Как правильно пишется диабетическая стопа

  • ИНВИТРО
  • Библиотека
  • Справочник заболеваний
  • Диабетическая стопа…

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы)

Диабетическая стопа: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Синдром диабетической стопы – одно из осложнений сахарного диабета в сочетании с нарушением кровотока и присоединением инфекции. Это патологические изменения стоп в виде язвенно-некротических поражений костей и суставов, потери чувствительности кожи в связи с нарушением макроструктуры стопы и микроциркуляции крови по причине разрушения нервных окончаний и нервных волокон.

Причины развития диабетической стопы

Основная причина развития диабетической стопы – декомпенсация сахарного диабета первого и второго типа. Механизм развития можно описать следующей последовательностью нарушений:

  • снижается выработка гормона инсулина;
  • увеличивается уровень глюкозы в крови;
  • происходят нарушения в углеводном и липидном обменах;
  • развиваются атеросклеротические изменения мелких и крупных сосудов;
  • ухудшается кровоснабжение тканей организма, образуются небольшие тромбы;
  • через сосудистую стенку перестает поступать кислород и другие микроэлементы;
  • кислородное голодание тканей замедляет процесс деления клеток и провоцирует их распад;
  • разрушаются нервные волокна и рецепторы;
  • наступает микро- и макроишемия тканей стопы;
  • образуются трофические язвы.

Пусковым механизмом возникновения данной патологии может стать ношение тесной неудобной обуви, избыточный вес пациента, утолщение эпидермиса и мозоли, микротравмы стопы (укусы животных, уколы шипами растений, порезы при педикюре и т. п.), наличие грибковых заболеваний стопы и варикоз.

Появляющиеся на стопах мелкие ранки заживают медленнее, в них попадает инфекция, что приводит к воспалению. Нагноившиеся раны без лечения быстро превращаются в трофические язвы. В условия ишемии или получения микротравм значительно ускоряется развитие гангрены (некроз тканей).

В группу риска развития диабетической стопы включают следующие группы лиц:

  • пациенты с нарушением периферической чувствительности любого генеза;
  • лица с окклюзирующими заболеваниями периферических артерий;
  • больные с деформациями стоп;
  • слепые и слабовидящие;
  • одинокие пациенты и лица старческого возраста;
  • злоупотребляющие курением и алкоголем.

Хронические раны на ногах у людей с сахарным диабетом встречаются в 4-15% случаев.

Классификация заболевания

Выделяют следующие клинические формы синдрома диабетической стопы:

  • нейропатическая форма с преобладанием неврологических нарушений и потерей чувствительности):
  • трофическая язва стопы,
  • диабетическая остеоартропатия;
  • ишемическая форма, когда нарушается магистральный артериальный кровоток, что в дальнейшем может привести к гангрене или к критической ишемии нижних конечностей;
  • нейроишемическая форма, когда одновременно наблюдаются признаки нарушения нервной проводимости и патологии магистрального кровотока, встречается наиболее часто.

По степени выраженности поражений тканей стопы выделяют следующие стадии (классификация Вагнера):

0 — изменение костной структуры стопы — артропатия;

1 — изъязвление (язвы) кожи;

2 — изъязвление всех мягких тканей, дном язвы являются кости и сухожилия;

3 — абсцедирование и остеомиелит (воспаление костной ткани);

4 — образование гангрены дистальных отделов стопы (пальцев);

5 — образование гангрены стопы и отделов голени.

Диабетическая статья.jpgСимптомы диабетической стопы

Пациенты с диабетической стопой жалуются на наличие длительно незаживающих ран, царапин, мозолей на одной или обеих стопах (от нескольких недель до 2-6 лет).

При нейропатической инфицированной стопе наблюдается:

  • длительное течение сахарного диабета;
  • позднее возникновение осложнений;
  • отсутствие болевого синдрома;
  • цвет и температура кожи не изменены;
  • уменьшение всех видов периферической чувствительности;
  • пульсация стопы.

Ишемическая гангренозная стопа:

  • значительно выраженный болевой синдром;
  • бледность кожи и снижение ее температуры;
  • сохранение чувствительности стопы;
  • сопутствующие патологические состояния – артериальная гипертензия и дислипидемия.

Дополнительные общие симптомы:

  • судороги в икроножных мышцах;
  • зуд, покалывания в стопах;
  • быстрая утомляемость стоп;
  • мелкие пузырьки с прозрачной жидкостью на коже стопы.

Наличие и выраженность болевого синдрома зависит от состояния периферической чувствительности, которая может снижаться вплоть до полной «анестезии» – в этом случае человек не ощущает боль от микротравм и потертостей. Даже глубокие язвы под сухим струпом на подошве стопы могут оставаться незамеченными длительное время.

Возможно наличие сопутствующих, непосредственно не связанных с сахарным диабетом заболеваний, которые могут влиять на скорость заживления раневых дефектов (сердечная и дыхательная недостаточность, онкологические заболевания, белково-энергетическая недостаточность).

Диагностика диабетической стопы

Диагноз синдрома диабетической стопы устанавливается во время осмотра хирургом. Проводится дифференциальная диагностика между нейропатической и ишемической стопой. Диагноз основывается на результатах анамнестических данных, осмотра нижних конечностей (состояние кожных покровов, наличие раневых дефектов и их характеристики, видимые деформации костных структур), данных оценки состояния периферической тактильной, вибрационной и температурной чувствительности, определении состояния периферического артериального кровотока.

  • Основным методом диагностики инфекционного процесса в ране является бактериологическое исследование для выявления возбудителей инфекции и определения их чувствительность к антибактериальным препаратам:

  • Золотым стандартом оценки состояния костной и суставной тканей остается рентгенография стопы, позволяющая с высокой достоверностью определять очаги остеолиза (остеомиелита).

    • Рентген костей стопы

    Рентгенологическое исследование стопы в двух проекциях позволяет диагностировать травмы и другие патологические изменения, в том числе и плоскостопие.

  • Мультиспиральная компьюторная томография дает возможность уточнить локализацию и размеры остеомиелитического очага при планировании объема оперативного вмешательства.

  • В острой стадии диабетической остеоартропатии целесообразно использовать магнитнорезонансную томографию или инфракрасную термометрию, которые позволяют выявить отек костного мозга в зоне предполагаемого поражения.

    • МРТ одной стопы

    МРТ – современное, быстрое и безболезненное исследование, необходимое для оценки костно-суставной структуры стопы и окружающих тканей. В ходе исследования также �…

  • Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей.

    • УЗИ вен нижних конечностей (допплер)

    Современный метод исследования венозного оттока нижних конечностей, позволяющий диагностировать нарушение кровотока, варикозных изменений вен и тромбообразова�…

  • Оценка состояния углеводного и липидного обмена:
      • гликированный гемоглобин (HbA1C) в плазме крови;

      • глюкоза натощак;

    Глюкоза (в крови) (Glucose)

    Материал для исследования 

    Сыворотка или плазма крови. Если нет возможности центрифугировать пробу через 30 минут после взятия для отделения сыворотки/плазм…

      • пероральный глюкозотолерантный тест;

      • общий холестерин,

      • холестерин липопротеидов высокой плотности;

      • холестерин липопротеидов низкой плотности;

      • триглицериды.

    Триглицериды (Triglycerides)

    Синонимы: Липиды крови; нейтральные жиры; ТГ. 
    Triglycerides; Trig; TG. 

    Краткая характеристика определяемого вещества Триглицериды 
    Триглицериды (ТГ) – источник получен…

    К каким врачам обращаться

    Лечением диабетической стопы в большинстве случаев занимаются врачи-хирурги. Однако в ряде случаев рекомендуются консультации

    невролога

    , ортопеда, травматолога,

    эндокринолога

    , сосудистого хирурга, дерматолога.

    Лечение диабетической стопы

    В первую очередь принимают меры по стабилизации уровня сахара в крови, разгружают стопу (обеспечивают покой). Возможными методами разгрузки являются разгрузочный полубашмак, индивидуальные разгрузочные повязки, костыли, ортезы.

    Параллельно с разгрузкой пораженной зоны должна проводиться первичная хирургическая обработка раны, направленная на удаление всех некротизированных и нежизнеспособных тканей и подготовку раневого ложа к заживлению. Возможно использование хирургического, механического, ультразвукового методов или их комбинации. При обширных язвах используется ультразвуковая кавитация (очищение раны с помощью ультразвука) и вакуумная терапия (в ране создаются условия вакуума, благодаря чему очищение происходит быстрее). После обработки рана должна быть закрыта стерильной атравматичной повязкой.

    Пациентов с диабетической стопой в 80% случаев госпитализируют в хирургический стационар. Показаниями для госпитализации служат:

    • системные проявления инфекции (лихорадка, лейкоцитоз и др.);
    • необходимость в коррекции глюкозы крови и ацидоза;
    • клинические признаки ишемии;
    • наличие глубокой и/или быстро прогрессирующей инфекции, некротического участка на стопе или гангрены;
    • невозможность самостоятельного выполнения назначений врача или домашнего ухода.

    Консервативное лечение включает инсулинотерапию, прием ангиопротекторов, антиагрегантов, антидепрессантов, антибиотиков, препаратов, влияющих на обмен веществ.

    Показаниями к ангиохирургическому вмешательству являются незаживающие язвенные дефекты на фоне ишемии конечности. Главным способом восстановления кровотока остается баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей (стентирование). Переход раневого процесса в стадию регенерации делает возможным выполнение пластического закрытия раны местными тканями или при помощи аутодермопластики. Хирург выбирает тактику проведения оперативного вмешательства, ориентируясь на клиническую картину.

    После хирургического лечения на стадии реабилитации часто проводят сеансы физиотерапии:

    • магнитотерапии;
    • УВЧ, теплотерапии;
    • СМТ-терапии (воздействие синусоидально модулированным током);
    • светолечения;
    • фонофореза.

    Осложнения

    В случае невозможности купировать болевой синдром, при развитии угрожающей конечности и/или жизни инфекции прибегают к ампутации стопы или конечности на различных уровнях:

    • малая ампутация (в пределах стопы);
    • высокая ампутация (на уровне голени или бедра).

    Гнойно-некротический процесс может привести к летальному исходу из-за развития сепсиса или легочной тромбоэмболии.

    Профилактика диабетической стопы

    В качестве профилактики диабетической стопы необходимо строго придерживаться ограничений в диете, не пренебрегать физической активностью, следить за уровнем сахара в крови, контролировать свой вес, выполнять рекомендации по лечению сахарного диабета и сопутствующих заболеваний, стараться не ходить босиком, тщательно относиться к подбору обуви, отдавая предпочтение ортопедической, не удалять появляющиеся мозоли, избегать переохлаждения стоп, регулярно осматривать стопы для своевременного обнаружения трещин, шелушения, микротравм.

    Источники:

    1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы. Российская ассоциация эндокринологов // Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б.М. Костюченка. – 2015. – Т. 2. – №3. – С. 63-83.
    2. «Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения» под ред. И.И. Дедова, М.В.Шестаковой. М., 2011, с. 477.
    3. Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых». Разраб.: Российская ассоциация эндокринологов. – 2022.

    ВАЖНО!

    Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
    Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

    Информация проверена экспертом

    Лишова Екатерина Александровна

    Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет

    Поделитесь этой статьей сейчас

    Рекомендации



    • 2410

      05 Марта



    • 13068

      01 Марта



    • 13065

      23 Февраля

    Похожие статьи

    Мастопатия

    Мастопатия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

    Ихтиоз

    Ихтиоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

    Источник

    Что это такое

    Диабетической стопой называют одно из серьезных осложнений сахарного диабета. Это негативные (патологические) изменения стоп в виде язв, поражения костей и суставов, потери чувствительности кожи. Заболевание не только значительно распространено среди пациентов с сахарным диабетом, но и в запущенных случаях без своевременного обращения к врачу может привести к ампутации.

    Диабетическая стопа

    Причины и профилактика возникновения диабетической стопы

    Причины диабетической стопы кроются в общих изменениях кровообращения на фоне сахарного диабета. Когда долгое время в крови содержится избыточное количество глюкозы, то неизбежно происходят нарушения в углеводном и липидном обменах. Природа этих нарушений до сих пор активно изучается, так как тема сахарного диабета крайне актуальна для многих тысяч пациентов. Изменения в обменных процессах становятся или причиной, или катализатором атеросклероза, т.е. сужения артерий и ухудшения кровоснабжения тканей организма.

    В первую очередь ввиду физиологических особенностей страдать начинают ткани нижних конечностей, особенно нервные окончания: клетки не получают необходимого количества питательных веществ и постепенно либо отмирают, либо претерпевают необратимые изменения. После этого появляющиеся на стопах мелкие ранки заживают медленнее, болевой синдром ослаблен из-за некорректной работы нервных окончаний, раны могут разрастаться, в них могут попадать бактерии, вирусы, вызывая нагноения, которые без лечения быстро превратятся в трофические язвы.

    Таким образом, причиной возникновения диабетической стопы изначально является нарушение кровоснабжения на фоне гипергликемии. А на дальнейшее развитие оказывают негативное влияние травмы, повреждения стоп, грибковые поражения, тесная обувь, гипертония.

    К сожалению, многие пациенты с сахарным диабетом сталкиваются и с СДС. Поэтому так важно ответственное и внимательное отношение к своему здоровью, ведь существуют действенные методы профилактики диабетической стопы.

    Во-первых, это наблюдение и контроль за течением сахарного диабета – в этом поможет опытный специалист нашего Центра.

    Во-вторых, нужно развить привычку регулярно осматривать стопы и отмечать любые мелкие изменения вплоть до долго незаживающей мозоли. Заболевание слишком серьезно, чтобы пренебрегать даже мелочами.

    В-третьих, полезно научиться несложным манипуляциям по уходу, поддержанию гигиены стоп: ежедневные осмотры, регулярное мытье, смена носков, ношение удобной обуви, обрезание ногтей. Лучше реже ходить босиком и в обуви с открытыми носками во избежание травм.

    Симптомы диабетической стопы

    Синдром диабетической стопы очень коварен: отмирающие нервные окончания не позволяют человеку отследить болевой синдром, как сигнал начавшихся в тканях изменений. Поэтому долгое время проблема остается незамеченной.

    Есть три вида диабетической стопы со своими специфическими симптомами:

    • Нейропатическая – связана с деструкцией нервных окончаний. Выражается в повышенной сухости кожи стоп, онемении, снижении или потере чувствительности кожи, болезненных ощущениях при ходьбе, которые проходят в состоянии покоя.
    • Ишемическая – связана с нарушениями кровоснабжения. Проявляется в отеках, покраснении, сильных болях в стопах по ночам, изменениях цвета кожи, врастании ногтей, пигментации.
    • Смешенная или нейроишемическая – встречается часто, т.к. обычно нарушения происходят и в кровеносной, и в нервной системах взаимосвязано. Поэтому перечисленные выше симптомы могут присутствовать одновременно.

