Как пишется расследовать причины аварии

Существуют по крайней мере два различных
подхода к объяснению причин чернобыльской
аварии, которые можно назвать официальными,
а также несколько альтернативных версий
разной степени достоверности.

Государственная комиссия, сформированная
в СССР для расследования причин
катастрофы, возложила основную
ответственность за неё на оперативный
персонал и руководство ЧАЭС. МАГАТЭ
создало свою консультативную группу,
известную как Консультативный
комитет по вопросам ядерной безопасности
(INSAG; International Nuclear Safety Advisory Group), который
на основании материалов, предоставленных
советской стороной, и устных высказываний
специалистов (делегацию советских
специалистов возглавил В. А. Легасов,
первый заместитель директора ИАЭ имени
И. В. Курчатова) в своём отчёте 1986
года^[15]
также в целом поддержал эту точку зрения.
Утверждалось, что авария явилась
следствием маловероятного совпадения
ряда нарушений правил и регламентов
эксплуатационным персоналом, а
катастрофические последствия приобрела
из-за того, что реактор был приведён в
нерегламентное состояние^[16].

Грубые нарушения правил эксплуатации
АЭС, совершённые её персоналом, согласно
этой точке зрения^[16],
заключаются в следующем:

• проведение эксперимента «любой ценой»,
  несмотря на изменение состояния
  реактора;

• вывод из работы исправных технологических
  защит, которые просто остановили бы
  реактор ещё до того, как он попал в
  опасный режим;

• замалчивание масштаба аварии в первые
  дни руководством ЧАЭС.

Однако в 1991 году комиссия Госатомнадзора
СССР заново рассмотрела этот вопрос и
пришла к заключению, что «начавшаяся
из-за действий оперативного персонала
Чернобыльская авария приобрела
неадекватные им катастрофические
масштабы вследствие неудовлетворительной
конструкции реактора» (^[17],
c. 35). Кроме того, комиссия проанализировала
действовавшие на момент аварии нормативные
документы и не подтвердила некоторые
из ранее выдвигавшихся в адрес персонала
станции обвинений.

В 1993
году INSAG опубликовал дополнительный
отчёт^[11],
обновивший «ту часть доклада INSAG-1, в
которой основное внимание уделено
причинам аварии», и уделивший большее
внимание серьёзным проблемам в конструкции
реактора. Он основан, главным образом,
на данных Госатомнадзора СССР и на
докладе «рабочей группы экспертов СССР»
(эти два доклада включены в качестве
приложений), а также на новых данных,
полученных в результате моделирования
аварии. В этом отчёте многие выводы,
сделанные в 1986 году, признаны неверными
и пересматриваются «некоторые детали
сценария, представленного в INSAG-1», а
также изменены некоторые «важные
выводы». Согласно отчёту, наиболее
вероятной причиной аварии являлись
ошибки проекта и конструкции реактора,
эти конструктивные особенности оказали
основное влияние на ход аварии и её
последствия (^[11],
c. 17—19).

Основными факторами, внесшими вклад в
возникновение аварии, INSAG-7 считает
следующее (^[11],
c. 29—31):

• реактор не соответствовал нормам
  безопасности и имел опасные конструктивные
  особенности;

• низкое качество регламента эксплуатации
  в части обеспечения безопасности;

• неэффективность режима регулирования
  и надзора за безопасностью в ядерной
  энергетике, общая недостаточность
  культуры безопасности в ядерных вопросах
  как на национальном, так и на местном
  уровне;

• отсутствовал эффективный обмен
  информацией по безопасности как между
  операторами, так и между операторами
  и проектировщиками, персонал не обладал
  достаточным пониманием особенностей
  станции, влияющих на безопасность;

• персонал допустил ряд ошибок и нарушил
  существующие инструкции и программу
  испытаний.

В целом INSAG-7 достаточно осторожно
сформулировал свои выводы о причинах
аварии. Так, например, при оценке различных
сценариев (^[11],
c. 17—19) INSAG отмечает, что «в большинстве
аналитических исследований тяжесть
аварии связывается с недостатками
конструкции стержней СУЗ в сочетании
с физическими проектными характеристиками»,
и, не высказывая при этом своего мнения,
говорит про «другие ловушки для
эксплуатационного персонала. Любая из
них могла бы в равной мере вызвать
событие, инициирующее такую или почти
идентичную аварию», например, такое
событие, как «срыв или кавитация насосов»
или «разрушение топливных каналов».
Затем задаётся риторический вопрос:
«Имеет ли в действительности значение
то, какой именно недостаток явился
реальной причиной, если любой из них
мог потенциально явиться определяющим
фактором?». При изложении взглядов на
конструкцию реактора (^[11],
c. 17—19) INSAG признаёт «наиболее вероятным
окончательным вызвавшим аварию событием»
«ввод стержней СУЗ в критический момент
испытаний» и замечает, что «в этом случае
авария явилась бы результатом применения
сомнительных регламентов и процедур,
которые привели к проявлению и сочетанию
двух серьёзных проектных дефектов
конструкции стержней и положительной
обратной связи по реактивности». Далее
говорится: «Вряд ли фактически имеет
значение то, явился ли положительный
выбег реактивности при аварийном
останове последним событием, вызвавшим
разрушение реактора. Важно лишь то, что
такой недостаток существовал и он мог
явиться причиной аварии». INSAG вообще
предпочитает говорить не о причинах, а
о факторах, способствовавших развитию
аварии. Так, например, в выводах (^[11],
c. 29—31) причина аварии формулируется
так: «Достоверно не известно, с чего
начался скачок мощности, приведший к
разрушению реактора Чернобыльской АЭС.
Определённая положительная реактивность,
по-видимому, была внесена в результате
роста паросодержания при падении расхода
теплоносителя. Внесение дополнительной
положительной реактивности в результате
погружения полностью выведенных стержней
СУЗ в ходе испытаний явилось, вероятно,
решающим приведшим к аварии фактором».

Ниже рассматриваются технические
аспекты аварии, обусловленные в основном
имевшими место недостатками реакторов
РБМК, а также нарушениями и ошибками,
допущенными персоналом станции при
проведении последнего для 4-го блока
ЧАЭС эксперимента.

