Как пишут диагнозы психиатры

           В литературе можно найти исследования , посвященные анализу достоверности диагнозов в психиатрии и выявлению причин диагностического разногласия среди психиатров. Например, мы встречаемся с такой ситуацией: один опытный психиатр провел консультацию пациента  сначала, а второй психиатр опросил пациента после интервала в несколько минут. После второго интервью оба психиатра встретились, обсудили диагноз и установили причины разногласий. Выявились три основные причины диагностического несогласия: непостоянство пациента (5%), непостоянство врача (32,5%) и неадекватность номенклатуры или классификаций психических расстройств (62,5%).

          Действительно , некоторые пациенты находятся в том состоянии, которое позволяет им предоставлять полезную и надежную информацию клиницисту ( врачу — психиатру) , в то время, как другие больные могут забывать важную информацию из-за беспокойства, тревоги , слабой концентрации внимания или плохой памяти; пациенты с дезорганизованным мышлением просто  не способны предоставить какую-либо информацию из-за психоза;  больные также скрывают информацию из-за стыда, отрицания, страха перед юридическими последствиями, стремления получить или избежать конкретных процедур по ряду разных причин; а пациенты с расстройствами личности предпринимают  попытки манипулировать врачом — психиатром.

           Для пациентов, которые не могут или не хотят предоставить достоверную информацию анамнеза , психиатр должен, по возможности, обращаться к родственникам больного или его ближайшему окружению , информация которых также  может быть либо неполной, либо искаженной. Лицо, предоставляющее такую информацию, может быть заинтересовано в ее минимизации или , напротив, преувеличением определенных элементов анамнеза жизни и болезни пациента. Примером проблемы с  информацией , полученной от близких к пациенту людей  является синдром Мюнхгаузена по доверенности (MSP). MSP — это ярлык для определенного поведения, при  котором опекуны сознательно преувеличивают и / или производят и / или вызывают физические и / или психологически-поведенческие  проблемы у своих подопечных. В таких случаях ожидается, что информация, предоставленная доверенным лицом, будет только запутывать диагноз психического расстройства. Другим примером является включения или разногласие членов «семьи» в постановку диагноза ранней деменции. В этом случае клинические оценки членов семьи могут широко варьировать в зависимости от того, заинтересованы они или нет  в лечении пациентов. Независимо от того, живет ли член семьи с пациентом, контактирует ли с ним  в дневное и вечернее время или ограничивается краткими разговорами с больным (например, телефонными разговорами), а не прямым наблюдением, все это будет влиять на качество информации , предоставленной близкими к пациенту людьми и ее надежность.

        Поскольку подавляющее большинство врачей психиатров используют критерии ICD ( МКБ-10) , типичная презентация диагноза может быть определена,  как психическое расстройство, которое соответствует критериям, указанным в руководстве  ICD. Например, согласно американской классификации , пациент с основным ( большим) депрессивным эпизодом должен иметь , по крайней мере, двухнедельный период депрессивного настроения или ангедонии и четыре из следующих симптомов: потеря веса, бессонница или гиперсомния, усталость, чувство никчемности или вины, плохая концентрация внимания или суицидальные мысли. Однако, у некоторых пациентов есть типичные проявления большого депрессивного эпизода, в то время, как  многие другие больные с серьезными проявлениями депрессии , которые явно требуют клинического лечения в условиях стационара , не соответствуют критериям, описанным в учебниках психиатрии. В других случаях физиологические изменения, связанные с нормальным возрастом, часто влияют на представление или клиническую картину психических расстройств в более поздней жизни. Например, текущий диагноз  для алкогольной зависимости требует наличия измененной толерантности и синдрома отмены. Тем не менее, было отмечено, что у людей пожилого возраста зависимость от алкоголя может не приводить к этим клиническим симптомам из-за снижения способности выводить алкоголь из организма.  Такие пациенты с атипичными проявлениями психических расстройств представляют собой проблему даже для опытных клиницистов, поэтому врачу — психиатру важно помнить, что большинство пациентов не соответствуют классическим психиатрическим диагнозам.

          Несомненно , каждый психиатр формирует свой собственный стиль собеседования с психически больным человеком, зависящий от школы , навыков консультирования , особенностей личности и жизненного опыта. Клиницисты с хорошими навыками консультирования  сравнительно быстро устанавливают терапевтический контакт с пациентом и делают беседу с последним достаточно комфортной и естественной  , тем самым , получая больше информации. Большинство психиатров использует вопросы в открытой форме  ( «Что вас привело на консультацию?» , Что вас беспокоит?» и др.). Однако , было установлено, что достоверность психиатрических диагнозов, при использования такого типа консультаций для обычной клинической психиатрической оценки, является низкой. Такая низкая оценка объясняется следующим : во-первых, психиатры и сами больные обычно сосредоточены на наиболее острых и неотложных симптомах, которые привели пациента к врачу , что приводит к невниманию к другим симптомам, которые присутствуют в статусе пациента , но ярко себя  не проявляют. Например, один и тот же пациент может преимущественно говорить о преимущественно депрессивных симптомах в одно время, а в другое — о сновидениях с кошмарами или воспоминаниями о прошлых переживаниях. Таким образом , врач может диагностировать большую депрессию при одном посещении и посттравматическое стрессовое расстройство при следующем визите больного. В этом случае без дальнейшего исследования, неясно, имеет ли пациент оба диагноза или имеет только один с некоторыми симптомами коморбидными второму. Также отметим, что нередко психиатры  оказываются под давлением институциональных требований и финансовых стимулов, при постановке  диагнозов, которые требуют более серьезного обследования больного. Пациенты, их семьи или желание врача помочь пациенту могут привести  к диагнозу, который облегчит получение государственной помощи, снятию ограничений  или получения каких-либо льгот. К сожалению, многие психиатры используют неструктурированное интервью , тем самым , увеличивая риск игнорирования важных исследований. 

               Использование клинических данных, полученных в результате непосредственного наблюдения за больным , является основным компонентом любого диагноза. Однако, зависимость от непосредственного наблюдения ведет к исключению тинформации , полученной из других источников  (например, самоотчета или документации ) и может, по крайней мере в некоторых случаях, способствовать ошибкам диагностики.

            Напомним читателю Блога , что неадекватность психиатрической номенклатуры ( классификаций) сегодня признается  основной причиной диагностических ошибок  (62,5%). Первая работа, которая привела к разработке американской классификации психических расстройств DSM-III, восходит к диагностическим критериям, разработанным в Школе медицины Вашингтонского университета в Сент-Луисе. Критерии, разработанные группой Сент-Луиса (часто называемые «критериями Фейнера»), включали диагностические критерии для 15 психиатрических расстройств. Специалисты Американской Психиатрической Ассоциации (АPA) по номенклатуре и статистике рекомендовали использовать диагностические критерии и категории, которые могут служить как исследовательским, так и клиническим целям ( в результате была опубликована DSM-III в 1980 году). Благодаря использованию конкретных, четких и подробных критериев психических расстройств DSM-III стало использоваться во всем мире наряду с ICD-9.  Соверешенствование психиатрических классификаций  и их последующих версий стало важным достижением в истории психиатрической номенклатуры. Психиатры  используют критерии классификаций  в клинической практике как эффективный способ анализа клинической картины, течения болезни и для оценки эффективности лечения. Психиатрическая номенклатура также используется в учебных, исследовательских, юридических  целях. Редко можно встретить врача  — психиатра , который не использует психиатрическую номенклатуру  ICD. По сути , использование диагностических критериев классификации психических расстройств отчасти позволило устранить диагностические разногласия врачей психиатров. В то же время, дискуссия о достоверности диагнозов DSM и ICD в литературе достаточно обширна , а использование классификаций в целях выставления счетов побудило некоторых клиницистов выбирать диагнозы, которые хорошо оплачиваются  страховыми компаниями.  Аналогичным образом, диагностические критерии некоторых расстройств, по-прежнему, остаются  расплывчатыми и трудными для практического применения. Наконец, важно отметить, что диагностические критерии не устраняют потребность в клиническом опыте врача.

           Известно, что отсутствие четких критериев для постановки диагноза психических расстройств является важным источником диагностических ошибок  на протяжении десятилетий. Основным правилом надежности является четкое определение симптомов психического расстройства без их двусмысленной оценки или разнонаправленной интерпретации. Как правило, многие рейтинговые шкалы и структурированные интервью достаточно точно определяют  симптомы психических расстройств и позволяют оцинить выраженность последних. Система Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) выходит за рамки существующих структурированных интервью ( опубликовано две отдельные книги: руководство SCAN и глоссарий SCAN, оба из которых являются документами ВОЗ). Руководство SCAN содержит все вопросы, касающиеся различных областей психопатологической симптоматики .Для каждого вопроса в руководстве SCAN и в глоссарии SCAN содержится подробное определение симптома и причины исключения других возможных симптомов. Даже если клиницисты не согласны с определением симптомов глоссария SCAN, они могут применять определения SCAN при использовании его интервью. Если психиатры согласны с наличием или отсутствием симптомов, они с большей вероятностью придут к согласию и в диагнозе. Если же клиницисты не могут договориться о наличии или отсутствии симптомов, из-за множества определений симптомов, диагностические критерии оказываются невостребованными.

              Навыки, необходимые для опроса ( консультации ) пациентов, страдающих психическими расстройствакми приобретаются на протяжении многих лет практики.  Сомнения в адекватности неструктурированных интервью привело к разработке более системного инструмента, такого,  как шкалы и структурированные интервью. Однако, для большинства врачей существуют барьеры, которые мешают им использовать рейтинговые шкалы и структурированные интервью.

Категория сообщения в блог: 

Зачастую на практике распространено явление, когда пациенты, уже достаточно долгое время имеющие тот или иной недуг, не знают чем они вообще болеют. С одной стороны, пациенты этим сами не всегда интересуются. С другой стороны, врачи тоже не спешат активно сообщать пациентам по той или иной причине некоторые диагнозы, а если их и спрашивают об этом, то многие умело уворачиваются: “ну да, у вас расстройство психотического уровня, галлюцинации…поймите, нужно ещё разобраться, посмотреть как вы выйдите из приступа…ну какая шизфрения, господи, конечно, нет!”.

Почему некоторые пациенты не интересуются своим здоровьем, причём независимо от профиля оказываемой медицинской помощи – это вопрос риторический и нас интересуют лишь отчасти, а вот почему такой подход распространен среди врачей-психиатров, многие из которых стоят за него просто горой – куда более интересная тема для обсуждения. Именно этот феномен сегодня мы и обсудим.

Согласно 5 статье закона РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании“: все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения.

То есть что мы имеем: врач-психиатр по закону обязан объяснить пациенту житейским языком о том, что с ним происходит, о его лечении да и вообще о дальнейших перспективах. Понятное дело, что с пациентом в психозе или в тяжёлой стадии деменции нормально не поговоришь – в статье об этом кратко и говорится: “с учетом их психического состояния”. В остальных случаях этот закон должен исполняться. Всегда ли это происходит в действительности? Нет. Всегда ли это должно происходить в идеале? Де-юре да, де-факто всегда найдутся исключения. Поэтому давайте попробуем разобраться в причинах данного феномена и оценим их целесообразность.

Врач-психиатр не всегда говорит диагноз своему пациенту потому что:

1) Это ему неудобно. Это может вызвать негативную реакцию, кучу лишних вопросов и несогласие вплоть до полного «отрицалова», что тем самым может дезорганизовать весь лечебный процесс.

2) Что говори, что не говори – ничего не изменится. Даже если у пациента есть критика к своим болезненным переживаниям, объяснение врача пролетит по ушным каналам и, отнюдь, не поменяет сложившиеся представления больного в силу его «определённых» особенностей.

3) Отдельным категориям пациентов это говорить вообще бессмысленно. В первую очередь, лицам с конверсионными расстройствами! «Здравствуйте, вы истеричка, давайте, вставайте!» – увы, так не пойдёт, такой поворот событий может только усугубить картину. «Ах, кто я истеричка? Ах!»

4) Это полезно в целях дестигматизации. Есть куча примеров того, как умалчивание/приуменьшение в прямом смысле спасало судьбы от катастрофы. Вот один из них: молодая красивая студентка, словившая психоз прямо во время сессии, уходит на удивление всех одногруппников в академ. Тем временем, её интеллигентные и очень состоятельные родители пытаются вытрясти у врача-психиатра информацию по поводу того, что произошло с их чадом и отчего у неё начало сводить в больнице красивые карие глазки наверх. «Перегрузка, устала, нервный срыв?». Сказать им и самой девушке «параноидная шизофрения», значит поставить крест, клеймо и стигму на всю оставшуюся жизнь. Это, во-первых, нарушит все процессы реабилитации, а, во вторых, может привести к ещё большей социальной дезадаптации. «Мы собирались её в Европу отправить на магистерскую программу…Эх, а что теперь?». Поэтому приходиться смягчать ситуацию: то диагноз попроще, то слов громких поменьше. Вот так и живём, это вам не панкреатит какой-нибудь.

Чему же тут можно попытаться возразить?

Умалчивание в целях дестигматизации в масштабе большинства специалистов одной отдельно взятой страны на самом деле только способствует этой самой стигматизации и распространению нелепых мифов. Это значит, что врач соглашается с тем, что это расстройство, в отличие от многих других, позорное и клеймит пациента, поэтому его стоит получше зашифровать, чтобы никто не догадался. Такой милосердный врач, увы, не понимает, что этот самый позорный омут создало малообразованное мракобесное общество, не имеющая никакого представления о головном мозге и о его функционировании, не говоря уже о визуализации, о биомаркёрах, о генетике и т.п. и т.д. Эту непоколебимую стену предрассудков можно пошатнуть только если тоже самое большинство специалистов одной отдельно взятой страны станет наконец-то просвещать пациентов и их родственников о каком-либо заболевании на современном уровне знаний для того, чтобы создать правильную картину о заболевании.

Работа с пациентом, проводимая в рамках психообразования/рациональной психотерапии/разъяснительной психотерапии/когнитивной терапии – называйте как хотите, должна проводиться в реабилитационных целях обязательно! Врач, как дипломированный специалист, должен проводить коррекцию внутренней картины болезни пациента и всех связанных с ней искажений и иррациональных выводов пациента. Эти действия ещё раз докажут авторитет врача, дадут пациенту верную (!) информацию о его болезни и, самое главное, повысят комплаенс. Понятное дело, что не во всех 100%, но эффект безусловно будет.

Возвращаясь к вопросу о стигматизации, нужно понять один тезис – стигматизацию создаёт общество. Это огромная проблема для психиатрии, игнорировать которую уже просто невозможно. Всё научное сообщество, занимающиеся охраной психического здоровья, должно активно работать в этом направлении, чтобы исправить сложившуюся ситуацию. Ясное дело, что психоз никогда не будет равен инфаркту миокарда по ряду факторов. Однако, объясняя психическое расстройство в рамках биологической психиатрии как дисфункцию систем головного мозга (а не как абстрактное психологическое понятие), можно совершить настоящую революцию.

Стоит также отметить, что существует отдельная группа пациентов, которые всё же знают свой диагноз (посмотрели шифр в интернете или врач опрокинул пару слов), но ничего более про него. Формируется так называемый «псевдодиагноз», представления о котором у пациента и научного сообщества расходятся довольно сильно (да грянет гром, если пациенты ещё подписаны на канал Софьи Доринской). Поэтому в таких случаях полузнание, действительно, гораздо хуже не знания, и уж точно ни к чему хорошему не приводит.

В общем, эта тема очень спорная! На практике действительно есть моменты, когда приходится быть хитрее 5 статьи закона РФ о психиатрической помощи. Однако, в большинстве случаев его необходимо придерживаться. Очень хочется узнать мнение наших читателей по этому поводу: говорите ли вы диагноз пациенту, если у него, например, шизофрения?

