Как пишется релапаротомия

РЕЛАПАРОТОМИЯ ПО «ТРЕБОВАНИЮ» ИЛИ ПРОГРАММИРОВАННАЯ РЕЛАПАРОТОМИЯ?
Острый разлитой гнойный перитонит частое осложнение острых хирургических заболевания органов брюшной полости и по сей день, сопровождающееся высокой летальностью, достигающей, по данным В.Н. Чернова и соавт. (2004), В.С. Савельева и соавт. (2002), Т.В. Дербенцева и соавт. (2012), 30 и более процентов.
Для решения вопроса, какому виду релапаротомии (по «требованию» или программированной) отдать предпочтение, нами было сформировано две группы больных с разлитым гнойным перитонитом и сопоставлены результаты лечения.
Первую группу составили 189 больных с разлитым гнойным перитонитом, у которых повторное вскрытие брюшной полости предпринималось по «требованию», на основании клинической диагностики развивающегося гнойно-септического осложнения (активно-выжидательная тактика).
Вторую группу составили 315 пациентов с разлитым гнойным перитонитом, которым производились программированные релапаротомии, которые в комплексе с первичным вмешательством составляли единый хирургический этап лечения перитонита (активная хирургическая тактика). Необходимость каждого последующего вмешательства программировалось на основании интраоперационных признаков высокой вероятности развития гнойно-септических осложнений.
Из 189 больных первой группы умер 61 человек (31,7%). Нагноение раны отмечено в 43,6 %, раневая инфекция с поражением всех слоев раны и развитием подкожной эвентрации — в 11,2%, из них полная эвентрация в гнойную рану в 2-х случаях явилась первым признаком прогрессирования перитонита. Ограниченные жидкостные скопления (ОЖС) и абсцессы брюшной полости встретились в 18 % случаев. Основной причиной смерти была длительная интоксикация с развитием дистрофии паренхиматозных органов и органической полиорганной недостаточности (ПОН).
Из 315 больных второй группы умерло 25 человек (7,9%).. Программированную релапаротомию предпринимали каждые 48 часов. Лапаротомную рану, после установки дренажей, зашивали временными редкими швами наглухо. В послеоперационном периоде нагноение раны встретилось в 19,2 % случаев, полного расхождения краев раны мы не имели. Межкишечные ОЖС различной локализации составили 3,2%. Число релапаротомий у одного больного в этой группе колебалось от одной до пяти. Тем не менее, основной причиной смерти, так же, как и в первой группе, был не купируемый перитонит, ведущий к ПОН и смерти больных.
Достоверные различия в числе летальных исходов, в разбираемых группах больных, нуждается в комментарии. Патологический процесс, как известно, начинает развиваться на до клеточном и клеточном уровне, а клинические проявления определяются только на органом уровне. По этой причине стертая клиника гнойно-септического осложнения не позволила хирургам диагностировать и установить показания к релапаротомии по «требованию» ранее 5.6 + 0,3 суток после первичного вмешательства, в том числе и в тех случаях, когда использовались аппаратные методы исследования (УЗИ. КТ и др). Позднее, травматичное и, как следствие, травматичное и мало эффективное вмешательство и ведет к росту летальности.
Применение программированной релапаротомии через 48 часов обосновано тем, что адгезивный процесс в эти сроки рыхлый, легко и атравматично разрушается, позволяя вскрыть и санировать ОЖС, не достигшие формы абсцессов. Поздние сроки ее выполнения сопровождаются более глубоким поражением лапаротомной раны и требуют обширной некрэктомии. На фоне прогрессирующего перитонита, адгезивный процесс уплотняется и его разрушение приводит к десерозированию кишечника и вероятностью формирования кишечных свищей. Образовавшиеся ОЖС приобретают характер абсцессов с неудалимой пиогенной капсулой, что в совокупности делает вмешательство более травматичным и менее эффективным. Мы не пользовались внутрибрюшным диализом, так как каждые 48 часов проводилась тщательная санация операционной раны и всей брюшной полости, что одновременно являлось надежной профилактикой образования внутрибрюшных гнойников различной локализации.
Таким образом, программированная релапаротомия продемонстрировала ряд преимуществ перед релапаротомией по «требованию», сокращая сроки воздействия инфекционно-токсического процесса на организм, сопровождаясь меньшим количеством гнойно-септических осложнений и более низкой летальностью, что позволяет рекомендовать ее к широкому применению в хирургической практике.

