего успеха, увеличения приверженности больных терапии, предотвращения развития у них тех или иных психических симптомов заболевания, выраженность и частота встречаемости которых дли-

тельное время определяли эпилепсию как одно из психических расстройств, требующее постоянного наблюдения и лечения у психиатров. Если у больного было 2 и более неспровоцированных эпилептических припадка, он нуждается в назначении противоэпилеп-тической терапии.

Исключение могут составлять случаи так называемой олигоэпилепсии — состояния, когда у больного интервал между припадками составляет более 3 лет. В этих случаях вопрос назначения препаратов решается индивидуально, исходя более из социальных последствий для пациента. При этом необходимо помнить, что за олигоэпилепсию часто принимают течение эпилепсии с редкими генерализованными или вторично-генерализованными приступами, но с намного более частыми абсансами и/или миоклониями либо парциальными припадками (что значительно чаще), на которые ни клиницист, ни пациент не обращают внимания. Поэтому перед постановкой диагноза «олигоэпилепсия» необходимо быть уверенным в том, что припадки у больного действительно встречаются очень редко. Даже редко встречающиеся неспровоцированные эпилептические припадки являются основанием для постановки диагноза эпилепсии и назначения противоэпилептических препаратов.

Таким образом, наличие у больного двух и более неспровоцированных и несимптоматических эпилептических припадков является показанием для назначения противоэпилептических препаратов и основанием для постановки диагноза «эпилепсия».

Наибольшие сложности у клиницистов возникают после развития первого эпилептического припадка. Согласно современному определению эпилепсии ^АЕ (2005), эпилепсия — хроническое полиэтилоги-ческое состояние, которое характеризуется повторными, неспровоцированными какими-либо причинами эпилептическими припадками. Диагноз «эпилепсия» требует наличия хотя бы одного эпилептического припадка (ПАЕ, 1ВЕ, 2005).

Таким образом, согласно этому определению, диагноз «эпилепсия» может быть поставлен даже после единственного припадка и после него правомерно назначение противоэпилептических препаратов. Однако вопрос установления диагноза и, соответственно, назначения противоэпилептического лечения после развития единого неспровоцированного припадка крайне сложен в клинической практике и до сих пор не находит однозначного решения.

Клинические ситуации, однозначно не требующие назначения антиконвульсантов после развития одного эпилептического припадка, в первую очередь связаны с сомнением в том, что эпилептический припадок был неспровоцирован. Если у больного имеются указания на те или иные факторы, которые могли быть достаточно четким провокатором припадка, назначение ан-тиконвульсанта после первого припадка не показано.

Также не имеет смысла назначение антиконвульсантов в случае развития острого симптоматического припадка после купирования состояния, которое привело к его развитию (чаще всего это относится к острой интоксикации, хотя возможны и другие клинические ситуации). Также можно воздержаться от назначения антиконвульсантов при развитии единичного припадка у беременной при отсутствии факторов риска развития эпилепсии.

Есть ситуации, при которых назначение АЭП обязательно после развития первого эпилептического припадка. К таковым относятся:

— дебют с эпилептического статуса: если эпилепсия дебютировала с эпилептического статуса, после его купирования необходимо назначение адекватной терапии АЭП, поскольку повторение статуса имеет витальный риск для больного. Дальнейшие диагностические и лечебные процедуры в этом случае целесообразно проводить после назначения адекватных АЭП в адекватных дозах;

— уверенность в дебюте идиопатической генерализованной эпилепсии: если клиницист уверен, что у пациента имел место дебют эпилепсии — целесообразно назначение адекватной терапии. При этом необходимо отметить, что только уверенность может быть обоснована далеко не во всех клинических случаях и требует детального обследования, на чем мы остановимся ниже;

— доказанное наличие эпилептических приступов в анамнезе: нередко после развития эпилептического припадка по данным медицинской документации или со слов больного или родственников удается установить доказанный эпилептический приступ в анамнезе, а иногда и диагноз эпилепсии с последующей длительной ремиссией (чаще детская абсанс-эпилепсия), в этом случае клиницист имеет дело с повторными неспровоцированными припадками, которые однозначно являются основанием для диагноза эпилепсии и назначения антиконвульсантов;

— наличие актуальной неврологической патологии, вызывающей эпилептический припадок: если у больного имеет место та или иная текущая или тем более прогрессирующая неврологическая патология, которая однозначно является причиной развития припадка, целесообразно назначение противоэпи-лептического лечения. Например, если у больного имеет место опухоль, развитие и рост которой вызвали появление припадка, нет смысла ждать развития следующего припадка, серии припадков и тем более эпилептического статуса — целесообразно назначать адекватные антиконвульсанты. В данном случае представляет сложность дифференциация ситуаций с наличием актуальной патологии с симптоматическими припадками или наличием острого симптоматического припадка в результате уже «отзвучавшей» клинической ситуации. Однако актуальная патология

ЦНС обычно хорошо диагностируется и сопровождается определенным синдромокомплексом, в то время как симптоматический эпилептический припадок в результате того или иного расстройства, которое неактуально в настоящее время, обычно выявляется анамнестически и на момент обследования больного не сопровождается наличием тех или иных симптомов заболевания.

