Как правильно написать психический статус

Психический статус – это описание состояния психики человека, включающее его интеллектуальные, эмоциональные и физиологические возможности.

Для врача-психиатра психический статус один из главнейших инструментов установления того, что происходит с психикой пациента. У психиатра описание статуса включает в себя полную оценку, начиная с внешнего вида пациента, через особенности его мышления, вплоть до пульса и состояния зрачков. Во многом именно на основании описанного психического статуса врач-психиатр ставит диагноз (что не исключает прочих исследований, разумеется).

У психолога психический статус отражает актуальное на момент обследования состояние подэкспертного.  То, что психолог наблюдает сам, без тестовых или экспериментальных методик. Поэтому в психологическом заключении описание когнитивных функций (память, внимание, мышление и т.д.), эмоционально-личностных особенностей, результаты клинической беседы (например, о суицидальных мыслях подэкспертного) описываются в разделе «Результаты экспериментального исследования», а не в психическом статусе.

Поскольку я люблю структуру, которая позволяет ничего не забыть, то привожу схему описания психического статуса для эксперта-психолога.

Обращаю внимание, что статус не исчерпывается приведенными примерами по каждому из пунктов, они даны в ориентировочных целях и ни в коем случае нельзя смотреть на подэкспертного, используя эту схему как готовый шаблон для проставления галочек.

Но начинать с чего-то надо, так что поехали.

Состояние сознания

1. ясное
2. помраченное

Врач может использовать конкретные термины (сопор, кома). Психолог, разумеется, нет. Но крайне важно отметить состояние сознания подэкспертного, пусть и не в медицинских терминах, но так, чтобы было понятно читающему.

Контакт

1. охотно вступает в контакт, полностью доступен для беседы
2. формальный
3. избирательный
4. негативистичный
5. недоступен для контакта
6. причины ухудшения контакта: физические (нарушения слуха, речи, заикание, спутанное сознание), психологические (загруженность внутренними переживаниями, растерянность, агрессивность), установочные (аггравация, симуляция).

Внешний вид

1. опрятен
2. неопрятен
3. вычурный
4. небрежный
5. соответствует возрасту и ситуации
6. одет по погоде

Состояние личной гигиены

1. нормальное
2. сниженное
3. запущенное

Можно описать, в чем именно проявляются проблемы во внешнем виде и в гигиене (пятна или дыры на одежде, одежда не по размеру, грязные волосы, размазанная по лицу декоративная косметика, избыточное использование косметики и т.д.)

Мимика, жесты, интонации

1. живые, адекватные, в меру экспрессивные
2. экспрессивные, экзальтированные, избыточные
3. обедненные, однообразные
4. амимия

Критичность

1. к своему состоянию
2. к продуктам собственной деятельности
3. сохранная, адекватная
4. частичная
5. формальная
6. нарушена

Ориентировка

1. время
2. место
3. собственная личность и окружающие
4. ситуация
5. полностью ориентирован

Подэкспертный должен понимать, где он находится (на экспертизе), кто перед ним сидит (психолог-эксперт), в каком городе (а то и стране) все происходит, какое сегодня число, время года, примерное время (даже если у подэкспертного нет часов, ориентированный во времени человек все равно сможет определить утро сейчас, день или вечер).

Мотив экспертизы

1. сформирован
2. формальный
3. отсутствует

Сотрудничество во время обследования

1. полное
2. частичное формальное
3. отсутствует

Поведение

1. спокойное, адекватное
2. враждебное
3. негативистичное
4. агрессивное возбуждение
5. апатичное
6. другие варианты

Описывается поведение именно непосредственно на обследовании.

Эмоциональный фон

1. ровный/лабильный
2. средний
3. сниженный
4. повышенный

Эмоциональное реагирование

1. адекватно ситуации.
2. неадекватно ситуации
3. злобное
4. подозрительное
5. тревожное
6. подавленное
7. лабильное (неустойчивое)
8. испуганное
9. уплощенное

Соблюдение дистанции

1. соблюдает
2. не соблюдает

Здесь имеется в виду соблюдение дистанции с психологом – разговор на ты, если не спрошено разрешение на это, фамильярность, неуместные личные вопросы или такие же неуместные рассказы о личных вещах и т.д.

Жалобы

1. активные (самостоятельно предъявляет)/пассивные (проясняются по ходу беседы)
2. не предъявляет.