Релапаротомия

В связи с расширением показаний к оперативным вмешательствам на органах брюшной полости и их объема, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, увеличилось число послеоперационных осложнений, требующих ранней (в первые 3 нед послеоперационного периода) релапаротомии. Частота их, согласно литературным данным, составляет от 0,5 до 7% [2, 5, 8, 10, 12].

Диагностика этих осложнений трудна, особенно перитонита, кишечной непроходимости, в результате чего релапаротомии выполняются поздно. Результаты повторных вмешательств зависят в первую очередь от их своевременности [9, 11]. Нередко возникшее в послеоперационном периоде осложнение приводит к развитию новых и, следовательно, к повторным чревосечениям. Релапаротомии характеризуются некоторыми техническими и тактическими особенностями, сложны, требуют большого хирургического опыта [1, 6]. Летальность после них высока — от 29,65 до 80%, а при послеоперационном перитоните достигает 90% [4, 8, 12, 13].

Этим объясняется непроходящий интерес хирургов к теме интраабдоминальных осложнений, идет поиск новых методов диагностики и лечения, совершенствуются уже известные, успешно внедряются малоинвазивные технологии [3, 11].

Целью работы является анализ структуры ранних послеоперационных осложнений, причин их развития и методов лечения за последние 5 лет по сравнению с данными 30-летней давности (1970-1980 гг.).

За последние 5 лет (2005-2009 гг.) в клинике произведено 5286 лапаротомий по поводу различных заболеваний и травм органов брюшной полости. Ранняя релапаротомия (в первые 3 нед послеоперационного периода) выполнена 82 (1,55%) больным, которым сделано в общей сложности 95 повторных вмешательств.

В первый раз в экстренном порядке оперированы 74 (90,1%) пациента, из них 70 (85,4%) — в условиях перитонита. В диагностике заболеваний и возникших осложнений применяли современные лабораторные и инструментальные методы.

По поводу послеоперационного перитонита оперированы 42 человека (0,79% общего числа лапаротомий и 51,2% повторно оперированных), причем 5 больным осуществлено по две релапаротомии и одному — 3. Это осложнение развивалось в основном после экстренных вмешательств, произведенных в условиях перитонита, лишь у 2 пациентов — после плановых. Показанием к релапаротомии в большинстве наблюдений была недостаточность швов анастомоза. В 3 наблюдениях к послеоперационному перитониту привели диагностические ошибки: неверная оценка жизнеспособности кишки при ущемленной грыже, мезентериальном тромбозе. Развития перитонита, связанного с тактическими врачебными ошибками (неадекватный объем вмешательства, недостаточная санация и неадекватное дренирование брюшной полости), не отмечено. Анализируя причины осложнений, следует указать, что 80% повторно оперированных больных были в возрасте старше 60 лет, более половины из них оперированы по поводу опухолей желудочно-кишечного тракта, тяжелой тупой травмы живота с повреждением внутренних органов, проникающих ранений брюшной полости. По сравнению с данными 30-летней давности частота послеоперационного перитонита среди всех интраабдоминальных осложнений увеличилась: в 1980 г. — 0,47% всех лапаротомий и 30% повторно оперированных, что отмечают и другие авторы [7-9, 11]. Увеличение частоты послеоперационных перитонитов обусловлено чрезвычайной тяжестью состояния больных острыми заболеваниями органов брюшной полости, поздними сроками поступления больных уже с клинической картиной распространенного перитонита, тяжестью сопутствующих заболеваний, ростом заболеваемости опухолями желудочно-кишечного тракта. Увеличилось число больных с перфорацией острых язв желудка, тонкой кишки, возникающей после операций у лиц пожилого и старческого возраста, длительно лечившихся гормонами, нестероидными противовоспалительными средствами. При бактериологических исследованиях в случае перитонита стала чаще встречаться микрофлора, резистентная к противомикробным препаратам (в 25,1% бактериологических посевов).