Однако чаще в своей практике клиницист сталкивается с ситуациями, когда нет однозначных показаний для назначения или неназначения АЭП после развития эпилептического припадка. По нашему мнению, назначение антиконвульсантов целесообразно после развития неспровоцированного эпилептического припадка при наличии комбинации 2 и более критериев, изложенных ниже.

Назначение антиконвульсантов целесообразно после развития первого припадка при сочетании 2 и более признаков:

— однозначные эпилептические изменения на ЭЭГ;

— наличие родовой травмы или данные о тяжелой органической патологии ЦНС в раннем детстве;

— наличие в детстве и подростковом возрасте состояний, которые принято называть эпилептическими стигмами;

— отягощенный семейный анамнез по эпилепсии;

— тяжелый характер припадков, развитие которых угрожает жизни или здоровью больного;

— наличие эпилептических изменений личности;

— наличие в анамнезе периодов или состояний, которые можно рассматривать как их психические эквиваленты;

— тяжесть социальных последствий для больного в случае развития повторного припадка.

Останавливаясь подробнее на перечисленных критериях, хотелось бы отметить следующее.

Однозначные эпилептиформные изменения на ЭЭГ. Имеются в виду изменения интериктальной рутинной ЭЭГ, которые при их интериктальном определении были бы однозначно расценены как эпилептическая активность. К таковым относятся те или иные пики или спайки на ЭЭГ, острые волны, острые волны в Р-диапазоне, пик-волна, множественная пик-волна, острая волна — медленная волна. К этим изменениям можно также отнести те или иные изменения на ЭЭГ, патогномоничные для тех или иных форм эпилепсии, но подтверждающие диагноз, и речь идет о дебюте генерализованной эпилепсии, которая, как отмечалось выше, требует однозначного назначения АЭП. Наличие в рутинной ЭЭГ других изменений, которые принято считать пароксизмальными, или условно пароксизмальными, или даже характерными для эпилепсии в интериктальный период, безусловно, является диагностически важным, но не может отно-

ситься к критериям назначения АЭП после развития единичного неспровоцированного припадка. Следует отметить, что диагностическая ценность рутинной ЭЭГ для диагностики эпилепсии составляет не более 50 %, однако для того, чтобы этот показатель был реален, необходимо, чтобы в электрофизиологической лаборатории соблюдались требования Всемирной противоэпилептической лиги для рутинной ЭЭГ, изложенные ниже:

— не менее 12 каналов записи одновременно;

— расположение электродов по системе 10—20;

— наличие 2 каналов ЭКГ для мониторирования ЭКГ, дыхания, миограммы, движения глаз;

— анализ не менее 20 минут качественной записи фоновой ЭЭГ;

— возможность проведения функциональных нагрузок — звуковой стимуляции, фотостимуляции, гипервентиляции.

Наличие родовой травмы или данные о тяжелой органической патологии ЦНС в раннем детском возрасте. Имеется в виду наличие данных о значимом поражении ЦНС в пре-, пери- и постнатальном периоде (например, родовспоможение с помощью щипцов, значимая внутриутробная асфиксия или асфиксия в родах, обвитие пуповины, низкий балл по шкале Апгар и т.п.). Иногда родственники или сами пациенты отмечают наличие в раннем детстве инфекций, интоксикаций, травматических повреждений, которые окончились благополучно и не имеют прямой причинно-следственной связи с развитием припадка. Эти данные могут свидетельствовать о спровоцированности головного мозга, его повреждении в раннем детском возрасте, которое в последующем за счет пластичности детской ЦНС полностью было скомпенсировано, но при этом является фактором риска развития эпилепсии в более взрослом возрасте. При этом необходимо отметить, что тяжелое органическое поражение ЦНС в более позднем (даже в позднем детском) возрасте обычно не проходит без резидуальных последствий и имеет четкую причинно-следственную связь с развитием припадка, хотя его тоже можно считать одним из критериев назначения АЭП после развития первого неспровоцированного припадка. При этом подобные изменения в подростковом, юношеском или взрослом возрасте, хотя и имеют важное клиническое значение, не могут быть критерием назначения АЭП после первого припадка, поскольку либо имеют четкие причинно-следственные связи и указывают на симптоматический припадок или на этиологию эпилепсии, либо при отсутствии этих связей могут привести к ошибочной постановке диагноза «симптоматическая эпилепсия». При этом необходимо учитывать, что нередко родственники вспоминают события, которые не могут быть клинически значимыми, — удары по голове без потери сознания, падения с незначительной высоты, острые респираторные

заболевания с повышенной температурой тела и т.п. Критерием назначения антиконвульсантов после единичного эпилептического припадка могут быть только убедительные данные о тяжелой органической патологии ЦНС у пациента.

Наличие в детском и подростковом возрасте состояний, которые принято называть эпилептическими стигмами, — снохождение, сноговорение, длительный энурез, бруксизм, аффективно-респираторные припадки.

