Как пишется ишемический инсульт

Ишемический инсульт — это внезапное нарушение тканей головного мозга, возникшее из-за нарушения мозгового кровообращения. Важно вовремя определить течение заболевания и получить лечение. Риск возникновения зависит от образа жизни, наследственности, пола и возраста пациента, а также наличия хронических заболеваний. Заранее следует знать, что такое ишемический инсульт, его симптомы, последствия и лечение. При первых же признаках болезни необходимо обратиться к врачу.

Что такое ишемический инсульт

Ишемическим инсультом считается нарушение мозгового кровообращения, которое возникает из-за закупорки сосудов тромбами, в результате чего поступление крови к тому или иному отделу головного мозга затрудняется или совсем прекращается. Паталогическое состояние сопровождается размягчением участков мозговых тканей — инфарктом мозга. 

Классификация ишемического инсульта

Есть несколько классификаций ишемического повреждения головного мозга в зависимости от разных аспектов и локализации зоны инфаркта. Они различаются:

• по темпу формирования и продолжительности неврологического повреждения; 
• по тяжести состояния пациента;
• по патогенезу;
• по локализации инфаркта головного мозга.

В соответствии с симптоматикой врачи быстро определяют тип заболевания:

• правосторонний инсульт характеризуется полным параличом всей левой стороны тела;
• левосторонний — параличом правой стороны тела, нарушением функции речи, способности ее восприятия;
• стволовой протекает в стволе головного мозга, поражение распространяется на центры, отвечающие за зрительную, дыхательную функции и работу сердца. Из симптомов следует отметить раскоординацию движений, головокружение;
• мозжечковый определяется нарушением координации, приступами головокружения, онемением лицевых мышц.

Ишемический и геморрагический инсульт

Вид инсульта – острого нарушения кровообращения в той или иной зоне головного мозга, определяется непосредственной причиной, его вызвавшей – кровоизлиянием в мозговое вещество или закупоркой мозговой артерии тромбом либо эмболом. Существует два вида инсультов, и знать их отличия необходимо для выбора правильной лечебной стратегии.

В зависимости от причины, лежащей в основе возникновения острого нарушения мозгового кровообращения, выделяют следующие его виды:

• Геморрагический. Эта форма заболевания развивается в результате разрыва кровеносного сосуда, который сопровождается истечением крови в толщу мозгового вещества (кровоизлияние в мозг) или же под мозговые оболочки (субарахноидальное кровоизлияние);
• Ишемический (инфаркт мозга). В основе развития болезни лежит полное или частичное нарушение тока крови по какой-либо мозговой артерии, обусловленное закупоркой ее эмболом (эмболический инсульт) или тромбом (тромботический инсульт). Встречается в несколько раз чаще, чем геморрагический.

Причины разных видов инфаркта мозга:

• Атеротромботический возникает в результате тромбоза крупных и средних артерий. Развитие ишемического атеротромботического инсульта ступенеобразное, происходит в течение суток, часто приступы начинаются во сне;
• Кардиоэмболический развивается в результате полной или частичной эмболии (закупорки) артерии. Начало внезапное в период бодрствования, сопровождается выраженными неврологическими симптомами. Часто перерастает в геморрагический инсульт (ишемический инсульт с геморрагической трансформацией);
• Гемодинамический обусловлен понижением артериального давления, падением объема выброса сердца (ишемия миокарда, брадикардия);
• Лакунарный развивается на фоне гипертонии в результате поражения небольших перфорирующих (отходящих от основных артерий) сосудов. Симптомы нарастают постепенно. Отличается отсутствием общемозговых симптомов и выраженностью очаговой симптоматики в соответствии с локализацией ишемии (паралич, потеря зрения, нарушение речи);
• Реологический, или гемореологическая микроокклюзия. Причиной болезни являются не сосудистые окклюзии (закупорки), а изменение вязкости крови вследствие нарушения гемостаза. Сопровождается скудной неврологической симптоматикой;

Причины геморрагического инсульта могут быть первичными (дефект развития стенок сосудов, снижение их эластичности и прочности) и вторичными.

Факторы риска:

• Наследственность (гемофилия);
• Постоянные стрессы, хроническая усталость (приводит к спазмам сосудов и развитию ишемии);
• Избыточный вес;
• Сахарный диабет;
• Заболевания сердца (аритмия);
• Нарушение липидного обмена, атеросклероз (грозит эмболией);
• Вредные привычки (алкоголь, курение).

Геморрагический инсульт случается внезапно. Отмечаются четкие общемозговые и очаговые симптомы:

• Потеря чувствительности, паралич отдельных групп мышц;
• Сильная тошнота со спазмоподобной рвотой;
• Сильная головная боль;
• Потеря сознания, судороги, кома.

Предвестники ишемии мозга — это легкие общемозговые симптомы:

• Ухудшение слуха, «заложенность в ушах»;
• Нарушение психоэмоционального состояния (перевозбуждение или заторможенность);
• Потемнение в глазах, обморок.

Головная боль не всегда сопутствует ишемическому инфаркту.

Общемозговые симптомы:

• Оглушенность, сонливость или возбуждение, нарушение или потеря сознания;
• Боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз;
• Головная боль;
• Тошнота;
• Вегетативные нарушения: рвота; повышенное потоотделение, сухость во рту, чувство жара, нарушение сердечного ритма, дыхания;
• Потеря памяти.

Очаговые симптомы:

• Гемиплегия (неспособность выполнить произвольные движения) или паралич с противоположной стороны относительно локализации очага поражения;
• Гемипарез (частичное ослабление) мышц. У больного отмечается «кривая» улыбка, ослабление тонуса мышц одной половины тела;
• Афазия (нарушение речи), сенсорная афазия (непонимание речи) вызваны локализацией очага поражения в левой височной доле мозга;
• Дизартрия (нечеткость речи). Причиной может быть как локализация ишемии в левой височной доле, так и паралич мышц лица;
• Диплопия, раздвоение изображения, полная или частичная слепота;
• Потеря слуха;
• Головокружение, нарушение походки, трудность глотания, икота;

Клиническая картина ишемического инсульта:

• Транзиторные (временные) ишемические атаки. Приступы характеризуются мелкоочаговыми нарушениями. Они полностью проходят в течение суток;
• Малый инсульт (микроинсульт). Длительные ишемические атаки с полным восстановлением функций мозга в период от 2 суток до 3 недель;
• Прогрессирующий ишемический инсульт. При этой форме симптомы нарастают в течение 2-3 суток. Впоследствии у пострадавшего неврологические функции восстанавливаются не полностью;
• Завершенный ишемический инсульт. Формируется зона инфаркта мозга, в результате чего неврологические симптомы сохраняются стабильно или восстанавливаются лишь частично.

Геморрагический инсульт развивается очень быстро и первым предвестником предстоящей катастрофы мозга является головная боль, чувство распирания в голове, рвота, нарушение сознания. 

• двигательных (полные и неполные параличи одной, двух или четырёх конечностей, патологически внезапно возникающие непроизвольные движения в конечности, нарушения функции черепно–мозговых нервов);
• речевых (нарушение произношения, затруднение или невозможность произносить слова при сохранении произношения отдельных звуков и понимания речи, нарушение понимания речи при сохранении способности говорить);
• чувствительных (аномально низкая чувствительность к боли, отсутствие способности различать холод и тепло, нарушение глубокой и сложных видов чувствительности;
• координаторных (вестибулярное или мозжечковое нарушение согласованности движений различных мышц при условии отсутствия мышечной слабости, утрата способности стоять и ходить);
• зрительных (появление слепого участка в поле зрения, не связанного с его периферическими границами, двухсторонняя слепота в половине зрения, частичная или полная слепота, не сопровождающееся видимыми повреждениями и недостатками собственно органа зрения);
• корковых функций (астереогноз, апраксия);
• памяти (дезориентация во времени, фиксационная амнезия).

Неврологи Юсуповской больницы у пациентов с инсультом определяют менингеальные симптомы:

• напряжение заднешейных мышц;
• положительные симптомы Кернига, Брудзинского – нижний, средний, верхний, и Бехтерева.

Для геморрагического и ишемического инсультов не существует симптомов, присущих только этому виду нарушения кровообращения. Неврологи Юсуповской больницы для того чтобы поставить диагноз «геморрагический инсульт» учитывают следующее сочетание признаков:

• наличие высокого артериального давления и данных о перенесенных ранее гипертонических церебральных кризов;
• острейшее начало заболевания, чаще утром или днём, во время активной деятельности;
• быстро прогрессирующее ухудшение состояния пациента;
• развитие комы в первые минуты или часы заболевания;
• преобладание общемозговых симптомов над очаговыми;
• выраженные вегетативные нарушения (бледность или гиперемия лица, повышение температуры тела, потливость, сальность кожных покровов;
• раннее появление симптомов, обусловленных смещением и сдавлением ствола головного мозга.

В дебюте заболевания возможна однократная или повторная рвота, генерализованный судорожный припадок.
Для ишемического инсульта характерны следующие признаки:

• данные о том, что пациент болеет ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, перенёс инфаркт миокарда или транзиторные ишемические атаки;
• медленное прогрессирование симптомов острого нарушения мозгового кровообращения;
• развитие острого нарушения;
• преобладание очаговых симптомов над общемозговыми проявлениями.

Заболевание дебютирует на фоне нормальных или пониженных цифр артериального давления. Может ли ишемический инсульт перейти в геморрагический? Это возможно, если на фоне повышенного артериального давления у пациентов, страдающих ишемическим инсультом, произойдёт разрыв артерии головного мозга.

Стадии ишемического инсульта

Всего врачи выделяют четыре стадии завершенного ишемического инсульта:

• Острейший период приходится на первые трое суток с момента начала приступа. В первые же минуты развивается характерная заболеванию симптоматика: слабость, частичный паралич тела, головные боли и дезориентация в пространстве, рвота, тошнота, рябь в глазах, головокружение. У больного в этот период наблюдается нарушение слуха и речи, спазмы и расслабление мышц. Если симптомы самостоятельно прошли в течение суток, то диагностируется ишемическая атака. 
• Острый период определяется временным промежутком между третьими и 21-ми сутками с начала заболевания. Основные перечисленные признаки ишемического инсульта постепенно сходят на нет. 
• Период раннего восстановления начинается на 21 сутки с начала инсульта и длится до 6-ти месяцев. Если во время этой стадии ведется активное восстановление, то ранее утерянные функции возвращаются практически полностью. 
• Период позднего восстановления приходится на промежуток с 6-го месяца до 24-го месяца с момента приступа. Функции организма при должной реабилитации продолжают активно восстанавливаться до максимального предела. В случае если некроза не произошло, функциональность можно восстановить полностью.

Причины и факторы развития опасного для жизни состояния

Факторы риска для сердечных и сосудистых заболеваний во многом схожи. Условно их можно разделить на внутренние и внешние.

Внутренними факторами считаются:

• сахарный диабет;
• избыточная масса тела;
• пол, так как выявлено, что у мужчин болезнь наблюдается в несколько более раннем возрасте, чем у женщин;
• возраст, так как у пожилых людей инсульт диагностируется чаще;
• наследственность, проявляющаяся в наличии гипертонии, инсульта, инфаркта в анамнезе у ближайших родственников.

К внешним факторам риска относятся:

• Климат и время года. Наблюдается прямая зависимость ишемического инсульта от времени года и погодных условий. Самые неблагоприятные периоды — это зимнее и весеннее время года, когда часто происходит резкая смена погоды, выпадает большое количество осадков, колеблется атмосферное давление и температура воздуха. Именно в такие моменты и учащаются нарушения мозгового кровообращения.
• Курение. Пагубная привычка удваивает риск возникновения заболеваний сердца и сосудов. Из-за влияния никотина и множества других веществ изменяется состав крови, повышается артериальное давление и учащается сердцебиение. Сердце курящего человека делает больше сокращений, чем некурящего, что приводит к преждевременному изнашиванию сердечной мышцы. 
• Малоактивный образ жизни. Недостаточная физическая активность пагубно сказывается на здоровье человека, ведет к ожирению, развитию артериальной гипертонии, сахарного диабета, многократному превышению уровня холестерина, что способствует образованию холестериновых бляшек и тромбов, увеличивающих риск нарушения кровообращения в головном мозге.
• Регулярное употребление алкоголя. Чаще всего инсульты у молодых людей случались в тот момент, когда они находились в состоянии алкогольного опьянения. Систематическое употребление алкоголя в большом количестве ведет к возникновению кровоизлияний в мозг и инфаркту мозга. 
• Эмоциональное перенапряжение. Перенапряжение нервной системы изменяет биохимический состав крови, уровень содержания электролитов и приводит к кислородному голоданию сосудистой стенки, что грозит последующими изменениями.

Симптомы ишемического инсульта

Самым явным и первым предвестником ишемического инсульта является резкое увеличение артериального давления. Дальнейшие симптомы ишемического инсульта развиваются очень быстро. Самые типичные симптомы ишемического мозгового инсульта:

• потеря ясности речи;
• нарушение координации в пространстве;
• слабость мышц.

Нарушения в опорно-двигательной системе сигнализируют о поражении головного мозга, которое случилось из-за закупорки мозговой артерии. Кроме типичных симптомов, у больного могут наблюдаться:

• внезапные и сильные головные боли;
• тошнота;
• рвота;
• головокружение.

Однако нарушения речи и координации возникают стремительно. Именно по ним зачастую и диагностируют заболевание, лечение которого должно начаться моментально. Обязательно стоит знать симптомы ишемического инсульта сердца, так как последствия могут быть плачевны.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Для правильного подбора лечебной тактики большое значение имеет ранняя диагностика ишемического и геморрагического инсульта. Стоит учитывать, что точная клиническая диагностика характера заболевания возможна только в 70% случаев.

Чтобы выявить наличие очагов геморрагического повреждения, проводится сбор анамнеза пациента, полный осмотр, анализ крови, кардиограмма, УЗИ сердца и экстракраниальных артерий, магнитно-резонансная томография, компьютерная диагностика и транскраниальная допплерография.

Догоспитальная диагностика

Догоспитальная диагностика занимает первое место в определении состояния пациента. В первую очередь оценивается состояние сосудов и сердца, дыхательные функции. При неврологическом осмотре доктор уточняет уровень сознания, проводит типическую диагностику очаговых поражений головного мозга.

Инструментальная диагностика

Во время острого периода ишемического инфаркта головного мозга проводится магнитно-резонансная томография, так как метод считается наиболее эффективным в плане ранней визуализации. На стандартной томограмме уже в первые сутки наблюдения становятся видимыми более 80% ишемических изменений. 

При компьютерной томографии зону пониженной плотности можно обнаружить через 12-24 часа с момента развития заболевания. При меньшей давности болезнь обнаруживается менее чем в половине случаев. Лакунарные инфаркты и инфаркты в мозговом стволе часто не обнаруживаются на бесконтрастной компьютерной томографии даже на 3-5 сутки. 

Дифференциальная диагностика различных видов инсульта

В медицине дифференциальная диагностика — это способ исключения заболевания, неподходящего по симптомам и факторам. При данном методе может потребоваться провести люмбальную пункцию. Проводится она только при отсутствии противопоказаний, таких как смещение срединных структур более чем на 5 мм. Их можно увидеть при помощи компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. При ишемическом инсульте спинномозговая жидкость прозрачная, содержит нормальное количество белка и других клеточных элементов.

Лечение ишемического инсульта

При лечении ишемического инсульта необходимо действовать быстро и четко. При остром периоде заболевания пациента необходимо срочно госпитализировать.

Первая помощь больному

До прибытия специалистов скорой медицинской помощи необходимо:

• Положить больного на высокие подушки.
• Открыть окно, чтобы был приток свежего воздуха, расстегнуть воротник рубашки, снять тугую одежду, ремень, пояс. 
• Измерять артериальное давление при помощи тонометра. Если оно повышено, необходимо дать привычное пациенту лекарство или опустить его ноги в теплую воду.
• Больной должен принять лекарства, защищающие нервные клетки. Например, средства-матаболиты мозговой активности.

Стоит запомнить, что при остром инсульте запрещается принимать любые сосудорасширяющие средства. Под их воздействием просветы сосудов в неповрежденных участках головного мозга становятся больше, в результате чего кровь стремится охватить все зоны, а в поврежденных начинается кислородное голодание. 

Медикаментозное лечение острого ишемического инсульта включает базисную и специфическую терапию. Базисная терапия состоит из:

• мероприятий по поддержке функций дыхания и кровообращения;
• коррекции нарушении обмена веществ и объёма циркулирующей жидкости;
• контроля артериального давления.

Основной целью интенсивной терапии является предупреждение кислородного голодания мозговой ткани и связанного с ним увеличения повреждения головного мозга. Для обеспечения адекватного водно-электролитного баланса и текучести крови врачи Юсуповской больницы проводят пациентам с ишемическим инсультом инфузионную терапию. Целью инфузионной терапии является:

• достижение разжижения крови;
• поддержание адекватного церебрального перфузионного давления (физиологического показателя, характеризующего уровень кровоснабжения) не ниже 70 мм рт. ст. для устранения ишемии и кислородного голодания нейронов;
• коррекция электролитных нарушений, в первую очередь повышенного или пониженного содержания натрия в крови.

Нормального уровня церебрального перфузионного давления у пациентов с ишемическим инсультом врачи Юсуповской больницы достигают путём повышения системного артериального и снижения внутричерепного давления. Для повышения артериального давления внутривенно капельно вводят кристаллоидные растворы и симпатомиметики.

Медикаментозная терапия

Лечение ишемического инсульта в первую очередь должно быть направлено на восстановление поврежденных участков головного мозга и защиту нервных клеток. Восстановление происходит при помощи такой группы препаратов, как нейропаранты. Здоровые нервные клетки защищаются нейропротекторами. Некоторые медикаменты объединяют в себе оба этих эффекта, поэтому их можно применять при комплексной терапии ишемического инсульта. 

Еще до госпитализации от врачей скорой помощи пациент получает базовую терапию, которая продолжается в приемном покое. Она необходима для стабилизации состояния больного и поддержки работоспособности систем, органов. Терапия включает в себя:

• Контроль температуры тела. При превышении значения 37,5°C применяются препараты из группы анальгетиков-антипиретиков.
• Купирование головной боли. Для снятия болевых ощущений вводятся медикаменты нестероидные противовоспалительные. 
• Снятие судорог, если присутствуют.
• Поддержание водно-электролитного баланса при помощи введения растворов, поддерживающих осмотическое давление крови. 
• Контроль и корректировка деятельности сердца. 
• Коррекция артериального давления.
• Контроль содержания глюкозы в крови.

Специфическим лечением после ишемического инсульта является антикоагулянтная и тромболитическая терапия.

Лечение ишемического инсульт головного мозга нейропротекторами

Одним из таких средств, обладающих максимально разносторонними механизмами действия в отношении оксидативного стресса (повреждения клеток мозга в результате окисления) и широкой доказательной базой при ишемическом инсульте, является ЭМГПС (этил-метил-гидроксипиридина сукцинат).

При этом на основании клинического опыта применения ЭМГПС используется следующая схема его назначения:

• на догоспитальном этапе вводят 400 мг внутривенно струйно однократно;
• в остром периоде ишемического инсульта (до 14 суток)5 мг/кг/сутки вводят внутривенно, но более 800 мг/сутки;
• в восстановительном периоде (в течение 14 суток) 400–800 мг препарата 2-3 раза в сутки вводят внутримышечно или внутривенно.

Одним из механизмов повреждающего действия ишемии является холинергическая недостаточность. При патологии мозговых сосудов уменьшается количество и размеры холинергических нейронов в структурах мозга. Неврологи Юсуповской больницы применяют следующую схему применения холина альфосцерата при остром ишемическом инсульте: первые 3-7 суток вводят 1000 мг/внутривенно 2 раза в день, а со второй недели переходят на приём 400 мг препарата в сутки 2 раза в день (курс лечения – 2 месяца).

Комбинация этил-метил-гидроксипиридина сукцината и холина альфосцерата в рамках ишемического инсульта позволяет врачам Юсуповской больницы максимально полно воздействовать на фундаментальные механизмы развития клинической симптоматики, связанные с ишемией и холинергической недостаточностью.

Препараты при ишемическом инсульте

Лечение заболевания основывается на препаратах, разжижающих кровь и растворяющих тромбы. Разжижение тромбов уменьшает уровень повреждения мозговой ткани при обширном инсульте, а также позволяет улучшить дальнейший прогноз относительно здоровья пациента. Проводить медикаментозную терапию имеет смысл в первые часы после приступа. Что принимать через год после ишемического инсульта, определяет лечащий врач.

Операции

В случае если ишемический инсульт сердца диагностирован, лечение может включать в себя даже оперативное вмешательство. Например:

• анатомическое шунтирование;
• установку стент-графтов в сонной артерии;

Одним из самых распространенных способов уменьшить негативные последствия инсульта является тромболизис. При ангиографии медикамент вводится в место образования тромба. Таким образом закупорка исчезает, а нормальное кровообращение восстанавливается.

