В России с понятием «эпикриз» были знакомы ещё в 18 веке. Эпикриз (от греч. суждение, решение) – это мнение врача: о здоровье больного, симптомах заболевания, его причинах, диагнозе, о назначенном лечении и о его результатах. Эпикриз является обязательным документом делового медицинского документооборота, о нем и пойдет речь в этой статье, где будут рассмотрены его виды, условия, составление и шаблон.
Виды эпикриза
Мнение о результатах лечения составляется, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется – выписной. В нём даются рекомендации дальнейшего ведения больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти. На определённых промежутках во время болезни, обычно один раз в 10-14 дней, составляется дополнительный эпикриз, который получил название – этапный эпикриз.
История болезни ведётся каждый день. На третий день болезни, или если больной находится в стационаре больше десяти дней или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических лечебных мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от того, в какой период наблюдения оно заполняется, от тяжести заболевания больного, установлен или не установлен диагноз.
Условия
- Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают предположительный диагноз, диагностические меры для его подтверждения.
- Если диагноз уже установлен, то описывается стадия болезни, её прогноз. Описываются жалобы больного, лабораторные и инструментальные исследования.
- В дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесение изменений в терапию. Определяется дальнейшая тактика лечения пациента.
- При тяжёлом течении болезни этот документ оформляется чаще по необходимости.
Основное
По сути дела, эпикриз обобщает пройденный этап заболевания и предполагает дальнейшие действия. Эпикриз – это возможность обмена сведениями о больном среди медучреждений. Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулёз, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания.
Пример
Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания.
20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05.03.11. Состояние средней тяжести. Активен, печень не пальпируется, селезёнка +6 см. Ан. мочи в норме, ан. крови – Нв – 112, лейк. – 3,4, эр. – 4,2, тр. – 70, формула в норме. Бх крови — все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений, стенки портального бассейна плотные, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, панкреас: 16х15х18 мм, селезёнка увеличена, 124х46 мм. Трансформация воротной вены. ФГДС: в с3 и н3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтверждён.
16.03.11г. была проведена операция «Ревизия левой ветви воротной вены. Формирование сплено-ренального анастомоза бок-в-бок. Перевязка левой гонадной вены». П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/о сутки): Ан. мочи – норма, крови: Нв – 118, лейк. – 7,6, эр. – 4,4, тр. – 160, формула в норме. Бх крови: белок – 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 18,9 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ – 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме.
Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку.
Эпикриз (пример выше) диспансерного больного
Это был пример этапного эпикриза больного, лежащего в стационаре. Но существует ещё этапный эпикриз диспансерного больного. Этот эпикриз нужен для отслеживания результативности диспансеризации. Диспансеризация нужна для укрепления здоровья населения, повышения его работоспособности. Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения и т.д.), так и страдающие какими-либо заболеваниями.
Этапы диспансеризации
- Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
- Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно раньше какие-либо патологические процессы.
- Постоянно проводят наблюдение за людьми, взятыми на диспансерный учёт. Длительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
- Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года лечащий врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного. Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.
Шаблон
Вот таким должен быть этапный эпикриз: шаблон, в котором обязательно должны присутствовать такие пункты как:
- Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место жительства.
- Развёрнутый обоснованный диагноз.
- Жалобы больного.
- Анамнез болезни.
- Первоначальное состояние пациента.
- Лабораторные и другие исследования.
- Консультации специалистов.
- Какое лечение проводилось. Проводилась ли профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания. Как изменилось самочувствие больного, уменьшилось или увеличилось количество обострений, как изменилось число дней нетрудоспособности.
- Проводится оценивание самочувствия (улучшение, ухудшение, без изменения).
Эпикриз даётся на подпись заведующему поликлиническим отделением.
Заключение
Всем детям нужно обследоваться у врача каждый год, а в 1 год, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 лет осуществляется углублённая диспансеризация. В 18 лет этапный эпикриз составляется при переводе выросшего человека из детской поликлиники во взрослую.
Таким образом, этапный эпикриз составляется на каждого человека, начиная с его рождения и является обязательным документом любого человека, в медицине он приравнивается к паспорту. По нему изучается анамнез заболеваний, с которыми пациент обращается за медицинской помощью.
Стоит сказать, что в народе эпикриз называется «карточка», именно с этим названием сталкивались все.
С этим файлом связано 3 файл(ов). Среди них: Пневмония у взрослых.doc, ! 1. Курация пациентов.doc, статья на руском Сема.docx.
Показать все связанные файлы
Подборка по базе: !Курсовая работа учет ОСНОВНЫХ СРЕДСТВ сдать.doc, Б1 Б.17 Бухг. учет и анал..doc, Лекция 1. Калькуляция и учет.docx, 2151812.Бухгалтерский учет.id-o_1cse8agakkeb1r8tm2m1qo97ead.docx, задания учет и анализ 28.docx, Практическая работа 3 оновы бухгалт учета.docx, «Вынужденные колебания систем с одной степенью свободы без учета, Основы бухгалтерского учета.ои(dor_ДСИ).pdf, 5_АУДИТ учета НМА.docx, КНИГА УЧЕТА_обл.docx
Эпикриз взятия на диспансерный учет __________ 20____г.