Речь

1. речевая инициатива (достаточная, повышенная, пониженная)
2. чистая, правильная, грамотная/с аграмматизмами
3. произносительные (заикание, дефекты дикции) и просодические нарушения (голос глухой, дребезжащий, маломодулированный и т.д.)
4. по темпу медленная, быстрая, средняя
5. невнятное бормотание
6. полный мутизм
7. селективный мутизм
8. немота
9. бессвязность
10. использование обсценной лексики, жаргонизмов, сленга

Голос

1. тихий/громкий/средний
2. монотонный
3. модулированный
4. выразительный

Особенности самовосприятия и мышления

1. заниженная самооценка
2. завышенная самооценка
3. идеи самообвинения
4. мысли о смерти
5. мысли о самоубийстве
6. мысли об убийстве
7. мысли о мести

Злоупотребление психоактивными веществами

1. алкоголь __________________________________________(стаж употребления, доза, частота, последний приём)

1. вид наркотического вещества ________________________________________(стаж употребления, доза, частота, способ, последний приём)

1. ингалянты, токсические вещества ________________________(стаж употребления, доза, частота, последний приём)

1. кофеин ________________________________________________(стаж употребления, доза, частота, способ, последний приём)

1. никотин _______________________________________________(стаж употребления, доза, частота, последний приём)

Особенности внешности (на видимых частях тела)

1. рубцы и шрамы
2. следы инъекций
3. раны
4. кровоподтеки
5. татуировки
6. пирсинг

 Иные явные и необходимые для упоминания особенности (ограничение подвижности, отсутствие частей тела, характерные особенности и т.д.)

Сочетание Психического статуса (хоть и экспертного, но все же субъективного мнения) и Результатов экспериментального исследования (объективные данные) будет являться наилучшим отражением личности подэкспертного.

Психический статус пишется в форме удобочитаемого текста, разбитого на логические абзацы. Нельзя взять из выше описанной схемы подходящие пункты и просто вставить их списком. Статус должен быть текстом, описанием определенных сторон личности подэкспертного.Макарова Инна Юрьевна
Клинический психолог 1 категории, судебный эксперт-психолог
http://expert.innamakarova.comОснова структуры психического статуса взята в публикации врача-психиатра Борохова А.Д «Описание психиатрического статуса в клинической практике и учебном процессе», дополнена и адаптирована под нужды психологов.

Статья о структуре заключения психологической экспертизы

Методика
исследования психического статуса,
написание представления о больном

Оглавление

1 Беседа с пациентом

2 Рекомендации по
написанию психического статуса и
представления о больном

3 Примерная схема
беседы с пациентом и перечень возможных
вопросов

3.1 Патология
сознания

3.2 Поведенческая
сфера

3.3 Расстройства
восприятия

3.4 Расстройства
мышления

3.5 Расстройства
памяти

3.6 Расстройства
внимания

3.7 Расстройства
эмоций

3.8 Критика в
отношении заболевания

Беседа с пациентом

При
клинико-психопатологическом методе
исследования основной диагностической
техникой или способом выявления
болезненных проявлений являются расспрос
и наблюдение в их неразрывном единстве.
Возможны варианты, когда из-за состояния
больного расспрос и беседа практически
невозможны. В таких случаях, исследуя
статус психически больного, врач вынужден
ограничиться преимущественно наблюдением.

Беседу с больным
рекомендуется начинать с общепринятых
вопросов о самочувствии, которые помогут
установить доверительные взаимоотношения
с больным и дадут врачу возможность
сориентироваться в направлении, по
которому следует вести исследование.
В процессе дальнейшей, целенаправленной
беседы, необходимо определить максимальный
уровень нарушения психической деятельности
у исследуемого больного, чтобы потом в
этом диапазоне выяснить детали
индивидуальных особенностей
психопатологических проявлений, которые
будут иметь дифференциально-диагностическое
значение.