Реанимационные мероприятия при ишемическом инсульте

Если пациента удалось доставить в больницу в течение трех часов после ишемического нарушения мозгового кровообращения, есть возможность выполнить процедуру тромболизиса (разрушения тромба). Быстрое устранение кислородного голодания в участках мозга позволит спасти значительную часть поврежденных тканей.

Для определения объема поражения мозга назначается рентген, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Терапию ишемического инсульта можно разделить на несколько основных направлений:

• Медикаментозное лечение. Направлено на улучшение кровообращения в пораженном участке, разжижение крови, снятие отека головного мозга, поддержание деятельности сердца, коррекцию уровня глюкозы;
• Насыщение крови кислородом. Оксигенотерапия проводится, если кровь насыщена кислородом менее чем на 92–95%. Если это не помогает, пациента переводят на искусственную вентиляцию легких;
• Мероприятия по уходу за пациентом — правильное положение тела, адекватное питание и питьевой режим, профилактика пролежней, бинтование конечностей, уход за катетерами, аппаратами искусственного дыхания, массаж и гимнастика;
• Профилактика осложнений, в том числе пневмонии, инфекций мочевыводящих путей, образования тромбов.

В реанимационном отделении положено находиться каждому пациенту, который перенес ишемический инсульт. Срок лечения в Юсуповской больнице зависит от следующих критериев:

• размеры и расположение очага поражения в мозговой ткани;
• при обширном кровоизлиянии срок терапии увеличивается;
• тяжесть патологии;
• угнетение сознания или состояние комы. При таком состоянии больной с инсультом находится в палате интенсивной терапии до признаков положительной динамики;
• наблюдается ли дисфункция жизненно важных систем и органов, таких как дыхание, глотание и т.д.;
• вероятность рецидива, которая может предполагать дополнительное наблюдение за пациентом;
• сопутствующие патологии, которые имеют отрицательное воздействие.

Интенсивная терапия инсультного состояния в Юсуповской больнице предусматривает устранение первичных дисфункций всех жизненно важных систем организма, а само лечение врачи разделяют на два этапа. Первым этапом является базисное лечение, которое состоит из следующих мероприятий:

• коррекция гемодинамики;
• устранение нарушений в дыхательной системе, если таковые есть;
• питание больного;
• осуществление ухода за пациентом;
• борьба с повышенной температурой;
• борьба с психомоторными нарушениями;
• устранение отека мозга.

Далее врачи приступают к этапу дифференцированной терапии, течение которого зависит от разновидности инсульта. На этом этапе рассматривается возможность проведения хирургического вмешательства. Его выполняют чаще всего после вторых суток, проведенных пациентом в реанимационном отделении.

Препараты после ишемического инсульта головного мозга

Для того чтобы не допустить повторного острого нарушения мозгового кровообращения. Врачи Юсуповской больницы назначают пациентам, перенесшим ишемический инсульт, антигипертензивные препараты. За время пребывания в клинике неврологии кардиологи индивидуально подбирают наиболее эффективное лекарственное средство и его дозу. В некоторых случаях рекомендуют принимать комбинированные гипотензивные препараты.

При наличии депрессивного состояния назначают антидепрессанты. Они не только устраняют чувство страха у пациента, но и ликвидируют негативные симптомы, которые развиваются вследствие нарушения мозгового кровообращения. Если у пациента не выявлены противопоказания, ему назначают антиагреганты. К ним относятся:

• ацетилсалициловая кислота и её производные (Тромбо-АС, Аспирин кардио, Ацекардол, Кардиомагнил, Аспикор, КардиАСК);
• блокаторы АДФ-рецепторов (Клопидогрел, Тиклопидин);
• ингибиторы фосфодиэстеразы (Трифлузал, Дипиридамол);
• блокаторы гликопротеиновых рецепторов (Ламифибан, Эптифибатид, Тирофибан, Абциксимаб);
• ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты (Индобуфен, Пикотамид);
• лекарства на основе растения Гинкго Билоба (Билобил, Гинос, Гинкио).

Антиагрегантным эффектом обладают также некоторые растения: конский каштан, черника, зелёный чай, имбирь, чеснок. К этой категории относят и витамин Е. 

Особенности питания

Пациент, перенесший острый ишемический инсульт, очень слаб в первое время. Поэтому даже обычный прием пищи или питье требует огромных усилий. Примерно первые три недели пациента кормят в лежачем или полулежачем положении. Питание стоит начинать с протертых вязких каш или супов, овощных пюре. Затем рацион можно постепенно расширять.

Основные принципы питания пациента после инсульта:

• дается легкоусвояемая пища, которая не требует особых энергозатрат при переваривании;
• еда должна быть питательной, но низкокалорийной;
• продукты не должны содержать холестерин, или их количество должно быть минимально;
• запрещается к употреблению горячая или холодная пища, все блюда должны быть теплыми или комнатной температуры;
• рекомендуется выпивать от 1,5 до 2 литров чистой воды, чтобы водно-электролитный баланс был в норме;
• объем порции стоит уменьшить, но количество приемов пищи увеличить;
• запрещается употребление алкоголя или курение.

Чтобы восстановление произошло быстрее, организм необходимо пополнять макро- и микроэлементами, витаминами. Рацион больного после перенесенной патологии должен состоять из:

• Овощей и фруктов. Именно в них содержится большое количество витаминов. Ежедневно их нужно употреблять примерно 400 грамм. Особого внимания заслуживают морковь, баклажаны, капуста, огурцы, томаты, свекла, тыква, яблоки, бананы, сливы, персики. Предпочтительнее употреблять их в запеченном или отварном виде, в небольшом количестве допускается есть в сыром виде.
• Свежевыжатые соки, натуральные морсы, отвары трав и шиповника, зеленый и некрепкий черный чай — это главные виды напитков, которые должны содержаться в рационе.
• Молочные блюда. О запорах помогут забыть творог и кисломолочные блюда. При этом запрещается принимать жирные молочные продукты: сгущенное молоко, сыр, сливки. Молочные продукты допускается употреблять 2-3 раза в неделю.
• Нежирная отварная рыба. Несколько раз в неделю в рацион следует включать лосося, скумбрию, сардину, щуку, треску, окуня, камбалу, навагу.
• Мясные продукты. Мясо способствует восстановлению нервных клеток и помогает набрать мышечную массу. Внимания заслуживает индейка, кролик, курица и телятина.
• Яйца. Рекомендуется применять 3-4 штуки в неделю.

Продукты, которые необходимо подвергать тепловой обработке, следует запекать или варить. Можно готовить на пару, но стоит отказаться от жареной пищи.

Запрещается употреблять супы, приготовленные на рыбном или мясном бульоне и содержащие бобовые продукты. Каши и овощи допускается заправлять растительным маслом. 

Чтобы добавить блюду пикантности можно положить такие приправы, как:

• мята;
• розмарин;
• петрушка;
• лавровый лист;
• лимон;
• хмели-сунели;
• сушеные листья смородины, вишни.

Из сладостей допускается мармелад и галетное печенье. В рацион можно включить хлеб I и II сорта.

Реабилитация ишемического инсульта

Не все знают, что делать после ишемического инсульта. В период восстановления максимально важны первые три месяца после заболевания. Реабилитация обязательно должна быть комплексной. Она может включать в себя:

• восстановление опорно-двигательных функций;
• восстановление речевой и глотательной функций;
• правильный рацион, соответствующий требованиям;
• регулярный контроль артериального давления и лекарственную терапию;
• симптоматическое лечение;
• возвращение контроля органам малого таза;
• лечение депрессивного состояния при помощи опытного психолога.

Сестринская помощь при ишемическом инсульте

Чаще всего предрасположенность к данному диагнозу имеют люди пожилого возраста, а также те, кто проживает в местности с загрязненной экологией. Большинство пострадавших умирают во время острого периода заболевания (первые 2-3 недели). Многие пациенты после инсульта в 75% случаев остаются полными или частичными инвалидами. Своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью в специализированную клинику поможет избежать развития тяжелых осложнений заболевания и свести к минимуму риск летального исхода.

Существуют правила приема «аварийных препаратов», которые препятствуют увеличению очага болезни и защищают вещество мозга от острых сосудистых нарушений. Одним из таких препаратов является «глицин», который разрешено и необходимо давать до приезда скорой помощи. Глицин – это аминокислота, способная нормализовать баланс возбуждающих и тормозных систем мозга. Противопоказания, как и побочные действия, у этого препарата отсутствуют, поэтому 5 таблеток следует положить больному под язык или за щеку и дождаться полного растворения.

В обязанности медсестры во время сестринского процесса при ишемическом инсульте входят:

• составление индивидуального сестринского плана по ведению больного;
• первичная оценка общего состояния пострадавшего и риска развития патологий;
• мониторинг состояния пациента и развития осложнений, если таковые имеются.

Существует несколько этапов ведения больного:

• догоспитальный;
• стационарный;
• находясь в реабилитационном отделении.

Во время нахождения пациента в стационаре, сестринский уход при ишемическом инсульте состоит из следующих манипуляций:

• грамотного обучения родственников пациента уходу за пациентом;
• организации правильного сестринского процесса, осуществления полноценного ухода при заболеваниях, приводящих к частичному или полному параличу;
• внимательного общения с пациентом и его родственниками.

В Юсуповской больнице работают внимательные и квалифицированные медицинские сестры, которые окажут больному наилучший уход. Принципы персонала клиники основываются на понимании, внимательности и честности по отношению к пациентам.

Осуществляя сестринский процесс при ишемическом инсульте, медицинская сестра собирает следующие данные:

• диагностированную причину возникновения инсульта у пациента;
• самые распространенные осложнения при ишемическом инсульте и как их избежать;
• основы первичной реабилитационной помощи;
• назначенные пациенту обследования и как к ним готовиться;
• клинические проявления осложнений и нарушений мозгового кровообращения;
• как правильно ухаживать за пациентами, страдающими нарушениями опорно-двигательного аппарата, сознания, речи и чувствительности;
• другие сопутствующие заболевания пациента.

Сестринский диагноз – это комплексная диагностика всех сфер жизнедеятельности пациента, основывающаяся на его физическом, психологическом, духовном и социальном состоянии. Существует несколько синдромов сестринского диагноза:

• синдромы нарушения речи: дизартрия – затрудненное произношение слов; афазия – нарушение речи, сопровождающееся затрудненным понимаем речи окружающих;
• синдромы нарушения движений: по тяжести: паралич, парез, нарушение ловкости и координации;
• нарушение дыхательного процесса;
• затрудненное мочеиспускание;
• астения – повышенная физическая и психологическая утомляемость, из чего следует слабость, раздражительность, беспокойный сон, перепады настроения;
• нарушения пищеварения;
• нарушения кровообращения;
• синдром нарушений чувствительности, чаще всего – онемение некоторых членов тела: конечностей, лица, или напротив, повышенная чувствительность на одном участке тела.

Опытные врачи и медсестры стараются предотвратить наличие таких осложнений в постинсультный период, как:

• пролежни;
• падения вследствие паралича;
• тромбоз глубоких вен;
• пневмония;
• инфекции мочевых путей.

Сестринский уход при ишемическом инсульте важен не менее медицинских процедур. Внимательное и чуткое отношение персонала подбадривает пациента, упрощая процесс выздоровления. Юсуповская больница предоставляет услуги реабилитации после ишемического инсульта, опираясь на мировые стандарты медицины.

Массаж, мануальная терапия и пассивные нагрузки

Эти вспомогательные меры направлены преимущественно на восстановление опорно-двигательной системы и работы внутренних органов. Регулярные сеансы помогут купировать головные боли, головокружения и проблемы с желудочно-кишечным трактом. 

Лечебно-оздоровительные упражнения

Лечебная физкультура эффективна при реабилитации больных и инвалидов, а также для профилактики повторного развития заболевания. Упражнения проводятся под контролем лечащего врача. 

Физиотерапия

Физиотерапия подразумевает лечебное использование различных физических средств: движения, тепла, жидкости и т.д. Метод оказывает мягкое воздействие на организм, стимулируя восстановительные процессы. Благодаря совокупности приемов происходит расслабление зажатых мышц, восстановление подвижности позвонков и нормализация состояния межпозвоночных дисков.

Профилактика

Чтобы избежать повторных инсультов, следует вести здоровый образ жизни, ограничить содержание в рационе жирных и жареных продуктов. В целях профилактики рекомендуется применять антиаритмические препараты, а чтобы предупредить образование тромбов, назначается применение антикоагулянтов. Препараты может назначить только лечащий врач, самолечение в данном случае недопустимо. Профилактика поможет свести риск возникновения заболевания к минимуму.

Лучше заранее знать все про ишемический инсульт, чтобы избежать его. Также важно хорошо изучить симптомы ишемического инсульта, чтобы вовремя начать лечение.

Ишемический инсульт

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016 (Казахстан)

Категории МКБ:
Инфаркт мозга (I63)

Разделы медицины:
Неврология, Неотложная медицина

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «27» декабря 2016 года
Протокол №18

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговой (изменения сознания, головная боль, рвота) неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии.

 Ишемический инсульт – это клинический синдром, представленный очаговыми и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие прекращения кровоснабжения определенного его отдела в результате окклюзии артерий головы/шеи с гибелью ткани головного мозга [1-5].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10
Код	Название
I63.0	Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий
I63.1	Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий
I63.2	Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
I63.3	Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий
I63.4	Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий
I63.5	Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий
I63.6	Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный
I63.8	Другой инфаркт мозга
I63.9	Инфаркт мозга неуточненный

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

 Пользователи протокола: неврологи, врачи общей практики, врачи скорой помощи, кардиологи, реабилитологи, реаниматологи, врачи лучевой диагностики, врачи функциональной диагностики, врачи-рентгенологи, ангиохирурги,  нейрохирурги.

 Категория пациентов: взрослые.

 Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Классификация инсультов на основе патофизиологических признаков по критериям TOAST:
·               Атеросклероз крупных артерий: инфаркт в бассейне внечерепных и внутричерепных артерий со стенозов выше 50% при отсутствии каких-либо других возможных причин инсульта
(атеротромботический тип по классификации НИИ неврологии РАМН).
·               Кардиальная эмболия: инфаркт при наличии как минимум одного сердечного заболевания, непосредственно связанного с инсультом, например предсердной фибрилляции (кардиоэмболический тип по классификации НИИ неврологии РАМН).
·               Окклюзия мелких кровеносных сосудов: зона инфаркта диаметром меньше 1,5 см в бассейне мелкого пенетрирующего кровеносного сосуда.
(лакунарный тип по классификации НИИ неврологии РАМН).
·               Инсульт другой этиологии: инсульт, вызванный  васкулитом, ангиопатией, гиперкоагуляцией.
·               Инсульт неопределённой этиологии: инфаркт у которого могут быть две или более вероятной этиологии, а также этиология не установлена при полном обследовании или обусловленная недостаточным обследованием.

По локализации инфаркта мозга
В соответствии с топической характеристикой очаговой неврологической симптоматики, по пораженному артериальному бассейну:
·                внутренняя сонная артерия;
·                позвоночные артерии и их ветви,
·                основная артерия и ветви;
·                средняя мозговая артерия;
·                передняя мозговая артерия;
·                задняя мозговая артерия.

По тяжести состо​яния больных по шкале NIHSS
·                лёгкой степени тяжести – до 4 баллов;
·                средней степени тяжести – с 5 до 21 баллов;
·                тяжёлый инсульт – более 22 баллов.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

NB! Алгоритм действий родственников (из дома), медицинского персонала (из ФАП, МП, ВА, ЦРБ, поликлиники) для пациента с подозрением на инсульт – звонок в скорую помощь для экстренной транспортировки в ближайший инсультный центр.

Диагностические критерии: см.амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
NB! При форс-мажорных обстоятельствах или при отсутствии вызванной скорой неотложной медицинской помощи  рекомендуется начать проведение базисной терапии.

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия и алгоритм действия:
·               клинико-диагностический FAS-тест (лицо-рука-речь — асимметрия лица (F), опущение руки (A), изменение речи (S);
·               сбор анамнеза заболевания и жизни (опрос пациента, друзей, родственников, свидетелей) с обязательным уточнением времени появления симптомов или времени, когда у пациента в последний раз не наблюдалось симптомов;
·               контроль пульса и АД;
·               экспресс анализ сахара в крови;
·               постановка внутривенного доступа
·               ЭКГ при подозрении на одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда.

NB! Звонок в приемный покой о прибытии пациента с возможным инсультом и примерном времени начала инсульта. Немедленная доставка пациента в ближайший многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение для лечения инсульта (инсультный центр). При отсутствии специализированного отделения немедленная доставка в ближайшее из наиболее подходящих медицинских организаций. Транспортировка строго на носилках в лежачем положении с приподнятым головным концом до 30 градусов. При времени появления симптомов менее 6 часов – пациент потенциальный кандидат на тромболитическую терапию! 

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Алгоритм действий на уровне приемного покоя (невролог инсультного центра).

Диагностические критерии и алгоритм действий на уровне блока интенсивной терапии, отделения нейрореанимации:
·               окончательная верификация диагноза с дополнительными лабораторными и инструментальными методами исследования;
·               консультации профильных специалистов;
·               коррекция жизненно-важных функций;
·               базисная
·               специализированная терапия (реперфузионная)

 Жалобы и анамнез

Общемозговые симптомы:
·               головная боль;  
·               тошнота/рвота; 
·               головокружение;
·               боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз; 
·               чувство жара, повышенная потливость; 
·               ощущение сердцебиения; 
·               сухость во рту; 
·               нарушения сознания (оглушённость, сонливость/возбуждение, возможна потеря сознания).

Очаговая неврологическая симптоматика
·               невнятность речи (дизартрия);
·               онемение на лице;
·               гемианопсия;
·               диплопия;
·               одностороннее/двусторонние двигательные и чувствительные расстройства.
NB! Клиническая картина ишемического инсульта характеризуется очаговыми неврологическими симптомами и зависит от бассейна нарушения кровообращения мозга (каротидный бассейн-моно/гемипарезами, чувствительными нарушениями, расстройствами речи, нарушением зрения; вертебро-базилярный бассейн — вестибулярные и мозжечковые расстройства (системное головокружение, тошнота, атаксия).

Анамнез заболевания.
·               время начала симптомов заболевания: (часы, минуты);
·               наличие в анамнезе пароксизмальных состояний ранее;
·               наличие в анамнезе перенесенных нарушений мозгового кровообращения;
·               наличие в анамнезе артериальной гипертензии;
·               наличие окклюзирующих и стенозирующих поражений магистральных сосудов головы;
·               наличие ишемии сосудов нижних конечностей;
·               наличие в анамнезе патологии сердца;
·               наличие в анамнезе сахарного диабета;
·               наличие в анамнезе заболеваний крови;
·               наличие в анамнезе системных заболеваний соединительной ткани.

Анамнез жизни.
·               наследственность;
·               перенесенные травмы;
·               оперативные вмешательства;
·               наличие вредных привычек.

Физикальное обследование:
·               соматический статус;
·               изменение уровня сознания с оценкой по шкале ком Глазго (приложение 2);
·               описание неврологического статуса с оценкой по шкале NIHSS (приложение 3);
·               исследование функции глотания (Приложение 4).

Лабораторные исследования по показаниям для исключения сопутствующих заболеваний:
·               общий анализ крови с гематокритом и подсчетом тромбоцитов;
·               общий анализ мочи;
·               БХ (МНО, АЧТВ, ПО, ПВ фибриноген, глюкоза крови, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды, электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды, печёночные трансаминазы, общий, прямой  билирубин, мочевина, креатинин, общий белок);
·               газы крови;
·               определение антинуклеарного фактора, антител к кардиолипинам, фосфолипидам.  
·               МВ-КФК, тропониновый тест;
·               Д димер;
·               протеины C,S;
·               белковые фракции;
·               анализ крови на ВИЧ, гепатиты В,С.

Инструментальные исследования:
·               ЭКГ;
·               повторное КТ и/или МРТ головного мозга в динамике для окончательной верификации ишемического инсульта (зона инфаркта мозга);
·               УЗДГ экстракраниальных сосудов головы для выявления стенозирующего/окклюзирующего процесса магистральных артерий;
·               осмотр глазного дна для выявления застойных изменений;
·               периметрия для выявления выпадения полей зрения.