В диагностике послеоперационного перитонита применяли современные методы исследования — УЗИ, лапароскопию. Лапароцентез с шарящим катетером, широко использовавшийся ранее, с внедрением в практику лапароскопии применяли редко. Однако инструментальные исследования не исключают тщательного наблюдения за больными в динамике с констатацией и анализом нехарактерных для нормального течения послеоперационного периода клинических проявлений, особенно длительного пареза кишечника.

При распространенном гнойном послеоперационном перитоните с флегмоной передней брюшной стенки, каловом перитоните, у больных с декомпенсированным сахарным диабетом, опухолями желудочно-кишечного тракта, ведущими к резкому снижению резистентности организма, замедлению процессов регенерации, релапаротомию завершали формированием лапаростомы (20 наблюдений). После основных этапов операции на петли кишечника укладывали сальник, на него — салфетку, смоченную антисептической мазью. Вдоль краев операционной раны, отступя от них 5 см, пришивали блоковидными швами капроновой нитью с длинными концами отрезки силиконовых трубок. Между кожными краями раны помещали салфетку с антисептиком, длинные концы нитей завязывали на «банты» так, чтобы края раны не соприкасались друг с другом. При последующих санациях брюшной полости банты развязывали, после ее проведения вновь завязывали. Первую санацию осуществляли через 24 ч, последующие — с учетом состояния больного. Число санаций составило от 2 до 14. Считали необходимым трансназальное тотальное зондирование тонкой кишки. Кроме того, во время операции проводили фибробронхоскопию с санацией бронхиального дерева 0,5% раствором диоксидина для профилактики нозокомиальной пневмонии, играющей существенную роль в прогнозе лечения. Показаниями к прекращению санаций и ушиванию брюшной полости служили нормализация температуры тела, лабораторных показателей, включая лейкоцитарный индекс Кальф-Калифа, купирование пареза кишечника, отсутствие гнойного выпота в брюшной полости, воспалительных изменений брюшной стенки. Преимущества лапаростомии перед релапаротомией в случае развития осложнений очевидны: меньшая травматичность, поскольку не приходится каждый раз заново вскрывать брюшную полость; своевременная диагностика и коррекция развивающихся осложнений; плановый характер программных санаций, отсюда возможность выполнения их опытными хирургами. Общее обезболивание позволяет осуществить тщательный туалет брюшной полости (мы проводим его в гетеротермическом режиме в сочетании с ультразвуковой кавитацией аппаратом УРСК 7Н-18), вскрыть формирующиеся гнойники, ушить дефекты анастомоза.

Под контролем иммунологических исследований широко применяли иммуностимулирующую терапию (переливание свежезамороженной плазмы, ронколейкин, продигиозан). Наиболее информативным тестом в иммунологических исследованиях являлась фагоцитарная реакция нейтрофилов периферической крови, которая не только характеризовала состояние фагоцитоза у больных, но и была прогностическим критерием в оценке исходов повторных вмешательств.

Из 42 больных умерли 19 (45,2%). Причиной смерти 15 пациентов был перитонит, 4 — тромбоэмболические осложнения (тромбоэмболия легочной артерии — 3, инфаркт миокарда — 1). Прослеживается четкая зависимость результатов лечения от сроков выполнения релапаротомии с момента развития осложнения. По сравнению с показателями 30-летней давности (52,5%) летальность при послеоперационном перитоните снизилась, что мы склонны объяснять своевременной диагностикой, применением лапаростомии, современных антибактериальных препаратов, иммуностимулирующей терапии.

По поводу абсцессов брюшной полости релапаротомия произведена 8 из 15 больных с этим осложнением, что значительно меньше, чем 30 лет назад, так как широкое применение лучевой диагностики и пункционных технологий сократило число повторных операций. К релапаротомии прибегали при наличии множественных гнойников, глубоком их расположении, когда они были недоступны для пункции либо нельзя было исключить какое-то другое осложнение. При абсцессах малого таза, гнойниках, прилежащих к передней брюшной стенке, поддиафрагмальных и подпеченочных гнойниках, доступных для пункций, применяли малоинвазивные методики (пункции, дренирование под контролем УЗИ). Диагностика абсцессов брюшной полости обычно не представляла сложности. Гипертермия, признаки интоксикации, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево позволяли заподозрить осложнение, а УЗИ подтверждало диагноз. Летальных исходов в этой группе больных не было.