    Дополнительными общими симптомами, которые должны вызвать подозрение, можно считать:

    • судороги в икрах;
    • зуд в стопах, покалывания;
    • быстрая утомляемость стоп;
    • долго незаживающие царапины, мозоли;
    • мелкие пузырьки с прозрачной жидкостью;

    Появление язв на стопах является самым тяжелым и запущенным симптомом.

    Стадии диабетической стопы

    Диагностика

    Диагностика диабетической стопы заключается в изучении истории течения сахарного диабета, опросе, осмотре пациента. Дополнительно для выяснения механизма возникновения осложнения нужно исследовать состояние суставов, сосудов, нервных окончаний стопы – это может быть рентген, МРТ, ангиография, ультразвуковая допплерография.

    Лечение диабетической стопы

    Варианты лечения диабетической стопы зависят от возможностей медицинского центра, в который вы обратитесь. В ФНКЦ лечение сахарного диабета и осложнений выделено в одно из основных направлений деятельности, поэтому наши специалисты располагают всеми необходимыми знаниями, навыками и обеспечены современной лечебно-диагностической базой для успешного лечения пациентов.

    Лечение обычно разделяют на консервативное и хирургическое. Консервативное включает в себя в первую очередь меры по стабилизации уровня сахара в крови и снижении нагрузки на ноги. В некоторых случаях может быть полезна лекарственная терапия сосудорасширяющими препаратами. При обращении к врачу на стадии появления язв – важно не допустить их распространения, если состояние язв запущенное, то необходимо удалить их хирургически.

    Помимо удаления язв, хирургическое лечение диабетической стопы заключается в малоинвазивной (т.е. с минимальным вмешательством) операции. В ходе операции в крупные сосуды стопы через небольшое отверстие вводится баллон, продвигаясь по сосуду, он расширяет зазор. После этого в место сужения сосуда вводится стент, который будет поддерживать стенки, чтобы не допустить повторного сужения.

    Наши специалисты рассматривают диабетическую стопу комплексно вместе с основным заболеванием (сахарным диабетом) и возможными сопутствующими (атеросклероз, нейропатия, гипертония). Поэтому и лечение проводится комплексно ради достижения максимального эффекта: к лечению одного пациента могут быть привлечены несколько специалистов, зачастую даже из разных отделений (гастроэнтерологического, хирургического, кардиологического). При таком подходе пациенты получают всю необходимую медицинскую помощь в одном месте под контролем своего лечащего врача.

    Записаться на консультацию к врачу — эндокринологу вы можете через специальную форму на сайте или по телефону.

    Источник

    Содержание

    Диабет-стопа: что это?

    Как вовремя распознать диабет-стопу

    Профилактика диабет-стопы

    Как развивается синдром диабет-стопы

    Как обрабатывать раны на стопах

    Когда обращаться к хирургу

    Если нет возможности использовать специальные повязки

    Если палец или стопу ампутировали…

    Диабетическая стопа — основная причина ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Однако, если это осложнение диагностировать вовремя, то более чем в 80% случаев ампутации можно избежать. Шансов «поймать» его на ранней стадии значительно больше у тех, кто постоянно находится рядом с больным человеком — его близких. В этой статье мы подробно рассказываем о том, как это сделать.

    Текст подготовлен по материалам вебинара Кристины Осотовой, специалиста по уходу АНО «Мастерская заботы»

    Диабет-стопа: что это?

    Синдром диабетической стопы, или диабет-стопа — это специфическое состояние стопы при сахарном диабете, возникающее на фоне нарушения работы нервов и сосудов. 

    Симптомы: поражения кожи, мягких тканей, костей и суставов стопы. В запущенной стадии происходят костно-суставные изменения, на стопах образуются трофические язвы, а также гнойно-некротические раны. 

    Механизм развития диабетической стопы: из-за высокого уровня сахара в крови снижается чувствительность нервных окончаний. Человек может натереть ногу, поранить ее и не заметить этого. Затем происходит нповяарушение кровообращения, потом «по цепочке» поражаются суставы и, наконец, присоединяется инфекция — происходит воспаление, нагноение, некрозы и т.д. 

    Основные зоны риска у человека с сахарным диабетом:

    • Верхняя поверхность пальцев (там чаще всего давит обувь); 
    • Подошвенная сторона большого пальца; 
    • Подошва стопы; 
    • Пятка.

    Как вовремя распознать диабет-стопу?

    Синдром диабетической стопы бывает различных форм. У каждой есть свои, специфические признаки.

    Нейропатическая форма — следствие нарушения работы нервов. 

    Признаки: 

    • Стопа на ощупь теплая (этот признак поможет определиться с формой диабет-стопы: теплая стопа — при нейропатической форме синдрома, холодная — при ишемической);
    • Сухая кожа стоп; 
    • Мозоли; 
    • Специфическая деформация стоп и пальцев (встречается не у всех);
    • Пульсация на артериях стоп сохранена (кровоток сохранен, но нарушена иннервация, т.е. снабжение органов и тканей нервами, что обеспечивает их связь с центральной нервной системой); 
    • Образующиеся язвы чаще всего безболезненны (из-за нарушения работы нервных окончаний).

    Тест. Диабетическая стопа — как вовремя распознать и лечить?Проверьте, все ли вы знаете о том, как предотратить или лечить это грозное осложнение диабета

    Ишемическая форма —следствие нарушения работы кровеносных сосудов, нарушения питания тканей стопы. 

    Признаки:

    • Стопа на ощупь холодная (из-за нарушения кровообращения);
    • Кожа сухая, шелушится между пальцами;
    • Есть трещины, плохо заживающие мозоли;
    • Бледность, синюшность кожи на ногах;
    • Образующиеся раны и язвы болезненны; 
    • Боль при ходьбе;
    • Колющие боли в ногах, ощущение, что по ногам «бегают мурашки»;
    • Часто встречается гангрена пальца или части стопы, что может привести к ампутации. 

    Важно

    Если упустить начало заболевания, с большой вероятностью возникнут осложнения, которые сложно лечить.

    Профилактика диабетической стопы

    Предотвратить развитие синдрома диабетической стопы гораздо легче, чем лечить его. Вот, что нужно делать:

    1. Обязательно следите за состоянием стоп. Каждый вечер перед сном осматривайте стопы на наличие мозолей, натоптышей, трещин между пальцами, даже небольших повреждениями. Любое, даже микроскопическое повреждение кожи — «входные ворота» для инфекции. 
    2. Правильно ухаживайте за ступнями.
    3. Контролируйте уровень сахара в крови. Чем он выше, тем дольше происходит заживление. 
    4. Правильно подбирайте обувь. Как это делать, читайте здесь.

    Уход за ступнями при сахарном диабетеПростые правила, чтобы предотвратить серьезные осложнения

    Как развивается синдром диабетической стопы

    0 стадия. Нога сильно деформирована, но язв нет.

    Основная задача на этой стадии — обеспечить целостность кожи, предотвратить трещины, надрывы кожи на стопе, куда может попасть инфекция и вызвать воспаление. Для этого нужно правильно ухаживать за кожей, в том числе за огрубевшей кожей, за ногтями, максимально разгрузить стопы.

    Важно

    Любая ранка на стопе у человека с сахарным диабетом – это, в перспективе, язва.

    1 стадия. Повреждение кожи есть, но рана поверхностная (не затрагивает сухожилия, мышцы, кости), не инфицирована.

    Цель лечения в этом случае — обеспечить чистоту раневой поверхности для ускорения заживления. На этой стадии важно не допустить присоединение инфекции. 

    2 стадия. Не инфицированная рана. 

    Повреждение становится глубже, но глубокие мышцы, ткани и кости еще не поражены.

    2 стадия. Инфицированная рана.

    Признаки инфицирования и воспаления:

    • отёк; 
    • покраснение; 
    • боль (возможно); 
    • гной, струп желтого цвета. 

    3 стадия. Рана глубокая, затрагивает кости и суставы. 

    4 стадия. Инфицированная рана. Развитие остеомиелита.

    На этой стадии рана настолько глубокая, что развивается воспаление кости (остеомиелит), костная ткань начинает разрушаться.

    Как обрабатывать рану при синдроме диабетической стопы?

    При повреждениях 1-2 стадии

    1. Обработайте рану антисептическим раствором или гелем на водной основе. Например, Пронтосан гелем, Пронтосан раствором, Хлоргексидином, Мирамистином.  Антисептические растворы для обработки ран ни в коем случае не должны содержать спирт! Зелёнка, йод, фукорцин не подойдут! Спиртовые растворы обжигают и сушат кожу, в итоге рана не заживает. Они содержат краситель, закрашивают кожу, поэтому трудно будет оценить состояние раны. Например, под «зелёнкой» вы не сможете вовремя распознать появившийся участок некроза.
    2. Наложите на рану абсорбирующую влажную повязку. Например, Askina Foan, Askina Sorb, Askina Transorbent, Cutinova Hydro. Такая повязка создает в ране влажную среду, что способствует быстрому заживлению, восстановлению клеток кожи. Рана не должна пересыхать. Вместо специальных повязок можно использовать марлевые салфетки, смоченные водным раствором йода или же с мазью на водной основе, например, йодопироном.
    3. Наложите сверху фиксирующую повязку: полиуретановую или адгезивнуюXадгезивнуюадгезивная повязка — это повязка с клеевым краем. Она хорошо фиксируется на не повреждённой коже. Она не даст соскочить абсорбирующей повязке, позволит сохранить в ране влажную среду и защитит рану от попадания микроорганизмов, грязи, воды.

    Преимущества полиуретановой повязки: она прозрачная, благодаря чему под ней видно, в каком состоянии рана; и паропроницаемая, значит, рана будет «дышать», сохранится воздухообмен с внешней средой. С такой повязкой можно ходить в обуви, даже мыть ноги. 

    Главное: под ней образуется благоприятный микроклимат для заживления раны.

    Все полиуретановые повязки легко отделяются от кожи: их не нужно отдирать, вымачивать, они не доставляют дискомфорта.

    Пластыри и повязки для лечения ранПленочные, губчатые, гидроколлоидные, альгинатные… Рассказываем, какие виды повязок бывают и для чего они нужны

    При повреждениях 2 стадии, если рана инфицирована

    1. Обработайте раны антисептиком на водной основе. 
    2. Если есть участки омертвевшей кожи, некроз (черный плотные корки), их нужно удалить. В этом помогут специальные гели, например, Askina Gel или Hydrosorb Gel, расщепляющие некроз. Гель накладывается на участок некроза, заклеивается сверху адгезивной или полиуретановой повязкой. Через некоторое время (1-2-3 дня) можно снять эту повязку вместе с некротизированными тканями, которые безболезненно отделяются от раны.
    3. Если есть воспаление (гной) наложите антисептическую абсорбирующую повязку, например, Askina Calgitrol. В ее составе есть уголь, он обеззараживает рану. Можно использовать повязку с серебром, которое тоже убивает вредоносную микрофлору в ране.
    4. Сверху — фиксирующая повязка (полиуретановая или адгезивная). 

    Важно

    Ежедневные перевязки делать не обязательно. В инструкции к любым повязкам указано, на сколько дней повязку можно оставить на ране (например, на 3 или 5 дней).

    При повреждениях 3 стадии

    Начиная с третьей стадии рана обрабатывается только физиологическим раствором: натрия хлорид 0,9%, он продается в любой аптеке. Рана затрагивает кости и суставы, а воздействие антисептических растворов на суставные ткани нежелательно

    Существует два сценария обработки раны на 3 стадии синдрома диабет-стопы: 

    1. Есть омертвевшие ткани без обильного отделяемого из раны. В этом случае растворяем некроз, наложив на рану специальные гели, а сверху — полиуретановую повязку. Через пару дней снимаем повязку вместе с омертвевшими тканями. Накладываем антисептическую повязку, потому что поражение достигает глубоких слоев, присоединение инфекции в любом случае есть. 
    2. Омертвевших тканей нет, но есть обильное отделяемое из раны: рана постоянно «течет», повязки и одежда намокают. В этом случае выход — губчатые абсорбирующие повязки. Они впитают отделяемое из раны. Сверху — полиуретановую или адгезивную повязку, которая фиксирует и защищает. 

    Средства по уходу за кожей больного человека: как выбрать?Помогаем разобраться в многообразии пенок, сухих шампуней, кремов и лосьонов для гигиены, в том числе в особых случаях — при пролежнях, установленной стоме, недержании мочи и кала

    При повреждениях 4 стадии 

    1. Обработайте рану физраствором.
    2. Удалите отторгающиеся некротические ткани, они будут мешать заживлению (используем губчатую повязку); 
    3. Наложите антисептическую повязку, чтобы снизить бактериальную нагрузку на рану;
    4. Если из раны выделяется экссудат (отделяемое), наложите абсорбирующую повязку. 

    Если из раны исходит специфический запах — резкий, неприятный — это может свидетельствовать о присоединении серьезной бактериальной инфекции. В этом случае понадобятся антибиотики. Но помните: назначить любые лекарственные препараты может только врач!

    Может понадобиться хирургическое вмешательство: удаление воспаленных тканей, чтобы не допустить распространения воспаления. Вылечить остеомиелит в домашних условиях невозможно. Послеоперационную рану нужно обрабатывать физраствором.

    Применение антисептических гелей и растворов нежелательно!

    Стопа Шарко

    Еще одно из наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета — диабетическая остеоартропатия или «стопа Шарко».

    Механизм образования «стопы Шарко»: кости становятся хрупкими, происходят множественные переломы, которых человек не чувствует из-за снижения чувствительности. После переломов кости срастаются неправильно, происходит деформация стопы. Ухудшается питание тканей, перераспределяется давление на стопу, и в местах давления возникают язвы.

    Как лечится стопа Шарко?

    • Необходимо разгрузить пораженную ногу, чтобы человек не наступал на нее, пораженная нога должна быть максимально выключена из процесса ходьбы.
    • Если присоединилась инфекция, произошло воспаление, нужна антибактериальная терапия.
    • Надо обязательно носить специальную ортопедическую обувь.
    • Операция, в ходе которой устраняются патологические сращивания костей.

    Когда обращаться к хирургу? 

    Как только вы заметили первые признаки диабет-стопы, сразу же обратитесь к врачу!

    Если нога сильно отекает, появились участки темно-бордового цвета, большие участки некроза, чернеют пальцы или участки стопы — медицинская помощь требуется срочно! Может понадобиться полноценная операция! 

    Чем дольше рана будет оставаться без оперативного вмешательства, тем выше риск попадания инфекции в кровь и развития сепсиса (заражения крови). Это тяжелое состояние, которое в большинстве случаев приводит к летальному исходу.

    5 вопросов о лечении диабетической стопыПомогает ли банеоциновая мазь и можно ли использовать перекись водорода для обработки ран

    Если нет возможности использовать специальные повязки

    Можно использовать марлевые повязки, смачивая их, в зависимости от цели обработки, йодопироном, водным раствором йода; или салфетки, пропитанные мазями (йодная мазь, мазь офломелид, йодопирон в виде мази и др.). 