Жалобы_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Из анамнеза: _______________________________________________________
___________________________________________________________________
Лечение (какое, кратность приема). ____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Объективно: общее состояние ________________________________________
В легких дыхание ___________________________________________________
Тоны сердца _______________________________________________________
Артериальное давление на обеих руках _________________________мм рт ст
Живот _______________________ Печень_____________________________
Симптом поколачивания_______________________________с обеих сторон.
Физиоотправления_________________________________________________ Диагноз(по МКБ-X):_______________________________________________
__________________________________________________________________
Эпикриз взятия на диспансерный учет _______ 20____г.
Жалобы_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Из анамнеза: _______________________________________________________
___________________________________________________________________
Лечение принимает (какое, кратность приема). __________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Объективно: общее состояние ________________________________________
В легких дыхание ___________________________________________________
Тоны сердца _______________________________________________________
Артериальное давление на обеих руках _________________________мм рт ст
Живот _______________________ Печень_____________________________
Симптом поколачивания_______________________________с обеих сторон.
Физиоотправления_________________________________________________ Диагноз (по МКБ-X)________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
План обследования на 20_____ г.: Противорецидивное лечение:
1.осмотр терапевта(кратнось) 1 гипотензивные препараты :
2.консультация специлистов: 2. В-блокаторы
— кардиолога 3.М-холинолитики
— невропатолога 4. М-холиномиметики
— окулиста 5.
— эндокринолога 6.
— уролога- нефролога 7.
-хирурга 8
— др. специалисты 9
3.ОАкрови (кратность) 10
4. ОАмочи (кратность) 11
5.биохимия крови 12
6.ЭКГ 13
7. ЭХО КГ 14
8 УЗИ 15
9 КТ или МРТ 16
10 R-графия 17. стационарное лечение
Рекомендации:
- Соблюдение режима труда и отдыха
- диета с ограничением соли и жиров
- ограничение приема алкогольных напитков, кофе
- вести здоровый образ жизни
- санация хронических очагов инфекции
Явка ____________________г.
Лечащий врач ___________________________________
(Ф.И.О.)
План обследования на 20_____ г.: Противорецидивное лечение:
1.осмотр терапевта(кратнось) 1 гипотензивные препараты :
2.консультация специлистов: 2. В-блокаторы
— кардиолога 3.
— невропатолога 4.
— окулиста 5.
— эндокринолога 6.
— уролога- нефролога 7.
-хирурга 8.
— онколога 9.
— др. специалисты 10
3.ОАкрови (кратность) 11
4. ОАмочи (кратность) 12
5.биохимия крови 13
6.ЭКГ 14
7. ЭХО КГ 15
8 УЗИ 16
9 КТ или МРТ 17
10 R-графия 18 стационарное лечение
Рекомендации:
- Соблюдение режима труда и отдыха
- диета с ограничением соли и жиров
- ограничение приема алкогольных напитков, кофе
- вести здоровый образ жизни
- санация хронических очагов инфекции
Явка ____________________г.
Лечащий врач ___________________________________
(Ф.И.О.)
Этапный ( годовой ) эпикриз на 20________г.
Больная (-ой )__________________________________________________г. р._______
Состоит на диспансерном учете с диагнозом:___________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наблюдается с (какого года)__________________________________________________
За 20____________г. проведены следующие мероприятия: ________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Получал (-а) следующее противорецидивное лечение:___________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Получал (-а) стационарное лечение:____________________________________________
Эффект диспансеризации:___________________________________________________
Переводиться на следующий 20_____год :с улучшением, с ухудшение, без изменения
Группа зоровья______________________________________________________________
Дата следующей явки_______________________________________________
Лечащий врач _______________________________________________________________
Этапный ( годовой ) эпикриз на 20________г.
Больная (-ой )__________________________________________________г. р._______
Состоит на диспансерном учете с диагнозом:___________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наблюдается с (какого года)__________________________________________________
За 20____________г. проведены следующие мероприятия: ________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Получал (-а) следующее противорецидивное лечение:___________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Получал (-а) стационарное лечение:____________________________________________
Эффект диспансеризации:___________________________________________________
Переводиться на следующий 20_____год :с улучшением, с ухудшение, без изменения
Группа зоровья______________________________________________________________
Дата следующей явки_______________________________________________
Лечащий врач _______________________________________________________________
ОСМОТР ОКУЛИСТА
VISUS ODOS
Жалобы
St. oclorum
Глазное дно:
Диагноз:
ОСМОТР ОКУЛИСТА
VISUS OD/OS
Жалобы
St. oclorum
Глазное дно:
Диагноз:
ОСМОТР ОКУЛИСТА
VISUS OD/OS
Жалобы
St. oclorum
Глазное дно:
Диагноз:
Этапный эпикриз диспансерного наблюдения.
Жалобы:
головные боли, повышение АД, боли в сердце_____________ характера, головокружение.
Из анамнеза: АГ повышается до ____ мм рт ст _______года.
Лечение (не) ____ принимает (какое, сколько раз).
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Питание ______________
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ритмичные, ____________________________________________
Артериальное давление _____________________________________мм рт ст
Живот мягкий. Симптом поколачивания___________________с обеих сторон.
Стул и диурез в норме
Диагноз: Артериальная гипертония _________ ст., ФР ______________
Взят на «Д» учет
Этапный эпикриз диспансерного наблюдения.