Наряду с постоянно присутствующим соматическим аспектом важнейшей целью психиатрического обследования является диагностическое определение заболевания в рамках нозологической системы. Это заключение должно быть сделано с учетом всех полученных данных и их критической оценки. Необходимые для этой работы и определяющие ее соображения будут представлены при обсуждении отдельных
клинических картин болезни. Резюмируя, можно сказать, что:
— психиатрический диагноз никогда не может быть установлен на основании одного-единственного симптома; решающее значение имеет цельная картина, так как отдельные психопатологические симптомы многозначны и в диагностическом отношениии неспецифичны;
— окончательный диагноз не может быть установлен без полного соматического и, особенно, неврологического обследования и дополнительных параклинических  исследований.
Таким образом, диагностический путь в психиатрии принципиально не отличается от пути, принятого в общей медицине. Он начинается со сбора информации, ее оценки и взвешивания и заканчивается сравнением выявленных у больного симптомов с известными в психиатрии клиническими картинами.
Полученное в результате клинико-психиатрическое представление о состоянии пациента охватывает отдельные элементы, которые могут быть систематизированы следующим образом:
1. основные даты личной, семейной жизни, социальное положение;
2. личный анамнез (особенно раннее детство, сексуальность, межперсональные от-
ношения и конфликты);
3. история семьи;
4. социальный анамнез;
5. история заболевания;
6. жалобы в настоящее время;
7. соматическое и, особенно, неврологическое состояние;
8. данные клинико-психологического и диагностического тестирования;
9. данные специальных соматических исследований;
10. психопатологические данные (в случае необходимости — психодинамические соо-
бражения);
11. краткое резюме всех полученных данных;
12. предварительный диагноз;
13. гипотетический прогноз;
14. план лечения;
15. последующий дневник проводимой терапии по стандартной форме или в свобод-
ном изложении;
16. окончательный диагноз;
17. обобщенная запись в форме эпикриза.

Соматическое обследование – предыдущая | следующая – Классификация

ПСИХИАТРИЯ. ПСИХОСОМАТИКА. ПСИХОТЕРАПИЯ. Оглавление.

Как психиатр ставит диагноз?

Психиатрия

Тэги: 

Виктория Читлова: С вами Виктория Читлова, кандидат наук, доцент, старший научный сотрудник, психиатр и психотерапевт. Сегодня у нас очень интересная тема о том, как психиатр ставит диагноз. У меня в гостях врач-психиатр высшей категории, кандидат медицинских наук Алексей Павличенко:

Алексей, расскажи для начала нашим слушателям, что же такое психическое отклонение? Есть какие-то представления? Доступным языком.

Алексей Павличенко: Это сложная задача, когда ты привык больше читать лекции перед аудиторией врачей или работая со студентами, а здесь несколько другое. Расскажу термин «Психическое расстройство». Для данного состояния есть разные термины – заболевание, болезнь, отклонение, – множество, и в русском языке, и, наверное, в английском есть термины, но более привычный сейчас – это «психическое расстройство». Определения тоже могут быть разные для этого состояния. Я скажу так, как примерно понимается в современных классификациях. Мы сегодня будем говорить о диагнозе, все-таки, о диагнозе в контексте тех классификаций, которые используют, которые есть в современном уровне знаний. Не значит, что они оптимальны, не значит, что они всех устраивают.

В современной классификации психическое расстройство – это некий синдром, некое состояние, которое характеризуется двумя или тремя признаками. Основной, или первый признак психического расстройства – это набор определенных симптомов, или набор определенных признаков, набор определенных знаков. Этих знаков должно быть некое количество. Например, чтобы диагностировать депрессию или панические атаки, этих признаков должно быть 5 из 10; это первая часть. Вторая часть – эти признаки должны длиться некоторое время – 2 недели для депрессии, месяц для шизофрении, полгода для других расстройств и так далее; это второе.

Виктория Читлова: Пришла подруга и говорит: «У меня в печали один день». Милая моя, давай разберемся, что с тобой не так?

Алексей Павличенко: Со всеми бывает, так же, как человек говорит: «У меня сегодня что-то не задался день, я плохо спал». Да, 2 признака есть, а их надо минимум 7, чтобы мы как-то определили.

Третий признак, который, кстати, в одной классификации, которую мы используем, он есть, в другой его нет – обязательно симптомы должны влиять на жизнь человека, они должны вызывать проблемы во взаимоотношениях с родными, с близкими, влиять на качество и продуктивность его работы. Такие, я бы сказал, 3 основных признака. Когда одного из этих признаков нет, тогда и психического расстройства нет, есть симптомы, но нет заболевания или расстройства.

Виктория Читлова: Замечательно, Алексей, спасибо. Алексей нам сейчас привел описание патологии в психиатрии, что это такое с точки зрения современной науки. Когда мы разговариваем между собой, как специалисты, что же мы конкретно подразумеваем, простыми словами? Это когда человеку плохо самому, он это понимает, либо не всегда до конца и нарушается его адаптация в жизни, то есть то, насколько ему хорошо и он успешно делает всё, что делал раньше. Это должно длиться определенное время, чтобы можно было отнести к патологии.

Скажи, Алексей, какова распространенность психических заболеваний в мире, можно ли это подсчитать?

Алексей Павличенко: Можно, конечно, подсчитать. Есть большие исследования и в Америке, и наши европейские коллеги в Европейском союзе подсчитали уже давно. Есть последние данные 2015-го года, если быть точным, 38,1% населения в течение жизни могут иметь какое-либо психическое расстройство, хотя бы один раз. Например, депрессия, связанная с уходом из жизни близкого человека, панические атаки, тоже достаточно распространенный термин. То есть такие симптомы, не только симптомы – именно расстройства могут иметь практически больше, чем каждый третий житель Европы. К сожалению, в этих данных нет России, но не думаю, что наши люди чем-то отличаются от латышей, от болгар или от румын, которые вошли в это большое исследование по 27 странам Европейского союза.

Каждый человек в течение жизни переживает какое-либо психическое расстройство, хотя бы один раз

Виктория Читлова: Понятие патологии не всем известно. Все думают, что, допустим, психиатр – это тот, который занимается очень страшной патологией, какими-то психозами, где люди себя неадекватно ведут, их приходится изолировать от окружающих и это вызывает панику и нечто совершенно неясное в головах людей. Но ведь психиатрия — это не только острые состояния. Что еще входит?

Алексей Павличенко: Я бы сказал, не столько даже острые состояния. Опять же, возьмем данные статистики, 15% — это тревожные расстройства, это как раз паники, различные страхи, в том числе, такие распространенные, как страх насекомых, страх летать в самолетах, аэрофобия и так далее – это первое. Второе – это нарушение сна, примерно 10%. Также, примерно 10% – это нарушения настроения, так называемые депрессии; и острые психозы, которые сопровождаются именно тяжелыми нарушениями поведения, это не больше 3%. То есть из 38% 3% — это острые, угрожающие обществу или другим людям состояния. Если ставить на весы: 3 и 38%, выходит, что психические расстройства – это в основном не тяжелые состояния, не тяжелые в плане нарушения поведения, в подавляющем большинстве.

Виктория Читлова: То есть в большинстве своем психиатр, во-первых, обладает огромным диапазоном представлений о том, что же такое отклонения, и в норме хорошо подготовленный специалист разбирается и в легких состояниях, которые стоят на стыке, на границе, мы называем это пограничные состояния, и ориентируется в более тяжелых состояниях – психозах, так?

Алексей Павличенко: К сожалению, это да, в идеале. Чаще всего, конечно, мы более узко специализируемся.

Виктория Читлова: Да, мы более узко специализируемся, кто-то у нас к острой психиатрии относится, кто-то к пограничной, как я, всю жизнь в ней.

Алексей Павличенко: Врачи, к сожалению, часто консультируя во многих больницах, работая в острых отделениях, считают панические атаки или другие нетяжелые нарушения – сна, например – состояниями, на что даже не стоит обращать внимание, хотя для человека нетяжелые состояния могут быть более значимы, субъективно более тяжелые, именно с ними он часто обращается к психиатру, к психотерапевту.

Виктория Читлова: Хорошо, Алексей, давай перейдем к основной теме нашей встречи: как же психиатр ставит диагноз? Пришел к тебе пациент. Как происходит беседа? Что такого интересного ты делаешь, что в итоге у тебя формируется представление, что же с человеком.

Алексей Павличенко: Наверное, один из самых сложных вопросов и, наверное, у каждого врача, у каждого психиатра есть в некотором смысле не то что своя техника, но есть некие свои нюансы – как задавать вопросы, какие задавать вопросы, следовать ли четкому некому алгоритму, который есть у тебя в голове, или это некое спонтанное наблюдение за человеком – мы еще не говорим «пациент». В общем-то, вольная беседа. Врачи могут, например, совсем не задавать психиатрические вопросы, и различные вопросы есть у каждого свои.

Я, все-таки, стараюсь придерживаться тех алгоритмов, тех признаков, которые есть в классификациях. Сначала я задаю общие вопросы, на что жалуется конкретный человек, если он с нетяжелой формой, а потом – тот алгоритм, который есть у меня в голове, например, по признакам депрессии, по признакам паники. У меня всё четко. У других врачей по-разному. Чаще врачи, и не только в нашей стране, а в общем, во всем мире, используют, в научном языке это некое называется прототип, говоря более просто – образ заболевания; то есть образ больного с депрессией, с шизофренией, например, со старческим слабоумием.

Виктория Читлова: Конкретизируй, что такое образ?

Алексей Павличенко: Образ – то есть они представляют; за счет, в результате обучения в институте, в ординатуре, в результате своей работы, опыта своего, у них складывается мнение, складывается представление о том, что такое крупные категории. Крупные категории, например – депрессия, шизофрения. Психиатр сравнивает, насколько образ заболевания, который у него есть в голове, соответствует тому, что перед ним сидит, подходит или не подходит картинка. Часто этот пазл может сложиться до того, как пациент даже открыл рот. У нас, к сожалению или к счастью, но особенно у старых психиатров, в классической психиатрии, было некое чувство инакости, когда человека увидел издалека, и ты уже можешь поставить диагноз. Наверное, к тяжелым случаям, к случаям с психозами, к тяжелым нарушениям поведения это применимо.

Виктория Читлова: Да, мои учителя говорили: «Поставить диагноз от дверной ручки», или «из конца коридора».

Алексей Павличенко: Я в своей практике слышал, например, выражение «аромат шизофрении», «пупок чувствует» и так далее.

Виктория Читлова: «Гефюль» – есть, в целом, такое понятие: ты еще с человеком не говорил, но уже видишь какие-то изменения во внешности, то, что комплексно, нечто интуитивное, что пунктиками не подсчитаешь. Немножко, не побоюсь этого слова, эзотерическая штука. Но это никакая не эзотерика, дорогие друзья, это опыт, это знания, это клиническое мышление, которое вырабатывается у врача за 6 лет образования, за 2 года учебы специально на психиатра, то есть 8 лет медицинского образования и так далее. Поэтому, врач имеет возможность сформировать тот образ и дополнять его разными включениями, деталями, чтобы лучше понимать, что же с вами.

Алексей Павличенко: Добавлю, здесь не просто нужно иррационально отгадать, что у тебя есть некое ощущение, что человек болен тем или иным. «Кажется», «Думаю», «Полагаю» и так далее должно было меньше. Докажи, опиши, что не так с эмоциями, что не так с мимикой, с поведением, с внешним видом, чтобы ты сказала, что это, скорее всего, то, а не другое. Психиатрия – точная наука, как бы ни казалось кому-нибудь, что это абсолютный субъективизм. Надо стараться придерживаться, чтобы психиатрия была точной.

Виктория Читлова: Я согласна, что она точная, выросла я точно в такой же парадигме. Смысл в чем? Человек пришел, ведь ты во время беседы с ним уточняешь всякие детали и ищешь доказательство своему предположению. Этим врач занимается во время сбора анамнеза. Что происходит на приеме? Человек может сначала рассказать, на что он жалуется, а потом доктор начинает уточнять детали: как он развивался, как он воспитывался, как он реагировал на те или иные вещи в детстве, в юности и в зрелом возрасте, что тогда уже могло быть тревожащего, беспокоящего человека со стороны его психики, что может нас больше информировать о том, что же с человеком сейчас. Более того, современные психиатры считают своей обязанностью уточнять, какая личность у пациента; тем более, если удельного веса пограничных состояний в психиатрии больше, то личность играет очень важную роль: тревожный человек, подозрительный, демонстративный, зависимый – всё учитывается и в каком-то виде может проявиться и в патологии. Скажи, пожалуйста, Алексей, ты согласен с моей точкой зрения про анамнез?

Алексей Павличенко: Частично согласен. Да, конечно, нас так воспитывали, меня так учили, я в этой классической немецко-российской парадигме, как говорят, школе, хотя немцы давно перестали быть такими, мыслить в таких категориях. Современная классификация мыслит, так скажем, в поперечном срезе; есть пациент, ты задаешь ему вопросы: как он развивался, какие проблемы у него были в детстве. Плохо ли это, хорошо, но современная точка зрения в меньшей степени учитывает. Ты должен найти симптомы, которые укажут на ту или иную проблему, на тот или иной диагноз и, соответственно, исходя из проблем, выработать ту или иную стратегию терапии, фармакотерапии или психотерапии.

Виктория Читлова: То есть психиатр должен держать в голове необходимые критерии, которые должны быть для постановки того или иного диагноза. Скажу по себе, я не знаю и не помню дословно, как таблицу умножения, классификацию, но я знаю прекрасно, что там написано и, конечно же, я ищу эти симптомы у пациентов для постановки диагноза.

Алексей Павличенко: Нет. Здесь как раз некое различие, я бы сказал. Если наши психиатры ищут, пытаются найти динамику заболевания, как развивалось и на основании этой динамики ставить некий прогноз, то наши западные коллеги основываются, преимущественно, на том, что они видят сейчас и как лечить сейчас; вопросами прогноза в меньшей степени они интересуются, чем как помочь в конкретный момент конкретному пациенту. Хотя, надо сказать, и западная психиатрия в последнее время старается учитывать динамику заболевания, то, на какой стадии болезни находится заболевание. Но только в последнее время. Раньше, и достаточно длительное время считалось, как мне говорили мои коллеги, куда угодно может пойти прогноз.  

Виктория Читлова: Старые-то наши учителя, они уже такие траектории все доказывали, у всех в головах были маршруты динамики, траектории: это – туда, это – сюда, и все очень прокачивались на эмпирических данных. Сколько может длиться сбор информации для постановки диагноза? По твоему ощущению, ты сам сколько времени тратишь?

Алексей Павличенко: В целом, в час я укладываюсь на 90%. Примерно 30-60 минут достаточно, мне кажется.

Виктория Читлова: Диагностика для чего нужна? Мы поставили диагноз для чего?

Алексей Павличенко: Трудный вопрос. Количество заболеваний в современных классификациях, болезней, расстройств, больше 300, 400 в американской классификации болезней. Постановка диагноза не означает, что обязательно следующий шаг лечение. В некоем смысле это констатация факта. У человека, например, какая-нибудь монофобия, боится муравьев, или гадюк. Ну и ладно, боится муравьев, он не каждый день ходит в лес и сталкивается с ними.

Виктория Читлова: Это его не дезадаптирует, не мешает ему жить, в принципе, если не видеть муравьев, прекрасный и замечательный человек.

Алексей Павличенко: Вот-вот, таких диагнозов много, к сожалению, больше к сожалению, чем к счастью. То есть много диагнозов, которые существуют только в классификации, намного больше, чем есть в реальности. Врачи используют, например, в даже нашей клинике, где я работаю, врачи исследуют 8 – 10 диагнозов. Но 8 – 10 диагнозов и 400 диагнозов, которые есть в классификации – конечно, несоразмерно. Были, кстати, исследования, опросы, в том числе и российских врачей, и международные опросы под эгидой ВОЗ, которые показали, что врачам для своей работы достаточно до 50 диагнозов, до 50 расстройств в соответствии с классификацией, но не 400. Потому что на эти 30 или 50 мы уже знаем, как реагировать, мы уже поставили диагноз. Если это то, что дезадаптирует в первую очередь человека…

Виктория Читлова: Давай, расскажем нашим слушателям, что такое дезадаптация.

Алексей Павличенко: Я сказал уже в определении расстройства, что это мешает работать, мешает общаться с близкими, нормально функционировать для себя в целом, как человек. Этот критерий расстройства становится все более и более значимым, что мне кажется верным. Кстати, человеку, например, слышащему голоса много лет, но при этом голоса помогают ему работать, никак не мешают – мы, в соответствии с американской классификацией болезней, не можем ставить диагноз. Есть даже такая организация, называется Hearing Voices Network – «Сеть людей, слышащих голоса», можно найти в Youtube, в разных источниках, где можно послушать людей, которые, с нашей точки зрения, может быть, были бы больны, больны тяжелым заболеванием, но, так как симптомы не оказывают влияния на их жизнь, то это вполне себе некий опыт, по-английски называется psychotic experience, психотический опыт. Он, кстати, очень распространен.

Слышать «голоса» — не значит быть больным

Виктория Читлова: Алексей, ты молодец, ты дестигматизируешь наших слушателей, это замечательно. Мы уже поняли, что боязнь муравьев, если это единственная фобия, которая у вас есть, не означает, что вы псих. Более того, Алексей только что рассказал, если у человека есть голоса, голоса — у всех представление, что это шизофрения, то в современном мире это не всегда шизофрения, и не всегда даже болезнь. Это тонкая этическая история, когда нам, психиатрам, приходится, как ужам на сковородке, выкручиваться.

