Как правильно написать диагноз аппендицит

Острый аппендицит

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2018 (Казахстан)

Категории МКБ:
Аппендицит неуточненный (K37), Другие болезни аппендикса (K38), Другие формы аппендицита (K36), Острый аппендицит (K35)

Разделы медицины:
Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «04» марта 2019 года
Протокол №61

Острый аппендицит – острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка. 

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Острый аппендицит

Коды МКБ-10: 

Код	Название
K35 K35.0 K35.1 K35.9 K36 K37 K38 K38.0 K38.1 K38.2 K38.3 K38.8 K38.9	Острый аппендицит Острый аппендицит с генерализованным перитонитом Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом Острый аппендицит неуточненный  Другие формы аппендицита Аппендицит неуточненный Другие болезни аппендикса Гиперплазия аппендикса Аппендикулярные камни Дивертикул аппендикса Свищ аппендикса Другие уточненные болезни аппендикса Болезнь аппендикса неуточненная

 
Дата разработки протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

WSES	–	World Journal of Emergency Surgery
ОАРИТ	–	отделение анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии
ЧСС	–	частота сердечных сокращений
АД	–	артериальное давление
САД	–	систолическое давление
ДАД	–	диастолическое давление
УД	–	уровень доказательности
КР	–	класс рекомендации
ГЭК	–	гидроксиэтилированный крахмал
ЭКГ	–	электрокардиограмма
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
КТ	–	компьютерная томография
МРТ	–	магнитно-резонансная томография
ЭФГДС	–	эзофагофиброгастродуоденоскопия
ОАК	–	общий анализ крови
БХАК	–	биохимический анализ крови
АЛТ	–	аланинаминотрансфераза
АСТ	–	аспартатаминотрансфераза
АЧТВ	–	активированное частичное тромбопластиновое время
МНО	–	международное нормализованное отношение
ВИЧ	–	вирус иммунодефицита человека
КЩС	–	кислотно-щелочное состояние
АЭ	–	открытая аппендэктомия
ЛАЭ	–	лапароскопическая аппендэктомия
NOT	–	(Nonoperative treatment) лечение без операции

Пользователи протокола: хирурги, врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, урологи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, урологи, анестезиологи-реаниматологи, фельдшеры.

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Для оценки уровня доказательности и класса рекомендаций по актуальным вопросам диагностики и лечения острого аппендицита членами Консенсусной конференции (The 3rd World Congress of the WSES, Jerusalem, Israel, 2015) и членами Совета WSES использовалась Оксфордская система оценки достоверности доказательств и убедительности рекомендаций 2011 года (Оxford Сentre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence) [1, 2].

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Острый аппендицит

• катаральный (простой, поверхностный)
• флегмонозный
• эмпиема червеобразного отростка
• гангренозный

Осложнения острого аппендицита:

• перфорация
• аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление)
• аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление):

— рыхлый
— плотный

• периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление)
• периаппендикулярный абсцесс(интраоперационное выявление)
• перитонит
• забрюшинная флегмона

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:

• боль в правом нижнем квадранте живота (в правой подвздошной области) при типичном расположении червеобразного отростка;
• тошнота, 1-2 кратная рвота в начале заболевания;
• анорексия;
• сухость во рту.

Анамнез:

• боль появляется внезапно, начинается в эпигастрии (сипмтом Кохера-Волковича) или в параумбиликальной области (симптом Кюммеля), через 2-3 часа перемещается и локализуется в правом нижнем квадранте живота (правой подвздошной области) при типичном расположении червеобразного отростка.

Физикальное обследование:
1) Оценка состояния пациента.
Общее состояние при катаральном и флегмонозном аппендиците относительно удовлетворительное.
При деструктивном аппендиците, осложненном распространенным перитонитом, абдоминальным сепсисом, септическим шоком состояние может быть тяжелым или крайне тяжелым — пациент госпитализируется в отделение реанимации для реализации программы «Скрининг сепсиса» и определения объема предоперационной подготовки. Все диагностические мероприятия проводятся в ОАРИТ параллельно интенсивной синдромной терапии!

2) Выявление физикальных признаков острого аппендицита.
Чаще всего больные обращаются с флегмонозным аппендицитом. Температура тела повышена (37,0-38,5⁰С). Язык обложен, суховат. Тахикардия. При пальпации в правом нижнем квадранте живота, в правой подвздошной области определяется триада Дьелафуа (при типичном расположении червеобразного отростка):

• болезненность,
• локальное защитное напряжение мышц (локальный мышечный дефанс),
• гиперестезия.  

Положительны специфические симптомы острого аппендицита (Ровзинга, Воскресенского, Раздольского, Ситковского, Бартомье-Михельсона).

3) Выявление  физикальных признаков перитонита: симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа), вздутие живота, угнетение перистальтики.

• Симптом Ровзинга (патогномоничный симптом) – левой рукой через брюшную стенку сигмовидную кишку прижимают  к крылу подвздошной кости, перекрывая просвет; правой рукой производят толчкообразные движения в проекции нисходящей ободочной кишки, при этом боль возникает в правой подвздошной области.
• Триада Дьелафуа – локальный болевой синдром, мышечное напряжение и гиперестезия в правом нижнем квадранте живота.
• Симптом Ситковского – усиление боли в положении больного на левом боку (более характерен для повторных приступов аппендицита).
• Симптом Бартомье-Михельсона – усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку (отросток становится более доступным пальпации).
• Симптом Раздольского – при симметричной сравнительной перкуссии правой и левой подвздошной области отмечается гиперестезия справа.
• Симптом Воскресенского (симптом «рубашки» или «скольжения») – через рубашку производят скользящее движение от реберной дуги до паховой связки и обратно слева и справа, при этом отмечается гиперестезия, значительное усиление болезненности справа.
• Симптом Коупа — в положении больного на спине согнутая в коленном суставе правая нижняя конечность ротируется кнаружи — вследствие напряжения внутренней запирательной мышцы появляется боль в глубине таза справа и над лоном. Симптом Коупа может быть положительным и при гинекологических заболеваниях.
• Симптом Образцова – в положении лежа поднимают вытянутую правую ногу больного и просят медленно ее опустить, при этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа из-за болезненного напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Симптом Образцова характерен для ретроцекального, ретроперитонеального аппендицита.
• Симптом Тараненко-Богдановой (аппендицит у беременных) – ослабление боли в правой подвздошной области в положении на левом боку и усиление боли в положении на правом боку из-за давления беременной матки на воспаленный отросток.
• Симптом Щеткина-Блюмберга — ладонной поверхностью 2-4 пальцев руки плавно надавливают на переднюю брюшную стенку, задерживают в этом положении руку в течение нескольких секунд, после чего отдергивает руку, при этом больной отмечает резкое усиление боли.
• Симптом Кулленкампфа (симптом раздражения тазовой брюшины) – при ректальном и вагинальном исследовании определяется резкая болезненность в проекции дугласова пространства.

Во избежание диагностических ошибок необходимо учитывать особенности клинических проявлений острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка, клинико-морфологической формы, пола и возраста, а также необходимо помнить о том, что лечение до поступления в клинику (обезболивающие препараты, антибиотики, дезинтоксикационная терапия) искажает клиническую картину.

При атипичном расположении аппендикса (восходящем, медиальном, тазовом, ретроцекальном или ретроперитонеальном, левостороннем) болевой синдром имеет соответствующую локализацию, при этом характерное для типичного расположения отростка мышечное напряжение в правом нижнем квадранте отсутствует. 

При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, часто сопровождается повторной рвотой вследствие раздражения двенадцатиперстной кишки.

При медиальном расположении отросток располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки, боль локализуется медиально, в области пупка,  сопровождается многократной рвотой вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки.

При тазовом расположении боль локализуется внизу живота, над лоном, в правой паховой области, симулирует гинекологические заболевания, нередко возникают частые позывы на стул, жидкий стул, частое болезненное мочеиспускание, живот остается мягким, определяется симптом Коупа. При подозрении на тазовый аппендицит показано вагинальное и ректальное исследование, которое выявляет болезненность в дугласовом пространстве, наличие выпота, инфильтрата, гинекологической патологии.

При ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении боль в правой подвздошной области не отчетливая, отсутствуют гиперестезия, мышечный дефанс и симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке, определяется симптом Образцова вследствие раздражения подвздошно-поясничной мышцы, при близости мочеточника могут быть дизурические явления.

Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко: при обратном расположении внутренних органов или при мобильной слепой кишке с длинной брыжейкой. Все местные признаки аппендицита обнаруживаются в левой подвздошной области. 

Особенности семиотики отдельных клинико-морфологических форм острого аппендицита, аппендицит у беременных, у больных пожилого возраста:

• при катаральном аппендиците общее состояние не страдает, симптомы раздражения брюшины отсутствуют;
• при эмпиеме червеобразного отростка симптомов перемещения боли (Кохера-Волковича, Кюммеля) не наблюдается, боль локализованная, носит пульсирующий характер, сопровождается ознобом с повышением  температуры до 38-39⁰С, локальный мышечный дефанс и другие симптомы раздражения брюшины часто отсутствуют;
• при гангренозном аппендиците температура тела может быть нормальной или субнормальной (ниже 36 ⁰ С), не соответствует уровню тахикардии — больше 100 ударов в минуту («токсические ножницы»),   интенсивность болевого синдрома значительно снижается, более выражены симптомы раздражения брюшины;
• при перфоративном аппендиците момент прободения проявляется резкой болью на фоне снижения интенсивности боли вследствие гангрены отростка, появляются симптомы раздражения брюшины, признаки эндогенной интоксикации;
• при остром аппендиците у беременных сложности в диагностике обусловлены невыраженностью болевого синдрома, наличием тошноты, рвоты, периодической боли внизу живота у женщин при обычном течении беременности; характерно перемещение боли (симптомы Кохера-Волковича, Кюммеля),  локализация боли во второй половине беременности выше типичной проекции, при этом отмечается ее усиление в положении на правом боку (Тараненко-Богдановой), локальное мышечное напряжение выражено слабо, особенно при поздних сроках беременности (из-за растяжения передней брюшной стенки, а также локализации слепой кишки с отростком позади увеличенной матки);
• у лиц пожилого и старческого возраста на фоне атеросклероза или тромбоза аппендикулярной артерии развивается первично-гангренозный аппендицит, который начинается с резкой локальной боли, которая позже стихает, локальный мышечный дефанс не отчетливый вследствие возрастной релаксации мышц, однако симптом Щеткина-Блюмберга выражен.

Диагностика осложнений острого аппендицита:
Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. Развивается через 3-5 дней от начала заболевания из-за несвоевременного обращения больного к врачу или в результате диагностической ошибки на догоспитальном или стационарном этапе. Боль стихает, общее состояние больного не страдает, температура тела субфебрильная, в правом нижнем квадранте живота (при типичном расположении отростка) пальпируется инфильтрат, признаки раздражения брюшины отсутствуют. Важен тщательный сбор анамнеза: выявляется симптом перемещения боли (Кохера-Волковича, Кюммеля) и характерный для начала аппендицита симптомокомплекс. Возможны 2 исхода развития аппендикулярного инфильтрата: рассасывание и абсцедирование.

Периаппендикулярный абсцесс – это исход аппендикулярного инфильтрата: в процессе наблюдения в стационаре у больного вновь появляются боли в проекции аппендикулярного инфильтрата, развивается системная воспалительная реакция (повышение температуры, тахикардия, нарастание уровня лейкоцитов), УЗИ выявляет округлое полостное образование с гипо- или анэхогенным содержимым и пиогенной капсулой.

При перитоните без явлений сепсиса определяется боль в животе, выраженная тахикардия, мышечное напряжение, положительные симптомы раздражения брюшины.

При развитии абдоминального сепсиса к местным проявлениям (боль в животе, мышечное напряжение, положительные симптомы раздражения брюшины) присоединяются 2 и более критерия ССВО:

• температура тела выше ≥ 38С или ≤ 36С,
• тахикардия ≥ 90/мин, тахипное > 20/мин,
• лейкоциты > 12 х10⁹/л или < 4 х 10⁹/л или наличие > 10% незрелых форм).

При тяжелом абдоминальном сепсисе развивается дисфункция органов:

• гипотензия (САД < 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.),
• гипоперфузия (острое изменение психического статуса, олигоурия, гиперлактатацидемия).