    Чтобы марлевые повязки не высыхали, не прилипали к ране и не повреждали ее при снятии, нужно заклеить их сверху повязкой (пленочной фиксирующей либо фиксирующей повязкой на нетканной основе). Бинт и пластырь не подойдут: они не будут создавать нужную для заживления раны влажную среду внутри. 

    При обработки раны на любой стадии важно помнить, что основа быстрого заживления раны — сохранение в ней влажной среды. Рана не должна высыхать! Вода участвует во всех процессах в организме человека, в том числе в восстановлении кожного покрова. 

    Если палец или стопу ампутировали…

    Если на месте шва после ампутации открытая рана, обрабатываете ее водными антисептическими растворами и используете повязки, о которых говорилось выше, в зависимости от ситуации. При серьезных осложнениях (некроз, рана выглядит незаживающей) срочно обратитесь к хирургу: возможно, понадобится повторная операция. 

    Если ампутировали палец или несколько пальцев на ноге, лучше изготовить для человека индивидуальную ортопедическую стельку или ортез, ортопедическую обувь.

    Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

    Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru. 

    Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги. 

    Источник

    Синдром диабетической стопы

    Республиканский центр развития здравоохранения

    Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

    Категории МКБ:
    Другие уточненные формы сахарного диабета с другими уточненными осложнениями (E13.6), Другие уточненные формы сахарного диабета с множественными осложнениями (E13.7), Другие уточненные формы сахарного диабета с нарушениями периферического кровообращения (E13.5), Другие уточненные формы сахарного диабета с неврологическими осложнениями (E13.4), Инсулиннеозависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями (E11.6), Инсулиннеозависимый сахарный диабет с множественными осложнениями (E11.7), Инсулиннеозависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения (E11.5), Инсулиннеозависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями (E11.4), Инсулинозависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями (E10.6), Инсулинозависимый сахарный диабет с множественными осложнениями (E10.7), Инсулинозависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения (E10.5), Инсулинозависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями (E10.4), Сахарный диабет неуточненный с другими уточненными осложнениями (E14.6), Сахарный диабет неуточненный с множественными осложнениями (E14.7), Сахарный диабет неуточненный с нарушениями периферического кровообращения (E14.5), Сахарный диабет неуточненный с неврологическими осложнениями (E14.4)

    Разделы медицины:
    Эндокринология

    Общая информация

    Краткое описание

    Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ)
    Московская ассоциация хирургов

    Клинические рекомендации

    Синдром диабетической стопы

    Возрастная категория:

    взрослые

    Год утверждения: 2015 (пересмотр каждые 3 года)
    ID: КР525

    Определение

    Синдром диабетической стопы (СДС) определяется как инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести (Консенсус по диабетической стопе International Diabetic Foot Study Group, 2015).

    Кодирование по МКБ-10

    Е10.4 – Инсулинзависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями;

    Е10.5 – Инсулинзависимый сахарный диабет с нарушениями периферическими кровообращения;

    Е10.6 – Инсулинзависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями;

    Е 10.7 – Инсулинзависимый сахарный диабет с множественными осложнениями;

    Е11.4 – Инсулиннезависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями;

    Е11.5 – Инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушениями периферическими кровообращения;

    Е11.6 – Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями;

    Е 11.7 – Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями;

    Е13.4 – Другие уточненные формы сахарного диабета с неврологическими осложнениями;

    Е13.5 – Другие уточненные формы сахарного диабета с нарушениями периферическими кровообращения;

    Е13.6 – Другие уточненные формы сахарного диабета с другими уточненными осложнениями;

    Е13.7 – Другие уточненные формы сахарного диабета с множественными осложнениями;

    Е14.4 – Сахарный диабет неуточненный с неврологическими осложнениями;

    Е14.5 – Сахарный диабет неуточненный с нарушениями периферическими кровообращения;

    Е14.6 – Сахарный диабет неуточненный с другими уточненными осложнениями;

    Е14.7 – Сахарный диабет неуточненный с множественными осложнениями.

    Облачная МИС «МедЭлемент»

    Облачная МИС «МедЭлемент»

    Автоматизация клиники: быстро и недорого!

    • Подключено 300 клиник из 4 стран 
    • 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

    Классификация

    Классификация

    Рекомендуется использовать классификацию поражений стоп при сахарном диабете, отвечающую следующим требованиям: простая в применении, дающая возможность дифференцировать тип поражения, базирующаяся на данных объективного обследования больного, воспроизводимая.

    В настоящее время предложен ряд классификаций синдрома диабетической стопы, в основу которых положены представления об основных патогенетических механизмах развития этого осложнения диабета, учитывается тяжесть поражения периферической нервной системы, периферического артериального русла, оценка размеров раневого дефекта и выраженности инфекционного процесса.

    В основу классификации, предложенной Diabetic Foot Study Group и утвержденной Консенсусом по диабетической стопе 2015 г., положены представления о патогенезе раневого дефекта стопы при сахарном диабете. Согласно ей выделяют следующие клинические формы синдрома диабетической стопы:

    • Нейропатическая форма СДС
    • Ишемическая форма СДС
    • Нейроишемическая форма

    По глубине язвенного дефекта поражения можно разделить на 5 степеней (классификация Wagner):

    0 степень – интактная неповрежденная кожа
    I степень – поверхностная язва (процесс захватывает эпидермис, дерму)
    II степень – инфекционный процесс захватывает кожу, подкожную клетчатку, мышцы
    III степень – глубокая язва, абсцесс, остеомиелит, септический артрит
    IV степень – сухая/влажная гангрена: некроз всех слоев кожи отдельных участков стопы (например, часть пальца/палец)
    V степень – сухая/влажная гангрена части стопы/всей стопы

    Некоторые из классификаций СДС, используемые в современной клинической практике, учитывают несколько параметров, характеризующих язвенный дефект.

    Классификация Техасского Университета (ТУ) основана на оценке глубины язвенного дефекта (степень), степени его инфицирования, наличия и степени выраженности снижения кровотока (стадия), (таблица 1).

    Таблица № 1. Классификация язвенных дефектов при СДС Техасского университета


    Классификация PEDIS (Perfusion, Extent, Depth, Infection, Sensation), предложенная в 2003г. и пересмотренная в 2011 г., учитывает не только глубину поражения мягких тканей (как было при использовании ранее разработанных классификаций), но и состояние периферического кровотока, иннервации, тяжесть инфекционного процесса (таблица 2). Ее использование предоставляет подробную информацию об имеющемся поражении врачам различных специальностей, занимающихся лечением пациента с синдромом диабетической стопы на различных этапах (хирургический и эндокринологический стационар, поликлиника).

    Таблица № 2. Классификация язвенных дефектов PEDIS.





    (1) ППС- периферическая патология сосудов

    (2) ПЛИ — плече-лодыжечный индекс (АД на исследуемой артерии/АД на плечевой артерии)

    (3) ППИ — плече-пальцевой индекс (АД на артерии большого пальца/АД на плечевой артерии)

    (4) ТсРО2 — транкутанное напряжение кислорода

    (5) ЧСС — частота сердечных сокращений

    (6) ЧДД-частота дыхательных движений

    Классификация WIFI (Wound, Ischemia, foot Infection), представленная в таблицах, учитывает глубину раны, состояние периферического кровоснабжения и выраженность инфекционного процесса (таблица 3).

    Таблица № 3. Классификация WIFI

    Этиология и патогенез

    Этиология и патогенез

    Основной причиной образования язв на стопе при сахарном диабете являются нейропатия, ишемия и инфекция. Травма на фоне сенсо-моторной нейропатии и/или заболеваний периферических артерий, с нарушением целостности кожи сопровождается формированием инфекционного воспаления. У пациентов с тяжелой степенью поражения периферической нервной системы ежегодно вероятность язвы стопы, образовавшейся впервые составляет 5%, в семь раз выше, чем у пациентов СД без диабетической полинейропатии (ДПН). Поражение автономной нервной системы приводит к сухости кожных покровов, образованию трещин кожи, при отсутствии значимого снижения периферического кровообращения, повышенному кровообращению стопы как результат «аутосимпатэктомии». Стопа теплая на ощупь, с утраченной чувствительностью является крайне уязвимой с точки зрения риска образования ран. Снижение моторной функции в сочетании с нарушением проприоцепции ведет к образованию участков на подошве стопы с высоким нагрузочным давлением во время ходьбы и в положении стоя. В этих участках имеет место утолщение эпидермиса, образование гиперкератоза, подкожные кровоизлияния, аутолиз мягких тканей и образование язвенного дефекта. Другим крайне опасным этиологическим фактором образования язв на стопе при сахарном диабете является ЗПА, приводящая к ишемии тканей, а при наличии сопутствующей сенсорной нейропатии остающееся бессимптомным и незамеченным [1, 2, 6, 7].

    Эпидемиология

    Эпидемиология

    Распространенность хронических раневых дефектов мягких тканей нижних конечностей у пациентов с СД составляет от 4 до 15 % [1, 2, 5, 6, 9, 10, 53]. Больные с диабетическими трофическими язвами стоп составляют 6-10 % всех госпитализированных лиц с СД, а срок их пребывания в стационаре на 60% больше, чем у лиц без нарушений целостности кожных покровов. СДС может быть первым проявлением СД 2 типа, в связи с чем при наличии язвенных дефектов стоп невыясненной этиологии необходимо проведение обследования на предмет наличия нарушений углеводного обмена. Наиболее грозным последствием СДС является ампутация нижней конечности [24, 32, 34]. У пациентов с СДС высокий риск заболеваемости и летальности, эквивалентный некоторым формам онкологических заболеваний, особенно это касается пациентов после ампутаций нижних конечностей и находящихся на заместительной почечной терапии.

    Диагностика

    Диагностика

    • При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на длительность течения сахарного диабета (СД), наличие других поздних осложнений этого заболевания. [1, 2, 7, 15, 17, 42]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

    Комментарии. Необходимо помнить, что СД 2 типа – скрытое, малосимптомное заболевание, которое часто диагностируется при обследовании пациента с уже развившимся тяжелым гнойно-некротическим поражением стопы. Также при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие сопутствующих, непосредственно не связанных с СД заболеваний, которые могут влиять на скорость заживления раневых дефектов (сердечная и дыхательная недостаточность, онкологические заболевания, алиментарная недостаточность, терапия глюкокортикоидами и иммуносупрессантами).

    Физикальное обследование

    • Рекомендуется использовать для первичного диагностического поиска, особенно в условиях амбулаторной практики, простейший метод определения диабетической макроангиопатии – пальпаторную оценку пульсации тыльной артерии стопы (передней большеберцовой) и задней большеберцовой артерии. [ 42]

    Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)

    Комментарии: Пальпаторная оценка пульсации артерий может быть затруднена или невозможна у больных с выраженными периферическими отеками или значимой деформацией стопы.

    • Для диагностики нарушения периферической иннервации у пациента с синдромом диабетической стопы рекомендуется оценивать следующие клинические признаки:

    — Жалобы пациента на боли и другие симптомы (парестезии, онемение, жжение в стопах), характерные для диабетической полинейропатии

    — Безболезненность или малоболезненность язвенного дефекта. [1, 2, 38, 51]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

    Раневая инфекция

    • Рекомендуется в диагностике раневой инфекции использовать не только клинические, но и лабораторные данные . [30, 31, 34, 47]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

    Комментарии: Местными признаками раневой инфекции являются гнойное отделяемое, гиперемия, гипертермия, отек (уплотнение тканей) и боли в ране (или болезненность при пальпации). Диагноз раневой инфекции устанавливается при наличии 2 и более из указанных признаков при отсутствии других возможных причин воспалительной реакции (травма, подагра, диабетическая остеоартропатия, и др.).

    К системным признакам инфекции относят лихорадку, лейкоцитоз, а также угнетение функций ЦНС (заторможенность), нарастание почечной недостаточности, декомпенсацию углеводного обмена, кетоацидоз. Однако, ввиду частой гипореактивности иммунной системы при СД (особенно у пожилых пациентов), лихорадка и лейкоцитоз могут отсутствовать даже при тяжелой раневой инфекции.

    Лабораторная диагностика

    • Рекомендуется проводить оценку состояния углеводного и липидного обмена у всех пациентов с синдромом диабетической стопы. Для этого необходимо исследование таких параметров как уровень гликированного гемоглобина А1с (HbA1c), уровень пре- и постпрандиальной гликемии, общего холестерина, холестерина ЛПНП сыворотки крови. [1, 2]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

    Комментарии: Индивидуальные целевые показатели гликированного гемоглобина для больных СД представлены в таблице 4.

    Таблица № 4. Индивидуальные целевые показатели для больных СД

    • Рекомендуется проведение всем пациентам с синдромом диабетической стопы бактериологического исследования тканей раны для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам, что позволит выбрать оптимальный метод борьбы с раневой инфекцией и избежать необоснованного назначения антибиотиков. [8, 30, 31, 47, 48]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

    Комментарии: Для анализа необходимо брать образцы тканей из разных участков, так как микрофлора может различаться в разных областях дефекта. У пациентов с нейро-ишемической и ишемической формой СДС необходимо выявлять не только аэробные, но и анаэробные микроорганизмы и определять их чувствительность к современным антибактериальным препаратам. Клинически значимым считается содержание бактериальных тел выше 1х106 на грамм ткани или обнаружение β-гемолитического стрептококка (уровень доказанности 1В). Идентификация возбудителя раневой инфекции проводится путем бактериологического исследования материала из раны. Материал для исследования может быть получен при биопсии или кюретаже дна раны. Менее информативно исследование раневого экссудата или мазка с предварительно очищенного и промытого стерильным физиологическим раствором дна раны.

    Инструментальная диагностика

    Выявление диабетической полинейропатии

    • Рекомендуется использовать для верификации диабетической нейропатии у больных с синдромом диабетической стопы тест с 10 г монофиламентом. [1, 2, 4, 9, 44]

    Класс рекомендаций 1 (уровень доказанности А)

    Комментарии: Достоверность полученных результатов повышается при дополнительной оценке других видов чувствительности (вибрационной с помощью градуированного камертона 128 Гц или Биотезиометра, болевой, температурной) и/или сухожильных рефлексов. Наиболее информативным методом диагностики поражения периферических нервов является электронейромиография, но ее проведение у пациента с хроническим раневым дефектом стопы нецелесообразно, т.к значительно усложняет обследование, а ее результат не повлияет на выработку плана лечебных мероприятий.