В связи с послеоперационным кровотечением оперированы 22 больных, из них 1 дважды. Следует отметить, что основной его причиной у большинства больных было системное нарушение процессов свертываемости крови при интенсивной длительной желтухе, длительном приеме антикоагулянтов, после обширных резекций печени. Чаще стали встречаться кровотечения из острых лекарственных язв желудочно-кишечного тракта, они отмечались в послеоперационном периоде у пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями, вынужденных длительное время лечиться гормональными препаратами, антикоагулянтами. По-прежнему наблюдаются аррозионные кровотечения у больных, оперированных по поводу панкреонекроза с флегмоной забрюшинного пространства. В клинике разработан и применен новый способ дренирования забрюшинного пространства при инфицированном панкреонекрозе, осложненном флегмоной забрюшинной клетчатки, — ретроперитонеостомия. Она позволяет широко и адекватно дренировать ложе поджелудочной железы, забрюшинное пространство, что способствует быстрейшей ликвидации гнойного процесса. Аррозионные кровотечения при этом заболевании после внедрения ретроперитонеостомии не наблюдались. В 6 наблюдениях кровотечение в брюшную полость было связано с погрешностями гемостаза у больных с тупой травмой живота с размозжением печени, селезенки, поджелудочной железы, забрюшинными гематомами и проникающими ранениями брюшной полости (прорезывание, соскальзывание лигатур).

После релапаротомии по поводу послеоперационного кровотечения умерли 6 больных, но непосредственной причиной смерти это осложнение стало у 3 человек. В остальных 3 наблюдениях массивная кровопотеря способствовала развитию недостаточности швов анастомоза и перитонита, который не удалось купировать.

Резко сократилось число эвентраций: 4 (0,07%) на 5286 лапаротомий, а 30 лет назад среди причин релапаротомии они занимали второе место после перитонита (0,35%). При плановых вмешательствах в настоящее время эвентрации не наблюдается. Это объясняется принятой в клинике установкой: обязательным применением у «опасной» категории больных при ушивании брюшной стенки так называемых провизорных швов, которые накладывали через все слои (кроме брюшины), отступя от краев раны 2 см, в количестве 3-4 и снимали позднее обычных. К «опасной» категории относим пациентов старше 60 лет, истощенных, с онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, т.е. пациентов с нарушением процессов регенерации. Перед плановой операцией и после экстренной таким больным проводили иммуностимулирующую терапию. Естественно, для снижения числа эвентраций в последние годы имело значение широкое применение лапароскопических вмешательств, а у больных с перитонитом — лапаростомии. Общеизвестно, что высокая контаминация брюшной полости патогенной флорой, длительный парез кишечника способствуют инфицированию передней брюшной стенки, развитию ее флегмоны с последующим прорезыванием швов. Временное закрытие брюшной полости при лапаростомии по методу клиники с окончательным ушиванием ее после купирования воспалительного процесса предупреждает развитие эвентраций. В клинике разработан и метод ушивания брюшной стенки при этом осложнении: на силиконовых трубках швами через все слои брюшной стенки, кроме брюшины. Мы считаем обязательным при эвентрации осуществлять полноценную ревизию брюшной полости, чтобы не пропустить какого-либо другого осложнения, иначе простое ушивание раны было бы неадекватным вмешательством. В сочетании с иммуномодулирующей терапией такая тактика дает хорошие результаты — повторных эвентраций, кишечных свищей не наблюдалось.

Значительно уменьшилась частота послеоперационной кишечной непроходимости — 5 наблюдений (0,09% всех лапаротомий и 6,1% повторно оперированных против 0,28 и 18% соответственно 30 лет назад). В 4 наблюдениях она имела спаечный характер, у 1 больного с желчнокаменной болезнью и пузырно-дуоденальным свищом была вызвана миграцией в тонкую кишку желчного камня. Уменьшение частоты кишечной непроходимости как причины релапаротомии, безусловно, связано с широким внедрением лапароскопических операций. Поскольку это осложнение развивается в основном после вмешательств, произведенных в условиях перитонита, применение в его лечении лапаростомии, обязательным компонентом которой считаем назоинтестинальную интубацию, также играет положительную роль. Летальных исходов после релапаротомий по поводу послеоперационной кишечной непроходимости не было.