Как составить акт служебного расследования ДТП

При дорожно-транспортном происшествии с автомобилем организации проводится проверка. В результате составляют акт служебного расследования ДТП, к которому прикладывают необходимые документы. Поговорим, как правильно составить документ, что в нем предусмотреть и у кого утвердить.

Кто и в каких случаях составляет акт рассмотрения ДТП

В соответствии со ст. 20 закона от 10.12.1995 № 196-ФЗ, юридические лица, эксплуатирующие транспортные средства, обязаны анализировать причины дорожных происшествий с участием принадлежащего им транспорта и устранять их.

Пригодится:

• что делать работнику и работодателю, если служебный автомобиль попал в ДТП;
• порядок проведения служебного расследования ДТП.

После аварии проводится служебное расследование, состоящее из нескольких этапов:

1. Создается комиссия из специалистов, в которую включают руководителя (либо его заместителя), юриста, специалиста по охране труда и т. п.
2. Осматривается место происшествия, устанавливаются пострадавшие, техническое состояние транспортного средства, погодные условия, определяется состояние водителя.
3. Выявляются нарушения, выясняются и анализируются их причины.
4. Оформляется акт.

Официальная бумага составляется комиссией, когда расследование завершено и специалисты пришли к определенному выводу.

Эксперты не рекомендуют включать в состав комиссии по расследованию ДТП непосредственного руководителя водителя ТС для сохранения объективности и непредвзятости.

Как правильно составить документ

Правильное и грамотное заполнение акта служебного расследования ДТП предполагает оформление всех его частей.

1. Справочная информация:

• реквизиты организации;
• наименование документа;
• место и дата составления.

2. Основная часть:

• основание: приказ о создании комиссии;
• состав комиссии: председатель и ее члены с указанием должностей и Ф.И.О.;
• описание всех деталей происшествия и предпринимаемых действий;
• выводы: виновность или невиновность лица в ДТП.

3. Приложение — копии и оригиналы документов, на которые ссылается комиссия:

• протокол осмотра места аварии;
• протокол осмотра транспортного средства;
• схема ДТП;
• объяснение водителя;
• информация о пострадавших и т. п.

Акт подписывается председателем и всеми членами комиссии. Сотрудник, в отношении которого проводилось расследование, знакомится с актом под подпись.

Кем и как утверждается

Утверждается документ руководителем предприятия (генеральным директором, директором и т. п.) после его составления и проверки. Гриф утверждения располагается в правом верхнем углу первого листа документа.

По национальному стандарту ГОСТ Р 7.0.97-2016, гриф утверждения при заверении должностным лицом состоит из:

• слова УТВЕРЖДАЮ;
• названия должности заверяющего;
• подписи удостоверяющего и ее расшифровки (инициалы, фамилия);
• даты.

Правильно составленный и утвержденный акт выглядит так:

Как известно, с 1 сентября 2022 года действуют новые правила обучения по охране труда. Лицами, ответственными за охрану труда в организациях, проведена огромная работа. Но проблем с практической реализацией принятых нормативных актов по-прежнему много. Один из наиболее частых вопросов: как организовать обучение работников навыкам оказания первой помощи на предприятии. На него мы и ответим сегодня.

Читать дальше

Предприятия сталкиваются с недобросовестным исполнением работником своих обязанностей, причинением вреда материальным ценностям или имуществу компании. Рассказываем, какие специальные мероприятия необходимо провести для взыскания стоимости порчи имущества или иных ценностей. Если по их завершению сотрудник отказывается компенсировать ущерб, подайте иск о возмещении ущерба работником.

Читать дальше

С 2022 г. у кадровиков и специалистов по охране труда стало одной головной болью больше. Теперь необходимо фиксировать в специальном реестре и расследовать микроповреждения работников. Поговорим о том, как выглядит форма журнала учета микротравм и как ее заполнять.

Читать дальше

Показать еще

Осенью вступят в силу изменения, внесенные в порядок расследования причин аварий, инцидентов и случаев утраты взрывчатых материалов промышленного назначения. Анализируем новшества и разъясняем, как реагировать на их введение.

Расследование причин аварий и инцидентов на ОПО регулируется:

• ст. 12 Федерального закона от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ[1];

• ст. 11.1 Федерального закона от 21 июля 1997 г. № 117-ФЗ[2];

• Порядком проведения технического расследования причин аварий, инцидентов и случаев утраты взрывчатых материалов промышленного назначения[3].

Приказом Ростехнадзора от 14 апреля 2022 г. № 126[4] внесены поправки в Порядок. Поправки преследовали три цели:

1. Конкретизировать срок проведения технического расследования причин аварии на ОПО (аварии ГТС) комиссией по техническому расследованию причин аварии.

2. Дать Ростехнадзору законную возможность обязывать эксплуатирующую ОПО организацию расследовать аварии, информацию о которых служба получила не из официального оперативного сообщения, а иными способами (из обращений граждан, общественников, СМИ, социальных сетей).

3. Уточнить отдельные формулировки Порядка и исправить ошибки.

Не все поправки повлияют на проведение расследования аварий и инцидентов, некоторые носят чисто редакторский характер. Мы не будем их брать во внимание и рассматривать в этой статье.

❶ Уточнены сроки проведения технического расследования аварии.

Действующий Порядок — «постгильотинный» нормативный акт. Он вступил в силу 1 января 2021 г. Сразу выяснилось, что применение ряда его требований делает невозможной работу комиссии в силу того, что нарушена логика определения сроков отдельных этапов расследования. Эту проблему благодаря одному из постоянных подписчиков мы поднимали на страницах журнала[5]. Напомним ее суть.

Специалисты Ростехнадзора в процессе пересмотра нормативки «вместе с водой выплеснули и ребенка», сделав формулировку по сроку технического расследования аварии в п. 12 Порядка неопределенной. В старом Порядке[6] была корректная четкая формулировка: 30 календарных дней с момента подписания приказа о создании комиссии и до момента подписания акта. В пришедшем ему на смену документе срок расследования не установлен, зато установлен период от завершения расследования и до составления акта – не более 30 календарных дней:

10 декабря 2021 г. мы передали номер с публикацией, посвященной проблеме применения Порядка, начальнику правового управления Ростехнадзора Дмитрию Яковлеву, который чуть ранее помог нашей редакции, разъяснив, какие все-таки сроки расследования нужно соблюдать.