Перечень основных диагностических мероприятий:
·               общий анализ крови с гематокритом и подсчетом тромбоцитов;
·               общий анализ мочи;
·               биохимический анализ (МНО, АЧТВ, ПО, ПВ фибриноген, глюкоза крови, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды, электролиты крови: калий, натрий, кальций, хлориды, печёночные трансаминазы, общий, прямой билирубин, мочевина, креатинин, общий белок);
·               газы крови;
·               анализ крови на ВИЧ, гепатиты В, С;
·               ЭКГ;
·               повторное КТ и/или МРТ головного мозга  в динамике для верификации ишемического инсульта;
·               УЗДГ экстракраниальных сосудов головы для выявления стенозирующего или окклюзирующего процесса магистральных артерий;
·               осмотр глазного дна для выявления застойных изменений.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий по показаниям:
·               белковые фракции;
·               определение антинуклеарного фактора антител к кардиолипинам, фосфолипидам,  LE- клеток;
·               МВ-КФК, тропониновый тест;
·               Д димер;
·               протеины C,S;
·               МСКТА или МРА, ангиография  для диагностики окклюзии или стеноза экстра- и(или) интракраниальных артерий головы;
·               ТКДГ интракраниальных сосудов головы для диагностики окклюзии или стеноза экстра-и(или) интракраниальных артерий головы;
·               люмбальная пункция при недоступности нейровизуализационных методов исследования для исключения субарахноидального кровоизлияния;
·               ангиография сосудов головного мозга;
·               УЗИ сердца показано пациентам с наличием кардиальной патологии в анамнезе;
·               УЗИ сердца с пузырьковым контрастированием (Buble-тест) для исключения правого-левого шунта (ДМПП,ООО);
·               электроэнцефалография – при наличии судорожного синдрома;
·               рентгенография органов грудной клетки;
·               холтеровское суточное мониторирование ЭКГ;
·               суточное мониторирование АД;
·               УЗДГ сосудов почек;
·               периметрия для выявления выпадения полей зрения.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [5-7]: 

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Эпилепсия (постприпадочная кома)	Развивается внезапно, часто после короткой ауры или после завершения фокального судорожного припадка или после эпилептического статуса.	Метаболические расстройства в анализах крови (гипонатриемия, гипокальциемия, гипогликемия, гипомагнезиемия, уремия, гипоксия, гиперосмолярное состояние, уремия) Эпилептическая активность на ЭЭГ. На МРТ головного мозга — без очаговых ишемических изменений. Возможны резидуальные изменения. Признаки отека мозга (постприпадочный период). Отсутствуют изменения на УЗДГ.	1.Эпилепсия в анамнезе. 2.Изменения функционального состояния мозга (наследственное отягощение), резидуальная энцефалопатия или органическое поражение мозга (опухоли, кисты, постинсультные очаги). 3. В первый период (период эпилептического статуса) — час­тые припадки тонических судорог, сменяемых клоническими; цианоз лица, зрачки широкие без реакции на свет, пена на губах, прикус языка, стридорозное дыхание, тахикардия, набухшие шейные вены, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Во второй период (период постэпилептической прострации) — гипотония мышц, арефлексия, симптом Бабинского, гиперемия, бледность или цианоз лица, рот приоткрыт, глаза отведены в сторону, зрачки расширены, тахипноэ, тахикардия.
Менингоэнцефалиты	Общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика, гипертермия, симптомы интоксикации.	Воспалительный процесс в анализах крови и ликвора. На МРТ головного мозга — односторонние или двусторонние очаговые изменения белого вещества головного мозга. Отсутствуют изменения на УЗДГ.	Перенесенное ОРВИ, наличие очагов инфекции. Бактериальный, вирусный или специфический возбудитель Выраженный менингеальный синдром, общеинтоксикационный и общеинфекцион-ный синдромы.  Возможны высыпания на коже.
Метаболические комы	Неврологическая симптоматика носит диффузный характер.	Изменения в общеклинических и биохимических анализах в рамках декомпенсации основной патологии. Отсутствуют изменения на УЗДГ. Диффузные или симметричные изменение тканей головного мозга (атрофия, отек, нормотензивная гидроцефалия).	Наличие хронического заболевания  в стадии декомпенсации. Декомпенсация основной хронической патологии (заболевание печени, почек, легких, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет).  Изменения  цвета кожных и слизистых покровов. Вегетативные расстройства. Интоксикационный синдром. Возможны  тонико-клонические судороги, мышечный гипертонус, сменяемый гипотонией мышц.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Алтеплаза (Alteplase)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Вальпроевая кислота (Valproic Acid)

Варфарин (Warfarin)

Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Допамин (Dopamine)

Каптоприл (Captopril)

Маннитол (Mannitol)

Метопролол (Metoprolol)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Плазма свежезамороженная

Преднизолон (Prednisolone)

Смеси для энтерального питания

Тиопентал-натрий (Thiopental sodium)

Урапидил (Urapidil)

Фентанил (Fentanyl)

Фуросемид (Furosemide)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(C09C) Антагонисты ангиотензина II

(C07A) Бета-адреноблокаторы

(C03) Диуретики

(C09A) Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)

(A10AB) Инсулины и их аналоги короткого действия

(M01A) Нестероидные противовоспалительные препараты

(B05BA) Растворы для парентерального питания

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение.
Поддержание жизненно важных функций в соответствии со схемой неотложной помощи «CAB» — компрессия (непрямой массаж сердца), освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание.

Обеспечение адекватной оксигенации: Обеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов). Туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод. При транспортировке в условиях реанимобиля, ИВЛ по показаниям: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго, тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст., в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл/кг массы тела, нарастающий цианоз. При SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 л/мин.)

Контроль и коррекция АД:
Исключить резкое снижение АД!  
В острейшем периоде не рекомендуется снижение АД, если оно не превышает уровня 220/120 мм.рт.ст.! При длительности транспортировки более 40 минут при повышении АД выше 200-220/120 мм.рт.ст. следует снижать не более чем на 15-20% от исходных величин. Важно не допускать падения АД<160/90 мм рт. ст. (у лиц без длительного анамнеза гипертензии) и 180/100 мм рт. ст. (у лиц с предшествующей  стойкой гипертензией): урапидил 10 или 12,5 мг разделенными дозами внутривенно, каптоприл 6,25-12,5 мг под язык,  метопролол 5-10 мг, поэтапно внутривенно. При АД 100-110/60-70 мм рт.ст.  введение натрия хлорид 0,9% раствор – 250-500 мл.  При АД ниже 100-110/60-70 мм рт.ст., введение симпатомиметиков  и препаратов, улучшающих сократимость миокарда ( дофамин 50-100 мг. препарата разводят в 200-400 мл. изотонического раствора и вводят в/в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная доза до 5 мкг/кг/мин). Начальная скорость введения 3-6 капель в минуту. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 капель в минуту, введение объемозамещающих средств  возможно в сочетании с глюкокортикоидами:    натрия хлорид 0,9% раствор – 250-500 мл, преднизолон 120-150мг или дексаметазон 8-16мг, однократно, струйно и далее при неэффективности инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст. В подобных случаях, прежде всего, нужно заподозрить одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда.

Контроль температуры тела:
•                показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,5 – ненаркотическими анальгетиками (НПВС);
•                при гипертермии более 38,0 показаны ненаркотические и наркотические анальгетики (фентанил 0,005%);
•                физические методы охлаждения.

Контроль водно-электролитного баланса (устранение гиповолемии):
•                объем парентерально вводимой жидкости производится из расчета 30-35 мл/кг. Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия.

Купирование судорог:
·               диазепам 0,15 -0,4 мг/кг в/в со скоростью введения 2-2,5 мг/мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг/кг/час;
·               кислота вальпроевая в/в 20-25 мг/кг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг/кг/час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг/кг/сут;
·               при рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал-средство третьей очереди для в/в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в/в в течении 20 секунд, при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в/в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг/кг в/в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет 12-24 часа.

Коррекция уровня глюкозы:
Гипергликемия ≥  200 мг/дл (11 ммоль/л) — дополнительный прием жидкости без глюкозы .Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммольл. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина.
Гипогликемия <60 мг/ дл (<3,3 ммоль/л) — 30 мл раствора глюкозы (20-40%) внутривенно

 Противопоказаны следующие препараты на этапе скорой помощи:
·               нифедипин;
·               аспирин;
·               препараты барбитурового ряда (фенобарбитал, бензонал, гексенал, тиопентал натрия);
·               нейролептики (аминазин, трифтазин);
·               40% глюкоза;
·               эуфиллин и папаверин;
·               дегидратирующие препараты (фуросемид, глицерин, сорбитол, маннитол).

NB! Концепция «Время-мозг»: Экстренная транспортировка в ближайший инсультный центр(40минут-3часа-6часов).

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
Режим:

·               в первые сутки инсульта постельный с приподнятым на 30 гр. головным концом кровати. В последующем начинается поэтапная вертикализация;
·               при неосложненном течении ишемического инсульта, при ясном сознании и стабильной гемодинамике пациент на 1-4 сутки может быть посажен на кровати со спущенными ногами, при этом важно, чтобы его перевели в положение сидя максимально пассивно и ему была обеспечена полная поддержка (опора под спину, с боков, стопы должны плоско стоять на подставке или на полу);
·               на 7 сутки, при возможности соблюдения статического и динамического равновесия сидя, пациента обучают переходу в положение стоя с помощью 1 или 2 человек.

Диетотерапия:
·               в первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания;
·               рекомендуется уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3—5 г в сутки;
·               рекомендуется увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах, употребление продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, к таким продуктам относят рыбу, морепродукты, жидкое растительное масло.

Нутритивная поддержка:
·               средняя потребность-1400-1800 ккал в сутки. При синдроме полиорганной недостаточности потребность увеличивается на 70%;
·               при недостаточности перорального питания (нарушения сознания, бульбарные расстройства) рекомендуется подключение зондового питания (с 500 мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл);
·               при зондовом питании рекомендуется использование сбалансированных смесей для энтерального питания (Nutricomp1 ккал/мл). Парентеральное питание проводится под лабораторным контролем при показателях недостаточности питания (гипоальбуминемия, высокая мочевина), препаратами нутрифлекс, жировые эмульсии для парентерального питания и др. Оптимальна комбинация энтерального и парентерального питания [4-7].

Медикаментозное лечение

Базисная терапия
Коррекция уровня оксигенации
NB! При необходимости установить воздуховод, очистить дыхательные пути.

Показания к ИВЛ:
·               угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго;
·               тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту;
·               снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл/кг массы тела;
·               нарастающий цианоз [4-9].

Коррекция температуры тела: смотрите этап скорой помощи;

Коррекция водно-электролитного баланса:
·               объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 млкг, может варьировать от 15-35 млкг), но обычно не превышает 2000-2500 мл в сутки;
·               для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия;
·               суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным;
·               в случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс;
·               ЦВД должно составлять 8-10 см Н2О;
·               недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления.

Поддержание адекватного уровня АД
NB! В острейшем периоде не рекомендуется снижение АД, если оно не превышает уровня 220/110 мм.рт.ст.!
При повышении АД выше 220/110 мм.рт.ст. в первые сутки после инсульта следует снижать не более чем на 15-20% от исходных величин: на 5-10 мм рт. ст. в час в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм рт. ст . за каждые 4 часа, что позволяет избежать существенного снижения мозговой перфузии. Важно не допускать падения АД<160/90 мм рт. ст. (у лиц без длительного анамнеза гипертензии) и 180/100 мм рт. ст. (у лиц с предшествующей стойкой гипертензией). К 5-7 дню у всех больных постепенно достигают снижения АД до «целевых» значений, но при наличии одностороннего гемодинамически значимого стеноза целевое значение соответствует 130-15070-80 мм.рт.ст., а при билатеральном стенозе 150-18070-80 мм.рт.ст. У пациентов с показанием к системному тромболизису  АД должно быть снижено, если его уровень превышает 185/110 мм рт. ст., а в последующие за тромболизом сутки оно должно поддерживаться на уровне, не превышающем 180/105 мм рт. ст. Дополнительными показаниями к снижению АД могут быть острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, злокачественная гипертензия [4,5,6,7,8,9].
NB! Гипотензивная терапия проводится согласно клиническому протоколу диагностики и лечения «Артериальная гипертензия». Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов ( они обладают ангио-, органопротекторным, антиатерогенным эффектом, снижают риск ОНМК также у нормотоников). Кроме того, можно применять диуретики и малые дозы В-адреноблокаторов.

Коррекция уровня глюкозы
·               абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммольл. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина (инсулин человеческий, раствор для инъекций 100 ЕД/1 мл по 5 мл во флаконах, по 3 мл в картриджах) короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица 1 [4-9];
·               внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль/л;
·               при гипогликемии ниже 2,7 ммольл-инфузия 10-20% глюкозы (препарат для регидратации и дезинтоксикации, раствор для инфузий 20% и 40% по 250 мл, 500 мл) или болюсно в/в 40% глюкоза 30,0 мл.

Купирование судорожного синдрома
·               диазепам 0,15 -0,4 мг/кг в/в со скоростью введения 2-2,5 мг/мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг/кг/час;
·               кислота вальпроевая в/в 20-25 мг/кг первые 5-10 минут, затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг/кг/час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг/кг/сутки;
·               при рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности диазепама использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. 250-350 мг в/в в течении 20 секунд, при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в/в каждые 3 минут, до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг/кг в/в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет 12-24 часа [4-9].

Коррекция внутричерепной гипертензии
Снижение объема цереброспинальной жидкости:
·               при наличии признаков обструктивной гидроцефалии, отсутствие визуализации III и IV желудочков;
·               фуросемид (группа «петлевых» диуретиков, 1% раствор для в/в и в/м инъекций 10 мг/1 мл по 2 мл в ампулах) — 1-2 мг/кг в сутки и маннитола (группа осмотических диуретиков, 15% раствор для инфузий 150 мг/мл по 250 мл или 500 мл) в дозировке 0,5 -1,5 г/кг в течение 40-60 мин. не более 140-180 мг в сутки.

Специфическая терапия:

Тромболитическая терапия (класс 1, У-А):
·               при наличии показаний, отсутствии противопоказаний и поступлении пациента в стационар в период терапевтического окна (3-4,5-6 часов с момента появления первых симптомов инсульта) в экстренном порядке показана тромболитическая  терапия ишемического инсульта;
·               перед началом тромболитической терапии необходимо заполнить информированное согласие больного,/его родственников, если у больного имеются изменения сознания (Приложение 5).
Тромболитическая терапия (ТЛТ) — единственный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации [3,4].
Виды тромболитической терапии:

Медикаментозный тромболизис
·               системный (внутривенный тромболизис);
·               внутриартериальный (селективный тромболизис);
·               комбинированный (внутривенный+ внутриартериальный, внутриартериальный+механический).

Механический тромболизис
Механическая тромбоэкстракция — удаление тромба с использованием устройств ретриверов или тромбоаспирации

 Системный тромболизис:
Показания для внутривенной ТЛТ:
·               клинический диагноз ишемического инсульта;
·               возраст от 18 до 80 лет;
·               время не более 3-4,5 часов от начала заболевания для в/в;
·               время не более 6,5 часов от начала заболевания для в/а.

Абсолютные противопоказания для системного тромболизиса в течение 3 часов после появления ишемического инсульта (Класс I, уровень A):
1)           неизвестное время начало заболевания;
2)           КТ- и/или МРТ- признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудов, проводится дифференциальная диагностика с субарахноидальным кровоизлиянием;
3)           в анамнезе:
·               внутричерепные кровоизлияния;
·               большие операции или тяжелые травмы за последние 14 суток;
·               недавние внутричерепные или интраспинальные хирургические вмешательства;
·               инфаркт миокарда в предшествующие инсульту 3 месяца;
·               инсульт в предшествующие инсульту 3 месяца;
·               проведена пункция артерии в сложной для компрессии области в предшествующие инсульту 7 дней.
3) неконтролируемое повышение АД в период лечения систолический выше 185,  диастолический 110 мм.рт.ст.;
4) обширное поражение бассейна СМА более чем на 1/3 (сглаживание борозд, стирание границы между серым и белым веществом, значительный отек, геморрагический масс-эффект, смещение срединных структур);
5) геморрагический синдром, коагулопатии;
6) тромбоциты – менее 100 000 Ед/мкл;
7) глюкоза —  менее 2,7 или более 22,0 ммоль/л;
текущий прием пероральных антикоагулянтов (МНО больше 1,7, ПВ более 15 секунд);
9) получение гепарина в течение 48 часов до начала инсульта и  повышение АЧТВ;
10) острое инфекционное заболевание.

 Относительные критерии увеличивающие потенциальный риск осложнений и требующие отдельной оценки, взвешивания соотношения риска процедуры и пользы для пациента и индивидуального подхода (могут получать ТЛТ несмотря на один/несколько относительных противопоказаний):
Решение принимается консилиумом врачей (неврологи, анестезиологи-реаниматологи, рентгенхирурги, при необходимости могут быть привлечены другие специалисты) и документируется отдельной записью в истории болезни (необходимо рассмотреть введение алтеплазы в меньшей дозе — 0,6 мг/кг.):
1)           возраст младше 18 лет (эффект препарата в этой группе не тестирован в РКИ) и возраст старше 80 лет (исходы ТЛТ у пациентов старше 80 лет в целом менее благоприятны, чем в других возрастных группах, однако исходы инсульта при использовании ТЛТ лучше, чем при отсутствии лечения;
2)           быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов (NIHSS £4 баллов) к моменту начала ТЛТ не являются абсолютным противопоказанием к в/в ТЛТ. При наличии данных за окклюзию или субокклюзию  магистральных церебральных артерий целесообразно провести в/в ТЛТ либо тромбэкстракцию при любой выраженности  неврологического дефицита. При наличии симптомов, приводящих к выраженной инвалидизации (например, тяжелая афазия) в/в ТЛТ может быть рассмотрена даже в случаях, когда общий балл по NIHSS составляет менее 4.
3)           тяжелый инсульт (NIHSS 22 баллов); (по данным КТ и/или МРТ головного мозга очаг ишемии распространяется на территорию более ⅓ бассейна СМА).
4)           судорожные приступы в дебюте заболевания( имеется связь с острой церебральной ишемией)
5)           кровоизлияния в ЖКТ и мочевыводящих путях не позднее 21 дня до инсульта;
6)           малые операции или инвазивные вмешательства в последние 10 дней;
7)           инфаркт миокарда  в предшествующие инсульту 3 месяца;
           сердечно-сосудистые заболевания (подострый бактериальный эндокардит, острый перикардит);
9)           значительные нарушения функции печени;
10)      у пациентов с сахарным диабетом и инсультом в анамнезе применение в/в ТЛТ сопровождается более благоприятным прогнозом, чем отсутствие лечения.
11)      беременность, а также 10 дней после родов;
12)      у пациентов с текущим применением пероральных антикоагулянтов или гепарина лечение ТЛТ может быть начато до результатов коагулограммы, но должна быть прекращена если МНО более 1,7 или повышенное ПВ;
13)      у больных с тромбоцитопенией ТЛТ может быть начата до результатов показателя тромбоцитов , но должна быть прекращена, если количество тромбоцитов менее 100 000.
14)      низкая степень самообслуживания до инсульта (по модифицированной шкале Рэнкина менее 4 баллов).

 Системный тромболизис в течение от 3 до 4,5 часов после появления ишемического инсульта (Класс I, У-В):
Противопоказания как при ТЛТ до 3 часов, но с добавлением хотя бы одного из следующих критериев исключения:
·               пациенты старше 80 лет;
·               тяжелая форма инсульта оценка NIHSS больше 25;
·               в анамнезе наличие двух заболеваний — инсульта и сахарного диабета;
·               у пациентов с текущим применением пероральных антикоагулянтов/гепарина вне зависимости от МНО.

Дозы и методика введения препарата:
·               в качестве тромболитика рекомендуется рекомбинантный тканевой активатор фибриногена (rt-PA) Алтеплаза (лиофилизат для приготовления раствора для в/в инфузий 50 мг) в дозе 0,9 мгкг массы тела пациента, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу внутривенно капельно в течении 60 минут как можно раньше в пределах 3 часов после начала ишемического инсульта.
·               доза актилизе в странах Азии предпочтительна 0,6 мг/кг. (у азиатской расы риск развития геморрагической трансформации  высокий).

Меры во время применения тромболизиса:
·               возвышенное положение головы (≥30^о);
·               достаточная свобода движения диафрагмы;
·               оптимальные параметры артериального давления (перфузионное давление >70 мм рт. ст.) и сердечной деятельности (ЧСС и ритм);
·               достаточная оксигенация крови (по показателю SpO₂ 95-99%);
·               нормоволемия и оптимальные реологические параметры;
·               устранение болевых ощущений;
·               нормализация температуры тела (менее 37,5⁰);
·               нормализация гликемии в пределах 3–10 ммоль/л;
NB! С целью снижения риска возникновения травм и кровоизлияний, в течение 24 часов после введения препарата больной не должен подвергаться перекладыванию и дополнительным перемещениям из отделения реанимации и интенсивной терапии, за исключением ситуаций экстренной необходимости.

