Как правильно пишется аллергический ринит

Аллергический ринит

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017 (Казахстан)

Категории МКБ:
Аллергический ринит неуточненный (J30.4), Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений (J30.1), Другие аллергические риниты (J30.3), Другие сезонные аллергические риниты (J30.2)

Разделы медицины:
Аллергология, Аллергология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «15» сентября 2017 года
Протокол № 27

Аллергический ринит – аллергическое воспаление слизистой оболочки носа, обусловленное контактом с причинным аллергеном и проявляющееся ринореей, заложенностью носа, зудом и чиханием с их длительностью более часа в течение суток  [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Соотношение кодов МКБ-10:

Код	Название
J30.1-J30.4	Ринит аллергический

 
Дата разработки протокола: 2013 год (пересмотр 2017 год).

 Сокращения, используемые в протоколе:

АР	аллергический ринит
АСИТ	аллергенспецифическая иммунотерапия
ВОП	врачи общей практики
ГКС	глюкокортикостероиды
КНФ	Казахстанский национальный формуляр
МКБ	международная классификация болезней
ОАК	общий анализ крови
ОАК	общий анализ крови
РКИ	рандомизированные клинические исследования
СНП	скорая и неотложная помощь
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
УД	уровень доказательности
ARIA	рекомендации рабочей группы «Аллергический ринит и его влияние на астму»
EAACI	Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии
GCP	Good Clinical Practice – Надлежащая клиническая практика
IgE	иммуноглобулин класса Е

 
Пользователи протокола: ВОП, терапевты, оториноларингологи, педиатры, аллергологи.

 Категория пациентов: взрослые, дети.

 Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GGP	Наилучшая клиническая практика.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Классификация

[2]:
Основные особенности классификации АР по ARIA учитывают три основных момента:
1) продолжительность проявлений АР;
2) выраженность АР;
3) влияние на качество жизни АР.

1)     Классификация АР по продолжительности проявлений АР:
·               интермиттирующий АР – длительность симптомов менее 4 суток в неделю при общей продолжительности менее 4 недель;
·               персистирующий АР – длительность симптомов более 4 суток в неделю при общей продолжительности дольше 4 недель.

2)   Классификация АР по выраженности проявлений и по их влиянию на качество жизни:
·               АР легкого течения – клинические проявления есть, но они не нарушают дневную активность (работу, учебу) и не влияют на сон. Качество жизни нарушено мало;
·               АР средней тяжести – клинические проявления есть, они или нарушают дневную активность (работу, учебу), или нарушают сон. Качество жизни существенно снижено;
·               АР тяжелой степени – клинические проявления сильные, они нарушают дневную активность (работу, учебу), и мешают спать. Качество жизни нарушено очень сильно.

 По фазе заболевания:
3)     Классификация АР по фазе течения:
·               фаза обострения
·               фаза ремиссии.
Не рекомендовано деление АР на сезонный и круглогодичный формы, в связи с многофакторностью АР и необходимостью его лечения и профилактики даже во «внесезонный» период [3].

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез (УД В-С):	·       заложенность (обструкция) носа – полная, частичная или попеременная, в зависимости от этиологии и режима дозирования лечения отмечается в различное время дня; ·       выделения из носа (ринорея) – сначала водянистого или слизистого характера, но по мере формирования закономерных осложнений постепенно становятся все более густыми и могут периодически приобретать слизисто-гнойный характер; ·       зуд в носу, чувство жжения; ·       чихание, иногда приступообразное; ·       дополнительные жалобы – на головную боль, слабость, раздражительность, першение в горле, сухой навязчивый кашель (из-за стекания в трахею и гортань выделений с провоспалительными медиаторами), что является предвестником будущего бронхоспазма.       В аллергологическом анамнезе необходимо обратить внимание на длительность заболевания, сезонность, суточную цикличность, влияние выезда из дома, употребление определенной пищи, связь со специфическими и неспецифическими провоцирующими факторами, профессиональными вредностями, семейный аллергоанамнез [3-5].
Физикальное обследование:
Общий осмотр (УД С):	·           наличие гиперемии кожи около носовых зон (из-за ринореи во-первых, и зуда во-вторых); ·           темные круги под глазами (застой крови в клиновидно-небных венах); ·           видимый «аллергический салют»; ·           «Аденоидное лицо», высокое «готическое» небо; ·           географический язык; ·           псевдопаннус (полулунная выемка на радужной оболочке глаза).
Лабораторные исследования:
Цитологическое исследование мазка, смыва или соскоба из носа (риноцитограмма)	отделяемого из носа с окраской либо по Райту, либо по Ханзелу, обычно в виде мазка, смыва или соскоба – об аллергии свидетельствует эозинофилия выше (УД B-С)
Определение общего IgE в сыворотке	·       повышение более 100 МЕ/мл (УД – A-B).
Определение специфических IgE в сыворотке крови (специфическая аллергодиагностика in vitro)	·     in vitro с основными группами аллергенов (бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, инфекционными, пищевыми, лекарственными) – позволяет уточнить этиологию АР, определить терапевтическую тактику, профилактические меры, прогноз и возможность проведения АСИТ (УД A,B).
Инструментальные исследования:
Кожные пробы (специфическая аллергодиагностика in vivo)	·        кожные пробы, провокационные пробы (проводятся в специализированных аллергологических кабинетах только в период полной ремиссии заболевания, под контролем врача) – позволяет уточнить этиологию АР, определить терапевтическую тактику, профилактические меры, прогноз и возможность проведения АСИТ (включая аллергологическое титрование) (УД A,B)
Эндоскопическое исследование полости носа	·        прямая передняя и/или задняя риноскопия, позволяет уточнить локальный характер процесса, дифференцировать с другими заболеваниями, оценить состояние трубных миндалин и т.п. (цвет слизистой оболочки и ее влажность, форму перегородки носа, обращая внимание на сосудистую сеть в ее передних отделах, калибр сосудов, состояние носовых раковин (форма, цвет, объем, отношение к перегородке носа), пальпируют их пуговчатым зондом для определения консистенции, размеры и содержимое носовых ходов, особенно среднего) (УД В,С)
Рентгенография придаточных пазух носа	·          позволяет уточнить наличие признаков органических и гнойных поражений носа и придаточных пазух, отек слизистой оболочки полости носа и пазух (УД B,C);
Дополнительные методы исследования
ОАК	·      достоверных диагностически значимых показателей нет, наличие эозинофилии может подтверждать аллергическую этиологию ринита, но не является обязательной, формирование лейкоцитоза и повышение СОЭ могут свидетельствовать о присоединении синусита (УД С).
Компьютерная томография носа и околоносовых пазух	·          дополнительный метод, позволяет уточненить наличие органических поражений, кист, полипов, анатомических аномалий и т.п. (УД B)
Посев отделяемого на инфекционную флору	·          дополнительный метод, в случае рецидивирования гнойных инфекций, резистентности к терапии и т.п. (УД С)
Риноманометрия	·          дополнительный метод, позволяет оценить проходимость носовых ходов и наличие сопротивления с одной либо с обеих сторон (УД C)
Определение порогов обоняния и мукоцилиарного транспорта	·          дополнительные методы, используются в отдельных случаях при клинической необходимости (УД D)