25 мая 2022 г. был опубликован Приказ № 126 о внесении изменений в Порядок[7]. Он вступит в силу 1 сентября 2022 г. и будет действовать до 1 января 2027 г.

Алгоритм проведения технического расследования причин аварий, инцидентов и случаев утраты взрывчатых материалов промышленного назначения с 1 сентября 2022 г. станет таким же простым, как и в старом Порядке.

❷ Уточнены цели технического расследования аварии.

Новая редакция Порядка обязывает с 1 сентября в ходе расследования установить не тех, кто виновен в аварии, а тех, кто допустил нарушения требований промышленной безопасности или требований к обеспечению безопасности ГТС, и суть нарушений:

Обратите внимание!

И если раньше комиссия устанавливала только меры по недопущению подобных аварий и профилактические меры по их предупреждению, то теперь комиссии нужно дополнительно выяснять, какие меры были предприняты, чтобы локализовать последствия аварии.

Итак, после 1 сентября 2022 г. комиссия в ходе проведения технического расследования причин аварии на ОПО или ГТС должна установить:

• обстоятельства и причины аварии;

• размер причиненного вреда;

• допущенные нарушения требований промышленной безопасности (требований к обеспечению безопасности гидротехнических сооружений);

• лиц, допустивших эти нарушения;

• меры, которые приняты для локализации аварии и ликвидации ее последствий;

• меры по предупреждению подобных аварий

и зафиксировать эти выводы в материалах дела: акте расследования аварии и других документах.

❸ Техническое расследование причин аварий может начаться по итогам проверки.

До 1 сентября 2022 г. единственным основанием для назначения комиссии, с которого начинается любое расследование аварии, было оперативное сообщение о случившемся.

Но не все эксплуатанты добросовестны. Бывает, что единственным источником информации о случившейся аварии является пост в соцсети или сообщение, пересылаемое в мессенджере.

С 1 сентября все изменится. Закон о госконтроле[8] гармонизирован с Порядком, и Ростехнадзор получил законное право инициировать расследование аварии после получения информации не только из оперативного сообщения, но и из других источников:

Способ реагирования надзорных ведомств на информацию об авариях, афишированную в сети, установлен ст. 58 Закона о госконтроле.

Порядок проведения технического расследования причин аварий, инцидентов и случаев утраты взрывчатых материалов промышленного назначения утвержден приказом Ростехнадзора от 8 декабря 2020 года № 503. Приказ вступил в силу с 1 января 2021 года и будет действовать до 1 января 2027 года. В статье мы расскажем, чем отличается инцидент от аварии, как без ошибок организовать расследование и учет инцидентов на опасных производственных объектах, какие документы нужно оформить.

Содержание

• Инцидент и авария на ОПО. Основные различия
• Положение о порядке расследования и учета инцидентов на ОПО
• Техническое расследование причин инцидента на ОПО. Этапы проведения
• Комиссия по расследованию причин инцидента на ОПО. Состав. Порядок формирования и работы
• Оформление результатов расследования причин инцидентов на ОПО
• Учет инцидентов, произошедших на ОПО. Форма журнала

Инцидент и авария на ОПО. Основные различия

Давайте разберемся, чем отличается инцидент от аварии. В статье 1 Закона Российской Федерации от 21.07.1997 № 116-ФЗ «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» указаны основные различия между аварией и инцидентом.

Инцидент – отказ или повреждение технических устройств на опасном производственном объекте (далее – ОПО), а также отклонение от установленного режима технологического процесса. При этом инцидент не является аварией, но систематическое нарушение порядка его расследования, несоблюдение технологии могут привести к аварии.

Авария – разрушение сооружений и (или) технических устройств, применяемых на ОПО, неконтролируемые взрыв и (или) выброс опасных веществ. Инцидентом является повреждение технического устройства, но не сооружений. Если повреждены сооружения на ОПО, это уже будет аварией.

Технические устройства – это различное оборудование, системы машин или оборудования, агрегаты, аппаратура, механизмы, применяемые при эксплуатации на ОПО.

Таким образом, технические устройства лишь входят в состав сооружения на ОПО, при этом, не являясь сооружением в целом. К сооружениям относят, например, трубопровод, а вот трубопроводную арматуру – к техническим устройствам в составе этого сооружения. Поэтому если повреждение арматуры не является разрушением и будет устранено на отдельном участке, это не приведет к разрушению магистрального трубопровода. Если же одно из звеньев трубопровода не починить вовремя, неминуемо разрушение технического устройства, а это уже авария.

Положение о порядке расследования и учета инцидентов на ОПО

Надлежащее, объективное и беспристрастное расследование каждого инцидента – важная часть безопасности ОПО. В разделе V порядка, утвержденного приказом Ростехнадзора от 08.12.2020 №503 разъясняется, как проводить техническое расследование инцидентов, учитывать инциденты и анализировать полученные данные.

В пункте 29 этого документа указано, что эксплуатирующая организация должна самостоятельно разработать локальный нормативный акт – Положение о порядке расследования и учета инцидентов на ОПО, утвердить его у своего руководителя. В положении нужно подробно указать, с какой периодичностью комиссия по расследованию обстоятельств инцидента создается: на год, или каждый раз после инцидента. Также нужно конкретно указать, кто будет входить в комиссию по расследованию, при каких условиях время расследования может быть продлено.

Техническое расследование причин инцидента на ОПО. Этапы проведения

По общему правилу, расследование инцидента должно быть проведено в суточный срок с момента происшествия, затем нужно подать оперативное сообщение по результатам расследования и внести записи в учетный журнал.

Техническое расследование состоит из 4 последовательных этапов:

1 этап. Локализация инцидента

При получении информации об инциденте необходимо принять меры по локализации инцидента (аварийно-восстановительные работы по устранению источника опасного фактора), убедиться в том, что пострадавшим оказана первая, а также профессиональная медицинская помощь, и на месте инцидента не осталось работающих бригад.

2 этап. Расследование инцидента

Немедленно после получения информации об инциденте специально созданная комиссия выезжает на место происшествия, для изучения обстоятельств и последствий произошедшего инцидента. Комиссия должна установить вид инцидента: отказ технического устройства, его повреждение или отклонение от технологического режима эксплуатации. У комиссии нет суток на расследование. В течение 24 часов с момента происшествия нужно подать извещение в органы по списку рассылки. Значит, комиссия должна оперативно построить свою работу.

