Как пишется рожистое воспаление

Рожа

Также:
erysipelas

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016 (Казахстан)

Категории МКБ:
Рожа (A46)

Разделы медицины:
Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «9» июня 2016 года
Протокол № 4

Рожа (англ. еrysipelas) – инфекционная болезнь человека, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А и протекающая в острой (первичной) или хронической (рецидивирующей) форме с выраженными симптомами интоксикации и очагового серозного или серозно-геморрагического воспаления кожи и слизистых оболочек [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 (в случае количества кодов более 5 – выделить в приложение к клиническому протоколу):

МКБ-10	МКБ-9
Код	Наименование	Код	Наименование
А46.0	Рожа	035	Рожа

 
Дата разработки протокола:2016 год.

Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, врачи скорой неотложной помощи, фельдшера, хирурги, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, физиотерапевты.

 Категория пациентов: взрослые, беременные.

 Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Клиническая классификация рожи (Черкасов В.Л., 1986) [2].

По кратности течения:
·     первичная;
·     повторная (при повторении заболевания через два года и более после первичного заболевания или в более ранние сроки, но при иной локализации процесса);
·     рецидивирующая (рецидивы возникают в период от нескольких дней до 2-х лет при одной и той же локализации процесса. Часто рецидивирующая рожа – 3 рецидива и более в год при одной и той же локализации процесса).  Ранние рецидивы рожи возникают в первые 6 месяцев от начала болезни, поздние – после 6 месяцев.

По характеру местных проявлений:
·     эритематозная;
·     эритематозно-буллёзная;
·     эритематозно-геморрагическая;
·     буллёзно-геморрагическая. 

По локализации местного процесса:
·     лица;
·     волосистой части головы;
·      верхних конечностей (по сегментам);
·     нижних конечностей (по сегментам);
·      туловища;
·      половых органов.

По степени тяжести:
·     лёгкая (I);
·     среднетяжёлая (II);
·     тяжёлая (III).

По распространённости местных проявлений:
·     локализованная (местный процесс захватывает одну анатомическую область (например, голень или лицо));
·     распространённая (мигрирующая) (местный процесс захватывает несколько смежных анатомических областей);
·     метастатическая с возникновением отдалённых друг от друга очагов воспаления например, голень, лицо и т.д.).

Осложнения рожи:
·     местные (абсцесс, флегмона, некроз, флебит, периаденит и др.);
·     общие (сепсис, ИТШ, тромбоэмболия лёгочной артерии, нефрит и др.).

Последствия рожи:
·     стойкий лимфостаз (лимфатический отёк, лимфедема);
·     вторичная слоновость (фибредема).
В развернутом клиническом диагнозе указывается наличие сопутствующих заболеваний.

Примеры формулировки диагноза:
Первичная рожа правой половины лица, эритематозно-буллёзная форма, средней степени тяжести.
Рецидивирующая рожа левой голени и стопы, буллезно-геморрагическая форма, тяжелой степени тяжести. Осложнения: Флегмона левой голени. Лимфостаз.
Сопутствующее заболевание: Эпидермофития стоп.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии[1,2,4,6,7]

Жалобы:
·     повышение температуры тела до 38 — 40°С;
·     озноб;
·     головная боль;
·     слабость, недомогание;
·     мышечные боли;
·     тошнота, рвота;
·     парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли, покраснение в области кожи.

Анамнез:
·     острое начало болезни.

Провоцирующие факторы:

·     нарушения целостности кожных покровов (ссадины, царапины, расчёсы, уколы, потёртости, трещины и др.);
·     ушибы;
·     резкая смена температуры (переохлаждение, перегревание);
·     инсоляция;
·     эмоциональные стрессы.

Предрасполагающие факторы:

·     фоновые (сопутствующие) заболевания: микозы стоп, сахарный диабет,  ожирение, хроническая венозная недостаточность (варикозная болезнь вен), хроническая (приобретённая или врождённая) недостаточность лимфатических сосудов (лимфостаз), экзема и др.;
·     наличие очагов хронической стрептококковой инфекции: тонзиллит, отит, синусит, кариес, пародонтоз, остеомиелит, тромбофлебит, трофические язвы (чаще при роже нижних конечностей);
·     профессиональные вредности, связанные с повышенной травматизацией, загрязнением кожных покровов, ношением резиновой обуви и др.;
·     хронические соматические заболевания, вследствие которых снижается противоинфекционный иммунитет (чаще в пожилом возрасте).

 
Физикальное обследование:

Эритематозная форма рожи:
·          эритема (четко отграниченный участок гиперемированной кожи с неровными границами в виде зубцов, языков пламени, «географической карты»);
·          инфильтрация, напряжение кожи, умеренная болезненность при пальпации (больше по периферии), местное повышение температуры в области эритемы;
·          «периферический валик» в виде инфильтрированных и возвышающихся краев эритемы;
·          отек кожи, распространяющийся за пределы эритемы;
·          региональный лимфаденит, болезненность при пальпации в области региональных лимфоузлов, лимфангит;
·          преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице;
·          отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое.

 
Эритематозно-буллезная форма рожи:
·          пузыри (буллы) на фоне рожистой эритемы (см. выше).

 
Эритематозно-геморрагическая форма рожи:
·          кровоизлияния различных размеров (от небольших петехий до обширных сливных геморрагий) в кожу на фоне рожистой эритемы (см. выше).

 
Буллезно-геморрагическая форма рожи:
·          пузыри (буллы) разных размеров на фоне рожистой эритемы, заполненные геморрагическим или фиброзно-геморрагическим экссудатом;
·          обширные кровоизлияния в кожу в области эритемы.

 
Критерии тяжести рожи:
·          выраженность симптомов интоксикации;
·          распространенность и характер местного процесса.

Легкая (I) форма:

·          субфебрильная температура тела, слабо выражены симптомы интоксикации, длительность лихорадочного периода 1-2 дня;
·          локализованный (чаще эритематозный) местный процесс.

Среднетяжелая (II) форма:

·          повышение температуры тела до 38 – 40°С, длительность лихорадочного периода 3-4 дня, умеренно выражены симптомы интоксикации (головная боль, озноб, мышечные боли, тахикардия, гипотония, иногда тошнота, рвота),
·          локализованный или распространенный процесс, захватывающий две анатомические области.

Тяжелая (III) форма:

·          температура тела 40°С и выше, длительность лихорадочного периода более 4-х дней, выражены симптомы интоксикации (адинамия, сильная головная боль, повторная рвота, иногда бред, спутанность сознания, изредка явления менингизма, судороги, значительная тахикардия, гипотония);
·          выраженный местный процесс, нередко распространенный, часто с наличием обширных булл и геморрагий, даже при отсутствии резко выраженных симптомов интоксикации и гипертермии.

 
Лабораторные исследования[1,2,5,7]:
·          общий анализ крови (ОАК): умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево, умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
·          общий анализ мочи (ОАМ): в тяжелых случаях – олигурия и протеинурия, в осадке мочи – эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.

Инструментальные исследования: не специфичны.

 
 
Диагностический алгоритм: (схема)

Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного эритемы

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне[1,2]

Жалобы:
·          лихорадка (Т 38-40^оС);
·          озноб;
·          слабость;
·          вялость;
·          недомогание;
·        головная боль;
·        нарушение сна;
·        снижение аппетита;
·        ломота в теле;
·        тошнота и рвота;
·        нарушение сознания;
·        судороги;
·        парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли, покраснение, наличие высыпаний в области кожи.

Анамнез:
·          острое начало болезни.
Наличие провоцирующих факторов:
·          нарушения целостности кожных покровов (ссадины, царапины, раны, расчёсы, уколы, потёртости, трещины и др.);
·          ушибы;
·          резкая смена температуры (переохлаждение, перегревание);
·          инсоляция;
·          лучевая терапия;
·          эмоциональные стрессы.
Наличие предрасполагающих факторов:
·          фоновые (сопутствующие) заболевания: микозы стоп, сахарный диабет,  ожирение, хроническая венозная недостаточность (варикозная болезнь вен), хроническая (приобретённая или врождённая) недостаточность лимфатических сосудов (лимфостаз), экзема и др.;
·          наличие очагов хронической стрептококковой инфекции: тонзиллит, отит, синусит, кариес, пародонтоз, остеомиелит, тромбофлебит, трофические язвы (чаще при роже нижних конечностей);
·          профессиональные вредности, связанные с повышенной травматизацией, загрязнением кожных покровов, ношением резиновой обуви и др.;
·          хронические соматические заболевания, вследствие которых снижается противоинфекционный иммунитет (чаще в пожилом возрасте).

 
Физикальное обследование:
·          Местный процесс (возникает через 12-24 часа от начала заболевания) — боль, гиперемия и отек пораженного участка кожи (в области лица, туловища, конечностей и в отдельных случаях – на слизистых оболочках).

Эритематозная форма:

·          Пораженный участок кожи характеризуется эритемой, отеком и болезненностью. Эритема равномерной яркой окраски с четкими границами с тенденцией к периферическому распространению, возвышается над интактной кожей. Ее края неправильной формы (в виде «языков пламени», «географической карты»). В последующем на месте эритемы может появляться шелушение кожи.

Эритематозно-буллезная форма:

·          Начинается так же, как и эритематозная. Однако спустя 1-3 суток с момента заболевания на месте эритемы происходит отслойка эпидермиса и образуются различных размеров пузыри, заполненные серозным содержимым. В дальнейшем пузыри лопаются и на их месте образуются коричневого цвета корки. После их отторжения видна молодая нежная кожа. В отдельных случаях на месте пузырей появляются эрозии, способные трансформироваться в трофические язвы.

Эритематозно-геморрагическая форма:

·          На фоне эритемы появляются кровоизлияния в пораженные участки кожи.

Буллезно-геморрагическая форма:

·          Протекает подобно эритематозно-буллезной форме, однако образующиеся в процессе заболевания на месте эритемы пузыри заполнены не серозным, а геморрагическим экссудатом.
·          Регионарный лимфаденит (увеличение и болезненность регионарных по отношению к пораженному участку кожи лимфатических узлов).
·          Лимфангит (продольной формы изменения кожи, сопровождающиеся гиперемией, уплотнением и болезненностью).

Критерии тяжести рожи:
·          выраженность симптомов интоксикации;
·          распространенность и характер местного процесса.

Легкая (I) форма:
·          субфебрильная температура тела, слабо выражены симптомы интоксикации, длительность лихорадочного периода 1-2 дня;
·          локализованный (чаще эритематозный) местный процесс.

Среднетяжелая (II) форма:
·          повышение температуры тела до 38 – 40°С, длительность лихорадочного периода 3-4 дня, умеренно выражены симптомы интоксикации (головная боль, озноб, мышечные боли, тахикардия, гипотония, иногда тошнота, рвота);
·          локализованный или распространенный процесс, захватывающий две анатомические области.

Тяжелая (III) форма:
·          температура тела 40°С и выше, длительность лихорадочного периода более 4-х дней, выражены симптомы интоксикации (адинамия, сильная головная боль, повторная рвота, иногда бред, спутанность сознания, изредка явления менингизма, судороги, значительная тахикардия, гипотония);
выраженный местный процесс, нередко распространенный, часто с наличием обширных булл и геморрагий, даже при отсутствии резко выраженных симптомов интоксикации и гипертермии.

Лабораторные исследования [1,2,4,5,7]
·          ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.
·          ОАМ:  протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении  заболевания в результате токсического поражения почек).
·          С-реактивный белок: повышение содержания.
·          биохимический анализ крови (по показаниям): определение содержания общего белка, альбумина, электролитов (калий, натрий), глюкозы, креатинина, мочевины, остаточного азота).
·          коагулограмма: при нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном, прокоагулянтном, фибринолитическом звеньях у больных с тяжелыми геморрагическими формами рожи – определение времени свертывания крови, активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового индекса или отношения, фибриногена, тромбинового времени.
·          сахар крови (по показаниям);
·          иммунограмма (по показаниям).

Инструментальные исследования
·          ЭКГ (по показаниям);
·          рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
·          УЗИ органов брюшной полости, почек (по  показаниям).

 
 Диагностический алгоритм

 
 
Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного эритемы

 
 

Перечень основных диагностических мероприятий:
·        ОАК;
·          ОАМ.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·     биохимический анализ крови: С-реактивный белок, общий белок, альбумин.
При развитии ОПН — калий, натрий, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот;
При нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном звене: коагулограмма –время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время.
·сахар крови (по показаниям);
·иммунограмма (по показаниям).

