Как правильно пишется гонартроз

Гонартроз

Республиканский центр развития здравоохранения

Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)

Категории МКБ:
Гонартроз [артроз коленного сустава] (M17)

Разделы медицины:
Ревматология, Травматология и ортопедия

Общая информация

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации
 

  • Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)
  • Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России (АРР)

Клинические рекомендации
Гонартроз

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: М17

Год утверждения: 2021

Возрастная группа: взрослые

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Гонартроз (ГА) (артроз коленного сустава, остеоартроз, остеоартрит) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов коленного сустава: хряща, субхондральной кости, менисков, синовиальной оболочки, связок, капсулы, а также периартикулярных мышц [1, 2, 3].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
M17   – Гонартроз [артроз коленного сустава]
M17.0 – Первичный гонартроз двусторонний
M17.1 – Другой первичный гонартроз
M17.2 – Посттравматический гонартроз двусторонний
M17.3 – Другие посттравматические гонартрозы
М17.4 – Другие вторичные гонартрозы двусторонние
М17.5 – Другие вторичные гонартрозы
M17.9 – Гонартроз неуточненный

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1. По этиологии:
1) Первичный гонартроз (идиопатический) – возникает без каких-либо явных внешних причин.
2) Вторичный гонартроз – в анамнезе имеются указания на один или несколько факторов, приводящих к развитию заболевания. Наиболее часто это факторы травматического генеза, например, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника, переломы диафизов бедренной или большеберцовой костей, сросшиеся с остаточной деформацией, повреждения хряща, менисков, связок коленного сустава, а также любые хирургические вмешательства на суставе, приводящие к посттравматическому гонартрозу [13]. Реже встречаются воспалительные факторы – например, острые и хронические артриты любой этиологии, гемартрозы и другие патологические состояния, нарушающие нормальный гомеостаз синовиальной среды сустава (другой вторичный гонартроз). Поражаться может как один, так и оба коленных сустава.

2. По степени выраженности патологических изменений:
Рекомендуемой к использованию в клинической работе являются классификации по Н.С. Косинской (1961) и Kellgren & Lawrence (1963) [14, 15]. Существует также рентгенологическая классификации Ahlbäck (1968), которая в настоящее время используется значительно реже [16].

Классификация Н.С.Косинской (клинико-рентгенологическая)

I стадия – при рентгенографии определяется незначительное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и лёгкий субхондральный остеосклероз. Клинически заболевание проявляется болью, возникающей после или при ходьбе, особенно, при спуске и подъёме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя, иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах, движения в суставе, как правило, не ограничены;

II стадия – сужение рентгенологической суставной щели в 2–3 раза превышает норму, субхондральный склероз становится более выражен, по краям суставной щели и/или в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания (остеофиты). Клинически – умеренный болевой синдром, развивается ограничение движений в суставе, гипотрофия  мышц,  хромота,  определяется  лёгкая  фронтальная  деформация  оси конечности;

III стадия – клиническая картина характеризуется стойкими сгибательно– разгибательными контрактурами, резко выраженными болями и хромотой, умеренной и выраженной вальгусной или варусной деформацией конечности, нестабильностью сустава и атрофией мышц бедра и голени. При рентгенографии выявляется значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза и локального остеопороза, суставная щель почти полностью отсутствует, определяются обширные костные разрастания и свободные суставные тела.

Классификация Kellgren & Lawrence (рентгенологическая)
0 – отсутствие изменений
I – сомнительная: незначительные остеофиты;
II – минимальная: чётко выраженные единичные остеофиты и минимальное сужение суставной щели;
III – умеренная: умеренное сужение суставной щели и множественные остеофиты;
IV – тяжёлая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом, грубые остеофиты.

К недостаткам классификации Kellgren & Lawrence можно отнести то, что они не учитывают наличие и выраженность клинических симптомов остеоартроза, а только его рентгенологические проявления. Поэтому клинико-рентгенологическая классификация Н.С.Косинской является предпочтительной, позволяя выбрать наиболее эффективный способ лечения пациента исходя из комплексной характеристики стадии заболевания. Существенным недостатком рентгенографии является то, что она не позволяет визуализировать начальные патологические изменения в тканях сустава, в связи с чем, большинство больных начинают лечение уже только на стадии «органной недостаточности», когда репарационные возможности уже полностью утеряны [17].

Наиболее точно изучить состояние хряща, субхондральной кости, менисков, связок, синовиальной оболочки можно используя магнитно-резонансную томографию суставов (один сустав) (МРТ), которая позволяет выявить самые ранние структурные нарушения, до появления рентгенологических признаков заболевания [18, 19]. К сожалению, до настоящего времени отсутствует общепринятая МРТ классификации гонартроза. Только отдельные из нескольких опубликованных классификаций пока лишь ограниченно используются в научных исследованиях. Это объясняет отсутствие необходимой доказательной базы и не позволяет включить такие классификации в данные клинические рекомендации.

Этиология и патогенез

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Остеоартроз (ОА). Фундаментальная причина развития заболевания заключается в несоответствии между механической осевой нагрузкой на нижнюю конечность и способностью структурных элементов коленного сустава противостоять этой нагрузке. Биологические свойства тканей, образующих коленный сустав, могут быть скомпрометированы генетически или изменяться под воздействием экзогенных и эндогенных приобретённых неблагоприятных факторов.

Проведённые в последние десятилетия популяционные исследования позволили установить факторы, ассоциированные с развитием и прогрессированием гонартроза, среди которых выделяют следующие [4]:

  • Возраст
  • Ожирение (при ИМТ> 30 риск раннего ОА увеличивается втрое)
  • Изменение оси нижней конечности (в любой из трёх плоскостей) или дисплазия бедренно-надколенникового сочленения
  • Уменьшение объёма и силы мышц нижней конечности
  • Любое нарушение нормальной биомеханики сустава
  • Травматическое повреждение хряща, связок и менисков, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника
  • Воспаление в синовиальной оболочке любой этиологии, включая гемартроз
  • Полиморфизм отдельных генов (как структурных, так и регуляторных).

По современным представлениям, гонартроз представляет собой результат взаимодействия возрастных, гормональных, воспалительных, иммунологических, генетических и средовых факторов, приводящих к клеточному стрессу и деградации экстрацеллюлярного матрикса, возникающих при макро- и микроповреждении. Таким образом, в основе патогенеза лежит преобладание катаболических процессов над анаболическими, в частности, из-за неадекватности репаративного ответа, включая активацию провоспалительных путей иммунной системы. Патологические процессы на молекулярном уровне протекают одновременно в хрящевой ткани, субхондральной кости, менисках и синовиальной оболочке, приводя к структурным изменениям и потере биологических свойств всех тканей сустава: деградация хряща, ремоделирование кости, образование остеофитов и хондрофитов, воспаление, отёк. В последующем в патологический процесс вовлекаются капсульно-связочные структуры и мышцы, окружающие сустав.

Для хондроцитов при гонартрозе характерна гиперэкспрессия ЦОГ — 2 (изофермент циклооксигеназы, необходимой для синтеза простогландинов) и индуцируемой формы синтетазы оксида азота (оксид азота оказывает токсическое воздействие на хрящ). Под действием ИЛ — 1 хондроциты синтезируют матриксные протеиназы, разрушающие коллаген и протеогликаны хряща. Синтез анаболических медиаторов хондроцитов (инсулиноподобный фактор роста, трансформирующий фактор роста b) в условиях остеоартроза нарушен.

Соединительнотканный матрикс наряду с хондроцитами составляет основу суставного хряща. В состав соединительнотканного матрикса входят молекулы коллагена II типа и аггрекана (протеогликана, состоящего из белкового ядра и периферических цепей хондроитинсульфата, кератансульфата и гиалуроновой кислоты). Соединительнотканный матрикс обеспечивает уникальные амортизационные свойства хряща. Ремоделирование матрикса находится под контролем хондроцитов, однако, в условиях остеоартроза их катаболическая активность превышает анаболическую, что приводит к негативным изменениям качества хрящевого матрикса.

Воспаление при гонартрозе наряду с другими патогенетическими механизмами имеет важное значение в развитии и прогрессии этого заболевания, хотя оно и протекает не так интенсивно, как при артритах. Тем не менее, при этом присутствуют провоспалительные медиаторы, белки острой фазы (в невысокой концентрации), а также мононуклеарная инфильтрация. В сыворотке крови и синовиальной жидкости отмечается небольшое повышение концентрации ряда провоспалительных цитокинов: ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-22 и снижение противовоспалительных цитокинов, ИЛ-10, развитие адаптивных иммунных клеточных реакций в тканях сустава, хотя и в ограниченном масштабе. При гистологических исследованиях при ОА в синовиальной оболочке определяются изменения, характерные для хронического воспаления утолщение, инфильтрация мононуклеарами, различная степень фиброза.

Механические способности суставного хряща обеспечиваются правильной структурной организацией хрящевого матрикса, то есть концентрацией и взаимодействием воды и макромолекул – коллагена, протеогликанов и неколлагеновых белков, что, в свою очередь, зависит от нормального функционирования хондроцитов. С возрастом или под воздействием других факторов функциональная активность хондроцитов, т.е. способность синтезировать макромолекулы матрикса, а также отвечать на стимулирующее действие факторов роста, снижается, приводя к нарушению нормального соотношения компонентов суставного хряща. Деградированные молекулы матриксной сети, продукты метаболизма, цитокины и факторы роста, в свою очередь, тоже влияют на функциональную активность хондроцитов. К основными провоспалительным цитокинам и медиаторам относятся интерлейкин 1 (ИЛ-1), фактор некроза опухоли α (ФНО-α), ИЛ- 6, 17 и 18, оксид азота (NO), простагландины (ПГ) и лейкотриены (ЛТ). ИЛ-1β индуцирует экспрессию металлопротеиназ (ММР) и эйкозаноидов, которые способны вызывать деградацию матриксных макромолекул, ингибирует синтез коллагена и протеогликанов. ФНО-α может активироваться рядом аггрекеназ (в частности ADAM-17), минимальная концентрация которых определяется в нормальном суставном хряще, и значительно возрастает при ОА. NO активирует ММР, индуцирует синтез ЦОГ-2 и ПГ Е2, ингибирует синтез коллагена и протеогликанов, а также антагониста рецептора ИЛ-1. Ряд цитокинов продуцируется хондроцитами, в частности, ИЛ-1, ИЛ-1β, превращающий энзим и тип 1 рецептора ИЛ-1. Источником цитокинов может быть и СХК, из которой они транспортируются в вышележащий хрящ. МР задействованы не только в деградации хрящевой ткани, но и участвуют в поддержании гомеостаза нормального хряща. мРНК ММР-1,3 и 13 постоянно экспрессируются в суставном хряще. ММР-13 играет важнейшую роль в деградации коллагена II типа, демонстрируя в 5-10 раз более высокую активность в отношении коллагена II типа, чем ММР-1 и 8.

Поддержание нормальной костной структуры обеспечивается сохранением баланса между формированием и резорбцией кости. В регуляции этого процесса принимают участие целый ряд гормонов, факторов роста и цитокинов. Ключевая роль в регуляции метаболизма костных клеток принадлежит молекулярной триаде остеопротегерин/рецептор, активирующий фактор транскрипции NFκB/лиганд этого рецептора (ОPG/RANK/RANKL). Одним из факторов, регулирующих функционирование данной триады, является уровень половых гормонов. Гормональная недостаточность ведет к повышению экспрессии RANKL стромальными клетками. RANKL, связываясь с RANK, экспрессируемом на предшественниках остеокластов, стимулирует их дифференцировку и функциональную активность зрелых клеток. При этом снижается экспрессия антагониста RANK – ОPG стромальными клетками и остеобластами. Одновременно с этим происходит замедление костеобразования – уменьшение пролиферации остеобластов и их функциональной активности, вероятно, связанное со снижением продукции ИГФ-1 и ТГФ-β. Установлено, что ускорение метаболических процессов в СХК при ОА приводит к неполноценной минерализации кости и снижению её механических свойств. Ещё одним следствием этого процесса является изменение фенотипа и нарушение функции остеобластов и остеокластов СХК, которые продуцируют различные цитокины, факторы роста, ПГ и ЛТ, инициирующие деградацию суставного хряща. Усиление локального синтеза ИЛ-1,6, ФНО и ИЛ-17 тоже способствует ускорению остеокластогенеза и костной резорбции.

В патогенезе гонартроза существенная роль принадлежит также статическим нагрузкам. При избыточной нагрузке активируются механорецепторы в хондроцитах и остеоцитах, приводя к активации последних, что стимулирует продукцию протеаз и воспалительных цитокинов, и, следовательно, прогрессирование дегенеративных процесов.

Важное значение в патогенезе гонартроза отводится ожирению, которое с одной стороны является фактором механической перегрузки, а с другой жировая ткань, как самостоятельный секреторный орган, выделяет множество биологически активных веществ, обладающих различными негативными эффектами. Так, адипокины (среди которых лептин, резистин, висфатин и пр.) могут увеличивать катаболические процессы в хряще и повышать синтез провоспалительных медиаторов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α и др.) в тканях сустава.

В силу многообразия вариантов патогенетических цепочек, приводящих к манифестации симптомов гонартроза, до настоящего времени не найдены лекарственные препараты, способные гарантированно остановить прогрессирование заболевания во всех клинических ситуациях [2]. Одной из ключевых причин этого является то, что разнообразные и постоянно действующие факторы механической перегрузки (например, лишний вес) перевешивают то положительное влияние, которое на ткани суставов могут оказать лекарственные вещества на биохимическом уровне.

Эпидемиология

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний)
Гонартроз.

Согласно данным эпидемиологических исследований последних лет частота артроза коленного сустава среди взрослого населения мира варьирует в широких пределах: от 2,0 до 42,4% при учёте только клинических критериев, от 16,3 до 33,0% — рентгенологических и от 1,5 до 15,9% — комбинации клинических и рентгенологических [5, 6, 7]. 81 млн. больных зарегистрированы в пяти развитых странах (Германия, Италия, Франция, Великобритания, Испания) и более 380 млн. больных – в России, Бразилии, Индии и Китае [4]. По данным официальной статистики, с 2000 по 2010 гг. в Российской Федерации число больных ОА увеличилось почти 2,5 раза [5]. В недавно проведённом эпидемиологическом исследовании было показано, что в России гонартрозом и (или) коксартрозом страдает 13% населения старше 18 лет [6].

Хотя в старших возрастных группах возрастает как частота встречаемости остеоартроза, так и степень его выраженности, тем не менее более половины всех пациентов относятся к возрастной группе моложе 65 лет. При этом вне зависимости от возраста у женщин заболевание развивается в 1,2-1,7 раз чаще, чем у мужчин [8, 9, 10, 11].

Прогрессирование заболевания в течение нескольких лет или десятков лет, приводит к инвалидности – больные с деформирующим артрозом составляют около одной трети всех лиц со стойкой утратой трудоспособности в результате заболеваний суставов [12].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний

или состояний)

Ведущим клиническим симптомом деформирующего артроза коленного сустава является боль, усиливающаяся при движениях или нагрузке на сустав, к концу дня, при охлаждении и в сырую погоду. На ранних стадиях боль проходит после периода покоя. Интенсивность болевого синдрома прямо не коррелирует со стадией заболевания и степенью морфологических изменений в суставе. С развитием заболевания боль приобретает постоянный характер. С болью связаны жалобы на хромоту, необходимость в дополнительной опоре при ходьбе на трость, затруднения при подъёме или спуске по лестнице, а также при подъёме со стула или кресла. По мере прогрессирования патологического процесса появляется ограничение амплитуды движений (контрактура): в начале сгибания, а затем и разгибания, крепитация, деформация сустава и увеличение его в размерах, периодические синовиты.

Диагностика

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению
методов диагностики
Критерии установления диагноза/состояния
Исторически диагностика деформирующего артроза основывалась на результатах клинического и рентгенологического исследований. Следует учитывать, что рентгенологические признаки гонартроза появляются намного позже морфологических изменений. К тому же за последнюю декаду в многочисленных проспективных исследованиях была продемонстрирована высокая ценность магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав)  для  диагностики  остеоартроза  на  ранней «дорентгенологической» стадии [17]. Если проведение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) невозможно, то для оценки состояния отдельных элементов коленного сустава (хряща на мыщелках бедренной кости, менисков, синовиальной оболочки, связок, синовиальной жидкости) и околосуставных мягкотканных образований (мышцы, сухожилия, кисты, слизистые сумки и т.п.) можно использовать ультразвуковое исследование сустава (УЗИ), хотя оно и обладает более низкой информативной ценностью в сравнении с магнитно-резонансной томографией суставов (один сустав) и артроскопией. Кроме этого, в отдельных клинических ситуациях дополнительно может быть использована прямая инвазивная визуализация структур сустава, то есть артроскопия.

2.1 Жалобы и анамнез

  • При обследовании пациента с подозрением на гонартроз рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение полноценного клинического осмотра [20, 21, 22, 23, 24, 25].

Рекомендовано учитывать следующие особенности суставного синдрома при ОА:

  • постепенное начало боли;
  • боль в течение большинства дней предыдущего месяца;
  • усиление боли при ходьбе;
  • «стартовые боли», которые возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности;
  • ночная боль (чаще при более выраженных стадиях ОА и свидетельствует о присоединении воспалительного компонента);
  • припухлость сустава (за счёт небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки);
  • утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин;
  • крепитация в суставе;
  • ограничение движений в суставе;
  • изменение походки.

Постепенно развиваются деформации конечностей (варусная или вальгусная деформации коленных суставов).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Типичными симптомами ОА коленного сустава являются: возникновение боли при ходьбе, нарастание боли к концу дня, уменьшение после отдыха, «стартовые» боли. Боль может быть как диффузная, так и локальная, сопровождаясь умеренным отёком и лёгкой крепитацией. Она проходит после отдыха или циклических низкоинтенсивных нагрузок, таких как, велотренажёр без сопротивления [20]. Следует подчеркнуть, что на ранней стадии болевой синдром носит непостоянный характер и может самопроизвольно купироваться. Тем не менее, интегральные показатели выраженности боли нередко сопоставимы с терминальной стадией заболевания [21]. Ночная боль встречается при более выраженных стадиях ОА.

Скованность движений может наблюдаться утром, или после периода покоя: она непродолжительна и проходит после начала движений через несколько минут.

Хроническая боль приводит к миостатическому дисбалансу и нарушению сенсомоторной функции, в результате чего развивается атрофия мышц, вызывающая вторичные функциональные нарушения [22]. Ухудшение проприоцепции влечёт мышечную слабость в сочетании с повышением чувства «разболтанности» сустава [23]. В результате этого пациенты испытывают затруднения при приседании или опоре на колено, при подъёме или спуске по лестнице, а также при подъёме со стула или кресла [24]. Постепенно появляется хромота и необходимость в дополнительной опоре при ходьбе. По мере прогрессирования заболевания возникает ограничение амплитуды движений (контрактура), крепитация, деформация сустава и увеличение его в размерах, периодические синовиты [25].

 

2.2 Физикальное обследование
 

  • Рекомендовано выполнить ортопедический осмотр и оценку функции сустава: оценка общего состояния пациента, функции пораженных суставов, а также измерения его роста и массы тела [20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Объективное обследование выявляет пальпаторную болезненность в проекции суставной щели, максимально выраженную в области поражённого отдела коленного сустава. При преимущественной локализации процесса в бедренно-надколенниковом сочленении болезненность может превалировать при пальпации и смещении надколенника. Постоянная ирритация периферической и центральной нервной системы является причиной формирования хронического болевого синдрома, характеризующегося механической аллодинией и гипералгезией [26, 27].

Далее по мере прогрессирования заболевания появляется фронтальная деформация конечности (варусная или вальгусная) и ограничение движений (контрактура): вначале сгибания, а затем и разгибания коленного сустава, выраженность которых уточняется во время осмотра. В дальнейшем деформация и контрактура принимают фиксированный характер. Кроме этого, при синовите коленного сустава положительным становится симптом баллотирования надколенника.

 
2.3 Лабораторные диагностические исследования
В настоящее время отсутствует «золотой стандарт» лабораторной диагностики ГА, что связано со слишком малой концентрацией биохимических маркёров в крови и моче, а также наслоением параллельно текущих патологических процессов в других суставах пациента [28, 29].

Рекомендовано пациентам с ОА, с клинически значимой сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной), с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств выполнить перед началом лечения:

  • общий (клинический) анализ крови [122],
  • анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови) [123, 124].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендовано, пациентам с ОА с сопутствующим поражением мелких суставов кисти и стопы, для дифференциальной диагностики ОА с ревматическими заболеваниями выполнить:

  • определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови [152],
  • антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП) [125],
  • исследование уровня мочевой кислоты в крови [126].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: при ОА отсутствуют выраженные воспалительные изменения в клиническом анализе крови, РФ — преимущественно не обнаруживают, антитела к АЦЦП, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови чаще соответствует норме или немного повышена.

Рекомендовано, пациентам с ОА и с синовитом коленного сустава для исключения воспаления выполнить:

  • исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ),
  • исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ) [122].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: умеренное повышение данных показателей может наблюдаться при синовите, выраженное повышение — свидетельствует о другом заболевании.