Сведения об инциденте председатель комиссии по расследованию вносит в журнал. Время указывают московское. Акт расследования подразумевает не только описание произошедшего инцидента, но и расчет экономико-экологических последствий. Ущерб указывают в акте, и сумма должна совпадать с записью в журнале учета инцидентов. Также комиссия должна зафиксировать, сколько длился простой объекта из-за инцидента.

---

Важно! Если были пострадавшие, нужно указать, сведения из формы 315-у. Учетную форму №315/у «Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести» выдают по запросу работодателя в медицинскую организацию, куда впервые обратился за помощью пострадавший. Делают это незамедлительно после поступления запроса.

---

Поэтому нужно будет получить такую справку. Она потребуется не только для расследования несчастного случая, но и для указания в акте расследования и в оперативном извещении об инциденте.

3 этап. Направление оперативного сообщения об инциденте по списку рассылки

Если в эксплуатирующей организации произошел инцидент, в течение 24 часов с момента возникновения события нужно подать оперативное сообщение. Рекомендованная форма такого извещения приведена в приложении № 2 к Порядку расследования № 503. Список рассылки оперативного сообщения следующий:

• Территориальный орган Ростехнадзора по месту нахождения ОПО.
• Вышестоящая организация (если инцидент произошел в одном из подразделений организации)
• Администрация города, района или села, на территории которого расположены опасные производственные объекты.
• Страховую компанию, продавшую страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельцев ОПО

---

Внимание! Территориальное управление Росприродназора извещать не требуется, если произошел инцидент. Этот орган извещают, если произошла авария, связанная с выбросом опасного вещества. Поскольку инцидент не является аварией, то и извещать Росприроднадзор не нужно. Комиссию по ЧС местных органов самоуправления и территориальный орган МЧС при аварии также оповещать не нужно. Это потребуется при аварии.

---

Приложение № 2. Оперативное сообщение об инциденте на опасном производственном объекте (рекомендуемый образец в Приказе Ростехнадзора от 08.12.2020 №503)

Форма сообщения является рекомендованной, ее можно дополнить строками, но главное – вовремя передать по списку рассылки. Учтите, что время происшествия указывается московское. В извещении нужно указать место происшествия. Так как арматура магистрального трубопровода может пролегать по территории необжитой лесостепи, нужно сделать привязку к трассе с указанием ближайшего населенного пункта.

---

Пример. Трубопровод пролегает по территории N-ской области, поэтому участок, где была повреждена арматура, нужно привязать к ближайшему населенному пункту. Поэтому в оперативном извещении указывают наименование ОПО, адрес: 118 км трассы T-95, в 3 км от станицы Белогорская. Поскольку область N-ская, то извещать нужно администрацию органа местного самоуправления, на территории которого находится станица Белогорская, ближайшая к месту инцидента.

---

 Этап 4. Ежеквартальный отчет в Ростехнадзор о произошедших инцидентах

Ежеквартально нужно подавать в территориальный орган Ростехнадзора (по месту расположения опасного производственного объекта), отчет о произошедших инцидентах. На практике это нужно делать следующим образом. Например, юридический адрес организации находится в Москве, но магистраль проходит по территории Иркутской области. Следовательно, отчет о произошедшем в Иркутской области инциденте нужно подавать в Иркутское областное управление Ростехнадзора – именно туда, куда ранее вы направили оперативное сообщение об инциденте.

В отчете нужно указать:

№ п.п.	Наименование эксплуатирующей организации	Характер инцидентов	Анализ причин возникновения инцидентов	Принятые меры по устранению причин возникновения инцидентов
1	2	3	4	5

---

Учтите! Если в течении прошедшего квартала инцидентов не происходило, то отчет в Ростехнадзор подавать не требуется.

Необходимо помнить, что территориальные управления Ростехнадзора проверяют, как в эксплуатирующей организации учитывают инциденты, как проводят расследование, в достаточном ли количестве в акте и в плане мероприятий указывают действия по недопущению в будущем новых инцидентов.

---

Этап 5. Контроль выполнения плана мероприятий по профилактике инцидентов (согласно акту расследования)

Комиссия по расследованию причин инцидента на ОПО. Состав. Порядок формирования и работы

В локальном Положении о порядке расследования и учета инцидентов на ОПО необходимо указать, сколько членов комиссии должно участвовать в работе комиссии. Для того, чтобы провести объективное расследование произошедших инцидентов приказом руководителя эксплуатирующей организации издается приказ о создании комиссии.

Напоминаем, что комиссия должна состоять не менее чем из трех участников. Нельзя, чтоб число участников было четным. В этом случае нарушаются принципы коллегиальности большинства. В комиссию по расследованию нельзя назначать руководителя подразделения, в котором произошли инциденты. Это может отразиться на объективности результатов, негативно повлияет на ход расследования и грозит конфликтом интересов.

---

Обратите внимание! В оперативном сообщении об инциденте один экземпляр направляют в профсоюз. Поэтому целесообразно включить в состав комиссии председателя первичной профсоюзной организации.

---

Оформление результатов расследования причин инцидентов на ОПО

По итогам расследования комиссия должна составить акт. Акт о расследовании инцидентов на ОПО — это внутренний распорядительный акт комиссии. В этом документе указывают, при каких обстоятельствах произошел инцидент, что послужило предпосылками для случившегося, какой был нанесен вред, сколько часов или дней не работали технические устройства и по чьей вине.

На этом этапе комиссия устанавливает не только причины инцидента, но и виновных лиц, анализирует, что нужно сделать для того, чтобы предотвратить повторение инцидентов. Акт является основанием для привлечения виновных должностных лиц к дисциплинарной ответственности.

Главное — это разработка плана мероприятий по устранению причин инцидентов для того, чтобы случившееся не произошло вновь. Форма акта должна быть приведена как приложение к вашему локальному нормативному акту — Положению о расследовании инцидентов.

Учет инцидентов, произошедших на ОПО. Форма журнала

Каждый инцидент нужно зарегистрировать в специальном журнале. В положении о расследовании инцидентов необходимо указать, что журнал должен содержать защиту от подлога и утери данных. Для этого нужно его зарегистрировать в делопроизводстве, прошить, пронумеровать все листы, скрепить печатью. Все записи в журнале ведутся в строгом хронологическом порядке.