Но здесь я бы хотела дополнить на примере голосов. Если история длительная и у нее есть динамика, то, все-таки, врачи должны быть настороже. Чтобы не перешло из категории «не болезнь» в категорию «опасность». Alarm, да?

Алексей Павличенко: Да, согласен. Даже есть в классификациях, особенно, в американской классификации есть такие признаки, такие расстройства, которые в приложении к классификации называются «синдром риска психоза», когда, в общем-то, болезни нету, но вероятность того, что человек заболеет, равна 30% или 50%, и «синдром ослабленных психотических симптомов» – тоже вероятность, что станет болезнью, достаточно высока. Конечно, мы должны здесь быть очень внимательны. К сожалению, в нашей стране редка первичная профилактика болезней, то, что было в Советском Союзе достаточно хорошо развито. К сожалению, сейчас практически нет.

Виктория Читлова: Раньше ставился диагноз категориальный и синдромальный. Расскажи нам, что это такое.

Алексей Павличенко: Раньше да, было. Нас учили так, что не просто мы должны найти некие симптомы, которые укладываются в определенную клиническую картину, но все эти симптомы должны быть проявлением некой болезни, или больших синдромов.

Виктория Читлова: Тогда они уже называются болезнью.

Алексей Павличенко: Психическое заболевание, в нашем понимании это нозология. В классической психиатрии считалось, что каждая нозология, каждая болезнь имеет определенную этиологию, определенный патогенез, то есть определенные причины, определенные признаки заболевания и определенный исход заболевания. Это классическое определение. К сожалению, эта психиатрия, я бы сказал, психиатрия прошлого, или, как говорит мой любимый современный психиатр Джим Ван Ос, с его точки зрения, некая мифология, которую нам предложили наши отцы-основатели.

Виктория Читлова:  Это твоя точка зрения, или, вообще, чья?

Алексей Павличенко: Крайняя точка зрения. Я ближе примыкаю к радикальной точке зрения Джима Ван Оса, который, выделяя всего 20 синдромов, говорит, что их нам достаточно для выработки стратегии лечения, нужно эти 20 синдромов изучать как можно более серьезнее. Но это, конечно, не болезнь, не болезнь в классическом понимании, как учили наши учителя. То есть в настоящее время нозология, заболевание – это, как говорит Ван Ос, некий миф. Частично я с ним согласен.

Виктория Читлова: Никто ничего не понял, Алексей, все запутались, есть болезнь или нет? Давай, мы расскажем, какие существуют в мире классификации, что мы, все-таки, в чем-то уверены, и уверены очень даже неплохо. Чем во всем мире оперируют врачи?

Алексей Павличенко: Оперируют врачи чем угодно, скажем так. Трудно сказать. Я спрашивал коллег: «Как вы выбираете то или иное лекарство, например, ту или иную стратегию?». Ответов было крайне много, крайне редко врачи говорят, что оперируют критериями Международной классификации болезней или Американской классификации болезней. Часто, например – представителя какой медицинской фирмы я встретил недавно. Очень много влияющих факторов, мы здесь должны быть достаточно искренни. Я тоже думал о себе, почему я выписываю тот или иной препарат? В общем, конечно, есть алгоритмы, есть признаки, но есть крайне много субъективных вещей, которые каждый конкретный врач держит в уме, когда он выбирает лечение. Но есть в мире, как это делается правильно. Правильно нужно использовать или одну, или другую классификацию болезней. В России в 1998 году признана Международная классификация болезней десятого пересмотра, глава 5 этой классификации содержит различные рубрики психических, главу психических расстройств, где есть определенные расстройства, их больше 300.

Виктория Читлова: В нашей стране, когда пациент, допустим, лечится в стационаре или амбулаторно, для подсчета статистики и для понимания, вообще, состояния психического здоровья в нашей стране, мы пользуемся той самой классификацией.

Алексей Павличенко: Не совсем так, это для статистики мы пользуемся, но, к сожалению, даже некоторые врачи-психиатры не понимают, что классификация – это не просто статистика, это определенная методология, определенная есть философия. Подход, так называемый, категориальный диагноз, есть категории. В классификации МКБ10 есть достаточно четкие категории, которые врач должен выявить. Это не сбор анамнеза, а всё то, что называется клиническое интервью, которое проводит врач, чтобы выявить признаки заболевания и, если получится, поставить диагноз. Вторая классификация, которая есть, в мире используется также крайне широко – так называемая, Американская классификация болезней, английская аббревиатура DSM. Крайне популярна, и я скажу, что выход этой классификации раз в 5 или в 10 лет вызывает большой интерес публики. Допустим, в 2013-м году, когда появилась DSM-5, то есть классификация пятого пересмотра Американской психиатрической ассоциации, все газеты об этом писали, все психиатрические конгрессы были посвящены этому.

Виктория Читлова: Но они в последнее время становятся похожи. Особенно 11-я, которая выйдет скоро, будет очень похожа на пятую американскую.

Алексей Павличенко: К счастью, это так. Здесь надо понять отличия. Американская классификация – это, преимущественно, для психиатров развитых стран, чтобы они могли выбрать лучшую опцию, лучшую стратегию лечения из возможных. Международная классификация болезней – это международная классификация для врачей всех специальностей, включая психиатров, в том числе из развитых, из развивающихся стран, это крайне важно.

Виктория Читлова: То есть некая социальная подоплека под этим всем лежит?

Алексей Павличенко: Под международную классификацию — да. Мне кажется, что для психиатра, все-таки, лучше использовать американскую классификацию.

Виктория Читлова: Может быть, она более хороша для занятия наукой?

Алексей Павличенко: Она хороша и для занятия наукой; нам, фактически, часто для публикаций в журнале и в иностранном журнале надо перевести категории в соответствии с американской классификацией. Но хороша и для практики. Клинические описания там тоньше, количество рубрик, соответственно, может быть больше, и часто врачи могут выбрать лучшие варианты терапии.

Виктория Читлова: Нужны ли дополнительные инструменты психиатру для установления диагноза и какие они бывают?

Алексей Павличенко: Очень хороший вопрос, как ждал его. Мне кажется, нужны. В современной психиатрии сложилась интересная ситуация, частично я об этом сказал, когда запросы, проблемы пациентов, то, что он считает более важным, несколько отличается от того, что считает важным врач, потому что его учили, что шизофрения – это более тяжелая болезнь, чем паническая атака, например, и так далее. Чтобы выявить тоньше проблемы пациентов, можно использовать дополнительные инструменты. Я в своей практике достаточно широко использую различные: есть интервью, есть опросники, есть самоопросники. Опросники – это некие тесты.

Виктория Читлова: Которые в мире были утверждены, валидизированы?

Алексей Павличенко: Достаточно давно некоторые, да. В своей практике я больше использую даже именно самоопросники, то есть ты даешь, пациент сам ставит галочки. Часто, скажу так, в 20%, а то и больше процентах случаев я вижу, что пациент считает более важным, заполняя этот тест, а я не принял во внимание.

Мы должны учитывать современную парадигму в психиатрии, она, как говорят, клиентцентрирована, она пациентцентрирована. Все-таки, запросы пациента крайне важны и, может быть, не просто в результате лечения мы должны получить уменьшение симптомов, а уменьшение симптомов может никак не сказаться на функционировании пациента. Да, допустим, у него улучшится настроение, но для него важно не столько настроение, сколько то, что он не может получать удовольствие от жизни. А на этот симптом мы не подействовали. Потому, я всегда в своих лекциях, практически, в каждой лекции говорю, какие опросники, что заполняет врач, объективны, и какие самоопросники, что заполняет клиент, пациент, есть, существуют для диагностики депрессии, тревоги, деменции и так далее. Это врачу крайне, для меня, очень помогает.

Запросы пациента крайне важны. То, что важно и ценно для пациента, врач может не принимать во внимание

Виктория Читлова: То есть ты бы рекомендовал подобный подход и нашим коллегам, они тоже нас слушают?

Алексей Павличенко: Да, бесспорно, крайне. Я вижу, что в этом есть польза для тебя, как для врача, чтобы ты лучше понимал, что происходит с пациентом. В большинстве случаев – конечно, да. Я эти 80% случаев и сам понимаю, но я был удивлен результатом, когда начал использовать самоопросники. Для пациента вот этот симптом важен, а для тебя это один из многих.

Виктория Читлова: Для тебя это твой вариант, ты улавливаешь этот биопсихосоциальный подход: лечить не болезнь, а личность, человека целиком?

Алексей Павличенко: Да, скажем так, это некая хорошая фраза. Современная парадигма, все-таки, включает несколько другое, все-таки гены и ситуации, gene&environment.

Виктория Читлова:  Я и говорю: биопсихосоциальность.

Алексей Павличенко: Наверное, наверное. Хотя, такие расхожие представления. Я-то сейчас о другом.

Виктория Читлова: На это затрачивается дополнительное время. Как всё технически выполнимо у тебя? Пациенты сидят, при тебе заполняют, домашнее задание даешь, или как?

Алексей Павличенко: 25 минут ты говоришь, потом даешь ему тест, минут на 5, больше 10-ти минут лучше не давать. 5 – 10 минут они заполняют, потом оставшиеся 20 минут ты уже, если есть отличия от твоего представления, то ты уже непосредственно по этим…

Виктория Читлова: У меня очень важный вопрос. Ты слышал о развитии телемедицины и есть очень естественный вопрос: возможно ли с помощью пула тестов, которыми мир обладает, и тех, которые у нас в стране валидизированы, составить некую электронную базу тестов? Как-то, может быть, она внутри будет маршрутизирована и так далее, чтобы человек, заполняя ее, сам получил для себя диагноз, что с ним?

Алексей Павличенко: Я возражаю, конечно, против этого. Это, конечно, крайне важно, но лишь как некий скрининг, как инструмент, что с человеком. К сожалению, здесь я должен защитить классическую советскую психиатрию: клиническое мышление – крайне важная вещь. У меня были пациенты, которые в фармакологии разбираются лучше меня, которые, может быть, рубрики МКБ10 или американской классификации лучше меня помнят. Но, уловить некоторые вещи, невербальные вещи, машина часто не сможет.

Виктория Читлова: Плюс, большая погрешность на то, что человек может ответить сегодня в одном настроении так, а завтра в другом – иначе.

Алексей Павличенко: Это, кстати, тоже может быть. Частично хотел бы коснуться использования, ответить на этот вопрос. В современном мире развиваются подобные технологии, но эти технологии как бы затем, что дает классификация. Например, опять же, мой любимый Ван Ос, не так давно предложил концепцию так называемого точного диагноза. Например, пациент поставил программу на телефон и 10 раз в день приходит, например, смс-ка, или на электронную почту: «Оцените свое состояние». Нужно оценить уровень снижения настроения, уровень счастья, уровень тревоги, уровень подозрительности, параноидность, так называемая, и в какой ситуации он находится. Например, человек выпил вина сейчас, поговорил с мамой, выпил лекарство, занялся сексом… Здесь, получается, сам пациент вовлечен в сбор сведений о себе. Когда пациент приходит к… Клиент, слово «Пациент» не используется уже в западной, а особенно американской психиатрии. Клиент, человек с тяжелым психическим расстройством, приходит к врачу, это достаточно искусственная ситуация. Мы предполагаем, что он пришел раз в 2 недели, или раз в месяц, и мы здесь и сейчас, мы такие умные, мы готовы точно сказать диагноз, возможно, в этот момент, а не через 10 минут или через час, это, конечно, не совсем так. Потому, использование этих приложений, Ван Ос в Голландии этот инструмент использует.

Да, это, конечно, помощь врачу. Человек приходит через 2 недели, дает тебе распечатанную диаграмму, где ты видишь, какие симптомы влияют на другие симптомы, с одной стороны, ты видишь, в каком контексте они развивались, что влияет, и уже ты понимаешь, где помогает лекарство, где не помогает, где-то должна работать. Это и есть биопсихосоциальная модель, где ты видишь, что окружающий социум, обстоятельства больше влияют. Мне кажется, это не заменит диагноз в медицинском понимании, но это крайне индивидуализирует и постановку диагноза, и выработку стратегии лечения, или стратегию помощи, скажу мягче.

Виктория Читлова: По-моему, замечательная тема, которая может развиться, действительно у врача будет картинка, что с человеком происходило. Но меня волнует одна большая проблема. Я преподаю, у меня есть ординаторы и врачи, которые приходят, допустим, на цикл повышения квалификации. Я постепенно вижу то, о чем ты говоришь – про критерии, про тесты, про то, что ты пользуешься какими-то допресурсами, у людей улетучивается клиническое мышление, клиническое восприятие пациента. Вот это меня пугает. То есть ты увидел картинку, но не ты решил, что человек тревожный, гипертимный, а машина вывалит тебе: ему прозак надо, прозак пей.

Алексей Павличенко: Да, здесь я, наверное, соглашусь, конечно. Но твоя роль все равно быть неким дирижером. Всё, что ты говоришь, это верно, вся машинная часть, но эта часть пребывает в некоем хаосе. Я не думаю здесь, что психиатрии и психиатру грозит вымирание, как сейчас идёт некая дискуссия: «Психиатры как вымирающий вид». Я так не думаю, врач останется всё равно дирижером в этом хаосе, который достаточно сложно анализировать и пациенту, и его семье, например. Частично я согласен. Другая сторона того, что ты сказала про клиническое мышление – мы видели, что психиатры не могли договориться. Надежность наших диагнозов до того, как пришла МКБ10, была достаточно низкая. Как говорится, 2 психиатра – 3 мнения. Когда вышла в 1993-м году МКБ10 и DSM-3 появилась в 1980-м году, только тогда психиатрия стала приближаться к точной науке. Пока, и только мы будем использовать эти критерии, как бы они несовершенны не были, мы сможем считать, что мы приближаемся к этому.

Виктория Читлова: Ты предупредил мой вопрос, насколько совершенны классификации, как они будут видоизменяться?

Алексей Павличенко: Мы живем в эпохе информационных технологий, психиатрия – бесспорно. Я думаю, классификации, конечно, никогда не удовлетворят всех. Конечно, будут недовольные и врачи, и, как говорится, ученые мужи. С другой стороны, современная классификация, может быть, МКБ11, и DSM5 – последние «бумажные» классификации. Следующей версией будет примерно, как компьютерные программы, Windows 10.1, Android такой-то. Будет американская классификация DSM5.1, когда у нас накопится достаточно знаний в области, в первую очередь, причин, того, что мы называем нейробиологией, для того, чтобы внесли изменения в классификацию нарушений сна, или нарушений настроения, или шизофрении, допустим. Тогда мы и внесем это, и будет некий электронный документ, 5 версия 1, 5 версия 2. Мы не будем ждать, как ждали DSM5, как моисеевых скрижалей. В этом смысле мы живем во времена, когда информационные технологии позволят проводить апдейт классификации достаточно быстро, как только накопится некая критическая масса данных.

Виктория Читлова: Скажи пожалуйста, психиатрия, все-таки – это методика или искусство?

Алексей Павличенко: Все-таки, это методика, это некий инструмент, которым мы должны пользоваться как можно более точно. Конечно, и по биопсихосоциальной модели, крайне важна личность врача, она никуда не уйдет. Ведь мы знаем, что после беседы с врачом-психиатром часто помогает обычная беседа, обычное человеческое понимание. Назовем это эмпатия, душевность, разные вещи. Я знаю, например, что часто после беседы со мной пациенту стало хорошо, я знаю, что лекарства помогают только через неделю, начинают действовать, а хорошо стало сейчас. Конечно, это никакая машина не заменит и потому, я считаю, что психиатр и психиатрия не являются вымирающим видом. Пока мы – люди, пока у нас за биологическим будет нечто социальное, мы будем востребованы.

Никакая машина не заменит врача, с которым можно поговорить по душам

Виктория Читлова: Сейчас очень активно развиваются нейронауки. Накоплены знания и представления о том, как выглядят психические недуги, теперь всё активным образом уточняется, детализируется и объясняется с точки зрения того, как работает мозг. Безусловно, модель психиатра и диагноста в будущем будет включать в себя и понимание, как всё происходит, и конечно, когда мы разговариваем друг с другом по-теплому и с пониманием, когда это делается профессионально, как бы вы ни хотели, всё равно задействованы те же структуры в мозге, которые отвечают и за настроение, и за отсутствие тревоги, за отсутствие апатии, ангедонии, сам врач может быть хорошим лекарством.

Алексей, что бы ты пожелал нашим слушателям?