Контроль и коррекция уровня артериального давления при проведении тромболитической терапии:
·               перед началом проведения ТЛТ систолическое АД не должно превышать 185 мм рт. ст., а диастолическое – 105 мм рт. ст;
·               при повышении систолического АД выше 185 мм рт. ст. и/или диастолического выше 105 мм рт. ст. во время проведения системного тромболизиса необходимо прекратить процедуру и снизить уровень АД ниже этих пределов, при возможности продолжить ТЛТ;
·               при выявлении высоких цифр АД, артериальное давление снижают средствами с быстрым, устойчивым и контролируемым эффектом до необходимого уровня.

Алгоритм ведения пациентов при ТЛТ:
·                    оценивать витальные функции (частоту пульса и дыхания, сатурацию крови кислородом, температуру тела) и неврологический статус с оценкой по шкале NIHSS каждые 15 минут в процессе введения альтеплазы, каждые 30 минут в последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.
·                    контролировать АД каждые 15 минут в первые 2 часа, каждые 30 минут последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.
·                    измерять АД каждые 3-5 минут при систолическом АД выше 180 мм.рт.ст. или диастолическом выше 105 мм.рт.ст. и назначить антигипертензивные препараты для поддержания его ниже этих пределов.
·                    контролировать и корректировать уровень глюкозы на рекомендуемом уровне.
·                    воздержаться от использования назогастральных зондов, мочевых, внутрисосудистых катетеров в первые сутки после ТЛТ (при необходимости установка их до ТЛТ).
·                    при наружных кровотечениях применять давящие повязки.
·                    следить за признаками появления крови в моче, кале, рвотных массах, кровоточивости  десен.
NB! Если у пациента повысилось АД, появилась сильная головная боль, тошнота или рвота, прекратить введение альтеплазы и срочно провести повторную КТ мозга. Пациент должен соблюдать постельный режим и воздержаться от еды в течении 24 часов.
Повторные нейровизуализационные исследования (КТ головного мозга) необходимо провести через 24 часа или ранее при ухудшении состояния пациента.
Или транскраниальное доплерографическое мониторирование осуществляет верификацию реканализации/реокклюзии.
оказывает дополнительное воздействие ультразвуком, улучшая эффект фибринолиза (при постоянном зондировании в диагностическом режиме 2 МГц),

 
NB! Из-за высокого риска геморрагических осложнений следует избегать назначения антиагрегантов и антикоагулянтов первые 24 часа! после проведения ТЛТ. Перед назначением антикоагулянтов и антиагрегантов у пациентов после ТЛТ необходимо проведение КТМРТ головного мозга для исключения геморрагических осложнений.

 Осложнения ТЛТ и неблагоприятные реакции:
Наиболее частыми  неблагоприятными  реакциями при введении альтеплазы являются геморрагические осложнения. Выделяют следующие типы кровотечений, связанных с ТЛТ:
·               поверхностные кровоизлияния (подкожные, внутримышечные в местах инъекций, ушибов; кровотечения со слизистой ротовой полости)
·               внутренние кровоизлияния (в желудочно-кишечном или урогенитальном тракте, в забрюшинном пространстве, центральной нервной системе или кровотечения из паренхиматозных органов, кровоизлияние вне очага)
NB! При лечении острого ишемического инсульта наиболее грозными являются симптомные внутримозговые кровоизлияния (геморрагические трансформации ишемического очага, геморрагический инфаркт, паренхиматозное кровоизлияние). Геморрагические трансформации ишемического очага определяются как симптомные, если развитие трансформации приводит к усугублению неврологической симптоматики на 4 балла по шкале  NIHSS или смерти пациента.
·               значительно реже на фоне введения альтеплазы возникают аллергические реакции и ангионевротический отек, язва и губ.
·               у некоторых пациентов введение альтеплазы сопровождается тошнотой и рвотой.

 Последовательность действий при подозрении на внутримозговое геморрагическое осложнение:
·               прекращение введения фибринолитика;
·               немедленное повторное выполнение КТ  (высокопольной МРТ);
·               срочное выполнение клинического анализа крови с определением гемоглобина, гематокрита;  коагулограммы;
·               уточнение причин, приведших к возникновению кровоизлияния (адекватность дозы, уровень артериального давления и др.);
·               при необходимости пациент должен быть проконсультирован нейрохирургом;
·               для прекращения наружного кровотечения могут использоваться давящие  повязки;
·               при развитии потенциально опасного внутреннего кровотечения, со снижением уровня Ht и Hb, проведение ТЛТ должно быть прекращено (Необходимости в замещении факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения);
·               когда консервативные меры недостаточны (что наблюдается крайне редко), показано применение препаратов крови (свежезамороженной плазмы – 2 дозы в сут. по 250,0);
·               при возникновении анафилактоидных реакций необходимо прекратить введение фибринолитика;
·               для купирования данной побочной реакции необходимо использовать Н1-антигистаминные препараты, в тяжелых случаях — глюкокортикостероиды.

Внутриартериальный тромболизис
Внутриартериальный тромболизис является методом выбора у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом давностью до 6 часов, при инсульте в вертебро-базилярном бассейне до 12 часов. Во время эндоваскулярного вмешательства возможны внутриартериальное введение тромболитика (актилизе) и применение механических методов реканализации. Важным является то, что возможность проведения эндоваскулярного вмешательства в большинстве случаев не должно быть основанием для отказа от внутривенной ТЛТ согласно показаниям.

Показания для внутриартериального тромболизиса:
•                клинический диагноз ишемического инсульта с оценкой по шкале NIHSS не менее 10 баллов и не более 24 баллов;
•                возраст от 18 до 75 лет;
•                время не более 6 часов от начала заболевания.
Противопоказания для внутриартериального тромболизиса:
Отбор пациентов для эндоваскулярных (внутриартериальных) вмешательств при остром ишемическом инсульте осуществляется на основании критериев исключения аналогичных противопоказаниям для внутривенной ТЛТ.

Механическая тромбоэкстракция:
Рекомендации по эндоваскулярному лечению острого ишемического инсульта
1. Пациентам которые соответствуют критериям внутривенного применения r-tPA должно проводиться использование внутривенного r-tPA даже в том случае, если планируется эндоваскулярное лечение (Класс I; УД-A).
2. Эндоваскулярное лечение пациентов с использованием стентов ретриверов должно проводиться в случае если они соответствуют следующим критериям (Класс I; УД-А)
(a) прединсультное исходное состояние по шкале mRS от 0 до 1,
(b) использование внутривенного введения r-tPA в течение 4.5 часов от начала симптомов согласно принятых стандартов внутривенного тромболизиса
(c) окклюзия внутренней сонной артерии или проксимального сегмента СМА (M1),
(d) возраст ≥18 лет,
(e) состояние по шкале NIHSS  ≥6,
(f) состояние по шкале ASPECTS of ≥6,
(g) лечение должно быть начато (пункция артерии) в течение 6 часов от момента проявления симптомов инсульта
3. Для достижения максимально положительного результата должна быть достигнута реперфузия до степени  TICI 2b/3 (Приложение  как можно быстрее и в течение 6 часов от момента развития инсульта (Класс I; УД B-R).
4. Если лечение начато после 6 часов после начала симптомов, эффективность эндоваскулярного лечения неопределенная для пациентов с острым инсультом на фоне окклюзии внутренней сонной артерии или проксимального сегмента СМА (M1) (Класс IIb; УД-C).
5. Для тщательно подобранных пациентов с окклюзией артерий передней циркуляции и противопоказаниями к внутривенному использованию r-tPA, целесообразно эндоваскулярное лечение с использованием стентов ретриверов в первые 6 часов от момента развития инсульта (Класс IIa; УД-C).
Пока нет достаточных данных об эффективности эндоваскулярного лечения с использованием стентов ретриверов для пациентов с такими противопоказаниями как: предшествующий инсульт в анамнезе, тяжелая ЧМТ, геморрагическая коагулопатия, сопутствующая антикоагулянтная терапия.
6. Хотя преимущества еще не определены, применение эндоваскулярного лечения с использованием стентов ретриверов может быть целесообразно при тщательном отборе пациентов в первые 6 часов (пункция артерии) от момента развития симптомов инсульта и у которых имеется окклюзия М2 и М3 сегментов СМА, передней мозговой артерии, позвоночной артерии, базилярной артерии или задних мозговых артерий (Класс IIb; УД-C).
7. Эндоваскулярное лечение с использованием стентов ретриверов может быть целесообразно для некоторых пациентов <18 лет при начале лечения (пункция артерии) в течение первых 6 часов от момента развития инсульта. Однако польза лечения пока не определена в данной категории пациентов (Класс IIb; УД-C).
8. Целью тромбэктомии является достижение ангиографической реканализации до уровня TICI 2b/3 с целью достижения максимально наилучшего клинического результата (Класс I; УД-A). Возможно использование одновременно интрартериального тромболизиса для достижения лучшей реканализации в первые 6 часов с момента начала симптомов инсульта (Класс IIb; УД-B,R).
9. Эндоваскулярное лечение с использованием стентов ретриверов рекомендуется как метод первого выбора лечения по отношению к внутриартериальному тромболизису (Класс I;УД-E).
10. У пациентов, которые имеют противопоказания к внутривенному тромболизису, может быть рассмотрено проведение к интраартериального тромболизиса в период до 6 часов от момента развития ишемического инсульта  при тщательном отборе пациентов (КП IIb; Level of Evidence C).
11. Необходим индивидуальный подход к выбору метода анестезии при эндоваскулярном лечении острого инсульта в зависимости от толерантности пациента к процедуре и других клинических факторов (Класс IIb; УД-C). 

Антикоагулянтная терапия:
·                   Пациентам с ишемическим  инсультом или ТИА  и постоянной или пароксизмальной фибрилляцией предсердий рекомендуется антикоагулянтная терапия  индивидуальной дозой варфарина (целевое МНО 2,0 – 3,0) Пациентам с ишемическим  инсультом или ТИА и постоянной или пароксизмальной фибрилляцией предсердий рекомендуется антикоагулянтная терапия: индивидуальной дозой варфарина (целевое МНО 2,0 – 3,0) или новыми оральными антикоагулянтами (НОАК) для профилактики повторного инсульта: дабигатран 110мг х 2 раза в день (150 мг х 2 раза в день) —  при ТИА на 1-й день после инсульта; при инсульте легкой степени – на 3-5 день после появления симптомов; при средней степени тяжести – на 5-7 после появления симптомов; при тяжелой степени инсульта —  через  2 недели после появления симптомов инсульта (класс I, уровень В).
·                   Пациентам лишенным возможности применять антикоагулянты перорально аспирин 325мг/сут. в течении 48 часов после инсульта (если не планируется тромболизис).
·                   В настоящее время, полезность применения ингибиторов тромбина (гепарин) для лечения больных с острым ишемическим инсультом не установлена ​​(Класс IIb; уровень B
·                   Антикоагулянтная терапия не рекомендована для пациентов после некардиоэмболического инсульта, за исключением некоторых ситуаций, таких как атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, диссекция артерий шеи или открытое овальное окно в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки (Класс IV, GCP).

 Антиагрегантная терапия:
Пероральное применение аспирина (начальная доза составляет 325 мг) в течение 24 до 48 часов после начала инсульта рекомендуется для лечения большинства пациентов (Класс I, уровень А). (если не планируется тромболизис).

Хирургическое вмешательство:
Вентрикулярное дренирование, (снижает летальность на 30-33%) – при окклюзионной гидроцефалии
Гемикраниоэктомия, показания:
·                   злокачественный инфаркт в бассейне средней мозговой артерии (более 50%) с плохим коллатеральным кровотоком (Класс I, уровень С);
·                   менее 5 часов от развития инсульта; область пониженной плотности-более 50% бассейна средней мозговой артерии;
·                   менее 48 часов от развития инсульта; область пониженной плотности-весь бассейн средней мозговой артерии;
·                   смещение срединных структур головного мозга более 7,5 мм.;
·                   смещение срединных структур головного мозга более 4 мм, сопровождающиеся сонливостью;
·                   возраст менее 60 лет;
·                   при уровне сознания не глубже сомноленции;
·                   объем инфаркта 145 см [3-5, 7-9]
·                   при мозжечковых инсультах показана декомпрессия задней черепной ямки в случае нарастающих клинических и нейровизуализационных признаков сдавления стволовых структур мозга.

 
NB! При планировании гемикраниэктомии отменяются все антикоагулянты и антиаггреганты до тех пор пока не пройдет риск самого нейрохирургического вмешательства.
NB! Для адекватной декомпрессии размер костного окна должен быть 12 см (в переднее-заднем) на 9 см (верхнее-нижний), в сочетании с пластикой ТМО.
NB! Височная лобэктомия может быть предпринята по усмотрению нейрохирурга. В случае ее проведения, ткань мозга должна быть отправлена на гистологическое исследование.

NB! Хирургическое лечение ишемического инсульта.
Ранние вмешательства возможны при условиях:
·               до 24 часов после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците (ТИА, малый инсульт) и наличии критического стеноза/острой окклюзии, отсутствии коллатерального кровоснабжения — попытка тромбэндартерэктомии.
·               спустя 2 недели после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу при наличии стеноза (субокклюзии) — каротидная эндартерэктомия.

 
Решение о проведении хирургических вмешательств в остром (подостром) периоде должно приниматься индивидуально в каждом случае в результате обсуждения с участием неврологов, анестезиологов, реаниматологов и хирургов (нейрохирурга или сосудистого хирурга).

 Другие виды лечения: нет

 Показания для консультации узких специалистов : 
•                консультация нейрохирурга – при обширном инфаркте мозжечка, возникновении острой окклюзионной гидроцефалии, при наличии признаков нарастающего отека головного мозга и дислокации срединных структур, при выявленных стено-окклюзирующих поражениях интракраниальных артерий.
•                консультация сосудистого хирурга – при  выявленных стенозирующих поражениях магистральных сосудов шеи с целью определения показаний для реконструктивных операций;
•                консультация кардиолога – с целью подбора или коррекции базисной гипотензивной терапии, коррекции нарушений сердечного ритма, при подозрении на острый коронарный синдром и тэла;
•                консультация окулиста – для исключения признаков отека на глазном дне, проведение периметрии для определения полей зрения;
•                консультация эндокринолога – с целью коррекции гипергликемии;
•                консультация  гематолога – при наличии коагулопатий;
•                консультация терапевта, пульмонолога – при развитии осложнений- внутрибольничной пневмонии;
•                консультация уролога при развитии осложнений – задержка, недержание мочи, инфекции мочевыводящих путей;
•                консультация хирурга – при развитии пролежней, подлежащих хирургическому лечению;
•                консультация гастроэнтеролога – при развитии осложнений: острых стресс-язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

 Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
•                все пациенты с подозрением на инсульт госпитализируются в отделение интенсивной терапии.

 Индикаторы эффективности лечения
•                обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика);
•                специальные методы лечения — реперфузионная терапия ишемического инсульта с целью восстановления кровоснабжения ишемизированного участка головного мозга;
•                при ВВ ТЛТ улучшения состояния с уменьшением по шкале NIHSS на 4 и более баллов через сутки расцениваются как «драматическое улучшение»;
•                реканализация после проведения ВВ ТЛТ оценивается на основании данных УЗДС и МРА или РКТА;
•                ретроспективный анализ CLOTBUST Trial установил, что уменьшение по NIHSS на 40% в течение 120 мин. на фоне  ВВ ТЛТ  ассоциировано с реканализацией ;
•                лечение сопутствующих неврологических нарушений (отек мозга, острая окклюзионная гидроцефалия, дислокационный синдром);
•                профилактика и терапия висцеральных осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы  и др.);
•                ранняя нейрореабилитация;
•                индивидуальная вторичная профилактика.

 Дальнейшее ведение: продолженная реабилитация на амбулаторном этапе.

Медицинская реабилитация

Ранняя нейрореабилитация и мероприятия по уходу
Реабилитация  в остром периоде начинается в блоке интенсивной терапии  с первых суток заболевания и захватывает 1 и 2 этапы реабилитации.

Основные принципы успешной реабилитации:
—Раннее начало  (первые дни после инсульта). Если в течение 4-х недель от начала заболевания отмечается некоторое улучшение функции — прогноз на восстановление хороший.
—Длительность (без перерывов), систематичность и этапность.
-Комплексность, мультидисциплинарность.
-Активное участие в реабилитации самого пациента и его родственников [4,5,7,10-12].
Двигательная реабилитация ограничена или противопоказана при  сопутствующих заболеваниях: ИБС с частыми приступами стенокардии напряжения и покоя; сердечная недостаточность; высокая, плохо корригируемая артериальная гипертензия; хронические легочные заболевания (бронхиальная астма с частыми приступами, обструктивный бронхит); тяжелые формы сахарного диабета; рак; острые воспалительные заболевания; некоторые болезни опорно-двигательного аппарата: тяжелые артрозы и артриты, ампутированные конечности.
Психозы и выраженная деменция являются противопоказанием для проведения не только двигательной, но и речевой реабилитации.
Больные с крайне ограниченной подвижностью (отсутствие самостоятельного передвижения и самообслуживания), нарушением контроля за функцией тазовых органов, нарушением глотания, выраженной сердечной и легочной патологией требуют реабилитации в специализированных реабилитационных центрах по специальным программам [4,5,7,10-12].

Необходимые условия ранней активации больных:
·               достаточный уровень сознания и бодрствования;
·               стабильность гемодинамики;
·               отсутствие отрицательной гемодинамики (желателен мониторинг ЭКГ и АД);
·               отсутствие отрицательной динамики (нарастание размеров очага и отека, дислокационные явления) при КТ и МРТ исследованиях.
Опасности ранней реабилитации: развитие ишемии миокарда (часто клинически «немой») и нарушения сердечного ритма; неблагоприятное влияние чрезмерной двигательной активности в первые дни инсульта на очаг поражения [4,5,7,10,11,12].

Методы ухода:
·          Возвышенное положение головного конца кровати (30 градусов)
·          Частые повороты и смена положения тела в постели.
·          Сохранение в сухости и чистоте кожных покровов
·          Для профилактики пролежней, при высоком риске их возникновения, подкладывание под костные выступы ватно-марлевых кругов, использование водных или воздушных противопролежневых матрасов, обработка кожных покровов при покраснении и мацерации.
·          Ежедневная (при необходимости более частая) и своевременная смена постельного белья, которое должно быть сухим с расправленными складками.
·          Предупреждение запоров – слабительные (бисакодил, лактулоза, гутталакс), очистительные клизмы каждые 2 дня.
·          Туалет рото- и носоглотки каждые 2-4 часа – с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5% раствором ромашки или его заменителями.
·          Уход за полостью рта должен включать регулярную его обработку раствором борной кислоты или фурацилина, смазывание губ вазелином, облепиховым маслом.
·          Уход за глазами, включающий закапывание альбуцида и масляных капель, содержащих витамины А и В.
·          Санация трахеобронхиального дерева с помощью вакуумного отсоса (при проведении ИВЛ) каждые 2-4 часа, в зависимости от степени тяжести больного.
·          Вибрационный массаж грудной клетки 3-4 раза в сутки.
·          Систематическое опорожнение мочевого пузыря, при необходимости катетеризация мочевого пузыря, при возможности – использование закрытых дренажных систем, у мужчин – кондомных катетеров.
·          Регулярное промывание мочевого пузыря антисептиками при постоянном катетере.
·          Ранний переход от постоянной катетеризации к более безопасной перемежающейся катетеризации (при возможности).

Лечение положением
С 5—6-го дня после инсульта для парализованных конечностей создается специальная укладка. Необходимо в течение дня следить за правильностью укладок паретичной руки и ноги, несколько раз в день менять положение больного в постели. Кроме положения на спине, больного необходимо укладывать и на здоровый бок, а также проводить пассивные движения в суставах, таких, как плечевой, локтевой, тазобедренный, коленный и голеностопный. Простым, но эффективным методом снижения спастичности мышц является содержание парализованных конечностей в тепле, для этого на них надевают шерстяные чулки, варежки. В случае если контрактура мышц конечностей развилась рано и значительно выражена, то необходимо конечности фиксировать в корригирующем положении круглосуточно. Такие мероприятия возможны, если общее состояние больного это позволяет.
Лечение положением продолжается не только на время постельного режима, но и тогда, когда пациент начинает вставать и самостоятельно двигаться. При болях в плечевом суставе необходимы следующие предписания:
1. Тщательное позиционирование больных — выведение лопатки в положение протракции (вперед) при расположении больного на больном боку, поддержка паретичной руки подушкой в положении лежа на здоровом боку, поддержка плечевого сустава подушкой (в положении лежа на спине).
2. Обучение персонала и родственников щадящим техникам перемещения пациента и правилам обращения с паретичной рукой.
3. Раннее применение пассивных движений в паретичной руке и в плече в пределах физиологической амплитуды движения с соблюдением паттерна естественного движения.