Журнал учета инцидентов, произошедших на опасных производственных объектах

№ п.п.	Дата инцидента, время в часах, минутах (московское)	Место инцидента	Характеристики и причины возникновения	Продолжительность простоя, в часах	Экономический ущерб, в том числе окружающей среде, в тыс. руб.	Мероприятия по устранению причин инцидента	Отметка об исполнении
1	2	3	4	5	6	7	8

Выдвижение и проработка версий, составление причин аварии.

При работе технических и экспертных
комиссий выдвигать и анализировать
версии начинают с самого начала и на
всем пути проведения расследования
(после появления первых улик или даже
вещественных доказательств). Это же для
себя делает и каждый технический эксперт.
При отработке этих версий очень помогает
следственный эксперимент, который, как
правило, проводится в модельных условиях
(о последнем будет сказано чуть позднее).
Как уже отмечалось, это одна из двух его
задач. Такой грамотно поставленный
эксперимент может опровергнуть данную
версию, а может указать на возможность
ее реализации. Но во втором случае это
будет только косвенная улика. Такой
эксперимент будет анализировать
предлагаемую модель, а на сколько полно
она учла все особенности данного
производства, это зависит от квалификации
ее разработчиков. Ведь мы же не можем
построить такое же производство, а затем
подорвать его (хотя бы по чисто
экономическим причинам). Подобное
делалось и до сих пор делается только
в ракетно-космической технике, когда
при отработке ракетного двигателя в
стендовых условиях последний доводят
до разрушения, заставляя его работать
в “запредельных” условиях (в первую
очередь по температуре, давлению, расходу
горючего и окислителя, времени
регламентного функционирования),
определяя устойчивую область его работы.
На проведение таких испытаний, как
правило, безвозвратно уходит 6
полномасштабных двигателей (это делается
уже после проведения всего цикла
испытаний по отработке отдельных узлов
двигателя и проверки работы на более
мелких макетах) – и только 7^ой
двигатель идет в “лет”. Однако даже в
этом случае очень трудно имитировать
глубокий (космический) вакуум и условия
невесомости, также как и трудно имитировать
параметры старения в этих условиях.
Последнее очень важно знать при работе
в “дальнем” космосе.

Однако такой подход, как уже говорилось,
невозможен в подавляющем большинстве
отраслей промышленности. Поэтому для
определения области устойчивой работы
приходится применять метод моделирования
с использованием коэффициентов
безопасности, что, конечно же, уменьшает
рабочую область и часто не позволяет
выбрать наиболее оптимальные режимы
проведения технологического процесса.
Моделирование бывает двух видов:

• проводят
  физико-химический эксперимент на модели
  (здесь всегда существует опасность
  неточного учета различных факторов и
  в первую очередь масштабного при
  переходе от малогабаритного макета к
  реальной установке);

• проводят
  так называемый численный (математический)
  эксперимент, когда разрабатывается
  математическая модель, учитывающая
  все влияющие (с точки зрения технического
  эксперта) факторы; насколько полно
  такой эксперимент учитывает различные
  факторы, настолько адекватно такой
  эксперимент отображает реальную
  действительность.

Второй вид моделирования, как правило,
дешевле – и с развитием ЭВМ он все ближе
подходит к отображению реальной
действительности. Поэтому в настоящее
время ему уделяется все большее внимание.
Происходящие аварии и инциденты есть
своего рода реперные точки на
экстраполяционной кривой от макетных
условий к реалиям промышленного
производства. Точно определить все
технологические параметры этой точки
– основная цель технического эксперта.
Однако выполнению поставленной цели
мешают два фактора:

• никто
  аварию специально не готовил и поэтому
  часто нигде не зафиксированы
  технологические параметры перед и на
  момент аварии;

• поиск
  виновных в возникновении данной аварии
  приводит к тому, что часть свидетелей
  делает все, чтобы скрыть истинные
  причины аварии, а иногда даже создает
  ложные причины.

Неверное значение всей совокупности
параметров в данной реперной точке
только усугубляет ситуацию и провоцирует
возникновение в будущем таких же или
даже более крупных аварий по непознанной
причине, т.е. придется “дважды наступать
на одни и те же грабли”. В связи с этим
большое значение необходимо придавать
грамотному и доскональному расследованию
инцидентов, когда юридические аспекты
не так актуально, т.к. это позволит в
будущем избежать существенно более
крупных аварий.

С учетом всего вышесказанного в
технических и экспертных комиссиях (а
также независимыми техническими
экспертами) и идет проработка различных
версий, общую картину которой можно
представить в виде следующей схемы.

Схема установления причины пожара и
взрыва

При проработке различных версий, при
оценке степени достоверности каждой
из них большую помощь может оказать
теория автоматического регулирования.
Ведь для того, чтобы определить причину
пожара или взрыва, надо понять природу
физических и химических процессов,
возникающих в разбираемой ситуации, и
использовать логические построения,
позволяющие проследить путь развития
происшествия от конечной стадии к месту
его возникновения. Этому должны
способствовать полученные в ходе
расследования данные (вещественные
доказательства и улики). Это решение
задачи с обратным ходом времени, в
результате решения которой выявляется
исходная ситуация, при которой создавшиеся
конкретные условия способствовали
появлению и развитию негативного
эффекта, приведшего к данному происшествию.
Более подробно подобные решения
рассмотрены в книге Глазунова В.Н. “Поиск
принципов действия технических систем”.
– М., 1990. При решении подобных вариационных
задач необходимо пользоваться следующими
понятиями:

• P
  – параметр (взрывчатые и/или
  пожаровзрывоопасные свойства вещества
  или рабочей смеси, температура, давление,
  сила, скорость и т.д.);

• J
  – источник загорания и взрыва;

• O
  – система (масса вещества в твердом,
  жидком и газообразном состоянии,
  аппарат, технологический узел.
  конструктивный элемент, электропровод
  и т.д.);

• a
  и b – пределы в системе,
  благоприятствующие проявлению
  негативного эффекта;

• dP/dτ
  – возрастающая скорость изменения
  параметра в системе, благоприятствующая
  проявлению негативного эффекта.