Алексей Павличенко: Наверное, психического здоровья. Если есть какие-то проблемы, если есть какие-то вопросы, не бойтесь обращаться к врачам-психиатрам, психотерапевтам. Большинство заболеваний достаточно излечимо и в подавляющем большинстве случаев мы можем достичь выраженного улучшения или выздоровления.

Виктория Читлова: Алексей, я тебя благодарю.

Пациенты с психологическими жалобами, проблемами или поведенческими расстройствами обращаются в различные медицинские учреждения, в том числе к терапевтам или в клиники неотложной помощи. Но правильно обращаться сразу к врачу-психиатру.

Важно понимать, что психиатр в частной клинике не ставит больного на учет, он даже может провести прием анонимно, так как главная цель в этом случае – помочь больному, а не ограничить его действия и возможности.

Обычное психиатрическое обследование включает в себя общий медицинский и психиатрический анамнез и оценку психического статуса.

Анамнез больного с психиатрическими нарушениями

Жалобы или беспокойства могут быть новыми или вызванными существующей психологической проблемой. Симптомы могут быть связаны с преодолением соматического заболевания или с его непосредственным воздействием. Процедура оценки состояния больного зависит от того, являются ли жалобы экстренными или они выявлены на назначенном приеме. В случае возникновения чрезвычайной ситуации психиатру, чтобы решить, что делать, необходимо сосредоточиться на текущей истории болезни, симптомах и поведении.

Врач должен определить, может ли пациент сам предоставить информацию о своей истории болезни, т. е. ответит ли пациент на некоторые из начальных вопросов охотно и полноценно. Если это не так, информацию получают от семьи, опекунов или других дополнительных источников (например, полиции). 

Даже если пациент общительный, близкие члены семьи, друзья или опекуны могут поделиться информацией, которую пациент упустил. Получение дополнительной информации, которую не запрашивал психиатр, не является основанием для утери доверия к пациенту. Это всего лишь средство улучшения качества диагностики.

Также проверяются результаты предыдущих психиатрических осмотров, лечения и степень приверженности к предыдущему лечению.

Если врач обсуждает анамнеза поспешно и безразлично или если он предпочитает задавать закрытые вопросы, например, следуя строгой схеме, пациент с большей вероятностью воспрепятствует раскрытию соответствующей информации. Поэтому опытные психиатры задают открытые вопросы об истории текущего заболевания и позволяют пациентам обозначить проблему своими словами. Это занимает много времени, но позволяет больным описать социальные обстоятельства, связанные с заболеванием, и показать эмоциональные реакции.

Анамнезное интервью должно сначала выяснить, что вызвало необходимость (или желание) обратиться к психиатру, например, нежелательные или неприятные мысли, нежелательное поведение. И насколько сильно симптомы влияют на пациента или его социальные, профессиональные и межличностные отношения. Мешают ли они функциональности. 

Затем врач пытается получить более широкое представление о личности пациента, обсуждая важные жизненные события – текущие и прошлые – и оценивая реакцию пациента на них (см. Таблицу 1: Области, которые необходимо охватить в первоначальной психиатрической оценке). Также оценивается психиатрический, медицинский, социальный анамнез и история развития патологического состояния. Важно исследовать системы органов на предмет других симптомов, не описанных в психиатрическом анамнезе. 

Сосредоточение внимания исключительно на представленных симптомах, исключая предыдущий анамнез, может привести к постановке неправильного первичного диагноза и игнорированию других психиатрических или медицинских сопутствующих заболеваний. Например, если не узнать о предыдущих маниакальных эпизодах у пациента с депрессией, можно ошибиться с диагнозом, поставив большое депрессивное расстройство вместо биполярного расстройства.

Полученный в результате профиль личности может указывать на адаптивные черты личности, например, стойкость, чувство долга, а также на те, которые говорят в пользу плохой адаптации, например, эгоцентризм, зависимость, низкая толерантность к фрустрации, и используемые механизмы преодоления. 

Собеседование по истории болезни может выявить:

• навязчивые идеи – нежелательные и тревожные мысли или импульсы;
• компульсии – чрезмерное, повторяющееся, целенаправленное поведение, к которому склонен человек;
• бредовые убеждения – твердые ложные убеждения.

Также можно определить, отражается ли дистресс:

• в физических симптомах, например, головная боль, боль в животе;
• в психических симптомах, например, фобическое поведение, депрессия;
• в социальном поведении.

Психиатр должен определить, является ли причиной возникновения или ухудшения психического расстройства физическое заболевание или его лечение.

Помимо прямых эффектов, например, симптомов, в том числе психических, вызывают огромный стресс, многие физические заболевания. Пациенту необходимы стратегии выживания, чтобы противостоять давлению, связанному с болезнью. Многие пациенты с тяжелыми физическими заболеваниями имеют некоторую степень расстройства адаптации. Пациенты с основным психическим расстройством могут стать нестабильными.

Таблица 1. Области, которые должны быть охвачены при первичной психиатрической оценке

Оценка психического статуса

Тест психического статуса основан на наблюдении и вопросах для оценки различных областей психического функционирования, в том числе:

• речи;
• эмоционального выражения;
• мышления и восприятия;
• когнитивных функций.

Для определения определенных компонентов оценки психического статуса, можно использовать короткие стандартизованные анкеты, включая специальные анкеты для оценки ориентации и памяти. Такие стандартизированные оценки помогают выявить ключевые симптомы и обеспечить основу для оценки ответа на лечение. Однако инструменты скрининга не могут заменить более комплексную и детальную оценку психического статуса.

Наблюдение за пациентом во время сбора истории болезни может указывать на психические расстройства или физические заболевания. Язык тела может выявить отношения и чувства, которые пациент отрицает. Больной может ерзать, ходит туда-сюда, отрицать очевидный страх. Он может быть грустным, хотя отрицает депрессию. Также может дать подсказки общий вид, включая одежду и симптомы – дрожь, зуд и т.д.

Общий внешний вид должен быть проверен на невербальные сигналы к базовым расстройствам. Например, внешний вид пациента помогает определить:

• В состоянии ли больной поддерживать себя. Например, выглядят истощенным, растрепанным, одетым не по погоде или имеет сильный запах от тела.
• Придерживается ли пациент социальных норм. Например, одет в социально неприемлемую одежду.
• Присутствует ли злоупотребление психоактивными веществами или попытки членовредительства. Например, есть запах алкоголя, шрамы, указывающие на внутривенное употребление наркотиков или членовредительство.
• Речевые особенности. Можно оценить по спонтанности, синтаксису, скорости и объему речи. Пациент с депрессией может говорить медленно и тихо, тогда как пациент с манией будет говорить быстро и громко. Такие аномалии, как дизартрия и афазия, могут указывать на физическую причину психических изменений – травму головы, инсульт, опухоль головного мозга или рассеянный склероз.
• Эмоциональное выражение. Можно оценить, попросив пациента описать свои чувства. Нужно учитывать тон, осанку, жесты и мимику больного, оценить его настроение и эмоциональное состояние. Следует учитывать аффект и его объем (т.е. полный или ограниченный), а также соответствие аффекта содержанию мысли, например, улыбку при обсуждении трагического события.
• Мышление и восприятие. Можно оценить, обращая внимание не только на то, что передается, но и на то, как это передается.

Аномальный контент может принимать следующие формы:

• Заблуждения (ложные, твердые убеждения);
• Бредовые заблуждения по отношению к своей личности – представление пациента о том, что повседневные события имеют особое значение только для него, происходят только из-за него или направлены против него.
• Навязчивые идеи – стойкие идеи, чувства, порывы, беспокойства.

Врач может определить, взаимосвязан, целенаправлен и логичен ли ход мыслей. Психотические или маниакальные пациенты часто имеют неорганизованное мышление или внезапный полет идей.

Когнитивные функции пациента:

• уровень внимания;
• фокусировка;
• ориентация относительно окружающих, места и времени;
• немедленная, кратковременная и долговременная память;
• абстрактное мышление;
• поле зрения;
• проницательность.

Когнитивные нарушения наиболее распространены при делирии, деменции, наркомании, но они также могут иметь место при депрессии.

Многообразие клинических проявлений психических заболеваний порой создает значительные трудности при определении нозологической принадлежности той или иной психопатологической симптоматики…

Методология и исследования

В процессе психиатрической диагностики врач опирается на идентификацию симптомов (знаков) заболевания. Именно с определения отдельных признаков болезни начинается психиатрическая диагностика. При этом идентифицируется отношение данного симптома к тому или иному синдрому и к нозологической форме заболевания.

Итак, начнем с понятия симптомов. Симптомы (Определение признаков психического расстройства в нашем случае соответствует международному стандарту изучения основных психических заболеваний, принятому Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).), согласно известной концепции Джексона, подразделяются на негативные и позитивные. К первым относятся симптомы выпадения определенных функций психической деятельности (истощение психической деятельности, психопатизация личности, снижение энергетического потенциала, слабоумие). Позитивные, или продуктивные, симптомы представляют собой результат болезненного возбуждения функциональных систем (иллюзии, галлюцинации, бредовые и навязчивые идеи, маниакальные и депрессивные состояния и др.). Негативная симптоматика (минус-симптомы) по сравнению с продуктивной (плюс-симптомы) нозологически специфичнее. В то же время она инертна, инвариантна и относительно резистентна к терапии. Негативные и позитивные нарушения, несмотря на то что отличаются друг от друга, тесно взаимосвязаны. Четкая выраженность негативной симптоматики влечет за собой рудиментарность проявлений позитивной. Медленное, хроническое течение болезни сопровождается превалированием негативных симптомов, острое развитие психоза – выраженными продуктивными нарушениями. Особенно ясно проявляется продуктивная симптоматика при психозах, связанных с расстройством сознания (аментивное, делириозное, онейроидное и др.), а также при других состояниях, сопровождающихся психомоторным возбуждением (кататоническим, гебефренным и др.) и острой галлюцинаторно-бредовой симптоматикой.

Понятие «негативные» и «позитивные» расстройства, хотя и относятся к числу кардинальных в общей психопатологии, не всегда трактуются однозначно. В частности, негативные расстройства принято считать стойкими, необратимыми, а позитивные – временными, динамичными, преходящими выражениями дефекта психики. Однако клинические исследования последних лет показали, что при проведении интенсивного антипсихотического лечения возможна обратимость и компенсация негативных расстройств. Поэтому следует считать, что негативная симптоматика связана не столько с выпадением психических функций, сколько с временным прекращением функционирования отдельных систем.

Сходные между собой по внешним проявлениям психопатологические симптомы могут иметь разное диагностическое решение. Так, например, у больных белой горячкой имеют место зоопсии. Зверей, насекомых они, как правило, видят уменьшенными в размерах, несколько вытянутыми, черноелой окраски. Это указывает на принадлежность данных расстройств именно к алкогольному психозу. В то же время яркость, красочность галлюцинаторных явлений со сценами религиозного содержания или жестоких событий говорит о возможном наличии у больных эпилептической болезни. Аналогичное сравнение можно провести и в отношении слуховых галлюцинаций при алкогольном и сифилитическом галлюцинозах, галлюцинаторно-параноидной шизофрении; либо нарушениях мышления в виде разорванности его (при шизофрении) или бессвязности (при аментивном состоянии).

Однако отдельные симптомы не несут достаточной информации для постановки психиатрического диагноза. Только анализ целого ряда признаков болезни, сходных между собой по клинической картине, то есть выделение синдромов заболевания, позволяет определить клинические границы того или иного процесса. Синдромальный диагноз более точен, чем симптоматический. Синдром отражает деятельность целой функциональной системы и, как правило, тесно связан с другими синдромами.

Установление диагноза является завершающим этапом психиатрической диагностики, которая осуществляется на основании комплексного анализа психопатологической симптоматики, индивидуальных особенностей личности, данных объективного и субъективного анамнеза, динамики болезни и результатов параклинических исследований. Однако для точной диагностики психических заболеваний недостаточно только констатации патологических изменений. Для этого необходимо изучать этиологию и патогенез заболевания.

Многообразие клинических проявлений различных психических заболеваний нередко создает исключительные трудности при определении нозологической принадлежности той или иной психопатологической симптоматики. В этом случае врач использует важнейший метод диагностики психических болезней — метод клинического наблюдения. Врач должен видеть больного, слушать, исследовать его.

К сожалению, в психиатрии в отличие от других медицинских областей меньше возможностей для применения инструментальной техники, позволяющей непосредственно изучать пораженный патологическим процессом орган — мозг. Поэтому в психиатрии основным методом исследования является клинико-психопатологический метод. Он позволил обосновать нозолоческую специфичность шизофрении, пограничных нервно-психических расстройств, группу экзогенных и грубоорганических психозов, а также создать современную классификацию психических заболеваний.

Вместе с тем в настоящее время в психиатрии широко используются и биологические методы исследования. Они направлены в первую очередь на установление причин и патогенеза психических заболеваний. Правда, без клинической идентификации психопатологических состояний невозможно соотнести результаты биологических исследований с данными, касающимися прогноза и исхода психических заболеваний, а также терапии, профилактики и социальной реабилитации. Тем не менее данные современной нейрофизиологии, биохимии, генетики, психологии позволяют получать ценную информацию для правильной диагностики психических заболеваний.

При постановке клинического диагноза психического заболевания врач должен учитывать, что оно могло изменить личность больного, и при определении его причины субъективный анамнез может не соответствовать данным объективного исследования. Фактор, явившийся причиной болезни, в последующем может не оказывать никакого влияния на ее течение, и она будет развиваться по своим патогенетическим законам.

Следует сказать, что психиатру в своей повседневной практической работе постоянно приходится сталкиваться не только с различными патологическими явлениями психической деятельности, но и с отклонениями соматических функций больного, а также со сложными переплетениями его интерперсональных взаимоотношений.

Больные соматоневрологического профиля обычно сообщают врачу жалоб больше, чем психически больные. Последние часто вообще не предъявляют жалоб и не считают себя больными на протяжении длительного времени. У психически больного нередко отсутствует чувство дискомфорта, присущее соматически больному. Психическая болезнь длительное время может протекать бессимптомно или проявляться только одним-двумя признаками, что чревато поздней постановкой диагноза.

Психиатрическая диагностика направлена на определение не только нозологической принадлежности, стадии развития и типа течения заболевания, но и его прогноза в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности.

Однако следует помнить, что специфичность клинических проявлений различных психических заболеваний, в частности экзо- и эндогенных психозов, весьма относительна. Психопатологическая симптоматика может претерпевать самые разнообразные изменения в зависимости от преморбидных свойств личности, ее конституциональных особенностей, характера воздействия психотравмирующих ситуаций. Наиболее сложно выявить пограничные нервно-психические расстройства. Они могут развиваться не только как реакция на сложную ситуацию, но и эндогенно, могут быть врожденными и приобретенными. Здесь особенно остро встает самый сложный вопрос психиатрической диагностики — определение нормы и патологии. Признаки эндогенного течения патологического процесса могут нести также экзогенные заболевания — органические, реактивные, различные симптоматические психозы.

Вместе с тем относительность специфики психических нарушений не исключает возможность нозологической диагностики болезней. Изучение в совокупности всех признаков, выражающих единство этиологии и патогенеза, позволяет клиницисту определить нозологическую самостоятельность того или иного заболевания. При этом существенную роль играют как сведения о самом больном, так и объективные данные о его родственниках и социальном окружении. Большую сложность представляет решение вопросов, связанных м систематикой в психиатрии. Существующие как у нас в стране, так и за рубежом, классификации психических болезней в определенной степени условны, поскольку среди психиатров разных стран отсутствует единство мнений в идентификации отдельных психопатологических признаков и в понимании причин и механизмов развития многих психических расстройств.

В настоящее время адаптируется вариант Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (В США введена национальная классификация, которая легла в основу МКБ-10. Впервые систематика была принята Американской психиатрической ассоциацией в 1952 г. и с тех пор неоднократно дополнялась и перерабатывалась. С 1987 г. действует DSM-III-R, а в настоящее время разработан и используется уже 4-й ее пересмотр.). Классификация психических болезней в 10-м пересмотре претерпела значительные изменения по сравнению с предыдущими классификациями. Прежде всего сокращено количество болезней по традиционным в клинической психиатрии нозологическим принципам деления и отдано предпочтение синдромальным рубрикам. Сужены границы шизофрении, исключено деление болезней на психозы и неврозы, введены некоторые новые рубрики с использованием ранее не применявшейся оригинальной терминологии. Например, во всей классификации введен термин «расстройство» вместо терминов «болезнь, заболевание». По мнению авторов классификации, термин «расстройство» является более точным, так как под ним понимается более определенная группа симптомов, чем это бывает при применении понятия «болезнь».

Источник: «Новая психиатрия» №1, 2010

Структурно-логическая схема дает представление о структуре психического статуса как больного, так и психически здорового человека и тем самым предопределяет общий объём знаний, которым должен владеть врач-психиатр как специалист.