Жалобы:
головные боли, повышение АД, боли в сердце_____________ характера, головокружение.
Из анамнеза: АГ повышается до ____ мм рт ст _______года.
Лечение (не) ____ принимает (какое, сколько раз).
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Питание ______________
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ритмичные, ____________________________________________
Артериальное давление _____________________________________мм рт ст
Живот мягкий. Симптом поколачивания___________________с обеих сторон.
Стул и диурез в норме
Диагноз: Артериальная гипертония _________ ст., ФР ______________
Взят на «Д» учет
План обследования: лечение:
- Осмотр:
- ОАК
- ОАМ
- ЭКГ
- ЭхоКГ ( по показанием)
- УЗИ почек ( по показанием)
- Консультация:
-кардиолога
— окулиста
-невропатолога
-эндокринолог (по показанием)
-уролог (по показанием)
Рекомендации:
- Соблюдение режима труда и отдыха
- Диета, с ограничением соли и жиров
- Ограничение приема алкогольных напитков, кофе
Явка ____________________г.
Лечащий врач ___________________________________
(Ф.И.О.)
План обследования: лечение:
- Осмотр:
- ОАК
- ОАМ
- ЭКГ
- ЭхоКГ ( по показанием)
- УЗИ почек ( по показанием)
- Консультация:
-кардиолога
— окулиста
-невропатолога
-эндокринолог (по показанием)
-уролог (по показанием)
Рекомендации:
- Соблюдение режима труда и отдыха
- Диета, с ограничением соли и жиров
- Ограничение приема алкогольных напитков, кофе
Явка ____________________г.
Лечащий врач ___________________________________
(Ф.И.О.)
Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.
Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.
Особенности документа
В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.
Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись — в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.
В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.
Типы эпикриза
В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:
- этапный;
- посмертный;
- переводной;
- выписной.
Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.
Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.
Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.
Выписной эпикриз в истории болезни
Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.
Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.
Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у». Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме.
Отличие истории болезни от эпикриза
История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.
История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.
Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).
Амбулатория
Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.
Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.
Оформление эпикриза
Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:
- Ф.И.О. пациента, год рождения, прописку;
- диагноз;
- основные симптомы и жалобы пациента;
- этапы протекания болезни;
- результаты анализов и мнение лечащего врача и сопутствующих специалистов.
Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.
В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.
Важность эпикриза
Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.
Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.
Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.
Министерство здравоохранения и социального развития России Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)
Педиатрический факультет
Кафедра педиатрии №2
Омолоева Татьяна Сергеевна
ПРИНЦИПЫ ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ
Учебно — справочное пособие для студентов педиатрического факультета
Иркутск – 2011г.
1
УДК 616-053.3/.7-002
Т.С. Омолоева. Принципы оформления медицинской документации о состоянии здоровья детей на педиатрическом участке – Иркутск, 2011. – 62с.
В настоящем учебно-практическом пособии представлены основные требования к оформлению и ведению основной медицинской документации врачом педиатром участковым. Рассмотрены принципы оценки состояния здоровья детей и подростков, заполнение унифицированных записей в медицинских документах. Пособие предназначено для студентов 5 – 6 курсов педиатрического факультета.
Рецензенты:
Доцент кафедры детских инфекционных болезней ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России, к.м.н., доцент П.А. Сапрыкина; Доцент кафедры детской хирургии ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России, к.м.н., доцент Н.В. Умань
©
ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России
2
Содержание
Стр.
1.Первый дородовый патронаж
2.Первичный патронаж новорожденного
3.Диспансерный эпикриз
4.Этапный эпикриз
5.Эпикриз на ребенка, состоящего на «Д» учете по форме 30
6.Эпикриз на ребенка, оформляемого в дошкольное организованное учреждение
7.Типовая схема переводного эпикриза на ребенка, достигшего возраста 18 лет.
8.Рекомендации (схема)
9.Этапный эпикриз
9. План диспансерного наблюдения (схема)
|
Введение |
||||||
|
В учебно — справочном пособии представлен |
перечень и |
содержание |
||||
|
основных |
медицинских |
документов, характеризующих состояние |
здоровья |
|||
|
детей и |
подростков за |
время |
динамического |
наблюдения |
в |
детской |
поликлинике. Изложены современные принципы оценки и условия сохранения здоровья подрастающего поколения. В пособии представлены справочно –
|
инструктивные материалы с комментариями и примерами. |
||
|
Практическое пособие предназначено для внеаудиторной работы |
студентов |
|
|
5 – 6 курсов |
педиатрического факультета при изучении и |
освоении |
дисциплины «Поликлиническая педиатрия».