Рекомендовано только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза (подозрение на воспалительное заболевание суставов или инфекционный артрит, или микрокристаллические артриты) исследование химических свойств синовиальной жидкости, исследование уровня белка в синовиальной жидкости, исследование физических свойств синовиальной жидкости [127, 128, 129, 130].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Лабораторные анализы назначаются преимущественно с целью оценки состояния внутренних органов и систем пациента [28, 29]. Лабораторные исследования крови, мочи или синовиальной жидкости не требуются для диагностики OA коленных суставов, но могут использоваться для подтверждения или исключения других воспалительных заболеваний (пирофосфатной артропатии, подагры, ревматоидного артрита и пр.). При наличии синовита коленного сустав необходимо проведение пункции сустава с эвакуацией синовиальной жидкости с ее последующем исследованием. Для ОА характерен не воспалительный характер синовиальной жидкости: стерильная, прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм3. Более высокие показатели характерны для воспалительных заболеваний суставов. Обнаружение кристаллов в синовиальной жидкости для ОА не характерно.
Рекомендовано выполнить общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи при выписке из стационара [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 
2.4 Инструментальные диагностические исследования

  • Рекомендовано всем пациентам с ОА выполнить рентгенографию коленного сустава в 2-х проекциях как наиболее простой скрининговый метод обследования больных с ГА для оценки стадии развития заболевания и определения его этиологического типа [14, 30, 131].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Рентгенологические признаки ОА:

  • сужение суставной щели;
  • субхондральный склероз;
  • остеофиты по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок;
  • кисты в эпифизах;
  • изменение формы эпифизов.

Рентгенография коленного сустава выполняется в прямой (переднезадней) и боковой проекциях. Для дополнительной оценки бедренно-надколенникового сочленения используется аксиальная проекция надколенника в положении лёжа на спине или функциональная рентгенография – аксиальная проекция стоя.

При раннем гонартрозе, когда патологический процесс чаще всего локализован преимущественно в одном из отделов бедренно-большеберцового сочленения, снимки в положении лёжа на спине малоинформативны. Выявить сужение суставной щели помогает выполнение рентгенографии стоя в задне-прямой проекции с осевой нагрузкой в положении сгибания 30-45 градусов (проекция Розенберга или Lyon-Schuss) [14].

Существенным ограничением рентгенографии является то, что возможна лишь косвенная оценка состояния суставного хряща – по сужению рентгенологической суставной щели, на высоту которой в бедренно-большеберцовом сочленении влияет и степень экструзии мениска к периферии.

Для количественной оценки степени деформации рекомендована телерентгенография всей нижней конечности в положении пациента стоя, захватывающая область тазобедренного и голеностопного суставов («золотой стандарт»). Как альтернатива телерентгенографии может применяться компьютерно-томографическая сканограмма всей нижней конечности [30].

Наиболее распространённые рентгенологические классификаций гонартроза приведены выше в разделе 1.5. При наличии явных вышеуказанных рентгенологических признаков гонартроза дальнейшего инструментального обследования (магнитно- резонансная томография суставов (один сустав), ультразвуковое исследование сустава, сцинтиграфия и т.п.) для диагностики не требуется. Показания к проведению магнитно- резонансная томография суставов (один сустав) при гонартрозе — подозрение на травматическое повреждение менисков, сухожилий, связок, мышц или развитие остеонекроза. Также магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) или ультразвуковое исследование сустава могут использоваться для уточнения выраженности синовита и при подозрении на наличие/разрыв кисты Бейкера.

Недостатком рентгенологических классификаций является то, что они оценивают заболевание вне связи с клинической картиной, в то время как выраженность боли и нарушение функции коленного сустава напрямую не коррелирует с морфологическими изменениями, определяемыми на рентгенограмме.

  • Клинико-рентгенологический подход к оценке стадии гонартроза рекомендуется всем пациентам с целью выявления как выраженности жалоб и функциональных нарушений, так и степени разрушения коленного сустава, позволяя персонифицировать выбор лечения, а также прогноз развития заболевания у конкретного пациента [14, 30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Как уже было отмечено, рентгенологические признаки заболевания появляются позже начальных морфологических изменений в суставе, в связи с чем, диагностика раннего гонартроза с помощью данного метода исследования весьма затруднена [14, 30, 31].

  • При наличии клинических, но отсутствии рентгенологических признаков гонартроза, для выявления ранних этапов патологического процесса рекомендована магнитно-резонансная томография коленного сустава (один сустав), позволяющая определить начальные патологические изменения в суставном хряще (истончение, нарушение целостности, появление хрящевых и костно-хрящевых разрастаний), субхондральной кости (участки отёка, кистовидной перестройки, остеонекроза) и менисках (дегенеративные изменения), а также синовиальной оболочке (гипертрофия, наличие избыточного содержания синовиальной жидкости), связках, сухожилиях и мышцах [18, 19, 32, 33, 34, 132].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) позволяет визуализировать все степени изменения хряща от отёка до истончения, разволокнения и растрескивания, состояние субхондральной костной ткани, изменения в менисках, «хондрофиты», воспаление синовиальной оболочки и т.п. [18]. Возможен расчёт общего объёма поражённого хряща и изменённых участков субхондральной кости, а также оценка состояния связок коленного сустава [19].

Из разработанных к настоящему времени систем МРТ оценки выраженности патологических изменений при остеоартрите наибольшее распространение получили BLOKS, WORMS и MOCART [32, 33, 34]. Однако следует подчеркнуть, что они практически не используются в широкой клинической практике, а также не валидированы и адаптированы для РФ, поэтому пока не могут быть рекомендованы для отечественных специалистов.

  • Рекомендовано выполнить рентгенографию коленного сустава в двух проекциях в сроки 6 и 12 месяцев после перенесенной операции для оценки положения компонентов эндопротеза [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.5 Иные диагностические исследования

  • Среди инвазивных методов обследования рекомендована артроскопия коленного сустава как наиболее информативный метод прямой визуализации хряща на всех суставных поверхностях, а также остальных внутрисуставных образований [35, 36, 37, 38, 39, 40, 133, 134, 135]. В диагностических целях артроскопия может быть целесообразной при раннем гонартрозе, в отсутствии значимых рентгенологических признаков заболевания и ситуациях, когда невозможно провести магнитно-резонансную томографию суставов (один сустав), а данных ультразвукового исследования сустава недостаточно для установки точного диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Оценка состояния хряща при артроскопии проводится с использованием критериев, предложенных International Cartilage Repaire Society (ICRS) [39]. Эрозия хряща до 50% его толщины (поверхностная — средняя зона) считается морфологической границей раннего гонартроза и своеобразной «точкой невозврата», так как при дальнейшем прогрессировании регенерация повреждённой коллагеновый структуры матрикса хряща уже невозможна, в то время как потеря протеогликанов обратима [40].

При установке диагноза гонартроз можно пользоваться критериями Американской Коллегии Ревматологов (АКР)

Таблица 1. Классификационные критерии ОА коленных суставов (АКР) [4]

  • Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику гонартроза на начальных стадиях, когда клинико-рентгенологические проявления заболевания выражены минимально, со следующей патологией: ревматоидный артрит, кристаллические артриты и спондилоартропатии [1, 41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Ревматоидный артрит: в 25% случаев заболевание начинается с моноартрита крупного сустава.
Диагностические критерии:

  • более ранний дебют заболевания (возраст 30–50 лет);
  • продолжительная утренняя скованность (более 30 минут);
  • боль усиливается в покое и уменьшается при движениях;
  • увеличение объёма сустава;
  • артрит с поражением другого сустава не более, чем за три месяца;
  • симметричное поражение коленных суставов;
  • ревматоидные узелки на коже;
  • поражение внутренних органов (синдром Шегрена, экссудативный плеврит, фиброзирующий альвеолит, амилоидоз почек, пери– и миокардит, спленомегалия, увеличение лимфоузлов, васкулиты, синдром Рейно, периферическая нейропатия);
  • общие симптомы (субфебрилитет, снижение веса, потливость);
  • ревматоидный фактор (РФ) в сыворотке крови;
  • антитела к циклическому цитруллиновому пептиду;
  • увеличение СОЭ; C-реактивного белка, анемия;
  • рентгенологическая картина неспецифична: остеопороз эпифизов, краевые эрозии суставных поверхностей, сужение суставной щели, кисты, на поздних стадиях – разрушение эпифизов, подвывихи, анкилозы.

Кристаллические артриты:

  • подагра (отложения кристаллов урата натрия);
  • псевдоподагра (отложения пирофосфата кальция);
  • апатитная болезнь (отложения гидроксиаппатита).

По течению кристаллические артриты бывают острые и хронические.

Диагностические критерии:

  • резкая боль, как правило, утром;
  • горячая красная блестящая кожа над поражённым суставом;
  • преднадколенниковый бурсит;
  • кристаллы в синовиальной жидкости при поляризационной микроскопии;
  • повышение уровня мочевой кислоты (при подагре);

При рентгенографии иногда определяются эрозии с зоной остеосклероза.

Спондилоартропатии: группа болезней, при которых наблюдается спондилоартрит с поражением всех отделов позвоночника, при этом в сыворотке крови отсутствует ревматоидный фактор:

  • анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);
  • реактивные артриты и синдром Рейтера (острые негнойные артриты на фоне инфекции мочеполовой системы (хламидиоз) или кишечника);
  • артриты при воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и болезнь Уиппла);
  • псориатический артрит.

Диагностические критерии:

  • сакроилеит со спондилитом;
  • артриты коленных, тазобедренных и грудинно-рёберных суставов;
  • энтесопатии, подошвенный фасциит, тендиниты;
  • ирит, поражения кожи, ногтей и слизистых.

Лечение

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Варианты лечения включают консервативные (медикаментозные и немедикаментозные) и хирургические (внутрисуставные иньекции, органосохраняющие и органозамещающие) методы, выбор которых зависит от выраженности клинических проявлений и стадии развития ГА [1].
 

  • Консервативное (неоперативное) лечение рекомендовано при начальных стадиях ГА (I–II стадия по классификации Н.С.Косинской, I–II стадиях по классификации Kellgren & Lawrence), в то время как хирургическое, наряду с продолжением консервативной терапии – при II-III стадии по классификации Н.С.Косинской и III–IV стадиях по классификации Kellgren & Lawrence [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Неоперативное лечение рекомендовано при I–II стадии (по Н.С.Косинской), в то время как хирургическое – при II-III стадии, а также в случаях неэффективности консервативной терапии больных с I стадией процесса [1]. В отношении классификации Kellgren & Lawrence следует отметить, что консервативное лечение показано преимущественно при I–II стадиях гонартроза, а оперативное – при III и IV его стадиях. Однако консервативное лечение должно проводиться и при поздних стадиях гонартроза (III – по Н.С.Косинской, III и IV – по Kellgren & Lawrence): в дополнение к хирургическому лечению или вместо него при невозможности выполнить операцию или в случаях отказа пациентов от ее проведения. Оно может проводиться также после выполнения операций на одном коленном суставе с целью лечения второго коленного сустава, также пораженного гонартрозом. С другой стороны, оперативное лечение профильных пациентов может проводиться также и на ранних стадиях развития гонартроза (I и II – по Н.С.Косинской, а также I и II – по Kellgren & Lawrence) в случаях выраженного и плохо купируемого болевого синдрома, а также при очевидной неэффективности использованной консервативной терапии.

 
3.1 Консервативное лечение

 
Консервативное лечение ГА складывается из немедикаментозных и фармакологических методов воздействия. Так как патогенез гонартроза до настоящего времени остаётся неясным, этиотропная терапия данного заболевания отсутствует. Целью консервативного лечения является уменьшение боли и стабилизация дегенеративно-дистрофического процесса с переводом его в фазу клинической компенсации.

  • Рекомендовано снижать выраженность болевого синдрома, поддерживать или восстанавливать амплитуду движений в коленном суставе и купировать проявления синовита, если он имеется. План лечения должен быть индивидуализирован с учётом имеющихся у пациента сопутствующих соматических заболеваний, при которых может быть противопоказан тот или иной способ немедикаментозного или фармакологического воздействия [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 
3.1.1 Немедикаментозная терапия

  • Всем пациентам с ОА рекомендована модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка поражённого сустава: избегание воздействия динамических и статических факторов, повышающих осевую нагрузку на коленный сустав (бег, длительная ходьба, прыжки, подъём тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.); ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой; дополнительная опора на трость или костыль в руке, противоположной поражённому суставу при обострении [42, 43, 136].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Всем пациентам с ОА рекомендована лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц бедра и голени, являющаяся наиболее эффективным методом снижения болевых ощущений и улучшения функции сустава в долгосрочной перспективе [42, 43, 136].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: необходимо разъяснять пациентам, считающим любую форму физической активности фактором, усугубляющим их состояние, что целевые упражнения являются эффективной формой терапии. У большинства профильных пациентов не прогнозируется нарастание выраженности симптомов ГА на фоне проводимой специальной лечебной физкультуры [42, 43]. Аэробные упражнения наиболее эффективны в снижении боли и улучшении показателей двигательной активности, упражнения, сочетающие движения тела с концентрацией сознания и дыханием (йога, цигун, тай-чи) – примерно в той же степени функции коленного сустава, а упражнения направленные на растяжку и укрепление отдельных групп мышц – умеренно эффективны для того и другого. Смешанный тип тренировки наименее эффективен [44].

  • Рекомендовано снижение веса при наличии избыточной массы тела (ИМТ ≥ 25 кг/м2) на 10-12% [45].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Снижение веса у пациентов с избыточной массой тела замедляет прогрессирование ГА, уменьшает выраженность клинических симптомов, в том числе боли, и улучшает функциональное состояние поражённого КС [45]. Наиболее эффективная стратегия снижения веса включает оптимизацию рациона питания (уменьшение количества потребляемого жира, углеводов, ограничение потребления соли, увеличения фруктов и овощей) в сочетании с занятиями физкультурой.

  • Рекомендовано ортезирование, короткими курсами при обострении и преимущественной локализации артроза в бедренно-надколенниковом сочленении [26, 46, 47, 48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Ортезы (брейсы) – за счёт моделируемых боковых рёбер жёсткости и шарниров позволяют скорректировать изменённую ось конечности для разгрузки внутреннего или наружного отдела сустава и при помощи стабилизаторов центрировать движение надколенника относительно мыщелков бедренной кости при наличии его латерального подвывиха) [46, 48, 49]. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и кохрейновского обзора, посвящённого использованию ортезов при медиальном гонартрозе, свидетельствуют, что значимые клинический или биомеханического эффекты отсутствуют [26]. Следует подчеркнуть, что ортезы с боковыми рёбрами жёсткости, способные скорректировать ось конечности и разгрузить поражённый отдел бедренно-большеберцового сочленения плохо переносятся большинством пациентов, что приводит к низкой комплаентности. С другой стороны, РКИ, проведённое M.J.Callaghan с соавторами (2015) продемонстрировало, что ортезирование при изолированном пателло-феморальном артрозе приводит к значимому клиническому эффекту и уменьшению зон повреждения субхондральной кости на МРТ [47]. Таким образом, ортезирование должно применяться дифференцированно в зависимости от паттернов поражения различных отделов коленного сустава.

  • Рекомендован подводный душ-массаж лечебный, общий массаж медицинский, массаж нижней конечности медицинский, массаж коленного сустава [50, 51, 137, 138].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендованы физиотерапевтические процедуры [52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 139, 140, 141, 142, 143]:

— Низкоинтенсивная лазеротерапия (внутривенное облучение крови), внутрисуставная лазеротерапия [52],
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
— Чрескожная электростимуляция нервов, УЗ воздействие, воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ), воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия) при костной патологии, воздействие высокочастотными электромагнитными полями (индуктотермия), сочетанное воздействие импульсных токов и фонофорез лекарственных веществ, общая магнитотерапия [53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62],
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

— Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов, лекарственный электрофорез при неуточненных заболеваниях, электрофорез импульсными токами, электрофорез диадинамическими токами (ДЦТ- форез) [139],
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
— Ванны сероводородные лечебные, ванны радоновые лечебные, ванны газовые (кислородные, углекислые, азотные) [140, 141],
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
— Криотерапия общая (криокамера), криотерапия локальная) [142, 143].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
 

  • Не рекомендуется применение акупунктуры у больных гонартрозом [63, 64].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: исследования высокого и умеренного уровня доказательности,
сравнивающие акупунктуру с плацебо, стандартной терапией или другими видами немедикаментозного лечения, не продемонстрировали как каких-либо клинически значимых различий, так и потенциального вреда [63, 64].

 
3.1.2 Медикаментозная терапия

Этиотропная фармакотерапия гонартроза до настоящего времени не разработана, поэтому медикаментозное лечение имеет симптоматическую направленность.

  • Для уменьшения болей в суставах рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) с учетом коморбидности пациентов [65, 66, 67, 68, 69, 70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Для купирования боли при ОА коленных суставов до назначения пероральных НПВП рекомендуются трансдермальные (топические) формы НПВП [65].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Локальные НПВП оказывают выраженный анальгетический эффект при ОА коленных суставов, обладают хорошей переносимостью и практически не вызывают системных побочных эффектов, так как их концентрация в системном кровотоке не превышает 5-15% по сравнению с пероральным приёмом [65].

  • Рекомендуется пациентам с ОА, использующим НПВП, непрерывное использование НПВП, обеспечивающее лучший контроль симптомов, уменьшение частоты рецидивов, чем прием НПВП в режиме «по требованию») [66, 67, 68, 149, 153].

Уровень Убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Применение группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обладающих противовоспалительным и обезболивающим действием, считается основой медикаментозного лечения пациентов с гонартрозом. НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при лечении хронической боли не уступают по эффективности трамадолу**1. При этом следует учитывать, что клиническая эффективность рекомендуемых доз (НПВП) примерно одинакова, а основное различие заключается в индивидуальной реакции пациентов на конкретный препарат. Поэтому выбор лекарственного средства из этой группы для терапии у профильных пациентов должен осуществляться индивидуально с учетом фармакологических особенностей каждого препарата и коморбидности (сопутствующих заболеваний) конкретного пациента [60]. Все НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при длительном применении имеют равный обезболивающий потенциал. Принятие решения о модификации  НПВП терапии целесообразно через 5-7 суток от начала лечения препаратами данной группы (при неэффективности предшествующей анальгетической терапии).

Для НПВП характерна высокая частота побочных эффектов, наиболее распространёнными из которых являются эрозивно-язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кардиоваскулярные осложнения и нарушение функции почек, достигающие максимума к 4 неделе терапии [61]. Следует отметить, что большинство побочных эффектов слабо выражены и являются транзиторными. Тем не менее, поражение ЖКТ может приводить в ряде случаев к кровотечениям и перфорациям (частота встречаемости – 0,25%–1,58%). Факторами риска развития побочных эффектов со стороны ЖКТ считаются возраст ≥ 65 лет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также кровотечение из верхних отделов ЖКТ в анамнезе, сопутствующий пероральный приём глюкокортикоидов или антитромботических средств, курение, злоупотребление алкоголем [61].

  • Если болевой синдром выражен постоянно, то НПВП рекомендуется назначать короткими курсами. В случаях, когда интенсивность боли варьирует день ото дня или в течение дня от минимальной до значимой, можно принимать НПВП короткими курсами «по необходимости». При выраженного постоянном болевом синдроме предпочтение следует отдавать пролонгированным формам, которые позволяют длительно поддерживать высокий уровень препарата в сыворотке крови [66, 67, 68, 147, 148, 149].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
 

  • При умеренной вероятности развития осложнений со стороны ЖКТ рекомендуется использовать НПВП, механизм которых связан с преимущественным блокированием ЦОГ-2 (Коксибы, Оксикамы и Нестероидные противовоспалительные препараты другие), без дополнительной противоязвенной профилактики или НПВП, механизм действия которых связан с блокированием ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (производные пропионовой кислоты, производные уксусной кислоты и родственные соединения) на фоне медикаментозной профилактики  нежелательных явлений (НЯ) (ингибиторы протонного насоса (ИПН)) [66, 67, 68, 70, 144].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • При высокой вероятности развития НР со стороны ЖКТ – рекомендуется применение НПВП, механизм которых связан с преимущественным блокированием ЦОГ-2 (Коксибы, Оксикамы и Нестероидные противовоспалительные препараты другие) обязательно в сочетании с ИПН [66, 67, 68, 69, 144].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: НПВП, механизм которых связан с преимущественным блокированием ЦОГ-2 являются препаратами выбора при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный приём ГКС или антитромботических средств, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний.

  • При умеренном риске кардиоваскулярных осложнений рекомендуется назначать производных пропионовой кислоты (напроксен, низкие дозы ибупрофена**(≤1200 мг/сут)) и коксибы (целекоксиб) [66, 67, 68, 69, 145].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1)
 

  • Не рекомендуется назначать НПВП пациентам с ОА и очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений [66, 67, 68, 69, 145].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Данные последних систематического обзора и мета-анализа по НПВП показали наличие повышенного риска со стороны верхних отделов ЖКТ, особенно абдоминальной боли у всего класса коксибов. Эти препараты ассоциируются с увеличением риска ССС НЯ, поэтому предлагается осторожный подход к назначению неселективных НПВП и коксибов с учетом индивидуальных характеристик пациента и ограничениями по длительности применения препаратов: интермитирующее или курсовое для миминизации НЯ [69, 70].