    Выявление нарушений артериального кровотока (макроангиопатия нижних конечностей)

    • Рекомендовано проводить диагностику ишемии конечности с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), который в норме превышает 0,9. ЛПИ >1,3 свидетельствует о ригидности артериальной стенки. [47, 48, 49, 50]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

    • Рекомендовано подтверждать состояние артериального кровотока у пациентов с ЛПИ >1,2 измерением артериального давления в пальцевой артерии (величиной пальце-плечевого индекса, ППИ) или данными транскутанной оксиметрии (ТсрО2 >40 мм рт. ст.). [47, 48, 49, 50]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

    • Рекомендуется использовать транскутанную оксиметрию для объективизации тяжести ишемии конечности у больных СД. [47]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

    Комментарии: Транскутанная оксиметрия позволяет провести оценку тяжести ишемии конечности у пациентов с клиническими симптомами ЗАНК, прогноза заживления язв, эффективности консервативного лечения и исходов реваскуляризации, определение уровня ампутации конечности. Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий подтверждает артериальную окклюзию, выявляет ее анатомическую локализацию и протяженность.

    • Рекомендуется диагностировать критическую ишемию нижних конечностей на основании хотя бы одного из нижеперечисленных признаков:

    1)постоянная ишемическая боль в покое, требующая регулярного обезболивания в течение более чем двух недель;

    2) наличие язвы или гангрены пальцев или стопы на фоне систолического давления в тибиальных артериях ≤ 50 мм.рт.ст. или пальцевого давления ≤ 30 мм.рт.ст. [47]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности А) 11%

    Диагностика поражения костных структур

    • Рекомендовано проведение рентгенографии стоп и голеностопных суставов в двух проекциях всем больным с синдромом диабетической стопы. [9, 10, 38, 45]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

    Комментарии: Рентгенография остается основным методом оценки состояния костей и суставов, позволяющим с высокой достоверностью определять очаги остеолиза (остеомиелит).

    • Рекомендовано проведение МСКТ стоп и голеностопных суставов пациентам с наличием длительно незаживающих раневых дефектов и диабетической остеоартропатией. [9, 10, 38, 45]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

    Комментарии: Мультиспиральная компьютерная томография позволяет уточнить локализацию и размеры остеомиелитического очага при планировании объема оперативного вмешательства.

    Иная диагностика

    • В качестве дополнительных методов оценки состояния мягких тканей стопы могут быть рекомендованы измерение перфузионного давления кожи — кровяного давления, необходимого для восстановления капиллярного кровотока после индуцированной окклюзии. [47]

    Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)

    Лечение

    Лечение


    Консервативное лечение нейропатической формы синдрома диабетической стопы

    Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена.

    Для пациентов с нейро-ишемической формой СДС обязательным является назначение гиполипидемической терапии статинами и нормализация артериального давления.
     

    • Рекомендовано проведение коррекции сахароснижающей терапии при наличии показаний (превышение индивидуальных целевых показателей углеводного обмена) параллельно с лечением раневого дефекта стопы. [1,2]

    Класс рекомендаций II (уровень доказанности А)

    • При интенсификации лечения необходимо проводить профилактику тяжелых гипогликемических состояний [1,2]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

    Принцип разгрузки нижних конечностей у лиц с СДС.

    • Рекомендуется использовать максимальную разгрузку пораженной конечности в терапии трофических язв у пациентов как с нейропатической, так и с ишемической и нейро-ишемической формами синдрома диабетической стопы. [3, 6, 13, 27]

    Класс рекомендаций 1 (уровень доказанности В).

    Комментарии: Возможными методами разгрузки являются разгрузочный полубашмак, индивидуальная разгрузочная повязка и костыли. Адекватное использование кресла – каталки не всегда возможно, особенно в амбулаторных условиях.

    • Рекомендуется использование Индивидуальной разгрузочной повязки (ИРП, в зарубежной литературе Total Contact Cast). для разгрузки пораженной зоны стопы.

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности А) [3, 6, 13, 53]

    Комментарии: В качестве альтернативы ИРП возможно применение ортопедического аппарата (ортеза) или тутора с пневмофиксацией голеностопного сустава (diabetic walker). Использование ИРП противопоказано при свищевой форме остеомиелита, критической ишемии нижней конечности, гангрене; неэффективно при поражениях пяточной кости и голеностопного сустава. В этих случаях показано использование ортеза. Кроме того, пациенту должна быть разъяснена необходимость ограничения ходьбы.

    Выбор средства местного лечения раны.

    • Рекомендуется использовать для местного лечения ран у пациентов с нейропатической и нейроишемической формой синдрома диабетической стопы атравматичные повязки с достаточной впитывающей способностью. Рекомендуется при выборе повязки обязательно учитывать стадию раневого процесса и состояние локального кровоснабжения (См. Приложение Г, таблица № 1 Современные средства закрытия раны и перевязочные средства. И таблица №2 Выбор повязки в зависимости от стадии раневого процесса). [51,52]

    Класс рекомендаций II (уровень доказанности В).

    • Противопоказано использование мазевых повязок у лиц с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы.

    Класс рекомендаций II (уровень доказанности В).

    • Рекомендовано применение терапии отрицательным давлением (ТОД) при обширных, глубоких, обильно экссудирующих неинфицированных ранах. [53]

    Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)

    Комментарии: Эффектами локального отрицательного давления являются: обеспечение влажной среды в ране и удаление избыточного экссудата, стимуляция заживления, сокращение размеров раны, усиление локальной гемодинамики, сокращение перираневого отека, стимуляция формирования качественной грануляционной ткани, уменьшение бактериальной обсемененности, деформация раневого ложа, усиление эффекта медикаментозной терапии. Данный вид местного лечения может применяться как с целью подготовки раны к пластическому закрытию, так и для достижения заживления раны вторичным натяжением. С точки зрения обеспечения наиболее эффективного заживления наиболее оптимально применение отрицательного давления в значениях от -80 до -120 мм.рт.ст. Использование терапии отрицательным давлением противопоказано при наличии необработанного гнойного очага, в том числе при флегмоне, выраженной ишемии конечности, неконтролируемом остеомиелитическом процессе, неадекватно проведенной хирургической обработке раны с сохранением некротизированных тканей, наличии некомпенсированных коагулопатий, злокачественном новообразовании в ране, аллергии на компоненты набора для терапии отрицательным давлением. При вакуум-терапии у больного с СДС необходимо помнить, что ее использование целесообразно только после полноценной хирургической обработки раневого дефекта, контроля инфекции путем назначения системной антибактериальной терапии и коррекции имеющейся ишемии. Проведение терапии требует адекватной разгрузки пораженной конечности.

    • Рекомендовано применение ростовых факторов для лечения обширных ран. В настоящее время для лечения ран используют препараты ростовых факторов (рекомбинантного человеческого тромбоцитарного фактора роста, рекомбинантного человеческого эпидермального фактора рост), продолжаются исследования препаратов рекомбинантного фактора роста фибробластов. [46]

    Класс рекомендаций II (уровень доказанности С)

    Хирургическая обработка

    • Рекомендовано выполнять первичную хирургическую обработку раны у больных СДС в качестве важнейшего компонента комплексной терапии раневой инфекции. [6, 21, 53]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

    Комментарии: Важнейшим аспектом лечения трофических язв у больных с синдромом диабетической стопы служит контроль раневой инфекции. Первым этапом является полное удаление некротизированных и нежизнеспособных тканей хирургическим методом (уровень доказанности 1В). Могут быть использованы как классический метод хирургической обработки, так и современные технологии (гидрохирургическое оборудование, ультразвуковая кавитация).

    • Рекомендовано, чтобы при нейропатической форме СДС хирургическая обработка (ХО) всегда должна носила радикальный характер.

    Комментарии: При поверхностных поражениях (Wagner 1, 2) объем ХО заключается в удалении некротизированных мягких тканей, удалении (при наличии) окружающего язву гиперкератоза, тщательной ревизии полсти дефекта на предмет наличия дополнительных карманов и затеков. При более глубоком поражении (Wagner 3,4) обязательно выполнять резекцию пораженных частей скелета стопы. Объем резекции в данном случае определяется как клиническими, так и рентгенологическими методами (рентгенография, фистуллография, компьютерная томография).

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

    Антибактериальная терапия

    • Рекомендуется использовать системную антибактериальную терапию только при активном инфекционном процессе, подтвержденном не только клинически, но и лабораторно. [30, 31, 47, 53]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

    Комментарии: Недопустимо применение антибиотиков, обладающих нефротоксическим действием, у больных сахарным диабетом и СДС.

    При активном инфекционном процессе (фебрильная лихорадка, лейкоцитоз, гнойный раневой экссудат, гиперемия и гипертермия мягких тканей пораженной области) показано проведение системной антибактериальной терапии с учетом характера и чувствительности микрофлоры.

    • Рекомендовано проводить оценку азотовыделительной функции почек (по скорости клубочковой фильтрации, СКФ) при выборе антибактериального препарата.

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

    Комментарии: При СКФ < 45 мл/мин/1,73 м2 доза антибактериального препарата должна быть редуцирована. Пациентам даже с начальными проявлениями диабетической нефропатии (на стадии микроальбуминурии) абсолютно противопоказаны препараты из группы аминогликозидов (гентамицин, тобрамицин, амикацин , нетилмицин и др.), амфотерицин В и некоторые цефалоспорины первого поколения.

    Консервативное лечение нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы

    Лечебно-профилактические мероприятия должны включать коррекцию липидного спектра, нормализацию артериального давления, НbА1с и гликемии в соответствии с индивидуальными целевыми значениями.

    При наличии признаков критической ишемии консервативное лечение неэффективно! Больной в обязательном порядке должен быть направлен в отделение сосудистой хирургии. Решение вопроса об ампутации конечности следует принимать только после ангиографического исследования и/ или консультации ангиохирурга.

    • Рекомендовано настаивать на отказе от курения всех пациентов с нейроишемической и ишемической формами синдрома диабетической стопы. [47]

    Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)

    Комментарии: Отказ от курения является обязательным.

    • Рекомендовано назначение постоянной антиагрегантной терапии после выполнения реваскуляризации нижней конечности. [47]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

    Комментарии: Лечебная стратегия консервативной терапии КИНК направлена на восстановлении кровотока пораженной конечности, приостановление процесса формирования трофических язв и предотвращение потери конечности. Больные с минимальными трофическими изменениями или в отсутствие последних, с сопутствующей патологией, не допускающей проведения реваскуляризации, должны быть пролечены консервативно.

    • При невозможности выполнения реваскуляризирующего вмешательства показано назначение препаратов простагландинового ряда. [47]

    Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)

    Комментарии: В проспективных клинических исследованиях ни один из этих методов лечения не был адекватно изучен, не доказано их влияние на благоприятный прогноз в отношении сохранения конечности.

    Хирургическое лечение

    • Рекомендовано выполнять первичную обработку инфицированной раны у больных с нейроишемической и ишемической формой синдрома диабетической стопы в максимально ранние сроки, которые определяются тяжестью общего состояния пациента, уровнем локальной ишемии конечности. [47, 49, 50, 53]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

    Комментарии: Не рекомендуется выполнять радикальную хирургическую обработку раны до реваскуляризации пораженной конечности у пациентов с нейроишемической и ишемической формой СДС.

    • Рекомендовано проведение реваскуляризации пораженной конечности одним из доступных методов первым этапом комплексного хирургического лечения, а далее заниматься лечением гнойно-некротического очага на стопе[1,2, 12, 32, 34, 47, 53]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

    • Рекомендуется выполнять нерадикальную хирургическую обработку раны до реваскуляризации только в случае тяжелого инфекционного поражения (гангрена, флегмона). [21]

    Класс рекомендаций II (уровень доказанности С)
    Комментарии    : При наличии флегмоны или влажной гангрены на фоне критической ишемии стопы хирургическая обработка выполняется до реваскуляризации, но она не носит радикальный характер. Ее объем в этом случае включает вскрытие и дренирование гнойного очага. [16]

    • Рекомендовано проводить радикальную хирургическую обработку только после адекватной реваскуляризации [16, 47]

    Класс рекомендаций II (уровень доказанности С)

    Комментарии: Возможно использование хирургического, механического, ультразвукового методов обработки раны или их комбинации. Метод выбирается индивидуально, исходя из состояния раны, общего состояния больного, возможностей клиники. После проведения обработки рана должна быть закрыта стерильной атравматичной повязкой. В процессе лечения может возникнуть необходимость в повторном проведении обработки раневого дефекта.

    • Рекомендовано промывать рану перед каждой сменой повязки достаточным количеством (20-50 мл в зависимости от размера) стерильного физиологического раствора температурой 25-28 гр.С

    Класс рекомендаций II (уровень доказанности В) [10]

    • Рекомендовано проведение бактериологического исследование раны при замедлении процессов заживления.

    Класс рекомендаций II (уровень доказанности В) [37]

    Комментарии: В случае проведения адекватной обработки раневого дефекта, эпителизация должна начаться в течение 2 недель, при условии соблюдения оптимального режима разгрузки пораженной области. Если этого не произошло, показано проведение бактериологического исследования тканей раны. Дальнейшие терапевтические мероприятия будут зависеть от результатов исследования. При выявлении содержания микробных тел более 1х106 на грамм ткани показана повторная хирургическая обработка раневого дефекта и местное использование антисептика. При достижении бактериального баланса (содержания микробных тел ≤ 1х105) применение антисептика должно быть прекращено во избежание цитотоксического эффекта и бактериальной резистентности. В качестве антисептика не должны использоваться спиртсодержащие жидкости, растворы кислот и щелочей, красящие вещества.

    • Рекомендовано хирургическое лечение при выявлении остеомиелита (удаление пораженной кости в рамках малой ампутации, секвестрэктомии или резекции сустава) с последующей антибактериальной терапией в течение 2-4 недель.[1, 38]

    Класс рекомендаций 2 (уровень доказанности В)

    Комментарии: Если хирургическое лечение невозможно, показана антибиотикотерапия длительностью не менее 4-6 недель без удаления пораженной кости.8 %

    • Рекомендовано выполнение пластического закрытия раны местными тканями или аутодермопластики после заполнения раны здоровой грануляционной тканью. [1,2]

    Класс рекомендаций 2 (уровень доказанности С)

    Комментарии: Рекомендуется регулярно последовательно документировать состояние раны (локализация, размеры, раневое дно, отделяемое, состояние окружающей кожи, выраженность болевого синдрома) и определение скорости заживления и оценки эффективности лечения.

    • Рекомендован пересмотр тактики лечения в том случае, если раневой дефект за 4 недели не сократился на 40 %,[53]

    Класс рекомендаций 2 (уровень доказанности С)

    • Рекомендована срочная консультация ангиохирурга всем пациентам с выявленной критической ишемией конечности. Совместно с ним должен быть определен объем необходимых диагностических процедур и тактика дальнейшего лечения. [1,47]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности С)

    Комментарии: Критическая ишемия конечности у пациента с сахарным диабетом – показание к экстренной госпитализации в хирургический стационар. Показаниями к ангиохирургическому вмешательству (хирургическая реваскуляризация, рентгеноэндоваскулярная реваскуляризация, гибридные операции) являются незаживающие язвенные дефекты на фоне ишемии конечности, ишемическая боль в покое. При наличии гнойно-некротического очага его первичная санация должна быть выполнена до ангиохирургического вмешательства.