Отягощение семейного анамнеза по эпилепсии. Наличие у родственников первой, второй линии (родители, дети, братья, сестры, родные дяди, тети, двоюродные братья и сестры) эпилептических припадков, установленного диагноза «эпилепсия». Нередко при первичном обращении по поводу припадка больной и его родственники не имеют этой информации, поэтому желателен опрос максимального количества родственников первой и второй линии.

Тяжелый характер припадков, развитие которых угрожает жизни или здоровью больного. Если эпилепсия дебютирует эпилептическим статусом, то назначение АЭП обязательно. Есть различные состояния: например, серия припадков, затяжной припадок с теми или иными витальными нарушениями, припадки с длительными пред- или постиктальным периодами.

Развитие серии припадков в течение одних суток считается одним эпизодом и должно быть расценено как один припадок. Однако может быть одним из критериев для назначения АЭП после единичного неспровоцированного припадка. Нередко припадок может иметь затяжной характер, длиться несколько десятков минут, сопровождаться нарушением дыхания, сердечного ритма либо имеет тяжелый постик-тальный период с параличом Тода, постиктальным нарушением дыхания, сознания и т.п. Особенно это актуально для пожилых пациентов или пациентов с тяжелой коморбидной соматической патологией. То есть если повторение припадка может причинить стойкий вред здоровью пациента, то это также может быть критерием назначения АЭП после первого припадка.

Наличие эпилептоидных (эпилептических) черт личности. Наличие эпилептических черт личности у больных эпилепсией или их формирование под влиянием заболевания в различные периоды времени либо описывалось как патологический симптом заболевания, либо отрицалось вообще. Нельзя не отметить, что эпилептоидные черты личности встречаются и у здоровых лиц, никогда в жизни не имевших эпилептических припадков, однако любой практикующий эпилептолог прекрасно понимает, что эпилептические черты личности присутствуют у подавляющего большинства больных эпилепсией даже с недлительным анамнезом заболевания. При первичном обращении по поводу первого эпилепти-

ческого припадка больным целесообразно проведение нейропсихологического обследования, а выявленные по его результатам эпилептические черты личности могут являться одним из критериев назначения АЭП после первого припадка.

Наличие в анамнезе периодов или состояний, которые предположительно можно рассматривать как эпилептические припадки или их психические эквиваленты. Нередко при сборе анамнеза у больных с первым эпилептическим припадком обнаруживаются эпизоды потери или нарушения сознания, которые при их возникновении не были диагностированы как эпилептические припадки, но с высокой степенью вероятности могли иметь именно эпилептическую природу. Нередко больные или их родственники после подобных состояний не обращаются за медицинской помощью вследствие кратковременности этих состояний и полного благополучия после их купирования. Кроме этого, нередко у больных в анамнезе отмечались те или иные пароксизмальные состояния, диагностируемые как те или иные неэпилептические пароксизмы, которые при более полном сборе анамнеза и прояснении клинической картины могут быть расценены как эпилептические феномены, хотя четко установить характер этих пароксизмов на момент обследования не представляется возможным. Также нередко у больных отмечаются те или иные расстройства или нарушения сознания, которые можно расценивать как простые парциальные припадки с психическими симптомами, комплексные парциальные припадки с нарушением сознания без моторного компонента постиктального нарушения сознания и т.п. Подобные состояния больные нередко связывают с теми или иными провоцирующими факторами, которые, однако, в большинстве случаев не имеют четкой причинно-следственной связи (например, выкуренная сигарета у курящего пациента один раз в два-три года приводила к расстройству сознания и т.п.). Если у больного отмечались те или иные выключения или нарушения сознания, с той или другой степенью вероятности они могут быть расценены как эпилептический припадок, или характер нарушения сознания может иметь эпилептическую природу, и тогда такие нарушения сознания могут быть критерием назначения АЭП после единичного припадка.

Серьезность социальных последствий для пациента в случае развития повторного эпилептического припадка. Сложно представить другое заболевание, при котором развитие того или иного невитально значимого симптома имело бы столь катастрофические последствия для больного. И эти последствия лежат в социальной сфере, поскольку сложно представить более стигматизирующий диагноз, нежели эпилепсия. Нередко повторный эпилептический припадок может иметь столь катастрофичные социальные последствия для больного, что его предотвращение становится во

главу угла обращения за медицинской помощью после развития первого припадка. Поэтому критерием назначения АЭП после первого припадка могут быть социальные последствия его повторения.

Одного из вышеописанных критериев недостаточно для назначения АЭП после развития первого эпилептического припадка, а сочетание 2 и более из них позволяет считать начало терапии АЭП целесообразным, поскольку больному уже можно поставить диагноз «эпилепсия», предположить достаточно высокую для начала терапии вероятность развития повторного эпилептического припадка и считать обоснованным с клинической и социальной позиций начало длительной непрерывной терапии АЭП.

Следующий вопрос, который встает перед клиницистом, а если точнее, то параллельно с вопросом о назначении АЭП, — это вопрос о постановке диагноза «эпилепсия». Эпилепсия — один из нелегких диагнозов в клинической практике, поставить который клиницисту сложнее, чем решить вопрос о начале длительного, многолетнего лечения заболевания. Это можно понять, поскольку клиницист четко понимает, что жизнь больного с припадками делится на два периода — до диагноза «эпилепсия» и после диагноза «эпилепсия», поскольку сложно представить диагноз с более выраженной негативной социальной значимостью. Можно посвятить отдельную лекцию негативным социальным последствиям диагноза «эпилепсия» даже у больных со стойкой ремиссией всех симптомов заболевания.