Как известно, условия, благоприятствующие
проявлению негативного эффекта, могут
создаваться в пожаровзрывоопасных
узлах (местах) системы, где присутствуют
вещества и материалы, склонные к горению
и взрыву, и возможно появление
источника-инициатора этих процессов.
В соответствии с этим правилом общая
форма описания негативного эффекта
может быть представлена в следующем
виде.

a
≤ J∙( dP/dτ)∙O
≤ b

Исходя из последнего выражения и схемы
по установлению причины пожара и взрыва,
для выдвижения версий о причине пожара
и взрыва необходимо:

1. Знание
   принципа действия любой рассматриваемой
   конкретной системы, приводящей к
   негативному эффекту благодаря
   согласованной совокупности физических,
   химических и других свойств, изменяющихся
   во времени в определенных пределах и
   направлениях.

2. Проведение
   анализа обстановки на объекте в районе
   предполагаемого (установленного) очага
   пожара или эпицентра взрыва,
   предшествовавшей и сопутствующей этим
   процессам, с поиском всех возможных
   условий возникновения и реализации
   негативного эффекта.

3. Принятие
   во внимание всех факторов, способствующих
   или обеспечивающих возникновение
   сочетания J∙( dP/dτ)∙O
   в негативных пределах; к таким факторам
   относятся:

• существующие
  на объекте конструктивные, монтажные
  и технологические недостатки;

• наличие
  нарушений нормального режима работы
  в результате недоучета влияния
  эксплуатационных факторов, халатности
  обслуживающего персонала или намеренных
  действий.

1. Использование
   данных о происшествиях на других
   аналогичных объектах или эксперимента,
   проводившегося в близких условиях.

2. Обоснование
   каждой из выдвинутых версий (эвристическое
   рассмотрение работы каждого конкретного
   узла или места системы, где возможно
   во времени или в пространстве
   сосредоточение условий для возникновения
   негативного эффекта).

3. Руководствование
   правилом о фиксации всех выдвинутых
   идей (версий), способствующих объяснению
   причины возникшего события (независимо
   от степени их обоснованности или
   возможность использования которых в
   момент их появления не вполне очевидна).

Весь опыт проведения технических
экспертиз показывает, решающее значение
для выявления причины пожара и взрыва
играет установление и анализ обстоятельств,
предшествовавших и сопутствующих
произошедшему событию. И здесь сначала
необходимо установить место первичного
очага горения (очага пожара) или эпицентра
взрыва и источник, способствовавший
возникновению процесса, приведшего к
аварии. Соответствующая работа должна
проводится путем анализа всего полученного
при расследовании фактического материала
и известных на сегодняшний день
физико-химических представлений. Анализ
и сопоставление различных выдвигаемых
версий является одной из основных и
наиболее трудной в работе технического
эксперта. Доводы для исключения или
подтверждения версий зависят от
характера и особенностей предполагаемых
причин пожара и взрыва, обстоятельств
дела и конкретных условий. Во многих
случаях предположения об их причине
могут быть отвергнуты или признаны
действительными на основании сопоставления
следующих основных фактов:

• По положению
  установленного очага пожара и эпицентра
  взрыва и особенностей их развития
  (например, версия отпадает, если она
  требует определенного, конкретного
  места для возникновения соответствующих
  процессов, в то время как установленными
  фактами очаг пожара и/или эпицентра
  взрыва обнаружены в другом месте).

• По
  особенностям обстановки, предшествовавшей
  и сложившейся на момент возникновения
  аварии.

• По времени
  возникновения пожара и взрыва.

• По
  особенностям возможного источника
  загорания и импульса взрыва.

В ходе проработки версий о причинах
пожара и взрыва часто возникает
необходимость в углубленном исследовании
с целью выявления недостающих
научно-техничес-ких данных, трудно
обнаруживаемых доказательств, получения
более полноценной количественной и
качественной характеристик комплекса
идентификационных признаков, требующихся
для вывода о тождестве исследуемых
объектов и др. В этом случае, помимо
дополнительных экспертных исследований
с привлечением специалистов в конкретных
физико-химических областях, при оценке
значимости отдельных признаков могут
использоваться вероятностно-статистические
методы и алгебра логики (булевая алгебра).
Такойподход позволяет совместно выражать
в терминах логических формул имеющиеся
суждения (высказывания) о произошедшем
событии с привлечением таких операторов,
как “И”, “ИЛИ”, “НЕ”. Достаточно полно
поставленные вопросы рассмотрены в
книге Брауна Д.Б. “Анализ и разработка
систем обеспечения техники безопасности”.
– М.: Машиностроение, 1979.

При выявлении причины пожара и взрыва
необходимо очень большое внимание
уделять химико-технологическим аспектам.
Это представляет очень большой (если
не основной) раздел технической
экспертизы, особенно при расследовании
аварий на химических и нефтехимических
производствах – и они требуют специального
отдельного рассмотрения, которое будет
проведено во 2^щй части настоящих
Методических пособий. Здесь же очень
кратко рассмотрим положения по оформлению
документации техническим экспертом, и
в первую очередь – по составлению им
(или технической и экспертной комиссии)
заключения и разработке и выдаче
профилактических рекомендаций (здесь
мы не будем касаться юридического
оформления представляемой документации,
т.к. она периодически меняется). Основной
частью заключения являются выводы с
указанием причины аварии (часто с кратким
анализом проработанных версий) и
предлагаемые рекомендации, чтобы
исключить их в будущем. В своем заключении
технический эксперт не может остановиться
на одной версии аварии, он должен дать
краткую характеристику и других версий
с указанием причин, по которым с его
точки зрения они маловероятны или вообще
невозможны.

В официально представляемом документе
необходимо указывать первопричину
аварии, которая далеко не всегда является
основной причиной аварии (быть, например,
одной из сопутствующих причин аварии).

Первопричина – это первая причина,
которая привела к начальному отклонению
технологического процесса от регламентного
режима.

Основная причина – это наиболее весомая
причина, которая привела к данной аварии,
ее масштабам и последствиям.

Сопутствующая причина – это причина,
которая способствовала реализации
и/или развитию данной аварии.