Показания для консультации специалистов:
·               консультация оториноларинголога – в случае наличия длительного гнойного отделяемого, наличия в анамнезе травм носа и его хронических инфекционных заболеваний, выявления распространенного полипоза и или видимых деформаций/аномалий строения, развития осложнений на ухо или гортань;
·               консультация офтальмолога – в случае развития кератита, наличия сопутствующей глаукомы, в случае выраженного или резистентного к терапии конъюнктивита, дакриоцистита или других осложнений;
·               консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм на амбулаторном уровне:
В связи непостоянности клинических проявлений АР, на момент врачебного осмотра они могут полностью отсутствовать, являются причиной наличия существенных региональных особенностей диагностики этого заболевания [6,7,8]. 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Признак	Сезонный АР	Круглогодичный АР	Вазомоторный ринит	Эозинофильный неаллергический ринит	Инфекционный ринит
Аллергия в анамнезе	часто	часто	редко	может быть	редко
Аллергия в семейном анамнезе	часто	часто	редко	может быть	редко
Течение	четкая сезонность	обострения в любое время года	обострения в любое время года	обострения в любое время года	спорадические случаи
Лихорадка	нет	нет	нет	нет	часто
Этиологические факторы	контакт с аллергенами	контакт с аллергенами	раздражающие вещества	нет	инфекционные агенты
Выделения из носа	обильные водянистые	слизистые	водянистые или слизистые	обильные водянистые	слизистые или гнойные
Аллергический «салют»	часто	часто	редко	может быть	редко
Конъюнктивит	часто	может быть	редко	редко	редко
Слизистая носа	бледная, рыхлая, отечная	разнообразная картина	розовая, отечная	бледная, рыхлая, отечная	гиперемированная, отечная
Мазок из носа	эозинофилия	эозинофилия	характерных изменений нет	эозинофилия	эпителий, нейтрофилы лимфоциты
Общий IgE	часто повышен	часто повышен	норма	норма	норма
Аллерген-специфические IgE	имеются	имеются	обычно отсутствуют	обычно отсутствуют	обычно отсутствуют
Эффективность антигистаминных средств	высокая	умеренная	умеренная	низкая	низкая
Эффективность деконгестантов	умеренная	умеренная	низкая	умеренная	умеренная

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Беклометазон (Beclomethasone)

Биластин (Bilastine)

Диметинден (Dimetindene)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кетотифен (Ketotifen)

Клемастин (Clemastine)

Кромоглициевая кислота (Cromoglicic acid)

Ксилометазолин (Xylometazoline)

Левоцетиризин (Levocetirizine)

Лоратадин (Loratadine)

Мебгидролин (Mebhydrolin)

Мометазон (Mometasone)

Монтелукаст (Montelukast)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Нафазолин (Naphazoline)

Оксиметазолин (Oxymetazoline)

Прометазин (Promethazine)

Тетризолин (Tetryzoline)

Фексофенадин (Fexofenadine)

Флутиказон (Fluticasone)

Хифенадин (Quifenadine)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Эбастин (Ebastine)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Лечение на амбулаторном уровне является основным (и практически единственным) методом борьбы с аллергическим ринитом. Тактика сводится к минимизации симптоматики (топической назальной и общей), улучшению качества жизни пациента, профилактике повторных обострений и осложнений со стороны верхних и нижних дыхательных путей, включая развитие бронхиальной астмы.

 Немедикаментозное лечение:
·               охранительный режим (избегать контакта с аллергенами, раздражающими агентами, переохлаждений, ОРВИ и т.п.);
·               гипоаллергенная диета;
·               устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов;
·               уменьшение контакта с причинным и провоцирующими факторами, в случае невозможности полной элиминации аллергена;
·               дыхательная гимнастика.
·               барьерные средства и солевые растворы в виде назальных спреев. Не являются лекарственными средствами. Используются топически, с профилактической и восстановительной целью. 

Медикаментозное лечение (в зависимости от формы, фазы и степени тяжести), основные принципы (УД А):

Основные средства:
Топические (интраназальные) глюкокортикостероиды (УД А):
·               базовое патогенетическое лечение аллергического ринита. Длительность непрерывного применения может достигать двух лет, но при этом показаны альтернирующие курсы назначения препаратов (например, через день, или два-три раза в неделю). Только эта группа препаратов обеспечивает комплексное лечение и профилактику осложнений АР (конъюнктивит, ларингиты, обструктивный синдром, бронхиальная астма и т.д.)  Используются в качестве монотерапии или в комбинации с антигистаминными или антилейкотриеновыми препаратами per os. Продолжительность курса от 1 недели до 6 месяцев (в случае необходимости до 12 мес.) Рекомендованы к использованию у взрослых и детей с 6 лет [9].
·               беклометазон – 100-400 мкг/сутки (2-8 впрыскиваний в сутки);
·               мометазон – 100-400 мкг/сутки (2-8 впрыскивания в сутки);
·               флутиказона пропионат – 100-400 мкг/сутки (2-8 впрыскиваний в сутки);
·               флутиказона фуроат – 100-400 мкг/сутки (2-4 впрыскивания в сутки).

Антилейкотриеновые препараты (антагонисты рецепторов лейкотриена) (УДА):
·               базовое лечение АР, особенно при его сочетании с бронхообструктивными проявлениями и астмой, профилактика развития БА.  Как правило, назначаются в комбинации с топическими интраназальными ГКС или в качестве монотерапии (редко). Назначаются детям с 6 месячного возраста (4 мг), с 6 лет (5 мг), подросткам и взрослым (10 мг) [9].
·               монтелукаст – 4, 5 или 10 мг, в зависимости от возраста пациента, 1 раз в день, вечером, длительно (до 3-6 месяцев или дольше, при наличии клинических показаний).

Антигистаминные средства 2-го или 3-го поколения (УД А):
Базовое лечение аллергического ринита. Применяются курсами от нескольких дней до нескольких месяцев. Используются в комбинации с топическими интраназальными ГКС или в виде монотерапии (реже, особенно при наличии сопутствующей крапивницы). Назначаются 1 раз в день, взрослым и детям с 2 лет, только в пероральной форме [9]. Продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом, обычно не превышает 3 месяцев.
·               лоратадин 10 мг/сут;
·               цетиризин 10 мг/сут;
·               фексофенадин 120 мг и 180 мг/сут;
·               эбастин 10-20 мг/сут*;
·               дезлоратадин 5 мг/сут;
·               левоцетиризин 5 мг/сут;
·               биластин 20 мг/сут.