Несмотря на столь тяжелые социальные последствия, диагноз «эпилепсия» должен быть обязательно поставлен каждому больному, который нуждается в назначении АЭП. При этом, безусловно, необходимо соблюдать все права пациента, связанные с конфиденциальностью информации о его диагнозе и применяемой терапевтической тактике, но диагноз «эпилепсия» должен быть обязательно установлен, поскольку, с одной стороны, только это может являться основанием для назначения АЭП, а с другой — именно диагноз «эпилепсия» (а не эпилептический синдром, эпилептиформный синдром, судорожный синдром и т.п.) обеспечивает назначение больным адекватного лечения согласно утвержденным стандартам лечения заболевания. Диагноз «эпилепсия» после установления предполагает решение вопроса о начале терапии. Выше мы останавливались на вопросах целесообразности начала терапии в тех или иных клинических случаях.

При решении вопроса о начале противоэпилеп-тического лечения необходимо помнить, что лечение должно быть длительным, непрерывным, пациент и его родственники должны понимать необходимость такой терапии и придерживаться ее. Поэтому вопрос начала терапии АЭП должен иметь под собой не только медицинское, но и социально-экономическое обос-

Таблица 1. Препараты первой линии выбора для стартовой терапии эпилепсии у взрослых

Тип припадков Первая линия

Первично-генерализованные тонико-клонические, тонические,клонические Вальпроат, ламотриджин, топирамат

Миоклонические Вальпроат, леветирацетам

Абсансы Вальпроат, этосуксимид

Парциальные Вальпроат, ламотриджин, карбамазепин, топирамат, леветирацетам,окскарбазепин

Вторично-генерализованные Вальпроат, ламотриджин, карбамазепин, топирамат, леветирацетам,окскарбазепин

Недифференцированные Вальпроат, топирамат

нование, поскольку лишь учет всех этих факторов приведет к комплайентности пациентов с эпилепсией, которая крайне необходима для успешного лечения заболевания.

При постановке диагноза «эпилепсия» у взрослых при установлении характера припадка необходимо по возможности указывать форму эпилепсии (хотя бы идиопатическая, криптогенная или симптоматическая, если можно — то форму указать более точно), тип эпилептических припадков (если его возможно установить после одного или нескольких припадков), если характер припадков не установлен, их необходимо считать недифференцируемыми, что важно для назначения адекватной противоэпилептической терапии. После этого при симптоматической эпилепсии необходимо указать причину развития эпилепсии и далее другие симптомы заболевания — неврологические или психиатрические, если таковые имеются.

Диагноз эпилепсии необходимо формулировать как можно точнее, поскольку это определяет терапевтическую и социальную тактику наблюдения за пациентами. При этом на неизвестных в настоящий момент тех или иных частях диагноза необходимо акцентировать внимание, поскольку часто они могут быть выяснены только в результате длительного наблюдения за больным.

После принятия решения о начале терапии эпилепсии и постановки диагноза необходим выбор противоэпилептического препарата. У взрослых пациентов чаще ориентируются на тип припадка, а не на форму эпилепсии. В табл. 1 представлены препараты первой линии выбора для терапии тех или иных типов припадков. Если у клинициста имеется выбор между различными АЭП, то его необходимо осуществлять исходя из спектра побочных эффектов препаратов, пола пациента, возраста, социальной и экономической ситуации. При этом необходимо отметить, что противоэпилептические препараты в самом начале терапии должны назначаться в средних терапевтических дозах и ни в коем случае не в меньших, поскольку это непосредственный путь к появлению вторичной фармакорезистентности или псевдорезистентности эпилепсии, что в дальнейшем

формирует отсутствие комплайенса между пациентом и лечащим эпилептологом и связано с отсутствием хорошего терапевтического ответа.

Список литературы

1. Bauer J., Reuber M. Medical treatment of epilepsy //Expert Opin. Emerg. Drugs. — 2003. — 8. — 457-67.

2. Bergey G.K. Initial treatment of epilepsy: special issues in treating the elderly// Neurology. — 2004. — 63. — S40-S48.

3. Cascino G.D. Clinical indications and diagnostic yield of video-electroencephalographic monitoring in patients with seizures and spells// Mayo Gin. Proc. — 2002. — 77. — 1111-20.

4. Clark G.T., Ram S. Four oral motor disorders: bruxism, dystonia, dyskinesia and drug-induced dystonic extrapyramidal reactions//Dent. Clin. North Am. — 2007. — 51. — 225-43.

5. French J.A., Kanner A.M., Bautista J., Abou-Khalil B., Browne T., Harden C.L. et al. Efficacy and Tolerability the New An-tiepileptic Drugs, I: Treatment of New-Onset Epilepsy: Report of the TTA and QSSSubcommittees of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society // Epilepsia. — 2004. — 45. — 410-23.