3
Первый дородовый патронаж
Дата проведения ____________ срок беременности ___________
Ф.И.О беременной ______________________________________________
Возраст ________ адрес ________________________________________
Профессия _______________ проф. вредность ______________________
Состоит ли в браке _________________________
Ф.И.О. мужа ___________________________________________________
Профессия ___________________ проф. вредность _________________
Другие члены семьи _____________________________________________
Материальная обеспеченность ____________________________________
Бытовые условия семьи __________________________________________
Генеалогический анамнез ________________________________________
Аллергологический анамнез ______________________________________
Вредные привычки родителей: _____ курение ______, алкоголизм _____
Всего беременностей ________ родов ________ абортов _____________
Выкидышей _____живых детей ______мертворожденных ____________
Причины смерти ________________________________________________
Течение настоящей беременности _________________________________
Перенесенные острые заболевания в период беременности ____________
Какие лекарства получала ________________________________________
Исключены проф. вредности ______________________________________
Посещает ли ж/к ______________школу матерей ____________________
Выполняет ли режим дня ________________________________________
Рекомендации: _________________________________________________
Заключение: ___________________________________________________
Характеристика внутриутробного развития плода; ___________________
Антенатальный риск, направленность риска. ________________________
Подпись ____________________
Пример первого дородового патронажа
|
Дата проведения: 10.07.01. |
срок беременности: 16 нед. |
|
Ф.И.О беременной: Татьяна В. |
|
|
Возраст: 25 лет |
адрес: ул. Ким-Ю-Чена, 16 кв. 54 |
|
Профессия: юрист |
проф. вредности: нет |
|
Состоит ли в браке: да |
|
|
Ф.И.О. мужа: Виктор В |
профессия: электрик |
|
Место работы: АО «Интур — Хабаровск» |
Другие члены семьи: мать 50 лет Материальная обеспеченность: достаточная. Бытовые условия семьи: хорошие
Генеалогический анамнез: генеалогическое древо (см. пример оформления генеалогического дерева)
4
Легенда
I 2- остеохондроз
II 1- ИБС
II 4- рак желудка
II 5, III 3, III 4- миопия слабой степени
Генеалогический анамнез (И.о.)= 0,6 — выраженная отягощенность, направленность по обменным нарушениям, онкологическим заболеванием, патологии органов зрения.
Аллергологический анамнез: не отягощен. Вредные привычки родителей: нет Всего беременностей: 1, родов: 0, абортов:0,
Выкидышей: 0 , живых детей: 0 ,мертворожденных:0 Течение настоящей беременности: без особенностей
Перенесенные острые заболевания в период беременности: нет Какие лекарства получала: флюорография в 5 недель беременности Исключены проф. Вредности: да Посещает ли ж/к: да школу матерей: да Выполняет ли режим дня: да Рекомендации:
Прогулки на свежем воздухе Витаминизированное питье (проведена беседа) Степень антенатального риска:
—возраст матери 1 балл -возраст отца 1 балл
—высшее образование 1 балл
—эмоциональные нагрузки 1 балл
—миопия 2 балла
—паритет 1 балл
—лучевая нагрузка 4 балла Всего: 11 баллов( 2 степень)
Прогноз исхода беременности и родов для плода: условно благоприятный, риск развития ВПР: органов зрения, слуха, конечностей, органов дыхания.
Подпись врача ____________
Карта второго дородового патронажа
Ф.И.О. женщины Дата приема сигнала из женской консультации.
Дата патронажа Срок беременности Факторы риска перинатальной патологии, выявившиеся в течение беременности.
Степень риска антенатальной патологии (в баллах).
Выполнение мероприятий, рекомендованных педиатром при первом осмотре.
5
Изменение условий труда. Изменение условий быта.
Выдерживался ли правильный режим сна. Режим питания беременной
Мероприятия по оздоровлению: получала диетпитание, находилась ли в профилактории, санатории, в терапевтическом стационаре, ОПБ и др., профилактика рахита, анемии.
Санация очагов инфекции. Производиться ли подготовка сосков.
Санитарногигиеническое состояние и содержание помещений. Подготовка к принятию новорожденного.
Заключение:
—Характеристика в/у развития плода
—антенатальный риск, направленность риска (подчеркнуть); 1. Патологии ЦНС, 2. Внутриутробного инфицирования,
3. Развитие трофических нарушений и эндокринопатии,
4.Развитие врожденных пороков и систем, наследственно обусловленных заболеваний.
5. Из группы социального риска.
Подпись
Первичный патронаж новорожденного
Дата осмотра, день жизни.
Генеалогический анамнез: степень и направленность риска. ( В форме № 112 генеалогическое дерево, легенда, И.о. оформляются на отдельном листе). Социальный анамнез: благополучный, в случае неблагополучиястепень риска. Акушерско-биологический анамнез: какая по счету беременность, чем закончились предыдущие роды, интервал между беременностью и родами. Осложнения и особенности течения данной беременности, проводимое лечение, обследование. Какие по счету роды, течение и продолжительность родов, применение акушерских пособий, оперативных вмешательств, осложнение родов. Оценка по шкале Апгар: масса тела, длина тела, окружность головы, окружность груди при рождении. Масса тела при выписке, время отпадения пуповинного остатка, динамика переходных состояний, характер вскармливания, время приложения к груди, характеристика лактации. Количество пищи на одно кормление, вид докорма. Сумма факторов и направленность перинатального риска на первом месяце жизни. Прогноз лактации на 1 месяц.
Оценка факторов перинатального риска (в баллах) и направленность на первом месяце жизни, прогноз лактации в форме № 112 оформляется на отдельном листке.
6
Вакцинация против туберкулеза (дата, доза, серия), вирусного гепатита, в случае мед. отвода — срок.