    • Рекомендовано проводить профилактику контрастиндуцированной нефропатии у всех пациентов с СД в периоперационном периоде. Для этого накануне вмешательства и после его проведения пациентам группы риска (хроническая болезнь почек 2 ст. и выше) нужно отменить метформин, петлевые диуретики и ввести 1000 мл физиологического раствора внутривенно капельно

    Класс рекомендаций II (уровень доказанности B) [1,2]

    Медицинская реабилитация

    Реабилитация

    • Рекомендована обязательная консультация ортопеда всех больных с синдромом диабетической стопы после заживления раневых дефектов. [9, 10, 43, 53]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности B)

    Комментарии: С целью профилактики рецидивов ран у лиц с СД после заживления раны больной должен быть осмотрен ортопедом для подбора индивидуального ортопедического пособия (терапевтическая обувь, ИРП, изготовление тутора или ортеза, пошив индивидуальной ортопедической обуви).

    • Рекомендовано проводить обучение пациентов и членов их семей правилам ухода за ногами, а при наличии раневого дефекта – правилам смены повязки и уходу за кожей пораженной конечности. [15, 35, 47]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности B)

    Комментарии: Необходимым условием профилактики рецидивов трофических язв и возможной ампутации конечности у больных с синдромом диабетической стопы является обеспечение преемственности и мультидисциплинарного подхода в организации длительного наблюдения за данной категорией пациентов.

    Профилактическую роль играет индивидуальное обучение пациентов с уже имеющимися раневыми дефектами и/или высоким риском их развития, а также (при необходимости) их родных и близких, правилам ухода за ногами (уровень доказанности 2С). Целью обучения является формирование правильного поведения пациента по ежедневному уходу за ногами и повышение приверженности к назначаемой врачом терапии. Особое внимание необходимо уделять лицам старшей возрастной группы, особенно с нарушением зрения. Как правило, они не могут самостоятельно ухаживать за ногами и требуют посторонней квалифицированной помощи.

    Необходимо помнить, что пациенты любого возраста с трофическими язвами нижних конечностей не подлежат обучению в группе. Занятия с ними проводятся только индивидуально.

    • Рекомендовано постоянное ношение специальной ортопедической обуви для больных диабетом всем пациентам группы высокого риска развития трофических язв стоп (значимая артериальная недостаточность, тяжелая нейропатия, язвы стоп и ампутации в анамнезе), а больным, перенесшим ампутацию в пределах стопы – сложной ортопедической обуви [9, 10, 17, 27, 53]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности B)

    Комментарии: Показанием для назначения сложной ортопедической обуви являются хроническая стадия диабетической остеоартропатии, ампутации достаточно большого объема (переднего отдела стопы, нескольких пальцев). Адекватность изготовленной ортопедической обуви должна регулярно оцениваться лечащим врачом (эндокринологом, хирургом, специалистом кабинета диабетической стопы) и меняться не реже 1 раза в год.

    Профилактика

    Профилактика

    Частоту рецидивов ран нижних конечностей уменьшает ежедневный осмотр стоп пациентом (или его родственником), соблюдение правил ухода за ногами. Важную роль играют процедуры профессионального подиатрического ухода, которые должны осуществляться специально обученной медицинской сестрой в условиях кабинета диабетической стопы.

    • Рекомендован следующий перечень профилактических мероприятий:

    1. выявление пациентов, имеющих высокий риск образования язвы стопы;

    2. регулярный осмотр и обследование пациентов с высоким риском образования язвы;

    3. обучение пациентов, членов их семей и медицинского персонала правилам ухода за ногами;

    4. подбор или изготовление соответствующей обуви;

    лечение сопутствующей патологии, не являющейся непосредственной причиной образования язвенных дефектов, но способствующей прогрессированию СДС (например, контроль артериальной гипертонии, дислипидемии). [1, 2, 15, 16, 53]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

    • Рекомендовано проведение скринингового обследования всех больных сахарным диабетом для своевременного выявления нарушений периферического кровотока и иннервации. Наиболее высокую степень риска развития хронических ран нижних конечностей имеют пациенты с язвами и ампутациями (особенно в пределах стоп) в анамнезе. [16]

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности B)

    Комментарии: По результатам осмотра пациент может быть отнесен к той или иной категории риска. В свою очередь степень (или категория) выявленного риска предполагает соответствующую кратность визитов (таблица 5).

    Таблица №5. Кратность визитов в кабинет диабетической стопы в зависимости от категории риска развития СДС

    Информация

    Источники и литература

    1. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов

      1. 1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. – М., 2015. – 168 с.
        2. Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения/ под ред. И.И.Дедова, М.В. Шестаковой.-М.,2011.-477 с.
        3. Удовиченко О.В., Бублик Е.В., Максимова Н.В., Пряхина К.Ю., Ермолаева О.С., Спруит П., Галстян Г.Р. Эффективность иммобилизирующих разгрузочных повязок Total Contact Cast: обзор зарубежных рандомизированных клинических исследований и собственные данные, Сахарный диабет, 2010;2:50-55
        4. Abbott CA , Malik RA , van Ross ER , Kulkarni J , Boulton AJ . Prevalence and characteristics of painful diabetic neuropathy in a large community-based diabetic population in the U.K. Diabetes Care. 2011 Oct;34(10):2220-4.
        5. Alavi A , Sibbald RG , Mayer D , Goodman L , Botros M , Armstrong DG , Woo K , Boeni T , Ayello EA , Kirsner RS . Diabetic foot ulcers: Part I. Pathophysiology and prevention. J Am Acad Dermatol. 2014 Jan;70(1):1.e1-18;
        6. Alavi A , Sibbald RG , Mayer D , Goodman L , Botros M , Armstrong DG , Woo K , Boeni T , Ayello EA , Kirsner RS . Diabetic foot ulcers: Part II. Management. J Am Acad Dermatol. 2014 Jan;70(1): 21.e1-24.
        7. Armstrong DG, Mills JL. Toward a change in syntax in diabetic foot care: prevention equals remission. J Am Pod Med Assoc. 2013;103:161–2.
        8. Armstrong DG . An overview of foot infections in diabetes. Diabetes Technol Ther. 2011 Sep;13(9):951-7.
        9. Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011. Diab Metab Res Rev. 2012;28(Suppl 1):225–231.
        10. Barshes NR , Sigireddi M , Wrobel JS , Mahankali A , Robbins JM , Kougias P , Armstrong DG . The system of care for the diabetic foot: objectives, outcomes, and opportunities. Diabet Foot Ankle. 2013 Oct 10;4. doi: 10.3402/dfa.v4i0.21847. eCollection 2013.
        11. Bongaerts BW, Rathmann W, Heier M, Kowall B, Herder C, Stöckl D, et al. Older subjects with diabetes and prediabetes are frequently unaware of having distal sensorimotor polyneuropathy: The KORA F4 study. Diabetes Care. 2013;36:1141–6.
        12. Bradbury AW. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial in perspective. J Vasc Surg. 2010;51(5 Suppl):1S–4S.
        13. Cavanagh PR , Bus SA . Off-loading the diabetic foot for ulcer prevention and healing. Plast Reconstr Surg. 2011 Jan;127 Suppl 1:248S-256S.
        14. Clemens MW , Attinger CE . Angiosomes and wound care in the diabetic foot. Foot Ankle Clin. 2010 Sep;15(3):439-64
        15. Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD001488.
        16. Edwards J, Stapley S. Debridement of diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev.2010:CD003556.
        17. Feinglass J, Shively VP, Martin GJ, Huang ME, Soriano RH, Rodriguez HE, et al. How „preventable‟ are lower extremity amputations? A qualitative study of patient perceptions of precipitating factors. Disabil Rehabil. 2012;34:2158–65.
        18. Fincke BG, Miller DR, Christiansen CL, Turpin RS. Variation in antibiotic treatment for diabetic patients with serious foot infections: a retrospective observational study. BMC Health Serv Res.2010;10:193.
        19. Frykberg RG, Bevilacqua NJ, Habershaw G. Surgical off-loading of the diabetic foot. J Vasc Surg.2010;52(3 Suppl):44S–58.
        20. Fusilli D, Alviggi L, Seghieri G, Bellis A. Improvement of diabetic foot care after the implementation of the International Consensus on the Diabetic Foot (ICDF): Results of a 5-year prospective study.Diabetes Res Clin Pract. 2007;75:153–158.
        21. Gordon KA , Lebrun EA , Tomic-Canic M , Kirsner RS . The role of surgical debridement in healing of diabetic foot ulcers. Skinmed. 2012 Jan-Feb;10(1):24-6.
        22. Gottrup F. (Editor), Apelqvist J. (Co-editor), Bjansholt T., Cooper R., Moore Z., et al. EWMA Document: Antimicrobials and Non-healing Wounds. Evidence, controversies and suggestions. Journal of Wound Care , 2013, vol 22 . No 5 (EWMA Document).
        23. Henry AJ, Hevelone ND, Belkin M, Nguyen LL. Socioeconomic and hospital-related predictors of amputation for critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2011;53:330–9.
        24. Jones WS, Patel MR, Dai D, Subherwal S, Stafford J, Calhoun S, et al. Temporal trends and geographic variation of lower-extremity amputation in patients with peripheral artery disease: results from U.S. Medicare 2000–2008. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2230–6.
        25. Katon JG , Reiber GE , Nelson KM . Peripheral neuropathy defined by monofilament insensitivity and diabetes status: NHANES 1999-2004.Diabetes Care. 2013 Jun;36(6):1604-6.
        26. Landsman A, Agnew P, Parish L, Joseph R, Galiano RD. Diabetic foot ulcers treated with becaplermin and TheraGauze, a moisture-controlling smart dressing: a randomized, multicenter, prospective analysis. J Am Podiatr Med Assoc. 2010;100:155–60.
        27. Lavery LA , Higgins KR , La Fontaine J , Zamorano RG , Constantinides GP , Kim PJ . Randomised clinical trial to compare total contact casts, healing sandals and a shear-reducing removable boot to heal diabetic foot ulcers. Int Wound J. 2014 Feb 21. doi: 10.1111/iwj.12213. [Epub ahead of print]
        28. Lavery LA , Higgins KR , La Fontaine J , Zamorano RG , Constantinides GP , Kim PJ.Randomised clinical trial to compare total contact casts, healing sandals and a shear-reducing removable boot to heal diabetic foot ulcers. Int Wound J. 2014 Feb 21. doi: 10.1111/iwj.12213. [Epub ahead of print]
        29. Lewis J , Lipp A . Pressure-relieving interventions for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD002302.
        30. Lipsky BA , Berendt AR , Cornia PB , Pile JC , Peters EJ , Armstrong DG , Deery HG , Embil JM , Joseph WS , Karchmer AW , Pinzur MS , Senneville E . 2012 infectious diseases society of america clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. J Am Podiatr Med Assoc. 2013 Jan-Feb;103(1):2-7.
        31. Benjamin A. Lipsky, Anthony R. Berendt, Paul B. Cornia, James C. Pile, Edgar J. G. Peters, David G. Armstrong6, H. Gunner Deery7, John M. Embil8, Warren S. Joseph9, Adolf W. Karchmer, Michael S. Pinzur, and Eric Senneville Clin Infect Dis. (2012) 54 (12): 1679-1684.
        32. López-de-Andrés A, Martínez-Huedo MA, Carrasco-Garrido P, Hernández-Barrera V, Gil-de-Miguel A, Jiménez-García R. Trends in lower-extremity amputations in people with and without diabetes in Spain, 2001–2008. Diabetes Care. 2011;34:1570–6.
        33. Molines L , Darmon P , Raccah D . Charcot»s foot: newest findings on its pathophysiology, diagnosis and treatment. Diabetes Metab. 2010 Sep;36(4):251-5.
        34. Monteiro-Soares M1, Martins-Mendes D , Vaz-Carneiro A , Sampaio S , Dinis-Ribeiro M . Classification systems for lower extremity amputation prediction in subjects with active diabetic foot ulcer: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2014 Feb 12. doi: 10.1002/dmrr.2535. [Epub ahead of print]
        35. Morbach S , Furchert H , Gröblinghoff U , Hoffmeier H , Kersten K , Klauke GT , Klemp U , Roden T , Icks A , Haastert B , Rümenapf G , Abbas ZG , Bharara M , Armstrong DG .Diabetes Care. Long-term prognosis of diabetic foot patients and their limbs: amputation and death over the course of a decade. 2012 Oct;35(10):2021-7. Epub 2012 Jul 18.
        36. Ndip A, Rutter MK, Vileikyte L, Vardhan A, Asari A, Jameel M, et al. Dialysis treatment is an independent risk factor for foot ulceration in patients with diabetes and stage 4 or 5 chronic kidney disease. Diabetes Care. 2010;33:1811–6.
        37. Percival SL , Hill KE , Williams DW , Hooper SJ , Thomas DW , Costerton JW . A review of the scientific evidence for biofilms in wounds. Wound Repair Regen. 2012 Sep-Oct;20(5):647-57.
        38. Peters EJ , Lipsky BA . Diagnosis and management of infection in the diabetic foot. Med Clin North Am. 2013 Sep;97(5):911-46.
        39. Pham H , Armstrong DG , Harvey C , Harkless LB , Giurini JM , Veves A . Screening techniques to identify people at high risk for diabetic foot ulceration: a prospective multicenter trial. Diabetes Care. 2000 May;23(5):606-11.
        40. Potier L, Abi Khalil C, Mohammedi K, Roussel R. Use and utility of ankle brachial index in patients with diabetes. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41:110–16.
        41.Regenbogen SE, Gawande AA, Lipsitz SR, Greenberg CC, Jha AK. Do differences in hospital and surgeon quality explain racial disparities in lower-extremity vascular amputations? Ann Surg.2009;250:424–31.
        42. Schaper NC, Andros G, Apelqvist J, Bakker K, Lammer J, Lepantalo M, et al. Specific guidelines for the diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in a patient with diabetes and ulceration of the foot 2011. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28(Suppl 1):236–7.
        43. Schaper NC , Apelqvist J , Bakker K .Reducing lower leg amputations in diabetes: a challenge for patients, healthcare providers and the healthcare system. Diabetologia. 2012 Jul;55(7):1869-72.
        44. Sibbald RG , Ayello EA , Alavi A , Ostrow B , Lowe J , Botros M , Goodman L , Woo K , Smart H . Screening for the high-risk diabetic foot: a 60-second tool (2012). Adv Skin Wound Care. 2012 Oct;25(10):465-76; quiz 477-8.
        45. Snyder RJ , Cardinal M , Dauphinée DM , Stavosky J . A post-hoc analysis of reduction in diabetic foot ulcer size at 4 weeks as a predictor of healing by 12 weeks. Ostomy Wound Manage. 2010 Mar 1;56(3):44-50.
        46. Snyder RJ , Kirsner RS , Warriner RA 3rd , Lavery LA , Hanft JR , Sheehan P . Consensus recommendations on advancing the standard of care for treating neuropathic foot ulcers in patients with diabetes. Ostomy Wound Manage. 2010 Apr;56(4 Suppl):S1-24.
        47. Sumpio BE , Armstrong DG , Lavery LA , Andros G ; Society for Vascular Surgery ; American Podiatric Medical Association . The role of interdisciplinary team approach in the management of the diabetic foot: a joint statement from the Society for Vascular Surgery and the American Podiatric Medical Association.J Am Podiatr Med Assoc. 2010 Jul-Aug;100(4):309-11.
        48. Taylor SM, Johnson BL, Samies NL, Rawlinson RD, Williamson LE, Davis SA, Kotrady JA, York JW, Langan EM, 3rd, Cull DL. Contemporary management of diabetic neuropathic foot ulceration: a study of 917 consecutively treated limbs. J Am Coll Surg. 2011;212(4):532–548
        49. Wukich DK , Armstrong DG , Attinger CE , Boulton AJ , Burns PR , Frykberg RG , Hellman R , Kim PJ , Lipsky BA , Pile JC , Pinzur MS , Siminerio L . Inpatient management of diabetic foot disorders: a clinical guide. Diabetes Care. 2013 Sep;36(9):2862-71.
        50. Wukich DK , Armstrong DG , Attinger CE , Boulton AJ , Burns PR , Frykberg RG , Hellman R , Kim PJ , Lipsky BA , Pile JC , Pinzur MS , Siminerio L . Inpatient management of diabetic foot disorders: a clinical guide. Diabetes Care. 2013 Sep;36(9):2862-71.
        51. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) «Principles of best practice: Wound exudate and the role of dressings». A consensus document. London: MEP Ltd, 2007
        52. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Minimising pain at wound dressing-related procedures. A consensus document. Toronto, Ontario, Canada: Wound Pedia Inc., 2007
        53. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) «Local management of diabetic foot ulcers». Position document. Florence: Wounds international, 2016.