В последние годы не отмечалось релапаротомий в связи с развитием послеоперационного панкреатита. Объяснений этому несколько. Ранее это осложнение наблюдалось в основном после резекции желудка по поводу осложненной язвенной болезни, вмешательств на желчных протоках и поджелудочной железе. Количество резекций желудка в настоящее время резко снизилось, а четко выверенная хирургическая тактика при операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, профилактическое применение современных антиферментных препаратов (соматостатина, октреотида), даларгина позволяют предупредить развитие послеоперационного панкреатита либо купировать его без оперативного пособия.

Механическая желтуха, обусловленная повреждением внепеченочных желчных протоков при экстренной лапароскопической холецистэктомии (иссечение участка общего желчного протока с клипированием проксимального отдела), стала причиной релапаротомии в одном наблюдении. Гепатикоэнтеростомия с выключением по Ру петли тощей кишки, произведенная через 2 сут после первой операции, способствовала выздоровлению больного.

В качестве положительного момента также следует отметить, что в результате применения новых эффективных методов исследования, прежде всего лапароскопии, исчезла необходимость в диагностических («напрасных») релапаротомиях при подозрении на внутрибрюшные осложнения, которые 30 лет назад составляли 2,7% всех повторных вмешательств.

Из 82 повторно оперированных умерли 25 (30,5%), 30 лет назад летальность после релапаротомии составляла 38,0%. У 21 больного причиной смерти послужил перитонит.

Таким образом, по сравнению с ситуацией 30-летней давности количество послеоперационных осложнений, требующих релапаротомии, остается на прежнем уровне, но изменилась их структура. Как и 30 лет назад, наиболее часто осложнения развиваются после операций на кишечнике, после вмешательств по поводу травм органов брюшной полости, что связано, как правило, с поздними сроками поступления больных, тяжестью состояния. В связи с применением новых оперативных технологий, профилактических мероприятий число некоторых осложнений (эвентрация, кишечная непроходимость) резко сократилось, процент же послеоперационных перитонитов, кровотечений возрос. О причинах этого уже шла речь выше. Снижение летальности после релапаротомии объясняется улучшением диагностики осложнений и своевременностью повторных вмешательств, применением в лечении послеоперационного перитонита — основной причины смерти больных — лапаростомии, позволяющей управлять течением послеоперационного периода.

Некоторые осложнения, развивающиеся после лапароскопических вмешательств (гематомы, желчные затеки), мы успешно ликвидировали с помощью релапароскопии через старые троакарные проколы (11 наблюдений), что, несомненно, менее травматично для больного и позволяет снизить количество релапаротомий. То же самое можно сказать о чрескожных, контролируемых УЗИ пункциях ограниченных жидкостных скоплений.

Таким образом, профилактика послеоперационных интраабдоминальных осложнений заключается прежде всего в своевременной диагностике и адекватном хирургическом лечении острых заболеваний органов брюшной полости и травм, так как они развиваются преимущественно после экстренных вмешательств, произведенных в условиях перитонита.

Повышение эффективности релапаротомий в лечении больных перитонитом

Статьи

Опубликовано в журнале:
«Хирургия» №11, 2015.

Д.м.н., проф. А.П. Власов*, к.м.н. Е.К. Салахов, д.м.н., проф. О.Ю. Рубцов
ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск

Ключевые слова: релапаротомия, перитонит, санация брюшной полости, энтеральный лаваж, мексидол.

Increase of relaparotomy efficacy in peritonitis manapement

A.P. Vlasov, E.K. Salakhov, O.YU. Rubtsov
N.P. Ogarev Mordovia State University

Keywords: relaparotomy, peritonitis, abdominal sanitation, enteral lavage, mexidol.

Проблема релапаротомии в современной хирургии не теряет своей актуальности в связи с ее достаточно частой встречаемостью и высокой летальностью, достигающей, по данным разных авторов, 40—50% [1, 5, 6]. Современный лечебный алгоритм при релапаротомии остается предметом споров и обсуждений [4, 7, 11]. Поэтому усилия хирургов направлены на поиск оптимальной тактики ведения таких тяжелых пациентов с тем, чтобы максимально снизить риск возможных осложнений и летальности [8, 10].