Дата выписки из роддома (день жизни) Физическое развитие:
Длина тела – показатель (коридор), масса тела — показатель(коридор), окружность головыпоказатель (коридор), окружность груди – показатель (коридор).
Нервно-психическое развитие: Аз, Ас. Функциональное состояние на момент осмотра.
Заключение: физическое развитие, НПР (соответствие эпикризному сроку), диагноз, группа здоровья.
Рекомендации: см. схему рекомендации План наблюдения на 1 месяце жизни. Прогнозирование риска гипогалактии
Если при алгебраическом суммировании (с учетом знаков) получена сумма +13 и выше, то прогноз устойчивой лактации положительный, при сумме -13 прогноз неблагоприятный, при значениях суммы от +13 до -13 следует говорить о неопределенности прогноза и своевременно принимать меры профилактики гипогалактии.
Пример первичного патронажа новорожденного.
Виктория С.
Дата рождения: 28.05.01 Адрес: ул. Ульяновская,183,кВ 5
Первичный патронаж к новорожденному 4.06.96 ( 8 день жизни)
|
Антропометрия: |
Психометрия: |
|
-рост 51 см (4 коридор) |
-Аз-10 дней |
|
-масса 3400 (4 коридор) |
-Ас-10 дней |
|
-окружность головы 34см (4 коридор) |
-окружность груди 33 см (4 коридор)
Генеалогический анамнез: И.о. =0,5 –отягощенность умеренная, направленность по ИБС, ГБ, остеохондрозу, ВПР, СВС. Социальный анамнез: отягощенность низкая
Биологический анамнез: настоящая беременность 4, от 1- мальчик 6 лет, здоров; от 2-мальчик умер в 6 мес. от ВПР; от 3_ мальчик, умер в 3 мес.- СВС. Данная беременность протекала на фоне анемии 1 ст., О-гестоза 2 ст. с 30 нед. Роды нормальные, срочные. Родилась девочка с массой 3470г., ростом 51 см., Огол. 34 см., Огр 33 см., с оценкой по шкале Апгар 9-10 баллов. МУМТ= 3%; масса при выписке 3400г. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки, лечение ее не проводилось. Проводилось лабораторное обследование: Hb-160 г/л, Эр-5,4
*10¹²/л, Лейк-9,6*10 /л, с- 64%, э-2%, л-21%, м-5%. При выписке: Hb-167 г/л,
глюкоза-4,5 ммоль/л.
Осмотрена невропатологом, окулистом — патологии не выявлено. К груди приложена в первые сутки, лактация у матери достаточная. Сделана БЦЖ 1.06.96 с.650,№0020. Выписана 3.06.96. прогноз лактации — риск гипогалактии
7
Сумма факторов риска 16 баллов- 1 стадия перинатального риска, направленность на первом месс. По патологии ЦНС, анемии, гипотрофии, СВС, ВПР.
Функциональное состояние: удовлетворительное. Жалоб у матери нет. Преобладает неустойчивое эмоциональное состояние. Бодрствование спокойное. Сон глубокий, засыпает спокойно, общая продолжительность сна 18 часов в сутки. Вредных привычек нет. Физиологические рефлексы новорожденного: поисковый, хоботковый, защитный, Бабкина, хватательный, Моро, опоры, автоматической походки, Таланта вызываются, живые, симметричные. Костно — мышечная система без деформаций. Физиологический гипертонус, поза физиологическая. Кожа розовая, эластичная. Слизистые влажные, розовые. ПЖК развита умеренно, тургор тканей сохранен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание пуэрильное, частота дыхания 40 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 130 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Пупочная ранка подсыхает. Разведение в тазобедренных суставах в полном объеме. Физиологические отправления: стул 5 раз, мочеиспускание до 20 раз в сутки. Половые органы сформированы правильно по женскому типу.
Стигмы дизэмбриогенеза: приросшие мочки, двойной ряд ресниц, широкое стояние сосков — низкий порог стигматизации.
Заключение:
—ФР — мезосоматическое, гармоничное.
—НПР — соответствует эпикризному сроку.
—Диагноз — здорова.
—Группа здоровья 2А
Рекомендации:
Режим №1 . Питание: грудь матери, свободный режим. Ежедневные прогулки не менее 2 часов.
Ежедневный туалет, купание.
ВЭК (с 10 дня): В 0,002 1 раз в день, В 0,002 1 раз, липоевая кислота 0,012 по 1 пор. 1 раз, элеутерококк с 10 дня с молоком(1 кап. 2 раза в день)
План диспансерного наблюдения:
Осмотр педиатра — через день после первого посещения, затем в 14 дней, в 1 мес.
В1 мес. Осмотр невропатолога, окулиста.
В1 мес.- общий анализ крови, общий анализ мочи, проба Сулковича, копрограмма.
УЗИ внутренних органов вилочковой железы, ЭКГ. Лечебнооздоровительные мероприятия:
— профилактика гипогалактии — неспецифическая профилактика рахита
— профилактика анемии (ВЭК на 10 дней) — неспецифические иммуностимуляторы Дата Подпись врача
8
Диспансерный эпикриз
Оформляется в 1 мес. (по окончанию неонатального периода), в 1 год, затем ежегодно.
Отклонения в онтогенезе:
Генеалогический анамнез: изменения, Ио, угроза риска для пробанда, реализация, дальнейший риск.