    Информация

    Ключевые слова

    Сахарный диабет

    Синдром диабетической стопы

    Трофическая язва, раневая инфекция

    Диабетическая дистальная полинейропатия

    Диабетическая остеоартропатия

    Заболевание периферических артерий

    Критическая ишемия нижних конечностей

    Список сокращений

    ДПН — Диабетическая полинейропатия

    ДОАП — Диабетическая остеоартропатия

    ДР — Диабетическая ретинопатия

    ДН — Диабетическая нефропатия

    ЗАНК — Заболевание артерий нижних конечностей

    КИНК — Критическая ишемия нижних конечностей

    ЛПИ — Лодыжечно-плечевой индекс

    МРТ — Магнитнорезонансная томография

    МСКТ — Мультиспиральная компьютерная томография

    ППИ — Пальце-плечевой индекс

    СД — Сахарный диабет

    СД1 — Сахарный диабет 1 типа

    СД2 — Сахарный диабет 2 типа

    СДС — Синдром диабетической стопы

    СКФ — Скорость клубочковой фильтрации

    УЗДС — Ультразвуковое дуплексное сканирование

    ХБП — Хроническая болезнь почек

    ТсРО2 — Транскутанная оксиметрия/Измерение чрескожного напряжения кислорода

    ТОД — Терапия отрицательным давлением

    HbA1c — Гликированный гемоглобин А1с

    Термины и определения

    Диабетическая полинейропатия – поражение периферического отдела нервной системы, связанное с нарушением углеводного обмена.

    Сенсо-моторная нейропатия – поражение соматической нервной системы, сопровождающееся снижением различных видов чувствительности, атрофией межкостных мышц, ригидностью суставов и характерной деформацией стопы.

    Автономная нейропатия – поражение симпатического и парасимпатического отдела периферической нервной системы.

    Нейропатическая язва – нарушение целостности кожи, развивающееся преимущественно в местах избыточного нагрузочного давления на стопе и связанное с нарушением чувствительности на фоне диабетической полинейропатии.

    Нейро-ишемическая язва — нарушение целостности кожи, связанное с нарушением магистрального кровообращения в артериях нижних конечностей на фоне диабетической полинейропатии.

    Ишемия – признаки и симптомы, связанные со снижением артериального кровоснабжения, выявляемые при клиническом и/или инструментальном обследовании.

    Критическая ишемия нижних конечностей — состояние, при котором имеет место выраженное снижение кровотока по магистральным артериям нижних конечностей, приводящее к гипоксии мягких тканей и угрожающее их жизнеспособности.

    Диабетическая остеоартропатия (нейроартропатия, стопа Шарко) — безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне нейропатии.

    Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Диабетическая остеоартропатия, краткая информация

    Диабетическая остеоартропатия (ДОАП), нейроартропатия или стопа Шарко — безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне нейропатии. В результате демиелинизации моторных волокон развивается слабость связочного аппарата стоп, приводящая к нестабильности суставов. Автономная нейропатия приводит к денервации сосудистой стенки и, как следствие, развитию артерио-венозных шунтов и, как следствие, усилению кровотока, что ведет к активации резорбции костной ткани и остеопении. Кость теряет не только плотность, но и эластичность, что делает скелет стопы менее устойчивым к травмам. Как правило, пусковым фактором ДОАП является мелкая не замеченная пациентом механическая травма. Незначительное по силе внешнее воздействие приводит к переломам костей, подвывихам и вывихам суставов. Ситуация усугубляется отсутствием протективной болевой чувствительности. Пациент продолжает опираться на поврежденную конечность, что приводит к вовлечению в процесс новых костей и суставов. Развивается остеохондральная фрагментация и выраженная дегенерация суставов. В тяжелых случаях стопа может полностью утратить опорную функцию, что может потребовать проведения ампутации. Помимо травмы, любой воспалительный процесс в костно-суставном аппарате стоп (например, длительно существующая трофическая язва, осложнившаяся остеомиелитом подлежащей кости), протекающий на фоне нейропатии может привести к развитию ДОАП за счет усиления кровотока на фоне воспаления.

    Этиология и патогенез

    См. пункт Этиология и патогенез

    См. пункт Эпидемиология

    см пункт Общая инфомация

    В клинической картине стопы Шарко выделяют острую и хроническую стадии. Острая стадия характеризуется преобладанием воспалительных процессов в ответ на имеющееся повреждение

    Типичной жалобой в острой стадии осложнения является наличие отека одной из стоп. Иногда при расспросе удается проследить четкую взаимосвязь между появлением отека стопы и внешним травмирующим фактором, но чаще пациент не может сказать, что предшествовало появлению отека.

    При осмотре выявляется отек и гипертермия пораженной конечности. Гипертермия является маркером протекающего деструктивно-воспалительного процесса. Как правило, локальная температура пораженной конечности на 2-5 оС выше, чем контралатеральной. Деформация стопы определяется локализацией и длительностью процесса. Так, на ранних стадиях независимо от локализации поражения, выявляется незначительная отечность стопы и гипертермия. Деформации стопы и характерных рентгенографических изменений, как правило, нет. Следствием этого может быть ошибка или задержка в лечении, что приведет к деформации стопы.

    Таблица № 8. Классификация нейроостеартропатии на основании клиники, МРТ/МСКТ картины (E.A. Shantelau, G. Crutzner, 2014).


    • Рекомендуется диагноз ДОАП формулировать на основании данных клинического и инструментального обследования.

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности А) [1,48,49]

    Комментарии: Диагноз ДОАП устанавливается на основании характерных данных анамнеза, жалоб и клинической картины (гипертермия, деформация, отек пораженной конечности), результатов инструментальных и лабораторных методов исследования. В типичных случаях диагноз не вызывает затруднений.

    Лабораторные методы

    Специфичных для остеоартропатии маркеров костного метаболизма и тестов лабораторной диагностики в настоящее время нет.

    • Рекомендуется проводить рентгенографию стоп и голеностопных суставов всем пациентам с подозрением на ДОАП.

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности А) [9, 10, 38, 45]

    • Рекомендовано проведение МРТ стопы и голеностопного сустава при верификации острой стадии диабетической остеоартропатии.

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности B) [9, 10, 38, 45]

    Комментарии: Основным методом инструментальной диагностики стопы Шарко остается рентгенография. При этом на рентгенограмме отражаются гипертрофические, либо атрофические изменения, возникающие в ответ на повреждение. В типичных случаях для постановки диагноза в хронической стадии ДОАП не требуется других дополнительных инструментальных методов обследования. Основные сложности возникают при диагностике острой стадии осложнения, когда, при наличии типичной клинической картины, рентгенографические изменения отсутствуют, а также при проведении дифференциального диагноза стопы Шарко и остеомиелита. В этой связи следует обратить особое внимание на то, что отсутствие изменений на рентгенограмме при наличии клинической картины (отек, гипертермия, деформация стопы) не означает отсутствия нейроостеоартропатии.

    Несоответствие клинической и рентгенологической картин наблюдается на ранних стадиях развития осложнения достаточно часто («предварительная стадия», «стадия 0»). В такой ситуации тщательно собранный анамнез, клинический осмотр с проведением неврологических тестов и оценкой магистрального кровотока помогут с большой долей вероятности поставить диагноз стопы Шарко.

    • Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) стоп для инструментального подтверждения нейроостеоартропатии.

    Класс рекомендаций II (уровень доказанности B) [9, 10, 38, 45]

    • Рекомендовано выполение фистулографии и/или мультиспиральной компьютерной томографии при проведении дифференциальной диагностики ДОАП и остеомиелита.

    Класс рекомендаций II (уровень доказанности B) [9, 10, 38, 45]

    Комментарии: При наличии остеоартропатии с плантарной язвой необходимо провести дифференциальный диагноз между острой стадией стопы Шарко и остеомиелитом. Это имеет ключевое значение для назначения адекватной антибактериальной терапии и выбора тактики хирургической коррекции. Для проведения диагностического поиска показаны дополнительные методы обследования (фистулография, мультиспиральная компьюторная томография). Сочетание позитронно-эмиссионной томографии и компьютерной томографии (ПЭТ/КТ) позволяет с высокой точностью обнаружить локализацию процесса на самых ранних стадиях, проследить за стадиями развития и количественно оценить метаболическую активность процесса, для контроля прогрессирования осложнения.

    Лечение

    • Рекомендовано разгрузка пораженной конечности с помощью индивидуальной разгрузочной повязки (ИРП, ТСС) или ортеза у всех пациентов с острой стадией ДОАП.

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности B) [3, 27, 46]

    Комментарии: Комплекс лечебных мероприятий при ДОАП определяется стадией осложнения. Основной целью лечения в острой стадии процесса является остановка прогрессирования деструктивных процессов в костно-суставном аппарате стопы, предотвращение развития дальнейшей деформации и травматизации стопы. Для достижения поставленной цели применяются методы максимальной разгрузки пораженной конечности – наложение индивидуальной разгрузочной повязки (ИРП) или использование ортопедического аппарата (ортеза). Иммобилизацию конечности необходимо начинать как можно раньше. При наличии клинической картины, соответствующей острой стадии стопы Шарко (отек, гипертермия стопы) и отсутствии инструментального подтверждения (рентгеннегативная стадия, невозможность проведения МРТ) лечебная тактика должна быть такой же, как при установленном диагнозе остеоартропатии.

    Относительным противопоказанием для наложения несъемного варианта ИРП при стопе Шарко является наличие язвенного дефекта, требующего ежедневного контроля и смены повязки. Абсолютным противопоказанием для наложения ИРП (как несъемного, так и съемного вариантов) является наличие обширного гнойно-деструктивного процесса, требующего обязательной хирургической обработки.

    • Рекомендовано использовать ИРП до перехода острой стадии нейроостеоартропатии в хроническую. В среднем, длительность иммобилизации составляет 4—8 месяцев. Этот срок зависит от локализации и обширности процесса.

    Класс рекомендаций II (уровень доказанности B) [3, 27,28 46]

    В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности использования лекарственных препаратов для лечения нейроостеартропатии (бисфосфонаты, кальцитонин). Кроме того, что бисфософонаты противопоказаны при нарушении азотовыделительной функции почек, которая достаточно часто выявляется у пациентов с длительно текущим и плохо контролируемым диабетом.

    • Рекомендовано постоянное ношение сложной ортопедической обуви всем больным с хронической стодией ДОАП.

    Класс рекомендаций II (уровень доказанности B) [29]

    Комментарии: Целью лечебно – профилактических мероприятий на стадии консолидации (хронической стадии) является предотвращение травматизации стопы, новых переломов и образования плантарных язвенных дефектов. На этой стадии нет необходимости в максимальной постоянной иммобилизации конечности. После снятия ИРП рекомендовано постепенное расширение двигательного режима. В качестве промежуточных методов фиксации и разгрузки стопы можно применять съемный ИРП не на целый день, а также использовать ортопедические аппараты. Принципиально важное значение в хронической стадии отведено выбору обуви. Требования к обуви зависят от типа поражения и сформировавшейся деформации стопы. Если деформация стопы минимальна, достаточно постоянного ношения профилактической обуви для больных диабетом. Если сформировалась выраженная деформация стопы или деформация по типу «стопы-качалки», то необходимо проведение консультации ортопеда и изготовление сложной ортопедической обуви.

    Хирургическое лечение

    • Рекомендована консультация хирурга-ортопеда всем больным с выраженной деформацией конечности вследствие ДОАП для решения вопроса о проведении оперативного коррегирующего вмешательства.

    Класс рекомендаций II (уровень доказанности С) 29].

    Комментарии: В последнее время все большее распространение приобретает реконструктивная хирургия стопы Шарко. Основным показанием к проведению оперативных вмешательств на стопе является неэффективность консервативных методов лечения, которая проявляется рецидивирующими плантарными язвенными дефектами и/или невозможностью сохранять стабильность стопы во время ходьбы. Оперативное вмешательство должно четко соответствовать поставленной задаче. Если преобладает нестабильность в области голеностопного или других суставов, применяется артродез с жесткой внутренней фиксацией. В случае рецидивирования язвенных дефектов выполняется экзостэктомия с последующей хирургической обработкой раны. Если язвенный дефект осложняется остеомиелитом, проводится антимикробная терапия, экзостэктомия, хирургическая обработка раны. Достаточно часто выявляется укорочение ахиллова сухожилия, котороя ведет к дополнительной деформации стопы и увеличению нагрузочного давления на передний отдел стопы. Таким пациентам показано оперативное вмешательство по удлинению ахиллова сухожилия.

    Лечебная тактика в послеоперационном периоде полностью соответствует ведению больного с острой стадией стопы Шарко: иммобилизация, включая изготовление ИРП, дозированное расширение двигательного режима после заживления.