6. Gil-Nagel A. Review of new antiepileptic drugs as initial therapy // Epilepsia. — 2003. — 44 (Suppl. 4). — 3-10.

7. Glauser T., Ben-Menachem E., Bourgeois B., Cnaan A., Chadwick D., Guerreiro C. et al. ILAE treatment guidelines: evidence-based analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes // Epilepsia. — 2006. — 47. — 1094-120.

8. Perucca E., Johannessen S.I. The ideal pharmacokinetic properties ofan antiepileptic drug: how close does levetiracetam come?// Epileptic Disord. — 2003. — 5 (Suppl. L). — S17-26.

9. Holmes G. Sabill memorial oration on focal epilepsy // Lancet. — 1927. — 1. — 957-62.

10. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. — М.: Медицина, 2010. — С. 717.

11. King M.A., Newton M.R., Jackson G.D., Berkovic S.F. Epileptology of the first-seizure presentation: a clinical, electroen-cephalographic, and magnetic imaging study of 300 consecutive patients // Lancet. — 1998. — 352. — f007-l.

12. Kwan P., Brodie M.J. Effectiveness of first antiepileptic drug // Epilepsia. — 2001. — 42. — 1255-60.

13. Morrell M.J. Epilepsy in women: the science of why it is special// Neurology. — 1999. — 53. — S42-8.

14. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). The epilepsies: the diagnosis and management of the

epilepsies in adults and children in primary and secondary care, www.nice org uk/page aspx?o=227586, 2004. Last accessed 27 Aug 2006.

15. Hopkins A. et al. The first seizure and the diagnosis ofepilepsy. Second edition. — London, 1995. — 105-121.

16. Hopkins A., Carman A., Clarke C. // Lancet. — 1988. — i721-726.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

17. Janz D. When should antiepileptic drug treatment be terminated / P. Wolf, M. Dam, D. Janz, et al. (eds) // Advances in Epileptology. The XVIEpilepsy International Symposium. — New York: Raven Press, 1987. — 365-372.

18. Panayiotopoulos C.P. The epilepsies: seizures, syndromes and management. — Oxford: Bladon Medical Publishing, 2005.

19. Panayiotopoulos C.P. Epileptic Syndromes and their Treatment. Second Edition. Based on the ILAE classification and practical guidelines. — Springer, 2005. — P. 577.

20. Panayiotopoulos C.P. The Epilepsies Seizures, Syndromes and Management. — Oxfordshire: Bladon Medical publishing. — 2007. — P. 541.

21. Patsalos P.N. Properties of antiepileptic drugs in the treatment of idiopathic generalized epilepsies//Epilepsia. — 2005. — 46 (Suppl. 9). — 140-8.

22. Shorvon S., Perucca E, Fish D, Dodson E. The treatment of epilepsy. 2nd edition. — Oxford: Blackwell Publishing, 2004. — P. 1-913.

23. Shorvon S. We live in the age of the clinical guideline // Epilepsia. — 2006. — 47. — 1091-3.

Получено 23.05.12 D

Дубенко A.C.

ДУ «1нститут неврологИ, псих1атр1! та наркологи HAMH Украни», м. Харк!в

ПЕРШИЙ ЕП|ЛЕПТИЧНИЙ НАПАД, ПОСТАНОВКА Д|АГНОЗУ ЕШЛЕПСИ i ПОЧАТОК ЛЖУВАННЯ УДОРОСЛИХ

Резюме. Стаття присвячена питанням встановлення дiагнозу епиепсп. Визначено поняття неспровокованого нападу. Розглянуп питання щодо гострого симптоматичного нападу. Показано, що своечасне призначення протиепшептично! терапп i вибiр препарату вкрай важлив^ осюльки успшне стартове лжування епшепсп — це запорука подальшого устху, збшьшення прихильносп хворих терапп, запобпання розвитку у них тих чи шших психiчних симптомш. Подана терапевтична тактика при розвитку першого епшептичного нападу.

K™40Bi слова: епшепмя, перший ешлептичний напад, початок лжування.

Dubenko A.Ye.

State Institution «Institute of Neurology, Psychiatry

and Narcology of National Academy of Medical Sciences

of Ukraine», Kharkiv, Ukraine

FIRST EPILEPTIC SEIZURE, DIAGNOSIS OF EPILEPSY AND EARLY TREATMENT IN ADULTS

Summary. The article deals with the diagnosis of epilepsy. Concept of unprovoked seizure is defined. Questions regarding acute symptomatic seizures are considered. It is shown that timely administration of antiepileptic therapy and drug selection are highly important because successful start treatment of epilepsy is guarantee of further success, of increasing patients’ adherence to therapy, of preventing the development of certain mental symptoms in them. Therapeutic approach in development of first epileptic seizure is presented.

Key words: epilepsy, first epileptic seizure, initiation of treatment.

Что чаще всего служит провокатором приступов эпилепсии?