Социальный анамнез: группа риска в случае неблагополучия.
Биологический анамнез: сумму баллов перинатального риска, направленность, реализация риска, появления новых факторов, реализация риска, сведения за прошедший период, вскармливание, мероприятия по предупреждению реализации риска, вакцинация.
Резистентность: кратность заболеваний, Иоз.
Физическое развитие: антропометрия, биологический возраст, половая формула.
Нервно — психическое развитие: психометрия. Для дошкольников — определение школьной зрелости (6-7 лет)
Функциональное состояние: поведение, эмоциональный статус, самочувствие, функциональное состояние органов и систем: ЧД, ЧСС, АД, стигмы и т.д. Интерпретация анализов и инструментальных исследований. Заключения специалистов.
Заключение:
1.уровень физического развития.
2.уровень НПР
3.резистентность
4.диагноз
5.группа здоровья
Рекомендации: см. схему рекомендаций.
План дальнейшего наблюдения: см. схему плана наблюдения.
Пример диспансерного эпикриза в возрасте 12 месяцев.
Диана К.
Дата рождения 27 мая 2000 года. Жалоб не.
Генеалогический анамнез: И.о = 0.3, умеренная отягощенность по патологии
ССС.
Социальный анамнез: благополучный.
Биологический анамнез: сумма баллов по перинатальному риску 18 баллов. Риск реализовался в виде поражения ЦНС на 2 мес.: перинатальная энцефалопатия, гипертензионный синдромом, синдром мышечной дистопии, сохраняется риск частых ОРВИ, социальной дезадаптации. Ребенок находился на естественном вскармливании до 2 мес., затем на искусственном – адаптированной смесью, в связи с гипогалактией прикормы введены по
9
возрасту. Проводилась профилактика анемии в течение 3 мес., по поводу ПЭП получала лечение в ОВЛ, 4 курса.
Антропометрия: масса 10200 г (4 коридор) рост 75 см (4 коридор, О. гол. 46 см (3 коридор), О. гр 48 см (4 коридор)
НПР: Аз 12 мес Ас 12 мес До 12 мес.
Др 12 мес. Рп 12 мес. Ра 22 мес. Н 10 мес.
Бр закрыт, зубов — 6 Резистентность: на 1 году жизни ребенок перенес 3 острых заболевания:
ОРВИ, острый ринофарингит, острый бронхит. Индекс острой заболеваемости =0,1. Привита по плану, реакция Манту отрицательная. Осложнений вакцинации не было.
Функциональное состояние: поведение без отклонений. Состояние удовлетворительное. На осмотр реагирует положительно. Кожные покровы бледные, чистые, достаточной влажности. В области лба, левого века, затылочной области отмечаются гемангиомы размером 1,5 на 3 см. в области спины 3 гемангиомы размерами до 0,3 см, болезненные при пальпации. Подкожная клетчатка развита достаточно. Тургор тканей сохранен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отмечается общая мышечная гипотония. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 106 в мин. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 32 в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул и диурез в норме.
Осмотры специалистов: невропатолог — перинатальная энцефалопатия смешанного генеза, гипертензионный синдром мышечной дистонии, поздний восстановительный период. ЛОР — врач, стоматолог, ортопед — здорова. Окулист: группа риска миопии. Наблюдается у хирурга с диагнозом: множественные гемангиомы туловища и головы. Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи без патологии. Кал на яйца глистов — отрицательный. Соскоб на энтеробиоз — отрицательный.
Заключение:
Физическое развитие — мезосоматическое, гармоничное. НПР — 2 группа, 1 степень темповой задержки. Резистентность хорошая.
Диагноз: ПЭП смешенного генеза, гипертензионный синдром, синдром мышечной дистонии. Поздний восстановительный период. Множественный гемангиомы туловища и головы.
Группа здоровья 2 Б Рекомендации:
1.режим 4
2.стол №15
3.ежедневные гигиенические ванны
10
Соседние файлы в папке Форма112у и прочее
- #
- #
- #
- #
0
Выписной эпикриз, переводной эпикриз, этапный эпикриз, посмертный эпикриз.
Эпикриз является суждением врачей о состоянии здоровья пациента, о диагнозе, течении болезни и результатах лечения. Различные виды эпикризов отличаются друг от друга заключительной частью, а содержание большинства из них соответствует общей схеме.
Эпикриз в медицинской практике представляет собой достаточно распространенный вид медицинской документации. Многие медицинские справки напрямую связаны с эпикризом. Независимо от вида и особенностей, эпикриз в любом случае может быть определен, как суждение о причинах возникновения болезни, ее течение, об окончательном диагнозе, сути лечения и его результатах на том или ином этапе. В зависимости от ситуации, эпикриз может включать в себя рекомендации по восстановлению больного, по дальнейшему лечению или относительно трудовой деятельности. Эпикриз может служить основанием для освобождения от определенных видов деятельности.
Эпикриз может быть занесен в медицинские справки различного вида. Так, внесение эпикриза в амбулаторную карту больного предполагает оценку результатов его диспансеризации, а также выявление необходимости госпитализации больного. История развития ребенка ведется с занесением данных эпикриза по достижении ребенком возраста 1, 3, 5 и, наконец, 15 лет, при переводе из детской во взрослую поликлинику. В карту стационарного больного (историю болезни) эпикриз вписывается обязательно, для отражения изменений в состоянии больного в ходе проведения лечения.