Инструментальные исследования
·ЭКГ (по показаниям);
·рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
·УЗИ органов брюшной полости, почек (по  показаниям).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Флегмона	Общие симптомы: острое начало,  выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, эритема с отеком, изменения в общем анализе крови (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ)	Консультация хирурга	В месте локализации процесса возникает сильная, иногда пульсирующая боль, резкая болезненность при пальпации. Гиперемия кожи не имеет чётких границ, более яркая в центре, развивается на фоне чрезмерно плотного инфильтрата. Позднее инфильтрат размягчается и выявляется флюктуация. Характерен гиперлейкоцитоз с значительным нейтрофильным сдвигом влево, значительно повышенной СОЭ.
Тромбофлебит подкожных вен	Эритема, отек, локальная болезненность	консультация хирурга/сосудистого хирурга,	Боли, участки гиперемии по ходу вен, пальпируемых в виде болезненных тяжей. Часто в анамнезе – варикозная болезнь вен. Температура тела обычно субфебрильная, интоксикация и явления регионарного лимфаденита отсутствуют.
Опоясывающий лишай	Эритема, лихорадка	Консультация инфекциониста или  дерматолога	Возникновению эритемы и лихорадки предшествует невралгия. Эритема расположена на лице, туловище, по ходу ветвей того или иного нерва, чаще всего ветвей тройничного, межреберных, седалищного, что определяет размеры участка поражения кожи, всегда односторонняя, в пределах 1–2 дерматомов. Отёк не выражен. На 2–3-й день на фоне эритемы возникают многочисленные пузырьки, наполненные серозным, геморрагическим, иногда гнойным содержимым. На месте пузырьков постепенно образуются желто-бурые или черные корочки; заболевание нередко принимает затяжное течение, сопровождается упорными невралгиями.
Сибирская язва (кожная форма)	Лихорадка, интоксикация, эритема, отёк	Консультация инфекциониста	Границы гиперемии и отёка нечёткие, отсутствует местная болезненность; в центре — характерный сибиреязвенный карбункул, «студневидный»  оттек, его дрожание (симптом Стефанского). Эпид. анамнез:  работа с тушами убойных животных или со вторичным сырьем.
Эризипелоид (рожа свиней)	Эритема	Консультация инфекциониста или  дерматолога	Отсутствие интоксикации, лихорадки, регионального лимфаденита. Эритема локализуется в области пальцев, кистей рук, красного, розовато-красного или багрово-красного цвета. Края эритемы более яркие, по сравнению с центром, отек незначительный. На фоне эритемы иногда появляются везикулярные элементы. Эпид.данные: микротравмы кожи при обработке мяса или рыбы, пребывания в природных очагах эризипелоида.
Экзема, дерматит	Эритема, инфильтрация кожи	Консультация дерматолога	Зуд, мокнутие, шелушение кожи, мелкие пузырьки на фоне гиперемии кожи. Отсутствуют региональный лимфаденит, лихорадка, интоксикация, болезненность очага.
Узловая эритема	Острое начало, лихорадка, симптомы интоксикации, эритема, в анамнезе-хронический тонзиллит	Консультация ревматолога, дерматолога	Формирование в области голеней, реже бедер и предплечий, изредка на животе, ограниченных, не сливающихся между собой, плотных, болезненных узлов, несколько возвышающихся над поверхностью кожи, с локальным покраснением кожи над ними. Кожа над узлами ярко-розовой окраски, в дальнейшем приобретает синюшный оттенок. Характерны боли в конечностях, в коленных и голеностопных суставах.

 

Дифференциальной диагноз при локализации рожи на лице

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Отек  Квинке	Общие симптомы: эритема, отек	Консультация аллерголога	Внезапное начало, гиперемия и плотный отек, при надавливании которого ямка не образуется. Анамнез: связь с употреблением тех или иных продуктов питания, медпрепаратов и т.д.
Периостит верхней челюсти.	Эритема, отек, локальная болезненность	Консультация  стоматолога/челюстно-лицевого хирурга	Формирование поднадкостничного абсцесса, отек околочелюстных мягких тканей, боль области пораженного зуба с иррадиацией в ухо, висок, глаз.
Абсцедирующийфурункул  носа	Эритема, отек, лихорадка	Консультация лор-врача	Через 3-4 дня на верхушке инфильтрата может появиться гнойник, представляющий собой стержень фурункула.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Ванкомицин (Vancomycin)

Варфарин (Warfarin)

Гентамицин (Gentamicin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Декстроза (Dextrose)

Диклофенак (Diclofenac)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Имипенем (Imipenem)

Индометацин (Indomethacin)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Клиндамицин (Clindamycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Лоратадин (Loratadine)

Мебгидролин (Mebhydrolin)

Меглюмин (Meglumine)

Меропенем (Meropenem)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Нимесулид (Nimesulide)

Парацетамол (Paracetamol)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Преднизолон (Prednisolone)

Рокситромицин (Roxithromycin)

Спирамицин (Spiramycin)

Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)

Тейкопланин (Teicoplanin)

Триметоприм (Trimethoprim)

Хифенадин (Quifenadine)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Цетиризин (Cetirizine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Эритромицин (Erythromycin)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(J04AB) Антибиотики

(J01F) Макролиды и линкозамиды

(J01E) Сульфаниламиды и триметоприм

(J01A) Тетрациклины

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения [1, 2, 8].
В амбулаторных условиях осуществляется лечение легких форм рожи.

Немедикаментозное лечение

Постельный режим

– до нормализации температуры, при поражении нижних конечностей – в течение всего периода заболевания.

Диета:

общий стол (№ 15), обильное питьё. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначают соответствующую диету.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия. При лечении больных в условиях поликлиники целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:
·           бензилпенициллина натриевая соль 1 000000 ЕД х 6 раз/сутки, в/м, 7-10 дней [УД – А];
или
·          амоксициллин/клавуланат  внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3/раз в сутки 7-10 дней  [УД – А];
или макролиды:
·      эритромицин внутрь по 250-500 мг 4 раза/сутки 7-10 дней [УД – А];
·      азитромицин внутрь – в 1-й день по 0,5 г, затем в течение 4 дней – по 0,25 г один раз в день (или по 0,5 г в течение 5 дней) [УД – А],
или
·     спирамицин внутрь – по 3 млн. МЕ два раза в сутки (курс лечения 7-10 дней)       [УД – А]
или
·     рокситромицин внутрь – по 0,15 г два раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А]или др.
или фторхинолоны:
·     левофлоксацин внутрь – по 0,5 г (0,25 г) 1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А].

 Патогенетическая терапия:
Нестероидные противовоспалительные препараты (противопоказаны при геморрагических формах рожи):
·          индометацин по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 10–15 дней [ УД – В]
или
·          диклофенак по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней [УД – В]
или
·          нимесулид по 0,1 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 7–10 дней [ УД – В]
или
·          ибупрофен по 0,2г, 2-3 раза в сутки, внутрь  в течение 5-7 дней [УД – В].

Симптоматическая терапия при лихорадке, один из нижеперечисленных препаратов:
·          ибупрофен 200 мг, 400 мг, внутрь [УД – В];
или
парацетамол 500 мг, внутрь [УД – В].

Десенсибилизирующая терапия:
·          мебгидролин внутрь по 0,1-0,2 г 1- 2 раза в сутки[УД – С];
или
·          хифенадин внутрь по 0,025 г — 0,05 г 3—4 раза в сутки[УД – D];
или
·          хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3-4 раза в сутки [УД – С];
или
·          цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней [УД-B];
или
·          лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки [УД-B].

 Перечень основных лекарственных средств

Антибактериальная терапия:
·          бензилпенициллина натриевая соль, порошок для приготовления раствора для внутримышечного введения во флаконе 1000000 ЕД [УД – А];
или
·          амоксициллин/клавуланат  375мг, 625 мг, внутрь [УД – А];
или
·          азитромицин250 мг, внутрь [УД – А];
или
·          эритромицин 250мг, 500 мг, внутрь [УД – А];
или
·          спирамицин 3 млн. МЕ, внутрь [УД – А];
или
·          рокситромицин 150мг, внутрь [УД – А];
или
·          левофлоксацин 250 мг, 500 мг, внутрь [УД – А].

Перечень дополнительных лекарственных средств
·          индометацин 25 мг, внутрь [УД – В];
или
·          диклофенак 25 мг,100мг, внутрь [УД – В];
или
·          нимесулид 100 мг внутрь [УД – В];
или
·          ибупрофен 200 мг, 400 мг, внутрь [УД – А];
или
·          парацетамол 500 мг, внутрь [УД – А];
или
·          мебгидролин, 100 мг, внутрь [УД-С];
или
·          хифенадин, 25 мг, внутрь [УД-D];
или
·          хлоропирамин 25 мг, внутрь [УД – С];
или
·          лоратадин 10 мг, внутрь [УД – В];
или
·          цетиризин 5-10 мг, внутрь [УД – В].

 Таблица сравнения препаратов

Класс	МНН	Преимущества	Недостатки	УД
Антибиотик, биосинтетические пенициллины	бензилпенициллина натриевая соль	Активен в отношении грам «+» кокков (стрептококков)	Неустойчив к бета-лактамазам. Низкая активность в отношении большинства грам  «-» м/о.	А
Антибиотик, комбинированный пенициллин	амоксициллин/клавуланат	Обладает широким спектром антибактериального действия. Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о.	Побочные явления (очень редки и выражены слабо): нарушение функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея, рвота), аллергические реакции (эритема, крапивница)	А
Макролиды	эритромицин	Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о.	Низкая активность к  Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Shigella spp., Salmonella spp., Bacteroides fragilis, Enterobacter spp. и др.	А
азитромицин	Активен в отношении грам«+». Быстро всасывается из ЖКТ, что обусловлено его устойчивостью в кислой среде и липофильностью.	Низкая активность к анаэробным патогенам	А
спирамицин	Активен в отношении Streptococcusspp.(в т.ч. Streptococcus pneumoniae)	низкая активность к анаэробным патогенам.	А
рокситромицин	Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о.	низкая активность к анаэробным патогенам	А
Фторхинолоны	левофлоксацин	Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о.	низкая активность к анаэробным патогенам.	А
Антигиcтаминные препараты	мебгидролин	Антигистаминное и противоаллергическое  действие	абсолютное противопоказание — язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, гиперацидный гастрит, неспецифический язвенный колит.	С
хифенадин	Антигистаминное и противоаллергическое  действие.	Побочные эффекты: повышенная утомляемость, головокружение, парестезии; при использовании высоких доз — замедление скорости реакций, сонливость, нечеткость зрительного восприятия; редко — сухость во рту, тошнота, изжога, раздражение слизистой оболочки желудка, боль в эпигастральной области, рвота, запор, нарушение мочеиспускания. гранулоцитопения, агранулоцитоз.	D
хлоропирамин	В сыворотке крови не накапливается, следовательно, даже при длительном применении не вызывает передозировки. Благодаря высокой антигистаминной активности, наблюдается быстрый лечебный эффект.	Оказывает умеренное антисеротониновое действие.	C
лоратадин	Высокая эффективность при терапии аллергических заболеваний, не вызывает развития привыкания, сонливости.	Побочные эффекты – сонливость, головокружение, заторможенность реакций и др. – присутствуют, хотя и выражены слабее. Лечебный эффект кратковременный, чтобы его продлить, хлоропирамин комбинируют с Н1-блокаторами, не обладающими седативными свойствами.	B
цетиризин	Эффективно предупреждает возникновение отеков, уменьшает капиллярную проницаемость, купирует спазм гладкой мускулатуры, не обладает антихолинергическим и антисеротониновым действием.	Случаи появления побочных эффектов редки, они проявляются тошнотой, головной болью, гастритом, возбуждением, аллергическими реакциями, сонливостью.	В
НПВС	индометацин	Сильно выраженная противовоспалительная активость	Частое развитие нежелательных реакций может привести к развитию аспириновой бронхиальной астмы	В
диклофенак	Сильно выраженная противовоспалительная активность	Повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.	В
нимесулид	Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее и антиагрегантное действие.	При передозировке могут развиться опасные для жизни состояния: падение давления, сбои сердечного ритма, дыхания, острая почечная недостаточность.	В
Ибупрофен	Преобладает анальгезирующее и жаропонижающее действие	Повышенный риск возникновения токсической амблиопии.	В
Парацетамол	Преимущественно «центральное» анальгезирующее  и жаропонижающее действие	Гепатотоксическое и нефротоксическое действие (при длительном приеме в больших дозах)	В

 

Показания для консультации специалистов:
·          консультация хирурга: для дифференциальной диагностики с абсцессом, флегмоной; при тяжелых формах рожистого воспаления (эритематозно-буллезной, буллезно-геморрагической),  хирургических осложнениях (флегмона, некроз);
·          консультация ангиохирурга: при развитии хронической венозной недостаточности, тромбофлебитов, трофических язв;
·          консультация дерматовенеролога: для дифференциальной диагностики с контактными дерматитами, микозами стоп;
·           консультация эндокринолога: при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении;
·           консультация ревматолога: для дифференциальной диагностики с узловатой эритемой;
·           консультация акушер-гинеколога: при роже у беременных женщин;
·           консультация клинического фармаколога для коррекции и обоснования лечения;
·           консультация физиотерапевта: для назначения физиолечения;
·           консультация аллерголога при дифференциальной диагностике с отеком Квинке.

 Профилактические мероприятия [1,2, 3]:

На ПМСП:  первичная профилактика:
·          информирование пациента по предупреждению микротравм, опрелостей, переохлаждений, тщательное соблюдение личной гигиены, грибковых и гнойничковых заболеваний кожи.

