Как правильно написать добровольное согласие на медицинское вмешательство ребенка

Согласие на медицинское вмешательство

Отказ от медицинского вмешательства

Как заполнить бланк отказа от медицинского вмешательства ?

Перечень медицинских вмешательств выглядит так

Как заполнить согласие на медицинское вмешательство родителям ребенка

У этого приказа имеется три приложения

Остаётся заполнить бланк представленный ниже

Регистратура: +7 (4012) 46-79-12 +7 (4012) 53-69-83
Телефон горячей линии +7 (906) 237-98-03

Приемная главного врача: +7 (4012) 46-72-71

E-mail: cmp@infomed39.ru

Телефон горячей линии

Территориального фонда обязательного медицинского страхования

+7(4012) 31-36-00, Контакт-центр 8-800-250-91-22

Территориальный орган росздравнадзора по Калининградской области

+7 (4012) 53-52-01

Сайт Министерства здравоохранения Калининградской области
www.infomed39.ru

236006 г. Калининград, ул.Литовский вал, 64-А

Об учреждении

Пациентам

Гражданам

Специалистам

Медработники

Отзывы

Документы

Заполняют родители детей до 15 лет.

В документе два бланка: пример для заполнения, в котором необходимые для заполнения поля помечены желтым цветом и пустой бланк для заполнения родителем.

Источник

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

«ДЕТСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 1 Г. ЧЕЛЯБИНСК»

П Р И К А З

№ 202 от 27.05.2022г.

О порядке дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, введении в действие формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства

С целью предоставления гражданам медицинских услуг в соответствии с требованиями ФЗ от 21.11.2011 г. №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказа Минздрава России от «12» ноября 2021 года №1051н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства» , а также с целью дальнейшего совершенствования организации лечебно-диагностического процесса и ведения медицинской документации в ГАУЗ «ДГКБ №1 г. Челябинск»

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1.1. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (Приложение №1);

1.2. Информированное добровольное согласие на виды медицинского вмешательства при госпитализации (Приложение 2);

1.3. Информированное добровольное согласие на эндоскопическое вмешательство на нижних отделах желудочно-кишечного тракта (ректосигмоидоскопия, колоноскопия) (Приложение №3);

1.4. Информированное добровольное согласие на эндоскопическое вмешательство на верхних отделах желудочно-кишечного тракта (Приложение №4);

1.5. Информированное добровольное согласие на отдельные виды медицинских вмешательств (Приложение №5);

1.6. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в детском стоматологическом отделении (Приложение №6);

2. Отказ от госпитализации / медицинских вмешательств (Приложение №7);

2.1. Отказ от медицинского вмешательства (Приложение №8);

2.2. Отказ от отдельных видов медицинского вмешательства (Приложение №9).

3. Назначить лиц, ответственных за информирование медицинских работников о своевременном оформлении информированных добровольных согласий на любые медицинские вмешательства или отказов от них заведующих поликлиниками, заведующих структурными подразделениями, заведующих отделений стационара, старших медицинских сестер больницы.

4. Лечащим врачам и фельдшерам, диагностических, амбулаторно-поликлинических и стационарных подразделений:

4.1. Своевременно и в полном объеме оформлять информированные добровольные согласия на любые медицинские вмешательства или отказов от них в зависимости от показаний (Приложения 1, 2), с оформлением необходимых подписей пациентов, их родителей (законных представителей).

5. Начальнику информационного отдела разместить на официальном сайте больницы бланки информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства и отказа от них.

6. Секретарю главного врача настоящий приказ довести до ответственных лиц под личную подпись.

7. Контроль исполнения возложить на заместителя главного врача по медицинской части, заместителя главного врача по поликлинике.

Главный врач

Приложение 1 к

приказу ГАУЗ «ДГКБ № 1

г. Челябинск»

от 27.05.2022г.№ 202

Информированное добровольное согласие

на медицинское вмешательство

Я,		,
	(Ф. И. О. фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, должностного лица уполномоченного органа, наименование уполномоченного органа)

Проживающий по адресу

(указывается в случае проживания гражданина либо законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа не по месту регистрации)

в отношении _______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем))

«_»_______ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

^{(дата рождения пациента при подписании законным представителем)}

^{(адрес места регистрации несовершеннолетнего)}

Проживающего по адресу
	(указывается в случае проживания гражданина не по месту регистрации)

даю информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства, включенные в Перечень, определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

Кроме того, я даю разрешение медицинским работникам проводить любые диагностические мероприятия:

1. Рентгенологические методы исследования в том числе введение рентгеноконтрастных веществ

(экскреторная урография, цистография)

2. Инвазивные методы исследования органов зрения.

3. Инвазивные методы исследования органов слуха, лор органов.

4. Эндоскопические методы исследования желудочно-кишечного тракта (ФГДС, РРС, ФКС с забором

биопсийного материала)

5. Физиотерапевтические методы лечения по назначению врача.