Врач-психиатр при оценке психического статуса должен использовать принципиальную структурно-логическую схему, так как она позволяет систематизировать весь ход его исследования. При этом создается представление об обследуемом как о целостной личности, выявляются закономерности его психической патологии и интернозологические особенности синдромальных проявлений.

Методика исследования психического статуса

При клинико-психопатологическом методе исследования основной диагностической техникой или способом выявления болезненных проявлений являются расспрос и наблюдение в их неразрывном единстве.

Беседу с больным рекомендуется начинать с общепринятых вопросов о самочувствии, которые в психиатрической клинике часто служат лишь поводом для начала разговора, дающим врачу возможность сориентироваться в дальнейшем направлении, по которому следует вести исследование. Возможны варианты, когда из-за состояния больного расспрос и беседа практически невозможны. В таких случаях, исследуя статус больного, врач-психиатр вынужден ограничиться преимущественно наблюдением.

Психопатологические проявления человека возникают не хаотически, а в виде системы внутренне взаимосвязанных расстройств, определяемых как синдром. Синдром, который возникает преимущественно на основе нарушения какой-либо одной сферы психической деятельности, называется ПРОСТЫМ или МАЛЫМ, а синдром, который развивается на основе нарушения нескольких сфер психической деятельности – СЛОЖНЫМ, БОЛЬШИМ или ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ. Темп нарастания генерализации синдрома определяет остроту состояния и его психопатологическую структуру. Чем более выражен темп генерализации психопатологических нарушений, тем острее состояние и тем сложнее его структура и наоборот.

В процессе дальнейшей, целенаправленной беседы, после начальных вопросов о самочувствии, врач-психиатр определяет максимальный уровень нарушения психической деятельности у исследуемого больного, чтобы потом в этом диапазоне выяснить детали индивидуальных особенностей психопатологических проявлений, которые могут иметь дифференциально-диагностическое значение.

В структуру синдрома кроме позитивных (патологически продуктивных) входят еще негативные (дефицитарные) расстройства. Последние чаще всего придают синдрому черты нозологической специфичности. Они более инертны, раз возникнув, не имеют тенденции к исчезновению и, как бы сливаясь с преморбидными особенностями личности, в той или иной степени деформируют ее в зависимости от тяжести своих проявлений.

Необходимость трактовки личностных особенностей при анализе психического статуса возникает в тех случаях, когда психотическое состояние носит подострый или хронический характер, в связи с чем психопатологические продуктивные симптомы не перекрывают полностью личностных проявлений. Кроме этого, личностные особенности необходимо оценивать в состояниях ремиссии, при определении преморбида и характерологических данных родственников больного, а также при оценке психических статусов больных с пограничными нарушениями (неврозами и психопатиями).

Методика описания психического статуса

Описание психического статуса проводится после составления представления о синдроме, которым определяется состояние, об его структуре и индивидуальных особенностях. Описание статуса является описательным, по возможности без употребления психиатрических терминов, таким образом, чтобы другой врач, обратившийся к истории болезни по этому клиническому описанию смог бы путем синтеза дать этому состоянию свою клиническую трактовку, квалификацию.

Придерживаясь структурно-логической схемы психического статуса необходимо описывать четыре сферы психической деятельности. Можно избрать любую последовательность при описании этих сфер психической деятельности, однако нужно соблюдать принцип: не описав полностью патологию одной сферы, не переходить к описанию другой. При таком подходе ничто не будет упущено, так как описание идет последовательно и систематизировано.

Целесообразно начинать описание с тех сфер, информация от которых получается в основном через наблюдение, то есть с внешнего облика: поведения и эмоциональных проявлений. После этого следует переходить к описанию познавательной сферы, информация о которой получается в основном через расспрос и беседу.

ПОЗНАВАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Расстройства восприятия

Нарушения восприятия определяются при осмотре больного, наблюдении за его поведением, расспросе, изучении рисунков, письменной продукции. О наличии гиперестезии можно судить по особенностям реакций на некоторые раздражители: больной садится к окну спиной, просит врача говорить негромко, сам старается произносить слова тихо, полушепотом, вздрагивает и морщится при скрипе или хлопанье двери. Объективные признаки наличия иллюзий и галлюцинаций удается установить значительно реже, нежели получить соответствующую информацию от самого больного.

О наличии и характере галлюцинаций можно судить, наблюдая за поведением пациента, — он к чему-то прислушивается, затыкает уши, ноздри, что-то шепчет, со страхом озирается по сторонам, от кого-то отмахивается, что-то собирает на полу, стряхивает с себя что-то и т.п. В истории болезни необходимо подробнее описать подобное поведение больного. Такое поведение дает основание для соответствующих расспросов.

В тех случаях, когда объективные признаки галлюцинирования отсутствуют, не всегда следует задавать вопрос – «видится или слышится» что-то больному. Лучше, если эти вопросы будут наводящими, чтобы побудить больного к активному рассказу о своих переживаниях. Важно не только то, что рассказывает больной, но и как рассказывает: охотно или неохотно, со стремлением к диссимуляции или без такого стремления, с интересом, с видимой эмоциональной окраской, аффектом страха или безразлично, равнодушно.

Сенестопатии. К особенностям поведения больных, испытывающих сенестопатии, в первую очередь относятся настойчивые обращения за помощью к специалистам соматического профиля, а в дальнейшем — часто к экстрасенсам и колдунам. Этим удивительно стойким, монотонным болям / неприятным ощущениям свойственны отсутствие предметности переживаний в отличие от висцеральных галлюцинаций, нередко своеобразный, даже вычурный оттенок и нечеткая, изменчивая локализация. Необычные, мучительные, ни на что не похожие ощущения «бродят» по животу, грудной клетке, конечностям и больные четко противопоставляют их болям при обострении известных им заболеваний.

— Где Вы ощущаете это?

— Есть ли какие-то особенности у этих болей / неприятных ощущений?

— Меняется ли область, где вы ощущаете их? Связано ли это со временем суток?

— Являются ли они исключительно физическими по характеру?

— Есть ли какая-нибудь связь их возникновения или усиления с приемом

пищи, временем суток, физической нагрузкой, погодными условиями?

— Проходят ли эти ощущения при приеме обезболивающих либо успокаивающих

средств?

Иллюзии и галлюцинации. Расспрашивая об иллюзиях и галлюцинациях, следует проявлять особый такт. Прежде чем приступить к данной теме, целесообразно подготовить пациента, сказав: «у некоторых людей при нервном расстройстве бывают необычные ощущения». Затем можно спросить о том, не слышал ли больной каких-либо звуков или голосов в момент, когда в пределах слышимости никого не было. Если же история болезни дает основания предполагать в данном случае наличие зрительных, вкусовых, обонятельных, тактильных или висцеральных галлюцинаций, следует задать соответствующие вопросы.

Если больной описывает галлюцинации, то в зависимости от типа ощущений формулируются определенные дополнительные вопросы. Надлежит выяснить, слышал ли он один голос или несколько; в последнем случае казалось ли больному, что голоса разговаривали между собой о нем, упоминая его в третьем лице. Эти явления следует отличать от ситуации, когда больной, слыша голоса реальных людей, беседующих на расстоянии от него, убежден, что они обсуждают его (бред отношения). Если пациент утверждает, что голоса обращаются к нему (галлюцинации от второго лица), нужно установить, что именно они говорят, и если слова воспринимаются как команды, то чувствует ли больной, что должен им повиноваться. Необходимо зафиксировать примеры слов, произносимых галлюцинаторными голосами.

Зрительные галлюцинации следует дифференцировать от зрительных иллюзий. Если пациент не испытывает галлюцинаций непосредственно во время осмотра, то бывает трудно провести такое разграничение, поскольку оно зависит от присутствия или отсутствия реального зрительного раздражителя, который мог быть неверно интерпретирован.

Слуховые галлюцинации. Пациент сообщает о шумах, звуках или голосах, которые он слышит. Голоса могут быть мужские или женские, знакомые и незнакомые, больной может слышать критику или комплементы в свой адрес.

— Приходилось ли Вам слышать какие-либо звуки или голоса, когда никого нет

рядом с Вами или Вы не понимали откуда они?

— Слышите ли Вы голоса, описывающие или обсуждающие Ваши действия и

мысли?

— Что они говорят?

Галлюцинации в форме диалога — это симптом, при котором больной слышит два и более голосов, обсуждающих что-то, касающееся пациента.

— Сколько голосов удается различить?

— Что они обсуждают?

— Что это за звуки (голоса)?

— Откуда Вы их слышите?

Галлюцинации комментирующего содержания. Содержанием таких галлюцинаций является текущий комментарий поведения и мыслей больного.

— Голоса просто констатируют совершаемое Вами?

— Слышите ли Вы какие-нибудь оценки своих действий, мыслей?

Императивные галлюцинации. Обманы восприятия, побуждающие больного к определенному действию.

— Не приходилось ли Вам слышать голоса, приказывающие или советующие сде

лать что-либо?

Тактильные галлюцинации. К этой группе расстройств относят сложные обманы, тактильного и общего чувства, в виде ощущения прикосновения, охватывания руками, какой-то материей, ветром; ощущения ползанья насекомых под кожей, уколов, укусов.

— Знакомы ли Вам необычные ощущения прикосновения в отсутствии кого-либо, кто мог бы сделать это?

— Не испытывали ли Вы когда-нибудь внезапного изменения веса своего тела,

ощущения легкости или тяжести, погружения или полета.

Обонятельные галлюцинации. Больные ощущают необычные запахи, чаще

неприятные. Иногда пациенту кажется, что этот запах исходит от него.

— Испытываете ли Вы какие-нибудь необычные запахи или запахи, которые другие не ощущают? Что это за запахи?

Вкусовые галлюцинации проявляются чаще в виде неприятных вкусовых ощущений.

— Приходилось ли Вам чувствовать, что обычная пища изменила свой вкус?

— Ощущаете ли Вы какой-нибудь вкус вне приема пищи?

— Зрительные галлюцинации. Больной видит очертания, тени или людей, ко

торых нет в действительности. Иногда это очертания или цветовые пятна, но чаще — фигуры людей или похожих на людей существ, животных. Это могут быть персонажи религиозного происхождения.

— Приходилось ли Вам видеть то, что другие люди увидеть не в состоянии?

— Были ли у Вас видения?

— Что Вы видели?

— В какое время суток это случалось с Вами?

— Связано ли это с моментом засыпания или пробуждения?

Деперсонализация и дереализация. Больным, испытавшим деперсонализацию и дереализацию, обычно трудно описать их; пациенты, незнакомые с указанными явлениями, часто неправильно понимают заданный им по этому поводу вопрос и дают ответы, вводящие в заблуждение. Поэтому особенно важно, чтобы больной привел конкретные примеры своих переживаний. Рационально начать со следующих вопросов: «Вы когда-либо ощущали, что окружающие вас предметы нереальны?» и «У вас бывает ощущение собственной нереальности? Не казалось ли вам, что какая-то часть вашего тела ненастоящая?». Больные, испытывающие дереализацию, часто говорят, что все объекты окружающей среды представляются им ненастоящими или безжизненными, в то время как при деперсонализации пациенты могут утверждать, что чувствуют себя отделенными от окружения, неспособными ощущать эмоции или будто бы играющими какую-то роль. Некоторые из них при описании своих переживаний прибегают к образным выражениям (например: «как будто я — робот»), что следует тщательно дифференцировать от бреда.

Феномены ранее виденного, слышанного, пережитого, испытанного, рассказанного (deja vu, deja entendu, deja vecu, deja eprouve, deja raconte). Чувство знакомости никогда не привязано к определенному событию или периоду в прошлом, а относится к прошлому вообще. Степень уверенности, с какой больные оценивают вероятность того, что переживаемое событие происходило, может существенно отличаться при разных заболеваниях. При отсутствии критики эти парамнезии могут поддерживать мистическое мышление больных, участвовать в формировании бреда.

— Не казалось ли Вам когда-нибудь, что Вам уже приходила в голову мысль, которая не могла возникнуть раньше?

— Не испытывали ли Вы чувства, что Вы уже слышали когда-то то, что Вы слышите теперь впервые?

— Не было ли ощущения необоснованной знакомости текста при чтении?

— Не приходилось ли Вам, увидев что-то впервые, чувствовать, что Вы уже видели это раньше?

Феномены никогда не виденного, не слышанного, не пережитого и др. (jamais vu, jamais vecu, jamais entendu и другие). Больным кажется незнакомым, новым и непонятным привычное, хорошо известное. Ощущения, связанные с искажением чувства знакомости, могут быть как пароксизмальными, так и длительными.

— Не было ли у Вас ощущения, что привычная обстановка видится Вами в пер

вый раз?

— Чувствовали ли Вы когда-нибудь странную незнакомость того, что должны

были много раз слышать раньше?

Расстройства мышления

При анализе характера мышления устанавливается темп мыслительного процесса (ускорение, замедление, заторможенность, остановки), склонность к детализации, «вязкость мышления», склонность к бесплодному мудрствованию (резонерство). Важным является описание содержания мышления, его продуктивности, логики, установление способности к конкретному и абстрактному, отвлеченному мышлению, анализируется умение больного оперировать представлениями и понятиями. Изучается способность к анализу, синтезу, обобщению.

Одной из классических методик исследования мышления является методика исследования понимания рассказов. После прослушивания или чтения рассказа испытуемому предлагают воспроизвести рассказ. При этом обращают внимание на характер изложения (словарный запас, возможное наличие парафазий, темп речи, особенности построения фразы). Существенное значение имеет выяснение того, насколько доступен обследуемому скрытый смысл рассказа, связывает ли он его с окружающей действительностью, доступна ли ему юмористическая сторона рассказа.

Для исследования можно использовать и тексты с пропущенными словами (проба Эббингауза). Читая этот текст, испытуемый должен вставить недостающие слова, сообразуясь с содержанием рассказа. При этом возможно обнаружение нарушения критичности мышления: обследуемый вставляет случайные слова, иногда по ассоциации с близко расположенными и недостающими, а допускаемые нелепые ошибки не исправляет. Выявлению патологии мышления способствует выявление понимания переносного смысла пословиц и поговорок.

Формальные расстройства мышления

Процесс мышления не может быть оценен непосредственно, поэтому главным объектом изучения является речь.

Речь больного позволяет выявить некоторые необычные расстройства, наблюдаемые в основном при шизофрении. Нужно установить, используются ли пациентом неологизмы, то есть слова, придуманные им самим, часто для описания патологических ощущений. Прежде чем признать то или иное слово неологизмом, важно удостовериться в том, что это не просто погрешность в произношении или заимствование из другого языка.

Далее регистрируются нарушения потока речи. Внезапные остановки могут указывать на обрыв мыслей, но чаще это просто следствие нервно-психического возбуждения. Быстрые переключения с одной темы на другую наводят на предположение о скачке идей, в то время как аморфность и отсутствие логической связи могут указывать на тип расстройства мышления, характерный для шизофрении.

Замедление темпа речи (депрессивный субступор, кататонический мутизм)

Некоторые ответы не содержат полной информации, в том числе и на дополнительные вопросы;

Врач замечает, что вынужден часто побуждать больного, в порядке ободрения, к развитию или уточнению ответов;

Ответы могут быть односложными или очень короткими («да», «нет», «может быть», «не знаю»), редко более одного предложения;

Больной ничего не говорит и лишь изредка пытается ответить на вопрос.

Обстоятельность. Снижение способности отделять главное от второстепенного приводит к хаотичности ассоциаций. Эти особенности мышления присущи людям с органическим поражением центральной нервной системы и эпилептическими изменениями личности.

Повышенная склонность к детализации может быть заметна при свободном изложении, ответах на открытые вопросы;

Больные не могут ответить на конкретно поставленные вопросы, углубляясь в подробности.

Резонерство. В основе резонерства лежит повышенная тенденция к «оценочным суждениям», склонность к обобщению по отношению к мелкому объекту суждений.

Больные склонны пространно рассуждать о всем известных вещах, пересказывая и утверждая банальные истины;

Крайне многословная речь не соответствует скудности содержания. Речь может быть определена как «пустое философствование», «праздное мудрствование».

Паралогичность (т.н. «кривая логика»). При таком расстройстве мышления факты и суждения консолидируются на единой логической основе, укладываются в цепочку, нанизываются друг на друга с особой предвзятостью. Факты, противоречащие изначальному ложному суждению или не согласующиеся с ним, не принимаются во внимание.

Паралогичность лежит в основе интерпретативных форм бреда, по содержанию это чаще всего бредовые идеи преследования, реформаторства, изобретательства, ревности и другие.