В целом, при назначении НПВП целесообразно использовать таблицу-руководство SCORE для определения тактики выбора НПВП (см. прил. Г3), а при длительном использовании мониторировать состояние желудочно-кишечного тракта, функцию печени и почек и артериальное давление.

  • Не рекомендуется согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов одновременное использование 2-х и более НПВП, т.к. это увеличивает риск развития нежелательных реакций [66, 67, 68, 69, 154].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
 

  • Парацетамол** рекомендуется при неэффективности/наличии противопоказаний к НПВП [71].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Парацетамол** долгое время считался препаратом выбора при слабых или умеренных болях при ОА без признаков выраженного воспаления, поскольку полагали, что его анальгетическая эффективность сопоставима с НПВП. Однако, последние исследования показали не только его низкую анальгетическую эффективность, сопоставимую с плацебо при ОА коленных суставов, но и частые нежелательные явления со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. [71]. Поэтому, в настоящее время, он может использоваться при неэффективности или наличии противопоказаний к НПВП в суточной дозе не выше 3,0 г. при условии достижения удовлетворительного клинического эффекта не длительными курсами.

Препарат не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом.

  • Трамадол** и дулоксетин рекомендовано применять для купирования сильной боли в случае неэффективности предшествующей терапии, или невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС в течение короткого периода [72, 146].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Трамадол** — опиоид, применяют в низких дозах в течение короткого периода времени, при условии достижения клинически значимого обезболивающего эффекта. Дулоксетин относится к группе другие антидепрессанты, так же слабо подавляет захват дофамина. Мета-анализ, посвящённый его использованию при гонартрозе, свидетельствует о значимом уменьшении боли, скованности, функциональной недостаточности и улучшении качества жизни. При наличии хронической боли при ОА, особенно при выявлении признаков нейропатической боли, могут назначаться противопаркинсонические препараты [72].

  • На начальных стадиях заболевания и при множественном поражении суставов рекомендовано назначение хондроитина сульфат, глюкозамина, их комбинации, а также нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов других. [73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: в настоящее время стимуляторы репарации тканей (хондроитина сульфат, глюкозамин и пр.) и другие корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани выделяют в отдельную группу симптоматических лекарственных средств замедленного действия (СЛСЗД), которые по классификации АТХ относят к группе нестероидные противовоспалительных и противоревматических препаратов других и считают «базисной терапией» ОА [73]. Применение хондроитина сульфат, глюкозамин и прочих для лечения больных гонартрозом на протяжении многих десятилетий остаётся предметом непрерывных дискуссий, так как основываясь на данных опубликованных исследований затруднительно сделать однозначный вывод об их эффективности, хотя безопасность не вызывает сомнений. Поэтому большинство международных ортопедических профессиональных сообществ, наиболее крупная из которых, AAOS, не рекомендует использование хондроитина сульфат и глюкозамин [74, 75, 76, 77, 78, 79], в то время как рекомендации отдельных ассоциаций допускают их использование при раннем гонартрозе [80].

Трактуя данные исследований высокого уровня доказательности, следует принимать во внимание, что персистенция у пациента неблагоприятных механических факторов, таких как лишний вес, гипотрофия мышц, нарушение оси конечности и т.д., а также обусловленная ими активизация катаболических процессов перевешивает то потенциальное положительное, но очень медленно, на протяжении нескольких месяцев развивающееся противовоспалительное, анаболическое, антикатаболическое и аналгетическое действие, которое стимуляторы репарации тканей могут оказать на клетки и ткани пораженных суставов.

Кроме этого, результаты последних метаанализов свидетельствуют, что положительные данные об эффективности одних лекарственных препаратов содержащих стандартизированные глюкозаминогликаны не могут быть экстраполированы на дженерики, биологически активные добавки и прочие незарегистрированные как фармакологическое средства субстанции [81].

Симптоматический эффект от применения СЛСЗД развивается медленно: только через 8-12 недель после начала приёма, а для структурно-модифицирующего действия препаратов продолжительность лечения должна составлять не менее 2-х лет. В отличие от НПВП после прекращения лечения могут демонстрировать эффект последействия в течение 2-4-х месяцев. При достижении требуемого уровня аналгезии на фоне приёма СЛСЗД доза НПВП может быть снижена, что приводит к уменьшению частоты неблагоприятных явлений (НЯ), связанных с использованием НПВП. Если клинический эффект спустя 3 месяца терапии СЛСЗД отсутствует, то она должна быть прекращена [73].

  • Рекомендовано местное применение препаратов для наружного применения при болевом синдроме при заболеваниях костно-мышечной системы, имеющих в составе пчелиный яд, экстракт перца и прочее [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Препараты данной группы, вызывая локальное раздражение кожи, приводят к фармакологическим эффектам как рефлекторного (кожно-висцерального), так и анальгетического (отвлекающее действие дополнительной афферентной импульсации) характера. Возможно, что ослабление боли происходит и за счёт активации антиноцицептивных механизмов в центральной нервной системе.

 
3.1.3 Внутрисуставные инъекции

  • Рекомендуется внутрисуставное введение протеза синовиальной жидкости на основе гиалуроната натрия для уменьшения боли и улучшения функции сустава при наличии инициативы со стороны пациента [82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Внутрисуставное применение растворов гиалуроната натрия может приводить к положительному клиническому эффекту различной степени выраженности, средняя продолжительность которого составляет 4-6 и более месяцев, сильно варьируя в зависимости от физико-химических характеристик конкретного изделия медицинского назначения и клинических особенностей пациента [82, 83, 84, 85,
86, 87, 88, 89, 90, 91, 92]. После окончания клинического эффекта инъекция может быть выполнена повторно.

  • Рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов по соответствующим строгим показаниям [93, 94, 95, 96, 97].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Внутрисуставное введение глюкокортикоидов оказывает сильный противовоспалительный эффект, однако сопряжено с высоким риском развития вторичного остеонекроза и с усугублением деградации суставного хряща. Поэтому их применение возможно в ситуациях, когда не удаётся купировать синовит адекватными дозами НПВП, но не чаще 1 раза в 3 месяца. Курсовое применение глюкокортикоидов при гонартрозе не рекомендуется [93, 94, 95, 96, 97].
 

  • Рекомендуется введение обогащенной тромбоцитами плазмы в область КС при наличии инициативы со стороны пациента [98, 147].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: в настоящее время нет убедительных доказательств об эффективности применения обогащенной тромбоцитами плазмы, как метода лечения остеоартроза.

  • Рекомендуется введение аутологичной стромально-васкулярной фракции в полость сустава и/или аутоклеток красного костного мозга при наличии инициативы со стороны пациента [99].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: В настоящее время нет убедительных доказательств об эффективности аутологичной стромально-васкулярной фракции в полость сустава и/или аутоклеток красного костного мозга, как метода лечения остеоартроза.

Факторами риска развития нежелательных явлений при указанной процедуре являются: наличие активной инфекции в области КС; воспалительный процесс в месте взятия жировой ткани; заболевания кроветворной системы у пациента; период беременности и грудного вскармливания.

 
3.1.4 Будущее терапии гонартроза
Среди потенциально возможных новых средств лечения пациентов с гонартрозом, эффективность которых изучается в настоящее время, но пока не подтверждена настолько, чтобы можно было рекомендовать их для широкого клинического применения, стоит упомянуть ингибиторы протеаз, вызывающих апоптоз хондроцитов и деградацию матрикса хряща, антиоксиданты, аутоконцентраты белков плазмы крови или обогащённую тромбоцитами плазму крови (в соответствии с АТХ: кровезаменители и препараты плазмы крови), культуры/концентраты ауто- или аллогенных мезенхимальных стволовых клеток, а также генно-клеточную терапию (например, аллогенные хондроциты с гиперэкспрессией TGF-B1 посредством ретровирусных векторов) [100].

3.2 Хирургическое лечение

 
3.2.1 Органосохраняющие операции

  • Хирургическое лечение рекомендовано больным деформирующим артрозом коленного сустава (гонартрозом) I–II стадий (по классификации Н.С.Косинской) и III–IV стадиях по классификации Kellgren & Lawrence при неудовлетворительном эффекте комплексной консервативной терапии (болевой синдром не купируется комплексным немедикаментозным и фармакологическим лечением) или в ситуации, когда при первичном обращении за медицинской помощью определяются выраженные дегенеративно-дистрофические изменения в суставе, сопровождающиеся стойкими функциональными нарушениями [35, 36, 37, 38, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: В настоящее время наиболее эффективными методами хирургического лечения гонартроза являются корригирующие околосуставные остеотомии бедренной и/или большеберцовой костей и частичное/тотальное эндопротезирование (артропластика) коленного сустава. Показания к эндоскопическим вмешательствам (артроскопии) у больных гонартрозом за последние годы резко сузились.

  • Артроскопическое лечение может быть рекомендовано больным с I – II стадией (по классификации Н.С.Косинской) заболевания с умеренно выраженным ограничением функции коленного сустава, при продолжительности болевого синдрома более 3 месяцев и неэффективности комплексной консервативной терапии, нормальной оси нижней конечности или её нарушении менее 5° и наличии жалоб и симптомов, свидетельствующих о сопутствующем повреждении менисков или свободных внутрисуставных телах при условии отсутствия показаний к проведению околосуставных остеотомий или частичного/тотального эндопротезирования [35, 37, 38, 102, 105, 110].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Впервые на положительный клинический эффект лаважа или промывания сустава, поражённого дегенеративно–дистрофическим процессом, указал М.Bircher (1921) в работе, посвящённой артроскопической диагностике деформирующего артроза коленного сустава, а первыми описали лаваж–эффект М.Burman et al. (1934), полагая, что клинический эффект достигается вследствие обильного промывания полости сустава и удаления дебриса (свободных фрагментов суставного хряща, фибрина, ферментов, цитокинов и прочих медиаторов воспаления), раздражающих синовиальную оболочку. Однако до настоящего времени вопросы о влиянии артроскопических операций на течение патологического процесса, о соотношении их положительного клинического действия с плацебо–эффектом, возможных механизмах снижения болевого синдрома остаются без ответа. Ряд исследований показал, что простое промывание сустава, как через обычную иглу, так и при артроскопии не является эффективным у больных гонартрозом [37, 102, 105, 110]. Проведение артроскопического лаважа и рационального дебридмента не целесообразно у больных с уточненным рентгенологически ГА и/или при выявленной на МРТ полнослойной потере хряща на смежных поверхностях бедренной, большеберцовой костей и/или на надколеннике, а также при наличии признаков выдавливания (экструзии) мениска и асептического некроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

Ещё одна гипотеза, постулирующая что основное значение имеет устранение механических препятствий, затрудняющих движения в суставе, то есть проведение артроскопического дебридмента, который может включать резекцию нестабильных, отслоенных и повреждённых фрагментов хряща, дегенеративно-измененных участков менисков, гипертрофированных отделов синовиальной оболочки, заглаживание участков разволокнения хряща, удаление свободных внутрисуставных тел и остеофитов, вызывающих ущемление мягких тканей, также не нашла подтверждения в ходе рандомизированных контролируемых исследований [35, 38].

Туннелизация, создание микропереломов или абразивная хондропластика при локальных полнослойных дефектах хряща дегенеративной этиологии на мыщелках бедренной кости могут быть использованы только у пациентов с нормальной осью конечности и минимальными признаками гонартроза. Они противопоказаны при распространённом патологическом процессе, выраженных контрактурах, деформациях и нестабильности коленного сустава. Их следует избегать у больных, которые не могут или не желают выполнять разгрузку оперированного сустава в течение двух месяцев.

Артроскопическая резекция мениска показана только в случае неэффективности комплексного немедикаментозного и фармакологического консервативного лечения (НПВП, ЛФК, ФТЛ) и персистенции симптомов в течение 3 месяцев при ряде условий:

  • исключены внесуставные причины боли;
  • при функциональной рентгенографии отсутствует выраженное сужение суставной щели;
  • имеются МРТ признаки повреждения мениска 3 степени и выше [111].

При проведении артроскопии основным принципом рекомендуется минимально возможная резекция мениска с целью сохранения его функции и предотвращения экструзии, которая ассоциирована с наличием боли из-за возникающей перегрузки хряща и подлежащей субхондральной кости и прямо коррелирует с прогрессированием гонартроза.

В настоящее время наиболее важной целью артроскопии коленного сустава, поражённого дегенеративно–дистрофическим процессом, можно считать подтверждение диагноза и уточнение плана дальнейшего лечения при невозможности получить необходимую информацию посредством рентгенографии, МРТ или других неинвазивных методов.

При деформирующем артрозе III стадии артроскопия, включающая лаваж и рациональный дебридмент, не способна оказать достаточное лечебное воздействие и стабилизировать патологический процесс.

  • Рекомендованы корригирующие околосуставные остеотомии бедренной и/или большеберцовой костей при деформирующем артрозе I-II ст. (по классификации Н.С. Косинской, 1961) с преимущественным поражением внутреннего отдела и варусной деформацией или наружного отдела и вальгусной деформацией коленного сустава при неэффективности неоперативного лечения [103, 112, 113, 150].

Уровень убедительности рекомендаций В(уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Выбор локализации остеотомии – дистальный метафиз бедренной и/или проксимальный метафиз большеберцовой костей – зависит от степени выраженности деформации в отдельном сегменте конечности с учётом наклона линии сустава во фронтальной и сагиттальной плоскости с целью минимизации её изменения. При выполнении остеотомии большеберцовой кости нередко требуется дополнительная остеотомия малоберцовой кости или мобилизация проксимального большеберцово- малоберцового сочленения [103]. Биомеханическая концепция корригирующих остеотомий бедренной и/или большеберцовой костей заключается в восстановлении изменённой оси нижней конечности, что способствует разгрузке поражённого отдела коленного сустава [112]. Точный механизм купирования болевого синдрома после остеотомии до сих пор остаётся не до конца ясным: полагают, что кроме снижения нагрузки на наиболее изменённые отделы суставной поверхности, вклад также могут вносить возвращение мениска в своё нормальное положение из вывихнутого к периферии сустава, нормализация внутрикостного давления, а также возможно пролиферация фиброзного хряща в поражённом отделе сустава. Клинический результат остеотомии зависит от соблюдения показаний и противопоказаний к операции, тщательности предоперационного планирования и точности оперативной техники. После правильно выполненной остеотомии наблюдается регресс субхондрального склероза и восстановление высоты рентгенологической суставной щели, что клинически сопровождается уменьшением болевого синдрома и сохранением достаточной амплитуды движений [113].

Наиболее перспективны околосуставные остеотомии у больных моложе 50-55 лет, так как позволяют отсрочить до 8-12 лет выполнение операций эндопротезирования КС.

  • Рекомендована остеотомия бугристости большеберцовой кости для её вентрализации или вентромедиализации при изолированном гонартрозе I-II ст. (по классификации Н.С. Косинской, 1961) с преимущественным поражением бедренно-надколенникового сочленения [106, 108].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Общими обязательными условиями для применения корригирующих околосуставных остеотомий бедренной и большеберцовой костей являются фронтальная деформация не более 15-20°, амплитуда движений в коленном суставе не менее 90°, ограничение разгибания не более 10-15°, удовлетворительное состояние гиалинового хряща и мениска в соседнем отделе сустава (на основании данных МРТ или эндоскопического обследования), ИМТ <30 [108].

Противопоказаниями к выполнению указанных остеотомий являются тотальное поражение коленного сустава патологическим процессом, ИМТ >35, декомпенсированная хроническая венозная или артериальная недостаточность, наличие костного дефекта медиального или латерального мыщелка бедренной или большеберцовой костей, подвывих голени во фронтальной плоскости, малоподвижный образ жизни пациента, системные заболевания соединительной ткани, возраст старше 65 лет [106].

 
3.2.2 Эндопротезирование КС

  • Хирургическое лечение в объеме эндопротезирования коленного сустава рекомендовано пациентам с первичным или вторичным ГА III стадии по классификации Н.С. Косинской, а также, в редких случаях, при неэффективности других вариантов лечения на более ранних стадиях заболевания [101, 104, 107, 109, 114, 115].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: В зависимости от степени распространённости патологического процесса во время эндопротезирования могут замещаться один, два или все отделы коленного сустава. Операция эндопротезирования коленного сустава позволяет быстро купировать болевой синдром, восстановить биомеханику пораженного сустава и в короткие сроки осуществить бытовую и профессиональную реабилитацию пациента.

  • Рекомендовано артродезирование коленного сустава при терминальной стадии гонартроза, сопровождающейся нестабильностью связочного аппарата и выраженной варусной или вальгусной деформацией нижней конечности, при высоком риске инфекционных осложнений в случае имплантации эндопротеза или «болтающемся» коленном суставе, возникающем после удаления компонентов эндопротеза, как правило, для лечения глубокой хирургической инфекции, когда ревизионное эндопротезирование в силу неудовлетворительного состояния мягких тканей, некорректируемого иммунодефицита или тяжёлой сопутствующей патологии пациента, сопряжено с прогнозируемо высоким риском рецидива инфекции [116, 117, 118].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Артродезирование позволяет устранить болевой синдром и добиться восстановления опороспособности конечности, но, как правило, сопровождается её укорочением. В дальнейшем из-за нарушения биомеханики развиваются и прогрессируют дегенеративно-дистрофическое изменения в пояснично- крестцовом отделе позвоночника и смежных тазобедренном и голеностопном суставах. Среди других потенциальных осложнений артродезирования следует отметить замедленную консолидацию и формирование ложного сустава [117].

3.3 Иное лечение

  • Рекомендовано проведение профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) медикаментозными и немедикаментозными методами всем пациентам после органосохраняющих операций на КС, а также эндопротезирования этого сустава на основании профильных клинических рекомендаций по тромбопрофилактике [115].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Профилактика венозных тромбозов должна быть направлена на ускорение кровотока в магистральных венах (неспецифическая профилактика) и коррекцию гемостаза (специфическая антикоагулянтная профилактика) [115]. Методы неспецифической профилактики направлены на предотвращение венозного застоя, они не увеличивают риск кровотечений и увеличивают эффективность фармакологической тромбопрофилактики. К ним относят раннюю активизацию пациентов в послеоперационном периоде, лечебную физкультуру (физические упражнения для ног, применение «ножной педали», обеспечивающей пассивное сокращение икроножных мышц) и механическую профилактику (эластическая компрессия нижних конечностей, последовательная перемежающаяся пневматическая компрессия, электростимуляция мышц голени и др.).

  • Рекомендовано проведение периоперационной антибиотикопрофилактики инфекции при выполнении органосохраняющих хирургических вмешательств на области КС и эндопротезирования на основании профильных клинических рекомендаций [115, 119].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Эндопротезирование коленного сустава относят к чистым операциям, при которых развитие осложнений сопровождается высоким риском нанесения ущерба здоровью и жизни пациента. Рекомендуется выбор препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) основывать на наличии их активности в отношении наиболее вероятных возбудителей инфекции области хирургического вмешательства при конкретной операции, чаще всего применяют цефазолин** или цефуроксим** [119].

В случаях высокого риска развития инфекционных осложнений (иммунокомпроментированный пациент, инфекции в анамнезе, прием антибиотиков с течение 2 месяцев до операции и пр.) целесообразно проконсультировать пациента с клиническим фармакологом при его наличии в медицинском учреждении.

  • Рекомендуется проведение адекватного обезболивания во время и после хирургического вмешательства на коленном суставе с учетом индивидуальной переносимости пациента [115].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

  • Для адекватного обезболивания рекомендуется применять мультимодальную аналгезию комбинацией препаратов с разным механизмом действия, при невозможности её назначения — мономодальную [115].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Мультимодальная анальгезия, определяемая как использование различных анальгетиков и методов, нацеленных на различные механизмы действия в периферической и / или центральной нервной системе, может иметь аддитивные или синергические эффекты и более эффективное облегчение боли по сравнению с мономодальными методами. Например, клиницисты могут предложить местную анестезию на основе местных анестетиков (ропивакаин**, бупивакаин**, лидокаин** и пр.) в сочетании с опиоидами и НПВП в рамках мультимодального подхода к периоперационной боли. Для каждой конкретной ситуации возможны различные мультимодальные комбинации и режимы в зависимости от объема конкретной операции и индивидуальных особенностей пациента [115].
                                                                                                                      
1** — здесь и далее, препарат включен в Перечень ЖНВЛП, согласно ред. распоряжений Правительства РФ от 12.10.2020 N 2626-р, от 23.11.2020 N 3073-р).
 

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Пациентам после замещения коленного сустава на искусственный не рекомендуются тяжёлая физическая работа и чрезмерные спортивные нагрузки, связанные с бегом, прыжками, подъёмом и переносом тяжестей, так как это может сократить срок службы компонентов эндопротеза и привести к необходимости реэндопротезирования.

Медицинская реабилитация

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
Целью реабилитации больных как после органосохраняющих оперативных вмешательств, так и после эндопротезирования коленного сустава является полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление. Реабилитация включает в себя медицинскую реабилитацию, или восстановительное лечение, социальную реабилитацию, направленную на социально-бытовую адаптацию, и профессиональную реабилитацию, которая состоит из профессиональной ориентации, профессионального образования и профессионально-производственной адаптации [120].

Реабилитация больных основана на общеизвестных принципах: раннее начало на фоне достижения у пациента адекватного уровня аналгезии за счёт мультимодального использования как различных фармакологических средств, так и немедикаментозных методов, непрерывность, последовательность, комплексность, а также индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий [115, 121].