6. Иглорефлексотерапия

7. Мануальная терапия

8. Эндоскопические методы исследования лор. органов

9. Цистоскопия

10. Кольпоскопия

в Государственное автономное учреждение здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 1 г. Челябинск»

Медицинским работником____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень , и не включенных в Перечень, но указанных в настоящем информированной добровольном согласии, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) может быть передана, в том числе после смерти:


^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)}
^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)}
^{(подпись)}		^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)}
	«__» ___________ г. ^{(дата оформления)}

Примечание: В соответствии со ст. 20 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ИДС) дает законный представитель в отношении:1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство; 2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста. При отсутствии законных представителей в случае, указанном в пункте 6 части 9 статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ, — врачебной комиссией либо, если собрать врачебную комиссию невозможно, — консилиумом врачей или непосредственно лечащим (дежурным) врачом; в случае указанных в пунктах 1 и 2 части 9 статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ, — консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, — непосредственно лечащим (дежурным) врачом с последующим уведомлением заместителя главного врача по медицинской части.

К лицам, совершившим преступления, могут быть применены принудительные меры медицинского характера по основаниям и в порядке, которые установлены федеральным законом.

_____________________________________________________________________________________________________

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя)}

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}

Консилиум врачей в составе (если собирался консилиум):

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Дата: « _ »_____202_год.

В случае отказа гражданином/законным представителем от подписания ИДС ставится отметка об отказе и подписывается не менее чем тремя присутствующими при событии отказа лицами, включая медицинских работников МО.

__________________________________________________________________________________________________

Подтверждаем отказ гражданином/законным представителем от подписания ИДС по причине_____________________(если установлена со слов гражданина/ законного представителя). Возможные последствия отказа от подписания ИДС и/или оформления отказа от ИДС гражданином/законным представителем разъяснены в доступной и понятной форме, в полном объеме.

Комиссия в составе:

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Дата: « _ » 202 год.

Приложение 2 к

приказу ГАУЗ «ДГКБ № 1

г. Челябинск»

от 27.05.2022г.№ 202

Информированное добровольное согласие

на медицинское вмешательство при госпитализации

Я,		,
	(Ф. И. О. фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, должностного лица уполномоченного органа, наименование уполномоченного органа)

фактически проживающий/пребывающий по адресу

(если отличается от адреса места регистрации по месту жительства законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

в отношении ___________________________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем))}

«_»_______ ____ г. рождения, зарегистрированного по адресу:

^{(дата рождения пациента при подписании законным представителем)}

^{(адрес места регистрации несовершеннолетнего)}

фактически проживающего/ пребывающего по адресу
	^{(если отличается от адреса места регистрации по месту жительства законного представителя несовершеннолетнего или нахождения иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)}

на основании____________________________________________________________________________,

⁽^{сведения о документах, подтверждающих законность представителей несовершеннолетнего -паспорт родителей, свидетельство о рождении (усыновлении, удочерении), удостоверение попечителя, решение суда и т.п.)}

даю информированное добровольное согласие на госпитализацию/медицинское(ие) вмешательство(а):________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

в Государственное автономное учреждение здравоохранения

«Детская городская клиническая больница № 1 г. Челябинск» (далее МО)

медицинским(и) работником(ами):________________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского(их) работника(ов))}

Я поставлен(а) в известность, что представляемый госпитализирован(а) для получения специализированной медицинской помощи в отделение МО:_____________________________________________________________________

^{(наименование и профиль отделения)}

Кроме того, я даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее — виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), а именно: опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза; осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование; антропометрические исследования; термометрия; тонометрия; неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций; неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций; исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы); лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические; функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных); рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования; введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно; медицинский массаж; лечебная физкультура; а также даю согласие проводить любые иные медицинские вмешательства в МО, не входящие в Перечень

1. Рентгенологические методы исследования в том числе введение рентгеноконтрастных веществ

(экскреторная урография, цистография)

2. Инвазивные методы исследования органов зрения.

3. Инвазивные методы исследования органов слуха, лор органов.

4. Эндоскопические методы исследования желудочно-кишечного тракта (ФГДС, РРС, ФКС с забором

биопсийного материала)

5. Физиотерапевтические методы лечения по назначению врача.

6. Иглорефлексотерапия

7. Мануальная терапия

8. Эндоскопические методы исследования лор. органов

9. Цистоскопия

10. Кольпоскопия

которые врач(и) в МО сочтут необходимыми для оказания специализированной медицинской помощи в соответствии с законодательством РФ, клиническими врачебными рекомендациями, медицинскими работниками, имеющими соответствующее профессиональное образование, квалификацию в соответствии с требованиями законодательства РФ, установленными для проведения такого вмешательства/проведения такого вмешательства лицу, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть).

В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень или не включенных в перечень, указанных в настоящем информированном добровольном согласии, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»(1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих); 2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы; 6) при оказании паллиативной медицинской помощи, если состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю и отсутствует законный представитель.