При беседе такое нарушение мышления может проявляться в связи с обсуждением перенесенных в прошлом психических травм, которые стали «больным пунктом» в психике пациентов. Такой «кататимный» характер паралогического бредообразования может возникать в случае влияния эмоциональной травмы, связанной с переживаниями ипохондрического характера, семейного, сексуального плана, тяжелых личных обид.

В более тяжелых случаях паралогическое мышление проявляется вне зависимости от темы беседы. При этом умозаключения определяются не действительностью, не логическими законами, а управляются исключительно потребностями (чаще болезненными) личности.

Обрыв мысли, или шперрунг. Проявляется внезапной остановкой речи прежде, чем мысль завершена. После паузы, которая может продолжаться несколько секунд, реже минут, больной не может вспомнить, что говорил или хотел сказать.

Длительное молчание только тогда может быть квалифицировано как обрыв мысли, когда больной произвольно описывает задержку мышления или после вопроса врача определяет причину паузы именно таким образом.

— Испытывали ли Вы когда-нибудь внезапное, не связанное с внешними при

чинами, исчезновение мысли?

— Что помешало Вам закончить фразу?

— Что Вы почувствовали?

Ментизм. Мысли могут приобретать произвольное, неуправляемое течение. Чаще наблюдается ускоренное течение процессов мышления, сконцентрировать внимание не удается и в сознании остается лишь «тени» мысли или ощущение «роя» проносящихся мыслей.

— Не ощущаете ли Вы порой (в последнее время) сумбур в голове?

— Не казалось ли Вам когда-нибудь, что Вы не контролируете поток собственных мыслей?

— Не было ли ощущения, что мысли мелькают мимо?

Необходимо обращать внимание на внешний вид больного: необычность одежды, выражение лица и взгляд (печальный, настороженный, сияющий и др.). Необычность позы, походки, лишние движения позволяют думать о наличии бреда или двигательных навязчивостей (ритуалов). О сверхценных и навязчивых идеях (в отличие от бредовых) больной обычно охотно рассказывает сам. Необходимо определить, насколько эти идеи связаны с содержанием мышления в данный момент, их влияние на течение мыслительных процессов и связь этих идей с личностью больного. Так, если доминирующие и сверхценные идеи полностью связаны с содержанием мышления больного, определяют его, то навязчивые мысли (идеи) не находятся в связи с содержанием мышления больного в данное время и могут ему противоречить. Важно оценить степень насильственности различных идей в сознании больного, степень их чуждости мнению, мировоззрению и степень его критического отношения к указанным идеям.

Обсессивные явления. В первую очередь рассматриваются навязчивые мысли. Целесообразно начать с такого вопроса:

— Приходят ли вам в голову постоянно какие-то мысли, несмотря на то, что вы

усиленно стараетесь их не допускать?

Если пациент дает утвердительный ответ, следует попросить его привести пример. Больные часто стыдятся навязчивых мыслей, особенно касающихся насилия или секса, поэтому может потребоваться настойчиво, но благожелательно расспросить пациента. Прежде чем идентифицировать подобные явления как навязчивые мысли, врач должен удостовериться, что больной воспринимает такие мысли как свои собственные (а не внушенные кем-то или чем-то).

Компульсивные ритуалы в некоторых случаях можно заметить при внимательном наблюдении, но иногда они принимают скрытую от постороннего глаза форму (как, например, мысленный счет) и обнаруживаются только потому, что нарушают течение беседы. При наличии компульсивных ритуалов необходимо попросить больного привести конкретные примеры. Для выявления подобных расстройств используют следующие вопросы:

— Чувствуете ли вы необходимость постоянно проверять действия, которые,

как вы знаете, вы уже выполнили?

— Ощущаете ли вы необходимость снова и снова делать что-то, что большинст

во людей делает только один раз?

— Чувствуете ли вы необходимость многократно повторять одни и те же дейст

вия абсолютно одинаковым способом? Если на любой из этих вопросов боль

ной ответит «да», врач должен попросить его привести конкретные примеры.

Бред — это единственный симптом, о котором нельзя спрашивать прямо, потому что больной не осознает разницы между ним и другими убеждениями. Врач может предполагать наличие бреда, основываясь на информации, полученной от других лиц или из истории болезни.

Если ставится задача выявить наличие бредовых идей, целесообразно для начала попросить пациента объяснить другие симптомы или описанные им неприятные ощущения. Например, если больной говорит, что жить не стоит, он также может считать себя глубоко порочным, а свою карьеру — погубленной, несмотря на отсутствие объективных оснований для такого мнения.

Врач-психиатр должен быть готовым к тому, что многие больные скрывают бред. Однако если тема бреда уже раскрыта, пациент часто продолжает развивать ее без подсказки.

Если выявлены идеи, которые могут оказаться бредовыми, но могут и не быть таковыми, необходимо выяснить, насколько они устойчивы. Необходимо выяснить, не обусловлены ли убеждения пациента скорее культурными традициями, нежели бредом. Судить об этом бывает трудно, если пациент воспитан в традициях другой культуры или принадлежит к необычной религиозной секте. В таких случаях можно разрешить сомнения, подыскав психически здорового соотечественника пациента или лицо, исповедующее ту же религию.

Существуют специфические формы бреда, распознать которые особенно сложно. Бредовые идеи открытости необходимо дифференцировать от мнения, что окружающие могут догадаться о мыслях человека по выражению его лица или поведению. Для выявления указанной формы бреда можно спросить:

— Верите ли вы в то, что другие люди знают, о чем вы думаете, хотя вы не выска

зывали своих мыслей вслух?

В целях выявления бреда «вкладывания мыслей» используют соответствующий вопрос:

· Вы когда-нибудь чувствовали, что некоторые мысли не принадлежат собственно вам, а внедрены в ваше сознание извне?

Бред «отнятия мыслей» может быть диагностирован с помощью вопроса:

· Ощущаете ли вы иногда, что мысли изымают у вас из головы?

При диагностике бреда контроля врач сталкивается с аналогичными трудностями. В этом случае можно спросить:

· Чувствуете ли вы, что какая-то внешняя сила пытается управлять вами?

· Не бывает ли у вас ощущения, что ваши действия контролируются каким-то лицом или чем-то, находящимся вне вас?

Поскольку переживания такого рода далеки от нормальных, некоторые пациенты неправильно понимают вопрос и отвечают утвердительно, имея в виду религиозное или философское убеждение в том, что деятельность человека направляется Богом или дьяволом. Другие думают, что речь идет об ощущении потери самоконтроля при крайней тревоге. Больные шизофренией могут заявить о наличии у них указанных ощущений, если они слышали «голоса», отдающие команды. Поэтому за получением положительных ответов должны следовать дальнейшие вопросы для исключения подобных недоразумений.

Бред ревности. Его содержанием является убежденность в измене супруги/супруга. Любые факты воспринимаются как доказательства этой измены. Обычно больные прилагают большие усилия, чтобы найти подтверждения внебрачной любовной связи в виде волос на постельном белье, запаха духов или одеколона от одежды, подарков от любовника. Вырабатываются планы и делаются попытки застать любовников вместе.

· Не бывает ли у Вас мысли о том, что Ваш(а) супруг(а) / друг, могут быть неверны Вам?

· Какие подтверждения тому у Вас есть?

Бред виновности. Пациент уверен, что он совершил какой-то ужасный грех или сделал что-то непозволительное. Иногда пациент чрезмерно и неадекватно поглощен (охвачен) переживаниями о том «плохом», что он делал в детстве. Иногда пациент чувствует ответственность за какие-то трагические события, как, например, пожар или автокатастрофу, к которым в действительности он не имеет отношения.

· Не бывает ли у Вас ощущения, что Вы совершили что-то ужасное?

· Есть ли что-то такое, за что Вас мучает совесть?

· Можете ли Вы рассказать об этом?

· Кажется ли Вам, что Вы заслуживаете наказания за это?

· Думаете ли Вы иногда о том, чтобы наказать себя?

Мегаломанический бред. Больной считает, что обладает особыми способностями и могуществом. Он может быть уверен в том, что является знаменитой личностью, например, какой-нибудь рок-звездой, Наполеоном или Христом; считать, что он написал великие книги, сочинил гениальные музыкальные произведения или сделал революционные научные открытия. Часто возникают подозрения в том, что кто-то пытается украсть его идеи, малейшие сомнения со стороны в его особых способностях вызывают раздражение.

· Не возникает ли мыслей, что Вы можете добиться чего-то великого?

· Если бы Вы сравнили себя со средним человеком, как бы Вы оценили себя: немного лучше, немного хуже или такой же?

· Если хуже; то в чем? Есть ли в Вас что-то особенное?

· Есть ли у Вас какие-либо особые способности, дарования или возможности, имеете ли Вы экстрасенсорное восприятие или какой-то способ влиять на людей?

· Считаете ли Вы себя яркой личностью?

· Можете ли Вы описать, чем Вы знамениты?

Бред религиозного содержания. Пациент охвачен ложными религиозными представлениями. Иногда они возникают в рамках традиционных религиозных систем, скажем, представления о Втором Пришествии, Антихристе или овладении дьяволом. Это могут быть и совершенно новые религиозные системы или смесь представлений из различных религий, в частности восточных, например, идеи реинкарнации или нирваны.

Религиозный бред может сочетаться с мегаломаническим бредом величия (если пациент считает себя религиозным лидером); бредом виновности, если мнимое преступление является, по убеждению больного, грехом, за который он должен нести вечную кару Господа, или бредом воздействия, например, при убежденности в одержимости дьяволом.

Бред религиозного содержания должен выходить за рамки представлений, принятых в культуральном и религиозном окружении пациента.

· Вы религиозный человек?

· Что Вы под этим понимаете?

· Имели ли Вы какой-нибудь необычный религиозный опыт (впечатления)?

· Вы воспитывались в религиозной семье или пришли к вере позже? Как давно?

· Близки ли Вы к Богу? Означил ли Бог особую роль или цель для Вас?

· Имеете ли Вы особую миссию в жизни?

Ипохондрический бред проявляется болезненной убежденностью в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания. Любое высказывание врача в этом случае трактуется как попытка обмануть, скрыть истинную опасность, а отказ от операции или другого радикального способа лечения убеждает пациента в том, что болезнь достигла терминальной стадии.

Эти расстройства следует отличать от дисморфомонического (дисморфофобического) синдрома, когда основные переживания больного сосредоточены на возможном физическом недостатке или уродстве Помимо собственно идей физического недостатка, у страдающих дисморфоманией, как правило, наблюдаются идеи отношения (ощущение, что все окружающие замечают их дефект, посмеиваются над ними), тоскливый фон настроения. Описывают постоянное стремление больных незаметно от окружающих рассматривать себя в зеркале («симптом зеркала»), настойчивый отказ от участия в фотосъемках, обращения в косметологические салоны с просьбами о проведении операций по исправлению «недостатков».

Например, больной может считать, что его желудок или мозг сгнил; его руки вытянулись или изменились черты лица (дисморфомания).

· Нет ли каких-либо нарушений в работе Вашего организма?

· Не замечали ли каких-нибудь изменений Вашего внешнего вида?

Бред отношения. Больные считают, что ничего не значащие замечания, высказывания или события относятся к ним или предназначены им специально. Увидев смеющихся людей, больной убежден, что смеются над ним. Читая газету, слушая радио или смотря телевизор, больные склонны воспринимать определенные фразы в качестве специальных сообщений, адресованных им. Твердую убежденность в том, что не имеющие отношения к пациенту события или высказывания относятся к нему, следует считать бредом отношения.

· Входя в комнату, где находятся люди, не думаете ли Вы, что они разговаривают о Вас и, может быть, смеются над Вами?

· Бывает по телевидению, в радиопрограммах и газетах какая-то информация, имеющая отношение лично к Вам?

· Как реагируют на Вас незнакомые люди в общественных местах, на улице, в транспорте?

Бред воздействия. Больной испытывает отчетливое влияние на чувства, мысли и действия со стороны или ощущение управления ими какой-то внешней силой. Главным признаком этой формы бреда является выраженное ощущение воздействия.

Наиболее характерны описания чуждых сил, поселившихся в теле пациента и заставляющих его двигаться особым образом или каких-либо телепатических посланий, вызывающих чувства, воспринимающиеся как чужие.

· Некоторые люди верят в возможность передавать мысли на расстояние. Каково Ваше мнение?

· Не приходилось ли Вам испытывать ощущение несвободы, не связанное с внешними обстоятельствами?

· Не было ли когда-нибудь впечатления, что Ваши мысли или чувства не принадлежат Вам?

· Приходилось ли Вам ощущать, что какая-то сила управляет Вашими движениями?

· Чувствовали ли Вы когда-нибудь необычное воздействие?

· Было ли это воздействие со стороны какого-то человека?

· Не было ли необычным образом вызванных неприятных либо приятных ощущений в теле?

Открытость мыслей. Пациент убежден в том, что люди могут читать его мысли на основании субъективного восприятия и особенностей поведения окружающих.

Вкладывание мыслей. Больной считает, что мысли, не являющиеся его собственными, вкладываются в его голову.

Изъятие мыслей. Больные могут описывать субъективные ощущения внезапного удаления или прерывания мысли со стороны какой-то внешней силы.

Субъективный, перцептивный, компонент бреда воздействия, называемый психическим автоматизмом (идеаторный, сенсорный и моторный варианты), выявляется с помощью тех же вопросов:

· Не случалось ли Вам чувствовать, что люди могут знать, о чем Вы думаете, или даже читать Ваши мысли?

· Как они могут делать это?

· Зачем им это нужно?

· Можете ли Вы сказать, кто контролирует Ваши мысли?

Вышеописанные симптомы входят в структуру идеаторного автоматизма, наблюдающегося при синдроме Кандинского-Клерамбо.

Расстройства памяти

В процессе сбора анамнеза должны быть заданы вопросы о наличии постоянных затруднений при запоминании. Во время обследования психического статуса пациентам предлагаются тесты для оценки памяти на текущие, недавние и отдаленные события. Кратковременная память оценивается следующим образом. Больного просят воспроизвести ряд однозначных чисел, произносимых достаточно медленно, с тем, чтобы дать возможность больному зафиксировать их.

Для начала выбирают легкий для запоминания короткий ряд чисел, дабы удостовериться в том, что больной понял задание. Называют пять разных чисел. Если больной сможет повторить их правильно, предлагают ряд из шести, а затем из семи чисел. Если пациент не справился с запоминанием пяти чисел, тест повторяют, но уже с рядом других пяти чисел.

Нормальным показателем для здорового человека считается правильное воспроизведение семи чисел. Для выполнения этого теста необходима также достаточная концентрация внимания, поэтому его нельзя использовать для оценки памяти, если результаты тестов на концентрацию явно ненормальны.

Далее оценивается способность к восприятию новой информации и немедленному ее воспроизведению, а затем и к ее запоминанию. В течение пяти минут врач продолжает беседовать с пациентом на другие темы, после чего проверяются результаты запоминания. Здоровый человек допустит лишь несущественные погрешности.

Память на недавние события оценивают, спрашивая о новостях за последние один-два дня или о событиях в жизни больного, известных врачу. Новости, о которых задаются вопросы, должны соответствовать интересам больного и широко освещаться средствами массовой информации.

Память на отдаленные события можно оценить, попросив больного вспомнить определенные моменты из его биографии либо хорошо известные факты общественной жизни за последние несколько лет, такие как даты рождения его детей или внуков или же имена политических лидеров. Четкое представление о последовательности событий так же важно, как и наличие воспоминаний об отдельных событиях.

Когда больной находится в больнице, определенные выводы о его памяти можно сделать на основании информации, предоставляемой средним медицинским персоналом. Их наблюдения касаются того, насколько быстро больной усваивает обыденный распорядок дня, имена сотрудников клиники и других больных; не забывает ли он, куда кладет вещи, где расположена его кровать, как пройти в комнату для отдыха.

Стандартизированные психологические тесты на усвоение и память могут помочь при диагностике и обеспечивают количественную оценку нарастания расстройств памяти. Среди них одним из наиболее эффективных является тест Векслера на логическую память, при котором требуется воспроизвести содержание короткого абзаца немедленно и по истечении 45 минут. Подсчет баллов производится на основании количества правильно воспроизведенных пунктов.

Нарушения памяти встречаются часто, а во второй половине жизни в той или иной степени имеют место у большинства людей. Квалификация специфики нарушений памяти может помочь врачу составить целостное представление о ведущем синдроме, нозологической принадлежности заболевания, стадии течения, а иногда и о локализации патологического процесса.