  • Реабилитационные мероприятия рекомендовано начинать в стационаре сразу после оперативного вмешательства и продолжать его на всём протяжении всей госпитализации (первый этап реабилитации). После выписки из стационара при необходимости продолжать восстановительное лечение (если есть возможность) в реабилитационных отделениях (второй этап реабилитации), а заканчивать – в условиях отделений медицинской реабилитации дневного стационара, санатория, амбулаторно- поликлинической медицинской организации или на дому (третий этап реабилитации) [56, 115].

Уровень убедительностирекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Весь курс послеоперационного восстановительного лечения состоит из 2 периодов (ранний и поздний послеоперационные периоды), которые подразделяют на 5 двигательных режимов: 1) щадящий с 1-2 до 5-7 дня (острое послеоперационное реактивное воспаление), 2) тонизирующий с 5-7 до 15 дня (заживление послеоперационной раны), 3) ранний восстановительный с 15 дня до 6-8 недель (преобладание процессов резорбции разрушенных костных структур), 4) поздний восстановительный с 6-8 до 10 недель (преобладание процессов регенерации костной ткани), 5) адаптационнный с 10-12 недель до 12 месяцев (ремоделирование костной ткани).

  • Медицинскую реабилитацию больных, особенно пожилого и старческого возраста, рекомендовано начинать в предоперационном периоде для ранней активизации в послеоперационном периоде [56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 120, 121].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:

Предоперационный период: электромиостимуляция (ЭМС) ягодичных мышц, мышц обоих бедер, голеней; массаж обоих нижних конечностей; ЛФК (изометрические упражнения).

Ранний послеоперационный период: упражнения для грудного и диафрагмального дыхания; ФТЛ (воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) или УФО на рану, ЭМС на здоровой ноге №5, после снятия швов — на оперированную, массаж с 2-3 недели после операции); ЛФК с 1-2 дня (изометрические движения, движения в суставах верхних конечностей и здоровой ноги), с 1 дня под руководством инструктора ЛФК больного обучают присаживаться в кровати с помощью рук и надкроватной рамы; вставать и ходить без нагрузки на оперированную конечность с дополнительной опорой на костыли разрешается через несколько часов после операции. После удаления дренажей рекомендуют ходьбу с дополнительной опорой на костыли и дозированной нагрузкой на оперированную конечность.

Поздний послеоперационный период (с 3 недели): Разрешается частичная нагрузка на ногу (ходьба по лестнице при помощи костылей), использование трости в течение 3-4 недель; ЛФК; ФТЛ (электрофорез обезболивающих средств).

  • Рекомендовано полную нагрузку больным разрешать, в среднем, через 1,5-3 месяца после корригирующих околосуставных остеотомий бедренной или большеберцовой костей и через 1-3 месяца после операции эндопротезирования, в зависимости от степени поражения сустава, методики и особенностей хирургического вмешательства. Основу лечебных мероприятий этого периода восстановительного лечения составляют ЛФК (в том числе в бассейне), занятия на тренажёрах и бальнеотерапевтические процедуры, которые рекомендовано проводить в специализированных центрах или санаторно-курортных учреждениях [1].

УровеньубедительностирекомендацийС

(уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендовано применение физиотерапевтического лечения в рамках реабилитации в послеоперационном периоде при отсутствии противопоказаний определенной категории пациентов[56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 151].

Уровень убедительности рекомендаций

В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Задачи физиотерапии в раннем периоде — воздействие физическими факторами с целью получения анальгетического, противовоспалительного, противоотечного, репаративно-регенераторного эффектов в заинтересованных тканях оперированной конечности. С этой целью при клинической необходимости можно использовать широкий арсенал современных методов физиотерапии, с учётом факторов коморбидности пациента.

Госпитализация

6. Организация оказания медицинской помощи
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1)Пациенты с наличием заболевания коленного сустава

  • интенсивный болевой синдром или усиление боли на фоне лечения;
  • изменение характера болевого синдрома в суставе(ах) на фоне проводимой терапии;
  • синовит или рецидивирующий синовит;
  • выраженные функциональные нарушения, влияющие на двигательную активность пациента.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1) достигнутое клинически-значимое улучшение в лечении заболеваний коленного сустава

Форма помощи
Проведение диагностических и лечебных мероприятий пациентам при первичном гонартрозе носит плановый характер.

Условия оказания медицинских услуг
Проведения диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение реабилитационных мероприятий может осуществляться в условиях дневного стационара и амбулаторно.

Профилактика

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
К мерам профилактики развития ГА можно отнести устранение модифицируемых факторов риска (лишний вес, слабость мышц) и исключение потенциальных травм или постоянной микротравматизации коленного сустава.

  • Рекомендовано диспансерное наблюдение осуществлять в амбулаторном порядке через 2-3 месяца после начала лечения (клинический осмотр) и затем ежегодно (контрольный осмотр и рентгенография или магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) (МРТ). Далее, по мере необходимости, которую определяет врач или сам пациент на основании имеющихся жалоб. После выполнения органосохраняющих операций МРТ в динамике может использоваться для мониторинга прогрессирования патологического процесса, а после эндопротезирования – рентгенография через 6 и 12 месяцев, а затем один раз в пять лет [1].

Уровень убедительности рекомендаций С 

(уровень достоверности доказательств – 5)

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России (Общероссийская общественная организация)

    1. 1. Новосёлов К.А., Корнилов Н.Н., Куляба Т.А. Повреждения и заболевания коленного сустава Глава 5 // Травматология и ортопедия / Н.В. Корнилов. – СПб: Гиппократ, 2006. – Т. 3. – С. 213–438.
      2. Martel-Pelletier J., Barr A.J., Cicuttini F.M., Conaghan P.G., Cooper C., Goldring M.B., Goldring S.R., Jones G., Teichtahl A.J., Pelletier J.P. Osteoarthritis. Nat Rev Dis Primers. 2016 Oct 13; 2: 16072. doi: 10.1038/nrdp.2016.72. PubMed PMID: 27734845.
      3. Spector T.D., Hart D.J., Byrne J., Harris P.A., Dacre J.E., Doyle D.V. Definition of osteoarthritis of the knee for epidemiological studies. Ann Rheum Dis 1993; 52:790-4.
      4. Madry H., Luyten F.P., Facchini A. (2012) Biological aspects of early osteoarthritis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 30(3):407–422.
      5. Sun X, Zhen X, Hu X, Li Y, Gu S, Gu Y, Dong H. Osteoarthritis in the Middle-Aged and Elderly in China: Prevalence and Influencing Factors. Int J Environ Res Public Health. 2019 Nov 26;16(23).
      6. Vina ER, Kwoh CK. Epidemiology of osteoarthritis: literature update. Curr Opin Rheumatol. 2018 Mar;30(2):160-167.
      7. Madry H., Kon E., Condello V., Peretti G.M., Steinwachs M., Seil R., Berruto M., Engebretsen L., Filardo G., Angele P. (2016) Early osteoarthritis of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 24:1753–1762.
      8. Deshpande BR, Katz JN, Solomon DH, Yelin EH, Hunter DJ, Messier SP, Suter LG, Losina E. Number of Persons With Symptomatic Knee Osteoarthritis in the US: Impact of Race and Ethnicity, Age, Sex, and Obesity. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016 Dec;68(12):1743- 1750.
      9. Glyn-Jones S., Palmer A.J., Agricola R., Price A.J., Vincent T.L., Weinans H., Carr
      A.J. (2015) Osteoarthritis. Lancet 386:376–387.
      10. Epidemiology of osteoarthritis: an update. 2006 Feb;8(1):7-15.
      11. Differences in multijoint radiographic osteoarthritis phenotypes among African Americans and Caucasians: the Johnston County Osteoarthritis project. 2011 Dec; 63(12):3843- 52. doi: 10.1002/art.30610.
      12. Шапиро К.И., Москалёв В.П., Савельев Л.Н. Инвалидность при травмах суставов у лиц в возрасте до 45 лет // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов – СПб, 1991 – С. 5-8.

      13. Intra-articular fractures of the distal femur: a long-term follow-up study of surgically treated patients. J Orthop Trauma. 2004 Apr; 18(4):213-9.
      14. Косинская Н.С. Рабочая классификация и общая характеристика поражений костно–суставного аппарата / Н.С.Косинская, Д.Г.Рохлин. – Л.: Медицина, 1961. – 169 с.
      15. Kellgren J.H., Jeffrey M., Ball J. Atlas of standard radiographs.Vol 2. Oxford: Blackwell Scientific, 1963.
      16. Ahlbäck S. Osteoarthrosis of the knee. А radiographic investigation. Acta Diagn (Stockholm). 1968: Suppl 277:7-72.
      17. Demehri S., Guermazi A., Kwoh C.K. Diagnosis and Longitudinal Assessment of Osteoarthritis: Review of Available Imaging Techniques. Rheum Dis Clin North Am. 2016 Nov;42 (4):607-620. doi: 10.1016/j.rdc.2016.07.004. Review. PubMed PMID: 27742017.
      18. Pelletier J.P., Cooper C., Peterfy C., Reginster J.Y., Brandi M.L., Bruyère O., Chapurlat R., Cicuttini F., Conaghan P.G., Doherty M., Genant H., Giacovelli G., Hochberg M.C., Hunter D.J., Kanis J.A., Kloppenburg M., Laredo J.D., McAlindon T., Nevitt M., Raynauld J.P., Rizzoli R., Zilkens C., Roemer F.W., Martel-Pelletier J., Guermazi A. What is the predictive value of MRI for the occurrence of knee replacement surgery in knee osteoarthritis? Ann Rheum Dis. 2013 Oct; 72(10):1594-604. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203631. Epub 2013 Jul 25. Review. PubMed PMID: 23887285.
      19. Sharma L., Nevitt M., Hochberg M., Guermazi A., Roemer F.W., Crema M., Eaton C., Jackson R., Kwoh K., Cauley J., Almagor O., Chmiel J.S. Clinical significance of worsening versus stable preradiographic MRI lesions in a cohort study of persons at higher risk for knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2016 Sep; 75(9):1630-6. doi: 10.1136/annrheumdis-2015- 208129. Epub 2015 Oct 14. PubMed PMID: 26467570; PubMed Central PMCID: PMC4833701.
      20. Bijlsma J.W., Berenbaum F., Lafeber F.P. (2011) Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet 377(9783):2115–2126.
      21. Jones L.D., Bottomley N., Harris K., Jackson W., Price A.J., Beard D.J. (2014) The clinical symptom profile of early radiographic knee arthritis: a pain and function comparison with advanced disease. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 24(1):161–168.
      22. Baert I.A., Jonkers I., Staes F., Luyten F.P., Truijen S., Verschueren S.M. (2012) Gait characteristics and lower limb muscle strength in women with early and established knee osteoarthritis. Clin Biomech (Bristol, Avon) 28(1):40–47.
      23. Luyten F.P., Denti M., Filardo G., Kon E., Engebretsen L. (2011) Definition and classification of early osteoarthritis of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20(3):401–406.

      24. Hensor E.M., Dube B., Kingsbury S.R., Tennant A., Conaghan P.G. (2014) Toward a clinical definition of early osteoarthritis: onset of patient-reported knee pain begins on stairs. Data from the osteoarthritis initiative. Arthritis Care Res (Hoboken) 67(1):40–47.
      25. Felson D.T., Hodgson R. (Новгород2014) Identifying and treating pre-clinical and early osteoarthritis. Rheum Dis Clin N Am 40(4):699–710.
      26. Dimitroulas T., Duarte R.V., Behura A., Kitas G.D., Raphael J.H. (2014) Neuropathic pain in osteoarthritis: a review of patho-physiological mechanisms and implications for treatment. Semin Arthritis Rheum 44(2):145–154.
      27. Fingleton C., Smart K., Moloney N., Fullen B.M., Doody C. (2015) Pain sensitization in people with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthr Cartil 23(7):1043–1056.
      28. Saberi Hosnijeh F., Runhaar J., van Meurs J.B., Bierma-Zeinstra S.M. (2015) Biomarkers for osteoarthritis: can they be used for risk assessment? A systematic review. Maturitas 82(1):36–49.
      29. Van Spil W.E., Welsing P.M., Bierma-Zeinstra S.M., Bijlsma J.W., Roorda L.D., Cats H.A., Lafeber F.P. (2015) The ability of systemic biochemical markers to reflect presence, incidence, and progression of early-stage radiographic knee and hip osteoarthritis: data from CHECK. Osteoarthr Cartil 23(8):1388–1397.
      30. Moyer R., Birmingham T., Bryant D., Giffin J., Marriott K. and Leitch K. (2015) Biomechanical effects of valgus knee bracing: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage 23: 178–188.
      31. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis. 1957 Dec;16(4):494-502.
      32. Felson D.T., Lynch J., Guermazi A., Roemer F.W., Niu J., McAlindon T., Nevitt
      M.C. Comparison of BLOKS and WORMS scoring systems part II. Longitudinal assessment of knee MRIs for osteoarthritis and suggested approach based on their performance: data from the Osteoarthritis Initiative. Osteoarthritis Cartilage. 2010 Nov; 18(11):1402-7. doi: 10.1016/j.joca.2010.06.016. Epub 2010 Sep 17. PubMed PMID: 20851202; PubMed Central PMCID: PMC3005331.
      33. Lynch J.A., Roemer F.W., Nevitt M.C., Felson D.T., Niu J., Eaton C.B., Guermazi
      A. Comparison of BLOKS and WORMS scoring systems part I. Cross sectional comparison of methods to assess cartilage morphology, meniscal damage and bone marrow lesions on knee MRI: data from the osteoarthritis initiative. Osteoarthritis Cartilage. 2010 Nov; 18(11):1393-401. doi: 10.1016/j.joca.2010.08.017. Epub 2010 Sep 16. PubMed PMID: 20816979; PubMed Central

      PMCID: PMC3055245.
      34. Sharma L., Chmiel J.S., Almagor O., Dunlop D., Guermazi A., Bathon J.M., Eaton C.B., Hochberg M.C., Jackson R.D., Kwoh C.K., Mysiw W.J., Crema M.D., Roemer F.W., Nevitt M.C. Significance of pre-radiographic MRI lesions in persons at higher risk for knee osteoarthritis. Arthritis Rheumatol, 2014 July; 66(7): 1811-1819.
      35. Herrlin S., Hallander M., Wange P., Weidenhielm L., Werner S. Arthroscopic or conservative treatment of degenerative medial meniscal tears: a prospective randomised trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007; 15(4):393-401. PM: 17216272.
      36. Insall J., Scott W. Surgery of the knee / Churchill Livingstone, 2001 – 2028 p.
      37. Kirkley A., Birmingham T.B., Litchfield R.B. et al. A randomized trial of ar- throscopic surgery for osteoarthritis of the knee. NEngl JMed 2008; 359(11):1097-1107. PM: 18784099.
      38. Moseley J.B., O’Malley K., Petersen N.J. et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002; 347(2):81-88. PM: 12110735.
      39. Pritzker K.P., Gay S., Jimenez S.A., Ostergaard K., Pelletier J.P., Revell P.A., Salter D., van den Berg W.B. (2006) Osteoarthritis cartilage histopathology: grading and staging. Osteoarthr Cartil 14(1):13–29.
      40. Goldring M.B., Berenbaum F. (2015) Emerging targets in osteoarthritis therapy. Curr Opin Pharmacol 22:51–63.
      41. Dawson, J Fitzpatrick, R., Fletcher, K. Wilson, R. (2004) ‘Osteoarthritis Affecting the Hip and Knee’, in A Stevens, J Raftery, J Mant and S Simpson (eds.), Health Care Needs Assessment. Oxford: Radcliffe Publishing, 2004, pp 549-634.
      42. Coleman S., Briffa N.K., Carroll G., Inderjeeth C., Cook N., McQuade J. A randomised controlled trial of a self-management education program for osteoarthritis of the knee delivered by health care professionals. Arthritis Res Ther 2012; 14(1):R21. PM: 22284848.
      43. Jan M.H., Lin C.H., Lin Y.F., Lin J.J., Lin D.H. Effects of weight-bearing versus nonweight-bearing exercise on function, walking speed, and position sense in participants with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90(6):897-904. PM: 19480863.
      44. Goh SL, Persson MSM, Stocks J, et al. Relative Efficacy of Different Exercises for Pain, Function, Performance and Quality of Life in Knee and Hip Osteoarthritis: Systematic Review and Network Meta-Analysis. Sports Med. 2019;49(5):743-761. doi:10.1007/s40279-019- 01082-0.
      45. Lee R., Kean W.F. Obesity and knee osteoarthritis. Inflammopharmacology 2012; 20(2):53-58. PM: 22237485.

      46. Brouwer R.W., van Raaij T.M., Verhaar J.A., Coene L.N., Bierma-Zeinstra SM. Brace treatment for osteoarthritis of the knee: a prospective randomized multi-centre trial. Osteoarthritis Cartilage 2006; 14(8):777-783. PM: 16563810.
      47. Callaghan M.J., Parkes M.J., Hutchinson C.E., Gait A.D., Forsythe L.M., Marjanovic E.J., Lunt M., Felson D.T. A randomised trial of a brace for patellofemoral osteoarthritis targeting knee pain and bone marrow lesions. Ann Rheum Dis. 2015 Jun; 74(6):1164-70. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206376. Epub 2015 Jan 16. PubMed PMID: 25596158; PubMed Central PMCID: PMC4771926.
      48. Kirkley A., Webster-Bogaert S., Litchfield R. et al. The effect of bracing on varus gonarthrosis. J Bone Joint Surg Am 1999; 81(4):539-548. PM: 10225800.
      49. Van-Raaij T.M., Reijman M., Brouwer R.W., Bierma-Zeinstra S.M., Verhaar J.A. Medial knee osteoarthritis treated by insoles or braces: a randomized trial. Clin Orthop 2010; 468):1926-1932.
      50. Perlman A.I., Sabina A., Williams A.L., Njike V.Y., Katz D.L. Massage therapy for osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2006; 166(22):2533- 2538. PM: 17159021.
      51. Diane M Flynn. Chronic Musculoskeletal Pain: Nonpharmacologic, Noninvasive Treatments. Am Fam Physician. 2020 Oct 15;102(8):465-477.
      52. Stausholm MB, Naterstad IF, Joensen J, et al. Efficacy of low-level laser therapy on pain and disability in knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. BMJ Open. 2019;9(10): e031142. Published 2019 Oct 28. doi:10.1136/bmjopen-2019-031142
      53. Atamaz F.C., Durmaz B., Baydar M. et al. Comparison of the efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation, interferential currents, and shortwave diathermy in knee osteoarthritis: a double-blind, randomized, controlled, multicenter study. Arch Phys Med Rehabil 2012; 93(5):748-756. PM: 22459699.
      54. Fary R.E., Carroll G.J., Briffa T.G., Briffa N.K. The effectiveness of pulsed electrical stimulation in the management of osteoarthritis of the knee: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled, repeated-measures trial. 2011. http://dx.doi.org/ 10.1002/ art.30258; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21312188; http://onlinelibrary.wiley.com/ journal/ 10.1002/(ISSN)1529-0131/issues.
      55. Yang P.F., Li D., Zhang S.M. et al. Efficacy of ultrasound in the treatment of osteoarthritis of the knee. Orthop Surg 2011; 3(3):181-187. PM: 22009649.
      56. Пономаренко Г.Н. / Физиотерапия Национальное руководство – 2009 год,

Информация

Список сокращений
АКР — Американская Коллегия Ревматологов
ГА – гонартроз
Д.м.н. – доктор медицинских наук
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИЛ – интерлейкин
ИМТ – индекс массы тела
ИПП — ингибиторы протонной помпы
К.м.н. – кандидат медицинских наук
КС – коленный сустав
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности
ЛПНП — липопротеиды низкой плотности
ЛТ — лейкотриены
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
ОА – остеоартроз
ПГ — простагландины
РКИ –рандомизированные контролируемые исследования
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
ФНО – фактор некроза опухоли
ЦОГ – циклооксигеназа
ЭП – эндопротезирование
AAOS – American Academy of Orthopaedic Surgeons
ACR – American College of Rheumatology
ASA – American Society of Anesthesiologists
ESSKA – European Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy
MMP – металлопротеиназа
NO — оксид азота
УЗИ – ультразвуковое исследование
МРТ – магнитно-резонансная томография

Термины и определения
Артроскопические операции

– хирургические вмешательства на коленном суставе, выполненные с использованием артроскопа (разновидность эндоскопа), через микроразрезы.
Гипералгезия – чрезмерная реакция на незначительную болевую стимуляцию
Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе.
Корригирующие околосуставные остеотомии – хирургические вмешательства на бедренной и/или большеберцовой и/или малоберцовой кости, приводящие к изменению оси конечности в одной или более плоскостях.
Лаваж – промывание сустава, поражённого дегенеративно–дистрофическим процессом.
Механическая аллодиния – боль, продуцируемая неболевыми механическими раздражителями.
Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава — частичная артропластика одного из отделов бедренно-большеберцового сочленения.
Остеофиты – краевые костно-хрящевые разрастания по краю бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника.
Тотальное эндопротезирование коленного сустава – замена суставных поверхностей бедренно-большеберцового и бедренно-надколенникового сочленений, а иногда и надколенника.
Эндопротезирование коленного сустава – высокотехнологичная операция, заключающаяся в замене коленного сустава на искусственный.