Ранняя вертикализация проводится поэтапно, начиная с возвышенного положения головного конца кровати, далее переходя к возвышенному положению туловища во время кормления и после него, опусканию нижних конечностей, пересаживанию больного, использованию вертикализаторов, ходунков.
Сроки расширения режима (при легком и среднетяжелом течении болезни):
• пациент может быть уложен на приподнятое изголовье на 15-30 минут 3 раза в день уже в первые сутки заболевания (угол изголовья не более 30°);
• пациент может быть посажен на кровати со спущенными ногами на 1-4-е сутки от начала заболевания, при этом важно, чтобы его перевели в положение сидя максимально пассивно и ему была обеспечена полная поддержка (опора под спину, с боков, стопы должны плоско стоять на подставке или на полу); длительность пребывания в положении сидя — от 15 минут в первый раз до 30-60 минут при хорошей переносимости (вертикальное положение используется для приема пищи, занятия с логопедом и общения с посетителями);
• при возможности соблюдения статического и динамического равновесия сидя пациента обучают переходу в положение стоя с помощью 1 или 2 человек (в среднем на 7-е сутки);
• пациенты с ТИА находятся на постельном режиме только в первые сутки от начала заболевания.
Противопоказаниями к вертикализации являются признаки тяжелого отека мозга, угнетение сознания до сопора или комы. По мере улучшения состояния пациента и стабилизации мозгового кровообращения необходимо своевременно приступать к расширению режима. Кроме того, темп расширения режима и интенсивность занятий могут быть ограничены у больных с сердечно-легочной недостаточностью, снижением сердечного выброса и наличием мерцательной аритмии.
Важным является использование бандажей, ортезов для профилактики сублюксации плеча и других осложнений, связанных с вертикализацией.

 
Дыхательная гимнастика — пассивная и активная, направлена на нормализацию гемодинамики, восстановление оксигенации, выработку дыхательного стереотипа. Может быть использована с первых дней.

 
Оценка и коррекция расстройств глотания. Оценка глотания по разработанным шкалам, позволяющим определить способ безопасного кормления пациента и избежать указанных осложнений (приложение 4).
К  основным мероприятиям коррекции глотания относят: возвышенное положение головного конца кровати во время кормления с сохранением положения в течение 20-30 минут после приема пищи небольшими глотками, контроль за проглатыванием, очищение ротовой полости после кормления от остатков пищи и слюны, установка назогастрального зонда или гастростомы при плохом прогнозе.
Парентеральное питание: проводится при отсутствии возможности обеспечить адекватное энтеральное питание.

 
Показания к зондовому питанию:
• грубые нарушения функции глотания с белково-энергетической недостаточностью (неадекватное поступление пищи естественным путем в течение 5 предыдущих дней);
• коматозное и сопорозное состояние больного.
При затруднении глотания:
• кормление только в положении больного сидя (с опорой под спину);
• подбор позы для наиболее эффективного и безопасного глотания (наклон головы вперед, поворот в пораженную сторону в момент проглатывания);
• подбор консистенции пищи (мягкая пища, густое пюре, жидкое пюре) и жидкости (консистенция мусса, йогурта, густого киселя, сиропа, воды): чем более жидкие пища или питье, тем труднее сделать безопасный (без аспирации) глоток;
• исключение из рациона продуктов, часто вызывающих аспирацию: жидкость обычной консистенции (вода, соки, чай), хлеб, печенье, орехи и т.п.;

 
Кинезиотерапия — комплексная система рефлекторных упражнений, включающих элементы авторских разработок: Баланс 1, Фельденкрайса, Войта, Бобат терапия (см. протокол по нейрореабилитации), а также пассивные движения в парализованных конечностях, сегментарная гимнастика, пассивно-активные упражнения, движения с сопротивлением. Упражнения проводят в положении лежа на спине, на боку, на животе, сидя, стоя на ногах с опорой и без, а также включают разработку функции ходьбы с опорой и без.

 
Основные моменты, которые необходимо учитывать при проведении ЛФК:
-положение пациента должно быть симметричным
-упражнения должны проводиться последовательно от головы и позвоночника к конечностям, от крупных мышц и суставов к мелким, от изометрической нагрузки к динамической,
-увеличение объема упражнений и переход к следующему этапу проводится только после закрепления предыдущего,
-все упражнения проводятся под контролем гемодинамических показателей и общего состояния пациента.

 
Пассивную гимнастику начинают еще в блоке интенсивной терапии (одновременно с лечением положением). При ишемическом инсульте пассивные упражнения начинают на 2–4-й день. Пассивные движения следует начинать с крупных суставов конечностей, постепенно переходя к мелким. Пассивные движения выполняют как на больной, так и на здоровой стороне, в медленном темпе, без рывков. Для этого методист одной рукой обхватывает конечность выше сустава, другой — ниже сустава, совершая затем движения в данном суставе в возможно более полном объеме. Число повторов по каждой из суставных осей составляет 5–10. Среди пассивных упражнений необходимо выделить пассивную имитацию ходьбы, которая служит подготовкой больного к ходьбе еще в период его пребывания в постели. Пассивные движения сочетают с дыхательной гимнастикой и обучением больного активному расслаблению мышц. Обычно рекомендуется проводить пассивную гимнастику 3–4 раза в день с участием родных, которые обучаются правильному выполнению пассивных движений.
Активную гимнастику при отсутствии противопоказаний начинают при ишемическом инсульте через 7–10 дней. Активная гимнастика начинается с тех движений, которые раньше всего восстановились. Выделяют упражнения статического напряжения, при которых происходит тоническое напряжение мышцы, и упражнения динамического характера, сопровождающиеся выполнением движения. При грубых парезах активную гимнастику начинают с упражнений статического характера (как наиболее легких). Эти упражнения заключаются в удержании сегментов конечности в приданном им положении, при этом очень важно выбрать правильное исходное положение. Упражнения динамического характера выполняются в первую очередь для мышц, тонус которых обычно не повышается (для отводящих мышц плеча, супинаторов, разгибателей предплечья, кисти и пальцев, отводящих мышц бедра, сгибателей голени и стопы). При выраженных парезах начинают с идеомоторных упражнений (больной вначале должен мысленно представить себе заданное движение, а затем попытаться выполнить его, давая словесную оценку производимым действиям) и с движений в облегченных условиях. К концу острого периода усложняется характер активных движений, увеличивается темп и число повторений, начинают проводиться упражнения для туловища (легкие повороты и наклоны в сторону, сгибание и разгибание).

 
К обучению самостоятельной ходьбе приступают еще в период постельного режима. Можно выделить следующие последовательные этапы занятий по восстановлению функции ходьбы:
1.                Пассивная (парализованную ногу двигает инструктор или сиделка) и активная  (когда имеются движения в паретичной ноге) – имитация ходьбы в постели;
2.                Подготовительный этап обучения ходьбе, включающий обучение: а) самостоятельному сидению в постели; б) стоянию на обеих ногах; в) попеременному стоянию на здоровой и паретичной ноге; г) обучение ходьбе на месте.
В дальнейшем обучение навыкам ходьбы проходит в следующие этапы: ходьба с инструктором; ходьба с опорой на 4- или 3 – ножную приставку (трость); ходьба с опорой на палку, ходьба без палки.

 
По мере того как больной начинает ходить, и навыки восстанавливаются, поддержка со стороны становится необязательной. В этот период инструктор продолжает заниматься с больным, его роль заключается его в сопровождении, инструктор идет рядом с пациентом, с парализованной стороны, наблюдая за паретичной рукой. Рука фиксируется на косынке в положении разгибания кисти и противодействуя сгибательной синергии руки при ходьбе. Необходимо следить за правильным положением стопы. Для устранения отвисания паретичной стопы, а также при резком повышении тонуса в подошвенных сгибателях стопы используется специальная обувь с высоким, достаточно жестким голенищем (можно валенок) или резиновая тяга с целью стабилизации голеностопного сустава.
 В процессе реабилитации используют следующие технические приспособления: трехопорный костыль, манеж, следовую дорожку. При этом сначала используют трехопорный костыль, затем ходьбу в манеже, а после при хороших результатах — ходьбу по специальной следовой дорожке. Если в состоянии больного наблюдается положительная динамика, его переводят на полупостельный режим, лечебную гимнастику при этом можно проводить в зале лечебной физкультуры.
 На определенном этапе восстановления ходьбы по ровной поверхности желательно перейти к обучению ходьбе по лестнице, по земле, песку, гравию, пользованию транспортом. 

Массаж. Применение массажа при реабилитации после инсульта является одним из важных и эффективных методов восстановления движений и профилактики некоторых осложнений. Массаж назначают при неосложненном ишемическом инсульте на 2–4-й день болезни. Массаж проводят в положении больного на спине и здоровом боку, ежедневно, начиная с 10 минут и постепенно увеличивая продолжительность процедуры до 20 минут. Массаж начинают с проксимальных отделов конечности и продолжают по направлению к дистальным отделам (плечелопаточный пояс: плечо — предплечье — кисть; тазовый пояс: бедро — голень — стопа). При проведении сеансов массажа необходимо соблюдать следующие принципы: на руке массажируют обычно мышцы разгибатели, на ноге массажируют сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы.
Курс лечения состоит из 20—30 процедур, которые проводятся ежедневно. После окончания курса массажа делают перерыв на 1,5—2 месяца, после чего лечение массажем повторяется.

 
Эрготерапия — обучение бытовым навыкам, адаптация пациента в повседневной деятельности, основной целью которого является обеспечение максимальной независимости пациента от окружающих, способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению. При достигнутом статическом равновесии сидя пациент должен сидя в кресле самостоятельно есть с поставленного перед ним столика; при наличии динамического равновесия сидя — обучаться одеванию футболки, рубашки, кофты; при наличии статического равновесия стоя — умыванию стоя у раковины и т.д. Для развития навыков ежедневной активности должны проводиться отдельные дополнительные занятия специалистом ЛФК – эрготерапевтом. 
К задачам эрготерапии относятся:
—оценка функциональных возможностей пациента при первом осмотре и в последующем в динамике,
—постепенное восстановление привычной ежедневной активности,
-разработка мелкой моторики,
-подбор специальной техники, облегчающей жизнедеятельность пациента.
Установлено, что снижение компенсаторного использования здоровой руки для выполнения бытовых действий (еда, перелистывание книги, застегивание пуговиц) путем ее фиксации на несколько часов стимулирует функциональное восстановление паретичной руки (в случае умеренных и легких парезов) спустя месяцы и даже годы после инсульта.

 
Логопедические занятия.
Пациенты с речевыми нарушениями (афазией, дизартрией) и с нарушениями глотания нуждаются в помощи логопеда, которая может быть полезной уже в первые дни инсульта и сохраняет свою эффективность на стадиях ранней и поздней реабилитации. Медицинский персонал, не владеющий приемами логопедического лечения, общаясь с больными, у которых имеются нарушения речи, должен следовать следующим рекомендациям, чтобы не затруднить работу логопеда:
• Находиться в поле зрения пациента и убедиться в том, что удалось завладеть его вниманием.
• Исключить шум, посторонние раздражители.
• Говорить медленно, тихо, четко.
• Формулировать вопросы коротко, задавать их по одному.
• Давать больному время обдумать вопрос.
• При невозможности ответа со стороны пациента просить его использовать жесты, кивки, наклоны головы.
• Если после длительного молчания пациент вдруг что-то сказал правильно, никогда не заставлять его повторять произнесенное слово несколько раз — это приведет к образованию речевого эмбола.
• Не заставлять больного произносить отдельные звуки, не показывать их артикуляцию.
• При необходимости обсуждения состояния пациента с кем-либо из посторонних, не делать этого в его присутствии. Предположив, что он не в состоянии понимать речь, можно нанести ему психологическую травму.
• Только квалифицированный логопед-афазиолог должен заниматься восстановлением пострадавших функций речи. Самостоятельная работа другого персонала, родственников или тех, кто ухаживает за больным, возможна только под контролем такого специалиста.
В связи с большой истощаемостью занятия на первых этапах следует проводить по 10-15 минут несколько раз в день. Восстановление речи затягивается на большие сроки, чем восстановление движений. Все это время больной должен амбулаторно заниматься с логопедом и обученными родственниками. Для занятий с больными с нарушениями речи, чтения и письма требуются различные пособия: предметные и сюжетные рисунки, разрезная или  магнитная азбука, книги для чтения.

Физиотерапия, иглорефлексотерапия. Применение данных методов лечения ограничено в острейшем и остром периодах инсульта, и приобретают большее значение в последующих периода восстановления. В первые дни и недели заболевания применяют электромагнитотерапию,  криотерапию, парафиновые обертывания, лазеротерапию, электростимуляцию паретичных мышц с помощью импульсных токов. Под  влиянием электростимуляции создается целенаправленная афферентация со стимулируемых мышц, приводящая к растормаживанию и стимуляции временно инактивированных нервных элементов. Воздействуют на антагонисты спастичных мышц: разгибатели кисти и пальцев, тыльные сгибатели стопы. При использовании многоканальных стимуляторов можно воздействовать на несколько мышечных групп.
Все назначения проводятся после консультации физиотерапевта.

Психологическая помощь  направлена на коррекцию постинсультной депрессии, которая развивается более чем у половины пациентов, перенесших инсульт. Депрессия оказывает негативное влияние на успешность реабилитационных мероприятий, поэтому требует скрининга, лечения медикаментозного и психотерапевтического с консультативным или постоянным участием соответствующего специалиста. [4,5,7,10,11,12].

 
Необходимо исследовать пациента по общепринятым шкалам Индекс повседневной активности Бартела и модифицированная шкала Рэнкина  в начале и конце реабилитационного периода. (Приложение 6 и 7).

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: подозрение на острое нарушение мозгового кровообращения.
NB! Экстренная госпитализация пациента в кратчайшие сроки в ближайший многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение для лечения инсульта (инсультный центр). При отсутствии специализированного отделения немедленная доставка в ближайшее из наиболее подходящих медицинских организаций.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Хеннерици М.Дж., Богуславски Ж., Сакко Р.Л. Инсульт. – Москва: Медпресс-информ, 2008. – 223 с.
      2) Методы клинической нейровизуализации. Учебно-методическое пособие//М.М. Ибатуллин, Т.А. Бондарева.-Казань: КГМУ, 2008-31 с.
      3) Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками . Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO, 2008.
      4) Хасанова Д.Р., Данилов В.И, и др. Инсульт Современные подходы диагностики , лечения и профилактики.–Казань: Алматы, 2010.– 87 с.
      5) Острый инсульт. Под редакцией чл.-кор. РАМН В.И. Скворцовой. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.-240 с.
      6) Хайбуллин Т.Н. «Рациональная терапия и профилактика мозгового инсульта».-учебное пособие.-Семей.-2011.-193 с.
      7) Инсульт. Практическое руководство для ведения больных // Ч.П. Варлоу, М.С. Деннис, Ж. ван Гейн и др. Пер. с англ. СПб. 1998 — 629 с.
      Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом.-СПб. «Фолиант», 2005.-288с.
      9) Давид О., Валерий Ф., Роберт Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям, 1999. — БИНОМ – 671 с.
      10) Болезни нервной системы. Руководство для врачей // Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, М., 2001, T.I.
      11) Инсульт. Нормативные документы. Под редакцией П.А. Воробьева.М.:Ньюдиамед, 2010.-480с.
      12) Епифанов В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт. М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 256 с.
      13) Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде // Cohsilium medikum, Т.3.- N 5.- С.227-232.
      14) The INDIANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive intervention trials). Project collaborators. Effects of antihypertensive treatment in patients having already suffered a stroke// Stroke.- 1997.- Vol. 28.- P. 2557-2562.
      15) Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D., Sacco R.L., Teal P. Antithrombotics//Chest.-2001.-Vol.119.-P.300-320.
      16) Gorelick P.B. Stroke prevention therapy beyond antithrombotics unifying mechanisms in ischemic stroke pathogenesis// Stroke.-2002-Vol. 33.-P.862-875.
      17) ASA scientific statement//Guidelines for the management of patients with ischemic stroke// Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923.
      18) European Stroke Initiative recommendations for stroke management: update 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337.
      19) Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack// Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

АД	–	артериальное давление
АК	–	антагонисты кальция
АЧТВ	–	активированное частичное тромбиновое время
а-АБ	–	бета — адреноблокаторы
БИТ	–	блок интенсивной терапии
БРА	–	блокаторы рецепторов ангиотензин 1
ВИЧ	–	вирус иммунодефицита человека
ДВИ	–	диффузионно-взвешенные изображения
ИИ	–	ишемический инсульт
ИВЛ	–	искусственная вентиляция легких
ИБС	–	ишемическая болезнь сердца
КТ	–	компьютерная томография
КФК	–	креатинфосфокиназа
ЛПВП	–	липопротеиды выской плотности
ЛПНП	–	липопротеиды низкой плотности
ЛФК	–	лечебная физкультура
МРТ	–	магнитно-резонансная томография;
МСКТА	–	мультиспиральная компьютерная ангиография
МРА	–	магнитно резонансная ангиография
МНО	–	международное нормолизационное отношение
ОНМК	–	острое нарушение мозгового кровообращения
ОИМ	–	острый инфаркт миокарда
ПМСП	–	первичная медико-санитарная помощь
ТКДГ	–	транскраниальная доплерография
ТЭЛА	–	тромбоэмболия легочной артерии
ТИА	–	транзиторно-ишемическая атака
ТЛТ	–	тромболитическая терапия
УЗДГ	–	ультразвуковая доплерография
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ЦВД	–	центральное венозное давление
ЦПД	–	церебральное перфузионное давление
ЧСС	–	частота сердечных сокращений
ЭКГ	–	электрокардиограмма
ЭЭГ	–	электроэнцефалография
CAB	–	Compressions-Airway-Breathing
NIHSS	–	National Institutes of Health Stroke Scale (Шкала Инсульта Национального Института Здоровья)
рО2	–	парциальное давление кислорода
рСО2	–	парциальное давление углекислоты
SаО2	–	сатурация кислорода

 
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1)      Жусупова А. С. – доктор медицинских наук, профессор,  заведующая кафедрой невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО «Медицинский университет Астана», главный внештатный невропатолог МЗСР РК, председатель ОЮЛ «Ассоциация неврологов Республики Казахстан».
2)      Нурманова Шолпан . Акимкерейевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО «МУА», член ОЮЛ «Ассоциация неврологов Республики Казахстан».
3)      Хайбуллин Талгат Нурмуханович – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой неврологии, психиатрии и инфекционных болезней Государственного медицинского университета г. Семей, член ОЮЛ «Ассоциация неврологов Республики Казахстан».
4)      Тулеутаева Райхан  Есимжановна – кандидат медицинских наук,  заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского университета г. Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля».
5)           Малтабарова Нурила Амангалиевна – кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
6)           Саркулова Жанслу Нукиновна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», заведующая кафедры скорой неотложной медицинской помощи, анестезиологии и реаниматологии с нейрохирургией, председатель филиала Федерации анестезиологов-реаниматологов РК по Актюбинской области
7)           Алпысова Айгуль Рахманберлиновна — кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедры скорой и неотложной медицинской помощи №1, доцент, член «Союз независимых экспертов».
           Кокошко Алексей Иванович — кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
9)           Ахильбеков Нурлан Салимович — РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» заместитель директора по стратегическому развитию.
10)      Граб Александр Васильевич — ГКП на ПХВ «Городская детская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
11)      Сартаев Борис Валерьевич – РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» врач мобильной бригады санитарной авиации.
12)      Дюсембаева Назигуль Куандыковна – кандидат медицинских наук,АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедры общей и клинической фармакологии.

 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

 Список рецензентов:
1)           Нургужаев Еркын Смагулович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней КазНМУ;
2)           Адильбеков Ержан Боранбаевич – кандидат медицинских наук, директор Республиканского координационного центра по проблемам Инсульта АО «Национальный центр нейрохирургии».