При септическом шоке развивается гипотония, резистентная к возмещению ОЦК, а также тканевая и органная гипоперфузия.
Диагностика у данной категории больных может представлять трудности: сознание нарушено, болевой синдром, классические перитонеальные знаки не определяются или не выражены; как правило, имеются признаки энтеральной недостаточности (вздутие живота, отсутствие перистальтики), а также пастозность передней брюшной стенки. 

Диагностическая эффективность клинической системы оценки Альварадо) по рекомендациям WSES, World Journal of Emergency Surgery, 2016 [5]:
1. Клиническая система оценки Альварадо, основанная на физикальном исследовании и лабораторных параметрах достаточно эффективна для исключения острого аппендицита: при сумме баллов менее 5 (0-4) аппендицит маловероятен (УД 1) [5].
2. Клиническая система оценки Альварадо недостаточно специфична для диагностики острого аппендицита (УД 1) [5].
3. Идеальной, клинически применимой диагностической системы оценки с высокой чувствительностью и специфичностью на сегодняшний день нет (УД 1 КР В) [5].

Шкала Альварадо

ПРИЗНАКИ	Баллы
Боль в правой подвздошной области	2
Тошнота или рвота	1
Анорексия	1
Миграция боли из эпигастральной или параумбиликальной области в правую подвздошную область	1
Локальное мышечное напряжение в правой подвздошной области	1
Повышение температуры > 37,5° C	1
Лейкоцитоз > 10х109/л	2
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилов > 75%)	1
Всего	10

 
Оценка данных по сумме баллов:

0-4 балла	острый аппендицит маловероятен
5-6 баллов	двусмысленная оценка (нельзя исключить)
7-8 баллов	острый аппендицит вероятен
9-10 баллов	Высокая вероятность острого аппендицита

 
Лабораторные исследования:

• общий анализ крови: лейкоцитоз;
• общий анализ мочи;
• время свертывания, длительность кровотечения;
• микрореакция;
• анализ крови на ВИЧ;
• группа крови и RH- фактор;

 
Дополнительные:

• ОАК с развернутой лейкоформулой: сдвиг лейкоформулы влево;

• биохимический анализ крови по показаниям (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, общий белок): при осложнении перитонитом повышение уровня мочевины, креатинина;
• С-реактивный белок: повышение концентрации С-реактивного белка (0-49 мг/л или ≥ 50 мг/л) [5];

• коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО) : коагулопатия (при осложнении абдоминальным сепсисом);

• электролиты;
• КЩС;
• определение уровня Д-димеров (для дифференциальной диагностики);
• определение уровня лактата сыворотки: лактоацидоз (при осложнении абдоминальным сепсисом);

• прокальцитониновый тест в плазме крови (количественный иммунолюминометрический метод или полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод): повышение уровня прокальцитонина (при осложнении абдоминальным сепсисом);

• определение почасового диуреза;

• определение ЦВД;
• определение уровня внутрибрюшного давления.

 
Инструментальные исследования:

• бактериологическое исследование перитонеального экссудата, содержимого полости периаппендикулярного абсцесса;
• гистологическое исследование червеобразного отростка.

Дополнительные:
Рекомендациии WSES, World Journal of Emergency Surgery, 2016 [5]:
1. У пациентов с подозрением на аппендицит рекомендуется индивидуальный подход в определении показаний к диагностической визуализации и выбору метода визуализации, зависящий от вероятности заболевания, пола и возраста пациента (УД 2 КР В) [5];

2. Беременным пациентам с подозрением на острый аппендицит КТ для дифференциальной диагностики противопоказана, рекомендуется МРТ (УД 2 КР В) [5].

• УЗИ брюшной полости (УД 2 КР В) [5]: диаметр отростка 6-7 мм, несокращаемый, наличие выпота в правой подвздошной области, наличие инфильтрата или абсцесса, наличие свободной жидкости в брюшной полости;

• диагностическая   лапароскопия (УД 2 КР В) [5]: визуализация воспаленного червеобразного отростка, фибрина, выпота в правой подвздошной области, брюшной полости;
• КТ строго по показаниям для дифференциальной диагностики — при наличии КТ в лечебном учреждении, стабильной гемодинамике больного (УД 1 КР А) [5] (противопоказано беременным и детям до 18 лет!): диаметр отростка 6-7 мм, стенка утолщена, просвет несокращаемый, аппендиколиты, наличие выпота в правой подвздошной области, наличие инфильтрата или абсцесса;
• МRT по показаниям для дифференциальной диагностики — при наличии МRT в лечебном учреждении, стабильной гемодинамике больного (альтернатива КТ для беременных и детей до 18 лет) (УД 2 КР В) [5]: диаметр отростка 6-7 мм, стенка утолщена, просвет несокращаемый, аппендиколиты, наличие выпота в правой подвздошной области, наличие инфильтрата или абсцесса;
• ЭКГ, консультация терапевта;
• обзорная рентгенография грудной клетки;
• обзорная рентгенография органов брюшной полости: для дифференциальной диагностики с перфоративной гастродуоденальной язвой;
• ЭФГДС: для дифференциальной диагностики с заболеваниями желудка.

Показания для консультации специалистов:

• консультация терапевта для исключения сопутствующей патологии;
• консультация уролога, гинеколога и других узких специалистов – по показаниям для дифференциальной диагностики.

 
Диагностический алгоритм: (схема)

1. Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни
2. Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД, ректальное исследование):
1) Оценка состояния, выявление признаков системной воспалительной реакции, эндотоксикоза, нарушения гемодинамики.
2) Выявление физикальных признаков острого аппендицита.
3) Выявление физикальных признаков перитонита.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: 

Диагноз	Обоснование для дифферен- циальной диагностики	Исследования	Критерии исключения острого аппендицита
Перфора- тивная язва	Наличие общих клинических симптомов: Боль в эпигастрии Боль в  правом нижнем квадранте живота	Физикальное обследование Инструмен-тальное исследование (ЭФГДС, обзорная рентгенография органов брюшной полости)	«Кинжальная» боль в эпигастрии Язвенный анамнез Доскообраз-ное напряжение мышц передней брюшной стенки ЭФГДС: наличие язвенного дефекта с перфоративным отверстием Обзорная рентгенография органов брюшной полости: наличие рентгенологического признака перфорации полого органа – пневмоперито-неума
Правосторонняя почечная колика	Наличие общих клинических симптомов: Боль в  правом нижнем квадранте живота	Физикальное обследование Инструмен-тальное исследование (УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, экскреторная урография) Лабораторное исследование	Боль острая, приступо-образная Наличие дизурических явлений Отсутствие мышечного дефанса, гиперестезии в правом нижнем квадранте живота УЗИ: расширение почечной лоханки, увеличение размеров правой почки, конкременты в мочеточнике Обзорная рентгенография, урография: конкременты в правом мочеточнике В ОАМ: макро-или микрогематурия
Правосторонний пиелит (пиелонефрит)	Наличие общих клинических симптомов: Боль в  правой пояснично-подвздошной области живота или в мезо- гастрии Может определяться симптом Образцова	Физикальное обследование Инструмен-тальное исследование (УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, экскреторная урография) Лабораторное исследование	Боль начинается подостро, тупая, распирающая Высокая температура (до 390С и выше) через 1-2 дня после появления боли В анамнезе МКБ, беременность, пиелонефрит, аденома простаты Отсутствие мышечного дефанса, гиперестезии  в правом нижнем квадранте живота УЗИ: пиелэктазия, возможно наличие конкремента в мочеточнике Обзорная рентгенография, урография: пиелэктазия, возможно наличие конкремента в мочеточнике В ОАМ: пиурия
Острый холецистит	Наличие общих клинических симптомов: Боль в  правом подреберье (возможна при высоком расположении отростка)	Физикальное обследование Инструментальное исследование (УЗИ брюшной полости)	Боль приступообраз-ная Многократная рвота Боль связана с приемом жирной, жареной  пищи При пальпации определяется увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь УЗИ: признаки острого холецистита
Острый гастроэнтерит	Наличие общих клинических симптомов: Боль в эпигас-трии	Физикальное обследование Лабораторное исследование	Многократная рвота Многократный жидкий стул со слизью В анамнезе пищевой провоцирующий фактор Отсутствие локальной болезненности, мышечного напряжения, гиперестезии, отрицательные симптомы аппендицита Усиленная перистальтика
Воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингит, оофорит, сальпинго-офорит)	Наличие общих клинических симптомов: Боль в правой подвздошно-паховой области, гипогастрии	Физикальное обследование Инструмен-тальное исследование (УЗИ брюшной полости)	Дизурические явления Вздутие живота Патологичес-кие выделения из половых путей В анамнезе половой акт во время менструации Случайные половые контакты На зеркалах: воспалительный эндоцервицит, серозные или гнойные выделения При бимануальном исследовании: придатки четко не определяются, болезненные, отечные, тестоватой консистенции, при хроническом процессе — тяжистость в области придатков; УЗИ: наличие жидкости в позадиматочном пространстве, наличие жидкости в маточных трубах, утолщение стенок маточных труб

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амикацин (Amikacin)

Аминофиллин (Aminophylline)

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Гентамицин (Gentamicin)

Гепарин (Heparin)

Гидрокортизон (Hydrocortisone)

Декстроза (Dextrose)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Метронидазол (Metronidazole)

Морфин (Morphine)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate)

Омепразол (Omeprazole)

Плазма свежезамороженная

Повидон — йод (Povidone — iodine)

Преднизолон (Prednisolone)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Фамотидин (Famotidine)

Флуконазол (Fluconazole)

Фуросемид (Furosemide)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Цефепим (Cefepime)

Цефоперазон (Cefoperazone)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эпинефрин (Epinephrine)

Эпинефрин (Epinephrine)

Эритроцитная взвесь лейкофильтрованная

Этамзилат (Etamsylate)

Этанол (Ethanol)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Острый аппендицит, а также предположение/сомнение в диагнозе «острый аппендицит» являются основанием для немедленного вызова скорой неотложной помощи и направления больного в профильный хирургический стационар без лабораторных и инструментальных исследований в поликлинике.

На догоспитальном этапе запрещается вводить обезболивающие препараты, применять ванны, тепло, холод.

При нестабильной гемодинамике (деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом, абдоминальным сепсисом, септическим шоком) лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики начинаются врачами поликлиники до прибытия «скорой помощи», продолжаются бригадой «скорой помощи» по пути следования в хирургический стационар.

Немедикаментозное лечение: нет

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): 

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Доза	Способ приме-нения	Уровень доказа-тельности
Растворы для инфузий	Натрия хлорид	Раствор для инфузии 0,9% 200,0 мл, 400,0 мл	в/в	А
Растворы для инфузий	Декстроза	Раствор для инфузии 5%, 10% 200,0 мл, 400,0 мл	в/в	А
Глюкокортикостероиды	Гидрокортизон	Раствор для инъекции 125-250 мг	в/в капельно или струйно	В
Глюкокортикостероиды	Преднизолон 60-120 мг	Раствор для инъекции 60-120 мг	в/в капельно или струйно	В
Альфа и бета адреномиметик	Эпинефрин	Раствор для инъекции 0,18% -1 мл	в/в. п/к, в/м в/в медленно по 0,5 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы	В

 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: направление в стационар.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения в поликлинике: своевременность направления в стационар.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

1) Острый аппендицит является показанием к экстренной операции.
Противопоказания к операции:

— установленный до операции аппендикулярный инфильтрат;
— септический шок (показана предоперационная подготовка в течение 2 часов).
Противопоказания к аппендэктомии, установленные интраоперационно:
— плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно.

2) При аппендикулярном инфильтрате, выявленном до операции, показано консервативное лечение.

3) При рыхлом аппендикулярном инфильтрате, выявленном  интраоперационно, показано тупое разделение инфильтрата и  аппендэктомия.

4) При периаппендикулярном абсцессе без признаков прорыва в брюшную полость, выявленном до операции, показано:
— перкутанное дренирование полости абсцесса (при наличии технических и кадровых ресурсов) (УД 2 КР В) [5];
— вскрытие и дренирование абсцесса, по возможности, внебрюшинным доступом (при отсутствии технических и кадровых ресурсов для перкутанного дренирования полости абсцесса) (УД 2 КР В) [5].

5) При периаппендикулярном абсцессе без признаков прорыва в брюшную     полость, выявленном интраоперационно, показано вскрытие и дренирование полости абсцесса.