Основную причину аварии не надо путать
с первопричиной, т.к. последняя может
быть причиной, например, только
производственной неполадки, а неправильные
действия персонала во время развития
нерегламентного режима привели к резкому
утяжелению последствий. Тогда основной
причиной и будут эти неправильные
действия, а первопричина будет
сопутствующей или одной из сопутствующих
причин. Здесь в настоящее время еще не
отработаны общие юридические
закономерности, и, как следствие, каждый
конкретный случай требует индивидуального
подхода.

Если основная причина произошла
вследствие реализации человеческого
фактора, то виновные несут юридическую
(уголовную) ответственность, а за
возникновение сопутствующих причин –
административную, финансовую и др. виды
ответственности. Выдвигаемые причины
необходимо связывать с:

• созданием
  условий для возникновения аварии,

• созданием
  условий для развития аварии, изменением
  ее масштаба,

• тяжестью
  последствий аварии (гибель, травматизм
  людей и/или материальные потери).

Иногда в качестве основной причины
выдвигается совокупность нескольких
причин, т.е. декларируется, что без
одновременного и независимого
возникновения такой совокупности причин
рассматриваемая авария не могла бы
произойти (не разделяя эти причины на
главную и сопутствующие). Такой подход
– грубая ошибка (особенно этим грешат
начинающие эксперты) – она может привести
к юридическим ошибкам, когда основным
виновным окажется человек, совершивший
первую из указанных ошибок, хотя в
заключении технического эксперта
причины были изложены просто во временной
последовательности без их разделения
на первопричину, основную причину и
сопутствующие причины.

По форме выводы технического эксперта
о причине аварии могут быть:

• категоричными,

• вероятностными,

• условными,

• отрицательными.

Категоричные выводы делаются в том
случае, когда данных, имеющихся в
распоряжении технического эксперта,
достаточно, чтобы отвести все прочие
версии и оставить одну, когда имеются
прямые доказательства (улики) о
причастности того или иного процесса
или устройства к возникновению аварии.
Формулируется такой вывод, как следует
из его названия, в категорической форме:
“Причиной аварии явилось”.

Вероятностные выводы делаются, когда
таких данных недостаточно, и после
проведения анализа остается 2 ÷ 3 версии
(не более) – равновероятные или одна
вероятнее, а другие – менее вероятны,
но возможны (исключить их, исходя из
имеющихся данных, не удается). Обычно
такой вывод формулируется следующим
образом: “Наиболее вероятной причиной
аварии является”.
“Не исключено также”.

Условные выводы формируются обычно при
недостатке данных по аварии, если
какая-то причина представляется
техническому эксперту наиболее вероятной
или даже единственно возможной, но она
могла бы иметь место только при каком-либо
принципиально важном условии, доказать
которое следственными мерами не
представляется возможным.

Отрицательные выводы формулируются
техническим экспертом в случае, если
имеющиеся в его распоряжении данные по
аварии явно недостаточны для решения
вопроса о ее причине даже в вероятностной
форме. В этом случае вывод формулируется
следующим образом: “Установить причину
аварии не представляется возможным”.
При этом в выводе можно указать, какие
причины необходимо исключить при
проработке версий данной аварии.

В своей формулировке технический эксперт
должен указывать непосредственную
(техническую) причину аварии, не давая
никаких правовых оценок, и, тем более,
не давать оценку, кто конкретно нарушил
те или иные правила. Последние выводы
– дело следствия. Последние положения
можно проиллюстрировать, например, на
следующем конкретном примере (загорания
кипы макулатуры), представленном на
следующей таблице.

Таблица № .

Технический эксперт	Следователь (дознаватель)
Непосредственная техническая причина аварии	Правовая причина аварии
Загорание кип макулатуры от тлеющего табачного изделия	Неосторожное обращение с огнем при курении
Загорание кип макулатуры в результате попадания раскаленных частиц металла, образовавшихся при электросварке	Нарушение правил пожарной безопасности при производстве сварочных работ
Загорание кип макулатуры от постороннего источника открытого огня или искусственно инициированное загорание кип макулатуры	Детская шалость с огнем или поджег (в зависимости от возраста лица и обстоятельств произошедшего)

Аварии и инциденты могут быть на различных
стадиях разработки и эксплуатации
данного химико-технологического
производства. Ошибки и упущения могут
быть:

а). при проектировании:

• недостаточная
  изученность технологического процесса
  и принятие проектных решений без
  достаточного научного обоснования;

• разработка проекта
  с отступлением от утвержденных исходных
  данных без согласования с соответствующей
  ведущей научно-исследовательской
  организацией;

• несоответствие
  проектных решений действующим нормативным
  документам;

• неполное и нечеткое
  изложение необходимых данных о
  техническом процессе в технологическом
  регламенте;

б).
при строительстве, проведении
пуско-наладочных работ и приеме объекта
в эксплуатацию:

• ведение строительства
  с отступлением от проекта и требований
  нормативных документов;

• нарушения в
  организации контроля качества
  поступающего на монтажную площадку
  оборудования, а также подготовки
  трубопроводов и монтажных заготовок
  под сборку;

• ведение
  пуско-наладочных работ с отступлением
  от технологического регламента и
  требований нормативных документов;

• недостаточный
  авторский надзор в ходе строительства
  и проведения пусконаладочных работ на
  объекте;

• упущения и ошибки
  при приеме в эксплуатацию построенных,
  реконструированных и расширенных
  предприятий (объектов) работников
  государственных приемочных комиссий;

в). при эксплуатации и ремонте:

• эксплуатация и
  ремонт с нарушениями технологического
  регламента, правил безопасной работы
  и других нормативных документов;

• эксплуатация и
  ремонт на основе требований нормативных
  документов, при составлении которых
  использованы ошибочные данные о
  технологическом процессе и
  пожаровзрывоопасных свойствах обращаемых
  веществ и материалов, не учтена
  возможность возникновения аварийных
  ситуаций во время ремонтно-профилактических
  и очистных работ;

• работа с неисправными
  или просроченными приборами системы
  КИПиА;

• плохой входной
  контроль поступающего исходного сырья;

г). при проведении спасательных работ
(если неправильные действия привели к
существенному усугублению последствий
аварии);

д). при консервировании и/или ликвидации
производства;

е). при разработке нормативных документов.