Приложение 2
Шкала Комы Глазго

Тест-симптом	Количество баллов
1. Открывание глаз Произвольное, спонтанное  На обращенную речь, в ответ на словесную инструкцию На болевой стимул Отсутствует	4 3 2 1
2. Двигательная реакция целенаправленная в ответ на словесные инструкции, выполняет команды целенаправлена на болевой раздражитель нецеленаправлена на болевой раздражитель тоническое сгибание на болевой раздражитель тоническое разгибание на болевой раздражитель отсутствует реакция в ответ на боль	6 5 4 3 2 1
3. Речь Ориентированная полная Спутанная, дезориентированная речь Непонятные, бессвязные слова Нечленораздельные звуки Отсутствует	5 4 3 2

Приложение 3.
Шкала NIHSS

Критерии оценки пациента	Количество баллов  по шкале шкала NIHSS
Исследование уровня сознания — уровня бодрствования (если исследование не возможно по причине интубации, языкового барьера — оценивается уровень реакций)	0 — в сознании, активно реагирует. 1 — сомноленция, но можно разбудить при минимальном раздражении, выполняет команды, отвечает на вопросы. 2 — сопор, требуется повторная стимуляция для поддержания активности или заторможен и требуется сильная и болезненная стимуляция для произведения нестереотипных движений. 3 — кома, реагирует только рефлекторными действиями или не реагирует на  раздражители.
Исследование уровня бодрствования — ответы на вопросы.Больного просят ответить на вопросы: «Какой сейчас месяц?»,  «Сколько Вам лет?» (если проведение исследования не возможно по причине интубации и др. — ставиться 1 балл)	0 — Правильные ответы на оба вопроса. 1 — Правильный ответ на один вопрос. 2 — Не ответил на оба вопроса.
Исследование уровня бодрствования — выполнение команд Пациента просят совершить два действие — закрыть и открыть веки, сжать не парализованную руку или совершить движения стопой	0 — правильно выполнены обе команды. 1 — правильно выполнена одна команда. 2 — ни одна команда не выполнена правильно.
Движения глазными яблоками Пациента просят проследить за горизонтальным движением неврологического молоточка.	0 — норма. 1 — частичный паралич взора. 2 — тоническое отведение глаз или полный паралич взора, не преодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов.
Исследование полей зрения Просим пациента сказать сколько он видит пальцев, при этом пациент должен следить за движением пальцев	0 — норма. 1 — частичная гемианопсия. 2 — полная гемианопсия.
Определение функционального состояния лицевого нерва просим пациента показать зубы, совершить движения бровями, зажмуриться	0 — норма. 1 — минимальный паралич (асимметрия). 2 — частичный паралич — полный или почти полный паралич нижней группы мышц. 3 — полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц).
Оценка двигательной функции верхних конечностей Пациента просят поднять и опустить руки на 45 градусов в положении лежа или на 90 градусов в положении сидя. В случае, если пациент не понимает команды — врач самостоятельно помещает руку в нужное положение. Данным тестом определяется мышечная сила. Баллы фиксируются для каждой руки отдельно	0 — конечности удерживаются в течение 10 сек. 1 — конечности удерживаются менее 10 сек. 2 — конечности не поднимаются или не сохраняют заданное положение, но про­ изводят некоторое сопротивление силе тяжести. 3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести. 4- нет активных движений. 5 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав)
Оценка двигательной функции нижних конечностей Поднимают паретичную ногу в положении лежа на 30 градусов продолжительностью — 5 секунд. Баллы фиксируются для каждой ноги отдельно	0 — ноги удерживаются в течение 5 сек. 1 — конечности удерживаются менее 5 сек. 2- конечности не поднимаются или не сохраняют поднятое положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести. 3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести. 4- нет активных движений. 5 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав).
Оценка координации движений Данный тест выявляет атаксию, оценивая функцию мозжечка. Проводятся пальце-носовая проба и пяточно-коленная проба. Оценка нарушения координации производиться с двух сторон.	0 — Атаксии нет. 1 — Атаксия в одной конечности. 2 — Атаксия в двух конечностях. UN — исследовать невозможно (указывается причина)
Проверка чувствительности исследуют пациента с помощью иголки, валика для проверки чувствительности	0 — норма. 1 — легкие или средние нарушения чувствительности. 2 — значительное или полное нарушение чувствительности
Выявление расстройства речи Пациента просят прочитать надписи на карточках для определения уровня нарушения речи	0 = Норма. 1 = Легкая или умеренная дизартрия; некоторые звуки смазаны, понимание слов вызывает затруднения. 2 = Тяжелая дизартрия; речь больного затруднена, или определяется мутизм. UN = исследовать невозможно (указать причину).
Выявления нарушения восприятия — гемиигнорирование или неглет	0 — Норма. 1 — Выявлены признаки гемиигнорирования одного вида раздражителей (зрительных, сенсорных, слуховых). 2 — Выявлены признаки гемиигнорирования более чем одного вида раздражителей; не узнает свою руку или воспринимает лишь половину пространства.

Приложение 4
Стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания

Прежде чем проводить тестирование- заполните этот лист ( в течение первых 24 часов после поступления пациента в отделение)

 
ФИО___________________________________________ Палата №___________________
1. Пациент бодрствует или может быть разбужен?
Реагирует на обращение                                                             Да                    Нет

 
1.                  Может ли пациент быть посажен?
Может ли сидя контролировать положение головы                Да                    Нет

 
Если вы ответили Нет хотя бы на один вопрос остановитесь и
НЕ ПРИСТУПАЙТЕ К ТЕСТИРОВАНИЮ

 
Производите повторные оценки каждые 24 часа. Обсудите вопросы питания и гидратации с врачами.

 
3. Может ли пациент покашлять, если его попросить об этом?         Да                    Нет

 
4. Может ли пациент проконтролировать слюну (вовремя проглатывать, не допускать истечение слюны изо рта)?                                
                                                                                                                          Да                    Нет 
5. Может ли пациент облизать губы?                                                     Да                    Нет

 
6. Может ли пациент свободно дышать?                                                Да                    Нет

 
Если ответы на вопросы 3-6 Да- переходите к тестированию.
Если на любой из вопросов вы ответили Нет –обратитесь за консультацией к дневной медсестре.

 
7. Голос пациента влажный или хриплый:              Да- обратитесь к дневной медсестре.
                                                                                      Нет- приступайте к тестированию

 
Лист заполнил:________________________________________________________________
Дата: «______»______________________________________
Время ________________чч_______________________мин.
Подпись_________________________________________.

 Скрининговое тестирование глотания

Приложение 5

 Информация для пациента и информированное согласие на проведение тромболитической терапии

Ваш доктор на основании имеющихся симптомов поставил Вам диагноз инсульта, возникшего из-за тромба в одной из артерий мозга. Инсульт может привести к инвалидизации, если не будет восстановлено кровоснабжение мозга.
Альтеплаза (Актилизе) является лекарственным препаратом, широко используемым для лечения инфаркта миокарда и ишемического инсульта, если терапия была начата в течение 3 часов от начала заболевания (чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее)
 Альтеплаза (Актилизе) не всегда вызывает растворение тромба, это зависит от его размера и консистенции. Также при лечении альтеплазой могут быть кровоизлияния в мозг, иногда приводящие к клиническому ухудшению. Тем не менее, терапия альтеплазой является наиболее эффективной из существующих методов лечения инсульта и может привести к уменьшению симптомов во время терапии или через несколько часов.

Информированное согласие
Пациент
Я, (ФИО пациента печатными буквами)___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Получил всю информацию относительно данного метода лечения и получил удовлетворяющие меня ответы на все вопросы. Я даю добровольное согласие на проведение мне тромболитической терапии. В случае возникновения осложнений претензий к медицинским работникам не имею.
Дата___________________Время_________________________Подпись_________________

 
Я подтверждаю, что объяснил все вышеуказанное пациенту и что пациент согласился на проведение тромболитической терапии.
ФИО врача печатными буквами__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата___________________Время_________________________Подпись_________________

 
Уполномоченный законный представитель пациента (требуется только в том случае, если пациент физически не может подписать форму согласия и указать дату).
ФИО печатными буквами_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата___________________Время_________________________Подпись_________________

 Приложение 6.

 Индекс повседневной активности Бартела (F. Mahoney, D. Barthel, 1965)

Функция	Варианты ответа	Балл
Прием пищи	Не нуждаюсь в помощи, способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами	10
Частично нуждаюсь в помощи, например, при разрезании пищи	5
Полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью)	0
Персональный туалет (умывание причесывание,чистка зубов)	Не нуждаюсь в помощи	5
Нуждаюсь в помощи	0
Одевание	не нуждаюсь в посторонней помощи	10
частично нуждаюсь в помощи, например, при одевании обуви, застегивании пуговиц и т.д	5
полностью нуждаюсь в посторонней помощи	0
Прием ванны	принимаю ванну без посторонней помощи	5
нуждаюсь в посторонней помощи	0
Контроль тазовых функций (мочеиспускание, дефекация)	не нуждаюсь в помощи	20
частично нуждаюсь в помощи (при использовании клизмы, свечей, катетера)	10
постоянно нуждаюсь в помощи в связи с грубым нарушением тазовых функций	0
Посещение туалета	не нуждаюсь в помощи	10
частично нуждаюсь в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и одевание брюк и т.д.)	5
нуждаюсь в использовании судна, утки	0
Вставание с постели	не нуждаюсь в помощи	15
нуждаюсь в наблюдении или минимальной поддержке	10
могу сесть в постели, но для того, чтобы встать, нужна существенная поддержка	5
не способен встать с постели даже с посторонней помощью	0
Передвижение	могу без посторонней помощи передвигаться на расстояния до 500 м	15
могу передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м	10
могу передвигаться с помощью инвалидной коляски	5
не способен к передвижению	0
Подъем по лестнице	не нуждаюсь в помощи	10
нуждаюсь в наблюдении или поддержке	5
не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой	0

 

Приложение 7

 Модифицированная шкала Рэнкина (J.Rankin)

Описание	Баллы
Нет симптомов	0
Нет значительных симптомов двигательных нарушений; способность выполнять все обычные обязанности и способность участвовать в повседневной деятельности	1
Легкая степень двигательных расстройств; неспособность участвовать в повседневной деятельности, не способность полностью обслуживать себя	2
Умеренная степень двигательных расстройств; потребность в некоторой помощи, но способность ходить без ассистента	3
Умеренно-тяжелая степень двигательных расстройств; неспособность ходить без ассистента и потребность в помощи ассистента при туалете тела	4
Тяжелая степень двигательных расстройств-прикованность к постели, потребность в постоянной помощи сиделки и внимании.	5

 

Приложение 8

 Thrombolysis in Cerebral Infarction perfusion scale  TICI

Степень	Описание
0.                                      Нет перфузии. Нет антеградного кровотока за местом окклюзии
1	Пенетрация с минимальной перфузией. Контраст проходит через зону окклюзии, однако не происходит заполнение всего бассейна дистальнее зоны обструкции в течение всего цикла мозгового кровотока
2 a	Частичная перфузия. Контраст проходит дистальнее зоны обструкции. Однако степень прохождения контраста дистальнее зоны обструкции и/или степень вымывания контраста  дистальнее зоны обструкции медленнее чем в сравнении с тем же бассейном до окклюзии  или с аналогичным бассейном противоположной стороны . Степень 2a= парциальная перфузия (<2/3)всего сосудистого бассейна
2b	Полное заполнение всего кровоснабжаемого бассейна, однако кровоснабжение медленнее чем в норме
3	Полная перфузия. Антеградный кровоток в артериальную и венозную фазы такой же как и на здоровой стороне или как в неокклюзированном сосуде той же артерии

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Ишемический инсульт (Инфаркт мозга)

Ишемический инсульт — лечение в Москве

Ишемический инсульт

Сбой в кровеносной системе мозга, связанный с тромбоэмболией, называется ишемическим инсультом. Закупорка артерии тромбом прекращает поступление крови к мозгу. Без питания ткани размягчаются, наступает некроз клеток, который заканчивается инфарктом органа.

Причины возникновения ишемического инсульта

Патологические изменения в артериях происходят постепенно. Толчком для апоплексии служат особенности организма или неблагополучные внешние условия.

Внутренние факторы

Сосудистый тромбоз – главный виновник ишемии и инфаркта мозга. К группам риска относятся пациенты с заболеваниями, дающими осложнения на артерии, вены:

• повышенным давлением;

• атеросклерозом мозга;

• мерцательной аритмией, которая провоцирует появление кардиогенных эмбол;

• высоким протромбиновым индексом;

• непроходимостью головных вен;

• сахарным диабетом, ожирением.

Дополняют список молодые люди 20-40 лет, злоупотребляющие алкоголем и курением.

Предупреждение женщинам: длительный приём гормональных контрацептивов вызывает гиперкоагуляцию эритроцитов, тромбоз.

Влияние внешней среды

Метеозависимые люди реагируют на магнитные бури, перепады атмосферного давления и температуры изменением биохимического состава крови, сердцебиением. Неблагоприятные климатические условия влияют на мозговое кровообращение. По статистике количество инсультов увеличивается весной и зимой, когда происходит резкая смена погоды.

Нервозная обстановка на работе или дома вызывает постоянный стресс – причину патологических изменений сосудистых стенок.

Симптомы

Общими признаками для всех инсультов являются:

• нарушения зрения с частичной слепотой, двоением предметов;

• расстройства речи и понимания сказанного;

• онемение конечностей, парестезия лица;

• головокружение, шум в ушах.

Рвоту и изматывающую головную боль чаще связывают с геморрагическим видом.

Клинические проявления мозговых расстройств зависят от места поражения. Закупорка передней мозговой артерии характеризуется неестественным хватательным рефлексом, неспособностью прямо стоять, назойливым повторением фраз.

Непроходимость задней артерии выражается в параличе глазного нерва, гемипарезе, расстройстве координации движений. Инфаркт височного отдела приводит к депрессии, отсутствию логических действий.

Классификация инсульта

Второй по частоте вид апоплексии мозга – геморрагический инсульт, который происходит от разрыва сосуда с последующим кровоизлиянием, отёком, гибелью тканей. Патологию провоцируют:

• аневризма;

• травмы;

• гипертония;

• стресс и перенапряжение.

Систематизация проявлений ишемии артерий мозга основывается на клинических признаках, продолжительности и локализации нарушений.

Классификация инсульта по патогенезу

Строится на причинной связи инсульта с болезнями сердца и других органов:

Сгустки крови отрываются от сердечных стенок и путешествуют по кровеносному руслу. Частицы достигают мозга, оседают в артериях, вызывая неврологические расстройства.

• Реологический инсульт. Составляет 9% от общих случаев. Объясняется изменениями показателей крови – повышением вязкости, степени слипания тромбоцитов, патологией структуры кровотока.

Типология по продолжительности нарушений

1. Транзиторные ишемические атаки с восстановлением функций через срок от двух до двадцати дней.

2. Прогрессирующая ишемия мозга с ухудшением состояния в течение первых трёх суток.

3. Тотальный инсульт с признаками инфаркта мозга, опасного для жизни.

Острая фаза болезни – первые три дня, после которой дифференцируются от диагноза «ишемическая атака». Около месяца пациент проводит в отделении интенсивной терапии для восстановления основных функций мозговой деятельности. Реабилитационный период длится от полугода до двух лет.

Диагностика

Предварительный тест на инсульт проводят врачи скорой помощи. У больного выявляются три основных признака, характерных для ишемии:

• асимметрия лица при попытке улыбнуться;

• невозможность удержать обе руки, поднятые на 90°;

• непонятная речь.

Измерение артериального давления, электрокардиограмма сердца также показывают характерные расстройства. Точный диагноз ставят на основании дополнительных обследований:

Лечение

Сразу после ишемического инсульта врачи направляют усилия на восстановление дыхания, сердечной деятельности, гомеостаза у пациента.

Алгоритм лечения

Лекарственная терапия дополняет меры по нормализации жизненных функций.

• Антикоагулянты. Действие препаратов – прекращение образования тромбов. Используют только в стационаре, так как требуется постоянный контроль свёртываемости крови.
• Антиагреганты. Представитель класса – стрептокиназа, которая препятствует склеиванию тромбоцитов, формированию сгустков. К этой группе относятся препараты клопидогрел и атопаксар с разным механизмом действия. В случае противопоказаний к применению антикоагулянтов, назначение антиагрегантов обязательно.
• Противоотёчная терапия. Состояние пациента улучшают капельницы с маннитолом, обладающим мочегонным действием. Реополиглюкин снижает вязкость крови, улучшает циркуляцию эритроцитов.
• Тромболизис. Основан на применении тромболитиков, которые активируют плазминоген, основу антисвёртывающей системы организма.

Процедура входит в экстренную догоспитальную терапию и назначается сразу после диагностирования инсульта.

Профилактика инсульта мозга

Возможность раннего распознавания угрожающей ишемии мозга невелика, поэтому огромное значение приобретает предупреждение инсульта.

Первичная профилактика

Касается всех и включает следующие мероприятия:

• плановые диспансеризации;

• контроль уровня глюкозы, холестерина в крови;

• отказ от вредных привычек;

• здоровый образ жизни.

Посильная физическая нагрузка, правильное питание, спокойствие предохраняют от неврологических нарушений.

Вторичная профилактика

Статистика утверждает, что в 30% случаев инсульт повторяется. Для пациентов из группы риска, помимо выполнения пунктов первичной профилактики, предлагают дополнительные возможности предупреждения заболевания.

• Антитромботическая терапия с индивидуальным подбором препаратов.
• Эндартерэктомия – хирургическое удаление атеросклеротических бляшек.
• Ангиопластика и стентирование сонной артерии.

Освобождение от бляшек в сосуде исключает тромбоз, наиболее частую причину ишемии.

Жизненный прогноз после ишемического инсульта

Неблагоприятный сценарий развивается в 20% случаев – больные погибают. Необратимость процессов на протяжении месяца после ишемии мозга приводит 60% пациентов к инвалидности. Протекание следующего периода зависит от локализации и площади очага поражения, сопутствующих болезней, возраста. Предвестник обратимости нарушений – положительная динамика восстановления двигательных функций в течение трёх месяцев.

Соблюдение вторичной профилактики и упорные мероприятия по реабилитации продлевают жизнь пациенту не меньше, чем на 10 лет.

Наши специалисты

Лечение заболевания «Ишемический инсульт» в нашем центре

group	Номенклатура	Номенклатура	Цена	Цена

Ишемический инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, жизнеугрожающая патология, при которой пациенту требуется незамедлительная врачебная помощь. Ишемический инсульт постепенно «молодеет» и все чаще встречается у мужчин и женщин в возрасте до 40 лет. Врачи связывают такую эпидемиологическую особенность с большей распространенностью ключевых факторов риска. Специалисты Клинического Института Мозга занимаются реабилитацией пациентов, перенесших это тяжелое заболевание. Применение современных способов восстановления повышает качество жизни и улучшает прогноз.

Содержимое:

1. Основные сведения

2. Причины

 2.1 Механизм развития ишемического инсульта

3. Классификация

 3.1 Дополнительная классификация

4. Эпидемиология

5. Симптомы ишемического инсульта

 5.1 Первые проявления

 5.2 Другие симптомы

 5.3 Поражение средней мозговой артерии

 5.4 Окклюзия в передней мозговой артерии

 5.5 Окклюзия в задней мозговой артерии

6. Осложнения при ишемическом инсульте

7. Постановка диагноза

 7.1 Определение типа инсульта

 7.2 Инструментальные и лабораторные исследования

8. Лечение ишемического инсульта

 8.1 Первичная помощь

 8.2 Поддержка дыхания

 8.3 Восстановление работы сердца

 8.4 Тромболитическая терапия

 8.5 Антикоагулянты и антиагреганты

 8.6 Дополнительные методы лечения

9. Реабилитация и восстановление после ишемического инсульта

 9.1 Дыхательная гимнастика

 9.2 Лечебная гимнастика

 9.3 Массаж

 9.4 Физиотерапия

 9.5 В амбулаторном периоде

10. Первичная профилактика

11. Вторичная профилактика

Основные сведения

Ишемический инсульт (I63 по МКБ-10 и 8B11.5 по МКБ-11) — смерть участка мозговой ткани на фоне острого нарушения кровоснабжения (ОНМК) определенного отдела органа. Возникает из-за окклюзии церебральной или шейной артерии. В редких случаях патология формируется из-за нарушения проходимости мозговой вены. Иногда эту болезнь также называют инфарктом головного мозга, однако следует отличать последствия нарушения кровообращения от патологического состояния в целом. Ишемический инсульт характеризуется возникновением общемозговой симптоматикой и тяжелым течением.

Головной мозг — главный отдел центральной нервной системы, отвечающий за регуляцию организма, высшую нервную деятельность и другие функции. Он образован нейронами и вспомогательными клетками. Церебральные и шейные артерии обеспечивают непрерывное поступление кислорода и питательных веществ в нейроны. Поскольку клетки не способны накапливать кислород и работать автономно, даже кратковременная остановка кровообращения приводит к тяжелым последствиям. Формируется очаг гибели нервных тканей. Нарушается деятельность органа.

Ишемический инсульт (инфаркт мозга) нельзя в полной мере назвать самостоятельной болезнью. Это отдельный эпизод течения патологического процесса или последствие постепенного ухудшения проходимости сосудистого русла. ОНМК может развиваться на фоне разных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Поскольку ученым известны ключевые факторы риска развития первичного и вторичного инсульта, возможно проведение профилактических мероприятий. Это важно, так как даже при своевременной госпитализации ОНМК крайне негативно сказывается на качестве жизни пациента.

Причины ишемического инсульта

Ишемический инсульт — последствие других болезней и патологических состояний, ограничивающих течение крови в сосудистом русле мозговой ткани. Часто возникает на фоне экстракраниальной или внутричерепной тромбоэмболии, когда сгусток крови блокирует артерию. По мере уменьшения кровотока нейроны перестают функционировать. Хотя ученые описывали ряд пороговых значений, большинство врачей предполагает, что необратимая ишемия с поражением клеток головного мозга начинается при скорости кровотечения меньше 18 миллилитров на 100 граммов ткани в минуту. Смерть нейронов наступает быстро, если этот показатель опускается ниже 10 миллилитров на 100 граммов ткани в минуту[1].