Критерии оценки качества медицинской помощи
 





Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

  1. Тихилов Р.М. — д.м.н. профессор, Директор ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р.Вредена» МЗ РФ.
  2. Корнилов Н.Н. – д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии, заведующий отделением №17, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р.Вредена» МЗ РФ, член ассоциации травматологов-ортопедов РФ и ESSKA.
  3. Куляба Т.А. – д.м.н., научный руководитель отделения патологии коленного сустава, врач отделения №10 ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р.Вредена» МЗ РФ, член ассоциации травматологов-ортопедов РФ.
  4. Петухов А.И. – к.м.н., заведующий отделением №10, младший научный сотрудник отделения патологии коленного сустава ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р.Вредена» МЗ РФ, член ассоциации травматологов-ортопедов РФ.
  5. Сараев А.В. – к.м.н., младший научный сотрудник отделения патологии коленного сустава, врач отделения №17 ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р.Вредена» МЗ РФ, член ассоциации травматологов-ортопедов РФ.
  6. Божкова С.В. — д.м.н. заведующая научным отделением профилактики и лечения раневой инфекции и отделением клинической фармакологии ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р.Вредена» МЗ РФ.
  7. Буйлова Т.В. — д.м.н., директор Института реабилитации и здоровья человека Национального исследовательского Нижегородского государственного университета им. Н.И.ННГУ им. Лобачевского.
  8. Лила А.М. – д.м.н., профессор, Директор ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой».
  9. Бодрова Р.А. — д.м.н., заведующий кафедрой реабилитологии и спортивной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

 

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендацийЦелевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи травматологи-ортопеды
  2. Администраторы лечебных учреждений
  3. Юристы
  4. Пациенты

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяце.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Федеральное законодательство в сфере здравоохранения (Основные законодательные акты Российской Федерации)

 
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно- правовых документов:

  1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия» утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012года № 901н.
  2. Приказ об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи от 10 мая 2017 г. N 203н

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента
Пациент страдающий гонартрозом должен следовать назначениям врача, соблюдать основные принципы реабилитации в послеоперационном периоде и придерживаться рекомендациям в отдалённом периоде после хирургического лечения:

  • ходить с опорой на костыли в течение 2-12 недель;
  • на 12-14 сутки прибыть для снятия швов в поликлинику по месту жительства;
  • после снятия швов пройти курс реабилитации (ЛФК, массаж, тренажёры, бассейн и др.);
  • выполнить контрольную рентгенографию сустава через 3 месяца после операции для определения дальнейшего режима осевой нагрузки на конечность;
  • в дальнейшем исключить тяжёлые ударные и статические нагрузки на сустав;
  • проходить курсы реабилитационного консервативного лечения.

Эндопротезирование коленного сустава — это реконструктивное хирургическое вмешательство, заключающееся в замещении изменённых поверхностей бедренной и большеберцовой костей (в некоторых случаях и надколенника) на искусственные с целью уменьшения интенсивности болей, восстановления подвижности в коленном суставе и опороспособности нижней конечности.

Преимущества эндопротезирования коленного сустава перед другими видами хирургического лечения заключаются в быстрой активизации больных, ранней нагрузке на оперированную конечность и восстановлении движений в суставе, а также положительных предсказуемых отдалённых результатах. Продолжительность функционирования современных моделей эндопротезов коленного сустава составляет 90– 95% через 10 лет, более 80–90% через 15 лет и 75–80% через 20 лет после операции.

К сожалению, многие пациенты с заболеваниями коленных суставов неоправданно долго воздерживаются от данного вида лечения ввиду страха перед хирургическим вмешательством и недостаточной информированности. Им приходится ежедневно терпеть боль, ограничивать свою активную жизнь, испытывать эмоциональные страдания. Операция по замене сустава на искусственный – это реальная возможность вернуть утраченную функцию конечности и перестать ощущать постоянную боль в суставе.

Эндопротезирование коленного сустава выполняется под спинномозговой или общей (эндотрахеальный наркоз) анестезией. Оптимальной и легко переносимой является спинномозговая анестезия. Она применяется у соматически здоровых пациентов и пациентов с умеренно выраженными сопутствующими заболеваниями. При наличии противопоказаний к спинномозговой анестезии, чаще всего у пациентов, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, применяется общая анестезия (эндотрахеальный наркоз). Современные лекарственные препараты, применяемые при проведении наркоза, позволяют свести к минимуму риск осложнений и максимально сгладить неприятные ощущения во время операции и при выходе из наркоза. Продолжительность операции составляет от 1 до 2 часов (иногда более) и определяется степенью выраженности патологических изменений коленного сустава.


Послеоперационный период

. После окончания операции Вас доставят в отделение интенсивной терапии, где Вы останетесь до вечера текущего дня или утра следующего дня. Там врачи-реаниматологи и медицинские сёстры будут контролировать состояние Вашего организма, выполняя необходимые лечебные мероприятия: введение обезболивающих лекарств, при необходимости — переливание крови и её заменителей и тому прочее. При наличии выраженной послеоперационной анемии восполнение кровопотери без переливания компонентов крови невозможно!

Во время операции хирурги восстанавливают движения в коленном суставе, но после операции боль может ограничивать сгибание и разгибание. Ваша основная задача в послеоперационном периоде – контролировать болевой синдром, своевременно принимая назначенные лекарственные средства и при помощи специальных упражнений (см. ниже) и рекомендаций, данных лечащим врачом и врачом лечебной физкультуры, добиться полного сгибания и разгибания в оперированном коленном суставе.

В первый день после операции чаще всего рекомендуется соблюдать постельный режим. Движения оперированной конечности допустимы в полном объеме. При удовлетворительном общем состоянии Вы можете садиться в кровати, свешивать ноги, вставать с дополнительной опорой на костыли. Перед сном и по мере необходимости Вам будут введены обезболивающие и седативные (снотворные) препараты. Вас осмотрит врач лечебной физкультуры. Исходя из особенностей оперативного вмешательства, он подберет индивидуальную программу послеоперационной реабилитации. Каждому упражнению, назначенному врачом лечебной физкультуры, Вы будете обучены методистом лечебной физкультуры. Он будет заниматься с Вами один раз в день на протяжении всего послеоперационного периода, остальное время в течение дня заниматься необходимо самостоятельно. Передвигаться по палате и отделению необходимо с использованием костылей.

Упражнения для реабилитации

Соблюдайте следующие простые правила: движения в оперированном суставе должны быть: плавными и равномерными, а амплитуда нарастать постепенно.

1. Упражнения для укрепления мышц нижней конечности.

1.1. Напрягите мышцы бедра, разогнув нижнюю конечность в коленном суставе. Удерживайте ее в таком состоянии 5–10 секунд. Повторите это упражнение 10 раз, отдохните и повторяйте упражнение до наступления усталости мышц бедра.

1.2. Поднятие прямой ноги. Лежа на кровати, напрягите мышцы бедра, полностью выпрямив нижнюю конечность, поднимите ногу на несколько сантиметров над кроватью. Удерживайте ее в таком положении в течение 5–10 секунд. Осторожно опустите. Повторите это упражнение 10 раз, отдохните и повторяйте упражнение до наступления усталости мышц бедра. Это упражнение можно делать из положения лежа или сидя.

1.3 Ритмично поднимайте и опускайте стопу, напрягая мышцы голени. Выполняйте это упражнение по 2–3 минуты 2–3 раза в час.

2. Упражнение для разгибания нижней конечности в коленном суставе.

Сверните полотенце и положите его под пятку так, чтобы она не касалась кровати. Напрягая мышцы бедра, постарайтесь полностью разогнуть голень и задней поверхностью коленного сустава прикоснуться к кровати. Повторяйте это упражнение до наступления усталости мышц бедра.

3. Упражнения для сгибания в коленном суставе.

3.1. Сгибание лежа с поддержкой. Максимально возможно сгибайте нижнюю конечность в коленном суставе. Стопа должна скользить по кровати. Удержите нижнюю конечность в согнутом положении в течение 5–10 секунд, затем разогните. Повторите это упражнение несколько раз.

3.2. Сгибание сидя с поддержкой. Сядьте на край кровати или на стул (бедро должно иметь опору). Стопа здоровой ноги под пяткой оперированной нижней конечности. Максимально медленно согните нижнюю конечность в оперированном коленном суставе. Удержите нижнюю конечность в согнутом положении в течение 5–10 секунд. Повторяйте это упражнение до наступления усталости.

3.3. Сгибание сидя без поддержки. Сядьте на край кровати или на стул, бедро должно иметь опору. Максимально медленно согните нижнюю конечность в оперированном коленном суставе. Удержите нижнюю конечность в согнутом положении в течение 5–10 секунд. Повторяйте это упражнение до наступления усталости.

4. Ходьба. Ходьба по прямой поверхности и ступенькам – это упражнение на развитие силы и выносливости. Вскоре после операции Вы начнете передвигаться по палате. Ранняя активность будет способствовать Вашему быстрому выздоровлению и поможет восстановить силу мышц и амплитуду движений в коленном суставе.

4.1. Применение ходунков. Ходунки помогают поддерживать равновесие. В первое время при ходьбе следует стараться как можно меньше нагружать прооперированную нижнюю конечность весом своего тела.

Правила передвижения при помощи ходунков
Этап 1. Обеими руками поднять и поставить ходунок в 10–15 см впереди себя. Убедиться, что все четыре ножки ходунка устойчиво упираются в пол.

Этап 2. Опереться на ходунок и перенести на него основной вес своего тела.

Этап 3. Прооперированной нижней конечностью шагнуть вперед (внутрь ходунка). Следите за тем, чтобы нога не зацепилась за ножку ходунка.

Этап 4. Крепко ухватившись за ходунок обеими руками, сделать шаг вперед (внутрь ходунка) неоперированной нижней конечностью.

4.2. Применение костылей. Когда мышцы коленного сустава и нижней конечности достаточно окрепнут, вместо ходунков можно будет пользоваться костылями.

4.2.1. Ходьба по ровной поверхности при помощи костылей:

Этап 1. Крепко ухватитесь за ручки костылей. Основной вес необходимо удерживать руками, а не подмышками.

Этап 2. Одновременно вперед переносите оперированную ногу и оба костыля.

Этап 3. Переносите вперед неоперированную ногу.

4.2.2. Спуск по лестнице при помощи костылей:

Этап 1. Ставьте костыли и оперированную ногу на нижнюю ступеньку.

Этап 2. Удерживая равновесие при помощи костылей, опускаете на ступеньку неоперированную ногу.

4.2.3. Подъем по лестнице при помощи костылей:

Этап 1. Поставив костыли вертикально на пол, надежно опереться на них.

Этап 2. Поднять неоперированную ногу и поставить ее на ступеньку.

Этап 3. Наклонившись на костылях вперед, подняться на ступеньку, на которой стоит неоперированная нога.

Масса тела должна распределяться между костылями и неоперированной ногой. Всегда начинайте движение вверх со здоровой ноги, а вниз – с оперированной. Помните: вверх – со здоровой, вниз – с больной.

4.3. Передвижение с одним костылем. Когда Вы сможете гулять и стоять более 10 минут (обычно пациенты достигают этого через 2–4 недели после операции), целесообразно переходить к ходьбе с опорой на трость или один костыль. Всегда держите трость в руке, противоположной прооперированной ноге. При подъеме или спуске по лестнице всегда используйте дополнительную опору на перила. Всегда начинайте движение вверх со здоровой ноги, а вниз – с оперированной. Помните: вверх – со здоровой, вниз – с больной.

После выписки из стационара:
Лечебная физкультура (ЛФК) Цель: укрепление мышц бедра и голени оперированной конечности; увеличение амплитуды движений в оперированном суставе, предотвращение развития тугоподвижности и контрактур; снижение массы тела; уменьшение болевого синдрома в оперированном коленном суставе.

Самостоятельно, в домашних условиях ежедневно продолжайте выполнять комплекс упражнений, которому Вас обучил врач лечебной физкультуры. В условиях поликлиники, санатория или реабилитационного центра, где к комплексу стандартных упражнений будут добавлены современные методы реабилитации (механотерапия, массаж и физиотерапия).

Механотерапия

– применение аппаратов для пассивной разработки движений в суставах. Сгибание и разгибание в коленном суставе происходят без активного участия пациента. Механотерапия используется для увеличения амплитуды движений, развития силы мышц, улучшения трофики тканей, координации движений и формирования правильного моторного стереотипа. Тренировка на аппаратах для механотерапии осуществляется путем подбора угла сгибания и разгибания, силы и частоты воздействия.

Душ и купание: В течение первых шести недель после операции предпочтительно принимать тёплый душ.

1. Прием душа стоя. В душевой кабине: при входе в душ сначала ставится здоровая нога, а затем больная. При выходе из душа соблюдается обратная последовательность: сначала выносится больная нога, затем здоровая.

2. Прием душа сидя. При входе в душ садитесь на край ванной, взявшись крепко за него руками. Поочередно переносите ноги в ванную, при этом вся нагрузка переходит на руки. Затем плавно опускайтесь в ванную, сгибая в коленном суставе здоровую ногу, а оперированную держите выпрямленной. В некоторых случаях может понадобиться низкая скамейка. При выходе из душа наклоните тело вперёд, упритесь обеими руками на края ванной и согните здоровую ногу в коленном суставе (оперированная нога выпрямлена). Одновременно разгибая руки и здоровую ногу поднимайтесь и садитесь на край ванны. Поочерёдно переносите ноги из ванной, при этом всю нагрузка идет на руки.

Техника посадки в автомобиль: 1. Садитесь на переднее сидение, предварительно откинув спинку и отодвинув кресло назад насколько это возможно, чтобы обеспечить больной ноге максимальное пространство. 2. На сидение необходимо положить подушку, чтобы сделать его повыше. 3. Чтобы облегчить перемещение при посадке и внутри автомобиля, положите на сиденье гладкую скользкую ткань для снижения трения о сидение. 4. Сначала больной садится на сидение, держась прочно за кузов машины. 5. Больная нога лежит прямо, а здоровая перемещается в салон. 6. Чтобы переместить больную ногу, может понадобиться посторонняя помощь.

Техника выхода из автомобиля

. 1. Согнув ноги под прямым углом (90 градусов), перемещайте обе ноги одновременно наружу. 2. Имея опору под ногами, держитесь за края дверного проёма автомобиля и вставайте. 3. Затем попросите подать костыли.

Важно!

  1. От 4 до 12 недель после операции носить специальные чулки (из компрессионного трикотажа), обеспечивающие тонизирующий эффект и снижающие риск тромбоэмболических осложнений.
  2. В течение первого года температура кожи в области оперированного сустава может быть повышена, может отмечаться отёк, лёгкая болезненность.
  3. Если на фоне полного благополучия произойдет повышение температуры тела, обострение болей и усиление отёка в прооперированном коленном суставе, появятся выделения в области послеоперационного рубца, необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу за консультацией.
  4. Ежедневно продолжайте самостоятельно выполнять упражнения, описанные выше.
  5. Используйте дополнительную опору на костыли или трость до полного восстановления опороспособности прооперированной нижней конечности.
  6. Следуйте следующим правилам, чтобы максимально продлить срок службы эндопротеза: избегать подъёма тяжёлых вещей; длительных подъёмов по ступенькам; не набирать избыточный вес, а стремиться к его нормализации; избегать видов спорта, нагружающих сустав, таких как бег, прыжки, тяжёлая атлетика, спортивная аэробика.
  7. Оперированный сустав после эндопротезирования в большей степени подвержен риску инфицирования, чем здоровый. При любых простудных заболеваниях или инфекциях,  сопровождающихся  подъёмом  температуры  выше  38  градусов,  перед посещением стоматолога или хирургическими процедурами необходимо профилактически принимать антибиотики широкого спектра действия в средне- терапевтических дозах.

В заключение хочется подчеркнуть, что без Вашего активного участия невозможно достичь результата операции, который удовлетворял бы Вас и Вашего лечащего врача. Помните, пока Вы находитесь в стационаре, персоналом отделения Вам будут созданы условия для комфортного восстановительного лечения и оказана необходимая помощь. Мы призываем Вас приложить максимум усилий в послеоперационном периоде для восстановления амплитуды движений в коленном суставе и нормальной функции нижней конечности.

Приложение Г1 — ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1 Модифицированная шкала WOMAC

Название на русском языке: Шкала WOMAC

Оригинальное название (если есть): Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://www.aofoundation.org/

Тип (подчеркнуть):

  • шкала оценки
  • индекс
  • вопросник
  • другое (уточнить):                                                                                                           

Назначение: оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), используемых при лечении больных деформирующим артрозом

Ключ (интерпретация):

Результат Баллы
Отличный 0–14
Хороший 15–28
Удовлетворительный 29–38
Неудовлетворительный Более 38

 

Шкала WOMAC (Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index)

 
 

Пояснение: Шкала WOMAC была предложена для изучения эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), используемых при лечении больных деформирующим артрозом. Впоследствии её эффективность и воспроизводимость были подтверждены для оценки результатов реконструктивных оперативных вмешательств на коленном суставе. Балльная шкала WOMAC состоит из 24 вопросов, разделённых на три секции: боль (5 вопросов), скованность (2 вопроса) и функция (17 вопросов) (табл. 3). Пациент, отвечая на вопросы, выбирает ответы, наилучшим образом описывающие его состояние по пятибалльной системе: нет (ноль баллов), легко (1 балл), умеренно (2 балла), выражено (3 балла), очень сильно (4 балла). Результат: Отличный 0–14 баллов, Хороший 15–28 баллов, Удовлетворительный 29–38 баллов, Неудовлетворительный Более 38 баллов.

Таким образом, увеличение общего количества баллов свидетельствует об ухудшении функционального состояния коленного сустава.

Приложение Г2 Классификации по Н.С. Косинской, Kellgren & Lawrence

Название на русском языке: классификации Н.С.Косинской, Kellgren & Lawrence.

Оригинальное название (если есть):

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Тип (подчеркнуть):

  • шкала оценки
  • индекс
  • вопросник
  • другое (уточнить):                                                                                                                   

Назначение: оценка функциональных возможностей тазобедренного сустава
Оценочный инструмент, содержание:

Классификация Н.С.Косинской

I стадия – при рентгенографии определяется незначительное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и лёгкий субхондральный остеосклероз. Клинически заболевание проявляется болью, возникающей после или при ходьбе, особенно, при спуске и подъёме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя, иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах, движения в суставе, как правило, не ограничены;

II стадия – сужение рентгенологической суставной щели в 2–3 раза превышает норму, субхондральный склероз становится более выражен, по краям суставной щели и/или в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания (остеофиты). Клинически – умеренный болевой синдром, развивается ограничение движений в суставе, гипотрофия мышц, хромота, определяется лёгкая фронтальная деформация оси конечности;

III стадия – клиническая картина характеризуется стойкими сгибательно– разгибательными контрактурами, резко выраженными болями и хромотой, умеренной и выраженной вальгусной или варусной деформацией конечности, нестабильностью сустава и атрофией мышц бедра и голени. При рентгенографии выявляется значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза и локального остеопороза, суставная щель почти полностью отсутствует, определяются обширные костные разрастания и свободные суставные тела.

Классификация Kellgren & Lawrence
0 – отсутствие изменений
I– сомнительная: незначительные остеофиты;
II– минимальная: чётко выраженные остеофиты;

III– умеренная: умеренное сужение суставной щели;
IV– тяжёлая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом.

 
Ключ (интерпретация): Соответствует содержанию.

Приложение Г3. Тактика выбора НПВС у пациентов с рисками развития нежелательных эффектов

Название на русском языке: тактика выбора НПВС у пациентов с рисками развития нежелательных эффектов

Оригинальное название (если есть):

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Тип (подчеркнуть):

  • шкала оценки
  • индекс
  • вопросник
  • другое (уточнить): таблица-руководство

Назначение: помощь в подборе НПВС для лечения пациентов с рисками развития нежелательных эффектов

Оценочный инструмент, содержание:

Ключ (интерпретация):

 

Таблица-руководство SCORE оценивает риск смерти от заболеваний сердечно- сосудистой системы; АГ – артериальная гипертензия; СН – сердечная недостаточность; ИБС – ишемическая болезнь сердца; АКШ – аорто-коронарное шунтирование; с-НПВП – селективный НПВП, механизм действия которого связан с преимущественным блокированием ЦОГ-2 (целекоксиб, эторикоксиб, мелоксикам, нимесулид и пр.); н-НПВП – неселективный НПВП, механизм действия которого связан с блокированием ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (ацеклофенак, ибупрофен**, диклофенак**, кетопрофен**, кеторолак** и пр.); ИПН – ингибитор протонового насоса; АСК – ацетилсалициловая кислота**.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
    Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.
Источник

Гонартроз (Деформирующий артроз коленного сустава, Деформирующий остеоартроз коленного сустава)

Гонартроз

Гонартроз – это деформирующий артроз коленного сустава. Сопровождается поражением гиалинового хряща суставных поверхностей большеберцовой и бедренной костей, имеет хроническое прогрессирующее течение. Клиническая симптоматика включает боли, усиливающиеся при движениях, ограничение движений и синовит (накопление жидкости) в суставе. На поздних стадиях нарушается опора на ногу, наблюдается выраженное ограничение движений. Патология диагностируется на основании анамнеза, жалоб, данных физикального осмотра и рентгенографии сустава. Лечение консервативное: медикаментозная терапия, физиотерапия, ЛФК. При значительном разрушении сустава показано эндопротезирование.