Цель работы — улучшение результатов релапаротомий путем совершенствования санации брюшной полости и энтерального лаважа.

Материал и методы
Проведен анализ результатов хирургического лечения 72 пациентов с послеоперационным перитонитом в возрасте от 19 до 76 лет, находившихся на лечении в ГБУЗ РМ «РКБ №3» (Саранск) и ГАУЗ «Менделеевская ЦРБ» в период с 2008 по 2015 г. Основную группу составили 42 пациента, которым в ходе релапаротомии брюшную полость санировали раствором антисептика, через назоинтестинальный зонд проводили энтеральный лаваж гипотоническим раствором хлорида натрия до «светлых вод» с последующим введением в просвет тонкой кишки 4 мл 5% раствора мексидола, разведенного в 400,0 мл изотонического раствора хлорида натрия (0,89%). Перед ушиванием брюшной стенки в брюшную полость вводили 4 мл 5% раствора мексидола, разведенного в 20,0 мл изотонического раствора хлорида натрия, и осуществляли ее ультразвуковую низкочастотную обработку при помощи аппарата УРСК-7Н-22. Группа сравнения (контрольная) состояла из 30 пациентов с острым перитонитом, которым проводились лишь промывание брюшной полости раствором антисептика и энтеральный лаваж гипотоническим раствором хлорида натрия.

В послеоперационном периоде оценивали сроки появления моторики кишечника (ультразвуковой контроль, аускультация), выраженность синдрома эндогенной интоксикации и функцию печени. Предметом анализа явились срок пребывания больного в стационаре, осложнения и летальность. Синдром эндогенной интоксикации определяли по содержанию молекул средней массы (МСМ) (254 и 280 нм), общей концентрации альбумина (ОКА) и эффективной концентрации альбумина (ЭКА). Функциональное состояние печени оценивали по рутинным показателям. Для статистической обработки полученных данных использовали программу Microsoft Excel 2007 и статистический пакет SPSS 11.5. При расчетах использовались выборочная средняя (М), средняя квадратическая ошибка (М±m), критерий хи-квадрат (χ²).

Результаты
Пациенты обеих групп по основным исследованным признакам были сопоставимы. При оценке гендерного распределения больных по группам оказалось, что в основной группе было 26 (61,9%) женщин и 16 (38,1%) мужчин. В группе сравнения (контрольной) также преобладали женщины — 18 (60,0%) человек (χ²=0,027, p=0,870). Отсутствовали достоверные различия и в среднем возрасте пациентов. В основной группе он составил 46,2±5,5 года, в контрольной — 42,3±4,8 года (p>0,05). Оценка тяжести перитонита с использованием перитонеального индекса Мангейма показала, что средний показатель в обеих группах практически не отличался и составлял 19,7±2,4 и 18,9±2,6 балла (p>0,05) соответственно.

Изучение причин, повлекших за собой повторное оперативное вмешательство, показало, что в обеих группах преобладала несостоятельность швов анастомозов или ран желудочно-кишечного тракта. Реже встречались ранняя спаечная кишечная непроходимость, абсцессы брюшной полости, прогрессирование вторичного перитонита, послеоперационные кровотечения, перфорация стресс-язв органов желудочно-кишечного тракта, эвентрация органов брюшной полости (табл. 1). Большинство послеоперационных осложнений, требующих выполнения релапаротомии, были обусловлены поздней госпитализацией больных, врачебными ошибками, а также низкой реактивностью организма больного и практически не зависели от лечебных действий при первой операции, в частности способов санации, что согласуется с данными других авторов [4, 7].

Таблица 1.