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:


^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)}
^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)} Получив полную информацию о предстоящем медицинском вмешательстве, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и я добровольно соглашаюсь на медицинское вмешательство. Я получил (а) подробные объяснения по поводу заболевания, осведомлен (а) об альтернативных методах лечения и обо всех возможных осложнениях, которые могут возникнуть во время указанного медицинского вмешательства, включая анестезию и прием лекарственных средств, и понимаю, что существует определенная степень риска возникновения следующих побочных эффектов и осложнений: — аллергические реакции_____________________________________________________________________________; ^{(виды, формы возможных эффектов, осложнений вплоть до летальности (при наличии рисков)} -__________________________________________________________________________________________________ Запрета, либо противопоказаний для проведения медицинского(их) вмешательства(в) не имеется, за исключением:__________________________________________________________________________________________________ ^{(указать какие, если имеются исключения)} До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях введения медицинских препаратов в соответствии с инструкциями по их применению, возможность ознакомления с которыми мне была предоставлена. Я согласен(а) на применение всех необходимых по состоянию здоровья/по стоянию здоровья лица, представляемого мною, лекарственных препаратов, за исключением: ________________________________________________________ ^{(указать какие, если имеются исключения)} Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Мне даны исчерпывающие ответы на все заданные мной вопросы. Примечание: В соответствии со ст. 20 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ИДС) дает законный представитель в отношении:1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство; 2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста.При отсутствии законных представителей в случае, указанном в пункте 6 части 9 статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ, — врачебной комиссией либо, если собрать врачебную комиссию невозможно, — консилиумом врачей или непосредственно лечащим (дежурным) врачом; в случае указанных в пунктах 1 и 2 части 9 статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ, — консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, — непосредственно лечащим (дежурным) врачом с последующим уведомлением заместителя главного врача по медицинской части. К лицам, совершившим преступления, могут быть применены принудительные меры медицинского характера по основаниям и в порядке, которые установлены федеральным законом.
^{(подпись)}		^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)}
^{(подпись)} ^{Дата:»__»___202_ г.}		^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}

Консилиум врачей в составе (если собирался консилиум):

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Дата: « _ »_____202_год.

______________________________________________________________________________________________________

Подтверждаем отказ гражданином/законным представителем от подписания ИДС по причине_____________________( если установлена со слов гражданина/ законного представителя). Возможные последствия отказа от подписания ИДС и/или оформления отказа от ИДС гражданином/законным представителем разъяснены в доступной и понятной форме, в полном объеме.

Комиссия в составе:

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Дата: « _ » 202 год.

Приложение 3 к

приказу ГАУЗ «ДГКБ № 1

г. Челябинск»

от 27.05.2022г.№ 202

Информированное добровольное согласие

на эндоскопическое вмешательство на нижних отделах желудочно-кишечного тракта (ректосигмоидоскопия, колоноскопия)

Я,		,
	(Ф. И. О. фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, должностного лица уполномоченного органа, наименование уполномоченного органа)

Проживающий по адресу

в отношении ____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем))

«_»_______ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

^{(дата рождения пациента при подписании законным представителем)}

^{(адрес места регистрации несовершеннолетнего)}

проживающий по адресу
	(если отличается от адреса места регистрации по месту жительства законного представителя несовершеннолетнего или нахождения иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

на основании______________________________________________________________________,

(сведения о документах, подтверждающих законность представителей несовершеннолетнего -паспорт родителей, свидетельство о рождении (усыновлении, удочерении), удостоверение попечителя, решение суда и т.п.)

даю информированное добровольное согласие на медицинское(ие) вмешательство(а ):___________________________________________________________________________________________

для получения медицинской помощи/получения медицинской помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),

Медицинским работником __________________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}

в отделении:______________________________________________________________________________________

^{(наименование и профиль отделения)}

Мне в доступной для меня форме разъяснены

1. Цель медицинской помощи : Эндоскопическое вмешательство, которое может включать как эндоскопическое исследование нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так и эндоскопическое лечение.

2 .Методы оказания медицинской помощи: исследование выполняется при помощи эндоскопа, который проводится через анальное отверстие для осмотра толстой и частично тонкой кишок. Для уточнений диагноза могут применятся дополнительные методики: хромоскопия (метод окрашивания тканей), увеличительная эндоскопия, а также биопсия (получение образцов ткани), являющаяся стандартом диагностики многих заболеваний.

При наличии показаний, технических возможностей и отсутствии противопоказаний проводится эндоскопическое лечение с целью удаления новообразований ЖКТ, инородных тел, остановки и профилактики кровотечений, лечения стриктур (сужений) и лечения нарушения целостности ЖКТ различного генеза, в том числе с применением специализированного оборудования, инструментария, конструкций.

Подготовка : вмешательство выполняется натощак после тщательного очищения кишечника. Для этого необходимо соблюдение бесклетчаточной диеты, применение слабительных препаратов и/или очистительных клизм. Существуют различные схемы подготовки толстой кишки, выбор которых, а также сроки и режим приема слабительных и других лекарственных средств (принимаемых Вами постоянно) необходимо обсудить с врачом, назначающим эндоскопическое вмешательство. Сроки и режим приема лекарственных средств до и после выполнения эндоскопического вмешательства необходимо согласовать с врачом.

Продолжительность : индивидуальная, однако после достижения эндоскопом купола слепой кишки (ФКС), оптимальная продолжительность первичного исследования составляет от 6 минут. При повторном исследовании, применении дополнительных методик и эндоскопическом лечении продолжительность определяется врачом индивидуально.

Эндоскопическое вмешательство выполняется специалистом, имеющим сертификат/аккредитацию по специальности эндоскопия, специалистом, проходящим курс последипломного образования, под руководством врача-эндоскописта, также могут дополнительно привлекаться специалисты-консультанты.