Антигистаминные средства 1-го поколения (УД А) – используются при остром течении средней или тяжелой степени в первые 3-5 дней с последующим переходом на препараты 2-го или 3-го поколения. Применяются у детей с рождения, подростков и взрослых, в пероральной или парентеральной форме [9].
·               хлоропирамин 5-75 мг/сут.;
·               хифенадин 25-75 мг/сут.*;
·               мебгидролин 50-150 мг/сут.*;
·               дифенгидрамин  50-150 мг/сут.;
·               клемастин 1-3 мг/сут.;
·               прометазин 25-75 мг/сут.;
·               диметинден 1-6 мг/сут.*
·               кетотифен 1-3 мг/сут.*

Симпатомиметические средства (УДА) – для лечения заболеваний носа (деконгестанты) используются только как симптоматическое средство для временного восстановления проходимости носовых ходов (например, перед приемом топических стероидов), а также при легком течении аллергического ринита. Назначаются детям с 6 лет и взрослым, не более 4 доз в сутки и не более 5-7 дней, так как есть склонность к тахифилаксии и другим побочным эффектам [9].
·               нафазолин 0,05%, 0,1%*;
·               оксиметазолин 0,05, 0,1%%;
·               ксилометазолин 0,05, 0,1%;
·               тетризолин 0,05%, 0,1%*.

Дополнительные средства:
Аллергенспецифическая иммунотерапия (УД А):
Проводится аллергологом после проведения САД in vitro и in vivo и установления причинно-значимых аллергенов при невозможности их элиминации и отсутствии противопоказаний. Только в период полной ремиссии. СИТ возможна несколькими путями – субкутанным, пероральным, сублингвальным, интраназальным [10,11]. Используются высокоочищенные экстракты аллергенов, предназначенные для лечения, прошедшие клинические испытания и разрешенные к применению в Республике Казахстан.

Мембраностабилизаторы* (УД D):
Используются в основном местно, с профилактической целью, более показаны в детском возрасте. Эффективность системного применения не подтверждена.
·                   Кромоглициновая кислота 50-200 мг/сут.
NB!* – препараты, на момент пересмотра протокола, не включенные в КНФ, но зарегистрированные в РК (состояние на 06.2017, доступно с www.knf.kz)

 Хирургическое вмешательство: нет.

 Дальнейшее ведение:
Профилактические мероприятия:
Пропаганда знаний об аллергии, аллергическом рините и бронхиальной астме, как самом частом осложнении [10]. Раннее выявление гиперчувствительности, настороженность в случае отягощенного личного или семейного аллергоанамнеза, выявление и лечение заболеваний верхних дыхательных путей, отказ от курения, экология труда и быта, здоровый образ жизни.
·          наблюдение аллерголога в динамике;
·          обучение пациентов в школе аллергии (астмы);
·          специфическая аллергодиагностика и элиминация причинных аллергенов;
·          профилактические гипоаллергенные мероприятия в жилье и на рабочем месте;
·          исключение провоцирующих факторов, курения;
·          ношение специальных фильтров или масок;
·          применение систем очистки, ионизации, озонации, фильтрации, увлажнения воздуха, пылесосов с водяной фильтрацией или «моющих»;

 Индикаторы эффективности лечения:
·               купирование клинических проявлений;
·               восстановление проходимости носовых ходов;
·               восстановление носового дыхания, особенно в ночное время;
·               улучшение качества жизни;
·               восстановление трудоспособности;
·               уменьшение сенсибилизации при кожно-аллергическом тестировании;
·               снижение показателей содержания общего и специфических IgЕ (обычно на фоне проведения длительной АСИТ).

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: нет

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Allergic rhinitis. Consensus statement. EAACI Position paper. // Allergy. 2000:55 – 116-134.
      2) ARIA 2010. Allergic rhinitis and its impact on asthma. Annual Workshop Report. WHO. 2010.
      3) Научно-практическая программа «Программа по менеджменту бронхиальной астмы и аллергического ринита на современном этапе в Республике Казахстан», г. Алматы, 2011, 27 с.
      4) Аллергология и иммунология. Национальное руководство. Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной.- М.: ГЭОТАР Медиа, 2013 – 640 с
      5) Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной.- М., 2014.- 126 с
      6) Akdis C.A., Agache I. Global Atlas of allergy. — EAACI, 2014.- 398 p.
      7) Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита – Москва, 2013 – 18 с.
      Акпеисова Р.Б. Эпидемиологические и клинико-фукнциональные особенности аллергического ринита в сочетании с бронхиальной астмой. – автореф. канд. дисс. – Алматы, 2009 г. – 28 с.
      9) Национальный регистр лекарственных средств. Состояние на июнь 2017 г. НЦЭЛСИМН МЗ РК. Доступно с www.dari.kz
      10) Global strategy for asthma management and prevention, 2012 (Update).- 2016.- 128 p. (доступно на www.ginasthma.com)
      11) White book on allergy: Update 2013. Pavancar R. et al (eds) — World allergy organization, 2013 – 239 p.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков: 
1)      Нурпеисов Таир Темырланович – доктор медицинских наук, доцент, руководитель Республиканского центра аллергологии РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней», г. Алматы.
2)      Испаева Жанат Бахытовна – доктор медицинских наук, профессор,  заведующая курсом аллергологии и клинической иммунологии  Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Президент Казахстанской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, член EAACI.
3)      Розенсон Рафаил Иосифович – доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней №1, АО «Медицинский университет Астана».
4)      Юхневич Екатерина Александровна – клинический фармаколог, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

 Конфликт интересов: нет.

 Список рецензентов:
1)           Газалиева Меруерт Арстановна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой аллергологии и иммунологии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

  Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Аллергический ринит – воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, связанное с реакцией на различные аллергены.

Симптомы аллергического ринита

Проявления аллергического ринита могут быть разнообразны: насморк, чихание, заложенность носа или нарушение обоняния. При этом в ряде случаев симптомы могут развиваться постепенно, на протяжении нескольких лет, не вызывая нарушений общего состояния. Вместе с тем, основная опасность не леченного аллергического ринита – возможность его перехода в бронхиальную астму.

Задачей врача при аллергическом рините является выявление причинно-значимых аллергенов и подбор необходимой терапии в соответствии со стандартами лечения и учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента. При этом нужно помнить, что ряд препаратов (например, сосудосуживающие капли) не подходят для длительной терапии аллергического ринита. Весьма важным является необходимость дифференцировки аллергического ринита от других (не аллергических) заболеваний, например от воспаления околоносовых пазух.