6) В сомнительных случаях (наличие/отсутствие острого аппендицита), а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза показана  диагностическая лапароскопия (при наличии эндовидеохирургического комплекса в лечебном учреждении).

7) При отсутствии эндовидеохирургического комплекса, если однозначно нельзя исключить острый аппендицит, вопрос решается в пользу экстренной операции.

При среднем уровне риска по Альворадо (5-8 баллов), если однозначно нельзя исключить или подтвердить острый аппендицит (при отсутствии признаков раздражения брюшины!), допустимо наблюдение пациента в динамике в условиях хирургического отделения в течение 12/24 часов с динамической диагностической визуализацией (УД 2 КР В) [5], при этом рекомендуется проведение эмпирической антибактериальной терапии.

9) При отказе больного от операции назначается курс антибактериальной и симптоматической терапии в хирургическом отделении, при отказе от госпитализации — больной предупреждается о последствиях отказа, отказ документируется, в поликлинику по месту жительства передается актив.

10) Особенности хирургической тактики при остром аппендиците у беременных:

• в пред- и послеоперационном периодах беременная находится под динамическим наблюдением хирурга и акушер-гинеколога, принимается консенсусное решение по антибактериальной терапии, по дальнейшему ведению, по показаниям назначаются препараты, понижающие тонус матки, консультации других специалистов;
• при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита в родах рекомендуется скорейшее родоразрешение с дальнейшей аппендэктомией [6];

• при клинической картине гангренозного и перфоративного аппендицита в родах рекомендовано угнетение родовой деятельности, срочная аппендэктомия и дальнейшая стимуляция родов [6];
• при клинической картине острого аппендицита у пациентки с планирующимся оперативным родоразрешением рекомендовано одномоментное выполнение кесарева сечения и аппендэктомии;
• лапароскопию не следует рассматривать как первый выбор при аппендэктомии у беременных (УД 1 КР В) [5, 7].

 
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Немедикаментозное лечение
Режим — полупостельный, диета – легкоусвояемая пища.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): 

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Доза	Способ примене-ния	Уровень доказа-тельности
Наркотический анальгетик, для обезболивания в послеоперационном периоде	Морфина гидрохлорид	1%-1 мл	в/м	В
Наркотический анальгетик, для обезболивания в послеоперационном периоде	Тримеперидин	раствор для инъекций 2% — 1 мл	в/м	В
Анальгетик смешанного типа действия — в послеоперационном периоде	Трамадол	100 мг – 2 мл	в/м	А
Ненаркотические анальгетики	Кетопрофен	Капсула 50мг, раствор для  инъекции 100мг/2мл, раствор дляв/ в 50мг/мл -2 мл. Для в/м введения – 100мг( 1 ампула).  Гель для нанесения на болезненные участки.	в/м, в/в, внутрь	В
Ненаркотические анальгетики	Кеторолак	10–30 мг	в/м, в/в, внутрь	В
Ненаркотические анальгетики	Ибупрофен	Инфузия  400 мг, 800 мг в 100 или  200 мл физ. раствора. Суспензия для приема внутрь 100мг/5мл, крем для наружно применения по 20г, 50г,100г, таб. 200 мг	Внутривенно, Внутрь, крем для наружного применения	В
Цефалоспорины 2-го поколения	Цефуроксим	Порошок 750 мг для приготовле-ния раствора для в/м и в/в  введения каждые 8 часов	в/м, в/в	А
Цефалоспорины 3-го поколения	Цефтазидим	По 1г каждые 8-12 часов, или 2 г каждые 12 часов	в/м, в/в	А
Цефалоспорины 3-го поколения	Цефтриаксон	Порошок 1г для приготовле-ния раствора для в/м и в/в  введения каждые 12 часов	в/м, в/в	А
Цефалоспорины 3-го поколения	Цефотаксим 1 г	Порошок 1г для приготовле-ния раствора для в/м и в/в  введения каждые 12 часов	в/м, в/в	А
Цефалоспорины 3-го поколения	Цефоперазон	2–4 г каждые 12 часов	в/м, в/в	А
Цефалоспорины 4-го поколения	Цефепим	2 г	в/м, в/в	А
Аминогликозиды	Гентамицин	0,4 мг/кг	в/в, в/м	В
Аминогликозиды	Амикацин	10–15 мг/кг	в/в, в/м	А
Фторхинолоны	Ципрофлоксацин	Таблетки 250мг-500мг, раствор для инфузии 0,2%-100 мл	внутрь, в/в	В
Фторхинолоны	Левофлоксацин	Таблетки 250–750 мг, раствор для инфузии 0,5%-100 мл	внутрь, в/в	А
Нитроимидазолы	Метронидазол	500 мг	в/в, внутрь	В
Противогрибковое средство группы азолов	Флуконазол	2 мг/мл	в/в медлен- но в течение 60 минут	А
Антихолинэстеразное средство, для профилактики и лечения атонии кишечника	Неостигмина метилсульфат	10–15 мг	внутрь, в/м, в/в	В
Прокинетик, противорвотное средство	Метоклопрамид	5–10 мг	внутрь, в/м, в/в	В
Антисептик, для обработки кожных покровов и дренажных систем	Повидон – йод	10% раствор	наружно	В
Антисептик	Хлоргексидин	0,05% водный раствор	наружно	А
Антисептик	Этанол	70% раствор	наружно	А
Антисептик	Перекись водорода	3% раствор	наружно	В
Растворы для инфузий, регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС	Натрия хлорид	0,9% раствор 200,0 мл, 400,0 мл	в/в капельно	А

 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): 

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения		Уровень доказа-тельности
Антисекреторный препарат — ингибитор протонной помпы	Омепразол	Таблетки 40 – 80 мг/сут	внутрь	А
Антисекреторный препарат – блокатор гистаминовых рецепторов	Фамотидин	Таблетки 20 — 40 мг	внутрь	А
Гемостатический препарат	Этамзилат	Раствор для инъеции 12.5%- 2 мл	в/м, в/в  за час до операции 250-500 мг	В
Антикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов)	Гепарин	5000 — 1000–2000 МЕ/ч	в/в	А
Петлевой диуретик	Фуросемид	20 — 40 м, раствор для инъекции 1%- 2мл	в/в, внутрь	А
Спазмолитик миотропного действия	Аминофиллин	0,12-0,24г 5-10 мл 2,4% раствора	в/в медленно	В
Альфа и бета адреномиметик	Эпинефрин	Раствор для инъекции 0,18% -1 мл	в/в, п/к, в/м в/в медленно по 0,5 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы
Компоненты крови	Эритроцитная взвесь лейкофильтрованная, по показаниям		в/в  капельно	А
Компоненты крови	Свежезамороженная плазма, по показаниям		в/в  капельно	А

 
Хирургическое вмешательство:

Диагностическая лапароскопия

Лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) является операцией первого выбора при наличии лапароскопического оборудования и навыков (УД 1 КР А) [5]

• Лапароскопически-ассистированная аппендэктомия
• Традиционная (открытая) аппендэктомия (ОАЭ) из доступа по Волковичу-Дьяконову
• Ретроградная аппендэктомия
• Ретроперитонеальная аппендэктомия
• Срединная лапаротомия, аппендэктомия
• Перкутанное вмешательство (пункция и/или дренирование) при периаппендикулярном абсцессе
• Вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса
• Вскрытие забрюшинной флегмоны

Предоперационная подготовка:

• проба на местные анестезирующие препараты при операции под местной анестезией;
• гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки;
• катетеризация мочевого пузыря;
• опорожнение мочевого пузыря;
• осмотр анестезиолога при операции под наркозом;
• катетеризация периферической вены;
• установление назогастрального зонда и эвакуация желудочного содержимого для предотвращения регургитации (при деструктивном аппендиците с распространенным перитонитом);
• при наличии гемодинамических нарушений и признаков эндотоксикоза: предоперационная подготовка в ОАРИТ в течение 2 часов с момента госпитализации (катетеризация центральной вены, эффективная гемодинамическая терапия)
• по показаниям – профилактика тромбообразования.

Антибиотикопрофилактика, антибиотикотерапия в соответствии с Рекомендациями WSES, World Journal of Emergency Surgery, 2016 [5]:
Основными патогенами при аппендиците являются энтеробактерии, стрептококки и анаэробы (особенно B. fragilis) [8, 9].
1. У пациентов с острым аппендицитом всегда рекомендуется предоперационная антибиотикопрофилактика препаратами широкого спектра действия (УД 1) [5]:

• 1-кратное введение антибиотиков  широкого спектра действия за 30 минут до операции внутривенно.

2. Для пациентов с неосложненным аппендицитом не рекомендуется использовать антибиотики в послеоперационном периоде (УД 2 КР В) [5].
3. У пациентов с осложненным острым аппендицитом всегда рекомендуется послеоперационная антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия (УД 2 КР В) [5].
4. Рекомендуемый курс антибиотикотерапии 3-5 дней для взрослых пациентов (УД 2 КР В) [5].

Дальнейшее ведение

Терапия послеоперационного периода:

1. при наличии клиники перитонита, абдоминального сепсиса – интенсивная и комбинированная антибактериальная терапия в соответствии с Протоколом диагностики и лечения перитонита [10].
2. эмпирическая антибактериальная моно- или комбинированная терапия по выбранной схеме стартовой терапии с учетом предполагаемой флоры — по показаниям:

• цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, аминогликозиды в монотерапии или в комбинации с имидазолами (метронидазол), в средней разовой и суточной дозировке.

1. оценка эффективности эмпирической терапии антибиотиками через 48-72 часа по клинической картине и антибиотикограмме;
2. адекватное обезболивание в режиме «по требованию» (наркотические, опиоидные наркотические, ненаркотические анальгетики);
3. по показаниям:

• профилактика пареза кишечного тракта;
• дезинтоксикационная терапия;
• коррекция коагулопатии;
• профилактика легочных осложнений;
• противогрибковая терапия;
• профилактика острых язв.

Дальнейшее ведение в стационаре:

1. рациональная терапия послеоперационного периода  – см. выше;
2. ежедневная оценка тяжести состояния;
3. ежедневные перевязки, профилактика раневой инфекции;
4. при периаппендикулярном абсцессе, забрюшинной флегмоне, абдоминальном сепсисе: контроль источника;
5. контроль дренажа (функционирование дренажа, характер и  объем отделяемого), удаление дренажа при отсутствии экссудата, при объеме отделяемого более 50,0 мл удаление дренажа не рекомендуется во избежание формирования абсцесса брюшной полости;
6. уход за назогастральным (назоинтестинальным) зондом при его наличии;
7. УЗИ, обзорная рентгенография брюшной полости (по показаниям);
8.  лабораторные исследования в динамике (ОАК, БХАК, коагулограмма, уровень лактата, Д-димеров, прокальцитонина в динамике – по показаниям);
9.  вопрос о выписке решается индивидуально;
10.  Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

• нестабильная гемодинамика;
• распространенный перитонит, абдоминальный сепсис, септический шок, ПОН;
• ухудшение состояния, связанное с основным или сопутствующим заболеванием, требующее интенсивной терапии, мониторинга;
• состояния, требующие интенсивной терапии при наличии конкурирующих заболеваний.

Дальнейшее ведение в поликлинике:

1. после выписки – наблюдение в поликлинике (продолжительность амбулаторного лечения и вопрос о трудоспособности решается индивидуально);
2. профилактика раневой инфекции в поликлинике: своевременная ревизия раны, перевязки;
3. вопрос о снятии швов решается индивидуально;
4. УЗИ в динамике после выписки с разрешившимся аппендикулярным инфильтратом – по показаниям;
5. ограничение физической нагрузки – в течение 3 недель с момента выписки из стационара;
6. через 6-8 недель после разрешения аппендикулярного инфильтрата пациентам с рецидивирующими симптомами аппендицита выполняется интервальная аппендэктомия (УД 2 КР В) [5], операция выбора – лапароскопическая аппендэктомия (УД 1 КР А) [5].