Эпикриз, вносимый в историю болезни, может быть различных типов:
- Этапный эпикриз;
- Выписной эпикриз;
- Переводной эпикриз;
- Посмертный эпикриз.
Этапный эпикриз описывает возможные варианты лечения, а также вероятность того или иного заболевания (при невыясненном диагнозе). Этапный эпикриз отражает комплекс лечебных мероприятий и их результаты, на каждом этапе лечения пациента (отсюда и название такого эпикриза). Чаще всего, этапный эпикриз составляется каждые десять-четырнадцать дней.
Выписной эпикриз делает заключение об исходе лечения: полное выздоровление, неполное выздоровление, состояние без изменений, переход из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. Выписной эпикриз называется так, поскольку предполагает выписку больного из лечебного учреждения. Форма выписного эпикриза может содержать рекомендации по дальнейшему лечению (как самостоятельному, так и врачебному), а также лечебно-трудовые рекомендации, направления на ВКК, а также выписной эпикриз содержит прогноз дальнейших изменений в состоянии здоровья пациента.
Если речь идет об эпикризе в акушерской практике, то в нем также отражается состояние здоровья ребенка и изменения в нем, а также рекомендации матери по восстановлению после родов и уходу за ребенком. В случае необходимости дальнейшего медицинского контроля, выписной эпикриз снабжается необходимыми данными о том, когда и куда необходимо будет явиться пациенту для проведения медицинского контроля.
Форма выписного эпикриза немногим отличается от переводного, за исключением того, что последний, помимо всего прочего, включает данные о причинах перевода пациента в другой медицинское учреждение или в другое отделение.
Посмертный эпикриз выписывается в случаях смерти пациента в медицинском учреждении. В нем отражается причина смерти и характер приемов возвращения к жизни, с указанием причин их неэффективности. Чаще всего к посмертному эпикризу прилагаются результаты патологоанатомического обследования, с указанием результатов вскрытия. Это так называемый «патологоанатомический эпикриз». Существенно, что причины смерти в посмертном эпикризе и эпикризе, составленном по результатам вскрытия, могут не совпадать.
Различные виды эпикризов отличаются между собой, главным образом, своей заключительной частью.
Форма 027/у часто отождествляется с эпикризом. По большому счету, можно считать эту тождественность верной, однако по факту — это несколько разные медицинские справки. Форма 027/у может включать в себя в качестве дополнения именно выписной эпикриз, но никакого отношения к этапному, переводному и уж тем более посмертному эпикризу она не имеет. Поэтому неверно считать, что эпикриз и справка 027/ у – это одно и то же.
Эпикриз любого типа должен содержать в себе следующие данные:
- Паспортные данные больного;
- Уточненный клинический диагноз;
- Жалобы больного;
- Данные о течении болезни, ее этапах;
- Данные медицинского осмотра, сданных анализов и мнения врачей-специалистов.
При установленном диагнозе, его обосновывают и приводят доказательства. При проведении операций и других видов хирургического вмешательства, описывают их течение поэтапно. В любом случае, эпикриз должен отражать поэтапный ход лечения, с указанием на причины и результаты применения тех или иных форм лечения.
Эпикриз представляет собой важнейшую форму медицинской документации, служащей обменом данными между врачами различных подразделений и позволяющей вести постоянный мониторинг состояния здоровья пациента. При этом эпикризу уделяется особое внимание при ведении таких больных, которые страдают туберкулезом, заболеваниями сердечнососудистой системы, венерическими заболеваниями, а также психическими и онкологическими.
Эпикриз относится к числу медицинских документов, разглашение содержания которых запрещено врачебной тайной.
ФОРМЫ МЕДИЦИНСКИХ СПРАВОК:
| Заключение о профпригодности по приказу 302н | Медицинские книжки — получение, продление, аттестация |
| Прохождение флюорографии с оформлением медсправки | Карта профилактических прививок (форма 063/у) |
| Форма 027/у (выписка из медицинской карты больного) | Форма 076/у-04 (санаторно-курортная карта для детей) |
| Форма 072/у-04 (санаторно-курортная карта для взрослых) | Форма 070/у-04 (справка для получения путевки) |
| Медицинская карта ребенка (форма 026/у-2000) | Справка для выезжающих за границу (форма 082/у) |
| Освобождение от физкультуры после болезни | Справка-заключение КЭК (форма 035/у-02) |
| Справка о контактах (справка о эпидокружении) | Медицинская справка для детского лагеря (форма 079/у) |
| Заключение о профпригодности для работы/учебы (форма 086/у) | Медицинское заключение для поступления на госслужбу (форма 001-ГС/у) |
| Справка о временной нетрудоспособности (форма 095/у) | Справка о сроке беременности (женск. консультация/гинеколог) |
| Справка в спортзал для детей (форма 1) | Медицинская справка в спортзал (форма 083/5-89) |
| Справка в бассейн для детей (форма 1) | Медицинская справка в бассейн (форма 083/4-89) |
Эпикриз как заключение о болезни или смерти больного впервые в России был регламентирован ещё во времена Петра I. В 1754 году Медицинской канцелярией в «Инструкции, данной младшим докторам генеральных госпиталей» было предписано «после вскрытия приложить… напоследок epicrisis или рассуждение ваше».