Диагностика аллергического ринита

Зачастую поставить точный диагноз невозможно без проведения дополнительных анализов. На современном этапе развития медицины для пациента открыты широкие пределы для полноценного и всестороннего лабораторного обследования при любой патологии. Такие возможности значительно облегчают диагностическую и лечебную работу. Однако перечень необходимых анализов, их целесообразность выполнения на данный момент развития патологического процесса, контроль динамики показателей на фоне терапии и других факторов воздействия у конкретного пациента должен обсуждаться и формироваться с лечащим врачом. Это позволит индивидуализировать тактику ведения пациента, грамотно и рационально подходить к вопросам обследования и терапии, что в свою очередь приведет к наилучшему результату – контролю или победе над болезнью и восстановлению утраченного здоровья. В ряде случаев подробный опрос, осмотр и оценка результатов, выполненных ранее анализов, позволяют существенно сократить перечень обследования и уменьшить время, необходимое для улучшения состояния пациента.

Немаловажным является объяснение в доступной форме, как данных лабораторного обследования, так и назначаемого лечения, а также обсуждение с пациентом всех возможных вариантов терапии и коррекции отклонений в состоянии здоровья.

Аллергический ринит: причины и лечение у взрослых и детей

Насморк из-за аллергии или аллергический ринит – очень распространенная аллергическая реакция, которая может развиваться в любом возрасте. Из-за нее возникает отек слизистой, прозрачные выделения из носа и нарушения носового дыхания. Как проявляется аллергический ринит – лечение у взрослых и детей: симптоматическое и иммунотерапия.

Опасен ли аллергический ринит?

Хотя внешне все может выглядеть обычным и вполне «безобидным» насморком, при контакте с аллергенами слизистая носовых ходов реагирует воспалительной реакцией. Реакции иммунной системы развиваются из-за повышенной сенситивности к белку-аллергену или комбинации таких веществ.

К тяжелым патологиям аллергический ринит не относится, и прогнозы на лечение обычно благоприятные. Однако при обострении он не только мешает нормально дышать, а может провоцировать иные патологии, чаще всего бактериальной природы: синуситы, евстахииты, хронические отиты, полипы и т. п. Он также способен повышать вероятность бронхиальной астмы, влияя на работу иммунной системы.

Такой ринит в мире распространен с частотой от 5,5% до 30%. У россиян, по данным медицинской статистики, аллергическим насморком страдает каждый четвертый взрослый. Особенность данной реакции – манифестация в молодом возрасте и уменьшение симптомов после сорока лет.

С чего начинать лечение аллергического ринита?

В первую очередь нужно подтвердить аллергическую природу заболевания, дифференцировать с иными заболеваниями с воспалением слизистой носа, в частности – с бактериальными респираторными заболеваниями.

Для этого проводят сбор анамнеза, жалоб пациента, могут быть назначены анализы мазка слизистой носовой полости на интерлейкин-4. Согласно научным исследованиям, при аллергическом рините его количество превышает норму и показатели при ринитах иной этиологии в четыре раза.

На втором этапе необходимо установить аллергены, как основные, так и перекрестные. Самые частые провокаторы – белки из пыльцы растений. В таком случае обычно развивается сезонный аллергический ринит или симптомокомплекс поллиноза: сочетание ринита и конъюнктивита.

Реже встречаются реакции на бытовые аллергены (пылевые клещи, кожа животных, бытовая химия и т. п.). В такой ситуации ринит проявляется не сезонно, а круглый год.

Этапы терапии

Аллергический ринит: лечение у взрослых и детей обязательно включает избегание контактов с аллергенами и медикаментозную симптоматическую терапию. При обострении (в некоторых случаях при прогнозе начала пыления растений) назначаются антигистаминные местные и общие препараты, глюкокортикостероиды для назального применения, сосудосуживающие спреи и капли, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, а также регулярное промывание носовых ходов соляными растворами.

Для защиты носовых ходов от контакта с аллергенами применяются барьерные средства, которые при распылении в нос создают на слизистой тонкую пленку.

Антигистаминные препараты системного действия подбираются индивидуально.

Как правило, основной выбор идет между «поколениями» лекарств от аллергии.

• К препаратам первого поколения относят содержащие димедрол, хлоропирамин, пипольфен, кетотифен и т. д. Они эффективно блокируют Н-1-гистаминовые рецепторы, но также способны преодолевать гематоэнцефалический барьер, вызывать сонливость, рассеянность и многие другие побочные эффекты. В 2010 году Европейский консорциум по изучению аллергии и астмы рекомендовал ввести запрет на безрецептурную продажу этих препаратов.
• Последнее поколение лекарственных средств от аллергии не так выражено влияет на внимание и когнитивные способности. К ним относят левоцетиризин, дезлоратадин, фексофенадин, астемизол, терфенадин и т. д. К сожалению, помимо массы преимуществ у них есть и недостатки: например, астемизол и терфенадин негативно влияют на сердечную мышцу.

Стоит понимать, что все медикаменты не избавляют от аллергического ринита: лечение у взрослых и детей в таком случае симптоматическое. Оно помогает сдерживать или устранять симптомы реакции иммунной системы.

Для эффективной терапии аллергического ринита лечение у взрослых и детей с 5 лет возможно проведение аллергенспецифической иммунотерапии – АСИТ. В организм по схеме вводят небольшие дозы аллергенов, обучая иммунную систему правильно на них реагировать.

Читайте далее

Опубликовано 20.09.2020 13:05, обновлено 21.09.2020 02:21

Использованные источники

Прогностическое значение интерлейкина-4 при аллергических ринитах / Кудайбергенова С. Ф., Джаркинбекова Г. К., Жайсакова Д. Е. // Омский научный вестник – 2014

Аллергенспецифическая иммунотерапия в клинической практике / Астафьева Н.Г., Горячкина Л.A. – 2007

Читайте также

Клиническая практика показывает, что кардинальные симптомы аллергического ринита (АР) — длительный насморк (ринорея) и/или заложенность носа — не являются высокоспецифичными и не позволяют врачам точно диагностировать это заболевание. Так, АР часто путают с острыми респираторными инфекциями, что приводит к необоснованному назначению антибиотиков. Имеет место и гипердиагностика АР, когда не-аллергикам ставят диагноз АР и назначают антигистаминные препараты (АГП). В обоих случаях неправильная фармакотерапия будет неэффективной (например, АГП и антилейкотриеновые препараты (АЛП) не действуют при неаллергическом рините). С другой стороны, оба вида ринита — аллергический и неаллергический — связывают с формированием бронхиальной астмы (БА), что также требует его своевременной правильной диагностики и терапии [1, 2]. Наконец, общая средняя стоимость лечения АР у одного пациента в год (в частности, в Испании она составляет 2326,70 €) с прогрессированием течения заболевания связана с более высокими затратами [3].