 Вторичная профилактика (рецидивов и осложнений):
·                   своевременная и полноценная этиотропная и патогенетическая терапия первичного заболевания и рецидивов;
·                   лечение выраженных остаточных явлений – эрозии, сохраняющейся отечности в области местного очага, последствий рожи (стойкого лимфостаза, слоновости);
·                   лечение длительно и упорно протекающих хронических заболеваний кожи, приводящих к нарушению ее трофики и появлению входных ворот для инфекции;
·                   лечение очагов хронической стрептококковой инфекции (хронических тонзиллитов, синуситов, отитов и др.);
·                   лечение нарушений лимфо- и кровообращения в коже в результате первичных и вторичных лимфостазов и слоновости; хронических заболеваний периферических сосудов; лечение ожирения, сахарного диабета (частая декомпенсация которого наблюдается при роже);
·                   бициллинопрофилактика.
Профилактическое введение бициллина-5 осуществляется в дозе 1500000 ЕД 1 раз в 3-4 недели реконвалесцентам после полноценной терапии рожи в остром периоде болезни. Перед его введением за 15-20 минутдля предупреждения аллергических осложнений рекомендуется инъекция десенсибилизирующих препаратов.
Существуют следующие методы бициллинопрофилактики:
·       круглогодичная (при частых рецидивах) на протяжении 2-3 лет с интервалом введения препарата 3 недели (в первые месяцы интервал может быть сокращен до 2 недель);
·       сезонная (в течение 4 месяцев три сезона). Препарат начинают вводить за месяц до начала сезона заболеваемости;
·       однокурсовая для предупреждения ранних рецидивов на протяжении 4-6 месяцев после перенесенного заболевания.

 Мониторинг состояния пациента: проводится врачами КИЗ/врачами общей практики  с привлечением врачей других специальностей путем  диспансеризации.

Диспансеризации подлежат:
·     1 группа —  лица, у которых возникают частые, не менее 3 за последний год, рецидивы рожи;
·     2 группа — лица, имеющие выраженный сезонный характер рецидивов;
·     3 группа — лица с прогностически неблагоприятными остаточными явлениями при выписке из стационара.

Для 1-й группы:                   

·          Регулярный, не реже 1 раза в 3 месяца, врачебный осмотр больных, что позволяет своевременно выявлять ухудшение их состояния, нарастание явлений лимфостаза, обострение хронических сопутствующих заболеваний кожи и очагов хронической стрептококковой инфекции, способствующих развитию рецидивов рожи.
·          Систематическое лабораторное обследование больных, включающее клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка. Профилактическое круглогодичное (непрерывное)  на протяжении 2-3 лет введение Бициллина-5 по 1,5 млн. ЕД  1 раз в 3-4 недели,  в/м (за 1 час до введения бициллина – 5 необходимо назначение антигистаминных препаратов).
·          Повторное физиотерапевтическое лечение при наличии стойкого лимфостаза.
·          Санация очагов хронической ЛОР-инфекции.
·          Лечение кожной опрелости, микозов и других сопутствующих заболеваний кожи.
·          Лечение в специализированных лечебных учреждениях хронических заболеваний сосудов, эндокринных заболеваний.
·          Трудоустройство больных при неблагоприятных условиях работы. Диспансерное наблюдение больных этой группы целесообразно в течение 2–3 лет (при отсутствии рецидивов). В максимальных сроках наблюдения (3 года) нуждаются больные с особо отягощенными сопутствующими заболеваниями (трофическими язвами, другими дефектами кожи, лимфореей, глубокими трещинами кожи при гиперкератозе, папилломатозе, перенесшие операции по поводу слоновости).

Для 2-й группы:

·          Регулярный врачебный осмотр не реже 1 раза в 6 месяцев.
·          Ежегодное лабораторное обследование перед сезоном рецидива (клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка).
·          Профилактическое сезонное введение бициллина-5 (1,5 млн. ЕД  1 раз в сутки,  в/м (за 1 час до введения бициллина – 5 необходимо назначение антигистаминных препаратов) за 1 месяц до начала сезона заболеваемости у больного с 3-недельным интервалом на протяжении 3-4 месяцев ежегодно 3 сезона.
·          При наличии соответствующих показаний – санация очагов хронической ЛОР-инфекции, лечение сопутствующих хронических заболеваний кожи и др.

Для 3-й группы:

·          Врачебный осмотр через 1–4 месяца при необходимости и через 6 месяцев после перенесенного заболевания.
·          Лабораторное обследование в начале и конце диспансерного наблюдения (клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка).
·          Физиотерапевтическое лечение прогностически неблагоприятных остаточных явлений рожи.
·          Курсовое профилактическое введение бициллина-5 интервалом 3 недели на протяжении 4-6 месяцев.

 Индикаторы эффективности лечения:

Критерии эффективности диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших рожу:
·          предупреждение рецидивов болезни, снижение их количества;
·          купирование отечного синдрома, стойкого лимфостаза, других остаточных явлений и последствий болезни. 

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

В случае возможности амбулаторного лечения — передать актив в поликлинику по месту проживания больного.

Госпитализация в стационар по показаниям.

Транспортировать больного машиной скорой помощи в положении лежа с учетом болевого синдрома и признаков интоксикации.
Для снижения температуры тела и купирования болевого синдрома-введение 2,0 мл 50% раствора анальгина (можно в комбинации с 1% раствором димедрола 2,0).

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения[1,2,8]

Немедикаментозное лечение

Постельный режим – до нормализации температуры, при поражении нижних конечностей – в течение всего периода заболевания.
Диета №15– полноценная, легкоусвояемая пища, обильное питье. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначают соответствующую диету.

 Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия

Стандартная схема лечения среднетяжелых форм	Стандартная схема лечения тяжелых форм	Стандартная схема лечения рецидивирующей рожи, тяжелой формы и осложнений	Альтернатив ная схема лечения тяжелой формы и осложнений   №1	Альтернатив ная схема лечения тяжелой формы и осложнений №2
Бензилпенициллина натриевая соль 1000000 ЕД х 6 раз/сут. в/м, 10 дней Препарат резерва: Цефтриаксон1,0 — 2,0г х 2 раза/сут., в/м, в/в,  7-10 дней или цефазолин 2-4 г/сутки, в/м,7-10 дней или  цефуроксим 2,25-4,5 г/сутки в 3 приема в/м, в/в,  7-10 дней или цефотаксим 2-8 г/сутки в 2-4 приема в/в или в/м , 7-10 дней.	Бензилпенициллина натриевая соль 1000000 ЕД  х 6-8 раз/сут. в/м, в/в, 10 дней   + Ципрофлоксацин 200 мг х 2 раза/сут. в/в кап., 10 дней (разовая доза м.б. увеличена до 400 мг); или цефазолин по 1,0 г 3-4 раза в сутки, 10 дней; илицефтриаксон2,0 — 4,0 г/сут., в/м, в/в,  10 дней  или цефуроксим по 0,75-1,5 г  3 раза в сутки в/м, в/в,  10 дней или цефотаксим по 1-2 г 2-4 раза в сутки в/в или в/м ,10 дней	Цефтриаксон 2,0 х 2 раза/сут., в/м, в/в,  10 дней       + Клиндамицин 300 мг х 4 раза в сут. в/м, в/в (разовая доза м.б. увеличена до 600 мг), 10 дней	1.Бензилпенициллина натриевая соль 1000000 ЕД х 6-8 раз/сут. в/м, 10 дней + Гентамицина сульфат 80 мг х 3 раза в сутки в/м, 10 дней.	Бензилпенициллина натриевая соль 1000000 ЕД х6-8 раз/сут. в/м,  10 дней + Клиндамицин 300 мг х4 раза в сут. в/м, в/в (разовая доза м.б. увеличена до 600 мг), 10 дней

 

При непереносимости антибиотиков классов пенициллина и цефалоспоринов используются один из антибиотиков других классов (макролиды, тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол, рифимицины).
Препараты резерва для лечения тяжелых форм рожи – карбапенемы (имипенем, меропенем), гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин).

Лечение рецидивирующей формы рожи проводится в условиях стационара. Обязательное назначение резервных антибиотиков, не применявшихся при лечении предыдущих рецидивов – цефалоспорины:
·     цефазолин 1,0 г 3-4 раза в сутки, 10 дней;
или
·     цефтриаксон 1,0 — 2,0г х 2 раза/сут., в/м, в/в, 10 дней;
или
·     цефуроксим  по 0,75-1,5 г 3 раза в сутки в/м, в/в, 10 дней;
или
·     цефотаксим по 1-2 г 2-4 раза в сутки, в/в,  в/м, 10 дней.
При часто рецидивирующей роже 2 курса лечения:
1 курс: цефалоспорины (10 дней), перерыв 3-5 дня,
2 курс: антибиотики бактериостатического действия (препарат выбора – антибиотики ряда линкозамидов: линкомицин по 0,6-1,2г 1 – 2 раза в день внутримышечно или по 0,5 г внутрь три раза в день или другие), 7 дней.

Патогенетическая терапия:

Детоксикационная терапия (количество жидкости строго контролировать по показателям суточного диуреза, объем вводимой жидкости с учетом степени тяжести):
При средней степени тяжести инфекционного процесса больным  — обильное питье из расчета 20-40 мл/кг.
При тяжелой степени инфекционного процесса — парентеральное введение изотонических (0,9% раствор хлорида натрия, 400; 0,5% раствора декстрозы, 400,0 и др.) и коллоидных (меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворов в соотношении 3-4:1 в общем объеме 1200-1500 мл в течение 3-5 дней.

Нестероидные противовоспалительные препараты (одновременно с антибиотикотерапией с учетом противопоказаний, курс 7-10 дней):
·     индометацин по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь [ УД – В];
или
·     диклофенак по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней [УД – В];
или
·     нимесулид по 0,1 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 7–10 дней [УД – В];
или
·     ибупрофен по 0,2 г, 2-3 раза в сутки, внутрь  в течение 5-7 дней [УД – В].

Десенсибилизирующая терапия:
·     мебгидролин внутрь по 0,1-0,2 г 1- 2 раза в сутки [УД – С];
или
·     хифенадин внутрь по 0,025 г — 0,05 г 3—4 раза в сутки [УД – D];
или
·     хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3-4 раза в сутки [УД – С];
или
·     цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней [УД-B];
или
·     лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки [УД-B].

Глюкокортикостероиды назначаются при упорно рецидивирующей рожей, с развитием лимфостаза: преднизолон внутрь, по 30 мг в сутки с постепенным ее снижением суточной дозы (курсовая доза 350-400 мг)[УД – В].

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, с антиагрегантной целью (с учетом показателей коагулограммы):
·     пентоксифиллин 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, в/в курс от 10 дней до 1 месяца [УД – В];
или
·     гепарин подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней [УД – А];
или
·     варфарин2,5-5 мг/сут, внутрь;
или
·     эноксапарин натрия 20-40  мг 1 раз/сутки п/к. 

Симптоматическая терапия

При лихорадке:
один из нижеперечисленных препаратов:
·     ибупрофен 200 мг, 400 мг, по 3-4 раза в день [УД – В];
или
·     диклофенак 75 мг/2 мл, в/м [УД – В];
или
·     парацетамол 500 мг, внутрь, с интервалом не менее 4 часов [УД – В];
или
·     парацетамол (1г/6,7мл)1,5г-3 г в сутки в/в [УД – В].

Перечень основных лекарственных средств
·     бензилпенициллина натриевая соль, для внутримышечного введения 1000000 ЕД;
·     или цефтриаксон, для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 1г.
·     или ципрофлоксацин, для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению);
·     или гентамицина сульфат, 4% для инъекций 40 мг/1 мл в ампулах 2 мл;
·     клиндамицин,  для внутримышечного и внутривенного введения 150 мг/мл, в 2 мл.
·     или цефазолин, для внутримышечного и внутривенного введения, 0,5г, 1,0 г, 2,0г.
·     или линкомицин, для внутримышечного и внутривенного введения, 300 мг, 600 мг.
·     или цефуроксим, в/в и в/м введения, 750мг, 1,5г.
·     или цефотаксим, в/в и в/м введения, 1,0 г.

Перечень дополнительных лекарственных средств
·        натрия хлорида 0,9% — 100, 200, 400 мл
·        декстрозы 5% — 400 мл;
·        мегглюмина сукцинат для инфузий 400,0
·        индометацин 25 мг, внутрь [УД – В];
или
·          диклофенак 25 мг,100мг, внутрь [УД – В];
или
·          нимесулид 100 мг внутрь[УД – В];
или
·          ибупрофен 200 мг, 400 мг, внутрь [УД – В];
или
·          парацетамол 500 мг, внутрь [УД – В];
·          мебгидролин, 100 мг, внутрь [УД-С];
или
·          хифенадин, 25 мг, внутрь [УД-D];
или
·          хлоропирамин 25 мг, внутрь [УД – С];
или
·          лоратадин 10 мг, внутрь [УД – В];
или
·          цетиризин 5-10 мг, внутрь [УД – В];
·          преднизолон5 мг, внутрь [УД – А];
·          пентоксифиллин 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, ампулы.
·          гепарин, 1 мл/5000 ЕД, ампулы  1,0 мл, 5,0 мл, по 5,0 мл.
или
·          варфарин 2,5мг, внутрь;
или
·          эноксапарин натрия 20-40  мг, шприцы для п/к. 