За жалобами на «потерю памяти» может скрываться иная патология. Действительная замедленность мышления усугубляется неуверенностью либо невнимательностью, связанной с тревожностью депрессивных больных, а сниженная самооценка обрамляет эти реальные когнитивные нарушения в рамки переживаний малоценности. На начальных этапах развития депрессии это могут быть жалобы на нарушение памяти.

При реактивных истерических состояниях возможно активное забывание или вытеснение тягостных психотравмирующих переживаний. Вне временных рамок патогенной ситуации память остается сохранной.

Фрагментарные выпадения из памяти отдельных (часто значимых) деталей событий, происшедших в состоянии алкогольного опьянения, — палимпсесты — являются достоверным признаком начальной стадии алкоголизма.

Для выявления патологии памяти используются пробы на запоминание искусственных словосочетаний и десяти слов.

Элективные, избирательные дисмнезии — запамятование конкретной информации, возникающее в ситуациях психоэмоциональной напряженности, лимита времени, характерное для сосудистой мозговой патологии. Забывание дат, имен, адресов или номеров телефонов при волнении может обратить на себя внимание уже при сборе анамнеза. В этом случае особенно уместно уточнить:

· Не замечали ли Вы, что Вам не удается вспомнить что-то хорошо знакомое, когда вспомнить нужно срочно, например, при неожиданном телефонном разговоре либо когда Вы разволновались?

· Динамические нарушения памяти. При сосудистых заболеваниях головного мозга у больных, перенесших черепно-мозговые травмы, при некоторых интоксикациях мнестическая деятельность может носить прерывистый характер. Подобные нарушения редко выступают в виде изолированного моносимптома, а проявляются в сочетании с прерывистостью всех психических процессов. Память в данном случае является индикатором неустойчивости, истощаемости умственной работоспособности больных в целом.

Одним из показателей динамического нарушения памяти является возможность ее улучшения при применении средств опосредования, к чему больные прибегают в повседневной жизни. О таком приспособлении уместно поинтересоваться:

· Не делаете ли Вы себе какие-нибудь заметки для памяти (узелки на носовом платке)?

· Не оставляете ли Вы на видном месте какие-нибудь предметы, которые напомнили бы Вам о чем-то?

Фиксационная амнезия состоит в нарушении запоминания текущих событий, при сохранности памяти на прошлое. Эта амнезия является ведущим симптомом синдрома Корсакова при токсических, травматических и сосудистых психозах, протекающих как остро, так и хронически. Представившись пациенту, уместно предупредить, что в интересах обследования Вы попросите назвать Вас по имени спустя какое-то время. Обычно задаются следующие вопросы:

· Что Вы делали сегодня утром?

· Как зовут Вашего лечащего врача?

· Назовите имена пациентов из Вашей палаты.

Ретроградная амнезия представляет собой выпадение из памяти событий, предшествовавших периоду нарушенного сознания.

При антероградной амнезии из памяти больного выпадают события на период времени, непосредственно следующий за периодом нарушенного сознания

Конградная амнезия представляет собой отсутствие памяти на события, происходившие в период нарушенного сознания.

Поскольку эти амнезии отличает приуроченность к определенному состоянию или действию патогенного фактора, то, расспрашивая больного, следует очертить границы этого периода, в рамках которого восстановить события больным в памяти не удается.

Прогрессирующая гипомнезия. Опустошение памяти нарастает постепенно и происходит в определенной последовательности: от частного к общему, от позднее приобретенных навыков и знаний к тем, что были получены раньше, от менее эмоционально значимого к более значимому. Такая динамика соответствует закону Рибо. Выраженность прогрессирующей амнезии могут выявлять вопросы о жизненных событиях, задаваемые в последовательности — от текущих к отдаленным. Не могли бы Вы назвать:

· последние наиболее известные события в мире;

· приблизительную численность населения города (поселка), где Вы живете;

· часы работы Вашего ближайшего продуктового магазина;

· дни Вашего обычного получения пенсии (зарплаты);

· сколько Вы платите за квартиру?

Псевдореминисценции — обманы памяти, заключающиеся в смещении во времени событий, действительно имевших место в жизни больного. События прошлого выдаются за настоящее. Содержание их, как правило, однообразно, обыденно, правдоподобно. Обычно как псевдореминисценции, так и конфабуляции спонтанно излагаются больными в рассказе. Вопросы, направленные на выявление этих расстройств не определены.

Конфабуляции. Воспоминания, не имеющие никакого реального основания в прошлом, временной причинной связи с ним. Выделяют фантастические конфабуляции, которые представляют собой вымысел о необыкновенных событиях, происшедших с больными в различные периоды жизни, в том числе и в доболезненный период. Конфабуляции могут быть отрывочны, изменчивы, при повторных рассказах сообщаются новые невероятные подробности.

Расстройства внимания

Внимание — это способность сосредоточиться на каком-либо объекте. Концентрация — способность удерживать эту сосредоточенность. Во время сбора анамнеза врач должен следить за вниманием и его концентрацией у пациента. Таким образом он уже сможет сформировать суждение о соответствующих способностях до окончания обследования психического статуса. Формальные тесты позволяют расширить эту информацию и дают возможность с определенной достоверностью выразить в количественных показателях изменения, развивающиеся по мере прогрессирования заболевания. Обычно начинают со счета по Крепелину: больного просят отнять 7 от 100, затем вычесть 7 из остатка и повторять указанное действие до тех пор, пока остаток не окажется меньше семи. Регистрируют время выполнения теста, а также количество ошибок. Если создается впечатление, что пациент плохо справился с тестом из-за слабого знания арифметики, следует предложить ему выполнить более простое аналогичное задание или перечислить названия месяцев в

обратном порядке.

Исследование направленности и сосредоточенности психической деятельности пациентов является очень важным в различных областях клинической медицины, так как с расстройства внимания начинаются многие психические и соматические болезненные процессы. Нарушения внимания часто подмечаются самими больными, а почти житейский характер этих расстройств позволяет пациентам рассказывать о них врачам различных специальностей. Однако при некоторых психических заболеваниях больные могут и не замечать своих проблем в сфере внимания.

К числу основных характеристик внимания относят объем, избирательность, устойчивость, концентрацию, распределение и переключение.

Под объемом внимания понимается то количество объектов, которое может быть отчетливо воспринято в относительно короткий период времени.

Ограниченность объема внимания требует постоянного выделения субъектом каких-либо наиболее значимых объектов окружающей действительности. Этот выбор из множества стимулов только некоторых носит название избирательности внимания.

· Больной обнаруживает рассеянность, периодически переспрашивает собеседника (врача), особенно часто к концу беседы.

· На характере общения сказывается заметная отвлекаемость, трудность в поддержании и произвольном переключении внимания на новую тему.

· Внимание пациента удерживается на одной мысли, теме разговора, объекта совсем недолго

Устойчивость внимания — это способность субъекта не отклоняться от направленной психической активности и сохранять сосредоточенность на объекте внимания.

Больного отвлекают любые внутренние (мысли, ощущения) или внешние раздражители (посторонний разговор, уличный шум, какой-нибудь предмет, попавший в поле зрения). Продуктивный контакт может быть практически невозможен.

Концентрация внимания является способностью фокусировать внимание при наличии помех.

· Замечаете ли Вы, что Вам трудно сосредоточиться при выполнении умственной работы, особенно в конце рабочего дня?

· Не замечаете ли Вы, что стали делать больше ошибок в работе по невнимательности?

Распределение внимания свидетельствует о возможности субъекта направлять и сосредоточивать свою психическую деятельность на нескольких независимых переменных одновременно.

Переключение внимания представляет собой перемещение его направленности и сосредоточенности с одного объекта или вида деятельности на другие.

· Чувствительны ли Вы к внешним помехам при выполнении умственной работы?

· Быстро ли Вам удается переключить внимание с одного занятия на другое?

· Всегда ли Вам удается уследить за сюжетом интересующего Вас фильма, телепередачи?

· Часто ли Вы отвлекаетесь при чтении?

· Часто ли Вам приходится замечать, что Вы механически пробегаете текст взглядом, не улавливая его смысл?

Исследование внимания также проводится с помощью таблиц Шульте и корректурной пробы.

Расстройства эмоций

Низшие эмоции, высшие эмоции

Оценку настроения начинают с наблюдения за поведением и продолжают с помощью прямых вопросов:

· Какое у вас настроение?

· Как вы себя чувствуете в смысле душевного состояния?

Если выявлена депрессия, следует более подробно расспросить пациента о том, ощущает ли он иногда, что близок к слезам (существующая фактически слезливость часто отрицается), посещают ли его пессимистические мысли о настоящем, о будущем; возникает ли у него чувство вины по отношению к прошлому. Вопросы при этом могут формулироваться следующим образом:

· Как вы думаете, что с вами будет в будущем?

· Вините ли вы себя в чем-нибудь?

При углубленном исследовании состояния тревоги больного спрашивают о соматических симптомах и о мыслях, сопровождающих данный аффект:

· Замечаете ли вы какие-либо изменения в своем организме, когда ощущаете тревогу?

Затем переходят к рассмотрению специфических моментов, осведомляясь об учащенном сердцебиении, сухости во рту, потливости, дрожи и других признаках активности вегетативной нервной системы и мышечного напряжения. Чтобы выявить наличие тревожных мыслей, рекомендуется спросить:

· Что приходит вам на ум, когда вы испытываете тревогу?

Вероятные ответы связаны с мыслями о возможном обмороке, потере контроля над собой и о надвигающемся сумасшествии. Многие из этих вопросов неизбежно совпадают с задаваемыми при сборе сведений для истории болезни.

Вопросы о приподнятом настроении соотносятся с задаваемыми при депрессии; так, за общим вопросом («Как настроение?») следуют при необходимости соответствующие прямые вопросы, например:

· Чувствуете ли вы необычайную бодрость?

Приподнятое настроение часто сопровождается мыслями, отражающими чрезмерную самоуверенность, завышенную оценку своих способностей и сумасбродные планы.

Наряду с оценкой доминирующего настроения врач должен выяснить, как изменяется настроение и соответствует ли оно ситуации. При резких сменах настроения говорят, что оно лабильно. Необходимо также отмечать любое стойкое отсутствие эмоциональных реакций, обычно обозначаемое как притупление или уплощение эмоций. У психически здорового человека настроение изменяется в соответствии с основными обсуждаемыми темами; он выглядит грустным, говоря о печальных событиях, проявляет гнев, рассказывая о том, что его рассердило, и т.д. Если настроение не совпадает с ситуацией (например, больной хихикает, описывая смерть своей матери), оно отмечается как неадекватное. Этот симптом часто диагностируют без достаточных оснований, поэтому необходимо записать в истории болезни характерные примеры. Более близкое знакомство с больным может в дальнейшем подсказать другое объяснение его поведению; например, улыбка при разговоре о грустных событиях может оказаться следствием смущения.

Состояние эмоциональной сферы определяется и оценивается в процессе всего обследования. При исследовании сферы мышления, памяти, интеллекта, восприятия фиксируется характер эмоционального фона, волевых реакций больного. Оценивается особенность эмоционального отношения больного к родственникам, сослуживцам, соседям по палате, медицинскому персоналу, собственному состоянию. При этом важно учитывать не только самоотчет больного, но и данные объективного наблюдения за психомоторной активностью, мимикой и пантомимикой, за показателями тонуса и направленности вегетативно-обменных процессов. Следует опросить больного и наблюдавших за ним о продолжительности и качестве сна, аппетита (снижен при депрессии и повышен при мании), физиологических отправлениях (запоры при депрессии). При осмотре обратить внимание на величину зрачков (расширены при депрессии), на влажность кожи и слизистых (сухость при депрессии), измерить артериальное давление и сосчитать пульс (повышение АД и учащение пульса при эмоциональном напряжении), выяснить самооценку больного (переоценка при маниакальном состоянии и самоуничижение при депрессии).

Депрессивные симптомы

Подавленное настроение (гипотимия). Пациенты испытывают чувства печали, уныния, безнадежности, обескураженности, чувствуют себя несчастными; тревога, напряженность или раздражительность также должны оцениваться как дисфорическое настроение. Оценка производится безотносительно длительности настроения.

· Испытывали ли Вы напряженность (тревогу, раздражительность)?

· Как долго это длилось?

· Испытывали ли Вы периоды подавленности, грусти, безнадежности?

· Знакомо ли Вам состояние, когда Вас ничто не радует, когда Вам все безразлично?

Психомоторная заторможенность. Пациент ощущает заторможенность и испытывает затруднения в движениях. Должны быть заметны объективные признаки заторможенности, например, замедленная речь, паузы между словами.

· Ощущаете ли Вы заторможенность?

Ухудшение когнитивных способностей. Пациенты жалуются на ухудшение способности концентрировать внимание и вообще ухудшение мыслительных способностей. Например, беспомощность при обдумывании, неспособность к принятию решения. Нарушения мышления в большей степени субъективны и отличаются от таких грубых расстройств, как разорванность или бессвязность мышления.

· Испытываете ли Вы какие-либо проблемы при обдумывании; принятии решений; выполняя арифметические действия в быту; при необходимости сконцентрироваться на чем-то?

Потеря интереса и/или стремления к удовольствиям. Пациенты утрачивают заинтересованность, потребность в получении удовольствия в различных сферах жизни, снижается половое влечение.

Не замечаете ли Вы изменений в Вашем интересе к окружающему?

· Что обычно доставляет Вам удовольствие?

· Радует ли Вас это сейчас?

Идеи малоценности (самоуничижения), виновности. Больные уничижительно оценивают свою личность и способности, умаляя или отрицая все положительное, говорят о чувстве вины и высказывают необоснованные идеи виновности.

· Нет ли у Вас чувства недовольства собой в последнее время?

· С чем это связано?

· Что в Вашей жизни можно расценить как Ваше личное достижение?

· Не испытываете ли Вы чувства виновности?

· Не могли бы Вы рассказать, в чем Вы себя обвиняете?

Мысли о смерти, суициде. Почти все депрессивные больные часто возвращаются к мыслям о смерти или самоубийстве. Обычны высказывания о желании уйти в забытье, чтобы это случилось внезапно, без участия больного, «заснуть и не проснуться». Характерно обдумывание способов самоубийства. Но иногда больные склонны к конкретным суицидальным действиям.

Большое значение имеет так называемый «антисуицидальный барьер», одно или несколько обстоятельств, удерживающих больного от суицида. Выявление и укрепление этого барьера является одним из немногих способов предотвращения суицида.

· Нет ли ощущения безнадежности, жизненного тупика?

· Не бывало ли у Вас ощущения, что Ваша жизнь не стоит того, чтобы ее продолжать?

· Приходят ли в голову мысли о смерти?

· Появлялось ли у Вас желание лишить себя жизни?

· Обдумывали ли Вы конкретные способы самоубийства?

· Что Вас удерживало от этого?

· Были ли попытки сделать это?

· Могли бы Вы рассказать об этом подробнее?

Снижение аппетита и / или веса. Депрессия, как правило, сопровождается изменением, чаще снижением, аппетита и массы тела. Повышение аппетита встречается при некоторых атипичных депрессиях, в частности, при сезонном аффективном расстройстве (зимней депрессии).

· Изменился ли Ваш аппетит?

· Не похудели / пополнели ли Вы в последнее время?

Бессонница или повышенная сонливость. Среди нарушений ночного сна принято выделять бессонницу периода засыпания, бессонницу середины ночи (частые пробуждения, поверхностный сон) и преждевременные пробуждения с 2 до 5 часов.

Нарушения засыпания более характерны для бессонницы невротического генеза, ранние преждевременные пробуждения чаще встречаются при эндогенных депрессиях с отчетливым тоскливым и / или тревожным компонентами.

· Есть ли у Вас проблемы со сном?

· Легко ли Вы засыпаете?

· Если нет, что мешает Вам заснуть?

· Бывают ли беспричинные пробуждения среди ночи?

· Беспокоят ли Вас тяжелые сновидения?

· Не бывает ли преждевременных предутренних пробуждений? (Вам удается снова заснуть?)

· В каком настроении Вы просыпаетесь?

Суточные колебания настроения. Уточнение ритмических особенностей настроения больных представляет собой важный дифференциальный признак эндо- и экзогенности депрессии. Наиболее типичным эндогенным ритмом является постепенное уменьшение тоски либо тревоги, особенно выраженной в утренние часы в течение дня.

· Какое время суток является наиболее тяжелым для Вас?

· Вы чувствуете себя тяжелее утром или вечером?

Снижение эмоционального реагирования проявляется бедностью мимики, диапазона чувств, монотонностью голоса. Основанием для оценки являются двигательные проявления и эмоциональный ответ, регистрируемые в ходе расспроса. Следует учитывать, что оценка некоторых симптомов может быть искажена приемом психотропных средств.