Переносимость : могут возникать ощущения дискомфорта в заднем проходе, распирания и болезненности в животе, позывы на дефекацию, отрыжка, позывы на рвоту.

Послевмешательства : следуют воздержаться от приема пищи и напитков в течение 30 минут; диету и ее продолжительность необходимо согласовать с врачом. При проведении исследования под седацией не рекомендуется управлять транспортными средствами, выполнять ответственную работу в течение суток. После эндоскопического лечения может потребоваться дополнительная медикаментозная терапия и мероприятия, направленные на профилактику развития осложнений (назначающиеся лечащим врачом). При плохой подготовке, плохой переносимости процедуры, выявленных рисках развития нежелательных явлений проведения процедуры, невыполнении необходимых инструкций врач имеет право отложить, либо прекратить его выполнение.

3Риски с оказанием медицинской помощи : Предстоящая Вам процедура является инструментальным вмешательством, которое несет в себе риски осложнений, в том числе: 1) повреждение тканей и органов; 2) кровотечение; 3) сосудистые и неврологические расстройства; 4) аллергические реакции; 5) инфекционные; 6) постполипэктомический синдром; 7) другие, более редкие осложнения. Также исследование может оказаться неинформированным, в т.ч. по техническим причинам.

4. Возможные варианты медицинских вмешательств :Выполнение эндоскопического вмешательства с применением местного анестетика : для улучшения переносимости исследования необходимо проконсультироваться с врачом о необходимости дополнительного применения лекарственных препаратов. Выполнение эндоскопического вмешательства под внутривенной седитацией (наркозом): необходимо заранее (при записи на обследование вмешательство) обговорить возможность, особенности, необходимое дообследование и возможные осложнения с эндоскопистом (лечащим врачом) и врачом анестезиологом-реаниматологом. Седация (наркоз) является дополнительным риском вмешательства и препятствует медицинскому персоналу адекватно оценивать состояние пациента. Эндоскопическое заключение не является клиническим диагнозом. В силу различных причин постановка точного диагноза возможна не всегда, поэтому могут потребоваться дополнительные методы обследования: лучевые методы, видеокапсульная эндоскопия.

5. Возможные последствия медицинского вмешательства : При эндоскопическом исследовании и лечении риски возникновения побочных явлений и осложнений могут достигать 1-15% соответственно , в редких случаях возможен летальный исход (менее 1%). После эндоскопического вмешательства в течение суток может сохраняться ощущение распирания и болезненность в животе. При появлении неприятных, необычных ощущений после эндоскопического вмешательства (ухудшение дыхания, падение давления, резкое изменение пульса, появление острой боли, слабости, примеси алой крови в стуле) необходимо своевременно связаться с врачом или организацией, оказывающей экстренную медицинскую помощь: контактная информация ЛПУ. При невозможности выполнения полного объема диагностического/лечебного вмешательства, отсутствии должного лечебного эффекта, а также для коррекции возможных осложнений может потребоваться дообследование, госпитализация, повторное эндоскопическое, другое интервенционное или оперативное вмешательство, медикаментозное неотложное интенсивное лечение, наркоз.

6. Предполагаемые результаты оказания медицинской помощи : По результатам эндоскопического вмешательства может назначаться или корректироваться лечение. В случае отказа от выполнения эндоскопического вмешательства: невозможна постановка корректного диагноза, возможно ухудшение состояния и прогрессирование имеющихся заболеваний, но исключаются риски эндоскопического вмешательства. Сама процедура эндоскопического вмешательства, данные, полученные при вмешательстве, в обезличенном виде могут быть использованы для научных и образовательных целей.

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Кроме того, я даю согласие медицинские вмешательства, включенные в Перечень, определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

Медицинским работником__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в отделении ______________________________________________________________________________________

(наименование и профиль отделения)

Мне в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень , и не включенных в Перечень, но указанных в настоящем информированной добровольном согласии, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), может быть передана, в том числе после смерти:
^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)}
^{___________________________________________________________________________________________________________________________________________________} ^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)} Получив полную информацию о предстоящем медицинском вмешательстве, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и я добровольно соглашаюсь на медицинское вмешательство. Я получил (а) подробные объяснения по поводу заболевания, осведомлен (а) об альтернативных методах лечения и обо всех возможных осложнениях, которые могут возникнуть во время указанного медицинского вмешательства, включая анестезию и прием лекарственных средств, и понимаю, что существует определенная степень риска возникновения следующих побочных эффектов и осложнений: При эндоскопическом исследовании и лечении риски возникновения побочных явлений и осложнений могут достигать 1-15% соответственно , в редких случаях возможен летальный исход (менее 1%). После эндоскопического вмешательства в течение суток может сохраняться ощущение распирания и болезненность в животе. При появлении неприятных, необычных ощущений после эндоскопического вмешательства (ухудшение дыхания, падение давления, резкое изменение пульса, появление острой боли, слабости, примеси алой крови в стуле) необходимо своевременно связаться с врачом или организацией, оказывающей экстренную медицинскую помощь: контактная информация ЛПУ. Запрета, либо противопоказаний для проведения медицинского вмешательства не имеется, за исключением:____________________________________________________________________________________ (указать какие, если имеются исключения) До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях введения медицинских препаратов в соответствии с инструкциями по их применению, возможность ознакомления с которыми мне была предоставлена. Я согласен(а) на применение всех необходимых по состоянию здоровья моего ребенка лекарственных препаратов, за исключением: ___________________________________________________________________________________________ (указать какие, если имеются исключения) Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Мне даны исчерпывающие ответы на все заданные мной вопросы. Кроме того, я даю разрешение медицинским работникам проводить любые диагностические мероприятия (в том числе рентгенологические исследования), которые они сочтут необходимыми.
^{(подпись)}		^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)}
^{(подпись)}		^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}
	«__» ___________ г. ^{(дата оформления)}