Гимранов Ринат Фазылжанович
Невролог, нейрофизиолог,  стаж — 33 года;
Профессор неврологии, доктор медицинских наук;
Клиника восстановительной неврологии.Об авторе

Дата публикации: 26 сентября, 2019

Обновлено: 22 апреля, 2022

Факторов, которые провоцируют приступы эпилепсии, существует много, и у каждого они свои. Для кого-то это громкий звук, яркий свет или стрессовая ситуация, а кому-то нельзя не высыпаться. Однако в клинической практике выделяются самые распространённые триггеры приступов.

Эпилепсия – сложное неврологическое заболевание. Припадки провоцируются патологической активностью нейронов в отдельных очагах или по всей коре головного мозга. Сказать точно, что чаще всего служит провокатором приступов эпилепсии у взрослых и детей, невозможно без исследований конкретного больного. Кому-то она передается по наследству, кто-то зарабатывает ее в качестве последствия травмы головы или алкоголизма.

Наследственная предрасположенность

Чтобы понять, чем может быть вызвана эпилепсия, в первую очередь надо поговорить с родственниками. Потому что болезнь нередко передается по наследству.

Передача напрямую от родителей возможна в малом проценте случаев. Если болеет только мать или отец, то шанс заболеть у ребенка – 4%, а если оба родителя, то 10%.

От родственников старшего поколения, вероятность получить заболевание выше. Типично, когда предрасположенность к эпилептическим припадкам передается через поколение, сцепленно с полом. То есть от бабушки к внучке, от дедушки к внуку.

Важно осознавать, что наследуются не припадки, а склонность к их появлению, то есть готовность некоторых нейронов находиться в патологически возбужденном состоянии.

В таком случае болезнь проявляет себя далеко не всегда. Происходит так, что 2-3 поколения семьи – бессимптомные носители гена, ни разу в жизни не страдавшими от приступов.

А спустя 3-5 поколений, у малыша развивается активная судорожная патология.

Как правило, при передаче эпилепсии по наследству, заболевание проявляет себя раньше, чем у предыдущего носителя. Иногда уже с первых месяцев жизни у малыша случаются судороги.

Генетическая аномалия – не приговор. Как правило, уже к периоду полового созревания, на фоне правильного лечения, приступы исчезают навсегда.

Почему болеют дети?

Дети – самые частые пациенты с эпилептическим диагнозом. Симптомы могут проявиться сразу после рождения, в младшем школьном или подростковом возрасте.

Причем внезапное возникновение болезни у малыша при абсолютно здоровых родителях, вызывает у последних недоумение: что же может спровоцировать приступ эпилепсии у ребенка?

Неврологи считают, что в ранних приступах, кроме наследственности, виноваты:

• патологии развития мозга;
• травмы раннего детства;
• осложнения во время родов;
• инфекционные заболевания, затронувшие мозг;
• сосудистые заболевания, приводящие к изменениям в кровообращении мозга.

Тяжело отражается кислородное голодание мозга из-за пережатия сосудов пуповины и последствия прохождения головки через слишком узкий таз роженицы.

Эти же причины нередко провоцируют приступы эпилепсии и у взрослых людей, однако это не значит, что опасаться надо только этого.

Сон

Период сна – еще фактор, что вызывает эпилепсию у человека. У не малого числа людей, как правило, в детстве, наблюдаются ночные или сонные приступы эпилепсии. А в состоянии бодрствования они не происходят. Возникают в фазе быстрого сна и выражаются в судорогах, подергиваниях, закатывании глаз, непроизвольном мочеиспускании.

У не малого числа людей, нередко в детстве, наблюдаются ночные или сонные приступы эпилепсии. А в состоянии бодрствования они никогда не происходят. Возникают в фазе быстрого сна и выражаются в судорогах, подергиваниях, закатывании глаз, непроизвольном мочеиспускании.

Что провоцирует ночную версию заболевания, ученые стараются выяснить до сих пор. Установить зависимость регресса или прогрессирования синдрома от внешних факторов, так же не удалось.

Даже при наличии лечения у кого-то симптомы проходят в определённом возрасте безвозвратно, а у 1/3 пациентов через некоторое время начинаются и дневные приступы.

Регулярный недосып так же пагубно сказывается на работе мозга. Это то, что может вызвать приступ эпилепсии у студентов и молодых людей, предпочитающих ночной образ жизни.

Через некоторое время на фоне нарушенного режима сна, организм, и в первую очередь мозг, выматываются настолько, что спавшая до этого времени предрасположенность просыпается.

Как правило, при такой причине возникновения заболевания, симптомы уходят вскоре после нормализации режима сна.

Алкоголь

Алкоголь – это то, что по статистике чаще всего вызывает приобретенную эпилепсию у человека.

Если у человека хотя бы раз в жизни был эпилептический припадок или установлена генетическая предрасположенность к нему, то врачи советуют исключить любые спиртосодержащие напитки на всю жизнь, так как даже бокалом красного вина при неудачном стечении обстоятельств можно спровоцировать начало приступа эпилепсии.

Злоупотребление алкоголем также становится главной причиной приобретенной эпилепсии.

Сначала пагубное пристрастие начинает негативно влиять на клетки мозга, разрушая их. А уже позже они перерождаются, начинают патологически реагировать на возбуждение.

Такой вариант более опасен, потому что алкоголики отказываются признавать свою зависимость, а значит и лечиться от нее. А без полного отказа от спирта, выздоровление наступить не может.