Рекомендациии WSES, World Journal of Emergency Surgery, 2016, по ведению разрешившегося аппендикулярного инфильтрата [5]:

1. Пациентам с разрешившимся аппендикулярным инфильтратом интервальная аппендэктомия не рекомендуется (УД 1) [5].
2. Пациентам с разрешившимся аппендикулярным инфильтратом и рецидивирующими симптомами аппендицита рекомендуется интервальная аппендэктомия через 6-8 недель после разрешения аппендикулярного инфильтрата (УД 2 КР В) [5].
3. Если через 6-8 недель после разрешения аппендикулярного инфильтрата интервальная аппендэктомия не произведена, рекомендуется осмотр хирурга и онколога с целью онкологической настороженности, выполняется колоноскопия [5, 11].

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• отсутствие клиники ОА при консервативном лечении (аппендикулярный инфильтрат, отказ от хирургического лечения при неосложненном аппендиците);
• купирование боли в животе, явлений эндогенной интоксикации, лихорадки, лейкоцитоза;
• устранение осложнений острого аппендицита;
• заживление операционной раны.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

• состояние после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата (через 6-8 недель после рассасывания инфильтрата).

Показания для экстренной госпитализации:

• острый аппендицит,
• обоснованное предположение/сомнение в диагнозе «острый аппендицит».

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
   1. 1. OCEBM Levels of Evidence Working Group «The Oxford 2011 Levels of Evidence». Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653
      2. Howick J., et al. The 2011 Oxford CEBM Levels of Evidence (Introductory Document). Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653
      3. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита. 2016. Москва. Группа разработчиков: Сажин А.В., Затевахин И.И., Федоров А.В., Луцевич О.Э., Шулутко А.М., Ермолов А.С., Гуляев А.А., Прудков М.И., Лядов К.В.
      4. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B.C. Савельева. — М.: Медицина, 2004.
      5. Di Saverio S1, Birindelli A2, Kelly MD3, Catena F4, Weber DG5, Sartelli M6, Sugrue M7, De Moya M8, Gomes CA9, Bhangu A10, Agresta F11, Moore EE12, Soreide K13, Griffiths E14, De Castro S15, Kashuk J16, Kluger Y17, Leppaniemi A18, Ansaloni L19, Andersson M20, Coccolini F19, Coimbra R21, Gurusamy KS22, Campanile FC23, Biffl W24, Chiara O25, Moore F26, Peitzman AB27, Fraga GP28, Costa D29, Maier RV30, Rizoli S31, Balogh ZJ32, Bendinelli C32, Cirocchi R33, Tonini V2, Piccinini A34, Tugnoli G34, Jovine E35, Persiani R36, Biondi A37, Scalea T38, Stahel P12, Ivatury R39, Velmahos G40, Andersson R20
      WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World J Emerg Surg. 2016 Jul 18;11:34. doi: 10.1186/s13017-016-0090-5. E Collection 2016.
      6. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т.II – С. 103 – 141.
      7. Wilasrusmee C, Sukrat B, McEvoy M, et al. Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy. Br J Surg. 2012; 99:1470-1478.
      8. Sartelli M, et al. Complicated intra-abdominal infections worldwide: the definitive data of the CIAOW Study. World J Emerg Surg. 2014; 9:37.
      9. 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. Massimo Sartelli 1* , Pierluigi Viale 2 , Fausto Catena 3 , Luca Ansaloni 4 , Ernest Moore 5 , Mark Malangoni 6 , Frederick A Moore 7, George Velmahos 8, Raul Coimbra 9, RaoIvatury 10, Andrew Peitzman 11 , Kaoru Koike 12 , Ari Leppaniemi 13, Walter Biffl 5, Clay Cothren Burlew 5 , Zsolt J Balogh 14 , Ken Boffard 15 , Cino Bendinelli 14, Sanjay Gupta 16 , Yoram Kluger 17 , Ferdinando Agresta 18 , Salomone Di Saverio 19 , Imtiaz Wani 20 , Alex Escalona 21, Carlos Ordonez 22 , Gustavo P Fraga 23 , Gerson Alves Pereira Junior 24 , Miklosh Bala 25 , Yunfeng Cui 26 , Sanjay Marwah 27 , Boris Sakakushev 28 , Victor Kong 29 , Noel Naidoo 30 , Adamu Ahmed 31 , Ashraf Abbas 32, Gianluca Guercioni 33, Nereo Vettoretto 34 , Rafael Díaz-Nieto 35 , Ihor Gerych 36 , Cristian Tranà 37 , Mario Paulo Faro 38, Kuo-Ching Yuan 39, Kenneth Yuh Yen Kok 40 , Alain Chichom Mefire 41 , Jae Gil Lee 42 , Suk-Kyung Hong 43, Wagih Ghnnam 44, Boonying Siribumrungwong 45, Norio Sato 11 , Kiyoshi Murata 46 , Takayuki Irahara 47, Federico Coccolini, Helmut A Segovia Lohse 48 , Alfredo Verni 49 and Tomohisa Shoko 50
      10. Перитонит. Клинический протокол диагностики и лечения. www.rсrz.kz.
      11. Carpenter SG, et al. Increased risk of neoplasm in appendicitis treated with interval appendectomy: single-institution experience and literature review. Am Surg. 2012;78(3):339–43.PubMedGoogle Scholar
      12. Гостищев В.К. Гнойная хирургия. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1996.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Ахмеджанова Гульнара Ахмеджановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии №1 АО «Национальный медцицинский университет»;
2. Баймаханов Болатбек Бимендеевич – доктор медицинских наук, профессор, Председатель правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова»;
3. Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, зам. Председателя правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова»;
4. Калиева Мира Маратовна – кандидат медицинских наук, клинический фармаколог АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:
Аймагамбетов Мейрамбек Жаксыбекович – доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии НАО «Медицинский университет Семей».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Приложение 1
к типовой структуре Клинического протокола диагностики и лечения

 
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)

1) Диагностические критерии
Жалобы:

• боль в правом нижнем квадранте живота (в правой подвздошной области) при типичном расположении червеобразного отростка;
• тошнота, 1-2 кратная рвота в начале заболевания;
• анорексия;
• сухость во рту.

Анамнез:

• боль появляется внезапно, начинается в эпигастрии (сипмтом Кохера-Волковича) или в параумбиликальной области (симптом Кюммеля), через 2-3 часа перемещается и локализуется в правом нижнем квадранте живота (правой подвздошной области) при типичном расположении червеобразного отростка.

Физикальное обследование:
1) Оценка состояния пациента.
Общее состояние при катаральном и флегмонозном аппендиците относительно удовлетворительное.
При деструктивном аппендиците, осложненном распространенным перитонитом, абдоминальным сепсисом, септическим шоком состояние может быть тяжелым или крайне тяжелым — пациент госпитализируется в отделение реанимации для реализации программы «Скрининг сепсиса» и определения объема предоперационной подготовки. Все диагностические мероприятия проводятся в ОАРИТ параллельно интенсивной синдромной терапии!

2) Выявление физикальных признаков острого аппендицита.
Чаще всего больные обращаются с флегмонозным аппендицитом. Температура тела повышена (37,0-38,5⁰С). Язык обложен, суховат. Тахикардия. При пальпации в правом нижнем квадранте живота, в правой подвздошной области определяется триада Дьелафуа (при типичном расположении червеобразного отростка):

• болезненность,
• локальное защитное напряжение мышц (локальный мышечный дефанс),
• гиперестезия. 

Положительны специфические симптомы острого аппендицита (Ровзинга, Воскресенского, Раздольского, Ситковского, Бартомье-Михельсона).

3) Выявление  физикальных признаков перитонита: симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа), вздутие живота, угнетение перистальтики.

• Симптом Ровзинга (патогномоничный симптом) – левой рукой через брюшную стенку сигмовидную кишку прижимают  к крылу подвздошной кости, перекрывая просвет; правой рукой производят толчкообразные движения в проекции нисходящей ободочной кишки, при этом боль возникает в правой подвздошной области.
• Триада Дьелафуа – локальный болевой синдром, мышечное напряжение и гиперестезия в правом нижнем квадранте живота.
• Симптом Ситковского – усиление боли в положении больного на левом боку (более характерен для повторных приступов аппендицита).
• Симптом Бартомье-Михельсона – усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку (отросток становится более доступным пальпации).
• Симптом Раздольского – при симметричной сравнительной перкуссии правой и левой подвздошной области отмечается гиперестезия справа.
• Симптом Воскресенского (симптом «рубашки» или «скольжения») – через рубашку производят скользящее движение от реберной дуги до паховой связки и обратно слева и справа, при этом отмечается гиперестезия, значительное усиление болезненности справа.
• Симптом Коупа – в положении больного на спине согнутая в коленном суставе правая нижняя конечность ротируется кнаружи – вследствие напряжения внутренней запирательной мышцы появляется боль в глубине таза справа и над лоном. Симптом Коупа может быть положительным и при гинекологических заболеваниях.
• Симптом Образцова – в положении лежа поднимают вытянутую правую ногу больного и просят медленно ее опустить, при этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа из-за болезненного напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Симптом Образцова характерен для ретроцекального аппендицита.
• Симптом Тараненко-Богдановой (аппендицит у беременных) – ослабление боли в правой подвздошной области в положении на левом боку и усиление боли в положении на правом боку из-за давления беременной матки на воспаленный отросток.
• Симптом Щеткина-Блюмберга — ладонной поверхностью 2-4 пальцев руки плавно надавливают на переднюю брюшную стенку, задерживают в этом положении руку в течение нескольких секунд, после чего отдергивает руку, при этом больной отмечает резкое усиление боли.
• Симптом Кулленкампфа (симптом раздражения тазовой брюшины) – при ректальном и вагинальном исследовании определяется резкая болезненность в проекции дугласова пространства.

Во избежание диагностических ошибок необходимо учитывать особенности клинических проявлений острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка, клинико-морфологической формы, пола и возраста, а также необходимо помнить о том, что лечение до поступления в клинику (обезболивающие препараты, антибиотики, дезинтоксикационная терапия) искажает клиническую картину.

При атипичном расположении аппендикса (восходящем, медиальном, тазовом, ретроцекальном или ретроперитонеальном, левостороннем) болевой синдром имеет соответствующую локализацию, при этом характерное для типичного расположения отростка мышечное напряжение в правом нижнем квадранте отсутствует. 

При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, часто сопровождается повторной рвотой вследствие раздражения двенадцатиперстной кишки.

При медиальном расположении отросток располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки, боль локализуется медиально, в области пупка,  сопровождается многократной рвотой  вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки.

При тазовом расположении боль локализуется внизу живота, над лоном, в правой паховой области, симулирует гинекологические заболевания, нередко возникают частые позывы на стул, жидкий стул, частое болезненное мочеиспускание, живот остается мягким, определяется симптом Коупа. При подозрении на тазовый аппендицит показано вагинальное и ректальное исследование, которое выявляет болезненность в дугласовом пространстве, наличие выпота, инфильтрата, гинекологической патологии.

При ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении боль в правой подвздошной области не отчетливая, отсутствуют гиперестезия, мышечный дефанс и симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке, определяется симптом Образцова вследствие раздражения подвздошно-поясничной мышцы, при близости мочеточника могут быть дизурические явления.

Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко: при обратном расположении внутренних органов или примобильной слепой кишке с длинной брыжейкой. Все местные признаки аппендицита обнаруживаются в левой подвздошной области. 

Особенности семиотики отдельных клинико-морфологических форм острого аппендицита, аппендицит у беременных, у больных пожилого возраста:

• при катаральном аппендиците общее состояние не страдает, симптомы раздражения брюшины отсутствуют;
• при эмпиеме червеобразного отростка симптомов перемещения боли (Кохера-Волковича, Кюммеля) не наблюдается, боль локализованная, носит пульсирующий характер, сопровождается ознобом с повышением  температуры до 38-39⁰С, локальный мышечный дефанс и другие симптомы раздражения брюшины часто отсутствуют;
• при гангренозном аппендиците температура тела может быть нормальной или субнормальной (ниже 36 ⁰ С), не соответствует уровню тахикардии — больше 100 ударов в минуту («токсические ножницы»),   интенсивность болевого синдрома значительно снижается, более выражены симптомы раздражения брюшины;
• при перфоративном аппендиците момент прободения проявляется резкой болью на фоне снижения интенсивности боли вследствие гангрены отростка, появляются симптомы раздражения брюшины, признаки эндогенной интоксикации;
• при остром аппендиците у беременных сложности в диагностике обусловлены невыраженностью болевого синдрома, наличием тошноты, рвоты, периодической боли внизу живота у женщин при обычном течении беременности; характерно перемещение боли (симптомы Кохера-Волковича, Кюммеля),  локализация боли во второй половине беременности выше типичной проекции, при этом отмечается ее усиление в положении на правом боку (Тараненко-Богдановой), локальное мышечное напряжение выражено слабо, особенно при поздних сроках беременности (из-за растяжения передней брюшной стенки, а также локализации слепой кишки с отростком позади увеличенной матки);
• у лиц пожилого и старческого возраста на фоне атеросклероза или тромбоза аппендикулярной артерии развивается первично-гангренозный аппендицит, который начинается с резкой локальной боли, которая позже стихает, вследствие возрастной релаксации мышц локальный мышечный дефанс не отчетливый, однако симптом Щеткина-Блюмберга выражен.