 Таблица сравнения препаратов:

Класс	МНН	Преимущества	Недостатки	УД
Антибиотик, биосинтетические пенициллины	бензилпенициллина натриевая соль	Активен в отношении грам «+» кокков (стрептококков)	Неустойчив к бета-лактамазам. Низкая активность в отношении большинства грам  «-» м/о.	А
Антибиотик, цефалоспорин III поколения	цефтриаксон	Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о. Устойчив к бета-лактамазным ферментам. Хорошо проникает в ткани и жидкости. Период полувыведения 8-24ч.	Низкая активность к анаэробным патогенам.	А
Антибиотик, цефалоспорин I поколения	цефазолин	Активен в отношении грам «+», и некоторых грам «-» м/о., Spirochaetaceae и Leptospiraceae.	НеэффективенвотношенииP. aeruginosa, индолположительныхштаммовProteusspp., M. tuberculosis, анаэробныхмикроорганизмов	А
Антибиотик, цефалоспорин II поколения	цефуроксим	Оказывает бактерицидное действие. Высокоактивен в отношении грам «+», и некоторых грам «-» м/о.	Неактивен в отношении Clostridium difficile, Pseudomonas spp., Campylobacter spp., Acinetobacter calcoaceticus, Listeria monocytogenes, устойчивые к метициллину штаммы Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Legionella spp., Streptococcus (Enterococcus) faecalis, Morganella morganii, Proteus vulgaris, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Bacteroides fragilis.	А
Антибиотик, цефалоспорин III поколения	цефотаксим	Антибиотик широкого спектра действия. Оказывает бактерицидное действие.,  Высокоактивен в отношении грам «+», грам «-» м/о.	Устойчив к большинству бета-лактамаз грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
Фторхинолоны	ципрофлоксацин	Активен в отношении некоторых грам «+», грам «-» м/о. антисинегнойный препарат	Умеренная активность к Str.pn. При подозрении или наличии инфекции вызванной Pseudomonas aeruginosa	A
Антибиотик, аминогликозид	гентамицина сульфат	Потенцирует действие b-лактамных антибиотиков	Низкая активность к анаэробным патогенам. Ото-нефротоксическое действие	А
Антибиотик, линкозамид	клиндамицин	Бактериостатик, активен в отношении грам «+», грам «-» м/о (Strept.,Staph.)	НизкаяактивностькClostridium sporogenesиClostridiumtertium	А
Антибиотик, линкозамид	линкомицин	Бактериостатик, активен в отношении грам «+», грам «-» м/о (Strept.,Staph.), Corynebacteriumdiphtheriae, анаэробных бактерий Clostridiumspp., Bacteroidesspp., Mycoplasmaspp.	Низкая активность к большинству грамотрицательных бактерий, грибам, вирусам, простейшим.	А
Антигиcтаминные препараты	мебгидролин	Антигистаминное и противоаллергическое  действие	Побочные эффекты: повышенная утомляемость, головокружение, парестезии; при использовании высоких доз — замедление скорости реакций, сонливость, нечеткость зрительного восприятия; редко — сухость во рту, тошнота, изжога, раздражение слизистой оболочки желудка, боль в эпигастральной области, рвота, запор, нарушение мочеиспускания. гранулоцитопения, агранулоцитоз.	С
хифенадин	Антигистаминное и противоаллеогическое  действие.	Оказывает умеренное антисеротониновое действие.	D
хлоропирамин	В сыворотке крови не накапливается, следовательно, даже при длительном применении не вызывает передозировки. Благодаря высокой антигистаминной активности, наблюдается быстрый лечебный эффект.	Побочные эффекты – сонливость, головокружение, заторможенность реакций и др. – присутствуют, хотя и выражены слабее. Лечебный эффект кратковременный, чтобы его продлить, хлоропирамин комбинируют с Н1-блокаторами, не обладающими седативными свойствами.	C
лоратадин	Высокая эффективность при терапии аллергических заболеваний, не вызывает развития привыкания, сонливости.	Случаи появления побочных эффектов редки, они проявляются тошнотой, головной болью, гастритом, возбуждением, аллергическими реакциями, сонливостью.	B
цетиризин	Эффективно предупреждает возникновение отеков, уменьшает капиллярную проницаемость, купирует спазм гладкой мускулатуры, не обладает антихолинергическим и антисеротониновым действием.	Неправильное применение препарата может привести к головокружению, мигрени, сонливости, аллергическим реакциям.	В
НПВС	индометацин	Сильная выраженная противовоспалительная активность	Частое развитие нежелательных реакций. может привести к развитию аспириновой бронхиальной астме	В
диклофенак	Сильная выраженная противовоспалительная активность	Повышение риска развития сердечно-сосудистых осложнений.	В
нимесулид	Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее и антиагрегантное действие.	При передозировке могут развиться опасные для жизни состояния: падение давления, сбои сердечного ритма, дыхания, острая почечная недостаточность.	В
ибупрофен	Преобладает анальгезирующее и жаропонижающее действие	Повышение риска возникновения токсической амблиопии.	В
парацетамол	Преимущественно «центральное» анальгезирующее  и жаропонижающее действие	Гепатотоксическое и нефротоксическое действие(при длительном приеме в больших дозах)	В

 

Хирургическое вмешательство

В остром периоде при эритематозно-буллезной форме рожистого воспаления:

·     вскрытие неповрежденных пузырей, удаление экссудата, наложение повязки  с жидкими антисептиками (0,02% раствор фурацилина, 0,05% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода).

При обширных мокнущих эрозиях:

·     местное лечение – марганцевые ванны для конечностей, затем наложение повязки с жидкими антисептиками.

При гнойно-некротических осложнениях рожистого воспаления:

·     хирургическая обработка раны – иссечение некротизированных тканей, наложение повязки с жидкими антисептиками.
Категорически противопоказаны мазевые повязки (ихтиоловая мазь, бальзам Вишневского, мази с антибиотиками) в острый период болезни.

Другие виды лечения

Физиолечение

Субэритемные дозы УФО на область воспаления и токи ультразвуковой частоты на область региональных лимфатических узлов (5-10 процедур);
Метод низкоинтенсивной лазеротерапии с противовоспалительной целью, для нормализации микроциркуляции в очаге воспаления, восстановления реологических свойств крови, усиления репаративных процессов от 2 до 12 сеансов, с интервалами 1-2 суток.

 Показания для консультации специалистов:
·          консультация хирурга: для дифференциальной диагностики с абсцессом, флегмоной; при тяжелых формах рожистого воспаления (эритематозно-буллезной, буллезно-геморрагической),  хирургических осложнениях (флегмона, некроз);
·          консультация ангиохирурга: при развитии хронической венозной недостаточности, тромбофлебитов, трофических язв;
·          консультация дерматовенеролога: для дифференциальной диагностики с контактными дерматитами, микозами стоп;
·          консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОАРИТ;
·           консультация эндокринолога: при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении.
·           консультация оториноларинголога: при заболеваниях ЛОР-органов;
·           консультация клинического фармаколога для коррекции и обоснования терапии;
·           консультация физиотерапевта: для назначения физиолечения;
·           консультация аллерголога при дифференциальной диагностике с отеком Квинке.

 Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
При развитии осложнений:
·     инфекционно-токсическая энцефалопатия;
·     инфекционно-токсический шок;
·     вторичные пневмонии и сепсис (у лиц, страдающих иммунодефицитом).

 Индикаторы эффективности лечения:

Клинические индикаторы:

При первичной роже:

·     купирование общетоксического синдрома (нормализация температуры тела);
·     купирование местного воспалительного процесса;
·     восстановление трудоспособности.

При рецидивирующей роже:

·     купирование общетоксического синдрома (нормализация температуры тела);
·     ликвидация или уменьшение отечного синдрома, стойкого лимфостаза, других остаточных явлений и последствий болезни;
·     уменьшение количества рецидивов.

Лабораторные индикаторы:
·     Нормализация показателей  ОАК.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации (инфекционный стационар/отделение или хирургическое отделение):
— среднетяжелое и тяжелое течение рожи независимо от локализации процесса (особенно буллезно-геморрагическая форма рожи);
— наличие тяжелых сопутствующих заболеваний независимо от степени интоксикации, характера местного процесса и его локализации;
— возраст больных старше 70 лет заболеваний независимо от степени интоксикации, характера местного процесса и его локализации;
— течение рожи на фоне стойких нарушений лимфообращения и заболевания периферических сосудов конечностей, выраженных дефектов кожи (рубцов, язв и т.д.) независимо от степени интоксикации, характера местного процесса и его локализации;
— частые рецидивы рожи и ранние рецидивы независимо от степени интоксикации, характера местного процесса и его локализации;
— осложнения рожи.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, С. 441–53.
      2) Черкасов В.Л. Рожа. Руководство по внутренним болезням: том Инфекционные болезни /Под ред. В.И. Покровского. М., 1996. С. 135–150.
      3) Амиреев С.А., Бекшин Ж.М., Муминов Т.А. и др. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство, 2-ое издание дополненное. — Алматы, 2014 г.- 638 с.
      4) Еровиченков А.А. Рожа. Стрептококки и стрептококкозы /Под ред. В.И. Покровского, Н.И. Брико, Л.А. Ряпис. М., 2006. С.195–213.
      5) Ряпис Л.А., Брико Н.И., Ещина А.С., Дмитриева Н.Ф. Стрептококки: общая характеристика и методы лабораторной диагностики /Под ред. Н.И. Брико. М.,2009. 196с.
      6) Erysipelas, a large retrospective study of aetiology and clinical presentation/Anna Bläckberg, Kristina Trell, and Magnus Rasmussen. BMC Infect Disease. 2015.
      7) A systematic review of bacteremias in cellulitis and erysipelas/ Gunderson CG1, Martinello RA. JournalofInfection 2012 Feb.4.
      Глухов А.А. Современный подход к комплексному лечению рожистого воспаления/Фундаментальные исследования.-№.10.-2014.С. 411-415.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

ИТШ	инфекционно-токсический шок
КИЗ	кабинет инфекционных заболеваний
МНО	международное нормализованное отношение
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ОПН	острая почечная недостаточность
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
СРБ	С-реактивный белок
УЗИ	ультразвуковое исследование
УФО	ультрафиолетовое облучение
ЭКГ	электрокардиограмма

 

Список разработчиков:
1)      Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский  университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
2)      Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.
3)      Ким Антонина Аркадьевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский  университет», доцент, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии.
4)      Муковозова Лидия Алексеевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» профессор кафедры неврологии и инфекционных болезней.
5)      Нурпеисова Айман Женаевна – КГП «Поликлиника №1» Управление здравоохранения Костанайской области, заведующая отделением, врач-инфекционист, главный внештатный инфекционист Костанайской области.
6)      Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», врач – клинический фармаколог.

 Конфликт интересов: отсутствует.

 Список рецензентов: Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.

 Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

From Wikipedia, the free encyclopedia

This article is about the disease called «erysipelas» in humans. For the disease called «erysipelas» in nonhuman animals, see Erysipelothrix rhusiopathiae.

Erysipelas
Other names	Ignis sacer, holy fire, St. Anthony’s fire
Erysipelas of the face due to invasive Streptococcus
Pronunciation
Specialty	Dermatology, Infectious disease

Erysipelas () is a relatively common bacterial infection of the superficial layer of the skin (upper dermis), extending to the superficial lymphatic vessels within the skin, characterized by a raised, well-defined, tender, bright red rash, typically on the face or legs, but which can occur anywhere on the skin. It is a form of cellulitis and is potentially serious.^[1][2][3]

Erysipelas is usually caused by the bacteria Streptococcus pyogenes, also known as group A β-hemolytic streptococci, which enters the body through a break in the skin, such as a scratch or an insect bite. It is more superficial than cellulitis, and is typically more raised and demarcated.^[4] The term comes from the Greek ἐρυσίπελας (erysípelas), meaning «red skin».^[5]

In animals, erysipelas is a disease caused by infection with the bacterium Erysipelothrix rhusiopathiae. The disease caused in animals is called Diamond Skin Disease, which occurs especially in pigs. Heart valves and skin are affected. Erysipelothrix rhusiopathiae can also infect humans, but in that case, the infection is known as erysipeloid^{[citation needed]}.