После указания в Заключении на причины,
приведшие к данной аварии, технический
эксперт должен дать рекомендации по
профилактическим мероприятиям, которые
исключили бы аварии по данным причинам
в будущем на данном и аналогичных
производствах. Необходимо, чтобы
указанные причины и профилактические
мероприятия были технически связаны
между собой. В случае, если между этими
двумя разделами Заключения имеются
противоречия, то последнее говорит или
том, что технический эксперт не до конца
разобрался в физико-химических нюансах
рассматриваемого технологического
про-цесса, или что по каким-причинам
хотят скрыть истинную причину данной
аварии. Поэтому при знакомстве (или
ревизии) с материалами любого Дела по
расследовании аварии необходимо самое
пристальное внимание уделять не только
разделу о причине данной аварии, но и
рекомендациях, которые необходимо
реализовать, чтобы исключить (или, по
крайней мере, уменьшить вероятность их
возникновения) подобные инциденты в
будущем.

Техническое заключение по экспертизе
аварии передается не только следственным
органам, но и соответствующим службам,
которые их анализируют и систематизируют,
чтобы полученный такой дорогой ценой
опыт помог избежать негативных последствий
в будущем. Полученный материал помогает
совершенствовать нормативно-техническую
документацию.

Теперь переходим к рассмотрению вопроса
о влиянии различных видов химических
процессов в технологических производствах
и особенности поведения различных типов
промышленных аппаратов, а также различных
стадий технологического процесса. Этим
вопросам и будет посвящено вторая часть
настоящего Методического пособия. Эти
вопросы лучше всего рассматривать на
конкретных примерах. Однако здесь,
по-видимо-му, сначала желательно напомнить
особенности реализации процессов
горения и взрыва у различных типов
химических веществ с учетом вопросов
макрокинетики проходящих в таких
условиях химических реакциях. Как
известно, макрокинетика включает в себя
непосредственно саму химическую кинетику
с наложением на нее процессов тепло- и
массопередачи.

Подытоживая работу технического эксперта
(как независимого, так и в составе
технической или экспертной комиссий),
следует отметить, что вся его деятельность
основывается как на глубоком понимании
физико-химического механизма
рассматриваемых технологических
процессов, так и существующий на настоящий
момент материально-технической
отечественной и международной базы и
действующей нормативно-технической
документации. И если первое практически
не меняется со временем, то второе
подвергает-ся постоянным изменениям –
и специалисты-эксперты это необходимо
непрерывно отслеживать в своей работе.

Источники.

1. Концепция
   развития горения и взрыва, как области
   научно-технического прогресса, под
   ред. А.Г.Мержанова (Принята Общим
   собранием Научного совета РАН по горению
   и взрыву 22.05.01 г.), Изд-во “Территория”,
   Черноголовка, 2001, 176 с.

2. С.И.Таубкин.
   Пожар и взрыв, особенности их экспертизы,
   Изд-во ВНИИПО, М., 1998, 600 с.

3. И.Д.Чешко,
   Экспертиза пожаров (объекты, методы,
   методики исследования), Изд-во СПбИПБ
   МВД России, СПб, 1997, 580 с.

4. И.Д.Чешко.
   Физико-химические основы установления
   очага пожара при экспертном исследовании
   чрезвычайных ситуаций, диссертация в
   форме научного доклада на соискание
   ученой степени доктора технических
   наук, Изд-во СПбГТИ(ТУ), СПб, 1998, 50 с.

5. И.Д.Чешко.
   Технические основы расследования
   пожаров. Методическое пособие., Изд-во
   ВНИИПО МЧС России, М., 2002, 322 с.

6. Б.Е.Гельфанд,
   М.В.Сильников. Фугасные эффекты взрывов,
   ООО “Изд-во “Полигон”, СПб, 2002, 272 с.

7. Б.Е.Гельфанд,
   М.В.Сильников. Химические и физические
   взрывы, ООО “Изд-во “Полигон”, СПб,
   2003, 416 с.

8. B.E.Gelfand, M.V.Silnikov.
   Explosions and blast control. – St.-Petersburg: Asterion, 2004. –
   296 p.

9. Д.В.Власов.
   Взрыв и его последствия, Изд-во СПбГТИ(ТУ),
   СПб, 2001, 152 с.

10. У.Бейкер,
    П.Кокс, П.Уэстайн, Дж.Кулеш, Р.Стрелоу.
    Взрывные явления. Оценка и последствия,
    в 2^х кн., Изд-во “Мир”, М., 1986,
    кн. 1 – 319 с., кн. 2 – 384 с.

11. В.Маршалл.
    Основные опасности химических
    производств, перевод с английского под
    ред. Б.Б.Чайванова и А.Н.Черноплекова,
    Изд-во “Мир”,
    М., 1989, 672 с.

12. А.Абрамов.
    “Пожарное дело”,
    – 1987, № 10, 18.

13. И.А.Попов.
    Расследование пожаров: правовое
    регулирование, организация и методики,
    Изд-во ЮрИнфоР, М., 1999, 310 с.

14. “Методика
    оценки последствий аварийных взрывов
    топливно-воздушных смесей” (РД 03-409-01)

15. “Методические
    рекомендации по оценке ущерба от аварий
    на опасных производственных объектах”
    (РД 03-496-02).

16. “Положение
    о порядке технического расследования
    причин аварий на опасных производственных
    объектах” (РД 03-293-99).

17. “Методические
    рекомендации по классификации аварий
    и инцидентов на опасных производственных
    объектах химической, нефтехимической
    и нефтеперерабатывающей промышленности”
    (РД 09-398-01).

18. “Методические
    рекомендации по классификации аварий
    и инцидентов при транспортировании
    опасных веществ” (РД 15-630-04).

19. “Перечень
    нормативных правовых актов и нормативных
    документов, относящихся к сфере
    деятельности федеральной службы по
    экологическому, технологическому и
    атомному надзору” (П-01-01-2005).

20. “Уголовно-процессуальный
    кодекс РФ” (статьи 40, 144, 150-158, 167, 168 и
    др.).

21. Постановление
    Правительства РФ от 13.09.96 г. № 1094 “О
    классификации чрезвычайных ситуаций
    природного и техногенного характера”.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Проведение служебного расследования ДТП

Публикация 17.04.2015|Обновление 04.09.2019

Обязательно поделитесь с друзьями!