_____________________________________________________________________________________________________

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя)}

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}

Консилиум врачей в составе (если собирался консилиум):

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Дата: « _ »_____202_год.

__________________________________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Дата: « _ » 202 год.

Приложение 4 к

приказу ГАУЗ «ДГКБ № 1

г. Челябинск»

от 27.05.2022г.№ 202

Информированное добровольное согласие

на эндоскопическое вмешательство на верхних отделах желудочно-кишечного тракта

Я,		,
	(Ф. И. О. фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, должностного лица уполномоченного органа, наименование уполномоченного органа)

проживающий по адресу

в отношении _______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем))

«_»_______ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

^{(дата рождения пациента при подписании законным представителем)}

^{(адрес места регистрации несовершеннолетнего)}

проживающий по адресу
	(если отличается от адреса места регистрации по месту жительства законного представителя несовершеннолетнего или нахождения иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

на основании______________________________________________________________________,

даю информированное добровольное согласие на медицинское(ие) вмешательство(а ): ____________________________________________________________________________________________

Медицинским работником____________________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}

в отделении:________________________________________________________________________________________

^{(наименование и профиль отделения)}

Мне в доступной для меня форме разъяснены

1. Цели :При наличии показаний , технических возможностей и отсутствии противопоказаний проводится эндоскопическое лечение с целью удаления новообразований ЖКТ, инородных тел, остановки и профилактики кровотечений и лечения нарушения целостности ЖКТ различного генеза, в том числе с применением специализированного оборудования и инструментария.

2. Методы оказания медицинской помощи:Подготовка: э ндоскопическое вмешательство выполняется натощак, следует воздержаться от приема пищи за10-12 часов, напитков (чистая вода) минимум за 3 часа до него, при ряде заболеваний подготовка может отличаться. Сроки и режим приема лекарственных средств до и после выполнения эндоскопического вмешательства необходимо согласовать с врачом.

Продолжительность: оптимальное время первичного эндоскопического исследования составляет около 7 минут. При повторном исследовании, применении дополнительных методик и при эндоскопическом лечении продолжительность определяется врачом индивидуально.

Переносимость: могут возникать ощущения распирания, переполнения в животе, болезненность, отрыжка, позывы на рвоту, ощущения боли и комка в горле, кашель, повышенное слюноотделение.

После эндоскопического вмешательства: следует воздержаться от приема пищи и напитков в течение 30 минут; диету и ее продолжительность необходимо согласовать с врачом. После эндоскопического лечения может потребоваться дополнительная медикаментозная терапия и мероприятия, направленные на профилактику развития осложнений (назначающиеся лечащим врачом).

При плохой подготовке, плохой переносимости процедуры, выявленных рисках развития нежелательных явлений проведения процедуры, невыполнении необходимых инструкций врач имеет право отложить, либо прекратить его выполнение.

3.Риски с оказанием медицинской помощи : Предстоящая Вам процедура является инструментальным вмешательством, которое несет в себе риски осложнений, в том числе: 1) повреждение тканей и органов; 2) кровотечение; 3) сосудистые и неврологические расстройства; 4) аллергические реакции; 5) инфекционные; 6) постполипэктомический синдром; 7) другие, более редкие осложнения. Также исследование может оказаться неинформированным, в т.ч. по техническим причинам.

4. Возможные варианты медицинских вмешательств :Выполнение эндоскопического вмешательства с применением местного анестетика : для улучшения переносимости исследования необходимо проконсультироваться с врачом о необходимости дополнительного применения лекарственных препаратов. Выполнение эндоскопического вмешательства под внутривенной седитацией (наркозом): необходимо заранее (при записи на обследование вмешательство) обговорить возможность, особенности, необходимое дообследование и возможные осложнения с эндоскопистом (лечащим врачом) и врачом анестезиологом-реаниматологом. Седация (наркоз) является дополнительным риском вмешательства и препятствует медицинскому персоналу адекватно оценивать состояние пациента. Эндоскопическое заключение не является клиническим диагнозом. В силу различных причин постановка точного диагноза возможна не всегда, поэтому могут потребоваться дополнительные методы обследования: лучевые методы, видеокапсульная эндоскопия.