Диагностика осложнений острого аппендицита:
Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. Развивается через 3-5 дней от начала заболевания из-за несвоевременного обращения больного к врачу или в результате диагностической ошибки на догоспитальном или стационарном этапе. Боль стихает, общее состояние больного не страдает, температура тела субфебрильная, в правом нижнем квадранте живота (при типичном расположении отростка) пальпируется инфильтрат, признаки раздражения брюшины отсутствуют. Важен тщательный сбор анамнеза: выявляется симптом перемещения боли (Кохера-Волковича, Кюммеля) и характерный для начала аппендицита симптомокомплекс. Возможны 2 исхода развития аппендикулярного инфильтрата: рассасывание и абсцедирование.

Периаппендикулярный абсцесс – это исход аппендикулярного инфильтрата: в процессе наблюдения в стационаре у больного вновь появляются боли в проекции аппендикулярного инфильтрата, развивается системная воспалительная реакция (повышение температуры, тахикардия, нарастание уровня лейкоцитов), УЗИ выявляет округлое полостное образование с гипо- или анэхогенным содержимым и пиогенной капсулой.

При распространенном перитоните, абдоминальном сепсисе язык сухой, определяется выраженная тахикардия, возможна гипотония, вздутие живота, гиперестезия, резкая болезненность  и мышечное напряжение при пальпации,  положительные симптомы раздражения брюшины.

При септическом шоке диагностика может представлять трудности: сознание нарушено, болевой синдром, классические перитонеальные знаки не определяются или не выражены; как правило, имеются признаки энтеральной недостаточности (вздутие живота, отсутствие перистальтики), а также пастозность передней брюшной стенки. 

Диагностический алгоритм

Тактика на этапе оказания скорой неотложной помощи

• Острый аппендицит, а также предположение/сомнение в диагнозе «острый аппендицит» являются основанием для доставки больного в профильный хирургический стационар.
• При наличии гемодинамических нарушений (деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом, абдоминальным сепсисом, септическим шоком) лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики начинаются врачами «скорой помощи», продолжаются по пути следования в хирургический стационар.
• Больные с нестабильной гемодинамикой и физикальными признаками  абдоминального сепсиса доставляются в ОАРИТ, минуя приемный покой.
• На догоспитальном этапе запрещается вводить обезболивающие препараты, применять ванны, тепло, холод.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: При наличии физикальных признаков нарушения гемодинамики бригадой скорой помощи проводятся противошоковые мероприятия (инфузионная терапия, глюкокортикоиды, вазопрессоры), которые продолжаются по пути следования в стационар.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Доза	Способ приме-нения	Уровень доказа-тельности
Растворы для инфузий	Натрия хлорид	Раствор для инфузии 0,9% 200,0 мл, 400,0 мл	в/в	А
Растворы для инфузий	Декстроза	Раствор для инфузии 5%, 10% 200,0 мл, 400,0 мл	в/в	А
Глюкокортикостероиды	Гидрокортизон	Раствор для инъекции 125-250 мг	в/в капельно или струйно	В
Глюкокортикостероиды	Преднизолон 60-120 мг	Раствор для инъекции 60-120 мг	в/в капельно или струйно	В
Альфа и бета адреномиметик	Эпинефрин	Раствор для инъекции 0,18% -1 мл	в/в. п/к, в/м в/в медленно по 0,5 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы	В

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса).

Хронический аппендицит представляет собой заболевание с определенной клинической картиной, в основе которого лежат первичные или вторичные хронические воспалительные изменения в аппендиксе неспецифического характера.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

1. Первичный аппендицит — патологические изменения в отростке развиваются постепенно без признаков острого приступа.

2. Вторичный аппендицит:
2.1. Резидуальный (остаточный) аппендицит — патологические изменения возникают после приступа острого аппендицита, аппендикулярного инфильтрата, аппендикулярного абсцесса.
2.2. Рецидивирующий аппендицит — возникают повторные острые приступы.

Среди хронических форм выделяют:
— простой хронический аппендицит (без достоверных морфологических изменений);
— хронический аппендицит с деформацией отростка.

Этиология и патогенез

Этиология
Существует несколько теорий возникновения первично-хронического аппендицита, но окончательного ответа на вопрос об этиологии первично-хронического аппендицита нет.

Предположительные этиологические факторы:

1. Перенесенный недиагностированный легкий абортивный приступ острого аппендицита.
2. Энтерит и колит.

3. Глистная инвазия.
4. Повышение давления в ободочной кишке.

Патофизиология
Хронический аппендицит развивается чаще после острого приступа и выступает как результат изменений, произошедших в аппендиксе в период острого воспалительного процесса. Различают остаточный, обостряющийся, рецидивирующий вторично-хронический аппендицит.
В некоторых случаях развивается первично-хронический (бесприступный) аппендицит, который с самого начала протекает без острого приступа.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно молодой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 1.5

Хронический аппендицит более часто встречается в молодом возрасте, преимущественно у женщин.
В связи с различными критериями диагностики частота развития хронического аппендицита весьма вариабельна и составляет от 3 до 30% всех случаев заболевания червеобразного отростка.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боли в правой подвздошной области (периодические), диспепсия, запор, метеоризм, пальпируемое образование в правой подвздошной области, локальная болезненность при пальпации правой подвздошной области

Cимптомы, течение

Точные диагностические критерии хронического аппендицита отсутствуют. Клиническая картина складывается из жалоб на периодические боли (более редко — дискомфорт) в правой подвздошной области (хроническая/рецидивирующая боль в правом нижнем квадранте живота).

3. Непостоянные, умеренные (или незначительные) признаки нарушения пассажа кишечного содержимого, моторики кишечника.

Объективные признаки хронического аппендицита:

1. Боль при глубокой пальпации в правой подвздошной области (в зоне размещения червеобразного отростка).
2. Отсутствие местных признаков воспалительного процесса и признаков раздражения брюшины.
3. У пациентов, которые перенесли приступ острого аппендицита, может отмечаться положительный мышечный симптом Волковича — дряблость мышц правой половины живота по сравнению с левой половиной.
4. Возможны положительные аппендикулярные симптомы.

Примечание. Диагноз «хронический резидуальный аппендицит» можно поставить путем исключения всех других заболеваний со схожей локализацией и клиникой (заболеваний правой почки и мочевых путей, гинекологических заболеваний, язвенной болезни, хронического холецистита, болезни Крона, колита, туберкулеза, дивертикула Меккеля).

Диагностика

1. Рентгенологическое исследование (ценность метода и критерии диагностики спорны):
— при заполнении барием толстой кишки контрастное вещество в некоторых случаях выявляется в аппендиксе спустя много дней после исследования;
— о наличии хронических изменений могут свидетельствовать неравномерное заполнение отростка или неправильность его формы;
— косвенными признаками хронического аппендицита могут выступать атония илеоцекального Илеоцекальный — относящийся к области соединения подвздошной и слепой кишки.
узла или спастические явления в этой области;
— при отсутствии контрастирования аппендикса нельзя говорить о его поражении, так как это может наблюдаться и у здоровых людей.

2. УЗИ органов брюшной полости — малоинформативно в диагностике хронического аппендицита, применяется в основном при дифференциальной диагностике с другими заболеваниями органов брюшной полости со сходной клинической картиной.

3. Компьютерная томография — выявляемые КТ-признаки хронического аппендицита схожи с таковыми при остром воспалении.

4. Видеолапароскопия — считается наиболее информативным методом. Позволяет с высокой долей вероятности выявить причину постоянной боли в правой подвздошной области, включая признаки хронического аппендицита, и провести соответствующее лечение.
При помощи диагностической лапароскопии возможно выявление патологических изменений органов брюшной полости, не требующих оперативного лечения.
В последнее время появляются сообщения о выполнении лапароскопической аппендэктомии у больных с аппендикулярным инфильтратом в анамнезе или после санации и дренирования периаппендикулярного абсцесса. Большинство авторов подтвеждают эффективность и удобство выполнения лапароскопической аппендэктомии.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

В современные мировые авторы при описании хронического аппендицита применяют термин chronic/recurrenc RLQ pain (хронический или периодический болевой синдром в правом нижнем квадранте живота). Это понятие объединяет заболевания, которые сопровождаются хроническим болевым синдромом в правом нижнем квадранте живота, и помимо хронического аппендицита включает обычно заболевания женских половых органов, эндометриоз , инвагинацию , мукоцеле червеобразного отростка, хронический колит и более редкие причины.

Ведущее место в в диагностике данных заболеваний принадлежит лапароскопии.

Доля хронического аппендицита в chronic RLQ pain syndrome, по данным разных авторов, составляет 59,8-77%.

Осложнения

Лечение

Выбор лечения при хроническом аппендиците является спорным вопросом. Большинство авторов придерживаются мнения, что при установленном диагнозе показана плановая аппендэктомия по общепринятой методике. С развитием видеолапароскопии операция может быть предпринята как продолжение диагностической процедуры.

Существует мнение о необязательности оперативного вмешательства при хроническом аппендиците. В большинстве современных исследований неудовлетворительные результаты оперативного лечения в виде сохранения хронического болевого синдрома отмечаются в среднем в 5-15% случаев.

Медикаментозная терапия хронического аппендицита не разработана. Эмпирически включает в себя диету и спазмолитики (коротким курсом).

Прогноз

Прогноз при хроническом аппендиците, как правило, благоприятный. Летальность после аппендэктомии составляет менее 0,05%. Хорошие отдаленные результаты отмечаются в 65-90% случаев.

Пять советов, как вовремя распознать аппендицит

Смертность из-за него вроде бы невысока: всего 0,2-0,3%, но за столь незначительными цифрами кроется около 3000 человеческих жизней, которые врачам не удается спасти. И в летний период, когда многие люди находятся на дачах и далеко от врачей, особенно важно уметь отличать аппендицит от обычных болей в животе, чтобы вовремя обратиться к врачу.

Слепой, но опасный

Аппендикс — короткий и тонкий слепой червеобразный отросток длиной 7-10 см, расположенный на конце слепой кишки (начальный отдел толстой кишки). Как и любой отдел кишечника, аппендикс вырабатывает кишечный сок, но так мало, что особой роли в пищеварении он не играет. Поэтому его долгое время считали «ошибкой природы» и удаляли больным при первой возможности. Но недавно ученые обнаружили в слепом отростке лимфоидные клетки, такие же, как в миндалинах человека. А поскольку эти клетки обладают свойствами защищать организм от инфекций, то родилось предположение, что аппендикс — часть иммунной системы.

Однако количество защитных клеток в нем, как оказалось, весьма незначительно и сильного влияния на иммунитет оказать не может. Так что большинство специалистов по-прежнему уверены, что пользы от червеобразного отростка нет, а вот вред в случае его воспаления может быть существенный: вовремя не диагностированный острый аппендицит может стоить не только здоровья, но и жизни.

Виноваты зубы?

Специалисты не сходятся во мнении о точных причинах развития аппендицита. Однако группы риска определены.

Например, люди, страдающие такими болезнями, как хроническая ангина, воспаление легких, затяжные простуды, заболевания желудочно-кишечного тракта, кариес. В результате этих заболеваний инфекции по кровеносному руслу проникают в аппендикс и провоцируют там воспалительный процесс. Так что здоровые зубы — залог здоровья для аппендикса.

Существует также стрессовая теория. Она основана на том, что в результате волнения у человека происходит резкое сужение кровеносных сосудов и это приводит к внезапному обескровлению червеобразного отростка и развитию его воспаления.

Но чаще всего возникновение аппендицита объясняют засорением соединения толстой кишки и червеобразного отростка, что часто случается при запорах и хронических колитах.

Как его опознать?