В беседе с больным
врачу необходимо быть вежливым, быть
готовым проявить сопереживание, избегать
иронии и насмешек, даже в случае явной
абсурдности высказываний больного.
Хотя для того, чтобы убедиться в наличии
у больного бредовых идей, необходимо
часто прибегать к попыткам разубеждения,
делать это необходимо мягко, ни в коем
случае не вступая с больным в спор. В
беседе с больным нужно стремиться
использовать открытые вопросы (на
которые больной сможет дать развернутый
вопрос, т.к. используя закрытые вопросы
часто можно предопределить ответ
больного), необходимо избегать
использование психопатологических
терминов (бред, депрессия, галлюцинации
и пр.). Если больной сам, описывая свое
состояние, использует какие-либо
психиатрические термины, необходимо
уточнить у него, что именно он имеет
ввиду, попросить описать свои переживания
простыми словами, т.к. понимание подобных
терминов больным может быть искаженным.
Во время беседы очень полезно дословно
записывать высказывания больного,
которые в наибольшей степени характеризуют
его состояние. В дальнейшем в психическом
статусе можно будет привести прямую
речь больного.

Рекомендации по написанию психического статуса и представления о больном

Написание
психического статуса проводится после
завершения беседы с больным. Психический
статус должен быть описательным, без
употребления психиатрических терминов,
таким образом, чтобы другой врач (в т.ч.
преподаватель при проверке написанного
Вами статуса), обратившийся к Вашим
записям по этому клиническому описанию
смог бы дать этому состоянию свою
клиническую трактовку, квалификацию.

Начинать написание
психического статуса принято с описания
состояния сознания больного, которое
выражается в ориентировке в пространстве,
ситуации, времени и собственной личности.
Целесообразно продолжить описание
статуса с тех сфер психической
деятельности, информация от которых
получается в основном через наблюдение,
то есть с внешнего облика: поведения и
эмоциональных проявлений. После этого
следует переходить к описанию
познавательной сферы, информация о
которой получается в основном через
расспрос и беседу.

Можно избрать
любую последовательность при описании
этих сфер психической деятельности,
однако нужно соблюдать принцип: не
описав полностью патологию одной сферы,
не переходить к описанию другой. При
таком подходе ничто не будет упущено,
так как описание идет последовательно
и систематизировано. При этом обозначать
ту или иную сферу психической деятельности
в тексте психического статуса не нужно,
описание должно быть слитным, единым.

В психическом
статусе Вы можете словами больного
изложить анамнез его заболевания
(субъективный анамнез), однако, без
знания объективного анамнеза (полученного
из беседы с родными больного и из
медицинских сведений), делать предположения
о нозологической психического расстройства
больного нужно с осторожностью, взяв
за основу лишь самые достоверные
сведения.

После описания
психического статуса необходимо перейти
к написанию представления о больном.
Здесь всё, что Вы наблюдали у больного,
должно быть описано психопатологическими
терминами и обосновано.

Представление о
больном должно завершаться формулировкой
диагноза. Диагноз должен вытекать из
Ваших предшествующих рассуждений. Как
правило, он состоит из двух частей –
синдромального и нозологического
диагноза.

Синдромальный
диагноз –
ведущий синдром в настоящее время. Можно
указать два и более синдромов, обычно
1 синдром продуктивных расстройств и 1
синдром – негативных расстройств (если
они есть).

Нозологический
диагноз –
название нозологической единицы, форма,
вариант, тип течения болезни, стадия.

При отсутствии
сведений, достаточных для установления
нозологического диагноза (например,
при первичном осмотре больного, который
из-за выраженных расстройств психики
не может сообщить каких-либо анамнестических
сведений) может быть указан только
синдромальный диагноз. Нозологический
диагноз без указания синдрома является
неинформативным и явно недостаточным!

Дифференциальный
диагноз проводится
с близкими по клиническим проявлениям
заболеваниями. В процессе дифференциальной
диагностики необходимо после тщательного
анализа исключить состояния, сходные
по своим клиническим проявлениям с
заболеванием у изучаемого пациента.

В завершении Вам
необходимо указать тактику лечения
(обычно основывается на ведущем синдроме,
однако при наличии известной причины
заболевания возможно назначение
этиотропного и патогенетического
лечения) и заболевания, с которыми нужно
проводить дифференциальную диагностику.

Для облегчения
Вашей работы при написании представления
о больном мы предлагаем Вам заранее
подготовленную схему (использование
не обязательно).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Подборка по базе: театр статья.docx, практическая работа Статистика.docx, Порядок изменения статуса субъекта Российской Федерации 1.docx, Вопросы на семинар по теме адм правовой статус гражданина .doc, 1 Статья Миронов.docx, 1.Изучить любую научную статью на тему медицинского образования,, НОВЫЙ образец титульного листа.docx, Конспект урока информатики и ИКТ на тему _Практическая работа № , Научная статья1.doc, задание Прак псих.docx

Психический статус:

1. Сознание.