    Критерии оценки качества медицинской помощи


    Приложение А1. Состав рабочей группы

    Анциферов М.Б., д.м.н., главный врач ГБУЗ города Москвы «Эндокринологический диспансер» департамента здравоохранения города Москвы, Член президиума Российской ассоциации эндокринологов и Московской ассоциации эндокринологов, член Европейской Ассоциации по Изучению Диабета (EASD), нет конфликта интересов

    Бреговский В.Б., к.м.н., Санкт-Петербургский территориальный диабетологический центр ГКДЦ№1, ФГБУ Северо-Западный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова, нет конфликта интересов

    Галстян Г.Р., д.м.н, член Европейского общества по изучению сахарного диабета (EASD), член Европейского эндокринологического общества (ESE), член Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE), профессор кафедры эндокринологии и диабетологии Первого Московского Государственного Медицинского Университета (МГМУ) им. И.М. Сеченова, член РАЭ, нет конфликта интересов

    Гурьева И.В., д.м.н., Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России, представитель России в Международной рабочей группе по Диабетической Стопе (IDFDFP/ IWGDF), член Совета Европейской Ассоциации по Изучению Диабета (EASD), нет конфликта интересов

    Егорова Д.Н., к.м.н., старший научный сотрудник, ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской федерации нет конфликта интересов.

    Ерошенко Ал.В., к.м.н. Центральный военный клинический госпиталь № 25 ракетных войск стратегического назначения Министерства Обороны РФ, нет конфликта интересов.

    Ерошенко Ан.В., к.м.н., Центральный военный клинический госпиталь № 25 ракетных войск стратегического назначения Министерства Обороны РФ, нет конфликта интересов

    Ерошкин И.А., д.м.н., заведующий центром рентгенохирургических методов диагностики и лечения Центральный военный клинический госпиталь № 25 ракетных войск стратегического назначения Министерства Обороны РФ, нет конфликта интересов

    Комелягина Е.Ю., к.м.н., заведующая отделением диабетическая стопа ГБУЗ города Москвы «Эндокринологический диспансер» департамента здравоохранения города Москвы, нет конфликта интересов

    Митиш В.А., директор «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» ДЗМ, член Московского общества хирургов, нет конфликта интересов

    Пасхалова Ю.С., к.м.н., заведующая отделением гнойной хирургии ФГБУ «Институт Хирургии им.А.В.Вишневского» Минздрава России, член Московского общества хирургов, нет конфликта интересов

    Токмакова А.Ю., д.м.н., главный научный сотрудник, ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской федерации, нет конфликта интересов.

    Удовиченко О.В., к.м.н., врач Центр «Диабетическая стопа» ФМБА, Клиническая больница №123, Одинцово, Московская область

    Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

    1. Врачи — эндокринологи (диабетологи);

    2. Врачи — хирурги (общие, сосудистые);

    3. Врачи общей практики (семейные врачи);

    4. Врачи — ортопеды;

    5. Врачи — кардиологи;

    6. Врачи — нефрологи.

    Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

    доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 7 лет.

    Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов

    Оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами рекомендаций

    П1. Классы доказательности рекомендаций

    Класс I Условия, при которых, согласно данным исследований и/или общему мнению экспертов, выполнение процедур или лечения полезно и эффективно.
    Класс II Условия, при наличии которых данные исследований противоречивы и имеются различия во мнениях экспертов о полезности /эффективности процедуры или лечения.
    Класс III Условия, при которых согласно имеющимся данным, общему мнению экспертов процедуры не полезны и не эффективны, а в отдельных случаях вредны


    П2.Уровни доказанности рекомендаций

    А данные основаны на результатах многоцентровых, рандомизированных, клинических исследований
    В данные основаны на результатах единственного рандомизированного или нерандомизированных исследований
    С данные основаны на общем согласии экспертов

    Методы, использованные для анализа доказательств:

    Обзоры опубликованных мета-анализов.

    Систематические обзоры с таблицами доказательств.

    Оценка результатов единичных исследований и обзоров.

    Описание методов, использованных для анализа доказательств:

    Были использованы: «Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения» под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой, Москва, 2011, с.477, «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой, 7 выпуск, Москва 2015 г., International consensus on the Management and Prevention on the Diabetic Foot, International working group on the Diabetic foot, 2011, World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) «Principles of best practice: Wound exudate and

    the role of dressings». A consensus document. London: MEP Ltd, 2007, World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Minimising pain at wound dressing-related procedures. A consensus document. Toronto, Ontario, Canada: Wound Pedia Inc 2007, “Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases” EASD and ESC Guideline, 2013.

    Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

    консенсус экспертов

    Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):

    Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций, конфликт интересов отсутствует.

    Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались

    Метод валидизации рекомендаций:

    Внешняя экспертная оценка

    Внутренняя экспертная оценка

    Описание метода валидизации рекомендаций:

    Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

    Получены комментарии со стороны врачей-эндокринологов и врачей-хирургов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

    Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

    Консультации и экспертная оценка:

    Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

    Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

    Сила рекомендаций (A-C), уровни доказательств (I, II, III,) и индикаторы доброкачественной практики приводятся при изложении текста рекомендаций.

    Приложение А3. Связанные документы

    Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология» (Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 899н)

    Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

    Алгоритм хирургического лечения синдрома диабетической стопы.


    Приложение В. Информация для пациентов

    1. Ежедневно мойте ноги теплой водой, после чего вытирайте их мягким полотенцем, не забывая о межпальцевых промежутках.

    2. При наличии ороговевшей кожи обработайте эти участки пемзой или специальной пилкой для кожи (не металлической). Не пользуйтесь для этих целей лезвием или ножницами.

    3. При сухой коже стоп после мытья смажьте их полужирным кремом для ног (кроме межпальцевых промежутков). Полезно использовать специальные профилактические кремы для ежедневной обработки кожи ног.

    4. При наличии грибкового поражения ногтей или кожи стоп необходимо пользоваться специальными антимикотическими средствами.

    5. Очень осторожно обрабатывайте ногти — обрезайте прямо, не закругляя уголки, а лучше подпиливайте их пилочкой.

    6. Ежедневно осматривайте кожу стоп, промежутки между пальцами, чтобы не пропустить порезы, трещины, царапины и другие повреждения кожи, через которые может проникнуть инфекция. Удобно осматривать подошву при помощи зеркала, помещенного на пол, или же попросите об осмотре кого-нибудь из членов семьи.

    7. Ежедневно меняйте носки и чулки.

    8. Для согревания ног пользуйтесь теплыми носками, а не грелкой или горячей водой, так как из-за снижения чувствительности можно получить ожог.

    9. Ежедневно осматривайте обувь: нет ли в ней инородного предмета, не завернулась ли стелька, так как все это может привести к потертости кожи стоп.

    10. Никогда не ходите босиком, и не надевайте обувь на босую ногу.

    11. Правильно выбирайте обувь в магазине. Не покупайте жесткую, узкую обувь. При снижении чувствительности — ходите за покупкой с картонным отпечатком вашей стопы (картонной стелькой).

    12. Ежедневно делайте сосудистую гимнастику для голеней и стоп, о которой вам расскажут в школах диабета.

    13. Правильно шнуруйте обувь — шнуровка должна быть параллельной.

    14. При повреждении кожного покрова (трещина, царапина, порез) используйте для обработки бесцветные водные антисептические растворы.

    15. При незаживающих повреждениях стопы необходимо сразу обратиться к врачу кабинета “Диабетическая стопа”.

    Приложение Г.

    Приложение Г1. Современные средства закрытия раны



    Приложение Г2. Повязки на различных стадиях раневого процесса


    Прикреплённые файлы

    Мобильное приложение «MedElement»

    • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
    • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

    Скачать приложение для ANDROID / для iOS

    Мобильное приложение «MedElement»

    • Профессиональные медицинские справочники
    • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

    Скачать приложение для ANDROID / для iOS

    Внимание!

    Если вы не являетесь медицинским специалистом:

    • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
       
    • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
      «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
      Обязательно
      обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
       
    • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
      назначить
      нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
       
    • Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
      «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
      Информация, размещенная на данном
      сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
       
    • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
      в
      результате использования данного сайта.
    Источник

    Проблема диабетической стопы
    Проблема диабетической стопы

    Проблема диабетической стопы

    15 February 2021г.

    Время чтения: 3 минуты

    Проблема диабетической стопы

    Диабетическая стопа – это сопутствующее осложнение, при заболевании сахарным диабетом. При данном синдроме на стопе образуются трофические язвы, которые могут повлечь за собой образование гангрены и ампутацию конечности. Чаще данный синдром развивается у людей больных диабетом второго типа в возрасте после 50 лет. 

    Симптомы диабетической стопы

    Прямых признаков развития диабетической стопы можно не заметить ввиду их отсутствия до нескольких лет, но стоит обратить серьезное внимание при появлении данных симптомов:

    • Онемение, снижение чувствительности стопы
    • Изменение формы и цвета стопы
    • Повышенная сухость стоп, зуд и шелушение кожи
    • Утолщение, деформация формы ногтей
    • Ощущение жара при прикосновении к коже стоп

    Появление синдрома диабетической стопы развивается по одной клинической схеме:

    1. Поражения нервов, которые теряют былую чувствительность, а это затрудняет обнаружение ран или повреждений
    2. Нарушается кровообращение, из-за этого ухудшается процесс заживления даже мелких ран и язвочек
    3. Нарушения суставов, что влечёт за собой смену абриса ног, увеличивает риск травм и появление мозолей
    4. Инфекции. При нарушении целостности кожи её защитная функция ослабевает, а это увеличивает риск появления грибковых и бактериальных инфекций. Инфекции усложняют заживление пораженных тканей

    диабетическая стопа

    Диабетическая стопа имеет несколько форм заболевания:

    • Нейропатическая форма – одна из самых часто диагностируемых. Происходит нарушение в работе нервной системы, теряется чувствительность конечностей так сильно, что у больного нет ощущений боли при ходьбе и растрескивании стоп. Язвы имеют ровный край, при прикосновении ощущается жар
    • Ишемическая форма, она нарушает процесс кровообращения, поэтому часто ощущается холод в ногах, боль при ходьбе и отёках икр и голеностопа. Язвы имеют рваную форму и располагаются между пальцами
    • Нейроишемическая – самая опасная форма заболевания, при ней нарушается кровообращение и функции периферийной нервной системы

    Заболевания, которые могут усугубить развитие синдрома диабетической стопы

    • Заболевания грибком – микоз, упрощающий проникновение язв в глубокие слои кожи
    • Травмы, которые появляются из-за потери чувствительности
    • Нарушения кровообращения, замедляющее процесс заживления ран
    • Имеется тромбоз, варикоз и другие заболевания сосудов
    • Имеется плоскостопие, вальгусная деформация
    • Вредные привычки: алкоголь и табакокурение
    • Ношение тесной и неудобной обуви

    Диагностика и лечение диабетической стопы

    При подозрении на диабетическую стопу нужно срочно записаться на приём к эндокринологу и неврологу, врачи проведут комплексное обследование и установят диагноз. В обследование может входить:

    • Рентген для проверки состояния костей
    • Анализ крови для проверки воспаления и уровня глюкозы
    • УЗИ для проверки состояния артерий и вен

    Есть несколько способов лечения диабетической стопы на тех стадиях, которые не требуют хирургического лечения:

    • Обработка язв антисептиками и бактерицидными растворами несколько раз в день
    • Прием антибиотиков для борьбы с инфекцией
    • Употребление препаратов для восстановления циркуляции крови, препаратов восстанавливающих артериальное давление

    Рекомендации при синдроме диабетической стопы направлены на стабилизацию состояния и правильный уход:

    • Необходимо ежедневное увлажнение кожи стоп
    • Необходимо подобрать правильную ортопедическую обувь и стельки
    • При уходе за ногтями не следует срезать ноготь под корень, нужно оставлять несколько миллиметров, а затем подпиливать ноготь
    • При болезни не рекомендуется ходить босиком, переохлаждать и распаривать ноги, заклеивать язвы пластырем

    диабетическая стопа

    К данному синдрому нужно относиться с особым вниманием, так как запущенная форма диабетической стопы может привести к ампутации конечностей. Соблюдение мер профилактики и грамотное лечение под присмотром опытных эндокринологов и неврологов Медицинского Центра «САНАС» позволят облегчить жизнь людям, столкнувшихся с данным синдромом.

    Записаться на консультацию к Подологу

    Источник

    Синдром диабетической стопы (СДС), являясь грозным осложнением не менее грозного заболевания – сахарного диабета, способен привести к образованию язвенного поражения тканей стопы, нередко выливающегося в гангрену ноги. Диабетическая стопа фиксируется в различной степени и форме у подавляющего большинства людей, страдающих СД. Такие больные панически боятся слова «ампутация», которая именно в их группе  случается в несколько раз чаще, чем у всех вместе взятых представителей человеческой популяции.

    Ряд авторов утверждает, что 2/3 осуществляемых ежегодно ампутаций – последствия СД. Так это или нет – пусть спорят эндокринологи, но то, что подобное происходит довольно часто, видно и без официальных данных. Задача больного и врача – не допустить развития таких событий, наша задача – помочь пациентам в борьбе с болезнью, разъяснив, что она значит, чего от нее можно ожидать и как вести себя, чтобы не только продлить жизнь, но и улучшить ее качество.

    Как развивается СДС

    Все зависит от степени компенсации сахарного диабета. Удерживая сахар на уровне допустимых значений нормы, соблюдая все предписания, можно долго не позволять диабету разрушать организм, однако он никуда не исчезает и рано или поздно начнет активно напоминать о себе.

    Патогенез формирования диабетической стопы обусловлен тремя главными причинами:

    • Диабетической нейропатией – наиболее частым осложнением СД;
    • Поражением кровеносных сосудов нижних конечностей;
    • Инфекцией, которая обычно всегда сопутствует первым двум факторам.

    Преобладание тех или иных нарушений: то ли клинической картины нейропатии, то ли изменений со стороны периферического кровотока, определяет симптомы диабетической стопы, которые представляют собой 3 формы патологического процесса. Таким образом, выделяют:

    1. Нейропатический вариант, для которого характерны поражения нервной системы, как соматической, так и вегетативной. Классификация нейропатии при диабете довольно обширна, однако главной движущей силой развития СДС принято считать снижение проводимости нервных импульсов в чувствительных и двигательных периферических нервах, а также нарушение всех видов чувствительности (вибрационная, тактильная, тепловая). Нейропатия, как признак диабетической стопы, может протекать по трем сценариям:

      • диабетической язвы стопы,
      • остеоартропатии с формированием сустава Шарко,
      • нейропатического отека;
    2. Ишемическую разновидность, развивающуюся вследствие атеросклеротических изменений стенок артериальных сосудов ног и приводящую к нарушению магистрального тока крови;
    3. Нейроишемическую или смешанную форму, включающую признаки и нейропатиии, и ишемических поражений, обусловленных патологическими процессами, затрагивающими нервную систему и магистральное сосудистое русло.