Цель обзора — понять, как правильно использовать современные научные знания для выбора оптимальной диагностики и терапии аллергического ринита.

Классификация ринита

Различают три основных фенотипа ринита у детей и взрослых: АР, инфекционный ринит и неаллергический неинфекционный ринит (НАР) (табл. 1) [1, 2, 4]. Несмотря на противоречивость мнений исследователей, диагноз локального АР также является правомочным [1, 2, 5].

Кроме того, АР относится к хроническому риниту. По последнему документу Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) хронический ринит определяют как симптоматическое воспаление слизистой оболочки носа, что приводит к заложенности, ринорее, чиханию или зуду носа/глаз, — при наличии двух назальных симптомов в течение не менее 1 часа ежедневно как минимум 12 недель в году [1].

Другие фенотипы хронического ринита: инфекционный ринит, НАР, смешанный ринит [1–3]. По заключению экспертов, НАР — симптоматическое воспаление слизистой оболочки носа с наличием минимум двух таких назальных симптомов, как заложенность носа, ринорея, чихание и/или зуд в носу, без клинических признаков эндоназальной инфекции и сенсибилизации к ингаляционным аллергенам [1].

Причины возникновения НАР различны. В частности, медикаментозный ринит может быть двух типов: вызванный длительным приемом лекарственных препаратов разных групп (например, симпатомиметиков, сосудорасширяющих гипотензивных средств, β-блокаторов, бронхолитиков, антидепрессантов или противозачаточных таблеток) и, с другой стороны, передозировкой симпатомиметических капель в нос, которыми злоупотребляют пациенты при заложенности носа. Другие фенотипы НАР: профессиональный ринит, гормональный ринит (в том числе ринит беременных), вкусовой ринит, старческий ринит и идиопатический ринит [1].

Вазомоторный ринит похож на АР, однако по данным аллергологического обследования у таких пациентов сенсибилизацию не обнаруживают. В международном консенсусном руководстве по АР — ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma — Аллергический ринит и его влияние на астму) вазомоторный ринит называют идиопатическим. Любой пациент с/без АР может иметь инфекционный ринит (различают острый и хронический) или осложнение в виде риносинусита [1–4].

Риносинусит — воспаление слизистой носа и околоносовых пазух, характеризуется заложенностью носа и выделениями, потерей обоняния и/или лицевой болью, которая длится более 12 недель [1, 2, 4]. Фенотип хронического риносинусита включает хронический полипозный риносинусит и хронический риносинусит без назального полипоза. Грибковый (фунгальный) риносинусит встречается редко.

В России АР классифицируют как сезонный АР (сАР) (возникает при сенсибилизации к пыльцевым и грибковым аллергенам) и круглогодичный АР (кАР) [6].

Состояние, при котором пациент имеет характерные симптомы АР — насморк, заложенность носа, но результаты аллергологического обследования (кожные пробы, определение уровней сIgE в сыворотке крови) отрицательны, при отсутствии признаков эндоназальной инфекции и системной сенсибилизации ряд исследователей выделяют в отдельный фенотип — так называемый локальный АР [7, 8]. У таких пациентов IgE и сIgE продуцируются местно, в слизистой носа, что подтверждают проведением специфических методов диагностики (назальный провокационный тест с подозреваемым аллергеном (появление назальных симптомов), акустическая ринометрия и/или назальная пикфлоуметрия) [2, 8].

Основным патофизиологическим механизмом развития АР (возможно, и хронического полипозного риносинусита) является Th2-тип воспаления, в то время как Th1-тип характерен для инфекционных ринитов и хронического риносинусита без полипов. Нейрогенный эндотип воспаления продемонстрирован при некоторых формах неаллергического ринита.

Эпидемиология АР

Распространенность АР у детей первого года жизни практически не изучена, и даже диагноз как таковой крайне редко выставляют оториноларингологи и другие врачи. Между тем в исследовании L. Henriksen et al. на основании данных визитов к врачу и выписанных ими рецептов уровень заболеваемости аллергическим риноконъюнктивитом достигал пика у детей Дании и Швеции именно в возрасте от 1 года до 2 лет [9]. Чаще всего диагноз АР ставят детям второго года жизни, затем его распространенность растет в течение нескольких десятилетий. По последним данным АР страдают 10–30% населения, с наибольшей частотой он встречается у детей и подростков [1]. Как коморбидное заболевание АР встречается при многих расстройствах [2].

Клинические симптомы АР

Как и все другие аллергические заболевания, АР диагностируют по данным истории болезни пациента: основные жалобы — насморк и/или заложенность носа, зуд, чихание — позволяют в большинстве случаев (до 80%) предположить диагноз АР. К круглогодичным аллергенам относят аллергены домашней пыли (в основном клещи типа Dermatophagoides farinaе и Dermatophagoides pteronyssinus), плесневых грибов, эпидермис животных и птиц (чаще — кошек, собак, причем независимо от того, есть ли дома у пациента питомец); библиотечной пыли, инсектные аллергены, аллергены пищевых продуктов и лекарственных препаратов при постоянном их приеме, профессиональные аллергены; к сезонным аллергенам — пыльце деревьев (весенний период), луговых (лето) и сорных трав (август-сентябрь), а также плесневых грибов (Cladosporium, Penicillium, Alternaria и другие). У детей с АР часто отмечают мимические движения, темные круги под глазами («аллергические синяки»), горизонтальную полосу на кончике носа от частого зуда и т. п. (табл. 2) [4].

В Федеральном руководстве по АР эксперты приводят временные характеристики: «проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией» [6].

В ARIA в зависимости от продолжительности симптомов различают интермиттирующий (или сезонный) (симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) и персистирующий (или круглогодичный) АР (симптомы беспокоят более 4 дней в неделю или более 4 недель в году); по тяжести течения: легкую — у пациента имеются незначительные клинические проявления болезни, не нарушающие дневную активность и сон; среднюю — симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, что приводит к существенному ухудшению качества жизни; тяжелую степень — симптомы настолько выражены, что, если пациент не получает лечения, он не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или проводить досуг и спать ночью); по стадиям течения АР — стадии обострения и ремиссии [10].

АР и мультиморбидность

В последние годы эксперты рекомендуют всем врачам рассматривать АР не как изолированную патологию, а в контексте его сосуществования с другими аллергическими заболеваниями, а термин «сопутствующие заболевания» заменить на мультиморбидные [2, 4].

Прежде всего, само название документа ARIA подчеркивает исключительную важность АР в формировании БА в будущем. Впервые в 2013 г. коморбидные заболевания выделили четко эксперты в целевом документе по АР у детей (табл. 3) [4].