Более того, со временем припадки будут учащаться и усиливаться.

По статистике, алкогольная эпилепсия дает весомый процент смертности во время приступа.

При алкогольной эпилепсии приступы происходят не только в момент потребления спиртных напитков, но и в период похмелья, когда организм переживает стресс от интоксикации.

Менструация

В период полового созревания, при появлении месячных, у некоторых девушек, имеющих генетическую предрасположенность, возникают фокальные или генерализованные эпилептические приступы.

Как правило, они преследуют женщин с ранней юности до достижения половой зрелости. То есть, пока их менструальный цикл еще не устоявшийся и часто сбивающийся по разным причинам.

Как только гормональный фон выравнивается, болезнь уходит.

Характерно, что приступы начинаются за 2 дня до начала менструации и продолжаются в течение 4 дней, после чего бесследно проходят на месяц.

Это объясняется колебаниями гормонального фона в этот период.

Стресс и психосоматика

Не только физические причины могут спровоцировать приступ эпилепсии, но и психологические. Перевозбужденность или чрезмерная усталость нервной системы, так же отрицательно влияют на здоровье, как и физическое переутомление.

При внезапном попадании в стрессовую ситуацию может включиться скрытая предрасположенность, которая никак не проявляла себя до этого времени, и случится припадок. Однако, чаще приступы происходят, когда человек нервничает продолжительное время.

Психологические проблемы, заложенные в детстве или приобретенные в течение жизни, также отрицательно сказываются на физическом здоровье.

Психосоматические причины возникновения эпилептических припадков различны.

Например – подавление собственной личности в угоду окружающим, отторжение мира, потерянность. Если человек чувствует себя несчастным в жизни, подавляет свои желания, постоянно пребывает под внешним давлением, то при наличии в мозгу очага с судорожной готовностью, у него разовьются регулярные эпиприступы.

Список использованной литературы

1. Common Mechanisms Underlying Epileptogenesis and the Comorbidities of Epilepsy Andrey Mazarati, Raman Sankar Cold Spring Harb Perspect Med. 2016 Jul; 6(7): a022798. doi: 10.1101/cshperspect.a 022798
2. Migraine and epilepsy: review of the literature. Nye BL, Thadani VM.Headache. 2015 Mar;55(3):359-80. doi: 10.1111/head.12536.
3. Functionality of Triggersfor Epilepsy Patients Assessed by Text and Data Mining of Medical and Nursing Records. Kivekäs E, Kinnunen UM, Paananen P, Kälviäinen R, Haatainen K, Saranto K. Stud Health Technol Inform. 2016;225:128-32.
4. Stress and epilepsy: fact or fiction, and what can we do about it? Galtrey CM, Mula M, Cock HR. Pract Neurol. 2016 Aug;16(4):270-8. doi: 10.1136/practneurol-2015-001337
5. Stress, seizures, and epilepsy: Patient narratives. Lang JD, Taylor DC, Kasper BS. EpilepsyBehav. 2018 Mar;80:163-172. doi: 10.1016/j.yebeh.2018.01.005.
6. Reflex epileptic mechanisms in humans: Lessons about natural ictogenesis. Wolf P. EpilepsyBehav. 2017 Jun;71(Pt B):118-123. doi: 10.1016/j.yebeh.2015.01.009.

Была ли эта статья полезна?

• Да
• Нет

Вы можете подписаться на нашу рассылку и узнать много интересного о лечение заболевания, научных достижений и инновационных решений:

Приносим извинения!

Как можно улучшить эту статью?

Более подробную информацию, возможно уточнить у врачей-неврологов, на нашем форуме!Перейти На Форум

Приступ эпилепсии

Что такое эпилептический приступ?

Эпилептический приступ — это кратковременный эпизод патологических чрезмерных разрядов нервных клеток коры головного мозга, вызывающий состояние, заметное для человека, у которого возникает приступ, или для окружающих людей. Иногда больной может забывать приступы и не замечать их. Равно как и для окружающих могут быть не всегда заметны приступы эпилепсии у больных.

Клинические проявления приступов очень разнообразны у разных больных и отражают функции тех областей коры, в которых возникает патологический разряд и по которым он распространяется. Двигательные, чувствительные или психические нарушения, вегетативные расстройства и неврологические симптомы выпадения (такие, как прекращение речи или падение мышечного тонуса) могут возникать изолированно или в комбинации. Эпилептические приступы часто имеют внезапное начало и обычно прекращаются спонтанно. Они обычно короткие, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут, и часто сопровождаются периодом сонливости или спутанности сознания (постиктальный период).

Несмотря на разнообразие приступов, у конкретного больного, как правило, возникает только один или несколько типов приступов; при этом приступы обычно похожи друг на друга (их проявления стереотипны в каждом индивидуальном случае) и достаточно кратковременны (длятся несколько секунд или минут). Разнообразие клинических проявлений эпилептических пароксизмов явилось основанием для разработки их единой классификации.

Эпилептические приступы всегда служат признаком патологического процесса, но не все приступы — это проявления хронического заболевания (эпилепсии).