В случае ОНМК неврологи говорят о факторах риска или об определенных формах предрасположенности к патологическому состоянию. Вероятность развития болезни зависит от возраста, расовой и половой принадлежности и индивидуального анамнеза. Если человек страдает от мигренозных головных болей и фибромускулярной дисплазии, риск увеличивается. Наследственный анамнез по острому нарушению мозгового кровообращения — дополнительный фактор риска.

Проведенное среди женщин в возрасте от 45 лет исследование показало, что мигрень с аурой является серьезной предпосылкой к развитию геморрагического или ишемического инсульта. Полученная частота этого фактора риска в пересчете на 1000 женщин в год показала, что этот  показатель аналогичен другим видам предрасположенности к ОНМК, включая систолическое давление больше 180 миллиметров ртутного столба, индекс массы тела от 35 килограмм на квадратный метр, сахарный диабет и табакокурение.

Основные факторы риска:

• повышенное кровяное давление;
• сахарный диабет;
• избыточная масса тела;
• мерцательная аритмия;
• сердечная недостаточность;
• стеноз митрального клапана;
• другие клапанные патологии;
• аномалии строения сердца и сосудов;
• увеличение предсердий и желудочков;
• повышенный уровень холестерина;
• транзиторные ишемические атаки;
• повышение концентрации гомоцистеина в крови;
• сужение сонной артерии;
• табакокурение и употребление алкогольных напитков;
• прием наркотических средств;
• гиподинамия;
• прием оральных контрацептивов;
• прием гормональных средств в постменопаузе;
• серповидно-клеточная анемия;
• системные болезни соединительной ткани;
• нарушение свертываемости крови.

Перечисленные формы предрасположенности к нарушению мозгового кровотока — основания для проведения профилактических мероприятий.

Механизм развития ишемического инсульта

Патология появляется на фоне острой фокальной мозговой ишемии, когда в орган поступает недостаточное количество крови. Возникает определенная последовательность молекулярных и биологических изменений, характеризующихся обратимым или необратимым поражением органа[2]. Выраженность местных морфологических изменений в церебральных участках определяются степенью и продолжительностью ухудшения кровообращения, а также восприимчивостью нейронов к ишемическому процессу.

Ядро инфаркта — это область, где произошло необратимое поражение церебральных структур. Пенумбра — зона обратимых (временных) изменений. Постепенно область пенумбры становится ядром инфаркта. Размер и характер изменений морфологии головного мозга на фоне ишемических процессов зависят от того, какой участок кровеносного русла был обтурирован. Также эти факторы определяются наличием прочих нарушений кровотока, внесших свой вклад в формирование болезни.

Классификация

В современной неврологии основная классификация ОНМК определяется характеристиками патогенетического процесса. Существуют следующие подтипы инсульта:

1. Атеротромботический (подробнее: Атеротромботический инсульт). Этиология — атеросклеротические изменения в крупных артериях, их закупорка эмболом. От других разновидностей отличается симптомами расстройства деятельности коры больших полушарий, ствола и мозжечковых структур. Часто диагностируется у людей, в прошлом перенесших транзиторную ишемическую атаку в этом же сосудистом бассейне. Перемежающаяся хромота — дополнительный фактор риска. Томография показывает зоны повреждения коры и подкорковых тканей размером от полутора сантиметров в диаметре. С помощью УЗИ и ангиографии обнаруживают сужение артерий более 50%.
2. Кардиоэмболический. Предполагает, что эпизод ОНМК обусловлен связанной с сердцем патологией, поэтому во время диагностики неврологи ищут соответствующие признаки. Симптоматика и полученные с помощью инструментальных обследований данные не отличаются от таковых при атеротромботическом инсульте. Болезни сопутствуют транзиторная ишемическая атака или острое нарушение мозгового кровообращения в более чем одном сосудистом бассейне[3].
3. Лакунарный (подробнее: Лакунарный инсульт). Образуется при полном или неполном прекращении проходимости небольшой артерии. От других подтипов отличается присутствием лакунарных симптомов и отсутствием данных о повреждении корковых отделов органа. Факторы риска включают сахарный диабет и повышенное кровяное давление. Компьютерная или магнитно-резонансная томография выявляет крупный очаг поражения стволовых или подкорковых тканей в пределах полутора сантиметров. Иногда изменения не выявляются.
4. Другой известной этиологии. Такой диагноз ставится в случае, если у больного есть редкие формы предрасположенности к развитию ишемического инсульта, вроде не связанной с атеросклерозом васкулопатии или тромбофилии. Визуализация головного мозга позволяет выявить зону гибели нейронов практически в любом отделе органа. Диагностика в этом случае должна быть направлена на установление причинного заболевания.
5. Неизвестной этиологии. Диагноз ставится тогда, когда неврологам не удается по итогам обследования идентифицировать причину появления ОНМК. Или когда есть несколько возможных причин.

Определение подтипа ОНМК требуется для уточнения прогноза и подбора грамотной схемы лечения. Также это необходимо для вторичной профилактики.

Дополнительная классификация

Про длительности присутствия симптомов и клинических признаков выделяют следующие формы инсульта:

1. Малый. Характеризуется спонтанностью и полным регрессом расстройства функционирования органа на протяжении 21 дня с момента формирования болезни.
2. С остаточными явлениями. Деятельность органа нарушена на протяжении одного и более месяцев с момента появления первых симптомов.

По выраженности нарушения работы центральной нервной системы:

1. Средняя. Отличается умеренным очаговым расстройством функций. Нет общемозговой симптоматики. Снижение сознания в форме оглушения. Нарушение ориентации в пространстве. Симптомы включают сонливость, патологию речевой функции.
2. Тяжелая. Характеризуется сильным расстройством деятельности нервной системы, связанным с очагом поражения мозговых тканей. Присутствует общемозговая симптоматика. Нарушается сознание. Наблюдается смещение полушарий головного мозга или полушарий мозжечка в горизонтальном или аксиальном направлении.

Описанные варианты классификации также необходимы для составления прогноза и последующего проведения реабилитационных мероприятий.

Эпидемиология

Инфаркт головного мозга — распространенная причина инвалидности. Согласно эпидемиологическим сведениям, треть переболевших мужчин и женщин нуждается в постоянном уходе. 20% пациентов в результате утрачивает мобильность. Только 1 из 10 переболевших полностью не теряют трудоспособность и возвращаются к своей профессиональной деятельности. Показатель летальных исходов за минувшее десятилетие увеличился на треть. Смертность на протяжении 30 дней с момента возникновения ОНМК достигает 16%. Согласно результатам исследований, распространенность, прогностические данные, риск рецидива отличаются в зависимости от подтипа заболевания. Вероятность повторного эпизода острого нарушения кровоснабжения мозговых тканей на протяжении месяца выше, если у человека атеротромботический подтип[4].

Симптомы ишемического инсульта

Острое расстройство церебрального кровообращения развивается быстро и спонтанно, поэтому человек не может как-либо к нему подготовиться. Оно может наступить в любое время суток на фоне полного физического и психоэмоционального благополучия. Очаговая симптоматика — нарушения, обусловленные повреждением нейронов определенного участка головного мозга. Например, при поражении отвечающих за обработку визуальной информации зон снижается зрительная функция. Общемозговая симптоматика включает головную боль, выделение рвотных масс и другие признаки. Внезапно развившиеся расстройства сохраняются дольше одного дня и часто приводят к летальному исходу.

Первые проявления

При обнаружении следующих признаков следует незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи:

• Изменения со стороны мимической мускулатуры не позволяют больному улыбнуться. Возникает асимметричная улыбка.
• Расстройство речевой функции выявляется во время разговора с человеком. Речь становится неразборчивой.
• Асимметричные движения верхних и нижних конечностей. Человеку затруднительно поднять руки на одном уровне. Одна конечность при этом будет расположена ниже.
• Можно попросить больного высунуть язык. Обычно при ОНМК выполнить эту просьбу не получается.
• Нарушение работы органа зрения: одностороннее расширение зрачка, боль, снижение остроты зрительной чувствительности, хаотичные движения глазного яблока.

Лечение должно быть начато в течение 4 часов с момента появления ранних проявления болезни.

Другие симптомы

Дополнительно неврологи рекомендуют обращать внимание на следующие признаки:

• головокружение:
• трудности при проглатывании пищи;
• полное или частичное отсутствие речи;
• заикание;
• слабость только в одной половине тела;
• изменение походки;
• временная потеря памяти;
• судорожные симптомы;
• односторонняя немота со стороны рук или ног.

Проявления ишемического инсульта определяются областью возникновения ишемии. Симптомы обтурации разных сосудов могут отличаться.

Поражение средней мозговой артерии

Этот участок церебрального артериального русла отличается наличием коллатералей. Обтурация проксимальной части средней мозговой артерии (СМА) приводит к гибели подкорковых тканей. Сама кора больших полушарий в этом случае не повреждена. Если коллатеральное кровоснабжение невозможно, развивается обширное поражение нейронов, кислород которым доставляет СМА. Окклюзия поверхностных отделов артерии приводит к нарушению подвижности глазных яблок и головы в направлении поврежденного полушария. Развиваются слабость мышц  и расстройство болевой чувствительности половины туловища с противоположной от ишемии стороны.

Окклюзия в передней мозговой артерии

Чаще всего при нарушении проходимости передней мозговой артерии (ПМА) у больных отмечают расстройства движений. Если затронуты питающие корковые отделы ветви, пациенты жалуются на нарушение подвижности стопы и нижней конечности в целом. Ишемический инсульт также затрагивает работу мышц лицевой области и языка[5].

Окклюзия в задней мозговой артерии

Прекращение проходимости задней мозговой артерии (ЗМА) сопровождается ишемией затылочной и височной долей, медио-базального участка височной доли. Неврологи обращают внимание на симптомы со стороны органа зрения. С противоположной стороны от поражения формируется неполная слепота, характеризующаяся выпадением восприятия правых или левых половин поля зрения. При таком инсульте в поле зрения часто появляются беспредметные образы в виде передвигающихся точек и фигур. Возникают зрительные галлюцинации.

Осложнения при ишемическом инсульте

Кислородное голодание головного мозга с последующей смертью его клеток приводит к временным или необратимым негативным последствиям, влияющим на качество жизни. Это могут быть незначительные двигательные расстройства или серьезные нарушения со стороны когнитивных и эмоционально-волевых функций, делающие пациента инвалидом.

Основные осложнения ОНМК:

1. Тромбоэмболия легочной артерии — закупорка крупного кровеносного сосуда и его ветвей тромбами. Сгустки крови обычно формируются в венах нижних конечностей при продолжительном лежачем режиме и мигрируют в легкие. Для предотвращения развития такого осложнения больным во время лечения в больнице необходимо носить компрессионные чулки.
2. Воспаление легких. Это патологическое состояние также связано с пребыванием в больнице в лежачем положении в условиях гиподинамии. Грамотный уход за пациентом в виде обеспечения достаточной проходимости респираторного тракта и периодического изменения положения тела снижает риск возникновения пневмонии.
3. Паралич. Часто нарушается подвижность мускулатуры на одной стороне тела. Осложнение может затронуть мимику лица или только одну конечность[6].
4. Нарушение речи и глотательной функции. Последствия ишемии часто связаны с нарушением контроля за мышцами, отвечающими за проглатывание пищи и речь.
5. Пролежни — некроз мягких тканей на фоне их постоянного сдавливания. Это серьезная проблема, с которой сталкиваются пациенты во время госпитализации. Поскольку перенесшим инсульт людям требуется длительный постельный режим, повышается риск появления пролежней. Профилактика заключается в ежедневном уходе.
6. Когнитивные нарушения. Инфаркт разных отделов коры больших полушарий влияет на память, интеллект, концентрацию внимания. Подобные осложнения часто лишают человека трудоспособности и возможности удовлетворять собственные потребности.
7. Боль и онемение. Неприятные ощущения возникают в конечности, подвижность которой ухудшается в результате ОНМК. Больные жалуются на снижение чувствительности, покалывание и другие симптомы.
8. Контрактура — ограничение суставной подвижности. Например, часто возникают жалобы на невозможность полного сгибания или разгибания правой или левой руки. Профилактические мероприятия требуются в раннем периоде реабилитации.
9. Психоэмоциональные и поведенческие изменения. В первую очередь обусловлены поражением корковых отделов головного мозга. Это стойкое снижение настроения, тревожность, раздражительность и другие симптомы.

Поскольку после инфаркта мозговых структур часто нарушается работа внутренних органов, больным требуется дополнительный уход. При дизурии врач использует специальный катетер, вводимый в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Он облегчает выведение мочи. Моторика кишечника часто ослаблена, поэтому при запорах потребуется постановка клизмы. Для профилактики других негативных последствий проводится своевременная реабилитация в виде физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, мануальной терапии.

Постановка диагноза

В последние десятилетия эффективность диагностики цереброваскулярных патологий повысилась в связи с открытием новых факторов риска, изучением патогенеза и молекулярных механизмов повреждения нейронов. Неврологи начали применять новые виды диагностических процедур, включая высокоточные методы визуализации анатомических структур. При этом клиническая диагностика остается важным аспектом постановки диагноза. В качестве примера можно привести возникновение небольшой области инфаркта в задней черепной ямке. У пациента будут присутствовать характерные симптомы, но томография не всегда даст результат.

Клинический подход дает возможность отличить инфаркт головного мозга от транзиторной ишемической атаки и других заболеваний с похожими проявлениями, включая эпилепсию и расстройства обмена веществ. Нарушение речи, спутанность сознания, двигательные расстройства и другие признаки характерны для наркотической интоксикации, патологий метаболизма, инфекционного поражения ЦНС. Грамотное проведение первичной диагностики позволяет выявить редкие формы ишемического инсульта, предположить локализацию очага и подобрать дополнительные процедуры.

2 важных фактора, дающих врачу возможность отличить ОНМК от иных патологических процессов:

• выявление сосудистых факторов риска: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нарушения сердечного ритма, изменения липидного профиля крови, табакокурения и так далее;
• внезапное появление симптомов со стороны ЦНС.

При обнаружении первых симптомов болезни следует вызвать бригаду скорой помощи и подробно объяснить диспетчеру, что случилось. Первичный опрос повышает вероятность успешной постановки диагноза на ранних этапах.

Определение типа инсульта

Прекращение поступление крови к нейронам из-за непроходимости сосудистого русла — наиболее распространенный, но не единственный механизм развития болезни. Кровоизлияние в мозг дает похожую симптоматику. Неврологам известны отличительные клинические признаки разных типов ОНМК, но точность такого метода дифференциальной диагностики остается неудовлетворительной. Требуется нейровизуализация в виде компьютерной или магнитно-резонансной томографии для исключения кровоизлияния и определения других важных факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

При обнаружении следующих факторов специалист предположит, что речь идет об ишемическом инсульте:

• пациент ранее перенес транзиторную ишемическую атаку;
• атеросклеротические изменения в церебральных или шейных артериях;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• симптоматика появилась во время сна, на фоне физической нагрузки или после нарушения сердечного ритма;
• постепенное прогрессирование проявлений ОНМК;
• возраст от 50 лет;
• в большей степени выявляются очаговые симптомы.

Артериальная гипертензия, предшествующий психоэмоциональный стресс, высокий показатель АД, доминирование общемозговых симптомов, синеватый оттенок лица, выделение рвотных масс указывают на геморрагический характер патологии.

Инструментальные и лабораторные исследования

Для постановки окончательного диагноза специалисты используют следующие методы:

1. Магнитно-резонансная томография — высокоточный способ нейровизуализации, с помощью которого получают послойные изображения выбранных анатомических структур. По результатам сканирования обнаруживают даже небольшие очаги, определяют характер ОНМК и выраженность поражения мозгового вещества. Минусом МРТ может быть длительность получения снимка, если больному требуется экстренная терапия.
2. Компьютерная томография. От МРТ в первую очередь отличается использованием рентгеновских лучей с целью формирования снимков и меньшей продолжительностью процедуры. Это информативный метод визуальной диагностики, который доступен в большинстве случаев. По результатам сканирования можно с высокой точностью определить, в каком сосудистом бассейне произошла обтурация.
3. Спинномозговая пункция. Полученный из спинномозгового канала ликвор исследуют для уточнения типа инсульта. Если он геморрагический, в жидкости часто выявляется кровь. Из-за низкой точности спинномозговой пункции такой метод редко назначают пациентам. Возможно его применение в случае, если отсутствуют томографические аппараты.
4. Позитронно-эмиссионная томография. Радионуклидная визуализация имеет свои преимущества. С помощью ПЭТ можно оценить не только визуальные патологические признаки, но и выявить характерные для инфаркта метаболические изменения. Из-за длительности диагностики и недоступности аппаратов во многих клиниках, ПЭТ назначают редко.
5. Чреспищеводная эхокардиография. Если закупорка церебральной артерии вызвана миграцией эмбола, следует определить его источник. Во многих случаях он перемещается в головной мозг из сердца. Чреспищеводная ЭхоКГ помогает врачу обнаружить сердечную патологию, вызывающую такое осложнение[7].

Объем диагностического поиска определяется неврологом после госпитализации пациента и выполнения первичного обследования. Не требуется использование всех перечисленных выше исследований, поскольку диагностика не должна занимать много времени. При необходимости назначают дополнительные процедуры. Например, для выбора способа хирургического лечения назначают церебральную ангиографию.

Лечение ишемического инсульта

После госпитализации требуется выбор эффективных лечебных мероприятий, основанных на результатах обследований. Помощь специалистов должна включать:

• базисную терапию, направленную на поддержание жизненно важных функций и предотвращение негативных последствий;
• специфическое (индивидуальное) лечение по результатам инструментальных и лабораторных исследований;
• вторичные профилактические мероприятия для снижения риска рецидива;
• реабилитационные мероприятия.

Поскольку мужчинам и женщинам при инфаркте мозговых тканей требуется незамедлительная помощь, врачебная бригада в первую очередь проводит неспецифическую терапию для восстановления дыхательной, сердечно-сосудистой деятельности, поддержания постоянства внутренней среды организма. Только после этого с учетом результатов томографии и других исследований встает вопрос о специфическом лечении ишемического инсульта.

Первичная помощь

Невролог следит за неврологическим статусом, частотой сердцебиения, артериальным давлением, температурой тела и уровнем кислорода в крови на протяжении 3 суток с момента госпитализации пациента. Если сатурация не достигает 95%, назначается оксигенотерапия[8]. При тяжелом состоянии и нарушении глотательной функции требуется контроль водно-электролитного баланса. Инфузионная терапия помогает восполнить недостаток жидкости и электролитов. Врач осторожно снижает артериальное давление или компенсирует жидкостный дефицит при гипотензии. Анализ на глюкозу требуется для назначения средств, направленных на устранение гипогликемии или гипергликемии. Лихорадочное состояние купируют назначением антипиретика.

Невозможность самостоятельного питания — часто встречающееся осложнение при ОНМК. Для предотвращения истощения применяют назогастральный зонд. Другие методы парентерального питания использовать в ранний период лечения не рекомендуется. Профилактическая антибактериальная терапия допустима только при снижении иммунитета.

Поддержка дыхания

Недостаточное поступление кислорода в кровоток — распространенное последствие острого нарушения внутримозгового кровообращения. Снижение сатурации обусловлено расстройством рефлекторной деятельности, мышечным параличом и непроходимостью респираторного тракта в целом. Воспаление легких, возникающее у многих мужчин и женщин с инфарктом мозга, дополнительно затрудняет дыхание[9]. Восстановление сатурации не спасет уже умершие нейроны, но снизит вероятность развития дополнительных осложнений и улучшит прогноз.

В первую очередь проводится очищение дыхательных путей с помощью аспирации. Исключается их непроходимость. Нужно оценить частоту дыхания и сердцебиения. Если сатурация ниже 95%, проводится механическая кислородная терапия. Показаниями для искусственной вентиляции легких могут быть низкая сатурация, невозможность самостоятельного дыхания, высокое внутричерепное давление, отек головного мозга.

Восстановление работы сердца

Примерно в половине случае у пациентов с церебральным инфарктом присутствует расстройство сердечной деятельности, требующее коррекции. Назначается электрокардиография для оценки ритма активности сердца, его проводящих путей. Требуется трехдневный мониторинг ЭКГ. Аритмия негативно влияет на прогноз при ОНМК, поэтому такое состояние требуется незамедлительно выявить и скорректировать. При сердечной недостаточности, остром коронарном синдроме и других выявленных патологиях со стороны сердца нужно специфическое лечение с постоянным мониторингом ЭКГ, артериального давления.