Общие сведения

Гонартроз (от лат. articulatio genus – коленный сустав) или деформирующий артроз коленного сустава – прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое поражение внутрисуставного хряща невоспалительного характера. Гонартроз – самый распространенный артроз. Обычно поражает людей среднего и пожилого возраста, чаще страдают женщины. После травмы или постоянных интенсивных нагрузок (например, при профессиональных занятиях спортом) гонартроз может возникать в более молодом возрасте. Важнейшую роль в предупреждении возникновения и развития гонартроза играет профилактика.

Вопреки распространенному мнению, причина развития болезни кроется не в отложении солей, а в нарушении питания и изменении структуры внутрисуставного хряща. При гонартрозе в месте прикрепления сухожилий и связочном аппарате могут встречаться очаги отложения солей кальция, однако они вторичны и не являются причиной появления болезненных симптомов.

Гонартроз

Гонартроз

Причины гонартроза

В большинстве случаев невозможно выделить какую-то одну причину развития патологии. Как правило, возникновение гонартроза обусловлено сочетанием нескольких факторов, в числе которых:

  • Травмы. Примерно 20-30% случаев гонартноза связано с предшествующими травмами: переломами голени (особенно внутрисуставными), повреждениями менисков, надрывами или разрывами связок. Обычно гонартроз возникает через 3-5 лет после травматического повреждения, хотя возможно и более раннее развитие болезни – через 2-3 месяца после травмы.
  • Физические нагрузки. Нередко манифестация гонартроза связана с чрезмерными нагрузками на сустав. Возраст после 40 лет – период, когда многие люди понимают, что для поддержания организма в хорошем состоянии необходимы регулярные физические нагрузки. Начиная заниматься, они не учитывают возрастные изменения и излишне нагружают суставы, что ведет к быстрому развитию дегенеративно-дистрофических изменений и появлению симптомов гонартроза. Особенно опасны для коленных суставов бег и интенсивные быстрые приседания.
  • Лишний вес. При избыточной массе тела нагрузка на суставы увеличивается, чаще возникают как микротравмы, так и серьезные повреждения (разрывы менисков или надрывы связок). Особенно тяжело протекает гонартроз у полных пациентов с выраженным варикозным расширением вен.

Риск появления гонартроза также увеличивается после перенесенных артритов (псориатического артрита, реактивного артрита, ревматоидного артрита, артрита при подагре или болезни Бехтерева). Кроме того, в числе факторов риска развития гонартроза – генетически обусловленная слабость связочного аппарата, нарушения обмена веществ и нарушение иннервации при некоторых неврологических заболеваниях, черепно-мозговых травмах и травмах позвоночника.

Патогенез

Коленный сустав сформирован суставными поверхностями двух костей: бедренной и большеберцовой. По передней поверхности сустава располагается надколенник, который при движениях скользит по углублению между мыщелками бедренной кости. Малоберцовая кость в образовании коленного сустава не участвует. Ее верхняя часть расположена сбоку и чуть ниже коленного сустава и соединена с большеберцовой костью посредством малоподвижного сустава.

Суставные поверхности большеберцовой и бедренной кости, а также задняя поверхность надколенника покрыты гладким, очень прочным и упругим плотноэластичным гиалиновым хрящом толщиной 5-6 мм. Хрящ уменьшает силы трения при движениях и выполняет амортизирующую функцию при ударных нагрузках.

На первой стадии гонартроза нарушается кровообращение в мелких внутрикостных сосудах, питающих гиалиновый хрящ. Поверхность хряща становится сухой и постепенно утрачивает свою гладкость. На его поверхности появляются трещины. Вместо мягкого беспрепятственного скольжения хрящи «цепляются» друг за друга. Из-за постоянных микротравм хрящевая ткань истончается и теряет свои амортизационные свойства.

На второй стадии гонартроза возникают компенсаторные изменения со стороны костных структур. Суставная площадка расплющивается, приспосабливаясь к увеличившимся нагрузкам. Уплотняется субхондральная зона (часть кости, расположенная сразу под хрящом). По краям суставных поверхностей появляются костные разрастания – остеофиты, которые по своему виду на рентгенограмме напоминают шипы.

Синовиальная оболочка и капсула сустава при гонартрозе также перерождаются, становятся «сморщенными». Меняется характер суставной жидкости – она загустевает, ее вязкость увеличивается, что приводит к ухудшению смазывающих и питающих свойств. Из-за недостатка питательных веществ дегенерация хряща ускоряется. Хрящ еще больше истончается и на отдельных участках совсем исчезает. После исчезновения хряща трение между суставными поверхностями резко увеличивается, дегенеративные изменения быстро прогрессируют.

На третьей стадии гонартроза кости значительно деформируются и словно вдавливаются друг в друга, существенно ограничивая движения в суставе. Хрящевая ткань практически отсутствует.

Классификация

С учетом патогенеза в травматологии и ортопедии выделяют два вида гонартроза: первичный (идиопатический) и вторичный гонаротроз. Первичный гонартроз возникает без предшествующих травм у пациентов пожилого возраста и обычно бывает двусторонним. Вторичный гонартроз развивается на фоне патологических изменений (заболеваний, нарушений развития) или травм коленного сустава. Может возникнуть в любом возрасте, обычно односторонний.

С учетом выраженности патологических изменений различают три стадии гонартроза:

  • Первая стадия – начальные проявления гонартроза. Характерны периодические тупые боли, обычно – после значительной нагрузки на сустав. Возможна небольшая, самостоятельно исчезающая отечность сустава. Деформация отсутствует.
  • Вторая стадия – нарастание симптоматики гонартроза. Боли становятся более продолжительными и интенсивными. Часто появляется хруст. Отмечается незначительное или умеренное ограничение движений и небольшая деформация сустава.
  • Третья стадия – клинические проявления гонартроза достигают максимума. Боли практически постоянные, походка нарушена. Отмечается выраженное ограничение подвижности и заметная деформация сустава.

Симптомы гонартроза

Заболевание начинается исподволь, постепенно. На первой стадии гонартроза пациентов беспокоят незначительные боли при движениях, особенно – во время подъема или спуска по лестнице. Возможно ощущение скованности в суставе и «стягивания» в подколенной области. Характерным симптомом гонартроза является «стартовая боль» — болезненные ощущения, которые возникают во время первых шагов после подъема из положения сидя. Когда пациент с гонартрозом «расходится», боль уменьшается или исчезает, а после значительной нагрузки появляется снова.

Внешне колено не изменено. Иногда больные гонартрозом отмечают небольшую отечность пораженной области. В отдельных случаях на первой стадии гонартроза в суставе скапливается жидкость – развивается синовит, который характеризуется увеличением объема сустава (он становится раздутым, шарообразным), ощущением тяжести и ограничением движений.

На второй стадии гонартроза боли становятся более интенсивными, возникают даже при небольших нагрузках и усиливаются при интенсивной или длительной ходьбе. Как правило, боли локализуются по передневнутренней поверхности сустава. После продолжительного отдыха болезненные ощущения обычно исчезают, а при движениях возникают вновь.

По мере прогрессирования гонартроза объем движений в суставе постепенно уменьшается, при попытке максимально согнуть ногу появляется резкая боль. Возможен грубый хруст при движениях. Конфигурация сустава изменяется, он словно расширяется. Синовиты появляются чаще, чем на первой стадии гонартроза, характеризуются более упорным течением и скоплением большего количества жидкости.

На третьей стадии гонартроза боли становятся практически постоянными, беспокоят пациентов не только во время ходьбы, но и в покое. По вечерам больные долго пытаются найти удобное положение, чтобы уснуть. Нередко боли появляются даже в ночное время.

Сгибание в суставе значительно ограничено. В ряде случаев ограничивается не только сгибание, но и разгибание, из-за чего пациент с гонартрозом не может полностью выпрямить ногу. Сустав увеличен в объеме, деформирован. У некоторых больных возникает вальгусная или варусная деформация – ноги становятся Х-образными или О-образными. Из-за ограничения движений и деформации ног походка становится неустойчивой, переваливающейся. В тяжелых случаях больные гонартрозом могут передвигаться только с опорой на трость или костыли.

Диагностика

Диагноз гонартроз выставляется на основании жалоб пациента, данных объективного осмотра и рентгенологического исследования. При осмотре пациента с первой стадией гонартроза внешних изменений обычно выявить не удается. На второй и третьей стадии гонартроза обнаруживается огрубление контуров костей, деформация сустава, ограничение движений и искривление оси конечности. При сдвигании надколенника в поперечном направлении слышен хруст. При пальпации выявляется болезненный участок кнутри от надколенника, на уровне суставной щели, а также над ней и под ней.

При синовите сустав увеличивается в объеме, его контуры становятся сглаженными. Обнаруживается выбухание по переднебоковым поверхностям сустава и над надколенником. При пальпации определяется флюктуация.

Рентгенография коленного сустава — классическая методика, позволяющая уточнить диагноз, установить выраженность патологических изменений при гонартрозе и наблюдать за динамикой процесса, делая повторные снимки через некоторое время. Из-за своей доступности и низкой стоимости она по сей день остается основным методом при постановке диагноза гонартроз. Кроме того, данный способ исследования позволяет исключить другие патологические процессы (например, опухоли) в большеберцовой и бедренной кости.

На начальной стадии гонартроза изменения на рентгенограммах могут отсутствовать. В последующем определяется сужение суставной щели и уплотнение субхондральной зоны. Суставные концы бедренной и особенно большеберцовой кости расширяются, края мыщелков становятся заостренными.

При изучении рентгенограммы следует учитывать, что более или менее выраженные изменения, характерные для гонартроза, наблюдаются у большинства пожилых людей и не всегда сопровождаются патологическими симптомами. Диагноз гонартроза выставляется только при сочетании рентгенологических и клинических признаков заболевания.

Рентгенография коленного сустава. Деформирующий гонартроз. Сужение суставной щели (красная стрелка), остеофиты (синяя стрелка), остеосклероз суставных поверхностей (зеленая стрелка).

Рентгенография коленного сустава. Деформирующий гонартроз. Сужение суставной щели (красная стрелка), остеофиты (синяя стрелка), остеосклероз суставных поверхностей (зеленая стрелка).

В настоящее время наряду с традиционной рентгенографией для диагностики гонартроза используются такие современные методики, как компьютерная томография коленного сустава, позволяющая детально изучить патологические изменения костных структур и МРТ коленного сустава, применяемая для выявления изменений в мягких тканях.

Лечение гонартроза

Консервативные мероприятия

Лечением занимаются травматологи-ортопеды. Терапию гонартроза следует начинать в максимально ранние сроки. В период обострения пациенту с гонартрозом рекомендуют покой для максимальной разгрузки сустава. Больному назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию (УВЧ, электрофорез с новокаином, фонофорез с гидрокортизоном, диадинамические токи, магнито- и лазеротерапию) и грязелечение.

Медикаментозная терапия при гонартрозе включает в себя хондропротекторы (препараты, улучшающие обменные процессы в суставе) и препараты, замещающие синовиальную жидкость. В отдельных случаях при гонатрозе показано внутрисуставное введение стероидных гормонов. В последующем больного могут направить на санаторно-курортное лечение.

Пациенту с гонартрозом могут порекомендовать ходить с тростью для разгрузки сустава. Иногда используют специальные ортезы или индивидуальные стельки. Для замедления дегенеративных процессов в суставе при гонартрозе очень важно соблюдать определенные правила: заниматься физкультурой, избегая излишних нагрузок на сустав, выбирать удобную обувь, следить за весом, правильно организовать режим дня (чередование нагрузки и отдыха, выполнение специальных упражнений).

Хирургическое лечение

При выраженных деструктивных изменениях (на третьей стадии гонартроза) консервативное лечение малоэффективно. При выраженном болевом синдроме, нарушении функции сустава и ограничении трудоспособности, особенно – если гонартрозом страдает пациент молодого или среднего возраста прибегают к хирургической операции (эндопротезированию коленного сустава). В последующем проводятся реабилитационные мероприятия. Период полного восстановления после операции по замене сустава при гонартрозе занимает от 3 месяцев до полугода.

Литература

1. Травматология и ортопедия/ Шапошников Ю.Г.- 1997

2. Травматология и ортопедия/ под ред. Корнилова Н.В. — 2011

3. Гонартроз и сходные с ним клинические состояния (клинические рекомендации)/ Корнилов Н.Н. — 2013

4. Горартроз (вопросы патогенеза и классификации)/ Макушин В.Д, Чекуров О.К.// Гений ортопедии — 2005 — №2

Код МКБ-10

M17

Гонартроз — лечение в Москве

Источник

го-нар-троз

Слово «гонартроз» может переноситься одним из следующих способов:

  • го-нартроз
  • гонар-троз

Для многих слов существуют различные варианты переносов, однако именно указанный вероятней всего вам засчитают правильным в школе.

Правила, используемые при переносе

  • Слова переносятся по слогам:
    ма-ли-на
  • Нельзя оставлять и переносить одну букву:
    о-сень
  • Буквы Ы, Ь, Ъ, Й не отрываются от предыдущих букв:
    ма-йка
  • В словах с несколькими разными подряд идущими согласными (в корне или на стыке корня и суффикса) может быть несколько вариантов переноса:
    се-стра, сес-тра, сест-ра
  • Слова с приставками могут переноситься следующими вариантами:
    по-дучить, поду-чить и под-учить
    если после приставки идёт буква Ы, то она не отрывается от согласной:
    ра-зыграться, разы-граться
  • Переносить следует не разбивая морфем (приставки, корня и суффикса):
    про-беж-ка, смеш-ливый
  • Две подряд идущие одинаковые буквы разбиваются переносом:
    тон-на, ван-на
  • Нельзя переносить аббревиатуры (СССР), сокращения мер от чисел (17 кг), сокращения (т.е., т. д.), знаки (кроме тире перед прерванной прямой речью)

Правила русской орфографии и пунктуации Утверждены в 1956 году Академией наук СССР, Министерством высшего образования СССР и Министерством просвещения РСФСР:

Ознакомиться с разделом Правила переноса можно здесь, просмотреть документ полностью и скачать его можно по этой ссылке

Какие переносы ищут ещё

  • Как перенести слово «глухозимье»? 3 секунды назад
  • Как перенести слово «ются»? 3 секунды назад
  • Как перенести слово «величественный»? 8 секунд назад
  • Как перенести слово «переваги»? 13 секунд назад
  • Как перенести слово «абудження»? 15 секунд назад
  • Как перенести слово «голенище»? 15 секунд назад
  • Как перенести слово «пожалуйста»? 16 секунд назад
  • Как перенести слово «воскресый»? 16 секунд назад
  • Как перенести слово «справжних»? 17 секунд назад

Гонартроз

Гонартроз – это деформирующий артроз коленного сустава. Сопровождается поражением гиалинового хряща суставных поверхностей большеберцовой и бедренной костей, имеет хроническое прогрессирующее течение. Клиническая симптоматика включает боли, усиливающиеся при движениях, ограничение движений и синовит (накопление жидкости) в суставе. На поздних стадиях нарушается опора на ногу, наблюдается выраженное ограничение движений. Патология диагностируется на основании анамнеза, жалоб, данных физикального осмотра и рентгенографии сустава. Лечение консервативное: медикаментозная терапия, физиотерапия, ЛФК. При значительном разрушении сустава показано эндопротезирование.

Общие сведения

Гонартроз (от лат. articulatio genus – коленный сустав) или деформирующий артроз коленного сустава – прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое поражение внутрисуставного хряща невоспалительного характера. Гонартроз – самый распространенный артроз. Обычно поражает людей среднего и пожилого возраста, чаще страдают женщины. После травмы или постоянных интенсивных нагрузок (например, при профессиональных занятиях спортом) гонартроз может возникать в более молодом возрасте. Важнейшую роль в предупреждении возникновения и развития гонартроза играет профилактика.

Вопреки распространенному мнению, причина развития болезни кроется не в отложении солей, а в нарушении питания и изменении структуры внутрисуставного хряща. При гонартрозе в месте прикрепления сухожилий и связочном аппарате могут встречаться очаги отложения солей кальция, однако они вторичны и не являются причиной появления болезненных симптомов.

Гонартроз

Гонартроз

Причины гонартроза

В большинстве случаев невозможно выделить какую-то одну причину развития патологии. Как правило, возникновение гонартроза обусловлено сочетанием нескольких факторов, в числе которых:

  • Травмы. Примерно 20-30% случаев гонартноза связано с предшествующими травмами: переломами голени (особенно внутрисуставными), повреждениями менисков, надрывами или разрывами связок. Обычно гонартроз возникает через 3-5 лет после травматического повреждения, хотя возможно и более раннее развитие болезни – через 2-3 месяца после травмы.
  • Физические нагрузки. Нередко манифестация гонартроза связана с чрезмерными нагрузками на сустав. Возраст после 40 лет – период, когда многие люди понимают, что для поддержания организма в хорошем состоянии необходимы регулярные физические нагрузки. Начиная заниматься, они не учитывают возрастные изменения и излишне нагружают суставы, что ведет к быстрому развитию дегенеративно-дистрофических изменений и появлению симптомов гонартроза. Особенно опасны для коленных суставов бег и интенсивные быстрые приседания.
  • Лишний вес. При избыточной массе тела нагрузка на суставы увеличивается, чаще возникают как микротравмы, так и серьезные повреждения (разрывы менисков или надрывы связок). Особенно тяжело протекает гонартроз у полных пациентов с выраженным варикозным расширением вен.

Риск появления гонартроза также увеличивается после перенесенных артритов (псориатического артрита, реактивного артрита, ревматоидного артрита, артрита при подагре или болезни Бехтерева). Кроме того, в числе факторов риска развития гонартроза – генетически обусловленная слабость связочного аппарата, нарушения обмена веществ и нарушение иннервации при некоторых неврологических заболеваниях, черепно-мозговых травмах и травмах позвоночника.

Патогенез

Коленный сустав сформирован суставными поверхностями двух костей: бедренной и большеберцовой. По передней поверхности сустава располагается надколенник, который при движениях скользит по углублению между мыщелками бедренной кости. Малоберцовая кость в образовании коленного сустава не участвует. Ее верхняя часть расположена сбоку и чуть ниже коленного сустава и соединена с большеберцовой костью посредством малоподвижного сустава.

Суставные поверхности большеберцовой и бедренной кости, а также задняя поверхность надколенника покрыты гладким, очень прочным и упругим плотноэластичным гиалиновым хрящом толщиной 5-6 мм. Хрящ уменьшает силы трения при движениях и выполняет амортизирующую функцию при ударных нагрузках.

На первой стадии гонартроза нарушается кровообращение в мелких внутрикостных сосудах, питающих гиалиновый хрящ. Поверхность хряща становится сухой и постепенно утрачивает свою гладкость. На его поверхности появляются трещины. Вместо мягкого беспрепятственного скольжения хрящи «цепляются» друг за друга. Из-за постоянных микротравм хрящевая ткань истончается и теряет свои амортизационные свойства.

На второй стадии гонартроза возникают компенсаторные изменения со стороны костных структур. Суставная площадка расплющивается, приспосабливаясь к увеличившимся нагрузкам. Уплотняется субхондральная зона (часть кости, расположенная сразу под хрящом). По краям суставных поверхностей появляются костные разрастания – остеофиты, которые по своему виду на рентгенограмме напоминают шипы.

Синовиальная оболочка и капсула сустава при гонартрозе также перерождаются, становятся «сморщенными». Меняется характер суставной жидкости – она загустевает, ее вязкость увеличивается, что приводит к ухудшению смазывающих и питающих свойств. Из-за недостатка питательных веществ дегенерация хряща ускоряется. Хрящ еще больше истончается и на отдельных участках совсем исчезает. После исчезновения хряща трение между суставными поверхностями резко увеличивается, дегенеративные изменения быстро прогрессируют.

На третьей стадии гонартроза кости значительно деформируются и словно вдавливаются друг в друга, существенно ограничивая движения в суставе. Хрящевая ткань практически отсутствует.

Классификация

С учетом патогенеза в травматологии и ортопедии выделяют два вида гонартроза: первичный (идиопатический) и вторичный гонаротроз. Первичный гонартроз возникает без предшествующих травм у пациентов пожилого возраста и обычно бывает двусторонним. Вторичный гонартроз развивается на фоне патологических изменений (заболеваний, нарушений развития) или травм коленного сустава. Может возникнуть в любом возрасте, обычно односторонний.

С учетом выраженности патологических изменений различают три стадии гонартроза:

  • Первая стадия – начальные проявления гонартроза. Характерны периодические тупые боли, обычно – после значительной нагрузки на сустав. Возможна небольшая, самостоятельно исчезающая отечность сустава. Деформация отсутствует.
  • Вторая стадия – нарастание симптоматики гонартроза. Боли становятся более продолжительными и интенсивными. Часто появляется хруст. Отмечается незначительное или умеренное ограничение движений и небольшая деформация сустава.
  • Третья стадия – клинические проявления гонартроза достигают максимума. Боли практически постоянные, походка нарушена. Отмечается выраженное ограничение подвижности и заметная деформация сустава.