У взрослых пациентов с АР мультиморбидность рассматривают в контексте четырех основных причин, когда:

1) АР является частью спектра аллергических заболеваний, например, сопровождает БА, атопический дерматит, пищевую аллергию, анафилаксию;
2) имеются анатомические нарушения, связанные с носом, а также конъюнктивит, гайморит, проблемы со средним ухом, глоткой и гортанью;
3) наблюдается нарушение сна, а впоследствии — влияние на концентрацию внимания и поведение;
4) имеется гипертрофия носовых раковин [2].

AР наиболее часто ассоциируется с БА: по разным данным назальные симптомы выявляют у 6–85% таковых пациентов [1, 10]. Кроме того, АР является фактором риска для развития БА, а также влияет на контроль течения этого заболевания. У пациентов с пищевой аллергией АР может сопровождать поллиноз (особенно при оральном аллергическом синдроме), а также эозинофильный эзофагит, который в какой-то степени тоже связывают с пищевой аллергией [2, 4]. Аллергический конъюнктивит встречается у 50–70% пациентов с ринитом [10]. Аллергическое воспаление может вызвать отек слизистой оболочки носа, что приводит к нарушению дренажа слизи и способствует развитию острого и/или хронического синусита. Также на фоне персистирующего воспаления у больных с АР простудные заболевания (в том числе острый риносинусит) протекают более тяжело и дольше [11]. Распространенность риносинусита/назальных полипов при тяжелой БА составляет до 50%, аллергического риноконъюнктивита — 70% [12]. В 1999 г. мы описали два клинических случая у детей в возрасте 11 и 14 лет с диагнозом аспириновой БА, перенесших 10 и 15 полипотомий соответственно [13].

Аллергическое воспаление с сопутствующим отеком слизистой оболочки может способствовать нарушению функции евстахиевой трубы [14]. В одной из больниц более 80% детей с хроническим средним отитом имели сопутствующий ринит [15]. Средний отит редко встречается у взрослых, чаще — в ассоциации с более тяжелым риносинуситом (например, при аспириновой непереносимости, аллергическом грибковом синусите и синдроме Чардж–Стросса) [1, 2].

Дети с АР, по-видимому, имеют большую предрасположенность к аденоидам, чем неатопики [2, 16]. Объем аденоидов увеличивается с возрастом и является максимальным к 5–6 годам, с последующим постепенным уменьшением в возрасте 8–9 лет. Аденоиды у взрослых встречаются редко, их обнаружение может свидетельствовать о базовых новообразованиях или наличии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) [2]. Снижение обоняния является более распространенным и стойким в течение года при АР (особенно персистирующем) и у больных с хроническим полипозным риносинуситом [17]. Многие пациенты с АР испытывают в горле такие симптомы, как раздражение, ощущение затекания слизи и кашель. Желудочно-пищеводный рефлюкс не связан с АР, а пациенты с хроническим риносинуситом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) чаще имеют атопию и БА, чем с хроническим риносинуситом, но без ГЭРБ [18]. Одно из потенциальных объяснений такой связи состоит в том, что коморбидность ГЭРБ и атопических заболеваний является мощным фактором риска для развития хронического риносинусита, считают авторы.

Многие пациенты с АР имеют выраженные трудности с засыпанием, принимают больше снотворных, страдают от обструктивного апноэ, ночных пробуждений, по сравнению со здоровым контролем [1, 2, 10].

У пациентов с АР может быть гипертрофия нижних носовых раковин, что вызывает постоянную заложенность носа и, иногда, чувство давления и головную боль в средней части лица и лба [2].

Диагностика АР

Клинико-лабораторные данные включают: осмотр ЛОРа, консультацию аллерголога, назначение по показаниям таких исследований, как цитология назальной слизи, рентгенологическое обследование (проводят в том числе с целью дифференциальной диагностики).

Осмотр ЛОР-врача

Назальная эндоскопия позволяет уточнить, есть ли у пациента искривление носовой перегородки (с ним может быть связан плохой ответ на лечение); оценить тяжесть заболевания; исключить осложнения, а также планировать тактику дальнейшего лечения. Акустическая ринометрия, передняя риноманометрия и назальная пикфлоу­метрия являются дополнительными методами (например, для диагностики локального АР).

Цитология назальной слизи

В целом методика цитологии назальной слизи проста, однако в реальной поликлинической практике ее используют редко. Между тем цитологические результаты могут играть важную роль в оптимизации и индивидуализации лечения АР. Для АР характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более.

Аллергологическое обследование

Потенциально причинно-значимые аллергены выявляют по кожным пробам и/или определению в сыворотке крови аллерген-специфических IgE-антител (сIgE). В зависимости от времени появления назальных симптомов и воздействия сезонных (чаще всего это пыльцевые аллергены или плесень), круглогодичных (хоть и не обязательно, это клещи домашней пыли, плесень, тараканы и перхоть животных) и профессиональных аллергенов аллерголог назначает пациенту один из видов аллергологического обследования: кожные пробы и/или in vitro тесты.

Для постановки кожных проб необходимо соблюдать общие требования: в частности, пациент должен быть в устойчивом состоянии, без обострений любых заболеваний, с нормальными показателями гемограммы. Противопоказано назначать кожные пробы пациентам с атопическим дерматитом, экземой, дермографизмом, другими дерматологическими заболеваниями, крапивницей, а также тем, кто принимает антигистаминные препараты (АГП) или иные лекарства, которые влияют на кожную реактивность. По европейским стандартам прик-тесты можно ставить детям с раннего возраста и взрослым. Повторно их назначают через некоторое время, когда меняются клинические проявления и есть подозрение на появление новой аллергии.

Сильными критериями диагностики АР являются положительные результаты кожных проб (диаметр папулы более 5 мм) или повышенный уровень сIgE в сыворотке крови пациента (> 3 класса) в сочетании с назальными симптомами в анамнезе. По данным G. Haahtela et al. из общего числа обследованных пациентов положительные результаты прик-тестов в 80–90% случаев обнаружены у пациентов, страдающих именно АР [19].

Диагностическим критерием для НАР является наличие симптомов ринита при отрицательных результатах аллергологического обследования.

Среди пациентов с АР ложноотрицательные результаты аллергодиагностики могут быть связаны с отсутствием соответствующего причинно-значимого аллергена, его недостаточной дозой в экстракте, одновременным приемом препаратов (при постановке кожных проб) и т. п.

Определение уровней общего IgE и sIgE

По сравнению с постановкой кожных проб измерение уровней общего и сIgE можно проводить любому пациенту, поскольку на анализы не влияют никакие факторы (прием препаратов, дермографизм, активность заболевания и др.), однако диагностическая ценность определения именно сIgE является более достоверной [14–16]. Это связано с тем, что прогностические значения общего IgE в диагностике аллергических заболеваний остаются спорными. Так, уровень общего IgE может быть повышен при очень многих патологиях, а в случае истинного аллергического заболевания даже быть нормальным. В частности, по данным литературы, в 53–65% случаев причиной его повышения были не IgE-опосредованные заболевания [20].