5. Возможные последствия, в том числе вероятность развития осложнений: медицинского вмешательства: при эндоскопическом исследовании и лечении риски возникновения побочных явлений и осложнений могут достигать 1-15% соответственно, в редких случаях возможен летальный исход (менее 1%). После эндоскопического вмешательства в течение суток может сохраняться ощущение распирания и болезненность в животе. При появлении неприятных, необычных ощущений после эндоскопического вмешательства (ухудшение дыхания, падение давления, резкое изменение пульса, появление острой боли, слабости, примеси алой крови в стуле) необходимо своевременно связаться с врачом или организацией, оказывающей экстренную медицинскую помощь: контактная информация ЛПУ. При невозможности выполнения полного объема диагностического/лечебного вмешательства, отсутствии должного лечебного эффекта, а также для коррекции возможных осложнений может потребоваться дообследование, госпитализация, повторное эндоскопическое, другое интервенционное или оперативное вмешательство, медикаментозное неотложное интенсивное лечение, наркоз.

6. Предполагаемые результаты оказания медицинской помощи : По результатам эндоскопического вмешательства может назначаться или корректироваться лечение. В случае отказа от выполнения эндоскопического вмешательства: невозможна постановка корректного диагноза, возможно ухудшение состояния и прогрессирование имеющихся заболеваний, но исключаются риски эндоскопического вмешательства. Сама процедура эндоскопического вмешательства, данные, полученные при вмешательстве, в обезличенном виде могут быть использованы для научных и образовательных целей.

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

в Государственное автономное учреждение здравоохранения

«Детская городская клиническая больница № 1 г. Челябинск»

Медицинским работником__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в отделении ______________________________________________________________________________________

(наименование и профиль отделения)

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень , и не включенных в Перечень, но указанных в настоящем информированной добровольном согласии, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:


^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)}
^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)} Получив полную информацию о предстоящем медицинском вмешательстве, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и я добровольно соглашаюсь на медицинское вмешательство. Я получил (а) подробные объяснения по поводу заболевания, осведомлен (а) об альтернативных методах лечения и обо всех возможных осложнениях, которые могут возникнуть во время указанного медицинского вмешательства, включая анестезию и прием лекарственных средств, и понимаю, что существует определенная степень риска возникновения следующих побочных эффектов и осложнений: при эндоскопическом исследовании и лечении риски возникновения побочных явлений и осложнений могут достигать 1-15% соответственно, в редких случаях возможен летальный исход (менее 1%). После эндоскопического вмешательства в течение суток может сохраняться ощущение распирания и болезненность в животе. При появлении неприятных, необычных ощущений после эндоскопического вмешательства (ухудшение дыхания, падение давления, резкое изменение пульса, появление острой боли, слабости, примеси алой крови в стуле) необходимо своевременно связаться с врачом или организацией, оказывающей экстренную медицинскую помощь: контактная информация ЛПУ. Запрета, либо противопоказаний для проведения медицинского вмешательства не имеется, за исключением:___________________________________________________________________________________________ (указать какие, если имеются исключения) До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях введения медицинских препаратов в соответствии с инструкциями по их применению, возможность ознакомления с которыми мне была предоставлена. Я согласен(а) на применение всех необходимых по состоянию здоровья моего ребенка лекарственных препаратов, за исключением: ___________________________________________________________________________________________ (указать какие, если имеются исключения) Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Мне даны исчерпывающие ответы на все заданные мной вопросы. Кроме того, я даю разрешение медицинским работникам проводить любые диагностические мероприятия (в том числе рентгенологические исследования), которые они сочтут необходимыми.
^{(подпись)}		^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)}
^{(подпись)}		^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}
	«__» ___________ г. ^{(дата оформления)}

_____________________________________________________________________________________________________

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя)}

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}

Консилиум врачей в составе (если собирался консилиум):

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Дата: « _ »_____202_год.

__________________________________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Дата: « _ » 202 год.

Приложение 5 к

приказу ГАУЗ «ДГКБ № 1

г. Челябинск»

от 27.05.2022г.№ 202

Информированное добровольное согласие на отдельные виды

медицинских вмешательств

Я,		,
	(Ф. И. О. фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, должностного лица уполномоченного органа, наименование уполномоченного органа)

проживающий по адресу

в отношении ____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем))

«_»_______ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

^{(дата рождения пациента при подписании законным представителем)}

^{(адрес места регистрации несовершеннолетнего)}

проживающего по адресу
	(если отличается от адреса места регистрации по месту жительства законного представителя несовершеннолетнего или нахождения иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

на основании______________________________________________________________________,

Медицинским работником __________________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}

в отделении:______________________________________________________________________________________

^{(наименование и профиль отделения)}

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Медицинским работником__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в отделении ______________________________________________________________________________________

(наименование и профиль отделения)

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:


^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)}
^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)} Получив полную информацию о предстоящем медицинском вмешательстве, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и я добровольно соглашаюсь на медицинское вмешательство. Я получил (а) подробные объяснения по поводу заболевания, осведомлен (а) об альтернативных методах лечения и обо всех возможных осложнениях, которые могут возникнуть во время указанного медицинского вмешательства, включая анестезию и прием лекарственных средств, и понимаю, что существует определенная степень риска возникновения следующих побочных эффектов и осложнений: -__________________________________________________________________________________________ — аллергические реакции и др. Запрета, либо противопоказаний для проведения медицинского вмешательства не имеется, за исключением:_____________________________________________________________________________________________ (указать какие, если имеются исключения) До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях введения медицинских препаратов в соответствии с инструкциями по их применению, возможность ознакомления с которыми мне была предоставлена. Я согласен(а) на применение всех необходимых по состоянию здоровья моего ребенка лекарственных препаратов, за исключением: ___________________________________________________________________________________________ (указать какие, если имеются исключения) Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Мне даны исчерпывающие ответы на все заданные мной вопросы. Кроме того, я даю разрешение медицинским работникам проводить любые диагностические мероприятия (в том числе рентгенологические исследования), которые они сочтут необходимыми.
^{(подпись)}		^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)}
^{(подпись)}		^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}
	«__» ___________ г. ^{(дата оформления)}