Signs and symptoms[edit]

Symptoms often occur suddenly. Affected individuals may develop a fever, shivering, chills, fatigue, headaches, vomiting and be generally unwell within 48 hours of the initial infection.^[1][2] The red plaque enlarges rapidly and has a sharply demarcated, raised edge.^[4][6] It may appear swollen, feel firm, warm and tender to touch and may have a consistency similar to orange peel.^[2] Pain may be extreme.^[6]

More severe infections can result in vesicles (pox or insect bite-like marks), blisters, and petechiae (small purple or red spots), with possible skin necrosis (death).^[6] Lymph nodes may be swollen, and lymphedema may occur. Occasionally, a red streak extending to the lymph node can be seen.^[7]

The infection may occur on any part of the skin, including the face, arms, fingers, legs and toes; it tends to favour the extremities.^[1] The umbilical stump and sites of lymphoedema are also common sites affected.^[6]

Fat tissue and facial areas, typically around the eyes, ears, and cheeks, are most susceptible to infection.^[8] Repeated infection of the extremities can lead to chronic swelling (lymphoedema).^[2]

• 

  Erysipelas (ear)

• 

  Erysipelas (arm)

• 

  Erysipelas (leg)

• 

  Recurrent erysipelas

Cause[edit]

Most cases of erysipelas are due to Streptococcus pyogenes, also known as group A β-hemolytic streptococci, less commonly by group C or G streptococci and rarely due to Staphylococcus aureus. Newborns may contract erysipelas due to Streptococcus agalactiae, also known as group B streptococcus or GBS.^[6]

The infecting bacteria can enter the skin through minor trauma, human, insect or animal bites, surgical incisions, ulcers, burns and abrasions. There may be underlying eczema or athlete’s foot (tinea pedis), and it can originate from streptococci bacteria in the subject’s own nasal passages or ear.^[6]

The rash is due to an exotoxin, not the Streptococcus bacteria, and is found in areas where no symptoms are present; e.g., the infection may be in the nasopharynx, but the rash is found usually on the epidermis and superficial lymphatics.^[9]

Diagnosis[edit]

Erysipelas is usually diagnosed by the clinician looking at the characteristic well-demarcated rash following a history of injury or recognition of one of the risk factors.^[2]

Tests, if performed, may show a high white cell count, raised CRP or positive blood culture identifying the organism.^[2]

Erysipelas must be differentiated from herpes zoster, angioedema, contact dermatitis, erythema chronicum migrans of early Lyme disease, gout, septic arthritis, septic bursitis, vasculitis, allergic reaction to an insect bite, acute drug reaction, deep venous thrombosis and diffuse inflammatory carcinoma of the breast.^[10]

Differentiating from cellulitis[edit]

Erysipelas can be distinguished from cellulitis by two particular features; its raised advancing edge and its sharp borders. The redness in cellulitis is not raised and its border is relatively indistinct.^[6] Bright redness of erysipelas has been described as a third differentiating feature.^[11]

Erysipelas does not affect subcutaneous tissue. It does not release pus, only serum or serous fluid. Subcutaneous edema may lead the physician to misdiagnose it as cellulitis.^{[12][clarification needed]}

Treatment[edit]

Depending on the severity, treatment involves either oral or intravenous antibiotics, using, among others, penicillins, clindamycin, or erythromycin. While illness symptoms resolve in a day or two, the skin may take weeks to return to normal.
Because of the risk of reinfection, prophylactic antibiotics are sometimes used after resolution of the initial condition.^[2]

Prognosis[edit]

The disease prognosis includes:

• Spread of infection to other areas of body can occur through the bloodstream (bacteremia), including septic arthritis. Glomerulonephritis can follow an episode of streptococcal erysipelas or other skin infection, but not rheumatic fever.^{[citation needed]}
• Recurrence of infection: Erysipelas can recur in 18–30% of cases even after antibiotic treatment. A chronic state of recurrent erysipelas infections can occur with several predisposing factors including alcoholism, diabetes, and athlete’s foot.^[13] Another predisposing factor is chronic cutaneous edema, such as can in turn be caused by venous insufficiency or heart failure.^[14]
• Lymphatic damage^{[citation needed]}
• Necrotizing fasciitis, commonly known as «flesh-eating» bacterial infection, is a potentially deadly exacerbation of the infection if it spreads to deeper tissue.^{[citation needed]}

Epidemiology[edit]

There is currently no validated recent data on the worldwide incidence of erysipelas.^[15] From 2004 to 2005, UK hospitals reported 69,576 cases of cellulitis and 516 cases of erysipelas.^[15] One book stated that several studies have placed the prevalence rate between one and 250 in every 10,000 people.^[16] The development of antibiotics, as well as increased sanitation standards, has contributed to the decreased rate of incidence.^[17] Erysipelas caused systemic illness in up to 40% of cases reported by UK hospitals and 29% of people had recurrent episodes within three years.^[15] Anyone can be infected, although incidence rates are higher in infants and elderly.^[17] Several studies also reported a higher incidence rate in women.^[17] Four out of five cases occur on the legs, although historically the face was a more frequent site.^[3]

Risk factors for developing the disease include^{[16][15][17][18]}

• Arteriovenous fistula
• Chronic skin conditions such as psoriasis, athlete’s foot, and eczema
• Excising the saphenous vein
• Immune deficiency or compromise, such as
  • Diabetes
  • Alcoholism
  • Obesity
  • Human immunodeficiency virus (HIV)
• In newborns, exposure of the umbilical cord and vaccination site injury
• Issues in lymph or blood circulation
• Leg ulcers
• Lymphatic edema
• Lymphatic obstruction
• Lymphoedema
• Nasopharyngeal infection
• Nephrotic syndrome
• Pregnancy
• Previous episode(s) of erysipelas
• Toe web intertrigo
• Traumatic wounds
• Venous insufficiency or disease

Preventative measures[edit]

Individuals can take preventative steps to increase the chance they do not catch the disease. Properly cleaning and covering wounds is important for people battling an open wound. Effectively treating athlete’s foot or eczema if they were the cause for the initial infection will decrease the chance of the infection occurring again. People with diabetes should pay attention to maintaining good foot hygiene.^[16] It is also important to follow up with doctors to make sure the disease has not come back or spread. About one-third of people who have had erysipelas will be infected again within three years.^[15] Rigorous antibiotics may be needed in the case of recurrent bacterial skin infections.^[16]

Notable cases[edit]

In Rodrigo Souza Leão’s autobiographical novel All Dogs are Blue, he says that his erysipelas is cured by the antibiotic Benzetacil (Benzathine benzylpenicillin).^[38]

History[edit]

It was historically known as St. Anthony’s fire.^[3]

Citations[edit]

External links[edit]

From Wikipedia, the free encyclopedia

This article is about the disease called «erysipelas» in humans. For the disease called «erysipelas» in nonhuman animals, see Erysipelothrix rhusiopathiae.

Erysipelas
Other names	Ignis sacer, holy fire, St. Anthony’s fire
Erysipelas of the face due to invasive Streptococcus
Pronunciation
Specialty	Dermatology, Infectious disease

Erysipelas () is a relatively common bacterial infection of the superficial layer of the skin (upper dermis), extending to the superficial lymphatic vessels within the skin, characterized by a raised, well-defined, tender, bright red rash, typically on the face or legs, but which can occur anywhere on the skin. It is a form of cellulitis and is potentially serious.^[1][2][3]

Erysipelas is usually caused by the bacteria Streptococcus pyogenes, also known as group A β-hemolytic streptococci, which enters the body through a break in the skin, such as a scratch or an insect bite. It is more superficial than cellulitis, and is typically more raised and demarcated.^[4] The term comes from the Greek ἐρυσίπελας (erysípelas), meaning «red skin».^[5]

In animals, erysipelas is a disease caused by infection with the bacterium Erysipelothrix rhusiopathiae. The disease caused in animals is called Diamond Skin Disease, which occurs especially in pigs. Heart valves and skin are affected. Erysipelothrix rhusiopathiae can also infect humans, but in that case, the infection is known as erysipeloid^{[citation needed]}.

Signs and symptoms[edit]

Symptoms often occur suddenly. Affected individuals may develop a fever, shivering, chills, fatigue, headaches, vomiting and be generally unwell within 48 hours of the initial infection.^[1][2] The red plaque enlarges rapidly and has a sharply demarcated, raised edge.^[4][6] It may appear swollen, feel firm, warm and tender to touch and may have a consistency similar to orange peel.^[2] Pain may be extreme.^[6]

More severe infections can result in vesicles (pox or insect bite-like marks), blisters, and petechiae (small purple or red spots), with possible skin necrosis (death).^[6] Lymph nodes may be swollen, and lymphedema may occur. Occasionally, a red streak extending to the lymph node can be seen.^[7]

The infection may occur on any part of the skin, including the face, arms, fingers, legs and toes; it tends to favour the extremities.^[1] The umbilical stump and sites of lymphoedema are also common sites affected.^[6]

Fat tissue and facial areas, typically around the eyes, ears, and cheeks, are most susceptible to infection.^[8] Repeated infection of the extremities can lead to chronic swelling (lymphoedema).^[2]

• 

  Erysipelas (ear)

• 

  Erysipelas (arm)

• 

  Erysipelas (leg)

• 

  Recurrent erysipelas

Cause[edit]

Most cases of erysipelas are due to Streptococcus pyogenes, also known as group A β-hemolytic streptococci, less commonly by group C or G streptococci and rarely due to Staphylococcus aureus. Newborns may contract erysipelas due to Streptococcus agalactiae, also known as group B streptococcus or GBS.^[6]

The infecting bacteria can enter the skin through minor trauma, human, insect or animal bites, surgical incisions, ulcers, burns and abrasions. There may be underlying eczema or athlete’s foot (tinea pedis), and it can originate from streptococci bacteria in the subject’s own nasal passages or ear.^[6]

The rash is due to an exotoxin, not the Streptococcus bacteria, and is found in areas where no symptoms are present; e.g., the infection may be in the nasopharynx, but the rash is found usually on the epidermis and superficial lymphatics.^[9]

Diagnosis[edit]

Erysipelas is usually diagnosed by the clinician looking at the characteristic well-demarcated rash following a history of injury or recognition of one of the risk factors.^[2]

Tests, if performed, may show a high white cell count, raised CRP or positive blood culture identifying the organism.^[2]

Erysipelas must be differentiated from herpes zoster, angioedema, contact dermatitis, erythema chronicum migrans of early Lyme disease, gout, septic arthritis, septic bursitis, vasculitis, allergic reaction to an insect bite, acute drug reaction, deep venous thrombosis and diffuse inflammatory carcinoma of the breast.^[10]

Differentiating from cellulitis[edit]

Erysipelas can be distinguished from cellulitis by two particular features; its raised advancing edge and its sharp borders. The redness in cellulitis is not raised and its border is relatively indistinct.^[6] Bright redness of erysipelas has been described as a third differentiating feature.^[11]

Erysipelas does not affect subcutaneous tissue. It does not release pus, only serum or serous fluid. Subcutaneous edema may lead the physician to misdiagnose it as cellulitis.^{[12][clarification needed]}

Treatment[edit]

Depending on the severity, treatment involves either oral or intravenous antibiotics, using, among others, penicillins, clindamycin, or erythromycin. While illness symptoms resolve in a day or two, the skin may take weeks to return to normal.
Because of the risk of reinfection, prophylactic antibiotics are sometimes used after resolution of the initial condition.^[2]

Prognosis[edit]

The disease prognosis includes:

• Spread of infection to other areas of body can occur through the bloodstream (bacteremia), including septic arthritis. Glomerulonephritis can follow an episode of streptococcal erysipelas or other skin infection, but not rheumatic fever.^{[citation needed]}
• Recurrence of infection: Erysipelas can recur in 18–30% of cases even after antibiotic treatment. A chronic state of recurrent erysipelas infections can occur with several predisposing factors including alcoholism, diabetes, and athlete’s foot.^[13] Another predisposing factor is chronic cutaneous edema, such as can in turn be caused by venous insufficiency or heart failure.^[14]
• Lymphatic damage^{[citation needed]}
• Necrotizing fasciitis, commonly known as «flesh-eating» bacterial infection, is a potentially deadly exacerbation of the infection if it spreads to deeper tissue.^{[citation needed]}

Epidemiology[edit]

There is currently no validated recent data on the worldwide incidence of erysipelas.^[15] From 2004 to 2005, UK hospitals reported 69,576 cases of cellulitis and 516 cases of erysipelas.^[15] One book stated that several studies have placed the prevalence rate between one and 250 in every 10,000 people.^[16] The development of antibiotics, as well as increased sanitation standards, has contributed to the decreased rate of incidence.^[17] Erysipelas caused systemic illness in up to 40% of cases reported by UK hospitals and 29% of people had recurrent episodes within three years.^[15] Anyone can be infected, although incidence rates are higher in infants and elderly.^[17] Several studies also reported a higher incidence rate in women.^[17] Four out of five cases occur on the legs, although historically the face was a more frequent site.^[3]

Risk factors for developing the disease include^{[16][15][17][18]}

• Arteriovenous fistula
• Chronic skin conditions such as psoriasis, athlete’s foot, and eczema
• Excising the saphenous vein
• Immune deficiency or compromise, such as
  • Diabetes
  • Alcoholism
  • Obesity
  • Human immunodeficiency virus (HIV)
• In newborns, exposure of the umbilical cord and vaccination site injury
• Issues in lymph or blood circulation
• Leg ulcers
• Lymphatic edema
• Lymphatic obstruction
• Lymphoedema
• Nasopharyngeal infection
• Nephrotic syndrome
• Pregnancy
• Previous episode(s) of erysipelas
• Toe web intertrigo
• Traumatic wounds
• Venous insufficiency or disease

Preventative measures[edit]

Individuals can take preventative steps to increase the chance they do not catch the disease. Properly cleaning and covering wounds is important for people battling an open wound. Effectively treating athlete’s foot or eczema if they were the cause for the initial infection will decrease the chance of the infection occurring again. People with diabetes should pay attention to maintaining good foot hygiene.^[16] It is also important to follow up with doctors to make sure the disease has not come back or spread. About one-third of people who have had erysipelas will be infected again within three years.^[15] Rigorous antibiotics may be needed in the case of recurrent bacterial skin infections.^[16]

Notable cases[edit]

In Rodrigo Souza Leão’s autobiographical novel All Dogs are Blue, he says that his erysipelas is cured by the antibiotic Benzetacil (Benzathine benzylpenicillin).^[38]

History[edit]

It was historically known as St. Anthony’s fire.^[3]

Citations[edit]

External links[edit]

Общие сведения

Рожа – это острая инфекционная болезнь, которая часто рецидивирует. Также используется медицинское название «рожистое воспаление». Заболевание вызывает бета-гемолитический стрептококк группы A. Основные характерные симптомы рожи – покраснение участка кожи на лице или голени, а также признаки интоксикации. Признаком болезни является отечный очаг поражения кожи ярко-красного цвета с четкими границами и признаками лимфостаза. Что касается того, почему заболевание рожа так называется, то это связанно именно с цветом пораженной кожи: это слово из польского переводится как «роза». Код по МКБ-10 – А46.