У большинства людей аппендикс находится примерно на середине расстояния между пупком и правой подвздошной костью. В этом месте при аппендиците и ощущается максимальная боль. Но если червеобразный отросток приподнят к правому подреберью, ближе к печени, боль будет проявляться в этой области. А если аппендикс опущен в нижнюю часть таза, то у женщин аппендицит легко спутать с воспалением придатков, у мужчин — мочевого пузыря.

При расположении отростка за слепой кишкой, когда он завернут к почке и мочеточнику, возникает боль в пояснице, отдает в пах, в ногу, в область таза. Если же отросток направлен внутрь живота, тогда появляются боли ближе к пупку, в среднем отделе живота и даже под ложечкой.

Боли возникают внезапно, без всякой явной причины. Поначалу они не слишком сильные — их можно еще терпеть. А иногда уже с первых минут приступа острого аппендицита они становятся невыносимыми и протекают по типу колики.

Боль будет мучить человека до тех пор, пока живы нервные окончания отростка. Когда же произойдет его омертвение, нервные клетки погибнут и боли ослабнут. Но это не повод для успокоения. Аппендицит не «рассосется». Наоборот, отступление боли — повод для немедленной госпитализации. Острый аппендицит сопровождается и другими симптомами. В начале заболевания появляется общее недомогание, слабость, ухудшается аппетит. Вскоре может возникнуть тошнота, иногда и рвота, но однократная. Характерна температура в пределах 37,2-37,7 градуса, иногда сопровождаемая ознобом. На языке появляется белый или желтоватый налет.

Распознать аппендицит помогут простые приемы. Но, учтите, проводить самодиагностику надо очень осторожно.

1. Легко постучите подушечкой согнутого указательного пальца в области правой подвздошной кости — при аппендиците там всегда бывает больно.

2. Для сравнения также постучите по левой подвздошной области, что в случае воспаления аппендикса не вызовет болезненных ощущений. Внимание: самим проводить пальпацию (ощупывание живота руками) нельзя, есть опасность разорвать аппендикс, что обычно приводит к перитониту.

3. Попробуйте громко кашлянуть: усиление боли в правой подвздошной области подскажет, что у вас начинается аппендицит.

4. Слегка надавите ладонью в том месте живота, где больше всего болит. Подержите здесь руку 5-10 секунд. Боль при этом немного ослабнет. А теперь уберите руку. Если в этот момент появится боль, это признак острого аппендицита.

5. Примите позу эмбриона, то есть лягте на правый бок и подтяните ноги к туловищу. При аппендиците боль в животе ослабнет. Если же вы повернетесь на левый бок и выпрямите ноги, она усилится. Это тоже признак острого аппендицита.

Но этим самодиагностика должна ограничиваться. Не медлите с обращением к врачу, поскольку и сам аппендицит, и все заболевания, под которые он может маскироваться (почечная колика, обострение панкреатита или холецистита, язвенные болезни желудка и 12-перстной кишки, острые воспаления мочевого пузыря, почек, женских органов), требуют госпитализации!

Как лечить

Если поставлен диагноз «острый аппендицит», первоочередное лечение одно — экстренная операция. В настоящее время существует щадящий лапароскопический метод, при котором червеобразный отросток можно удалить без большого разреза. К сожалению, в нашей стране такой вид операций из-за плохой технической оснащенности больниц пока недостаточно распространен.

Главная задача послеоперационного периода — избежать осложнений, например, нагноений послеоперационной раны. В их возникновении чаще всего нет никакой вины хирурга. А быть этому осложнению или не быть, зависит от состояния червеобразного отростка в момент операции — чем больше степень воспаления, тем выше опасность нагноения.

Если операция прошла удачно, молодым пациентам уже на 6-7-е сутки снимают швы и выписывают из больницы. А вот людям пожилого возраста, а также с хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, гипертонией, ишемией сердца и др.) швы снимают на 2-3 дня позже. После этого рану желательно скреплять лейкопластырем.

Около месяца не принимайте ванну и не ходите в баню: водные и температурные нагрузки на неокрепшую рубцовую ткань делают шов более грубым, широким и некрасивым. Не меньше трех месяцев, а пожилым полгода нельзя поднимать тяжести. Избегайте спортивных занятий, вызывающих напряжение мышц живота. Старайтесь не простужаться: вам опасно кашлять.

Если пытаться «перетерпеть» аппендицит, может возникнуть перитонит — воспаление брюшной полости. Его симптомы:

нарастающая боль по всему животу, тошнота, рвота, в тяжелых случаях — сонливость, заторможенность, синюшный оттенок лица;

пульс до 120-140 ударов в минуту, температура до 39-40 С;

язык обложен белым налетом, потом становится сухим, как корка, губы высыхают и трескаются;

живот вздувается, болит во всех своих областях, но особенно справа.

Лечится перитонит только оперативным путем. Причем операция весьма сложная и длительная. К сожалению, спасти пациента удается не всегда. Вот почему при появлении любых болей в животе ни в коем случае нельзя затягивать с визитом к врачу. Как говорится, мы никого не хотим пугать, но помнить о том, как опасен аппендицит, следует каждому.

Панкреатит: причины, симптомы и лечение

В России панкреатит — один из наиболее популярных диагнозов. Им принято объяснять практически любую боль в животе, а нередко его «диагностируют» при УЗИ поджелудочной железы у человека без каких-либо симптомов. Разбираемся в тонкостях заболевания вместе с к. м. н., гастроэнтерологом GMS Clinic Алексеем Головенко.

Что такое панкреатит

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Этот орган выделяет в 12-перстную кишку (сразу за желудком) ферменты, помогающие пище перевариваться: например, амилазу (для расщепления углеводов) и липазу (для расщепления жиров). При сильном воспалении поджелудочной железы — остром панкреатите — клетки ее разрушаются и ферменты попадают в кровь. Поэтому при любой сильной боли в животе врачи определяют содержание амилазы в крови.

Острый панкреатит — болезненное и очень опасное заболевание. Симптомы его практически невозможно перетерпеть «на ногах»: это сильнейшая непроходящая боль под ложечкой и под левым ребром, которая часто отдает в спину (возникает так называемая опоясывающая боль). Человек с острым панкреатитом часто даже занимает особенное положение на кровати — лежит на левом боку, чтобы не усиливать боль движениями ребер при дыхании. У большинства людей с острым панкреатитом возникает сильная тошнота и рвота, любой прием пищи усиливает боль: ведь поджелудочная железа при приёме пищи начинает выделять ферменты, а это усиливает кровоток, а значит и боль. У многих людей поднимается температура тела.

Диагностика острого панкреатита — удел не столько гастроэнтерологов, сколько хирургов, поскольку интенсивность боли может быть такой же, как при аппендиците и другой «хирургической» патологии.

Как возникает острый панкреатит

Около 70% всех случаев острого панкреатита возникают или из-за отравления алкоголем, или из-за желчнокаменной болезни. Избыточное употребление алкоголя (даже без предыстории в виде алкоголизма) вызывает воспаление поджелудочной железы. По этой же причине люди, систематически злоупотребляющие выпивкой, имеют все шансы не только оказаться в больнице с тяжелым острым панкреатитом, но и долгие годы снова испытывать болевые приступы. Камень желчного пузыря тоже может вызвать панкреатит: проток, выносящий желчь из пузыря в 12-перстную кишку, сливается с протоком поджелудочной железы. Такая ситуация — билиарный панкреатит — требует экстренного вмешательства, например, для рассечения большого дуоденального сосочка: это место впадения протоков в кишку.

Острый панкреатит также может вызвать токсическое действие некоторых лекарств, травма железы при операции или высокое содержание жиров в крови. Крайне редко и, как правило, при наличии других похожих заболеваний поджелудочная железа воспаляется из-за избыточного действия на нее иммунной системы.

Какая бы ни была причина начала заболевания, острый панкреатит всегда сопровождается болью в животе. Предполагать этот диагноз, если от лекарства или какого-то продукта появилось недомогание, не стоит.

С острым панкреатитом разобрались. А хронический?

Если токсическое воздействие на поджелудочную железу не прекращается (например, человек продолжает злоупотреблять выпивкой) или орган был очень сильно поврежден при первом (остром) эпизоде панкреатита, боль возобновляется вновь и вновь.

При обострениях хронического панкреатита анализы крови могут оставаться нормальными. Зато со временем могут появляться внешние признаки, которые врачи обнаруживают, обследуя поджелудочную железу при помощи ультразвука (УЗИ), рентгена (КТ, или компьютерная томография) или магнитно-резонансного исследования (МРТ). Это сужения протоков поджелудочной железы, появление в ней уплотнений — кальцинатов, а также возникновение кист — пузырьков с жидкостью на месте погибшей ткани. Обследование при подозрении на хронический панкреатит проводят ещё с одной важной целью — не пропустить рак поджелудочной железы, который может вначале сопровождаться теми же симптомами.

При постоянно возобновляющемся воспалении поджелудочной железы со временем нарушается ее функция — выделение ферментов, переваривающих пищу. В результате человека беспокоит постоянное вздутие живота, диарея, а стул становится жирным (например, плохо смывается с унитаза). Это состояние — внешнесекреторную недостаточность — удобнее всего выявить, определяя содержание панкреатической эластазы (фермента поджелудочной железы) в стуле.

Как лечить хронический панкреатит

В целом смысл лечения хронического панкреатита — устранить боль. Для этого используют противовоспалительные препараты, например парацетамол. Часто людям с хроническим панкреатитом назначают ферменты. Увы, это далеко не всегда облегчает болевые ощущения. Раньше предполагалось, что добавление в пищу ферментов уменьшит нагрузку на поджелудочную железу — ей не придется выделять собственные ферменты. На деле все не так просто: секреторная (выделительная) активность железы зависит совсем от других веществ — гормонов, например секретина. На их продукцию больше влияет жирность пищи и регулярность ее приема, чем содержание в кишке ферментов-лекарств. Тем не менее ферменты при хроническом панкреатите обязательно назначают (нередко пожизненно), если появились признаки плохой секреции собственных ферментов (вздутие, жидкий стул). Ферменты всегда пьют непосредственно вместе с едой: «между ложками». По этой же причине неграмотно назначать приём ферментов «столько-то раз в день». Правильнее предупредить человека с заболеванием, что препарат следует носить с собой и принимать при любом употреблении пищи.

Диета при хроническом панкреатите облегчает течение заболевания, хотя точно определить список возможных продуктов с первого раза сложно. Однозначно нельзя употреблять разве что алкоголь, однако традиционно рекомендуют есть меньше жирной пищи и чаще перекусывать, отдавая предпочтение медленным углеводам — фруктам и овощам. Готовка исключительно на пару — не самый подтверждённый способ облегчить течение панкреатита, гораздо важнее не злоупотреблять очень пряной пищей. Грубо говоря, от куриной котлеты, пусть и прожаренной без обильного добавления приправ, вреда, скорее всего, не будет.

Если человек страдает алкоголизмом или курит, направить его к наркологу (курение само по себе не вызывает панкреатит, но учащает обострения). Если панкреатит случился из-за камней в желчном пузыре — удалить пузырь. Если в организме нарушен обмен жиров — проконсультироваться у кардиолога и подобрать лечение препаратами, снижающими уровень липопротеидов и триглицеридов, подобрать диету.

У большинства моих знакомых поставлен диагноз «панкреатит», но они не пьют спиртное и ни разу не попадали в больницу с сильным болями. Что не так?

Скорее всего, как и многим другим россиянам, диагноз панкреатита в такой ситуации поставили исключительно по результатам УЗИ. Грамотный специалист по ультразвуковой диагностике не станет устанавливать диагноз за терапевта, гастроэнтеролога или хирурга. Он только опишет изменения и предложит коллеге самому интерпретировать изменения поджелудочной железы. Нередко так называемые диффузные изменения поджелудочной железы становятся поводом поставить диагноз панкреатита человеку вообще без каких-либо симптомов. Это неправильно.

Достоверно судить о панкреатите при УЗИ, строго говоря, можно только обнаружив явные осложнения заболевания — сужения и расширения протока, кальцинаты, кисты.

Да и у ультразвукового метода, как у любого способа диагностики, возможности не безграничны. При настоящем панкреатите предпочтение отдаётся магнитно-резонансной или эндоскопической холангиопанкреатографии. При этих методах получают очень точное изображение протоков поджелудочной железы.