_____________________________________________________________________________________________________

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя)}

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}

Консилиум врачей в составе (если собирался консилиум):

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Дата: « _ »_____202_год.

__________________________________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Дата: « _ » 202 год.

Приложение 6 к

приказу ГАУЗ «ДГКБ № 1

г. Челябинск»

от 27.05.2022г.№ 202

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

в детском стоматологическом отделении

Приложение 7 к

приказу ГАУЗ «ДГКБ № 1

г. Челябинск»

от 27.05.2022г.№ 202

Отказ от госпитализации/медицинских вмешательств

Я,	, « » г.р.	,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина либо законного представителя или иного уполномоченного лица, должностного лица уполномоченного органа)

зарегистрированный по адресу		,
	(адрес места регистрации по месту жительства законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

проживающий по

адресу

(указывается в случае, если отличается от адреса места регистрации по месту жительства законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

в отношении______________________________________________________________, «__»________г.р.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина)

зарегистрированного по адресу:

(адрес места регистрации гражданина)

проживающего по адресу
	(указывается в случае, если отличается от жительства законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

при оказании мне (представляемому лицу) медицинской помощи в Государственном автономном учреждении здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 1 г. Челябинск»

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от госпитализации/следующих видов медицинских вмешательств (нужное подчеркнуть)


(наименование вида медицинского вмешательства)


в отделение
Медицинским работником	Указывается наименование отделения, в которое госпитализируется гражданин м предоставляется медицинская помощь либо — приемный покой
	(должность, Ф. И. О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены все возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного (вышеуказанных) вида (видов) медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.

__________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя)}

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}

«__» ___________ г.

(дата оформления)

Консилиум врачей в составе (если собирался консилиум):

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Дата: « _ »_____202_год.

В случае отказа гражданином/законным представителем от подписания отказа от госпитализации/медицинского вмешательства ставится отметка об отказе и подписывается не менее чем тремя присутствующими при событии отказа лицами, включая медицинских работников МО.

_________________________________________________________________________________________________________________________

Подтверждаем отказ гражданином/законным представителем от подписания отказа от госпитализации/медицинского вмешательства по причине__________________________________________________________(если установлена со слов гражданина/ законного представителя). Возможные последствия отказа от подписания отказа от госпитализации/медицинского вмешательства гражданином/законным представителем разъяснены в доступной и понятной форме, в полном объеме.

Комиссия в составе:

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Дата: « _ » 202 год.

Приложение 8 к

приказу ГАУЗ «ДГКБ № 1

г. Челябинск»

от 27.05.2022г.№ 202

Отказ от медицинского вмешательства

Я,	, « » г.р.	,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина либо законного представителя или иного уполномоченного лица, должностного лица уполномоченного органа)

зарегистрированный по адресу		,
	(адрес места регистрации по месту жительства законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

проживающий по

адресу

в отношении______________________________________________________________, «__»________г.р.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина)

зарегистрированного по адресу:

(адрес места регистрации гражданина)

проживающего по адресу
	(указывается в случае, если отличается от жительства законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

при оказании мне (представляемому лицу) первичной медико-санитарной помощи в Государственном автономном учреждении здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 1 г. Челябинск»

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (далее — виды медицинских вмешательств):


(наименование вида медицинского вмешательства)



Медицинским работником
	(должность, Ф. И. О. медицинского работника)

__________________________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина, уполномоченного лица, органа)

______________________________________________________________________________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

«__» ___________ г.

(дата оформления)

_________________________________________________________________________________________________

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя)}

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}

Консилиум врачей в составе (если собирался консилиум):

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Дата: « _ »_____202_год.

В случае отказа гражданином/законным представителем от подписания отказа от медицинского вмешательства ставится отметка об отказе и подписывается не менее чем тремя присутствующими при событии отказа лицами, включая медицинских работников МО.

____________________________________________________________________________________________________________________________

Подтверждаем отказ гражданином/законным представителем от подписания отказа от медицинского вмешательства по причине__________________________________________________________(если установлена со слов гражданина/ законного представителя). Возможные последствия отказа от подписания отказа от медицинского вмешательства гражданином/законным представителем разъяснены в доступной и понятной форме, в полном объеме.

Комиссия в составе:

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Дата: « _ » 202 год.