Тромболитическая терапия

Тромболитики — препараты, растворяющие тромб. Необходима их доставка непосредственно в область закупорки. Это эффективный способ лечения, демонстрирующий хорошие результаты в большинстве случаев. Такой вид медикаментозной терапии нужен больному в течении нескольких часов с момента появления первых признаков. Существует 5 поколений тромболитиков, отличающихся механизмом действия и эффективностью. Невролог выбирает подходящие действующие вещества с учетом результатов обследования. Если остановка кровообращения не обусловлена тромбозом, подобная тактика не даст желаемого результата.

Антикоагулянты и антиагреганты

Это препараты, предотвращающие формирование тромбов и уменьшающие размер уже появившихся сгустков крови. Основное показание к их назначению — кардиоэмболический подтип заболевания. Перед применением антикоагулянтной терапии невролог исключает геморрагический характер болезни, поскольку при кровоизлиянии такие средства повысят риск летального исхода. В разных случаях требуются прямые или непрямые антикоагулянты.

Антиагреганты нарушают склеивание тромбоцитов, препятствуют формированию тромбов и нормализуют мозговое кровообращение. Они требуются для профилактики осложнений. Также препараты этой группы применяют в рамках вторичной профилактики ОНМК.

Дополнительные методы лечения

При наличии соответствующих показаний врачи используют следующие методы лечения при инфаркте головного мозга:

1. Противоотечная терапия. Требуется для устранения церебрального отека и нормализации кровотока в тканях.
2. Противосудорожная терапия. Назначается при выявлении эпилептической симптоматики.
3. Хирургическое удаление атеросклеротических бляшек из сонной артерии. Каротидная эндартерэктомия выполняется в рамках профилактики.
4. Хирургическая декомпрессия при инфаркте мозжечка и сдавливании стволовых отделов. Снижает внутричерепное давление, восстанавливает ток крови и значительно уменьшает риск летального исхода.

Лечебные мероприятия должны быть комплексными. В условиях стационара с пациентом работают неврологи, нейрохирурги, кардиологи, терапевты и врачи другого профиля.

Реабилитация и восстановление после ишемического инсульта

Поскольку смерть нейронов негативно влияет на работу ЦНС и состояние человека в целом, требуется своевременное восстановление утраченных функций. Реабилитация должна быть своевременной, комплексной и поэтапной. План терапии составляется индивидуально с учетом обнаруженных во время обследования осложнений. Ранний этап должен быть начат в первые 12-48 часов с момента появления симптомов. При подборе различных мероприятий учитываются противопоказания. Необходимо задействовать невролога, врача ЛФК, мануального терапевта, медицинских сестер, логопеда, психолога и других специалистов.

Главная задача в раннем восстановительном периоде при церебральном инфаркте — вертикализация больного. Нужно обеспечивать возможность самостоятельного поддержания равновесия. При необходимости применяют различные приспособления для опоры. Разные ортопедические конструкции используют для восстановления движений. Важно по возможности обеспечить сохранность самообслуживания. Для этого подбираются мероприятия, направленные на улучшение работы верхних и нижних конечностей.

Дополнительные задачи раннего этапа:

• коррекция гемодинамики;
• нормализация дыхательной функции;
• устранение проблем с проглатыванием пищи;
• нормализация дефекации;
• восстановление обмена веществ;
• коррекция чувствительности.

Подходящие реабилитационные мероприятия включают назначение медикаментов, мобилизацию, физиотерапевтические процедуры, мануальную терапию, восстановление режима дня, подбор лечебной диеты.

Дыхательная гимнастика

Такой метод помогает восстановить гемодинамическое равновесие, повысить уровень кислорода в крови, устранить кислородное голодание в тканях. Начать выполнение специальных упражнений рекомендуется в первые несколько дней после госпитализации. В первую очередь это пассивные техники, вроде контактного дыхания, изменения расположения тела и межреберные поглаживания. Этим занимаются врачи ЛФК, мануальные терапевты.

Лечебная гимнастика

Реабилитация посредством гимнастических упражнений направлена на восстановление рефлексов, улучшение кровообращения и двигательной активности. В острейшем и остром периоде возможны только пассивные упражнения при отсутствии противопоказаний. В дальнейшем врач ЛФК подбирает эффективную схему лечебной физкультуры с учетом индивидуальных показаний. Существуют разные методики, позволяющие добиться оптимального результата. Важный критерий эффективности — последовательное и непрерывное проведение терапии начиная с ранних этапов лечения. Только так можно предотвратить значительную утрату мобильности и инвалидизацию в целом.

Массаж

Мануальная терапия должна быть доступна на раннем этапе реабилитации. Она хорошо дополняет лечебную физкультуру и физиотерапию. Перед проведением лечебного массажа требуется исключение противопоказаний. Различные техники способствуют восстановлению мышц и связок, активируют двигательные функции, нормализуют движение крови. Мануальная терапия должна быть избирательной: специалисту необходимо воздействовать на те участки тела, где возникает гипотония.

Физиотерапия

Физические методы реабилитации доказали свою эффективность и безопасность. Они назначаются начиная с ранних этапов восстановления. Физиотерапевтические процедуры рекомендуется выполнять как во время пребывания в стационаре, так и в период амбулаторного ведения больного.

Используемые методы:

• Пульсирующее магнитное поле. Электромагнитное поле низкой частоты и интенсивности благоприятно влияет на обменные процессы, регенерацию тканей, кровообращение, биохимический баланс головного мозга. Назначают процедуру не раньше 3 дня с момента возникновения ОНМК.
• Лазерная терапия. Благоприятно влияет на кровь и устраняет неврологическую симптоматику. Восстанавливает клетки и межклеточное пространство. Предотвращает дальнейшее повреждение ЦНС. Назначают не раньше 8 дня после инфаркта.
• Транскраниальная микрополяризация. Эта физиотерапевтическая процедура объединяет положительные стороны электросна и гальванизации. Специалисты используют электроды, установленные с учетом проекции расположения разных участков коры больших полушарий. Также применяют минимум через неделю после госпитализации.
• Терапия УВЧ. Воздействие ультравысокочастотного электрического тока оптимально влияет на ткани, содержащие большое количество воды. Это различные отделы центральной нервной системы. УВЧ восстанавливает биохимический баланс в мозговом вещества, усиливает регенерацию и поддерживает постоянство внутриклеточной среды.

Существуют и другие рекомендованные способы физиотерапевтической реабилитации. Специалисты выбирают методы физического воздействия с учетом анамнеза больного.

В амбулаторном периоде

Реабилитационные мероприятия не следует прерывать после выписки из больницы. С пациентом необходимо продолжить работу для улучшения качества и продолжительности жизни, предотвращения рецидива и предупреждения инвалидизации. Грамотный невролог-реабилитолог подберет адекватную схему амбулаторной терапии после выписки. Требуется продолжить заниматься лечебной физкультурой и гимнастикой. При когнитивных и психоэмоциональных осложнениях пациент работает с психологом или психотерапевтом. Восстановить речевую функцию помогает логопед. При необходимости больного направляют к специалисту другого профиля.

Первичная профилактика

Предотвратить острую патологию кровоснабжения органов ЦНС проще, чем провести успешную реабилитацию с восстановлением утраченных функций. По этой причине необходимо своевременно выявлять существенные факторы риска, периодически проводить скрининговые исследования и заниматься профилактическими мероприятиями под контролем врача.

Основные рекомендации:

1. Отказ от табакокурения. Если самостоятельное прекращение пагубной зависимости невозможно, нужно обратиться к наркологу. Отказ от табака и никотина значительно снижает риск ОНМК в течение нескольких лет. После 5 лет риск возникновения болезни у бывшего курильщика не выше, чем у других людей.
2. Отказ от употребления алкогольных напитков. Этиловый спирт поражает сосудистое русло напрямую и приводит к появлению других форм предрасположенности к мозговому инфаркту, вроде дистрофии печени и нарушения липидного профиля крови. Если есть зависимость, необходимо обратиться к наркологу.
3. Регулярные физические нагрузки. Борьба с гиподинамией благоприятно влияет на артериальное давление, баланс жиров в крови, массу тела и концентрацию глюкозы. Физические упражнения подбирают с учетом возрастной категории, состояния скелета и мышечного аппарата. Нужно исключить опасные и тяжелые упражнения. Рекомендована работа с врачом ЛФК.
4. Уменьшение массы тела. У лиц с ожирением вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний повышена. В многих случаях избыточная масса тела сочетается с дислипидемией, атеросклерозом и повышенным кровяным давлением. Требуется консультация диетолога.

Скрининговые исследования, направленные на выявление факторов риска, включают общий и биохимический анализы крови, оценку уровня глюкозы, измерение артериального давления. По показаниям назначают ЭКГ, УЗИ церебральных и шейных сосудов и другие диагностические процедуры. При обнаружении повышающих риск ОНМК патологий человеку назначают терапию. Это могут быть средства для снижения сахара в крови, антитромботические препараты, лекарства от аритмии.

Вторичная профилактика

Повторный эпизод ишемического инсульта выявляют практически у каждого третьего госпитализированного с признаками ОНМК человека. Профилактика рецидива — важная задача, определяющая продолжительность и качество жизни в постинсультном периоде. Начинать следует как можно раньше для достижения оптимального результата. Согласно результатам исследований, индивидуальный план профилактики снижает вероятность рецидива на 30%[10]. При этом мероприятия должны быть комплексными. Необходимо отказаться от табакокурения, алкоголя, вредной пищи и избытка соли. Устранить ожирение и нормализовать уровень сахара в крови. В рамках профилактики назначают лечебную физкультуру.

Дополнительные методы:

• антигипертензивная терапия;
• антитромботическая терапия;
• восстановление липидного баланса крови;
• хирургическое лечение сердечно-сосудистых патологий.

Выполнение всех врачебных рекомендаций и периодическое прохождение обследований — ключ к успешному предупреждению повторного эпизода инфаркта головного мозга. В Клиническом Институте Мозга возможен подбор индивидуальной программы профилактики инсульта с учетом обнаруженных факторов риска и реабилитации.

Список литературы:

Наиболее часто встречающийся тип инсульта, происходящий когда сгусток крови блокирует приток крови к мозгу. 

Инсульт — нарушение мозгового кровообращения. Ткани мозга, которые не получают кислород и питательные вещества из крови, могут умереть в течение нескольких минут. Ущерб, нанесенный мозгу, может вызвать внезапную потерю функций организма. Типы функции, которые будут затронуты, зависят от части поврежденного мозга.

Две проблемы с кровотоком могут вызвать заболевание:

• Заблокированный кровеносный сосуд вызывает ишемический инсульт.
• Разорванный кровеносный сосуд вызывает геморрагический инсульт.

Большинство (87%) инсультов являются ишемическими.

Инсульт является основной причиной инвалидности во всем мире, второй по распространенности причиной деменции (приобретенное слабоумие) и третьей ведущей причиной смерти.

В зависимости от типа, ишемические инсульты возникают из-за образования сгустков крови либо внутри кровеносного сосуда, который непосредственно поставляет кровь в мозг; либо образуются в другом месте тела, и перемещаются по венам к мозгу, ограничивая кровоток и приводя к нарушению когнитивной функции и инсульту. Они часто формируются из-за ранее существовавшего состояния, такого как атеросклероз, медленное накопление холестерина, которое заставляет артерии сужаться, а кровь собирается и образует сгустки.

Во время ишемического инсульта уменьшенная подача крови инициирует серию событий (называемых ишемическим каскадом), которые приводят к повреждению ткани головного мозга и, в конечном счете, к смерти мозговой ткани. Смерть мозговой ткани происходит в областях без кровотока в течение нескольких минут после начала инсульта.

Современная медицина позволяет предупредить заболевание на ранней стадии. В нашей клинике мы устраняем все известные причины ишемического инсульта, применяя самые эффективные методы современной сосудистой хирургии.

Для предупреждения развития тяжелой формы болезни мы применяем инновационный метод: в область атеросклеротической бляшки во внутренней сонной артерии устанавливается специальный металлический каркас, при этом не делаются разрезы. Каркас-стент раздвигает просвет суженной артерии и обеспечивает хороший кровоток. Процедура стентирования значительно уменьшает риск развития ишемического инсульта.

Причины и факторы риска

Инсульт может поражать людей всех возрастов, включая детей. Ишемический инсульт возникает, когда что-то останавливает поток крови, блокировка может быть вызвана одной или несколькими из следующих причин:

• Атеросклероз: состояние, при котором в артериях накапливается бляшка или жир. Это может либо ограничить кровоток, либо полностью блокировать его, что приводит к ишемическому инсульту. Люди с высоким кровяным давлением, высоким уровнем холестерина и диабетом, а также люди, которые курят, подвергаются повышенному риску атеросклероза и инсультов.
• Сгусток крови (эмбол), который путешествовал из других частей тела, таких как шея или сердце. Кровяные сгустки, образуемые в сердце, могут возникать в результате нерегулярного пульса (например, фибрилляции предсердий), сердечного приступа или аномалий клапанов сердца.
• Воспаление кровеносных сосудов.

Кто подвержен риску инсульта?

Ишемические инсульты наиболее распространены у людей 60 лет и старше, хотя они могут встречаться у людей всех возрастов. Риск возрастает с возрастом, а также если у Вас гипертония, сердечные заболевания или Вы являетесь злостным курильщиком. Кроме того, у людей с избыточным весом, злоупотребляющих алкоголем или с преобладанием малоподвижного образа риск возникновения ишемического инсульта увеличивается. Подвержены риску люди, находящиеся на долгосрочной заместительной гормональной терапии и имеющие семейную историю болезни (генетическая предрасположенность). Также риск больше у мужчин, но женщины имеют более высокий уровень смертности от инсульта.

Медицинские условия, которые могут увеличить риск развития заболевания, включают:

• Высокое кровяное давление,
• Высокий уровень гомоцистеина в крови (серосодержащая аминокислота плазмы крови),
• Атеросклероз,
• Высокий уровень холестерина,
• Сахарный диабет,
• Фибрилляцию предсердий,
• Болезни крови, например, полицитемию (увеличение числа эритроцитов),
• Заболевание сердечных клапанов, таких как митральный стеноз,
• Сердечно-сосудистые заболевания, такие как сердечный приступ,
• Болезнь периферической артерии,
• Транзиторную ишемическую атаку (TIA): предупредительный инсульт с симптомами, подобными инсульту, которые исчезают вскоре после их появления.

Хотя это наиболее распространенные причины ишемического инсульта, существует множество других возможных причин. Например, использование наркотиков, травматическое повреждение кровеносных сосудов шеи или проблемы со свертыванием крови.

Типы ишемического инсульта

Ишемический инсульт делится на два основных типа: тромботический и эмболический.

Тромботический возникает, когда поврежденные мозговые артерии блокируются образованием кровяного сгустка в мозге. Называемый мозговым тромбозом или церебральным инфарктом, этот тип отвечает за почти 50% всех ударов.

Тромбоз головного мозга также можно разделить на две категории, которые коррелируют с расположением блокады в мозге: тромбоз крупных сосудов и тромбоз мелких сосудов. Тромбоз крупных сосудов: термин, используемый при блокировании одной из больших кроветворных артерий мозга, таких как сонная; тромбоз мелких сосудов включает меньшие, но более глубокие, проникающие в мозг артерии. Тромбоз мелких сосудов также называют лакунарным инсультом или инфарктом головного мозга.

Эмболический инсульт также вызван сгустком внутри артерии, но в этом случае сгусток (или эмбол) образуется не в мозгу. Часто эмбол из сердца путешествует по кровотоку, пока не блокирует собой какой-либо кровеносный сосуд. Это, в свою очередь, ограничивает приток крови к мозгу и приводит к почти немедленной смерти мозговых тканей.

Симптомы инсульта

Симптомы ишемического инсульта возникают внезапно и зависят от части пораженного мозга. Быстрое лечение важно для уменьшения количества повреждений головного мозга.

Основные симптомы инсульта:

• Слабость или онемение лица, руки или ноги, особенно на одной стороне тела,
• Путаница, затрудненная речь,
• Беспокойство,
• Проблемы со зрением, двоение в глазах,
• Внезапное головокружение,
• Потеря равновесия и координации,
• Тяжелая головная боль без какой-либо причины.

Спасите жизнь! Немедленно обратитесь в службу экстренной медицинской помощи, если вы заметили у кого-то следующие внезапные симптомы:

• Лицо. Человек не может улыбаться. При инсульте он улыбается на одну сторону («кривая улыбка»). Уголок рта и глаза с одной стороны кажутся опущенными.
• Руки. Пострадавший не сможете поднять обе руки.
• Речь. У человека может быть невнятная речь, он не сможет нормально произнести даже самое простое предложение.
• Язык. Если попросить пострадавшего высунуть язык, Вы заметите, что он кривой и западает на одну сторону.

Течение инсульта

Острое нарушение мозгового кровообращения может иметь различное течение. У многих пациентов происходит восстановление неврологических функций в течение первых суток после события. В этом случае  такое нарушение называется транзиторной ишемической атакой.  

Однако первичное поражение головного мозга при инсульте может вызвать тяжелое общее состояние, связанное  с отеком головного мозга и потребовать реанимационных мероприятий. Если пациент переносит это трудное время, то дальнейший исход зависит от возникающих осложнений и реабилитационных мероприятий.

Летальность при ишемическом инсульте достигает 40% и зависит от правильного ухода за пациентом и своевременного лечения возможных осложнений. По мере восстановления кровообращения многие неврологические нарушения уменьшаются и пациент может вернуться к нормальной жизни.

Осложнения инсульта

Различные осложнения могут возникнуть после того, как пациент перенесет ишемический инсульт:

• Тромбоз глубоких вен. У тех, кто восстанавливается после инсульта, существует повышенный риск развития сгустков крови, особенно тромбоза глубоких вен или ТГВ. ТГВ образуется глубоко внутри вен в ногах, и если тромб оторвётся, он может дойти до легких и вызывать потенциально смертельную легочную эмболию. Тромбоз чаще всего образуется между вторым и седьмым днем после перенесенного удара.
• Нарушение приема пищи. Ущерб нанесенный головному мозгу, вызванный ударом, может привести к затруднению глотания, которое известно как дисфагия. Это происходит, когда мозг испытывает трудности с координацией движения нервов и мышц на языке, и затрудняет употребление пищи и питья для тех, кто оправляется от инсульта.
• Пневмония (воспаление легких). Побочным эффектом дисфагии является аспирационная пневмония, которая возникает, когда пациент вдыхает слюну или частицы пищи в легкие. Глотание может быть настолько трудным после инсульта, что выздоравливающие пациенты с большей вероятностью случайно вдыхают эти частицы и вызывают препятствия в легких, приводя к пневмонии.
• Инфекция мочевых путей. Инфекции мочевыводящих путей встречаются примерно у 11% пациентов в первые три месяца после инсульта. Это связано с тем, что катетеры часто используются, поскольку пациент не может сам сходить в туалет, а мышечная слабость способствует плохому контролю мочевого пузыря. Использование катетеров увеличивает риск заражения мочевыводящих путей.
• Мышечная слабость, паралич и отсутствие координации. Это все трудности, обычно возникающие у тех, кто оправляется от инсульта. Паралич является одним из наиболее распространенных нарушений, связанных с заболеванием: 9 из 10 выживших пациентов имеют некоторую степень паралича сразу после инсульта. Паралич — это неспособность мышц двигаться добровольно. Мышцы контролируются сообщениями, отправленными из мозга, которые вызывают движение. Когда часть мозга повреждена, обмен сообщениями между ним и мышцами может работать неправильно. Паралич обычно находится на стороне тела, противоположной стороне мозга, поврежденной при инсульте, и может отмечаться в любой части тела.
• Инфаркт. Сердечные проблемы возникают у 70% выздоравливающих людей, включая нерегулярные сердечные сокращения и сердечные приступы. Многие из тех, кто испытывает ишемические инсульты, также страдают от заболевания коронарной артерии, увеличивая риск сердечных проблем.
• Пролежни. Изменения кожи, возникающие у лежачих больных. Они могут быть легкими (покраснение кожи), или тяжелыми (язвы костной ткани, которые увеличивают риск инфицирования пациента).

Прогноз

Ишемический инсульт и является ведущей причиной смерти во всем мире, тем не менее, в последние годы смертность снижается. Это связано с развитием медицины и своевременными профилактическими мерами. Своевременное профилактическое лечение позволяет снизить количество инсультов, а организация экстренной хирургической помощи пациентам с развившимся инсультом позволяет сохранить мозговые функции в максимальной мере.

Отдаленный прогноз после больших инсультов является неутешительным. Около 40% (и большая часть из них женщины) пациентов всё же не живут более 5 лет после перенесенного инсульта (причем причиной смерти зачастую являются осложнения, развивающиеся у лежачих больных). Социально адаптированными остаются не более половины пациентов, выживших после инсульта. Другая половина остается глубокими инвалидами, поэтому профилактика инсульта остается одним из основных методов уменьшения частоты этого опасного заболевания.