    Изолированные формы, в частности, нейропатическая и ишемическая, встречаются реже, разве что в начале процесса. Как правило, с течением времени формируется смешанная форма: если СДС инициирует ишемия, то без участия нервов не обойдется, и наоборот – нейропатия рано или поздно привлечет к участию сосуды, которые у диабетиков очень быстро и часто поражаются атеросклерозом.

    Дефект нейропатического характера, перерастающий в язву

    Участок мягких тканей стопы, который испытывает самое большое давление, создаваемое костью с одной стороны и твердой поверхностью – с другой (подошвы, промежутки между пальцами) наиболее уязвим в плане возникновения нейропатического дефекта. Нейропатия, медленно развивающаяся в течение длительного времени, создает условия для деформации стопы и передаче чрезмерно увеличенного давления на различные участки стопы. Это ведет к утолщению кожи за счет разрастания рогового слоя (гиперкератоз).

    В тканях, расположенных под слоем гиперкератоза, из-за постоянного давления начинается воспалительное уничтожение собственных клеток своими же гидролитическими ферментами (аутолиз), ведущее к формированию диабетической язвы стопы.

    Самое интересное, что больной зачастую вообще не подозревает о происходящих событиях и симптомы диабетической стопы не замечает, поскольку стопа выглядит, как обычно, а болевая чувствительность  снижена. Пациент может ходить в неудобной обуви и не реагировать на мозоли и потертости, не замечать трещины, ранки, занозы, которые являются входными воротами для любой инфекции, а в первую очередь – населяющей поверхность стоп. Кроме этого, нижние конечности человека даже без сахарного диабета подвержены влиянию не всегда благоприятных факторов, которое диабетик тем более не почувствует, к примеру:

    • Попытка приобрести шоколадный загар незаметно может закончиться ожогом тыла стопы;
    • Приятные (на первый взгляд) прогулки по горячему песку босыми ногами могут обжечь подошвы (имеющему сахарный диабет человеку трудно правильно оценить температуру поверхности, на которую он становится);
    • Использование для снятия ороговевшего слоя кожи кератолитической мази на основе салициловой кислоты (химический фактор).

    Диабетическая язва стопы легко инфицируется патогенными микроорганизмами, широко распространенными в окружающей среде (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка и другие анаэробы).

    Патогенная микрофлора, попавшая в язвенный дефект, за счет выработки гиалуронидазы приводит к развитию некротического процесса (гангрены) сначала на поверхности, а потом – с вовлечением подлежащих тканей (подкожно-жировой слой, мышечные волокна, кости и связки). Подобное состояние выглядит непривлекательно, кроме этого, оно способно инициировать тромбоз сосудов микроциркуляторного русла и распространение патологического процесса, захватывающего все новые и новые территории (нейроишемический вариант СДС ).

    начальная и прогрессирующая стадии язвенного поражения

    В особо серьезных случаях инфицирование язвенного дефекта ведет не только  к поражениям нижележащих тканей, но и сопровождается выделением газа, то есть, к развитию газовой гангрены, требующей:

    1. Экстренного оперативного вмешательства с иссечением омертвевших тканей;
    2. Назначения адекватных доз антибиотиков (внутривенно);
    3. Строжайшего контроля над уровнем глюкозы в крови.

    Следует заметить, что своевременное и правильное консервативное лечение диабетической стопы в более чем в 90% случаев не допускает крайних мер.

    При установлении диагноза диабетической нейропатии лечащему врачу (обычно эндокринологу) необходимо лечить диабетическую стопу совместно с неврологом. Комплексная терапия, в которой так нуждается больной, включает:

    • Первым делом пациент должен отказаться от вредных привычек (курение, алкоголь);
    • Не менее важным мероприятием является строжайший контроль над компенсацией обмена углеводов;
    • Назначение ингибиторов альдозоредуктазы и ангиопротекторов;
    • Использование дезинтоксикационных методов – гемосорбции, плазмафереза, энтеросорбции;
    • Проведение симптоматической терапии, назначение противосудорожных препаратов, физиотерапевтических процедур.

    Сустав Шарко – что это значит?

    Прогрессирующие месяцами деструктивные процессы (остеопороз, гиперостоз, остелиз) в конечном итоге деформируют стопу (диабетическая остеоартропатия), превращая ее, как образно говорят, в «мешок с костями», называемый суставом Шарко. Подобные изменения нередко затрагивают и кисти, а пациент с такой патологией, помимо сахарного диабета, приобретает большую вероятность переломов, которые часто могут не давать болезненных ощущений. Таким образом, больной опять живет в неведении.

    Сформировавшийся сустав Шарко требует максимальной разгрузки пострадавшей конечности до полного восстановления костной ткани. Кроме этого, пациенту настоятельно рекомендуют пользоваться специальной ортопедической обувью, изготовленной по индивидуальному заказу.

    Отеки ног – тоже сахарный диабет?

    Выраженная отечность в стопе, голеностопном суставе, да и вообще в нижних конечностях – один из симптомов диабетической стопы. Нейропатические отеки на ногах следует дифференцировать с накоплением жидкости, возникающим на фоне почечной патологии (нефропатии) или сердечно-сосудистой недостаточности, поскольку все они выглядят одинаково, хотя имеют разные причины и следствия.

    Почему возникает нейропатическая пастозность – сказать трудно, так как причина ее до конца не выяснена. На сегодняшний день предполагают участие следующих факторов, провоцирующих накопление жидкости в ногах:

    1. Расстройство вегетативной нервной системы;
    2. Формирование многочисленных артерио-венозных шунтов;
    3. Изменение гидродинамического давления в сосудах микроциркуляторного русла.

    Атеросклероз при диабете – путь к ишемии и трофическим дефектам нижних конечностей

    Больные сахарным диабетом в большей степени подвержены атеросклерозу, чем остальные жители планеты, причем, атеросклеротический процесс у них имеет свои особенности: диффузные изменения нередко касаются артериальных сосудов среднего и мелкого калибра, что приводят к нарушениям кровотока не только в магистральных сегментах, но и в микроциркуляторном русле. Для ишемической формы характерны такие признаки диабетической стопы:

    ишемия в ступне при СД

    • Интенсивные боли в покое, преимущественно беспокоящие ночью;
    • Ослабление болевых ощущений при использовании высоких подушек или подъеме головного конца кровати, а также при опускании ног (перемещение из горизонтального положения в сидячее);
    • Кожные покровы стопы холодные наощупь, выглядят неестественно бледными или синюшными с розовато-красным оттенком, что объясняется ответной реакцией капиллярных сосудов на ишемию;
    • Язвы в виде акральных некрозов, возникают на участках самого высокого давления, обычно это кончики пальцев или краевая поверхность пятки. Провоцируют формирование язвенных дефектов отеки, тесная обувь, деструктивные изменения стопы. Присоединение вторичной инфекции, как анаэробной, так и аэробной – явление при сахарном диабете нередкое. Обширные гнойные поражения (диабетическая гангрена) опять-таки требуют срочного хирургического вмешательства. К сожалению, часто спасением для больного является ампутация конечности (самый благоприятный вариант – на уровне нижней трети голени). Однако мы несколько опережаем события, поэтому вернемся к более щадящим методам лечения диабетической стопы.

    Как избежать операции при нейропатической язве?

    Суть лечения диабетической стопы консервативным методом заключается в соблюдении следующих рекомендаций:

    • Оптимизация контроля над обменными процессами. Данное мероприятие для сахарного диабета 1 типа предусматривает увеличение числа введений и дозы инсулина. Выраженные симптомы диабетической стопы (инфекционно-воспалительный процесс, сопровождаемый лихорадкой) создают повышенную потребность в инсулине. Сахарный диабет 2 типа с явлениями значительной декомпенсации с присутствием симптомов диабетической стопы (незаживающие язвы, выраженный болевой синдром), которая практически не поддается коррекции диетой и снижающими сахар препаратами, также требует перевода больного на инсулин.

    • Назначение антибактериальных препаратов.       Сухая, тонкая кожа диабетической стопы представляет собой весьма сомнительный барьер для патогенной микрофлоры, обитающей на подошвенной поверхности. Незамедлительное назначение антибактериальных препаратов необходимо при появлении первых признаков диабетической стопы, пораженной инфекцией. Как правило, предпочтение в данных случаях отдается антибиотикам цефалоспоринового ряда, линкозамидам (линкомицин, клиндамицин), макролидам (эритромицин), комбинированным полусинтетическим средствам (ампиокс, амоксиклав). Какой антибиотик выбрать, какую дозу назначить и сколько времени продолжать лечение – зависит от тяжести патологического процесса, данных бактериологического посева и скорости регенерации раневой поверхности.
    • Максимальный покой изъязвленного места и всей стопы, обеспечивающийся применением кресла-каталки, костылей, разгрузочной обуви. Казалось бы – такие мелочи…. Однако, как ни странно, во многих случаях именно они способны в течение нескольких недель полностью затянуть язву, докучающую многие годы.
    • Обеспечение асептической раневой поверхности. Это достигается путем удаления омертвевших тканей и местной обработкой краев раны.
    • Своевременное удаление роговых масс, если имеет место гиперкератоз. Манипуляция проводится с помощью скальпеля с коротким лезвием.

    Разумеется, что лечение диабетической стопы с применением антибиотиков, осуществлением перевязок, постоянного контроля над уровнем глюкозы, перехода на инсулинотерапию или изменения режима введения инсулина, требует пребывания больного в стационарных условиях, ибо только больница может обеспечить выполнение всех пунктов консервативного метода.

    В стационаре, впрочем, как и в амбулаторных условиях, лечить диабетическую стопу положено врачам-эндокринологам, однако больница располагает большими возможностями привлечения смежных специалистов (невролог, хирург, кардиолог, офтальмолог). Конечно, оперативное вмешательство осуществляет врач хирургического профиля. Диабетической стопой конкретно занимается врач, которого называют подотерапевтом или подиатром, правда, такую редкую профессию пока можно встретить только в больших городах (областных центрах, например).

    Виды оперативного вмешательства

    Если эффекта от проводимой консервативной терапии не наблюдается, то врачом рассматривается вопрос о целесообразности проведения оперативного вмешательства, которое, впрочем, зависит от формы поражения и его уровня.

    Метод ангиохирургической реконструкции, целью которого является восстановление нормального тока крови, может быть применен в виде:

    1. Чрескожной транслюминальной ангиопластики;
    2. Тромбартерэктомии;
    3. Дистальным шунтированием веной in situ.

    Между тем, тяжелая патология сердечно-сосудистой системы (атеросклероз коронарных сосудов) не позволяет в полной мере воспользоваться способностями реконструктивного метода, поэтому главная задача лечащего врача состоит в недопущении развития гангрены, чтобы избежать хирургической операции. Стремление как можно раньше выявить начало формирования язвенного процесса, своевременно проводить обработку раны и воздействовать на инфекцию большими дозами антибактериальных препаратов нередко приводит к успеху и позволяет обойтись, как говорят, «малой кровью», то есть, не прибегая к радикальным мерам, что щадит не только ногу больного, но и его психику.

    Профилактика диабета, профилактика поражения ног…

    О профилактике диабетической стопы большая часть пациентов вспоминает после того, как наличие диабета того или иного типа уже зафиксировано. К сожалению, еще некоторая часть о предупреждении осложнений или слышать не хотят, или вообще о них ничего не знают.

    Между тем, разработана программа профилактики, следуя которой можно добиться значительных результатов и снизить процент заболеваемости до минимального уровня. Она состоит из нескольких важных пунктов, где, пожалуй, главными являются скрининговые исследования состояния больных, имеющих СД, и выявление пациентов, составляющих группы риска в отношении формирования СДС. В группу риска входят больные, у которых уже диагностирована:

    • Нейропатия (соматическая или автономная);
    • Атеросклеротическое поражение сосудов (периферических) нижних конечностей, которое чаще преследует мужчин, носящих внушительный вес своего тела;
    • Деструктивные изменения стоп;
    • Ранее перенесенные болезни нижних конечностей (по данным анамнеза);
    • Снижение остроты зрения или его потеря;
    • Проблемы с почками, причиной которых стал диабет (особенное место в этом ряду принадлежит хроническому течению почечной недостаточности, дошедшей до терминальной фазы);
    • Отдельное проживание от семьи, знакомых, когда пациент находится в некоторой изоляции;
    • Избыточное потребление горячительных напитков или наличие такой вредной привычки, как курение;
    • Возраст за 60, а для мужчин – и того раньше.

    Кроме этого, к мерам, предупреждающим развитие диабетической стопы, относят:

    1. Обучение пациентов: диета, контроль за уровнем сахара, введение инсулина, физическая нагрузка, режим;
    2. Педантичный подход к подбору обуви, особенно, предназначенной для повседневного ношения. Своевременный заказ и изготовление ее в ортопедической мастерской;
    3. Систематическое наблюдение лечащего врача за самим больным и его ногами. Каждый раз, посещая доктора, но не реже 1 раза в полгода, больной сахарным диабетом должен предоставить ноги для осмотра, а врач обязан их осмотреть и вынести свой вердикт.

    Заключение и часто задаваемый вопрос

    Как правило, больные сахарным диабетом в познаниях этой болезни и мерах предупреждения осложнений оставляют далеко позади своих оппонентов, имеющих другую патологию, однако привычный вопрос: «А помогут ли народные средства?» на первых порах, то есть, в начальной стадии заболевания, задают не меньше остальных людей. Это позже они уже понимают, что гангрену народными средствами не вылечить, а профилактику синдрома диабетической стопы лучше начинать после согласования всех мероприятий с лечащим врачом. Он, кстати, не исключает лечение диабетической стопы в домашних условиях, а чаще, наоборот – помогает советами, какое средство на определенном этапе подойдет больше.

    Народных рецептов в нашей статье больные не найдут, их довольно много «гуляет» в виртуальном пространстве, тем не менее, хотим еще раз предупредить: любое понравившееся лечение сначала нужно обсудить с доктором, который все знает про диабетическую стопу и всеми возможными средствами старается оградить больного от худшего прогноза.

    Видео: как выявить риск диабетической стопы

    Видео: телепрограмма о диабете и диабетической стопе

    Видео: советский учебный фильм о диабетической стопе

    Источник

    Понравилась статья? Поделить с друзьями:

    Не пропустите и эти статьи:

  • Как правильно пишется диабетик
  • Как правильно пишется диабет или диабет
  • Как правильно пишется дзержинский район
  • Как правильно пишется диагноз псориаз
  • Как правильно пишется джуси

    • 0 0 голоса
    Рейтинг статьи
    Подписаться
    Уведомить о
    guest

    0 комментариев
    Старые
    Новые Популярные
    Межтекстовые Отзывы
    Посмотреть все комментарии