Приложение 9 к

приказу ГАУЗ «ДГКБ № 1

г. Челябинск»

от 27.05.2022г.№ 202

Отказ от медицинского вмешательства

(отдельных видов)

Я,	, « » г.р.	,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина либо законного представителя или иного уполномоченного лица, должностного лица уполномоченного органа)

зарегистрированный по адресу		,
	(адрес места регистрации по месту жительства законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

проживающий по

адресу

в отношении______________________________________________________________, «__»________г.р.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина)

зарегистрированного по адресу:

(адрес места регистрации гражданина)

проживающего по адресу
	(указывается в случае, если отличается от жительства законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, не включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (далее — виды медицинских вмешательств):


(наименование вида медицинского вмешательства)



Медицинским работником
	(должность, Ф. И. О. медицинского работника)

________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

«__» ___________ г.

(дата оформления)

_________________________________________________________________________________________________

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя)}

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}

Консилиум врачей в составе (если собирался консилиум):

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Дата: « _ »_____202_год.

____________________________________________________________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись ____________________________________________________________________________

Дата: « _ » 202 год.

Источник

Согласие на медицинское вмешательство — одна из самых частых медицинских бумаг, которые доводится заполнять мамам, папам и, даже, бабушкам и дедушкам. Его приходится заполнять в детских поликлиниках, в детских садиках, в школах.

Иногда бланк дают родителям домой, тогда его можно внимательно изучить и заполнить, хорошенько подумав. Но чаще его приходится заполнять в срочном порядке перед кабинетом врача, потому что если его не заполнить, доктор отказывается принимать ребёнка. Что это за бумажка и стоит ли бояться её заполнения ? Разберемся вместе.

Существует Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства»

Первое приложение разъясняет последовательность оформления согласия на медицинское вмешательство: какие права имеет пациент и его законные представители, и что должен разъяснить доктор.

Следуя этому приложению, за детей до пятнадцатилетнего возраста согласие на медицинское вмешательство заполняют родители или официальные представители.

Подростки старше 15-ти лет заполняют согласие сами, посоветовавшись со взрослыми.

Второе приложение разъясняет порядок заполнения бланка согласия на медицинское вмешательство при выборе врача и медицинской организации, согласно прилагающемуся перечню медицинских вмешательств.

Как видите, в список не включены прививки, реакция Манту, Диаскинтест — письменное согласие на них родители дают отдельно, каждый раз перед проведением прививки или реакции Манту.

В список вмешательств не включили также инвазивные диагностические процедуры : бронхоскопия, фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, лапароскопия.

Не входят сюда и оперативные вмешательства, даже малые, которые можно провести в амбулаторных условиях.

Письменное согласие на них пациент или его офмцмальный представитель даёт непосредственно перед проведением процедуры.

Таким образом, заполнив согласие на медицинское вмешательство в детских поликлиниках, в садиках или в школах, Вы соглашаетесь, только с теми видами медицинских вмешательств, что перечислены в перечне: медицинские осмотры ребенка, ЭКГ, анализы, измерение температуры и т.д. Это вполне безопасные для здоровья ребенка процедуры и нет повода на них не соглашаться.

Заполнить согласие на медицинское вмешательство совсем не сложно, гораздо проще, чем некоторые другие медицинские бланки. Но подготовиться к этому заранее, хорошенько изучив тему, не будет лишним.

Заполняется эта бумага, также, как заявление о прикреплении к детской поликлинике один раз в течение календарного года. Эта процедура обяательна. Без неё Вашего ребенка могут не принять в детской поликлинике, не будут осматривать врачи в школе и садике.

В первых трех строчках родитель заполняет информацию про себя : ФИО, дату рождения, адрес проживания.
Зачеркивается текст «для получения первичной медико-санитарной помощи», подчеркивается текст «для получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь»
Затем заполняется название медицинской организации и фамилия медицинского работника, который проводит работу с пациентом (врача или фельдшера).
На следующей свободной строке пишется ФИО ребенка и дата рождения ребёнка.
На следующей свободной строке подпись законного представителя и расшифровка подписи.
Следующую строку нужно пропустить — её заполняет медицинский работник.
Далее ставится число (дата).

Всё. Согласие на медицинское вмешательство заполнено.

Третье приложение приказа разъясняет порядок письменного отказа от некоторых или всех видов медицинских вмешательств, входящий в перечень.

Главный пункт этого приложения — в том, что законный представитель или ребёнок после 15-ти летнего возраста имеет возможность в любую минуту отказаться от всех видов медицинских вмешательств сразу или части из них без объяснения причин.

Как ни странно, но родители, отказывающиеся от некоторых видов медицинских вмешательств всё таки есть. Некоторые родители не хотят сдавать ребенку анализы или проходить медицинские осмотры по возрасту.

_____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:________________________________________

^{(дата рождения гражданина либо законного представителя)}

(адрес места регистрации по месту жительства гражданина либо законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

Бланк отказа от медицинского вмешательства отличается от бланка согласия на него, тем что в нём в середине бланка отказа есть текст «отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в перечень и т. д.» И далее есть свободные строчки, в которых нужно перечислить все виды медицинских вмешательств, от коих Вы желаете отказаться.

Хотя процедура заполнения этих бланков и статья про них немного скучновата, надеюсь заполнить любой из этих бланков теперь не составит для Вас труда.

Это всё про согласие на медицинское вмешательство и отказ от него. Желаю Вам здоровья!

Источник