Симптомы гонартроза

Заболевание начинается исподволь, постепенно. На первой стадии гонартроза пациентов беспокоят незначительные боли при движениях, особенно – во время подъема или спуска по лестнице. Возможно ощущение скованности в суставе и «стягивания» в подколенной области. Характерным симптомом гонартроза является «стартовая боль» — болезненные ощущения, которые возникают во время первых шагов после подъема из положения сидя. Когда пациент с гонартрозом «расходится», боль уменьшается или исчезает, а после значительной нагрузки появляется снова.

Внешне колено не изменено. Иногда больные гонартрозом отмечают небольшую отечность пораженной области. В отдельных случаях на первой стадии гонартроза в суставе скапливается жидкость – развивается синовит, который характеризуется увеличением объема сустава (он становится раздутым, шарообразным), ощущением тяжести и ограничением движений.

На второй стадии гонартроза боли становятся более интенсивными, возникают даже при небольших нагрузках и усиливаются при интенсивной или длительной ходьбе. Как правило, боли локализуются по передневнутренней поверхности сустава. После продолжительного отдыха болезненные ощущения обычно исчезают, а при движениях возникают вновь.

По мере прогрессирования гонартроза объем движений в суставе постепенно уменьшается, при попытке максимально согнуть ногу появляется резкая боль. Возможен грубый хруст при движениях. Конфигурация сустава изменяется, он словно расширяется. Синовиты появляются чаще, чем на первой стадии гонартроза, характеризуются более упорным течением и скоплением большего количества жидкости.

На третьей стадии гонартроза боли становятся практически постоянными, беспокоят пациентов не только во время ходьбы, но и в покое. По вечерам больные долго пытаются найти удобное положение, чтобы уснуть. Нередко боли появляются даже в ночное время.

Сгибание в суставе значительно ограничено. В ряде случаев ограничивается не только сгибание, но и разгибание, из-за чего пациент с гонартрозом не может полностью выпрямить ногу. Сустав увеличен в объеме, деформирован. У некоторых больных возникает вальгусная или варусная деформация – ноги становятся Х-образными или О-образными. Из-за ограничения движений и деформации ног походка становится неустойчивой, переваливающейся. В тяжелых случаях больные гонартрозом могут передвигаться только с опорой на трость или костыли.

Диагностика

Диагноз гонартроз выставляется на основании жалоб пациента, данных объективного осмотра и рентгенологического исследования. При осмотре пациента с первой стадией гонартроза внешних изменений обычно выявить не удается. На второй и третьей стадии гонартроза обнаруживается огрубление контуров костей, деформация сустава, ограничение движений и искривление оси конечности. При сдвигании надколенника в поперечном направлении слышен хруст. При пальпации выявляется болезненный участок кнутри от надколенника, на уровне суставной щели, а также над ней и под ней.

При синовите сустав увеличивается в объеме, его контуры становятся сглаженными. Обнаруживается выбухание по переднебоковым поверхностям сустава и над надколенником. При пальпации определяется флюктуация.

Рентгенография коленного сустава — классическая методика, позволяющая уточнить диагноз, установить выраженность патологических изменений при гонартрозе и наблюдать за динамикой процесса, делая повторные снимки через некоторое время. Из-за своей доступности и низкой стоимости она по сей день остается основным методом при постановке диагноза гонартроз. Кроме того, данный способ исследования позволяет исключить другие патологические процессы (например, опухоли) в большеберцовой и бедренной кости.

На начальной стадии гонартроза изменения на рентгенограммах могут отсутствовать. В последующем определяется сужение суставной щели и уплотнение субхондральной зоны. Суставные концы бедренной и особенно большеберцовой кости расширяются, края мыщелков становятся заостренными.

При изучении рентгенограммы следует учитывать, что более или менее выраженные изменения, характерные для гонартроза, наблюдаются у большинства пожилых людей и не всегда сопровождаются патологическими симптомами. Диагноз гонартроза выставляется только при сочетании рентгенологических и клинических признаков заболевания.

Рентгенография коленного сустава. Деформирующий гонартроз. Сужение суставной щели (красная стрелка), остеофиты (синяя стрелка), остеосклероз суставных поверхностей (зеленая стрелка).

Рентгенография коленного сустава. Деформирующий гонартроз. Сужение суставной щели (красная стрелка), остеофиты (синяя стрелка), остеосклероз суставных поверхностей (зеленая стрелка).

В настоящее время наряду с традиционной рентгенографией для диагностики гонартроза используются такие современные методики, как компьютерная томография коленного сустава, позволяющая детально изучить патологические изменения костных структур и МРТ коленного сустава, применяемая для выявления изменений в мягких тканях.

Лечение гонартроза

Консервативные мероприятия

Лечением занимаются травматологи-ортопеды. Терапию гонартроза следует начинать в максимально ранние сроки. В период обострения пациенту с гонартрозом рекомендуют покой для максимальной разгрузки сустава. Больному назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию (УВЧ, электрофорез с новокаином, фонофорез с гидрокортизоном, диадинамические токи, магнито- и лазеротерапию) и грязелечение.

Медикаментозная терапия при гонартрозе включает в себя хондропротекторы (препараты, улучшающие обменные процессы в суставе) и препараты, замещающие синовиальную жидкость. В отдельных случаях при гонатрозе показано внутрисуставное введение стероидных гормонов. В последующем больного могут направить на санаторно-курортное лечение.

Пациенту с гонартрозом могут порекомендовать ходить с тростью для разгрузки сустава. Иногда используют специальные ортезы или индивидуальные стельки. Для замедления дегенеративных процессов в суставе при гонартрозе очень важно соблюдать определенные правила: заниматься физкультурой, избегая излишних нагрузок на сустав, выбирать удобную обувь, следить за весом, правильно организовать режим дня (чередование нагрузки и отдыха, выполнение специальных упражнений).

Хирургическое лечение

При выраженных деструктивных изменениях (на третьей стадии гонартроза) консервативное лечение малоэффективно. При выраженном болевом синдроме, нарушении функции сустава и ограничении трудоспособности, особенно – если гонартрозом страдает пациент молодого или среднего возраста прибегают к хирургической операции (эндопротезированию коленного сустава). В последующем проводятся реабилитационные мероприятия. Период полного восстановления после операции по замене сустава при гонартрозе занимает от 3 месяцев до полугода.

Характеристика гонартроза коленного сустава: по каким признакам распознать, как диагностировать?

Гонартроз коленного сустава – распространенное заболевание, связанное с разрушением хряща. По статистике патологией страдают более 15 процентов населения, преимущественно женщины старше 40 лет. В некоторых случаях причиной становятся травмы и врожденные патологии. Основным проявлением заболевания является болевой синдром и ограничение подвижности коленного сустава. При игнорировании болезни хроническая форма приводит к инвалидизации.

Содержание:

Классификация, причины, степени и симптомы гонартроза

Часто пациенты задают вопрос: какая разница между артрозом и гонартрозом? В переводе с греческого «артроз» это сустав. Дегенеративно-дистрофическое изменение хрящевой ткани в нем, независимо от места локализации, называют артрозом, уточняя расположение. Например – артроз плечевого, тазобедренного сустава. «Гоно» – колено и термин «гонартроз» означает поражение именно коленного сустава, поэтому эти названия считаются синонимами.

Согласно международной классификации патологии присвоен по МБК 10 код М17. При заболевании первые изменения происходят на клеточном уровне. Недостаток питательных веществ изменяет структуру хрящевой ткани. При компрессии на хрящ из синовиальной сумки выделяется жидкость, которая омывает его, помогает скольжению, доставляет необходимые витамины и микроэлементы. При разгрузке она уходит обратно.

Длительные нагрузки или отсутствие движения вызывают недостаток притока синовиальной жидкости, нарушается питание хряща, постепенно разрушается его гладкая структура и теряется эластичность. Постепенно хрящевая ткань становится рыхлой, при движении начинают отделяться небольшие фрагменты, оголяя кости в местах сочленения. Они начинают соприкасаться друг с другом, организм откликается на патологическую деформацию образованием костных наростов (остеофитов). Усиленное трение вызывает боль и ограничивает движение человека.

Классификация

В медицинской практике артроз коленного сустава классифицируют по нескольким направлениям. Выделяют первичный и вторичный гонартроз. В первом случае он часто диагностируется у возрастной категории старше 50 лет.

По локализации поражения выделяют гонартрозы на:

  • левосторонний;
  • правосторонний;
  • двусторонний – поражены суставы на обеих ногах.

Для первичной патологии характерно поражение сразу 2 конечностей. Посттравматический гонартроз чаще диагностируется как односторонний.

На заметку. Иногда процессы дегенерации тканей возникают на 2 суставах в разное время и прогрессируют с различной скоростью.

На начальной стадии процесс гонартроза разделяют по месту возникновения на следующие разновидности:

  • медиальный – поражена внутренняя сторона сустава;
  • латеральный – внешняя сторона;
  • артроз мыщелка бедренной кости – локализация патологии на верхней суставной площадке;
  • артроз головки берцовой кости – нижняя площадка;
  • ретропателлярный – суставная часть надколенника;
  • пангонартроз – в патологический процесс вовлечены все структуры.

Причины патологии

Причины первичного гонартроза остаются невыясненными. Предполагают, что развитие заболевания связано с наследственностью или продолжительным приемом гормональных средств. Ко вторичным – относятся перенесенные травмы, заболевания и нарушение функций организма.

Основные причины гонартроза:

  • патология сосудов;
  • нарушение кровообращения;
  • лишний вес;
  • дисфункции эндокринной системы;
  • травмы;
  • нарушение обмена веществ;
  • недостаток витаминов;
  • инфекционные заболевания;
  • реактивный артрит.

На заметку. Риск развития гонартроза увеличивается после перенесенных артритов, ослабления связочного аппарата, черепно-мозговых и позвоночных травм.

Степени заболевания

По характеру поражения сустава и симптомам гонартроз разделяют на 3 основных степени. Для каждой характерны специфические признаки.

  1. Артроз колена 1 степени выражается в небольшом дискомфорте в суставе при длительных нагрузках (занятия спортом, бег, активная ходьба, езда на велосипеде, длительный подъем в гору). Патологические изменения минимальны. Происходит истончение хрящевой ткани и незначительное ее расслоение. Амортизационные способности полностью сохранены, иногда человек может услышать небольшой хруст в колене без болезненных признаков.
  2. На 2 степени заболевания происходит частичное разрушение хряща. Его частички попадают в околосуставную жидкость, раздражая сустав. Синовиальная сумка постепенно «усыхает» и вырабатывает меньше «смазочного» вещества. Суставная щель уменьшается, вызывая небольшое трение костных структур при дополнительных нагрузках. Человек начинает чувствовать «стартовые» боли, которые уменьшаются в процессе движений. При перегрузке сустава болевой синдром становится устойчивым и купируется медикаментозными препаратами.
  3. Для 3 степени характерны полное оголение костных сочленений, их трение, разрастание многочисленных костных «шипов» (остеофитов), ограничение подвижности колена, хромота, устойчивые и резкие боли.

Симптомы

Развитие гонартроза начинается постепенно. Сначала человек испытывает небольшой дискомфорт при подъеме или спуске по лестнице. В суставе ощущается скованность, слышится небольшой хруст. Характерным симптомом является «стартовая» боль, которая появляется при первых шагах. Она быстро проходит после небольшой нагрузки на сустав.

Далее болевой синдром становится интенсивнее, амплитуда движений значительно сокращается, возможно появление синовита (воспаление синовиальной жидкости), отек сустава.

На 3 степени заболевания трудности возникают не только со сгибанием, но и с разгибанием ноги. Возникает варусная или вальгусная деформация конечности – деформирующий гонартроз. Походка полностью меняется, человек опирается на трость или костыль.

Основные симптомы:

  • «стартовые» боли;
  • хруст в суставе;
  • боли при нагрузках;
  • мышечная слабость;
  • блокады (заклинивание ноги);
  • неустойчивость конечности.

Посттравматический артроз может развиваться быстро – спустя 2-3 месяца после перелома, ушиба, вывиха. Даже незначительные травмы могут стать источником проблем.

Диагностика

На основании жалоб пациента и данных объективного осмотра врач предположительно ставит диагноз. Подтверждением служат лабораторные исследования крови и рентгенография коленного сустава.

Повышенное СОЭ в крови указывает на признаки воспаления. Причиной могут быть присоединившиеся инфекции, синовит, артрит. В этом случае доктор назначает дополнительное обследование.

На начальной стадии на рентгене изменения в суставе могут отсутствовать. Диагноз устанавливается на основании рентгенологических и клинических признаков заболевания.

При спорных вопросах диагностика подтверждается при помощи магнитно-резонансной томографией, которая позволяет изучить не только костные структуры, но и сосуды, мягкие ткани, связки, мениск. На основании диагноза врач подбирает подходящее лечение или рекомендует проведение артроскопии. При обострении назначают нестероидные препараты. Они снимают боль и воспаление тканей. Дальнейшее лечение проводят при помощи хондропротекторов (Артра, Терафлекс, Дона). Дополнительно назначают прием витаминов и ЛФК.

Диета при гонартрозе

Кроме комплексного лечения при гонартрозе врачи рекомендуют придерживаться специальной диеты. Правильное питание позволяет улучшить метаболизм, обменные процессы и ускорить регенерацию тканей. Заболевание вызывает нестабильность суставов, поэтому пациентам необходимо сбросить лишние килограммы.

Основные принципы питания:

  • дробный прием пищи;
  • ограниченное количество калорий (2000 для женщин и 3000 для мужчин);
  • включение продуктов, необходимых для укрепления хрящевой ткани;
  • последний прием пищи за 3 часа до сна;
  • исключение жирных, жареных и соленых блюд;
  • обильное питье (1,5 литра).

В ежедневный рацион необходимо включать кисломолочные продукты, отварное мясо, перепелиные яйца, орехи, фрукты и овощи. Любимым блюдом должны стать холодец и желе. Они содержат много коллагена и хондроитина, которые помогают восстанавливать хрящи. Мучные изделия стоит ограничить. В меню должны присутствовать рассыпчатые каши: гречка, рис, овсянка.

  • кофе;
  • фастфуды;
  • колбасы;
  • томаты и капуста;
  • алкоголь;
  • соусы и майонез;
  • сладкие газированные напитки;
  • сдоба.

Чтобы избавиться от гонартроза необходимо не только правильно питаться, но и пересмотреть привычный образ жизни. Врачи рекомендуют совершать неспешные прогулки, делать специальную гимнастику. Ходьба не должна быть активной и сильно нагружать сустав. При обострении необходимо носить наколенники. Они снимают нагрузку и отечность, помогают нормализовать кровообращение.

Можно ли париться при гонартрозе? Баня, растирание и прогревание сустава улучшают кровообращение. Хрящевая ткань получает необходимые витамины и минералы. Процедуры помогают снять мышечные спазмы и улучшают структуры связок. При гонартрозе полезно плавать. В воде уменьшается нагрузка на коленный сустав. Движения помогают укрепить мышцы и улучшить кровоток.

Своевременное обращение к врачу, лечение и профилактика позволят остановить разрушительные процессы, восстановить эластичность хряща и вернуть ему амортизационные функции. Необходимо помнить, что гонартроз – хроническая болезнь, которая может стать причиной инвалидности.

Гонартроз

Гонартроз представляет собой патологическое состояние, которое характеризуется дегенеративно-дистрофическими процессами, протекающими в коленном суставе.

Гонартроз коленного сустава характеризуется деструкцией хряща, а также деформацией сустава, сопровождающейся нарушением его функций. Чаще всего этим заболеванием страдают женщины преклонных лет.

Пройти курс лечения гонартроза можно в многопрофильной клинике ЦЭЛТ! Стать нашим пациентом может любой — столичная прописка для этого не обязательна.

  • Первичная консультация – 2 700
  • Повторная консультация – 1 800

Записаться на прием

Причины

В соответствии с причинами появления, принято выделять два основных вида гонартроза:

  • первичный — причину его появления до сих пор установить не удалось; как правило, это двусторонний гонартроз, который возникает у пожилых больных;
  • вторичный — возникает на фоне уже имеющейся травмы или патологии коленного сустава в любом возрасте; как правило, это односторонний гонартроз.

Более чем в 20% случаев патология развивается после внутрисуставных переломов голени, разрыва связок или деформации менисков. Часто гонартроз развивается через 5 лет после появления патологии, но в редких случаях он появляется уже через 3 месяца.

Появление заболевания может спровоцировать высокая нагрузка на сустав. Люди в возрасте от 40 лет, которые регулярно занимаются в спортзале, находятся в зоне риска. Излишняя нагрузка при выполнении тяжелых упражнений может привести к дегенеративно-дистрофическим изменениям. Не только тренировки, но и нагрузка на суставы из-за лишнего веса может привести к аналогичным последствиям. Поэтому нужно соблюдать диету и контролировать вес тела. Генетическая предрасположенность часто становится причиной гонартроза. Если у человека ослаблен связочный аппарат и он подвержен артритам, то он находится в зоне риска и должен избегать чрезмерных нагрузок на суставы.

Симптомы

Развитие патологии проходит медленно и на начальной стадии люди отмечают слабую боль в суставах во время ходьбы или подъема по ступенькам. В зоне колена наблюдается стягивание и скованность. Основным симптомом является резкая боль во время подъема с кровати или в начале ходьбы после долгой дороги. После разогрева сустава болевой синдром исчезает. Заболевание никак не проявляется внешне за исключением отечности, так как скапливается жидкость. Это и приводит к образованию легкой припухлости и изменению формы.

Вторая стадия характеризуется сильной болью во время умеренных физических нагрузок и при ходьбе. В спокойном состоянии боль исчезает, после чего вновь появляется при нагрузках в передневнутренней части сустава. При резких движениях может появляться хруст. Форма сустава меняется и становится шарообразной из-за скопления жидкости.

Третья стадия приводит к острому болевому синдрому при нагрузках и в спокойном состоянии. Человек не только не может уснуть из-за сильной боли, но и просыпается по ночам и не может заснуть.

Из-за нарушения подвижности коленного сустава человек не может нормально сгибать ногу. Увеличивается размер сустава, меняется форма ног (становится О-образной или Х-образной). Это приводит к нарушению походки, а в самых тяжелых случаях в необходимости в опоре (человек передвигается с опорой на трость).

Осмотр специалиста на первой стадии часто не приводит к обнаружению гонартроза из-за отсутствия внешних проявлений. На второй и третьей стадии наблюдается снижение подвижности, искривление конечностей, деформация сустава. При развитии синовита форма становится округлой и сглаженной, а во время пальпации специалист обнаруживает флюктуацию.

Стадии и их клинические проявления

Принято выделять три стадии развития данного заболевания, которые проявляются разной симптоматикой и нарушениями работы коленного сустава:

I стадия гонартроза

Данная стадия включает в себя клинические проявления, характерные для начала заболевания. Как правило, это боль тупого характера, локализующаяся внутри коленного сустава и возникающая после долгой ходьбы.

Время от времени коленные суставы опухают, но любые их визуальные деформации отсутствуют.

II стадия гонартроза

Данная стадия характеризуется нарастанием уже имеющихся клинических проявлений:

  • боли становятся длительными и проявляются ярче;
  • при движении коленом ясно слышен хруст в суставе;
  • по утрам наблюдается скованность в суставах;
  • присутствует несильное ограничение разгибания и сгибания сустава;
  • размеры сустава увеличиваются.

III стадия гонартроза

На данном этапе вся симптоматика проявляется в полной мере:

  • боли беспокоят постоянно — как при нагрузках, так и в состоянии покоя;
  • ярко выражаются ограничения разгибания и сгибания сустава;
  • нарушается походка;
  • коленный сустав заметно увеличен в объёме и деформирован.

Гонартроз 3 степени

IV стадия гонартроза

Гонартроз 4 степени является одной из стадий заболевания, которое характеризуется развитием дегенеративно-дистрофических процессов в коленном суставе.

Анатомия и патологические изменения в суставе при гонартрозе

Состоит коленный сустав из поверхностей большой берцовой и бедренной кости. В передней зоне находится надколенник, скользящий по углублению между мыщелками бедренной кости. При этом малая берцовая кость не влияет на функциональность коленного сустава. Поверхности бедренной кости и большой берцовой имеют хрящевой слой, толщина которого составляет 5 мм. Он амортизирует удары и снижает силу трения во время движений.

Заболевание начинает формироваться с ухудшения кровоснабжения в мелких внутрикостных сосудах, через которые кровь поступает в хрящевую ткань. Из-за этого хрящ становится сухим и тонким, что приводит к потере амортизирующей функции. Вторая стадия патологии развивается на фоне компенсаторных изменений в костной ткани. Происходит уплотнение субхондральной части, а по краям сустава образуются остеофиты (костные разрастания в форме шипов).

Суставная капсула и синовиальная оболочка становятся сухими и деформированными, а суставная жидкость густеет (ухудшается смазывание суставов). Из-за отсутствия транспортировки питательных веществ в хрящевую ткань происходит разрушение. После разрушения хряща ускоряются дегенеративные изменения, что провоцирует развитие третьей стадии заболевания. На тяжелой стадии происходит вдавливание и изменение формы костей, что становится причиной снижения подвижности и острой боли в коленном суставе.