Причины релапаротомий у пациентов основной и контрольной групп

При применении предложенной схемы терапии при релапаротомии у больных тяжелым перитонитом получен положительный лечебный эффект. Отмечено сравнительно быстрое купирование воспалительного процесса в брюшной полости. Подтверждением явились существенное уменьшение продукции экссудата, восстановление моторики кишечника, снижение температурной реакции. Так, через 1 сут после релапаротомии количество экссудата, оттекающего по дренажам, по сравнению с группой сравнения уменьшилось на 12,1% и составило 132,6±15,8 мл (p<0,05), через 2 сут — на 18,3% и составило 88,2±11,3 мл (p<0,05), через 3 сут — на 24,2% и составило 19,3±9,7 мл (p<0,05). Моторика кишечника в основной группе восстановилась через 58,2±6,1 ч, тогда как в группе сравнения — через 77,5±7,5 ч (p<0,05). Температурная реакция в основной группе больных острым перитонитом в раннем послеоперационном периоде регистрировалась в течение 3,1±0,53 дня, тогда как в группе сравнения — в течение 4,8±0,64 дня (p<0,05).

При использовании схем терапии с мексидолом констатировано существенное уменьшение в плазме крови токсических продуктов гидрофильной и гидрофобной природы (табл. 2). Так, уже через 1 сут после релапаротомии количество среднемолекулярных олигопептидов (МСМ при λ =254 и 280 нм) в плазме крови по сравнению с группой сравнения достоверно уменьшилось на 12,6 и 13,9% соответственно (p<0,05). Через 2 сут после повторной операции диагностировано существенное уменьшение и токсических продуктов гидрофобной природы. Резерв связывающей способности альбумина по сравнению с группой контроля увеличился на 24,5% (p<0,05), а индекс токсичности плазмы снизился на 24,1% (p<0,05). В этот срок уровень токсических продуктов гидрофильной природы был ниже на 25,8 и 15,5% соответственно (p<0,05). В последующие этапы периода наблюдения (3-и и 4-е сутки) в группе больных, которым применен комплекс лечебных процедур с мексидолом, в плазме крови также зарегистрировано заметное уменьшение содержания токсических продуктов.

Таблица 2.

Показатели эндогенной интоксикации у больных острым перитонитом в раннем послеоперационном периоде после релапаротомии (М±m)

Примечание. I — группа сравнения (контроль); II — основная группа; * — достоверная разница между данными группы сравнения и основной группы при p<0,05.

Таким образом, применение мексидола в комплексной терапии острого перитонита существенно улучшает течение раннего послеоперационного периода. Безусловно, основной областью воздействия терапии является воспаленная брюшина. Ультразвуковая низкочастотная обработка брюшной полости в среде с препаратом мексидол решает двуединую задачу. Во-первых, происходит полноценная механическая обработка брюшины, что в условиях прогрессирующего перитонита зачастую с выраженными явлениями гнойно-фибринозного воспаления имеет важнейшее значение. Во-вторых, при помощи ультразвуковой низкочастотной обработки создаются благоприятные условия для полноценного контакта и максимального действия на брюшину фармакологических свойств мексидола, который обладает антиоксидантным и антигипоксантным эффектами. В результате в брюшине быстрым темпом происходит восстановление морфофункциональных свойств, в частности повышение защитной и пластической функций. Немаловажное значение в улучшении течения раннего послеоперационного периода у больных острым перитонитом после релапаротомии имеет использование мексидола и интестинального лаважа. Известно, что при остром воспалении брюшины, а тем более при затяжном его течении и повторных хирургических вмешательствах функция кишечника существенно нарушается вплоть до развития паралитической кишечной непроходимости. Кишечник становится дополнительным (не исключается, что и основным) источником эндогенной интоксикации вследствие нарушения барьерной функции слизистой оболочки, в патогенезе которой определяющую роль играют структурнофункциональные изменения фосфолипидного бислоя мембраны энтероцитов. Известно, что возникновение мембранодестабилизирующих явлений во многом связано с перекисным окислением липидов и гипоксией. Поэтому применение мексидола в этих условиях также патогенетически оправдано. Безусловно, его способность снижать явления перекисного окисления мембранных липидов и гипоксии тканей приводит к уменьшению энтеральной недостаточности и, как следствие, к снижению эндоинтоксикации. Подтверждение положительного действия препарата находим не только в уменьшении выраженности эндотоксикоза, но и в сравнительно быстром восстановлении моторики кишечника.