Чем отличаются фокальные и генерализованные эпилептические приступы?

Приступы, при которых эпилептический разряд начинается в одной или нескольких локализованных областях коры (из одного или несколько очагов эпилептической активности), называются фокальными(парциальными, локально обусловленными, локальными). Затем эпилептическая активность может распространяться на другие области коры больших полушарий головного мозга. Если эпилептическая активность распространяется из очага эпилептической активности по всей коре большого мозга, приступ называется вторично-генерализованным.

Приступы, при которых патологический разряд изначально одновременно охватывает кору обоих полушарий, называются генерализованными.

В некоторых случаях приступы не укладываются в эту классификацию, и их нельзя отнести к одной из двух групп; такие приступы называются неклассифицируемыми.

Что может спровоцировать возникновение приступа у больного эпилепсией?

Обычно приступы возникают без предшествующих факторов (случайно) и полностью непредсказуемы. Однако, некоторые пациенты замечают определенные состояния, которые могут провоцировать возникновение приступов. После выявления провоцирующих факторов можно принять меры по их избеганию, что будет способствовать снижению частоты эпилептических приступов в дальнейшем. Примерами факторов, провоцирующих приступы у некоторых пациентов, являются мелькающий свет, ограничение сна, стрессовые ситуации, прием алкоголя или некоторых лекарств.

Женщины, страдающие эпилепсией, часто жалуются на повышение частоты приступов во время менструации, что, вероятно связанно с гормональными изменениями и задержкой жидкости.

Опасны ли эпилептические приступы для жизни больного?

Часто считается, что эпилепсия — это доброкачественное заболевание с низкой летальностью. Однако на самом деле эпилепсия сочетается с повышенным уровнем летальности, особенно, это касается молодых пациентов (моложе 40 лет) и пациентов с тяжёлым течением эпилепсии. В целом, уровень летальности у больных с эпилепсией в 1,5–3 раз выше, чем в общей популяции (по данным популяционных исследований). Уровень смертности у мужчин выше, чем у женщин, и выше в первые 10 лет после диагностики эпилепсии.

Наиболее частые причины летального исхода у людей с эпилепсией — инфекционные заболевания органов грудной полости (бронхопневмония, особенно, у пожилых), новообразования и летальный исход, непосредственно связанный с приступами. Летальный исход крайне редко возникает в результате побочных эффектов лечения (острых и тяжелых реакций непереносимости препарата).

Отчасти, повышение риска для больных эпилепсией связано с тем, что в основе эпилепсии может лежать тяжелое или прогрессирующее заболевание мозга (опухоли, травмы, цереброваскулярные заболевания, и т. д.). И именно эти заболевания, а не приступы как таковые, могут стать причиной неблагоприятного прогноза.

С другой стороны, повторные эпилептические приступы могут создавать множество ситуаций, угрожающих жизни пациента. Смертельные случаи, непосредственно связанные с приступами, подразделяются на несколько категорий: эпилептический статус, смерть, связанная с эпилептическим приступом, синдром внезапной смерти и несчастные случаи.

Наиболее опасен эпилептический статус генерализованных судорожных приступов. Летальный исход наступает в 10% всех случаев статуса генерализованных тонико-клонических приступов.

Что такое псевдоэпилептические приступы?

Псевдоэпилептические приступы (конверсионные, психогенные, неэпилептические или истерические приступы) иногда трудно отличить от эпилепсии по внешним признакам; однако, у некоторых больных возможно сочетание эпилептических и неэпилептических приступов. Частота встречаемости этих расстройств достаточно высока, они составляют примерно 20% всех случаев, считавшихся резистентными формами эпилепсии. Приступы этого типа чаще встречаются у женщин. В семейном анамнезе больных нередко есть указания на психические нарушения. Эти приступы правильнее рассматривать, как проявление психических заболеваний; они не сопровождаются эпилептической активностью на ЭЭГ и не купируются антиконвульсантами (в отличие от эпилептических приступов). Псевдоэпилептические приступы могут иметь разные внешние проявления. Псевдоэпилептические приступы могут принимать статусное течение, в таком случае есть риск введения в организм больших доз противосудорожных препаратов и даже применения ИВЛ.

Как правило, эти приступы не возникают, когда больной находится наедине с собой, для их возникновения нужны свидетели; приступы обычно провоцируются конфликтной ситуацией. Как правило, во время таких приступов больной не получает травм (даже в случае падения), не прикусывает язык, недержание мочи отсутствует. Начало псевдоэпилептических приступов чаще постепенное, цианоза (синюшного оттенка кожи) не наблюдается. Судороги в конечностях менее ритмичные, чем при эпилептических приступах, могут иметь характер несинхронных, хаотичных движений. Пациент активно сопротивляется попыткам открыть глаза во время приступа. Послеприступная сонливость или спутанность не характерны.

Основной метод дифференциальной диагностики — видео-ЭЭГ мониторинг.

В отличие от симуляции, больные не могут специально вызывать приступы и их контролировать. Псевдоэпилептические приступы — это тоже болезнь, требующая лечения, однако, лечение проводится не антиконвультсантами, а психотропными препаратами.