Ориентация больной во времени, пространстве и собственной личности сохранена. На месте сидит спокойно. В беседе заинтересована, сосредоточена, многоречива. Голос тихий, словарный запас достаточный. Симптомов выключения сознания не отмечено: больная реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно.

Расстройств сознания не выявлено.

1. Восприятие

На момент поступления отмечаются расстройства восприятия: «голоса в голове, которые что-то советуют, обсуждают меня», «раздвоение личности – я одновременно вижу себя маленькой девочкой, как будто только родилась, мертвой и находящейся в больнице», не отрицает «путаницу» мыслей в голове.

На момент курации расстройств не отмечается. На вопросы «Видите ли вы в этой комнате кого-нибудь кроме нас? Слышите ли вы голоса, звуки в голове?», больная отвечала отрицательно. Гипер — и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больная также не предъявляла.

Расстройств восприятия не выявлено.

1. Внимание

Больная оценивает себя как внимательного человека, считает, что способна читать и работать в любой обстановке. Внимание активное, устойчивое, однако отличается достаточно легкой переключаемостью.

Результаты психологического исследования:

а) таблица Шульте: на все таблицы уходило примерно одинаковое время (1-53сек, 3-56сек, 5-56сек, 2-63сек – заметно замедление: не могла найти цифры «7,14,23» 4-45сек – сосредоточилась и справилась с заданием).

Внимание неустойчивое.
б) тест Мюнстерберга: время, затраченное на выполнение задания – 316 сек, найдено 23 слова из 25.

У больной низкий уровень избирательной внимательности.

Внимание снижено.

1. Память

Больная оценивает свою память как «среднюю». Базовые знания сохранены: больная без колебаний называет имя матери, возраст, дата рождения, и т. Д

Результаты психологического исследования:

а) тест «Заучивание 10 слов»: После первого предъявления больная воспроизвела 5 слов, что ниже нормальных показателей (6-8 слов).
Расстройства памяти снижена.

1. Мышление

Речь по темпу несколько замедлена, логически и грамматически связана по существу задаваемых вопросов, отражает действительные и актуальные для больного события жизни.

Результаты психологического исследования:

а) переносный смысл пословицы

Паралогическое мышление, склонное к резонерству.
б) найти сходство и различие между двумя понятиями

Оценка: на концептуальном уровне точно и правильно сравнивает понятия, критически относится к заданию на сравнение несравнимых понятий.
в) из 4 слов найти 1 лишнее, которое не подходит к остальным трем

Оценка: понятия образуются правильно, т.е. по существенным связям.
г) тест «существенные признаки»

1. чтение (

глаза, книга, картина, печать, слово)

2. сарай (сеновал, лошади,

крыша, скот, стены).

3. деление (класс,

делимое, карандаш, делитель, бумага).

Оценка: хорошо, по существенным признакам определяет понятия.
д) Придумайте для каждой строчки четвертое слово, которое так должно быть связано с третьим, как и второе с первым.

1. магазин-продавец библиотека —

библиотекарь

2. часы- время градусник –

температура

3. художник-картина писатель –

книга

Оценка: прослеживает аналогичную связь в парах слов-понятий.
е) Сделайте вывод из двух предложений.

Оценка: хорошо справляется с тестом на дедуктивные умозаключения.

Таким образом, формальных и продуктивных расстройств мышления не выявлено. Мышление на соответствующем образованию абстрактно-логическом уровне развития.

1. Интеллект

Запас знаний, полученных, во время обучения в школе сохранен. Больная правильно понимает и интерпретирует вопросы. Словарный запас достаточный. Предлагаемые пословицы объясняет правильно. Уровень интеллекта соответствует полученному образованию.

1. Эмоции

Свое настроение в данный момент больная оценивает как хорошее. Колебания настроения в зависимости от времени суток больная не отмечает. Суицидальных мыслей нет.

Расстройств эмоций не выявлено.

1. Двигательно-волевая сфера

Жалоб на расстройства аппетита, сна не выявлено. Во время беседы сдержана в движениях. Походка естественная. Выражает желание скорее выписаться, приступить к работе.

Нарушений в двигательно-волевой сфере не выявлено.