Следует отметить позитивный эффект предложенных схем применения препарата и по отношению к печени, функция которой при остром перитоните заметно ухудшается, особенно при тяжелых формах [3]. Установлены сравнительно лучшие характеристики функционального состояния печени у больных основной группы (табл. 3). Фактически почти все исследованные показатели функционального статуса органа уже через 2 сут после операции были заметно лучше, чем у больных группы сравнения.

Таблица 3.

Некоторые показатели функции печени у пациентов основной и контрольной групп через 2 сут после релапаротомии (М±m)

Примечание. * — достоверная разница между данными группы при p<0,05.

Одним несомненным подтверждением преимущества предложенной схемы терапии явилось достоверное уменьшение повторных лапаросанаций по поводу прогрессирующего перитонита. У пациентов основной группы такая необходимость возникала у 6 (14,3%) человек, тогда как в группе сравнения — у 12 (40,1%) (χ²=6,171, p=0,013). Важнейшим критерием эффективности применения новых подходов в лечении тяжелого перитонита была послеоперационная летальность. У пациентов основной группы она составила 19,0% (n=8), тогда как в группе сравнения — 43,3% (n=13) (χ²=4,996, p=0,025). Достоверные различия числа повторных релапаротомий и показателей летальности у пациентов разных групп позволяют заключить, что применение предложенной схемы лечения больных острым перитонитом способствует существенному улучшению результатов лечения. Это подтверждает и оценка времени пребывания больных в стационаре. У больных основной группы оно составило 18,9±2,4 койко-дня, тогда как в группе сравнения — 25,3±1,9 койко-дня (χ²=4,835, p=0,027).

Обсуждение
На сегодняшний день предложены разнообразные варианты ведения пациентов при релапаротомии, в том числе использование различных схем лаважа брюшной полости, физических методов лечения (лазерного, ультрафиолетового облучения брюшной полости, обработка ультразвуком и др.) и способов коррекции энтеральной недостаточности. Однако, к сожалению, достичь хороших результатов лечения удается далеко не всегда [6, 9]. В целях улучшения результатов нами был предложен новый подход в терапии тяжелого перитонита, основанный на применении при ультразвуковой обработке брюшины и интестинальном лаваже мексидола, который обладает антиоксидантным и антигипоксантным эффектами [2].

Применение препарата в этих важнейших лечебных компонентах обусловливает ряд положительных эффектов, главным из которых является его способность снижать тяжесть синдрома эндогенной интоксикации. Препарат, оказывая антиоксидантное, антигипоксантное, неспецифическое противовоспалительное, гепатопротекторное действия, приводит к уменьшению воспалительных явлений в брюшной полости, заметно снижает явления энтеральной недостаточности, что в целом и обусловливает меньшую «продукцию» токсических субстанций. Очевидно применение и ультразвуковой обработки брюшной полости. Ультразвук оказывает бактерицидный, противовоспалительный и стимулирующий эффекты, а за счет фонофоретического действия увеличивает проникновение мексидола вглубь воспаленных тканей брюшной полости, а также в ткани кишечной стенки и со стороны слизистой оболочки.

Таким образом, при применении предложенной схемы терапии при релапаротомии у больных тяжелым перитонитом отмечается лечебное воздействие на два основных источника эндогенной интоксикации: воспаленную брюшину и кишечник с ухудшенными барьерными свойствами, что и обусловливает существенное уменьшение синдрома эндогенной интоксикации. Подчеркнем, что положительное действие новой схемы лечения определяется в самые ранние сроки после релапаротомии, тем самым препятствуя развитию (прогрессированию) полиорганной недостаточности, которая является основной причиной смерти больных перитонитом.

Выводы

1. Применение у больных перитонитом при релапаротомии ультразвуковой обработки брюшной полости и интестинального лаважа с раствором мексидола приводит к уменьшению повторных лапаросанаций на 25,8%, летальности — на 24,3%, сокращению срока пребывания больных в стационаре на 6,4±0,8 койко дня.
2. Важнейшим лечебным эффектом разработанной схемы, повышающей эффективность терапии тяжелого перитонита, является ее способность сравнительно быстро уменьшать явления воспаления в брюшной полости, восстанавливать функциональный статус кишечника и печени и в итоге существенно уменьшать выраженность синдрома эндогенной интоксикации.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)