Эпикриз (epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение) — суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определенном его этапе. Он является обязательной составной частью медицинских учетных документов может включать суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации, обосновать продолжение лечения при направлении больного на врачебную комиссию и при госпитализации, а при летальном исходе в эпикризе указывается причина смерти. Следует отметить, что законодательно утвержденного определения этого понятия в настоящее время не существует.
Целью эпикриза является обобщение того, что было и составление плана на будущее. Эпикриз является основной формой обмена информацией о больном между медицинскими учреждениями и их подразделениями. Он обеспечивает преемственность в вопросах диагностики заболевания и лечения больного. Особо строго контролируется преемственность в наблюдении за больными, страдающими онкологическими, психическими, венерическими болезнями, туберкулезом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Форма эпикриза
В 2015 году впервые законодательно была закреплена форма эпикриза и условия при которых он составляется. Это сделано в отношении этапного эпикриза в пункте 26 формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденная Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» (более подробно разберем это ниже). В остальных формах первичной медицинской документации в лучшем случае указывается, что эпикриз должен быть (например: форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 072/у «Санаторно-курортная карта», форма № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей», утвержденные тем же Приказом), но в связи с какими событиями, в какие сроки он составляется и какую информацию должен нести не регламентировано. Представляется, что эти вопросы подлежат решению в ближайшем будущем, а пока классификация эпикриза, случаи когда он составляется и что включает основывается только на обычаях делового медицинского документооборота.
Так например, Приказом Минздрава РФ от 03.07.2000 № 241 «Об утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений» утверждена «Инструкция о порядке ведения учетной формы № 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов», которой предусмотрено вносить в «Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений» результаты медицинского наблюдения при поступлении в ясли-сад, детский сад, за год до школы и перед школой, а затем по достижении ребенком возраста 7, 10, 12, 14-15, 16, 17 лет. По своей сути эти записи являются этапными эпикризами в развитии ребенка, но носят другое название.
Виды эпикриза. Этапный эпикриз
Обычаями медицинского документооборота выделяются следующие виды: этапный эпикриз, переводной эпикриз, выписной эпикриз, посмертный эпикриз и патолого-анатомический эпикриз.
Этапный эпикриз составляется на определенном этапе обследования и лечения, обычно с интервалом в 10-14 дней, и по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в нем обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств. При установленном диагнозе этапный эпикриз содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте ее течения и др. В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения.
Возвращаясь к пункту 26 формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденной Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» можно сделать вывод, что Этапный эпикриз должен содержать: дату его составления, время нетрудоспособности (указывается и число ее начала и количество дней), жалобы и динамику состояния, проведенное обследование и лечение, диагноз основного заболевания (код по МКБ-10), осложнения (код по МКБ-10), сопутствующие заболевания (код по МКБ-10), внешнюю причину при травмах (отравлениях) (код по МКБ-10), рекомендации, листок нетрудоспособности и подпись врача.
Виды эпикриза. Переводной эпикриз
Переводной эпикриз составляется при переводе больного в другое подразделение того же лечебного учреждения или в другую медицинскую организацию. Он во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину и цель перевода в другое лечебное подразделение.
Виды эпикриза. Выписной эпикриз
Выписной эпикриз составляется при выписке больного из стационара или амбулаторного лечебного учреждения (организации) и содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении врач составляет прогноз, дает рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производит оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность.
Подпишитесь на нас
Подпишись на рассылку и получай первым самую свежую
и актуальную информацию от Факультета Медицинского Права.
Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.
В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки.
При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.
Виды эпикриза. Посмертный эпикриз
Посмертный эпикриз составляется при смерти больного и содержит данные анамнеза, сведения об объективном состоянии больного, дополнительных методах обследования и лечебных мероприятиях: в нем описывают и анализируют состояние больного перед смертью, высказывают мнение о непосредственной причине смерти, устанавливают заключительный клинический диагноз.
Виды эпикриза. Клинико-патолого-анатомический эпикриз
Клинико-патолого-анатомический эпикриз записывается врачом — патологоанатомом в пункт 38 формы № 013/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия» и в пункт 47 форм № 013-1/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного», утвержденных Приказом Минздрава России от 6 июня 2013 г.№354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий». Конкретных требований к информации, содержащейся в этих пунктах не установлено. В пункте 30 «Порядка проведения патолого-анатомических вскрытий», утвержденного тем же Приказом указано, что «Не позднее тридцати суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка медицинскую карту амбулаторного пациента) патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз».
Содержание эпикриза
Из обычаев медицинского оборота сложилось, что все виды эпикриза содержат паспортную часть включающую фамилию, имя, отчество, возраст больного, дату начала его наблюдения врачом, развернутый клинический диагноз (подробнее об этом можно прочитать в статье «Разделы диагноза») жалобы, наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни; данные обследования, консультаций специалистов, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Если больному произведено оперативное вмешательство, указывают вид обезболивания, характер и ход операции, ее результаты. Разные виды эпикриза различаются, главным образом, по своей заключительной части. И эти моменты были освещены выше.