Как свидетельствует Википедия, чаще всего рожистое воспаление кожи развивается у людей зрелого возраста. Примерно в трети случаев диагностируется рецидивирующая форма болезни. Женщины болеют этим недугом чаще, чем мужчины. Отмечается и определенная сезонность: чаще всего рожа развивается у людей в конце лета – в начале осени. В настоящее время рожа является одной из самых распространенных бактериальных инфекций.

Болезнь поддается лечению в большинстве случаев. Однако при отсутствии адекватной терапии существует высокий риск развития осложнений и даже летального исхода.

О том, как проявляется инфекция и как следует лечить рожистое воспаление, речь пойдет в этой статье.

Патогенез

Заболевание вызывает любой серовар бета-гемолитического стрептококка группы A. Инфекция передается в основном воздушно-капельным путем, в некоторых случаях – контактным. Входные ворота для нее – микротравмы и другие повреждения кожных покровов, а также слизистых оболочек. Стрептококки часто обитают у здоровых людей на поверхности кожи и слизистых оболочек. Поэтому если человек игнорирует элементарные правила гигиены, риск заразиться инфекцией увеличивается. Кроме того, на развитие инфекционного процесса влияет индивидуальная предрасположенность. Люди могут заболевать рожей многократно, поскольку иммунитет формируется нестойкий.

Отмечено, что женщины болеют рожистым воспалением чаще. Кроме того, восприимчивость к инфекции повышается у тех людей, которые длительное время принимают стероидные гормональные препараты. Существенно повышается риск развития рожи при тонзиллите и других болезнях, вызванных стрептококковыми инфекциями. Также заболеванию сильнее подвержены те, кто болеет хроническими недугами ЛОР-органов, полости рта. Инфекционный процесс может развиваться в области рубцов после перенесенных травм и операций. Конечности и грудная клетка чаще всего поражаются у тех, кто страдает лимфовенозной недостаточностью, лимфедемой, нарушениями трофики, отеками и др.

Возбудитель заболевания попадает в организм через поврежденные ткани. Если у больного уже развивается инфекционный процесс, то он может попасть в капилляры кожи с кровотоком. Далее стрептококк начинает размножаться в лимфатических капиллярах дермы, формируя очаг инфекции. Воспалительный процесс может развиваться активно, или же отмечается латентное носительство инфекции.

Бактерии активно размножаются, выделяя в кровь большое количество продуктов своей жизнедеятельности. В итоге развивается лихорадка, общая интоксикация организма. Есть вероятность токсико-инфекционного шока. На месте внедрения развивается воспалительный процесс, проявляющийся отеком, клеточной инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки, эритемой. Отмечаются точечные кровоизлияния в связи с ломкостью сосудов.

Источник заражения – человек, болеющей стрептококковой инфекцией, или стрептококконоситель. Может происходить экзогенное инфицирование – заражение через медицинские инструменты, материал для перевязки и т. п. Определяющее значение имеет то, в каком состоянии реактивность организма: от него во многом зависит, как организм воспринимает инфекционных агентов, в частности стрептококков.

Развитие рецидивов рожи на том же месте поражения определяется аллергической перестройкой и сенсибилизацией кожных покровов к гемолитическому стрептококку. Так как при инфицировании снижается общая сопротивляемость организма, к процессу может присоединяться микробная флора. Как следствие, патологический процесс будет прогрессировать, вызывая осложнения болезни.

Согласно последним исследованиям ученых, в патогенезе рожи у людей, которые перенесли первичное или рецидивирующее рожистое воспаление, важную роль играет стафилококковая флора. Этот факт должен учитываться в ходе назначения лечения.

Кроме человека, диагностируется также заболевание рожа у свиней. Оно развивается как у поросят, так и у животных в возрасте до года. Такие животные требуют немедленной ветеринарной помощи. Что касается того, можно ли есть мясо свинки, больной рожей, то такое мясо, как правило, уничтожают. Его потребление возможно только после продолжительной термической обработки — продолжительностью не меньше двух с половиной часов.

Палочка свиной рожи при заражении человека вызывает у него инфекционное заболевание эризипелоид. Как правило, человек заражается при контакте с инфицированным мясом и рыбой. Возбудитель попадает в организм через поврежденную кожу. Эризипелоид чаще всего диагностируется у людей, которые работают на бойнях, а также у домашних хозяек. Основной признак болезни – появление красного пятна на месте поражения. Оно увеличивается в размере, а через некоторое время бледнеет. В период болезни у человека может отмечаться небольшая лихорадка, увеличение лимфоузлов, болезненность суставов.

Классификация

Рожистое воспаление подразделяют на несколько видов по разным признакам.

По особенностям местных проявлений выделяют такие формы рожи:

• эритематозная;
• эритематозно-буллезная;
• буллезно-геморрагическая;
• эритематозно-геморрагическая.

Соответственно тяжести течения процесса и выраженности общей интоксикации выделяются такие формы:

• легкая;
• среднетяжелая;
• тяжелая.

В зависимости от распространенности процесса выделяются формы:

• Локализованная – инфекция ограничивается местным очагом в одной области.
• Распространенная – поражение выходит за границу одной анатомической области.
• Мигрирующая (ползучая, блуждающая) – появляются новые поражения в других местах.
• Метастатическая.

Также выделяются:

• Первичная форма – проявляется первый раз.
• Повторная – инфекционный процесс повторяется не раньше, чем через два года, или новое поражение развивается не в том месте, где предыдущее.
• Рецидивирующая – случай заболевания повторяется после предыдущего эпизода в период до 2 дней до 2 лет. Рецидив может произойти и позже, но воспалительный процесс развивается в той же области, где локализовалось предыдущее поражение.

Причины рожистого воспаления

Причины развития рожи – заражение стрептококком группы А. Источником инфекции являются люди, которые болеют стрептококковыми инфекциями, а также носители этой инфекции. Поэтому ответить на вопрос — болезнь рожа заразна или нет, несложно: болезнь заразная, так как передается рожа от человека к человеку. Причины болезни рожа на ноге и в других местах связаны именно с заражением возбудителем.

Существует ряд факторов, предрасполагающих к развитию заболевания:

• Наличие врожденных, обусловленных генетически дефектов иммунной системы.
• Пожилой возраст.
• Наличие инфекционных болезней в хронической форме.
• Нарушение лимфатического и венозного оттока.
• Продолжительный прием стероидов, другие виды иммунодефицитов.

Что касается того, как рожа передается детям, то родители должны понимать природу этого заболевания и стараться предотвращать контакты малышей с больными людьми.

Рецидивирующая форма рожистого воспаления часто развивается на фоне сопутствующих болезней: лимфостаза, сахарного диабета, венозной недостаточности в хронической форме, наличия очагов стрептококковой инфекции. Провоцирующими факторами могут стать и неблагоприятные профессиональные условия – например, постоянное переохлаждение или необходимость пребывать в положении стоя много часов.

Симптомы рожи

После заражения инкубационный период продолжается 3-5 дней. Симптомы рожистого воспаления ноги и других участков начинаются внезапно и остро. В первый день симптомы заболевания рожа на ноге проявляются общей интоксикацией. Больной жалуется на сильную головную боль, сотрясающий озноб, выраженную слабость. Иногда человека тошнит, возможна рвота. Температура может подниматься до показателей 39-40°C. В тяжелых случаях возможны бред и судороги. Местные симптомы появляются примерно через 10-20 часов.

Изначально больной чувствует зуд и стягивание кожи на пораженных участках. Могут возникать боли в регионарных лимфатических узлах, которые усиливаются при движении. Потом появляется отек и покраснение. Пятно имеет яркую окраску, четкие неровные границы, кожа уплотненная и горячая. Если надавить на эритему пальцами, она белеет на несколько секунд.

Одновременно отмечается уплотнение лимфатических узлов, при их пальпации проявляется боль, ограничивается их подвижность.

В период рожистого воспаления может отмечаться тахикардия, приглушенность сердечных тонов, понижение артериального давления.

Повышенная температура отмечается в течение 5-7 дней. После того, как она нормализуется, эритема постепенно бледнеет, уменьшается и выраженность других патологических проявлений. Местные симптомы обычно исчезают через 2 недели. Пигментация и пастозность кожных покровов могут сохраняться дольше. Если стойкий отек не исчезает, это является признаком лимфостаза.

Проявления болезни рожа на руке или на ноге, а также то, как выглядит поражение, зависит от формы недуга.

При эритематозной форме заболевания через 6-12 часов после первых признаков болезни в пораженном месте появляется ощущение жжения, распирающие боли, покраснение и отек. Пораженное место четко видно на фоне здоровой кожи – оно возвышается валиком. В пораженном месте кожа напряженная и горячая. Иногда на ней появляются точечные кровоизлияния. В таком случае диагностируется эритематозно-геморрагическая форма.

В случае развития буллезной формы через некоторое время после появления эритемы образуются пузыри с прозрачной светлой жидкостью. Чуть позже на их месте образуется плотная корка бурого цвета. Через несколько недель они отторгаются. На месте пузырьков могут появляться язвы и эрозии. При буллезных и геморрагических формах течение болезни обычно тяжелое, есть высокий риск развития лимфостаза.

При рецидивирующей форме общетоксические проявления менее интенсивны: температура не поднимается выше 38,5°C, умеренная интоксикация, эритема развивается без отека.

Болезнь рожа на ноге, как и в других участках, сопровождается нарушениями функций лимфатической системы – лимфангитом, лимфаденитом.

Первичная рожа, как правило, развивается на лице, также чаще всего проявляется рецидивирующее рожистое воспаление ноги. Рожистое воспаление голени (код по МКБ-10 А46) может иметь и ранние, и поздние рецидивы. Первые развиваются в период до 6 месяцев после первого случая, вторые в период, превышающий 6 месяцев. В ситуации, кого у больного отмечаются симптомы рецидивирующей рожи, следует обязательно пройти диагностику и определить предрасполагающие причины. Необходимо правильное лечение: специалист назначает антибиотики, а также консультирует по поводу того, какой врач необходим для дальнейшего обследования. По поводу того, заразна ли рожа на ноге для окружающих, если речь идет о рецидивирующей форме болезни, ответ положительный.

Болезнь рожа на лице проявляется такими же признаками, как и на других участках тела. Местные симптомы при эритематозной форме – покраснение кожи лица, отек, болезненность – проходит через 5-8 дней. Если проявляется рожистое воспаление кожи лица других форм, то признаки могут отмечаться дольше – до 14 дней.

Заболевание рожа на ухе при легком течении проходит через 3-4 дня. Но иногда рожистое воспаление уха протекает более длительное время, периодически затухая и снова обостряясь.

Болезнь рожа на руке появляется реже, чем на нижних конечностях. Ее симптомы также зависят от формы и особенностей течения.

Рожа на пальце руки обычно появляется как следствие заражения так называемой «свиной рожей». Эризипелоид (свиная рожа) на пальце и в других местах проявляется отеком и болезненностью. Кожа приобретает багрово-синюшный оттенок. Иногда присоединяются симптомы общей интоксикации, увеличение лимфоузлов.

Анализы и диагностика

В процессе диагностики врач проводит тщательный осмотр и опрос пациента, определяя особенности начала болезни и ее течения. Специалист обращает внимание на типичные местные явления, принимает во внимание острое начало и наличие общей интоксикации.

Также проводится клинический анализ крови, посев крови.

Так как картина при рожистом воспалении типичная, то диагностика не вызывает трудностей. Однако рожу дифференцируют от целого ряда заболеваний кожи и внутренних органов.

Лечение рожи

Так как стрептококки чувствительны к ряду антибактериальных средств, прежде всего, практикуется лечение рожи на ноге и других участках тела антибиотиками. Однако лечение рожистого воспаления ноги антибиотиками практикуют только после того, как лечащий врач назначит правильную схему терапии.

Доктора

Лекарства

Чтобы вылечить рожистое воспаление медикаментозно, целесообразно применять сульфаниламиды, пенициллины и нитрофураны.

Чтобы лечение рожистого воспаления кожи руки, ноги и др. было максимально эффективным, врач может назначить следующие препараты и схемы лечения:

• В виде инъекций и внутрь применяют такие антибиотики: Эритромицин, Олеандомицин, Ампициллина тригидрат, Клиндамицин. Их назначают на 5-7 дней в обычной дозе.
• Для перорального приема могут назначать антибиотики из разных групп. К примеру назначают одновременное применение средств Фуразолидон и Феноксиметилпенициллин.
• Назначается средство Бисептол на период до 10 дней.
• При необходимости назначают антигистаминные средства, нестероидные противовоспалительные препараты.
• Для местного лечения используется Энтеросептол – присыпка, мазь. Также назначается эритромициновая мазь.
• При рожистом воспалении в тяжелой форме назначают биостимуляторы (Пентоксил, Метилурацил), витаминные комплексы. Иногда показано применение плацентарного гамма-глобулина, переливания крови и плазмы.
• При остром течении эритематозно-буллезной формы рожистого воспаления после вскрытия пузырьков накладывают повязки, пропитанные жидким антисептиком. С этой целью используется Фурацилин, Димексид, Риванол и др.
• В случае рецидивирующей рожи для повышения неспецифической сопротивляемости назначают Ретаболил, Продигиозан, Преднизолон, Дексаметазон.

Важно учесть, что проводить лечение рожи на ноге в домашних условиях можно только после посещения врача, который подтвердит диагноз и объяснить, как лечить заболевание. Однако в домашних условиях лечат только легкие формы болезни. При тяжелом или среднетяжелом течении, а также при рожистом воспалении на лице больного госпитализируют.