Диффузные изменения поджелудочной железы чаще всего оказываются довольно безобидным накоплением в железе жировой ткани. При отсутствии типичных симптомов хронического панкреатита — изматывающей боли после еды у человека, уже перенёсшего когда-то острый панкреатит, такая ультразвуковая картинка должна всего лишь стать поводом проверить холестерин и, возможно, активнее бороться с избыточной массой тела. Кроме того, очень часто за хронический панкреатит принимают самые частые заболевания в гастроэнтерологии — функциональные расстройства, например синдром раздражённого кишечника. Это неопасное, но очень неприятное заболевание, при котором кишка становится слишком чувствительна к растяжению газом и пищей, реагируя спазмом (коликами). Очень часто такая функциональная боль (то есть боль, не связанная с воспалением или опухолью) возникает у людей, пребывающих в постоянном стрессе. Потому и лечение функциональной боли — это не только приём лекарств-спазмолитиков и других гастроэнтерологических препаратов, но и работа с психоэмоциональным состоянием: когнитивно-поведенческая психотерапия, увеличение физической активности и даже йога.

Симптомы и признаки аппендицита, лечение

Аппендицит — это неспецифическая патология червеобразного отростка воспалительного характера, вызываемая рядом неблагоприятных внутренних факторов. В наши дни среди заболеваний желудочно-кишечного тракта, требующих оперативного вмешательства, наибольшее число случаев приходится на аппендицит.

Какие виды заболевания можно встретить?

Классифицируют острое и хроническое воспаление аппендикса. Острый аппендицит — это острый воспалительно-некротический процесс придатка слепой кишки, который создает угрозу здоровью и жизни пациента. Может быть простым (поверхностным, катаральным) и деструктивным (с острогнойным процессом, с некротическим процессом, с прободением стенки отростка, с абсцессом или с инфильтратом).

В хроническую стадию патология переходит после перенесенного острого аппендицита. Для него характерны атрофия в результате замены нормальной ткани соединительной. Это приводит к развитию разного рода воспалительных и деструктивных патологий. Хронический аппендицит может быть простым, рецидивирующим или резидуальным.

Причины возникновения и механизм развития

Основная причина развития аппендицита — воздействие инфекционного агента. Активизация его патогенной составляющей происходит под воздействием некоторых внутренних факторов.

Причины аппендицита:

• обструкция просвета аппендикса, которая вызывает застой содержимого червеобразного отростка, формирование замкнутой полости;
• сосудистые патологии, которые ведут к развитию сосудистого застоя, тромбозу сосудов, некротизированию отдельных участков;
• нейрогенные патологии с усилением перистальтики, перерастяжением отростка, повышенным слизеобразованием и нарушениями микроциркуляции.

Обструкцию аппендикса могут вызвать: лимфоидная гипертрофия, копролиты, гельминты, слизистые пробки, каловые камни, инородные тела, деформация и перегиб отростка.

Что способствует развитию аппендицита?

• нарушение питания, патологии всасывания питательных веществ и т.д.;
• наличие в организме инфекционного очага;
• состояния иммунодефицита;
• повышенная аллергизация организма.

В основе механизма возникновения заболевания лежат закупорка и воспаление придатка слепой кишки. В развитии процесса принимают участие условно патогенные микроорганизмы, в норме присутствующие у каждого человека. На развитие воспаления влияют кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, энтерококки, анаэробные микроорганизмы. Патогены проникают в стенку червеобразного отростка из его просвета.

Застойные явления и вторичное инфицирование развиваются вследствие узости просвета отростка, а копролит его сужает еще больше. Давление внутри просвета повышается, в результате чего в сосудах стенки отростка возникает стаз. Это ведет к усиленному росту и размножению микроорганизмов и снижению иммунного ответа организма к действию инфекционных агентов.

Клинические проявления

Симптомы и признаки аппендицита имеют самые разнообразные проявления, поэтому аппендицит часто сравнивают с хамелеоном.

Все симптомы аппендицита сводятся к ряду характерных состояний:

• воспалительного;
• болевого;
• диспептического;
• перитонеального.

Если вышеперечисленные состояния сопровождают типичные для аппендицита симптомы, это является признаком характерной картины патологии.

Боль является обязательным и важнейшим проявлением острого аппендицита. Болезненные ощущения появляются на фоне абсолютно нормального состояния и постепенно нарастают. Боли характеризуются как умеренно интенсивные, ноющие, постоянные, усиливающиеся при кашле, любом изменении положения тела, ходьбе.

Чаще всего боль локализуется в правой подвздошной области, однако может быть выражена в эпигастральной или околопупочной области с перемещением (через несколько часов) в правую подвздошную область. Очень часто боль сопровождается сильным мышечным напряжением и повышенной кожной чувствительностью.

Признаки аппендицита:

• в первые часы воспаления аппендикса бывает рвота (1-2 раза);
• во время дыхания наблюдается отставание правой части живота от левой;
• при дальнейшем развитии воспалительного процесса рвота учащается, наблюдается расстройство стула;
• синдром Щеткина-Блюмберга (если нажать на живот и отпустить, в ответ возникает более интенсивная боль, нежели при нажатии);
• потеря аппетита;
• слабость, озноб;
• выраженная тахикардия;
• сухость во рту;
• повышение температуры тела до 37,5-38 градусов (происходит не всегда);
• вздутие живота в правой подвздошной области;
• напряжение мышц живота.

Последствия аппендицита

Острый аппендицит является наиболее частой причиной развития острого живота. Неблагоприятные последствия аппендицита связаны с разрушением тканей отростка и последующим распространением гноя на близлежащие органы. Переход гнойного процесса на окружающие ткани вызывает периаппендицит, а на брыжейку — мезентериолит. Перфорация стенки отростка ведет к развитию разлитого или ограниченного перитонита.

Осложнения острого аппендицита

В первые двое суток осложнения, как правило, не развиваются. На 3-5 день появляются:

• Прободения отростка
• Местное воспаление брюшины
• Воспаление стенок вен брыжейки аппендикса с образованием тромбов
• Скопление инфильтрата в аппендиксе

В позднем периоде (на 6-е сутки с момента появления признаков заболевания) наблюдаются:

• тотальное воспаление брюшины и забрюшинного пространства;
• абсцессы в стенках аппендикса;
• пилефлебит (воспаление и образование тромбов в воротной вене);
• абсцессы печени;
• попадание в кровь гноеродных бактерий и токсинов с последующим сепсисом.

Иногда после воспалительно-деструктивного аппендицита на месте червеобразного отростка образуется киста.

Диагностика

При подозрении на острый аппендицит необходима срочная госпитализация в хирургический стационар. До установления точного диагноза нельзя назначать обезболивающие, седативные или антибактериальные препараты.

Для диагностики аппендицита хирург опирается на присутствующие симптомы, данные лабораторной диагностики (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови и др.), инструментальные исследования.

Инструментальная диагностика включает:

;
• видеолапароскопию; .

Диагностика аппендицита предполагает обследование для исключения целого ряда состояний, требующих хирургического вмешательства, которые могут проявляться аналогично: перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки, холецистит и панкреатит в острой форме, острый аднексит, мочекаменная болезнь, мезаденит. При диагностике аппендицита необходимо также исключить подозрение на дивертикул Меккеля, инфаркт миокарда, правостороннюю пневмонию, дизентерию, гастроэнтериты.

Лечение

В наши дни единственным способом лечения аппендицита остается оперативное вмешательство. Подготовка к операции, выбор хирургического метода лечения и анестезии, особенности реабилитационного периода зависят от локализации, распространенности и стадии аппендикулярного перитонита.

Подготовка к оперативному вмешательству включает: снижение гиперемии, зондирование желудка, обеззараживание зоны предстоящего вмешательства, опорожнение кишечника и другие мероприятия.

Экстренная аппендэктомия (удаление аппендицита) запрещена при скоплении жидкости в аппендиксе без признаков гнойного воспаления и прободения. В таком случае сначала проводится медикаментозная терапия. Оперативное вмешательство откладывается на 2-3 месяца и проводится в плановом порядке. При нагноении жидкостного содержимого хирург проводит его вскрытие и дренирование.

Хирургическое лечение аппендицита проводится лапароскопическим методом или посредством прямой операции.

Профилактика

Развитие острого аппендицита можно предотвратить, соблюдая простые и доступные рекомендации.

Профилактика аппендицита включает:

• регулярные профилактические осмотры;
• своевременное лечение инфекционных процессов в организме;
• прием антибактериальных средств только под врачебным контролем;
• правильное питание (достаточное количество продуктов с достаточным количеством клетчатки);
• предотвращение запоров.

Вопрос-Ответ

Сколько длится реабилитационный период после операции на аппендиксе?

Восстановление организма после удаления аппендицита продолжается в среднем до 3-х месяцев. Все зависит от того, как прошло оперативное вмешательство, и насколько пациент соблюдает рекомендации лечащего врача. На протяжении реабилитационного периода необходима специальная диета. Также есть запрет на физические нагрузки и подъем тяжестей.

Может ли аппендицит развиться у ребенка?

Воспаление аппендикса может развиться в любом возрасте. Но особенно предрасположены к нему дети и подростки. Наиболее уязвимый возраст — 7-12 лет. При появлении симптомов аппендицита необходима срочная госпитализация и наблюдение у врачей. Для профилактики заболевания требуются регулярные осмотры у педиатра.

Чем опасен аппендицит для беременных?

Аппендицит представляет опасность для беременных, так как дает осложнения в виде преждевременных родов или может стать причиной выкидыша. Само по себе воспаление аппендикса не является показанием для прерывания беременности, вне зависимости от срока. Однако при подозрении на аппендицит женщинам требуется, в том числе, и осмотр гинеколога.

Нужно ли соблюдать диету при аппендиците?

Соблюдение диеты после удаления аппендицита — обязательное условие для скорейшего восстановления организма. Питание не должно содержать вредных и опасных продуктов. Лучше, если рацион будет максимально щадящим и сбалансированным, построенным на рекомендациях лечащего врача. Дополнительно может понадобиться консультация диетолога.

Статья носит информационно-ознакомительный характер. Пожалуйста, помните: самолечение может вредить вашему здоровью.

Заведующий хирургическим отделением, врач-хирург высшей категории, пластический хирург, врач-проктолог

Врач-хирург высшей категории, проктолог

Врачи

Пройти качественное и быстрое лечение аппендицита в Киеве можно в филиалах клиники МЕДИКОМ на Оболони и Печерске. По телефонам, указанным на сайте клиники, вы можете узнать стоимость операции и необходимых обследований, вызвать неотложную медицинскую помощь, которая быстро доставит пациента в хирургический стационар.

Заместитель Главного врача стационара по хирургии, врач-хирург высшей категории, пластический хирург, к.м.н., доцент

Хронический аппендицит

Хронический аппендицит – это вялотекущая форма воспалительного процесса в червеобразном отростке слепой кишки, чаще всего связанная с ранее перенесенным приступом острого аппендицита. Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется дискомфортом, ноющими болями в подвздошной области справа, усиливающимися при физическом напряжении; тошнотой, метеоризмом, диареей или запором, мочепузырными, вагинальными или ректальными симптомами. Диагностика хронического аппендицита основана на исключении иных возможных причин данной симптоматики и может включать изучение анамнеза, проведение обзорной рентгенографии, ирригоскопии, колоноскопии, УЗИ и других дифференциально-диагностических исследований органов брюшной полости. Лечение хронического аппендицита при невыраженных проявлениях – консервативное, при стойком болевом синдроме показана аппендэктомия.

МКБ-10

Общие сведения

Хронический аппендицит, в отличие от его острой формы, достаточно редко встречающееся в клинической гастроэнтерологии заболевание. При хроническом аппендиците на фоне вялотекущего воспаления могут развиваться атрофические и склеротические изменения в аппендиксе, разрастания грануляционной ткани, рубцы и спайки, приводящие к облитерации просвета и деформации отростка, его сращению с соседними органами и окружающими тканями.

Причины

Различают три формы хронического аппендицита: резидуальную, рецидивирующую и первично-хроническую.

1. Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита характеризуется наличием в анамнезе больного одного острого приступа, который закончился выздоровлением без оперативного вмешательства.
2. При хронической рецидивирующей форме отмечаются повторные приступы острого аппендицита с минимальными клиническими проявлениями в стадии ремиссии.
3. Ряд авторов выделяет также первично-хронический (бесприступный) аппендицит, развивающийся постепенно, без предшествовавшего ему острого приступа.