Таким образом, направлять пациента на исследование только одного уровня общего IgE в сыворотке крови (без определения сIgE), как это практикуют в основном оториноларингологи, не является диагностически оправданным. На первом этапе диагностики оториноларингологи или аллергологи могут назначить пациенту скрининг-тест на выявление наличия аллергии у пациента, например, Фадиатоп (Thermo Fisher Scientific Inc.) или общую респираторную панель (RIDA).

При локальном АР следует расширить изучение локальной продукции IgE в органах-мишенях, что должно помочь разобраться в этом сложном фенотипе аллергического воспаления, считает ряд исследователей, хотя мнения о существовании понятия локального АР расходятся. Хронический полипозный риносинусит также связывают с локальной продукцией IgE (сIgE) в слизистой оболочке носа [21].

Оба метода аллергологического обследования — прик-тесты и лабораторный анализ уровней общего и сIgE — взаимодополняют друг друга. Конкордантность между их результатами составляет 85% и 95% в зависимости от определяемого аллергена, иммуногенности экстракта и используемого метода для определения сIgE [20]. Кроме того, поскольку экстракты аллергенов являются биологическими смесями, содержащими различные белки, гликопротеиды и полисахариды, результаты, полученные при использовании экстрактов аллергенов от разных производителей, могут отличаться.

В любом случае наличие положительных результатов кожных проб и/или сIgE в сыворотке крови является лишь показателем сенсибилизации к определенному аллергену, а при установлении диагноза следует учитывать их клиническую значимость в сочетании прежде всего с данными истории болезни [1–4]. Кроме того, не все выявленные у пациента повышенные показатели сIgE имеют клиническую значимость. Следует помнить также о перекрестной реактивности (например, у пациента с сенсибилизацией к эпителию собаки возможно повышение уровня сIgE к коровьему молоку или при сенсибилизации к пыльце злаковых трав — к пшеничной муке).

В особых случаях (уточнение причинно-значимого аллергена, правильный выбор аллергена для проведения пациенту аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ), особенно в случаях полисенсибилизации) аллерголог направляет пациента на 3-й этап диагностики — молекулярную (компонентную) аллергодиагностику.

Назальный провокационный тест не получил широкого распространения в практике российских врачей. Определение уровней общего и сIgE в назальной слизи также проводят с целью научных исследований.

Лечение АР

Элиминационные меры

Во-первых, всем пациентам с АР рекомендуют соблюдать определенные элиминационные меры по исключению/уменьшению контакта с причинно-значимыми аллергенами и ирритантами (клещи домашней пыли, эпидермис животных, табачный дым и т. д.).

Фармакотерапия

Современная фармакотерапия АР включает семь классов препаратов: АГП (в виде таблеток и назальных спреев, например, азеластин, Тизин Аллерджи), интраназальные глюкокортикостероиды (инГКС), в тяжелых случаях — в таблетированной форме, деконгестанты, назальный ипратропия бромид (в РФ недоступен), ингибиторы тучных клеток и антилейкотриеновые препараты (АЛП) [1–4, 22].

Деконгестанты

Назальные сосудосуживающие средства следует использовать только в течение нескольких дней при сильной заложенности носа, поскольку длительное их применение может привести к атрофии слизистой оболочки носа.

Интраназальный натрия кромогликат и солевые растворы

По данным литературы стабилизатор клеточной мембраны является эффективным препаратом в терапии АР, однако необходимость его применения несколько раз в день вызывает неудобства у большинства пациентов.

Назальные солевые растворы обладают в основном очищающим свойством, потенцируют эффекты других лекарств и способствуют снижению их доз. Они хорошо переносятся у большинства детей (78–100%), стоят недорого и оказывают достоверно положительное влияние на качество жизни у детей с АР [23].

Антигистаминные препараты

Различают две группы АГП: седативные, или 1-го поколения (хлорфенирамин, клемастин, дименгидринат, гидроксизин), и неседативные, или 2-го поколения (цетиризин и его активный метаболит — левоцетиризин, лоратадин (его активный метаболит — дезлоратадин), эбастин, фексофенадин).

Из назальных АГП в РФ доступны Аллергодил назальный спрей и Тизин Аллерджи. Согласно рекомендациям ARIA 2017, пациент с сезонным/круглогодичным АР может выбрать, в соответствии со своими предпочтениями, учитывая доступность и стоимость препаратов, инГКС или интраназальный АГП (условная рекомендация) [22].

Напомним: из-за многих побочных действий назначение АГП 1-го поколения (Супрастин, Тавегил, Димедрол и т. п.) детям до 6 лет запрещено в клинической практике стран Евросоюза.

Интраназальные кортикостероиды

С промыванием носа хорошо сочетается использование инГКС, основное действие которых направлено на уменьшение воспаления дыхательных путей. По сути инГКС являются терапией первой линии АР средней и тяжелой степени у пациентов с постоянными симптомами, возможно, в сочетании с местными и системными АГП в зависимости от тяжести симптомов [1–4, 23]. Их назначают детям начиная с 2-летнего возраста. Нет доказательств, что есть различия в терапевтической эффективности инГКС в зависимости от различных типов кортикостероидных молекул, а также назального спрея по сравнению с назальным аэрозолем [24].

Назальный стероид — флутиказона пропионат имеет более чем 20-летнюю историю применения в лечении ЛОР-патологий и различных фенотипов ринита [25]. Терапевтическое действие инГКС — мометазона и флутиказона начинается в первый же день от начала терапии. Кроме того, препараты данной группы улучшают течение коморбидной БА [1–3, 24], а флутиказона фуроат и мометазон эффективны даже при аллергическом конъюнктивите [26]. В целом переносимость инГКС хорошая. Следует отдавать предпочтение флутиказону пропионату, мометазону и флутиказону фуроату, поскольку, в отличие от беклометазона, они не влияют на показатели роста у детей даже после года терапии (возможно, это связано с их более низкой (0,5%) системной биодоступностью) [4].

Из серьезных побочных действий инГКС описаны перфорация носовой перегородки и носовые кровотечения (чаще всего это имеет место при использовании высоких доз инГКС). Если носовое кровотечение ограничивается прожилками крови в слизи, продолжение лечения инГКС может быть безопасным. По данным Кохрановского обзора низкие дозы инГКС демонстрируют даже сходную терапевтическую эффективность и, соответственно, меньше побочных действий [24].