Необходимо также учесть, что применение мази Вишневского и ихтиоловой мази при рожистом воспалении противопоказано, так как эти средства активизируют экссудацию и замедляют заживление.

Процедуры и операции

В процессе лечения рожистого воспаления могут применяться следующие методы:

• Физиотерапия – больным в остром периоде болезни могут назначить ультрафиолетовое облучение очага воспаления и ультравысокочастотную терапию.
• Лазерная терапия – позволяет нормализовать микроциркуляцию, производит противовоспалительный эффект, активизирует процессы обновления.
• Может проводиться криотерапия – на поверхностные слои кожи воздействуют струей хлорэтила.
• Хирургическое лечение – может применяться при буллезной форме болезни, а также при наличии гнойно-некротических осложнений. Врач вскрывает буллы и проводит эвакуацию жидкости с последующим дренированием. Если есть гнойные очаги, проводится их хирургическая обработка. При эритематозной роже хирургических вмешательств не практикуют.

Лечение рожи народными средствами

До сих пор в народе бытует много разной информации о том, как помогают вылечить эту болезнь самые эффективные народные средства. Описываются разнообразные народные способы: методы лечения рожи с помощью заговоров, ритуалов (например, лечение красной тряпкой) и др.

Но тем, кто пытается узнать, как лечить рожу на ноге народными средствами, важно понимать, что такие методы ни в коем случае не могут заменять лечение антибиотиками, так как это в итоге может привести к печальным последствиям. Любые народные методы лечения могут использоваться только как вспомогательные в ходе основной терапии, если у больного рожистое воспаление ноги или других участков тела. Их применяют для облегчения симптомов, изначально получив одобрение лечащего врача.

• Настой березовых почек. Чтобы приготовить это средство, нужно 1 ст. л. почек залить 1 ст. кипятка и настаивать 15 минут. Выпить в три приема.
• Сбор трав – первый вариант. Смешать по 1 ст. л. крапивы и зверобоя, 2 ст. л. подорожника. Все перемешать и 2 ст. л. этого сбора залить 400 мл кипятка. Оставить на ночь и выпить на протяжении следующего дня в теплом виде.
• Сбор трав – второй вариант. Смешать 3 ст. л. шиповника, 2 ст. л. чабреца, по 1 ст. л. липы и тысячелетника. Все перемешать и 2 ст. л. этой смеси залить 400 мл кипятка. Настоять на протяжении ночи. Выпить в течение дня, пить небольшими порциями в теплом виде.
• Средство для компресса. Смешать по 1 ст. л. измельченные листья мать-и-мачехи и цветков ромашки, добавить 1 ч. л. меда. Прикладывать к больному месту.
• Листья лопуха. Свежий лист лопуха смазывают домашней сметаной и прикладывают к больному месту.
• Смесь для компресса. Измельчить листья каланхоэ, лопуха и подорожника до состояния кашицы. Прикладывать к больному месту. Держать компресс постоянно, меняя его на свежий трижды в день.
• Другие средства для компресса. Можно прикладывать к пораженному месту перетертые плоды боярышника. Также рекомендуется прикладывать к ней чистую холодную глину. Можно практиковать сухой компресс, посыпая место поражения картофельным крахмалом.
• Свиной жир. Его делают из внутреннего свиного жира, который необходимо порезать на мелкие кусочки и топить на водяной бане. Когда жир остынет, смазывать больное место каждые два часа.

Профилактика

В целях профилактики очень важно своевременно выявлять воспалительные процессы в организме и проводить их лечение. Необходимо следить за чистотой кожных покровов, обрабатывать раны и лечить гнойные болезни, чтобы не допустить развития очага инфекции.

Также следует укреплять защитные силы организма, так как рожистое воспаление чаще всего развивается у людей с нарушениями функции иммунной системы.

Важно знать, какой врач лечит рожу, и при первых же признаках заболевания обращаться к инфекционисту или дерматологу. Врач подскажет, как действовать и какие методы лечения целесообразно практиковать.

Людям, которые перенесли рожистое воспаление, следует избегать переохлаждения, травм, перегрузок – как физических, так и психических.

Рожистое воспаление у детей

Особым случаем является возникновение рожи у детей первого года жизни и новорожденных. У младенцев чаще всего поражение локализуется возле пупка. Через 1-2 дня процесс распространяется на ягодицы, спину, ноги. Отмечается быстрое нарастание лихорадки и интоксикации, вероятен сепсис. Без адекватной помощи ребенок может погибнуть.

Очень важно как можно быстрее начать терапию. Врач назначает системное и локальное лечение. Его основа – применение антибиотиков.

Диета

В некоторых рекомендациях по лечению рожистого воспаления народными методами отмечается, что людям с этим заболеваниям рекомендуется практиковать фруктовую диету. Несколько дней нужно пить только соки из цитрусовых, после чего перейти на рацион, содержащий большое количество фруктов.

Вне зависимости от того, соблюдает ли больной диету, его рацион должен обязательно содержать:

• яблоки;
• груши;
• абрикосы;
• персики;
• морковь;
• ягоды;
• мед;
• молоко;
• сухофрукты.

Рекомендуется пить до 2 л воды в день, а также охлажденный зеленый чай. Есть по 5 раз в день небольшими порциями.

Последствия и осложнения

Чаще всего осложнениями рожистого воспаления являются:

• патологические процессы, связанные с нагноением, то есть абсцессы и флегмоны;
• некротические поражения;
• язвы, воспаления вен — флебиты и тромбофлебиты;
• гиперкератоз, папилломы, экзема, пигментация на коже;
• в некоторых случаях — вторичная пневмония, сепсис (при сильном ослаблении организма).

При продолжительном застое лимфы могут развиваться лимфедема и слоновость.

Прогноз

Прогноз условно благоприятный, за исключением детей первого года жизни. Если провести своевременное и правильное лечение, пациент полностью восстанавливается. Но примерно в трети случаев отмечается склонность к рецидивирующему течению болезни. Эта форма намного хуже поддается терапии.

Список источников

• Бражник Е.А., Остроушко А.П. Рожистое воспаление в хирургической практике // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2016. – № 4. – С. 14-17.
• Глухов А.А., Бражник Е.А. Современный подход к комплексному лечению рожистого воспаления // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 10-2. – С. 411-415.
• Караулов A.B. Клиническая иммунология. М.: Медицина. 1999. -603 с.
• Поташев Л.В., Бубнова H.A., Орлов P.C. Хирургическая лимфология. -СПб: СПбГЭТУ «ЛЕТИ», 2002. 272 с.

Рожистое воспаление, рожа — это острая инфекция, обычно сопровождающаяся кожной сыпью на лице, конечностях, особенно пальцах. Это инфекция верхних отделов дермы и поверхностных лимфатических узлов, обычно вызываемая бета-гемолитическими бактериями стрептококка группы А на инфицированных участках. Покраснение возникает, когда инфекционный агент проникает в ткани через небольшие повреждения, и иммунная система реагирует воспалением.

Рожистое воспаление — что это?

Рожа представляет собой бактериальную кожную инфекцию, поражающую верхний слой дермы, обычно распространяющуюся на поверхностные кожные лимфатические сосуды. 

Клиническая классификация рожистого воспаления

По виду местных симптомов:

• Эритематозная форма. Возможна в виде самостоятельной формы патологии и в качестве первичной стадии других форм. Характеризуется образованием красного (или близко к этому цвету) пятна, которые через 3-5 часов приобретают характерные симптомы рожистой эритемы: гиперемированный участок кожи с четкими, но неровными границами.
• Эритематозно-буллёзная форма. Образуется на фоне РЭ через несколько часов или суток (процесс может длиться до 5 сут.). Развитие пузырей объясняется повышенной экссудацией в границах воспаления. При разрыве пузыря (самопроизвольно или при травмировании), из него вытекает экссудат. Затем на этом месте образуется язва.
• Эритематозно-геморрагическая форма. Возникает на почве эритематозной формы за 3-е суток и характеризуется образованием кровоизлияния разного размера. Возможны маленькие петехии и обширные геморрагии, иногда охватывающие всю площадь эритемы.
• Буллезно-геморрагическая форма. Следствие предыдущих двух форм. Причина патологии — глубокое повреждение капилляров и сосудов сетчатого и сосочкового слоев дермы. Поражения имеют темный цвет, размер разный. Можно увидеть прозрачно-желтые включения фибрина. Пузыри наполнены фибринозным экссудатом. Могут образовываться плотные уплощенные пузыри, со значительным отложением фибрина. 

По степени тяжести рожистое воспаление различается:

• Легкая форма. Протекает с легкой интоксикацией, темп. 37,1—38,0 °C. Это локализованный, эритематозный местный процесс.
• Среднетяжелая форма. у больных отмечается интоксикация с общей слабостью, головная боль, озноб, мышечные боли, тошнота, рвота, темп. выше 38°C, тахикардия и, возможно, гипотензия. Поражения могут быть локализованы и распространены.
• Тяжелая форма. У больных отмечается сильная интоксикация с тяжелыми головными болями, рвотой, темп. около 40 °C, судорогами. Отмечается распространенная буллезно-геморрагическая форма с обширными кожными поражениями.

По кратности течения заболевания рожистое воспаление может иметь первичную, повторную или рецидивирующую формы.

По распространенности симптомов заболевание классифицируется на локализованную форму, распространенную (мигрирующую) форму и метастатическую форму. 

Причины рожистого воспаления

В большинстве случаев рожистое воспаление вызывает бактерия Streptococcus pyogenes. Однако в редких случаях заболевание также может быть связано с другими видами стрептококков или стафилококков.

Патогены естественным образом обнаруживаются на теле человека, но они не могут пройти через здоровые ткани. Тем не менее, повреждения кожи могут представлять собой точку входа для бактерий, например, в результате крошечной ранки в уголке рта, царапин, ссадин, порезов или эпидермофитии стопы.

Однако даже при попадании бактерий в организм рожистое воспаление возникает не всегда. Здоровая иммунная система способна незаметно бороться с патогенами. Однако если иммунная система ослаблена, стрептококки начинают размножаться и распространяться по лимфатическим сосудам, а также жировой и соединительной ткани. В последствии возникают воспалительные реакции в зоне поражения и развивается рожистое воспаление.

Рожистое воспаление у новорожденных, часто вызывается стрептококками группы В,  ответственных, в том числе, за рожистое воспаление промежности и нижних отделов туловища, возникающее у женщин в послеродовом периоде. Считается, что быстрому воспалению, типичному для этой инфекции способствуют стрептококковые токсины. 

Факторы риска заболевания

Предрасполагающие факторы рожистого воспаления:

• лимфатическая обструкция или отек;
• пластика подкожных вен нижних конечностей;
• статус пострадикальной мастэктомии;
• иммунодефицит: включая пациентов с диабетом или алкоголизмом, или с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ); 
• артериовенозная недостаточность;
• паретические конечности;
• нефротический синдром;

Бактериальная инокуляция в область кожной травмы — начальное событие в развитии рожистого воспаления. Таким образом, местные факторы, такие как венозная недостаточность, застойные язвы, воспалительные дерматозы, дерматофитные инфекции, укусы насекомых и хирургические разрезы, могут выступать в качестве входных ворот. Источником бактерий при рожистом воспалении лица часто выступает носоглотка пациента, и в анамнезе недавний стрептококковый фарингит был зарегистрирован примерно в одной трети случаев.

Явный фактор риска рожистого воспаления — ранее существовавшая лимфедема. Хорошо задокументировано рецидивирующее рожистое воспаление, осложняющее лимфедему после лечения рака молочной железы. Лимфосцинтиграфия у пациентов с впервые развившимся эпизодом рожистого воспаления нижних конечностей документально подтвердила лимфатическую недостаточность в пораженных и здоровых ногах. Таким образом, субклиническая лимфатическая дисфункция также выступает фактором риска рожистого воспаления.

Кроме того, возникновение заболевания также связано с возрастом. С годами иммунная система ослабевает, и кожа многих пожилых людей теряет свою прочность. Это приводит к более быстрым травмам, и организм не может эффективно бороться с вторгшимися бактериями.

Симптомы

Рожистое воспаление обычно возникает остро — это означает, что симптомы начинаются очень внезапно. В течение нескольких час. или суток после проникновения бактерий в ткань пораженный участок становится красным, опухшим, теплым, чувствительным и болезненным. Поскольку возбудители распространяются по лимфатическим сосудам, покраснение обычно начинается в виде кожной эритемы, резко разграниченной приподнятыми краями. В более тяжелых случаях возникают волдыри и небольшие кровоизлияния в ткани кожи.

Сопутствующие симптомы рожистого воспаления могут проявиться еще до появления видимых проявлений. Пациенты могут испытывать тошноту, озноб, головные боли, боли в суставах и высокую температуру.

Кроме того, вблизи очага воспаления могут увеличиваться лимфатические узлы. Иногда пораженный участок кожи болит до появления воспалительной реакции. Если рожистое воспаление возникает повторно после лечения, сопутствующие симптомы обычно не так выражены, как в первый раз.

Ассоциированные сопутствующие заболевания при рожистом воспалении включают сахарный диабет, а также артериальную гипертензию, хроническую венозную недостаточность и другие сердечно-сосудистые патологии.