Патогенез

Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита является следствием ранее перенесенного приступа острого аппендицита, купировавшегося без хирургического удаления отростка. При этом после стихания острых проявлений в слепой кишке сохраняются условия для поддержания воспалительного процесса: спайки, кисты, перегибы аппендикса, гиперплазия лимфоидной ткани, затрудняющие его опорожнение.

Нарушение кровообращения в пораженном слепом отростке способствует снижению местного иммунитета слизистой оболочки и активации патогенной микрофлоры. Рецидив аппендицита возможен, как в отсутствие его оперативного лечения, так и после субтотальной аппендэктомии при оставлении отростка длиной от 2 см.

Симптомы хронического аппендицита

Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется преобладанием неявно выраженных, смазанных симптомов. Хронический аппендицит проявляется ощущением дискомфорта и тяжести, тупыми ноющими болями в правой подвздошной области, постоянными или возникающими эпизодически, после физической нагрузки и погрешностей в диете. Больные хроническим аппендицитом могут жаловаться на расстройства пищеварения: тошноту, метеоризм, запоры или понос. Температура при этом чаще остается нормальной, иногда по вечерам поднимается до субфебрильной.

При хроническом аппендиците могут наблюдаться и другие симптомы: мочепузырный (болезненное и частое мочеиспускание), вагинальный (боль при гинекологическом исследовании), ректальный (болевые ощущения при ректальном исследовании). Повторные приступы острого воспаления слепого отростка проявляются симптомами острого аппендицита.

Диагностика

Диагностика хронического аппендицита вызывает затруднения в связи с отсутствием объективных клинических симптомов заболевания. Легче всего диагностировать хронический рецидивирующий аппендицит, при этом очень важны данные анамнеза (наличие нескольких острых приступов). Во время очередного острого приступа ставится диагноз острого аппендицита, а не обострение хронического.

Косвенными признаками хронического аппендицита при пальпации живота могут быть локальная болезненность в правой подвздошной области, нередко положительный симптом Образцова, иногда – положительные симптомы Ровзинга, Ситковского.

Для диагностики хронического аппендицита обязательно выполняют рентгенконтрастную ирригоскопию толстого кишечника, позволяющую выявить отсутствие или частичное заполнение барием слепого отростка и замедление его опорожнения, что свидетельствует об изменении формы аппендикса, деформации, сужении его просвета. Проведение колоноскопии помогает отвергнуть наличие новообразований в слепой и толстой кишке, а обзорной рентгенографии и УЗИ – в брюшной полости. Клинические анализы крови и мочи больного при хроническом аппендиците, как правило, без выраженных изменений.

Дифференциальная диагностика

При первично-хроническом аппендиците диагноз ставят методом исключения других возможных заболеваний органов брюшной полости, дающих схожую симптоматику. Необходимо проводить дифференциальную диагностику хронического аппендицита с:

• язвой желудка;
• болезнью Крона;
• синдромом раздраженного кишечника;
• хроническим холециститом;
• спастическим колитом;
• брюшной жабой;
• иерсиниозом;
• тифлитом и илеотифлитом другой этиологии (например, туберкулезной, злокачественной);
• болезнями почек и мочевых путей;
• гинекологическими заболеваниями;
• глистной инвазией у детей и др.

Лечение хронического аппендицита

При установленном диагнозе хронического аппендицита и стойком болевом синдроме показано хирургическое лечение: удаление слепого отростка – аппендэктомия открытым способом или лапароскопическим способом. В ходе операции также выполняют ревизию органов брюшной полости для выявления других возможных причин болей в правой подвздошной области.

В послеоперационном периоде обязательно проводится антибиотикотерапия. Отдаленные результаты после оперативного лечения хронического аппендицита несколько хуже, чем после острого аппендицита, так как чаще отмечается развитие спаечного процесса.

Если у больного с хроническим аппендицитом отмечается невыраженная симптоматика, применяют консервативное лечение – прием спазмолитических препаратов, физиотерапевтические процедуры, устранение расстройств кишечника.

Макроскопические изменения в аппендиксе при хроническом аппендиците могут быть настолько невыраженными, что выявить их можно только при морфологическом исследовании удаленного отростка. Если слепой отросток оказался неизмененным, есть вероятность, что хирургическое вмешательство может еще более усугубить имеющийся болевой синдром, послуживший основанием для аппендэктомии.

Опубликовано: 05.10.2021 13:40:00    Обновлено: 05.10.2021   Просмотров: 446753

Причины аппендицита

Воспалительный процесс обычно связан с наличием инфекции, преимущественно бактериального происхождения.

Факторы, способствующие воспалению:

• каловые камни;
• снижение пассажа по кишечнику с застоем кала;
• глисты;
• новообразования;
• тромбоз аппендикулярной артерии.

В результате повышается давление в просвете кишки, что способствует росту патогенных микроорганизмов.

Симптомы аппендицита

Классические признаки острого аппендицита:

• рвота и тошнота, в основном, в первые часы болезни;
• боли в животе;
• сухость во рту, обложенный язык;
• отсутствие аппетита;
• принятие позы эмбриона (свернувшись «калачиком» на больном боку);
• отставание правой стороны живота при дыхании;
• боль в правой нижней части живота при поднимании прямой ноги вверх из положения на левом боку;
• боль при нажатии между пупком и подвздошной костью;
• боль при отпускании ладони после надавливания на живот.

Основным симптомом аппендицита является боль в правой нижней части живота, внезапно появившаяся, ноющая, постоянная, сначала неопределенной локализации, но затем сконцентрировавшаяся около пупка справа.

С какой именно стороны аппендицит дает боли, зависит от анатомических особенностей расположения червеобразного отростка. Это может быть следующая локализация:

• справа вниз от пупка;
• правое подреберье;
• ближе к срединной линии справа от пупка;
• в правой нижней части живота, ближе к мочевому пузырю;
• иногда боль отдает в правый тазобедренный сустав и правое бедро;
• изредка при аппендиците болит слева от пупка или в области желудка.

При аппендиците беременных на поздних сроках боли локализованы в правом боку или правом подреберье, так как беременная матка смещает все органы.

Наибольшую проблему представляют атипичные формы аппендицита. Около трети случаев протекают без традиционных признаков аппендицита, маскирующегося под иные заболевания, что особенно актуально для женщин фертильного возраста. Могут присоединяться расстройства мочеиспускания, заболевания желчного пузыря, понос, очень высокая температура тела, гинекологические заболевания.

Осложнения острого аппендицита:

• разрыв червеобразного отростка;
• аппендикулярный инфильтрат или абсцесс (нагноение червеобразного отростка);
• забрюшинная флегмона (нагноение в забрюшинном пространстве);
• перитонит (воспаление брюшины);
• пилефлебит (воспаление вен слепой кишки);
• сепсис (заражение крови).

Погибают от аппендицита дети и лица пожилого, старческого возраста, имеющие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, новообразования.

Отсутствие лечения также приводит к летальному исходу, сам по себе аппендицит пройти не может. Увеличивает риск смерти и позднее обращение. В Санкт-Петербурге, например, в первые сутки обращаются к врачу лишь 67% больных с аппендицитом [1].

Аппендицит у детей

Наибольшая заболеваемость приходится на возраст от 9 до 12 лет, а в целом острый аппендицит случается у 3-6 из 1000 детей [3]. Аппендицит у детей старше 3 лет протекает практически так же, как и у взрослых.

Для пациентов младшего возраста характерны:

• длительная локализация боли в эпигастрии, затем – по всем отделам живота;
• запор или многократный понос;
• многократная рвота;
• беспокойство, плач, отсутствие аппетита;
• лихорадка до 39 °С;
• небольшое вздутие живота, постоянное напряжение мышц брюшной стенки.

У детей, особенно первых трех лет жизни, воспаление формируется быстрее, а осложнения – чаще.

Диагностика аппендицита

• В первую очередь требуется консультация хирурга в первый час госпитализации. Используют специальные диагностические шкалы (AAS, Альварадо, RIPASA).
• При аппендиците у женщин нужна консультация гинеколога.
• При дизурии – консультация уролога.
• УЗИ брюшной полости.
• КТ брюшной полости (беременным при аппендиците вместо КТ делают УЗИ или МРТ).
• Диагностическая лапароскопия – малоинвазивное вмешательство, при котором через небольшой надрез лапароскопом осматривается брюшная полость. Обнаружив признаки аппендицита, переходят к лапароскопической аппендэктомии.

Анализы при аппендиците

• Общий клинический анализ крови (показывает признаки воспаления в виде увеличения СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитоза, нейтрофилеза).
• Общий анализ мочи (для дифференциального диагноза).
• Определение альфа-амилазы в моче (в том числе панкреатической) – этот фермент позволяет выявить воспаление органов брюшной полости.
• Посев экссудата брюшной полости на чувствительность к антибиотикам.
• Гистологическое исследование аппендикса.

Материал для последних двух исследований берут в ходе операции.

Лечение аппендицита

В подавляющем большинстве случаев при остром аппендиците необходима операция. Лишь при аппендикулярном инфильтрате и иногда при беременности начинают с консервативной терапии, то есть внутривенного введения антибиотиков (амоксиклав или цефотаксим с метронидазолом, тигециклин, эртапенем) в течение 2-х суток.

Перед операцией проводят медикаментозную подготовку (устраняют водно-электролитные нарушения, проводят антибиотикотерапию, снимают интоксикацию и боль, проводят профилактику тромбоза).

Удаление аппендицита – аппендэктомия – выполняется как полостная или лапароскопическая операция.

Риск образования тромбов повышается при:

• большом весе;
• возрасте старше 50 лет;
• онкологических заболеваниях;
• инфаркте и инсульте в анамнезе;
• варикозной болезни;
• СКВ и эритремии;
• послеродовом периоде;
• травмах;
• приеме гормональных контрацептивов.

Операция проводится под общим наркозом или проводниковой анестезией.

При осложненном течении антибиотики назначают и в послеоперационном периоде, при катаральном аппендиците этого не требуется. В первые сутки дают лишь жидкую протертую пищу. Пациент выписывается из стационара на 3-4-е сутки, на 5-8-е сутки снимаются швы.

Восстановление после удаления аппендицита

При неосложненном аппендиците восстановление происходит быстро, осложнения предполагают больший срок госпитализации и более длительный период послеоперационной реабилитации.

Факторы, способствующие раннему восстановлению: ранняя диагностика и своевременная операция, отсутствие сопутствующих заболеваний, молодой возраст, отсутствие осложнений.

Факторы риска: поздняя госпитализация, ожирение, пожилой и старческий возраст, перитонит, сепсис, множественные сопутствующие заболевания.

В течение месяца после удаления аппендицита следует:

• ограничить физическую активность, в особенности – нагрузку на мышцы живота;
• соблюдать диету, исключающую овощи, фрукты, эфирные масла, копчености, животные жиры, жареное, острое, продукты, богатые пуринами и холестерином (красное мясо, сало, студень, крепкие бульоны, супы из пакета, копчености, жирная рыба, бобовые, консервы), малину, инжир, виноград, яйца, творог, сливочное масло, маргарин, жирные молочные продукты.

При современном уровне развития медицины аппендицит поддается лечению, но многое зависит от своевременного обращения к врачу и правильного поведения после операции.

Список литературы

1. Барсукова, И.М. Острый аппендицит: история и современная организация медицинской помощи// И.М. Барсукова, M.В. Гавщук, А.П Кривов.- текст: непосредственный// Ученые записки СПбГМУ им. И. П. Павлова, 2018.- №3 –С.43-49, DOI: 10.24884/1607-4181-2018-25-3-43-49.
2. Клинические рекомендации «Острый аппендицит у взрослых», 2020, Разработчики: Общероссийская общественная ассоциация «Российское общество хирургов», Общероссийская общественная организация «Российское общество эндоскопических хирургов».- Текст: электронный.- URL:
   http://общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/klinicheskie-rekomendaci/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/-ostryi-apendicit-u-vzroslyh-2020.html (дата обращения: 29.09.2021).
3. Проект клинических рекомендаций «Острый аппендицит у детей», 2016. Разработчик: Российская ассоциация детских хирургов,-Текст: электронный.- URL:
   http://www.radh.ru/appendicite_guidelines_new.pdf (дата обращения: 29.09.2021).