Однообразное выражение лица

· Мимическая экспрессия может быть неполной.

· Выражение лица пациента не меняется либо мимический ответ меньше ожидаемого в соответствии с эмоциональным содержанием беседы.

· Мимика застывшая, безучастная, реакция на обращение вялая.

Уменьшение спонтанности движений

· Пациент выглядит очень скованным во время беседы.

· Движения замедлены.

· Больной сидит неподвижно в течение всей беседы.

Недостаточная жестикуляция или ее отсутствие

· Больной обнаруживает некоторое уменьшение выразительности жестов.

· Больной не использует для выражения своих идей и чувств движения руками, наклоны вперед при сообщении чего-то доверительного и т.д.

Отсутствие эмоционального ответа

· Недостаточность эмоционального резонанса может быть проверена улыбкой или шуткой, которая обычно вызывает ответную улыбку или смех.

· Больной может пропускать некоторые из таких стимулов.

· Больной не реагирует на шутку, как бы его ни провоцировали.

Монотонность голоса

· Во время беседы больной обнаруживает легкое снижение голосовой модуляции.

· В речи пациента слова мало выделяются высотой или силой тона.

· Больной не меняет тембр или громкость голоса при обсуждении сугубо личных тем, способных вызвать возмущение. Речь больного постоянно монотонна.

Анергия. Этот симптом включает чувство потери энергии, быструю утомляемость или чувство беспричинной усталости. Расспрашивая об этих нарушениях, следует их сравнивать с обычным уровнем активности пациента:

· Не испытываете ли Вы большей, чем обычно, усталости, выполняя обычные дела?

· Приходится ли чувствовать физическое и/или душевное истощение?

Тревожные расстройства

Панические расстройства. К ним относятся неожиданные и беспричинные приступы тревоги. Такие соматовегетативные симптомы тревоги, как тахикардия, одышка, потливость, тошнота или дискомфорт в области живота, боль или неприятное ощущение в груди, могут быть более выражены, чем психические проявления: деперсонализация (дереализация), страх смерти, парестезии.

· Приходилось ли Вам испытывать внезапные приступы паники или страха, при которых Вам было очень тяжело физически?

· Как долго они продолжались?

· Какие неприятные ощущения их сопровождали?

· Не сопровождались ли эти приступы страхом смерти?

Маниакальные состояния

Маниакальные симптомы. Повышенное настроение. Состояние больных характеризуется чрезмерной веселостью, оптимистичностью, иногда раздражительностью, не связанной с алкогольной или иной интоксикацией. Пациенты редко расценивают повышенное настроение как проявление болезни. В то же время диагностика актуального маниакального состояния не вызывает особых трудностей, поэтому расспрашивать приходится чаще о перенесенных в прошлом маниакальных эпизодах.

· Приходилось ли Вам ощущать особую приподнятость настроения в какой-то период Вашей жизни?

· Существенно ли он отличался от Вашей нормы поведения?

· Были ли у Ваших родственников, друзей основания думать, что Ваше состояние выходит за рамки просто хорошего настроения?

· Испытывали ли Вы раздражительность?

· Как долго это состояние длилось?

Гиперактивность. Пациенты обнаруживают повышенную активность в работе, семейных делах, сексуальной сфере, в построении планов и проектов.

· Верно ли, что Вы (были тогда) активны и заняты больше, чем обычно?

· Как насчет работы, общения с друзьями?

· Насколько Вы увлечены сейчас Вашим хобби или другими интересами?

· Можете (могли) ли Вы сидеть спокойно или Вам хочется (хотелось) все время двигаться?

Ускорение мышления / скачка идей. Больные могут испытывать отчетливое ускорение мыслей, заметить, что мысли опережают речь.

· Замечаете ли Вы легкость возникновения мыслей, ассоциаций?

· Можно сказать, что Ваша голова полна идей?

Повышенная самооценка. Оценка достоинств, связей, влияния на людей и события, силы и знаний отчетливо повышена по сравнению с обычным уровнем.

· Чувствуете ли Вы большую уверенность в себе, чем обычно?

· Есть ли у Вас какие-то особые планы?

· Ощущаете ли Вы в себе какие-то особые способности или новые возможности?

· Не кажется ли Вам, что Вы особая личность?

Снижение продолжительности сна. При оценке нужно учитывать средний показатель за несколько последних суток.

· Вам требуется меньше часов для сна, чтобы чувствовать себя отдохнувшим, чем обычно?

· Сколько часов на сон Вам хватает обычно и сколько теперь?

Сверхотвлекаемость. Внимание пациента очень легко переключается на незначимые или не относящиеся к теме разговора внешние раздражители.

· Замечаете ли Вы, что окружающее отвлекает Вас от основной темы разговора?

Поведенческая сфера

Инстинктивная активность, волевая активность

Внешний вид пациента, его манера одеваться позволяет сделать вывод о волевых качествах. Пренебрежение к себе, проявляющееся в неряшливом виде и измятой одежде, наводит на мысль о нескольких возможных диагнозах, включая алкоголизм, наркоманию, депрессию, деменцию или шизофрению. Больные с маниакальным синдромом нередко предпочитают яркие цвета, выбирают нелепого фасона платье или могут казаться плохо ухоженными. Следует также обратить внимание на телосложение пациента. Если есть основания предполагать, что за последнее время он сильно потерял в весе, это должно насторожить врача и навести его на мысль о возможном соматическом заболевании или нервной анорексии, депрессивном расстройстве.

Выражение лица дает информацию о настроении. При депрессии наиболее характерными признаками являются опущенные уголки рта, вертикальные морщины на лбу и слегка приподнятая средняя часть бровей. У больных, находящихся в состоянии тревоги, обычно горизонтальные складки на лбу, приподнятые брови, глаза широко открыты, зрачки расширены. Хотя депрессия и тревога особенно важны, наблюдатель должен искать признаки целого ряда эмоций, включая эйфорию, раздражение и гнев. «Каменное», застывшее выражение лица бывает у больных с явлениями паркинсонизма вследствие приема нейролептиков. Лицо может также указать на такие соматические состояния, как тиреотоксикоз и микседема.

Поза и движения также отражают настроение. Больные в состоянии депрессии сидят обычно в характерной позе: наклонившись вперед, сгорбившись, опустив голову и глядя в пол. Тревожные больные сидят выпрямившись с поднятой головой, часто на краешке стула, крепко держась руками за сиденье. Они, как и больные ажитированной депрессией, почти всегда беспокойны, все время прикасаются к своим украшениям, поправляют одежду или подпиливают ногти; их бьет дрожь. Маниакальные больные гиперактивны и беспокойны.

Большое значение имеет социальное поведение. Пациенты с маниакальным синдромом часто нарушают принятые в обществе условности и чрезмерно фамильярны с малознакомыми людьми. Дементные больные иногда неадекватно реагируют на порядок медицинского собеседования или продолжают заниматься своими делами, как будто нет никакого собеседования. Больные шизофренией нередко странно ведут себя во время опроса; одни из них гиперактивны и расторможены в поведении, другие замкнуты и поглощены своими мыслями, некоторые агрессивны. Больные с асоциальным расстройством личности тоже могут казаться агрессивными. Регистрируя нарушения социального поведения, врач-психиатр должен дать четкое описание конкретных действий пациента.

Наконец, врач должен тщательно проследить, нет ли у пациента необычных моторных расстройств, которые наблюдаются главным образом при шизофрении. К ним относятся стереотипии, застывание в позах, эхопраксия, амбитендентность и восковая гибкость. Следует также иметь в виду возможность развития поздней дискинезии—нарушения двигательных функций, наблюдающегося главным образом у пожилых больных (особенно у женщин), в течение длительного времени принимающих антипсихотические препараты. Это расстройство характеризуется жевательными и сосательными движениями, гримасничаньем и хореоатетозными движениями, захватывающими лицо, конечности и дыхательную мускулатуру.

Патология сознания

Алло-, ауто- и соматопсихическая ориентировка

Ориентировку оценивают, используя вопросы, направленные на выявление осознания больным времени, места и субъекта. Исследование начинают с вопросов о дне, месяце, годе и времени года. При оценке ответов необходимо помнить, что многие здоровые люди не знают точной даты, и вполне понятно, что больные, пребывающие в клинике, могут быть не уверены в отношении дня недели, особенно если в палате постоянно соблюдается одинаковый режим. Выясняя ориентировку в месте, спрашивают пациента о том, где он находится (например, в больничной палате или в доме престарелых). Затем задают вопросы о других людях — допустим, о супруге пациента или об обслуживающем персонале палаты, — осведомляясь, кто они такие и какое отношение имеют к больному. Если последний не в состоянии ответить на эти вопросы правильно, следует попросить его идентифицировать себя самого.

Изменение сознания может возникать вследствие разнообразных причин: соматических заболеваний, ведущих к психозу, интоксикаций, черепно-мозговых травм, шизофренического процесса, реактивных состояний. Поэтому расстройства сознания неоднородны.

В качестве типичных симптомокомплексов измененного сознания выделяют делирий, аменцию, онейроид, сумеречное помрачение сознания. Для всех этих симптомокомплексов характерны выраженные в различной степени:

· расстройство запоминания происходящих событий и субъективных переживаний, ведущее к последующей амнезии, неотчетливость восприятия окружающего, его фрагментарность, затруднение фиксации образов восприятия;

· та или иная дезориентировка во времени, в месте, непосредственном окружении, самом себе;

· нарушение связности, последовательности мышления в сочетании с ослаблением суждений;

· амнезии периода помраченного сознания

Дезориентировка. Расстройство ориентировки проявляется при различных острых психозах, хронических состояниях и легко поддается проверке относительно текущей реальной ситуации, окружающей обстановки и личности пациента.

· Как Вас зовут?

· Кто Вы по профессии?

Целостное восприятие окружающей среды может заменяться изменчивыми переживаниями расстроенного сознания.

Способность к восприятию окружающего и собственной личности сквозь иллюзорные, галлюцинаторные и бредовые переживания становится невозможной или ограничивается деталями.

Изолированные нарушения ориентировки во времени могут быть связаны не с нарушением сознания, а нарушением памяти (амнестическая дезориентировка).

Начинать осмотр больного следует с наблюдения за его поведением, не привлекая к себе внимание пациента. Задавая вопросы, врач отвлекает внимание больного от обманов восприятия, в результате чего они могут ослабевать или временно исчезать. Кроме того, пациент может начать скрывать их (диссимулировать).

· Какое сейчас время суток?

· Какой день недели, число месяца?

· Какое время года?

Для диагностики тонких нарушений сознания необходимо обращать внимание на реакцию больных на вопросы. Так, больной может правильно ориентироваться в месте, но заданный вопрос застает его врасплох, больной рассеянно осматривается вокруг, отвечает после паузы.

· Где Вы находитесь?

· На что похожа окружающая Вас обстановка?

· Кто вокруг Вас?

Отрешенность. Отрешенность от реального внешнего мира проявляется слабым пониманием больными происходящего вокруг, они не могут сосредоточить свое внимание и действуют, невзирая на ситуацию.

При патологических состояниях ослабевает такая характеристика сознания, как степень внимания. В связи с этим нарушается отбор наиболее важной в данный момент информации.

Нарушение «энергии внимания» приводит к снижению способности сосредоточиться на любой поставленной задаче, к неполному охвату, вплоть до полной невозможности восприятия действительности. Обычно задаются вопросы, направленные на выяснение способности пациента осознавать происходящее с ним и вокруг него:

· Что с Вами случилось?

· Почему Вы в больнице?

· Нужна ли Вам помощь?

Бессвязность мышления. Больные обнаруживают разные по степени нарушения мышления — от слабости суждения до полной неспособности связать предметы и явления воедино. Несостоятельность таких операций мышления, как анализ, синтез, обобщение, особенно свойственна аменции и проявляется бессвязной речью. Больной может бессмысленно повторять вопросы врача, случайные содержательные элементы мышления могут беспорядочно вторгаться в сознание, сменяясь такими же случайными идеями.

Больные могут ответить на вопрос при многократном повторении громким или, наоборот, тихим голосом. Обычно больные не могут ответить на более сложные вопросы, относящиеся к содержанию их мыслей.

· Что Вас беспокоит?

· О чем Вы думаете?

· Что у Вас на душе?

Можно попытаться проверить способность устанавливать взаимосвязь между внешними обстоятельствами и актуальными событиями:

· Вокруг Вас люди в белых халатах. Почему?

· Вам делают инъекции. Зачем?

· Мешает ли Вам что-нибудь пойти домой?

· Считаете ли Вы себя больным?

Амнезия. Для всех симптомокомплексов измененного сознания характерна полная или частичная утрата воспоминаний после окончания психоза.

Психическая жизнь, протекающая в условиях грубого помрачения сознания, может быть недоступна (или почти недоступна) феноменологическому исследованию. Поэтому очень важное диагностическое значение имеет выявление как наличия, так и особенностей амнезии. При отсутствии воспоминаний о реальных событиях во время психоза болезненные переживания часто сохраняются в памяти.

Лучше всего пережитое в период психоза воспроизводят пациенты, перенесшие онейроид. Это касается, главным образом, содержания грезоподобных представлений, псевдогаллюцинаций и, в меньшей степени, воспоминаний о реальной обстановке (при ориентированном онейроиде). При выходе из делирия воспоминания более фрагментарны и касаются почти исключительно болезненных переживаний. Состояния аменции и сумеречного сознания характеризуются чаще всего полной амнезией перенесенного психоза.

· Не было ли у Вас когда-нибудь состояний, похожих на «сновидения» наяву?

· Что Вы видели?

· В чем особенность этих «сновидений»?

· Как долго длилось это состояние?

· Вы были участником этих снов или видели это со стороны?

· Как Вы пришли в себя — сразу или постепенно?

· Помните ли Вы, что происходило вокруг, пока Вы находились в этом состоянии?

КРИТИКА В ОТНОШЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При оценке осознания больным своего психического состояния необходимо помнить о сложности этого понятия. К концу обследования психического статуса врач должен составить предварительное мнение о том, в какой степени пациент осознает болезненную природу своих переживаний. Затем следует задать прямые вопросы для того, чтобы глубже оценить это осознание. Указанные вопросы касаются мнения больного о природе его отдельных симптомов; например, полагает ли он, что его гипертрофированное чувство вины оправданно, или нет. Врач также должен выяснить, считает ли пациент себя больным (а не, скажем, преследуемым своими врагами); если да, то связывает ли он свое нездоровье с физическим или с психическим заболеванием; находит ли он, что нуждается в лечении. Ответы на эти вопросы важны еще и потому, что они, в частности, определяют, насколько больной склонен принимать участие в процессе лечения. Запись, которая лишь фиксирует наличие или отсутствие соответствующего явления («имеется осознание психического заболевания» или «нет осознания психического заболевания»), не представляет большой ценности.

9.ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Описываются результаты исследований, необходимых для обоснования диагноза (экспериментально-психологическое, ЭЭГ, ПЭГ,ЯМР и т.п.).

10.ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Обычно включают в себя укороченный психический статус на момент осмотра и динамику состояния за описываемый период.

11.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз должен вытекать из Ваших рассуждений

Как правило, он состоит из двух частей – нозологического и синдромального диагноза.

Нозологический диагноз – название нозологической единицы, форма, вариант, тип течения болезни, стадия.

Синдромальный диагноз – ведущий синдром в настоящее время. Можно указать два синдрома, обычно 1 синдром продуктивных расстройств и 1 синдром – негативных расстройств (если они есть).

При отсутствии сведений, достаточных для установления нозологического диагноза (например, при первичном осмотре больного, который из-за выраженных расстройств психики не может сообщить каких-либо анамнестических сведений) может быть указан только синдромальный диагноз.

Нозологический диагноз без указания синдрома является неинформативным и явно недостаточным!

12.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз проводится с близкими по клиническим проявлениям заболеваниями. В процессе дифференциальной диагностики необходимо после тщательного анализа исключить состояния, сходные по своим клиническим проявлениям с заболеванием у изучаемого пациента.

13. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Указываются лишь те обследования, которые необходимы с точки зрения куратора для исключения или подтверждения патологии, упоминавшейся в разделе 12.

14. ВИД НАБЛЮДЕНИЯ И ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Обычно основывается на ведущем синдроме, однако при наличии известной причины заболевания возможно назначение этиотропного и патогенетического лечения. Характер наблюдения за больным указывается по состоянию на момент курации.

15. ПРОГНОЗ

Определяется в отношении:

а) заболевания;

б) трудоспособности;

в) жизни.

Описание и заключение строится на данных о клинической картине, типе течения заболевания, эффективности проводимого ранее лечения, данных статистики и других прогностических признаках.

Дата_________________ Подпись куратора________________