Cравнительная эффективность между различными группами препаратов имеет недостаточную доказательную базу. Например, когда сравнивают АГП 2-го поколения с инГКС, одни считают их эквивалентными, другие — нет [22]. В последней версии ARIA пациентам с сезонным и круглогодичным АР эксперты предлагают назначать либо комбинацию инГКС с интраназальным АГП или только один инГКС (условная рекомендация) в зависимости от стоимости и доступности лечения [24]. В начале лечения сезонного АР (~ первые 2 недели) комбинированная терапия может действовать быстрее, чем монотерапия.

Системные глюкокортикостероиды

Несколько исследований по системной кортикостероидной терапии были проведены у взрослых. У взрослых ежедневная доза 7,5 мг преднизолона оказалась эффективной, а 30 мг была связана с системными побочными эффектами [1–4]. Для детей дошкольного возраста доза 10–15 мг перорального преднизолона в день в течение 3–7 дней может быть достаточной [4].

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Американские эксперты рекомендуют в качестве 1-й линии терапии АР назначать АГП, а АЛП (монтелукаст) — у пациентов с АР и сопутствующей БА (особенно индуцированной физической нагрузкой и/или непереносимостью НПВС). Выбор между АГП и антилейкотриеновым средством в основном будет зависеть от предпочтений пациента и стоимости конкретных препаратов [24].

Другие методы терапии

Некоторые больные с ринитом могут нуждаться в антибиотикотерапии, из которых лучше назначить амоксициллин или макролид (осторожно при одновременном назначении с эуфиллином). При обнаружении в цитологии назальной слизи повышенного количества нейтрофилов чаще всего назначают кларитромицин (из-за его противовоспалительных и иммуномодулирующих свойств), хотя в программе АRIA такая рекомендация отсутствует. Он может быть полезен также в качестве альтернативного препарата для лечения глюкокортикостероид-резистентных пациентов.

У пациентов с плохо контролируемым течением средней и тяжелой формы БА в сочетании с АР оправдано назначение омализумаба независимо от уровня общего IgE [1–3, 10, 22].

Литература

1. Hellings P., Klimek L., Cingi C. et al. Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology // Allergy. 2017, May 5. DOI: 10.1111/all.13200.
2. Cingi C., Gevaert P., Mösges R. et al. Multi-morbidities of allergic rhinitis in adults: European Academy of Allergy and Clinical Immunology Task Force Report // Clin Transl Allergy. 2017; 7: 17.
3. Colás C., Brosa M., Antón E. et al. Estimate of the total costs of allergic rhinitis in specialized care based on real-world data: the FERIN Study // Allergy. 2017; 72: 959–966.
4. Roberts G., Xatzipsalti M., Borrego L. et al. Paediatric rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology // Allergy. 2013; 68: 1102–1116.
5. Hamizan A., Rimmer J., Alvarado R. et al. Positive allergen reaction in allergic and nonallergic rhinitis: a systematic review // Int Forum Allergy Rhinol. 2017; XX: 1–10.
6. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. М., 2013. С. 19.
7. Gould H., Ramadani F. IgE responses in mouse and man and the persistence of IgE memory // Trends Immunol. 2015; 36: 40–48.
8. Powe D., Bonnin A., Jones N. «Entopy»: local allergy paradigm // Clin Exp Allergy. 2010; 40: 987–997.
9. Henriksen L., Simonsen J., Haerskjold A., Linder M., Kieler H., Thomsen S., Stensballe L. Incidence rates of atopic dermatitis, asthma, and allergic rhinoconjunctivitis in Danish and Swedish children // J Allergy Clin Immunol. 2015; 136: 360–66.
10. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA (2) LEN and AllerGen) // Allergy. 2008; 63 (Suppl 86): 8–160.
11. Katelaris C., Linneberg A., Magnan A., Thomas W., Wardlaw A. J, Wark P. Developments in the field of allergy in 2010 through the eyes of clinical and experimental allergy // Clin Exp Allergy. 2011; 41: 1690–1710.
12. Fokkens W., Lund V., Mullol J. et al. European Position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012 // Rhinol. Suppl. 2012; 23: 3.
13. Балаболкин И. И., Мачарадзе Д. Ш. Аспириновая бронхиальная астма у детей // Аллергология. 1999. № 4. С. 29–31.
14. Umapathy D., Alles R., Scadding G. A community based questionnaire study on the association between symptoms suggestive of otitis media with effusion, rhinitis and asthma in primary school children // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007; 71: 705–712.
15. Parikh A., Alles R., Hawk L., Pringle M., Darby Y., Scadding G. K. Treatment of allergic rhinitis and its impact in children with chronic otitis media with effusion // J Audiol Med. 2000; 9: 104–117.
16. Huang S.-W., Giannoni C. The risk of adenoid hypertrophy in children with allergic rhinitis // Ann Allergy Asthma Immunol. 2001; 87: 350–355.
17. Fonteyn S., Huart C., Deggouj N. et al. Non-sinonasal-related olfactory dysfunction: a cohort of 496 patients // Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2014; 131: 87–91.
18. Mahdavinia M., Bishehsari F., Hayat W. et al. Prevalence of allergic rhinitis and asthma in patients with chronic rhinosinusitis and gastroesophageal reflux disease // Ann Allergy Asthma Immunol. 2016; 117: 158–162.
19. Haahtela G., Burbach C., Bachert C. et al. Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size in skin prick testing // Clin Exp Allergy. 2014; 44: 407–16.
20. Мачарадзе Д. Ш. Современные клинические аспекты оценки уровней общего и специфических IgE // Педиатрия. 2017; 96 (2): 121–127.
21. Hamizan A., Rimmer J., Alvarado R. et al. Positive allergen reaction in allergic and nonallergic rhinitis: a systematic review // Int Forum Allergy Rhinol. 2017; 20: 1–10.
22. Wallace D., Dykewicz M. Comparing the evidence in allergic rhinitis guidelines // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2017; 17: 286–294.
23. Gutiérrez-Сardona N. et al. The acceptability and tolerability of nasal douching in children with allergic rhinitis: a systematic review // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017; 98: 126–135.
24. Chong L., Head K., Hopkins C. et al. // Cochrane Database Syst Rev. 2016, Apr 26; 4: CD011993.
25. Meltzer E., Orgel H., Rogenes P., Field E. Nasal cytology in patients with allergic rhinitis: effects of intranasal fluticasone propionate // J Allergy Clin Immunol. 1994; 94: 708–715.
26. Vasar M., Houle P., Douglass J. et al. Fluticasone furoate nasal spray: effective monotherapy for symptoms of perennial allergic rhinitis in adults/adolescents // Allergy Asthma Proc. 2008; 29: 313–321.

---

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор

ФГАОУ ВО РУДН Минобрнауки РФ, Москва

Контактная информация: dalim_a@mail.ru