Патофизиология

Рожистое воспаление — это бактериальная инфекция, и большинство исследований подтверждают в качестве основной причины заболевания стрептококки. Обнаружены три вида стрептококков: Streptococcus pyogenes (A) в 58-67%; Streptococcus agalactiae (B) в 3-9%; и Streptococcus dysgalactiae sp. равнозначный (C и G) у 14-25% пациентов. У некоторых пациентов с рожистым воспалением обнаруживаются другие бактерии, которые могут быть или не быть связаны со стрептококками, такие как золотистый стафилококк в 10-17% случаев, синегнойная палочка и энтеробактерии в 5-50%. 

При рожистом воспалении инфекция быстро проникает и распространяется по лимфатическим сосудам. Это может привести к появлению «полос» на коже, а также отеку и болезненности региональных лимфатических узлов. Иммунитет к возбудителю не вырабатывается.

Заболевание развивается из-за экзотоксинов, высвобождаемых в результате эпидермального проникновения болезнетворных бактерий.

Стрептококковая инфекция группы А вызывает рожистое воспаление при инфильтрации эпидермиса через ссадину или повреждение кожи. Она возникает при связывании поверхностных лигандов с рецепторными клетками эпидермиса.

Повреждения эпидермиса, в том числе ссадины или повреждения, позволяют возбудителю прилипать, не удаляясь при естественном отшелушивании.

Streptococcus pyogenes прилипает к дерме из-за следующих факторов вирулентности:

• содержит белок М;
• липотейхоевая кислота (LTA): связывается с фибронектином или фибриногеном, вызывая адгезию бактерий к дерме;
• белок F: связывается с фибронектином, опосредуя адгезию;
• белок, связывающий фибронектин, 29 кДа;
• глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназа;
• белок, связывающий галактозу, 70 кДа;
• фибронектин-связывающий S — белок;
• коллаген-связывающий белок;
• коэффициент непрозрачности сыворотки.

После адгезии Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк серогруппы А) начинают проникать через экспрессию белка М или фибронектин — связывающего белка.

Бактерии ингибируют фагоцитоз за счет связывания фактора Н и связывания фибриногена на поверхности белка М.

Начинается колонизация бактерий; заболевание развивается из-за воспалительной реакции увеличения объема лейкоцитов в очаге инфекции.

Стрептококковые пирогенные экзотоксины выделяют большое количество цитокинов, что приводит к повреждению тканей, характерному для рожистого воспаления.

Генетика

Имеются данные о повышенной восприимчивости к рожистому воспалению у лиц со стрептококковой инфекцией из-за следующих генетических факторов:

Человеческий лейкоцитарный антиген (HLA) класса II и вариант Т-клеточного рецептора Vβ могут вызывать различную чувствительность из-за их влияния на выработку суперантигена, способствуя тяжести высвобождения цитокинов при воспалении.

Было показано, что область рецептора ангиотензина II типа 1 (AGRT1) на хромосоме 3q22 выявляет предрасположенность к развитию рожистого воспаления путем определения индивидуального цитокинового ответа на инфекцию Streptococcus pyogenes.

Диагностика

Во время диагностического обследования врач — дерматолог собирает подробный анамнез. Он задает вопросы о симптомах и истории болезни. Если подозревается рожистое воспаление, он, в частности, спросит о предрасполагающих к заболеванию факторах,  например недавной травме или порезах, чтобы установить место первичного поражения. Затем врач проводит физикальный осмотр и назначает дополнительные анализы.

Физическое обследование

Рожистое воспаление поражает нижние конечности у 80% пациентов, а в остальных случаях чаще всего поражается лицо. Заболевание начинается с небольшого эритематозного пятна, прогрессирующего до огненно — красного, уплотненного, напряженного и блестящего налета.

Поражение классически имеет резко приподнятую границу с резкой границей от здоровой кожи и с выступающими краями, часто называемое ступенчатым признаком. Для этой инфекции характерны местные признаки воспаления, такие как повышение температуры тела, отек и болезненность, но эти симптомы могут отсутствовать на фоне иммуносупрессии. Вовлечение лимфатической системы часто проявляется полосами на коже и регионарной лимфаденопатией. Эритема неравномерная, с расширениями, которые могут следовать за лимфатическими каналами (лимфангит).

Более тяжелые инфекции могут проявляться многочисленными пузырьками и буллами, а также петехиями и даже явным некрозом. При лечении поражение часто шелушится и может разрешиться с пигментными изменениями, исчезающими или не исчезающими с течением времени.

Дифференциальная диагностика

Рожистое воспаление можно отличить от других заболеваний по его характерно приподнятым, выступающим краям и четко очерченным границам, отражающим его более поверхностный характер.

Дифференциальные диагнозы

• компартмент — синдром – сложный симптомокомплекс, с первичным повышением подфасциального давления и вторично приводящего к ишемии и некрозу содержимого фасциального футляра;
• аллергический контактный дерматит – это воспалительное заболевание кожи, вследствие контакта с определенными веществами (аллергенами);
• ангионевротический отек — реакция на воздействие разного рода биологических и химических факторов, часто имеющая аллергическую природу;
• кожные проявления холестериновой эмболии;
• дерматофитии — это группа грибковых заболеваний, обусловленных дерматофитами, при которых поражаются кожа, волосы, ногти;
• эризипелоид — инфекционное заболевание, передающееся от животных к человеку, проявляющееся воспалительным поражением кожи и суставов;
• узловатая эритема — это заболевание, характеризующееся воспалением жировых клеток под кожей, в результате чего образуются красные узелки;
• гранулема лица — это идиопатическое заболевание кожи, характеризующееся образованием четко ограниченной красной бляшки с гладкой поверхностью в области лица;
• опоясывающий герпес — это вирусная инфекция, связанная с реактивацией вируса ветряной оспы;
• лайм – боррелиоз — инфекционное трансмиссивное заболевание острого или хронического течения, вызываемое бактериями рода Borrelia, поражающее, в том числе, кожу.
• фасциит некротизирующий — воспаление фасций, сопровождающееся развитием сосудистого тромбоза и обширным некрозом вовлеченных в патологический процесс тканей.
• рецидивирующий полихондрит — воспалительное заболевание, относящееся к системным, приводящее к структурным повреждениям хрящевой ткани обусловленное генерализованным разрушением протеогликанов.
• застойный дерматит — это воспаление кожи голеней на фоне хронического отека;
• системная красная волчанка – это системное заболевание, воспалительного характера, обусловленное продукцией аутоантител и иммунных комплексов к собственным тканям организма.

Лабораторные исследования

В некоторых случаях при классическом рожистом воспалении для диагностики или лечения требуются лабораторные исследования.

Изменения со стороны периферической крови часто показывают лейкоцитоз и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ).

Дополнительные лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих (фоновых) заболеваний, тяжести основного заболевания и могут включать:

• биохимический анализ крови;
• коагулограмма;
• уровень глюкозы в крови;
• рентгенографическое исследование;
• ультразвуковая допплерография сосудов и др.

Визуализирующие исследования

Магнитно — резонансная томография (МРТ) и сцинтиграфия костей может быть проведена при подозрении на раннее костно — суставное поражение. В этом случае стандартные рентгенологические данные обычно нормальны.

Бактериальные культуры

Анализ на бактериальные культуры может быть проведен, когда диагноз ставится под сомнение или когда существуют опасения по поводу бактериемии и метастатической инфекции.

Кроме того, это тестирование может быть необходимо у пациентов с протезами клапанов сердца, другими внутрисосудистыми устройствами, искусственными суставами, а также у пациентов с ослабленным иммунитетом или у пациентов с интоксикацией. 

Бактериальные культуры из мест первичного поражения кожи могут быть наиболее полезными, особенно у лиц с атипичными клиническими проявлениями.

Гистологические данные

Гистологические признаки рожистого воспаления — выраженный отек кожи, расширение сосудов и стрептококковая инвазия в лимфатические сосуды и ткани. Эта бактериальная инвазия приводит к кожному воспалительному инфильтрату, состоящему из нейтрофилов и мононуклеарных клеток. Эпидермис часто вовлекается вторично. В редких случаях может наблюдаться бактериальная инвазия местных кровеносных сосудов.

Лечение рожистого воспаления

Лечение рожистого воспаления проводит и назначает врач – дерматолог, по результатам проведенной диагностики.

Хотя в большинстве случаев рожистое воспаление проходит без последствий после соответствующей антибактериальной терапии, решающее значение имеет быстрое лечение из — за потенциально острого прогрессирования. Помимо назначения антибиотиков, лечение может включать следующее:

• симптоматическое лечение болей и лихорадочного состояния;
• гидратация;
• холодные компрессы.

Для уменьшения местного отека, воспаления и боли рекомендуется приподнятое положение и покой пораженной конечности.

Врачом могут быть рекомендованы влажные повязки с солевым раствором. Их следует накладывать на изъязвленные и некротические поражения и менять каждые 2 — 12 часов, в зависимости от тяжести инфекции.

Фармакологическое лечение

Лечение больных рожистым воспалением проводится в зависимости от клинической формы заболевания, его кратности, характера местных поражений, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений.

При лечении пациентов в амбулаторных условиях, врачом может быть назначен один из  антибиотиков перорально, например, спирамицин, азитромицин, рокситромицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, цефаклор и другие, в зависимости от степени заболевания.

Жаропонижающие и анальгетики могут облегчить симптомы; эти препараты обеспечивают комфорт пациента и обладают седативными свойствами, полезными для пациентов, перенесших травму или испытывающих боль.

Поскольку стрептококки вызывают большинство случаев заболевания врач, при стационарном лечении, может назначить терапию пенициллином, рассматривающемся в качестве терапии первой линии. Обычно его назначают в течение 5 дней, но, если инфекция не улучшилась, продолжительность лечения может быть увеличена.

Цефалоспорины первого поколения могут быть назначены, если у пациента есть аллергия на пенициллин. Они могут перекрестно реагировать с пенициллином, и их следует использовать с осторожностью у пациентов с тяжелой аллергией на пенициллин, такой как анафилаксия. 

Краткое описание лекарств

Антибиотики

• Бензилпенициллин

Бензи́лпенициллин в настоящее время рекомендуются в качестве препаратов первой линии для лечения среднетяжелых инфекций кожи и кожных структур.

• Эритромицин

Эритромицин представляет собой макролид, используемый для людей с аллергией на пенициллин. Он ингибирует рост бактерий, возможно, путем блокирования диссоциации пептидил — переносной рибонуклеиновой кислоты (т-РНК) из рибосом, вызывая остановку РНК — зависимого синтеза белка. Эритромицин назначают для лечения стафилококковых и стрептококковых инфекций.

• Азитромицин

Азитромицин действует путем связывания с 50S рибосомальной субъединицей чувствительных микроорганизмов и блокирует диссоциацию пептидил-тРНК из рибосом, вызывая остановку РНК-зависимого синтеза белка. Синтез нуклеиновых кислот не нарушен.

Лекарство концентрируется в фагоцитах и фибробластах, что подтверждается методами инкубации in vitro. Исследования in vivo показывают, что его концентрация в фагоцитах может способствовать распределению препарата в воспаленных тканях.

Азитромицин лечит микробные инфекции легкой и средней степени тяжести. Концентрации в плазме очень низкие, но концентрации в тканях намного выше, что придает ему ценность при лечении внутриклеточных организмов. Он имеет длительный период полураспада в тканях, что позволяет принимать его один раз в день при инфекциях кожи и мягких тканей.

• Клиндамицин

Клиндамицин представляет собой линкозамид для лечения серьезных стафилококковых инфекций кожи и мягких тканей. Он также эффективен в отношении аэробных и анаэробных стрептококков (кроме энтерококков). Клиндамицин ингибирует рост бактерий путем блокирования диссоциации пептидил-тРНК от рибосом, вызывая остановку РНК-зависимого синтеза белка. 

Анальгетики — антипиретики

Контроль боли имеет важное значение для качественного ухода за пациентом. Анальгетики и антипиретики обеспечивают комфорт пациента, обладают седативными свойствами, полезными для пациентов, перенесших травму или испытывающих боль.

• Аспирин

Аспирин блокирует действие простагландинсинтетазы, которая, в свою очередь, ингибирует синтез простагландинов и предотвращает образование агрегирующего тромбоциты тромбоксана А2; он действует на гипоталамический центр терморегуляции, снижая лихорадочное состояние.

• Ибупрофен

Ибупрофен обычно назначается для лечения легкой и умеренной боли, если нет противопоказаний. Это один из немногих нестероидных воспалительных препаратов, показанных для снижения температуры.

• Напроксен

Напроксен используется для облегчения легкой и умеренной боли. Он ингибирует воспалительные реакции и боль за счет снижения активности ЦОГ, что приводит к снижению синтеза простагландинов.

• Кетопрофен

Нестероидный противовоспалительный препарат из группы производных пропионовой кислоты. Кетопрофен используется для облегчения легкой и умеренной боли и воспаления. Небольшие дозы изначально показаны пожилым пациентам и пациентам с заболеваниями почек или печени. 

Прогноз

Прогноз для больных рожистым воспалением благоприятный. Осложнения инфекции обычно не опасны для жизни и в большинстве случаев проходят без последствий после антибактериальной терапии.

Кожные формы рожистого воспаления обычно самоограничиваются, поэтому кожно — ограниченное заболевание имеет довольно хороший прогноз без каких-либо долгосрочных последствий.

Лица с системной формой рожистого воспаления, при которой поражаются другие органы, кроме кожи, могут иметь неврологические, кардиологические или другие нарушения. Прогноз системной формы заболевания зависит от вовлеченных систем органов и степени поражения. Раннее распознавание и своевременное начало терапии имеют решающее значение для предотвращения осложнений.