Диагностика

Перед тем, как приступить к лечению гонартроза коленного сустава, медики ЦЭЛТ проводят диагностику, которая позволяет выявить причину и степень заболевания, а также определить последующее лечение. Для этого проводится осмотр у специалиста, осуществляются сбор анамнеза, рентгенологическое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Комплексный подход позволяет изучить патологические изменения в костных структурах в деталях, а также определить изменения в мягких тканях.

Гонартроз коленного сустава: причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Гонартроз коленного сустава, или остеоартроз колена – заболевание коленного сустава, при котором характерны его деформация и дисфункция (в результате разрушения хрящевой ткани).

В группе риска находятся люди преклонного и среднего возраста, а также профессиональные спортсмены. Из всех патологий, поражающих коленный сустав, гонартроз встречается чаще всего (у каждого второго пациента).

Наша клиника давно и успешно занимается диагностикой и лечением ортопедических заболеваний. Помните, что большинство из них не имеют симптомов на начальной стадии, но быстро прогрессируют к тяжелым формам, что может привести к необратимым последствиям. Если у вас выявлен гонартроз, лечение должно быть подобрано квалифицированным специалистом с учетом особенностей вашего случая.

Записаться на приём

Причины гонартроза коленного сустава и виды патологии

Остеоартроз коленного сустава может развиться по ряду причин:

  • наследственность или врожденные патологии коленного сустава
  • сильная нагрузка на суставы (как у спортсменов, так и у людей с избыточным вестом)
  • травмы коленей
  • ранее полученные травмы ног, лечение которых было некорректным
  • нарушения обмена веществ, эндокринные заболевания
  • проблемы с кровообращением

В зависимости от того, с какой стороны поражен сустав, различают левосторонний и правосторонний гонартроз, а также двусторонний гонартроз коленного сустава, лечение которого должно быть максимально полным, во избежание различий между конечностями впоследствии.

Гонартроз коленного сустава: симптомы и лечение

Различают три степени остеоартроза коленей. Если у человека развивается гонартроз 1 степени, симптомы, как правило, отсутствуют. Пациент может испытывать незначительный дискомфорт, который проявляется ощущением стянутости в области под коленом. Ошибочно люди считают, что это симптом усталости ног.

Для дальнейшего прогрессирования болезни характерно возникновение болевого синдрома. Пациент ощущает боль после продолжительной ходьбы или долгого стояния. Но признаки гонартроза 2 степени этим не ограничиваются. Так, возникают сложности со сгибательно-разгибательным рефлексом колена, появляется хруст при движениях и изменяется структура хряща. В связи с последним фактором к диагнозу добавляют приставку «деформирующий». Нарушение кровотока может также спровоцировать гонартроз тазобедренного сустава, симптомы и лечение которого аналогичны гонартрозу колена.

Для гонартроза 3 степени характерно усиление болевого синдрома, при этом боль в колене ощущается даже в состоянии абсолютного покоя ног. В области сустава может возникнуть отек. На этой стадии хрящ и сустав деформируются настолько, что это будет заметно невооруженным глазом (искривления голени и т. д.).

Если выявлен гонартроз 1 степени, лечение, как правило, заключается в массаже, прогреваниях данной области, приеме хондропротекторов (препаратов для улучшения функционирования костной ткани, суставов и хрящей) и выполнении физических упражнений. Так, эффективны сгибания-разгибания ноги в колене в положении стоя, а также круговые движения коленной чашки с лежащими на ней ладонями. Если выявлен двухсторонний гонартроз 1 степени коленного сустава, лечение его при помощи физических упражнений более успешно. Рекомендуются пружинящие упражнения при помощи спортивных лент (амортизаторов). Полезен асан «поза кошки» из йоги: став на четвереньки, грудь необходимо опустить на пол, руки при этом вытянуть вперед, затем бедра и ягодицы переместить к пяткам. Выполнять присед следует не отрывая груди от пола и немного выгибая спину.

Когда диагностирован деформирующий гонартроз коленного сустава 2 степени, лечение потребуется более серьезное. Так как для этой стадии характерны нарушения кровотока и болевой синдром, специалист назначит сосудорасширяющие медикаменты, а также спазмолитики. Для повышения активности кровотока и снятия воспаления пациенту будут рекомендоваться растирания с помощью мазей и гелей и физиотерапевтические процедуры.

На этой стадии активно применяется лечение гонартроза тромбоцитарно обогащенной плазмой крови пациента. Для этого из крови пациента выделяются белки и клетки тромбоцитов. При их смешивании с его плазмой получается уникальная сыворотка, которая вводится в сустав пациента при помощи инъекции и часто под наблюдением с помощью УЗИ или КТ. Также применяется оксигенотерапия, когда полость сустава наполняется медицинским кислородом, выполняются внутрисуставные введения растворов гиалуроновой кислоты. Лечение гонартроза 2 степени может проводиться и при помощи гелие-неонового лазера, который снижает болевой синдром и повышает двигательную способность сустава колена, однако такая методика дорогостоящая.

Если диагностирован двусторонний гонартроз 2 степени коленного сустава, лечение конечностей хирургом может проводиться как параллельно, так и поочередно с перерывом в несколько недель.

Специалисты нашей клиники регулярно повышают квалификацию, что позволяет им осуществлять лечение двухстороннего артроза на самом профессиональном уровне. Современное оборудование клиники гарантирует возможность полной и точной диагностики ортопедических патологий, а также выявления отклонения на ранних стадиях. Если вы заметили у себя описанные симптомы, не медлите с обращением к специалисту.

Записаться на приём

Когда выявлен гонартроз 3 степени коленного сустава, лечение будет заключаться в оперативном вмешательстве. Наиболее распространенным является эндопротезирование сустава (замена суставных поверхностей на искусственные компоненты)- это сложная и ответственная операцией, но она возвращает пациента к обычному образу жизни и избавляет от необходимости приема обезболивающих и прочих препаратов. Побочные эффекты при эндопротезировании (послеоперационные осложнения: тромбоз вен, вторичное заживление ран и т.п.) зафиксированы в двух процентах случаев. Средний срок «выживаемости» искусственного сустава равен 15-25 лет, в зависимости от типа протеза. При необходимости отдельные компоненты протеза или весь протез может быть заменен на новый. В схему лечения гонартроза 3 степени входят гормональные препараты, НПВС, хондропротекторы и растворы гиалуроновой кислоты.

Если у пациента гонартроз коленного сустава 1, 2 степени, лечение методом оперативного вмешательства возможно. На ранних стадиях делают операции при помощи артроскопа (санационная и диагностическая артроскопия), когда проводиться ревизия сустава и при необходимости устраняют повреждения хрящевой ткани. Также производят околосуставную коррегирующую остеотомию, когда кости подпиливаются специальным образом и закрепляются под углом, когда нагрузка на сустав наиболее оптимальна. Гонартроз 2, 3 степени коленного сустава лечение такими способами также предполагает. Однако эффект от таких вмешательств временный, около 3-5 лет.

Гонартроз: диагностика

Диагностикой и лечением гонартроза занимаются ортопеды.

Для того чтобы выявить заболевание, применяют следующие методы обследования:

  • ультразвуковое исследование (УЗИ) коленного сустава
  • магнитно-резонансную томографию (МРТ)
  • рентгенографию
  • биохимические анализы крови и мочи, а также исследование крови на предмет скорости оседаний эритроцитов (СОЭ)
  • мануальный ортопедический осмотр (ощупываются суставы, линейно измеряются кости и определяется подвижность сустава под различным углом сгиба)

Самым точным методом исследования считается МРТ, так как она позволяет изучить каждый слой сустава отдельно и определить признаки гонартроза 1 степени коленного сустава. На этой стадии изменения незначительны и выражены небольшим сужением хряща.

Степень поражения коленного сустава отлично определяет УЗИ, однако его нужно сочетать с рентгеном. По отдельности эти методы неэффективны.

На второй и третьей стадиях исследования покажут деформацию коленного сустава, значительное сужение хряща, а также скопления солей.

Профилактика гонартроза коленного сустава

Профилактические меры по предотвращению развития гонартроза следующие:

  • необходимо сбалансировать рацион питания, сделав акцент на продуктах с содержанием калия и кальция, в которых нуждаются костная ткань, суставы и хрящи
  • обеспечить достаточный питьевой режим и физическую активность, что важно для питания хряща
  • следует свести к минимуму возможность получения травм ног
  • если травма все же получена, необходимо своевременно заняться ее лечением
  • следует предотвращать или лечить имеющиеся эндокринные отклонения
  • необходимо следить за индексом массы тела
  • по достижении 35 лет желателен ежегодный курс приема препаратов-хондропротекторов

Помните, что данная патология на средних и тяжелых стадиях приводит не только к проблемам со здоровьем ног, но и потере двигательной способности, инвалидности и вынужденному изменению привычного образа жизни. Специалисты нашей клиники проведут комплексное и эффективное лечение гонартроза коленного сустава и помогут вам идти по жизни легко и уверенно!

Гонартроз коленного сустава 1 степени: причины, симптомы и лечение

Характеристика болезни гонартроз коленного сустава 1 степени. Причины патологии, характерные симптомы, методы диагностики и консервативного лечения

Гонартроз – это заболевание опорно-двигательного аппарата, которое сопровождается разрушением коленного сустава (в основном разрушается суставной хрящ) и приводит к ухудшению его функции.

Патология чаще встречается у людей старше 50 лет в силу возрастных изменений в организме. У молодых людей болезнь возникает при влиянии неблагоприятных факторов, приводящих к нарушению метаболизма в тканях сустава.

Гонартроз коленного сустава 1 степени – это начальная стадия заболевания (полный обзор недуга читайте по ссылке: http://sustavzdorov.ru/artroz/gonartroz-kolennogo-sustava-1-stepeni-217.html). Диагностика и своевременное лечение на этой стадии останавливает развитие необратимых изменений хряща и способствует полному выздоровлению.

Далее в статье: причинны, признаки, методы диагностики и терапии первой степени гонартроза.

Причины

При гонартрозе происходит истончение, разрушение суставного хряща; нарушение питания и обмена веществ в хряще и костях, образующих коленный сустав. Вероятность возникновения патологии увеличивается в пожилом возрасте в результате замедления обменных процессов и ухудшения микроциркуляции крови, лимфы, суставной смазки – что связано с естественным старением организма.

Факторы, способствующие развитию патологии у молодых людей:

  1. избыточный вес тела (ожирение) увеличивает нагрузку на коленные суставы;
  2. нарушения обмена веществ (гиперпаратиреоз, сахарный диабет);
  3. травмы и операции на коленном суставе;
  4. варикозное расширение вен;
  5. пагубные привычки (курение, злоупотребление спиртными напитками).

По статистике неблагоприятные факторы увеличивают риск появления гонартроза в 5 раз.

Характерные симптомы

Начальная стадия гонартроза протекает малосимптомно, прогрессирует медленно и не нарушает повседневной активности. Поэтому больные, имеющие 1 степень заболевания, редко обращаются к врачу.

В то же время, проведение терапии на этой стадии заболевания увеличивает шансы на выздоровление и предупреждает развитие необратимых изменений в коленных суставах. Лечение 2–3 степени только замедляет прогрессирование патологии, но не восстанавливает разрушенную хрящевую и костную ткань.

Симптомы болезни 1 степени:

  • ноющие боли в коленях после физических перегрузок (подъем по лестнице на 7 этаж и выше, ходьба на расстояние более 2 км, перенос тяжестей массой более 10 кг);
  • дискомфорт прекращается после непродолжительного отдыха (10–15 минут);
  • тугоподвижность в коленных суставах после ночного сна (сохраняется в течение получаса);
  • хруст в коленях во время бега, резких приседаний – при ходьбе отсутствует;
  • быстрая утомляемость мышц ног.

При появлении перечисленных признаков необходимо обратиться к врачу (ревматологу, артрологу, ортопеду).

Нарастание клинических признаков – усиление интенсивности болей, возникновение дискомфорта при незначительной физической нагрузке или во время сна, тугоподвижность в суставах более часа, хруст в коленях при ходьбе, хромота – свидетельствуют о переходе заболевания во 2 степень.

Диагностика

Для выявления степени гонартроза врач-ревматолог (артролог, ортопед) на основании жалоб больного оценивает характер болевого синдрома и условия появления дискомфорта в коленных суставах.

Для подтверждения диагноза доктор назначает рентгенологическое исследование, которое показывает изменение суставной щели. На ранней стадии патологические изменения на рентгенограмме могут отсутствовать.

Подтверждение диагноза также проводят при помощи компьютерной и магнитно-резонансной томографии (сокращенно КТ и МРТ), которые выявляют трещины и неровности хрящевого слоя коленного сустава.

Методы лечения

Лечебные мероприятия при 1 степени гонартроза приводят к полному восстановлению хряща коленного сустава. Для повышения эффективности терапии необходимо нормализовать массу тела, пролечить сопутствующие эндокринные и сосудистые заболевания, отказаться от вредных привычек.

При 1 степени гонартроза назначают консервативное лечение:

  1. Нестероидные противовоспалительные средства в течение 10–14 дней (нимесил, мовалис, кеторолак).
  2. Хондропротекторы в течение 4–6 месяцев (дона, хондролон, румалон). Хондропротекторы назначают несколькими курсами, общая длительность терапии обычно составляет 1,5–2,5 года.
  3. Физиопроцедуры (магнитотерапия, амплипульс, озокерит).
  4. Массаж ног.
  5. Лечебная гимнастика. Упражнения лечебной гимнастики необходимо выполнять регулярно в течение всей жизни; также полезно посещать бассейн, кататься на велосипеде.

Избегайте таких физических нагрузок, как прыжки, бег на длинные дистанции, поднятие тяжестей. Для предупреждения чрезмерных нагрузок на коленные суставы врачи рекомендуют носить ортопедическую обувь и амортизационные кроссовки.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста

Двухсторонний гонартроз – причины, симптомы, диагностика, степени, методы лечения и профилактики

Суставы человека подвергаются постоянной нагрузке и механическим воздействиям. Развитие двухстороннего гонартроза – заболевание коленного сустава, которое характеризуется деформирующим разрушением хрящевой пластины, может быть 1, 2 и 3 степени, как правило, на первых этапах имеет обратимый характер. При ранней диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный.

Что такое двухсторонний гонартроз

Это дегенеративно-дистрофическая патология, которая характеризуется разрушение коленных суставах обеих ног. В медицинской практике болезнь считается тяжелой, которая за короткий промежуток времени приводит к инвалидизации пациента. Двухстороннее поражение диагностируется у людей пожилого возраста. Природа патологии – идиопатическая или возрастная. Клиническая картина ярко выражена при запущенной стадии, потому что оба сустава подвергаются осевой нагрузки. По МКБ-10 первичный двусторонний гонартроз имеет код – М17.0.

Причины

Коленный сустав в человеческом организме является самым крупным, отвечает за возможность совершать движение ногами. Он постоянно подвергается сильной нагрузке со стороны всего организма и сильно подвержен травмам. Со временем сустав изнашивается, поэтому первичный гонартроз чаще диагностируется у пожилых людей, хрящи которых сильно износились. Выделяют и другие факторы, влияющие на преждевременный износ сустава и развитие двусторонней патологии:

  1. Травмы коленного сустава. Повреждения колена приводят к развитию посттравматического артроза.
  2. Развитие других патологий, которые пагубно сказываются на хрящевой ткани, к примеру, артроз.
  3. Генетическая предрасположенность.
  4. Варикоз, избыточный вес.
  5. Применение специфических медикаментозных препаратов.

Симптомы

Ранее выявления признаков патологии и своевременное начало терапии помогут получить положительны результат без инвалидизации пациента. К основным симптомам заболевания относят следующую клиническую картину:

  • развиваются боли постепенной, сначала только при ходьбе;
  • человеку становится сложно подниматься и спускаться по лестнице;
  • при длительном стоянии в коленном суставе появляется болевой симптом;
  • при осложнении патологии синовитом нарушается отток крови из-за отека колена, что приводит к болезненности в области икр;
  • по ночам «крутит» икры;
  • больному становится сложно согнуть ногу в колене;
  • при попытке «до упора» разогнуть коленный сустав возникает хруст и резкая боль в суставе;
  • при гонартрозе больной ходит постоянно на полусогнутых ногах.

Стадии развития заболевания

Гонартроз двухстороннего типа при отсутствии адекватной терапии может усугубляться. Выделяют несколько степеней патологии, которые характеризуются усугублением дегенеративных изменений в области сустава. Выделяются следующие этапы развития болезни:

  1. Двусторонний гонартроз 1 степени. Присваивается на первых стадиях развития, когда нет ярких симптомов. Боль появляется только осле физических нагрузок в тупой форме (длительная ходьба, пробежки). На этой стадии может иногда появляться опухоль в области колена, проходит она сама без дополнительного вмешательства. На 1 стадии гонартроза деформации костей и сустава не наблюдается.
  2. Двусторонний гонартроз 2 степени. Присваивается, если признаки носят выявленный характер. Боль проявляется чаще, выражена интенсивнее. На второй стадии появляется хруст в коленном суставе, который появляется во время движения. При долгом отсутствии активности появляется некоторая скованность в колене, особенно после сна. После проведения зарядки она проходит полностью. На этом этапе наблюдается дефигурированность и увеличение сустава.
  3. Двусторонний гонартроз 3 степени. Последняя и самая сложная стадия патологии. Болевой синдром становится постоянным, без привязки к нагрузке или положению колена. Погодные условия влияют на сустав, вызывая боль, двигательная активность снижается до минимума. Последняя стадия гонартроза проявляется в Х- и О-образной деформации.

Осложнения

На первой стадии патологии нет никаких последствий для человека, своевременная терапия имеет благоприятный прогноз. Последствия для пациента появляются при переходе на 2-ю стадию. Выделяют следующие возможный осложнения заболевания:

  1. Развитие тотального анкилоза. Это местное осложнение, когда происходит единое сращение между костями.
  2. Гангрена стопы, голени имеет место при сращении со сдавливание артерии, попадании сосуда между костями.
  3. Существует ряд тотальных осложнений, к которому относится: сколиоз, остеохондроз, атрофия мышц пораженной части тела.
  4. Частым последствием болезни становится развитие артритов, грыжи межпозвонковых дисков. Иногда вовлекаются внутренние органы.

Диагностика

При появлении симптомов и подозрении на патологию сустава необходимо записаться на прием к врачу. Он проведет осмотр, соберет анамнез и при вероятности развития гонартроза направит на проведение следующих исследований:

  • рентген коленного сустава, который покажет наличие деформации сустава;
  • на начальной стадии определить патологию поможет магнитно-резонансная томография;
  • для подтверждения диагноза могут быть назначены и дополнительные лабораторные анализы.

Лечение

Двухсторонний гонартроз 2 степени коленных суставов поддается консервативному лечению. Если удалось диагностировать заболевание на 1-й стадии, то никаких последствий для здоровья не будет. На второй этапе необходим комплексны подход, чтобы не допустить деформации сустава. Положительный результат достигается при использовании следующих методик лечения6

  1. Медикаментозная терапия. Сюда входит несколько групп препаратов: противовоспалительные средства, анальгетики, хондропротекторы. Их действие направлено на снижение болевого синдрома, снятие отека и воспаления. Также необходимо средства, которые стимулируют замену синовиальной жидкости.
  2. Физиотерапия. Назначается целый комплекс процедур, которые положительно влияют на состояние коленного сустава: магнитотерапия, лечебный массаж, электрофорез, гимнастика.
  3. Ортопедическая терапия. В этом направлении применяют разные ортопедические приспособления (ортезы, трости и т.д.). Они помогают снизить нагрузку, что очень важно при терапии гонартроза двухстороннего типа.
  4. Хирургическое вмешательство. Используется на запущенных стадиях заболевания при условии, что прочие методы не дают положительной динамики. Врач должен объяснить пациенту суть процедуры и получить его согласие. После операции следует реабилитационный период. Проводится, как правило, на 3-й стадии гонартроза.

Медикаментозное лечение

При диагностировании левостороннего гонартроза или правостороннего гонартроза врач прописывает традиционный курс лечения при помощи нескольких групп препаратов. Для лечения используются следующие виды медикаментов:

  1. НПВП или нестероидные противовоспалительные препараты. Выпускаются в форме гелей, мазей, таблеток и в редких случаях в виде растворов для внутримышечных инъекций. Популярными вариантами являются Ибупрофен и Диклофенак.
  2. Гормональные средства. Используют для внутрисуставных инъекций, чтобы быстро снять воспаление и купировать болезненность. Назначают, как правило, Дипроспан, Кеналог, Гидрокортизон.
  3. Хондропротекторы. Действие медикаментов направлено на восстановление хрящевой ткани. Эффективными вариантами среди врачей считаются: Структум, Румалон, Алфлутоп.
  4. Согревающие мази. Действие медикаментов направлено на улучшение кровообращения, устранение воспаления (Долобене, Фастум).
  5. Сосудорасширяющие медикаменты используются для снижения тонуса мышц (Актовегин, Трентал).
  6. Спазмолитики необходимы для купирования боли (Мидокалм Но-шпа).
  7. Витаминные комплексы нужны для укрепления иммунитета, поступления необходимых для регенерации микроэлементов.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Эта группа медикаментов назначается врачом для снятия воспалительного процесса, болевых ощущений в колене. В аптеке можно представлено много препаратов этого вида в разных лекарственных формах. Самыми популярными средствами считаются:

  1. Целебрекс. Имеет анальгезирующее, жаропонижающее, противовоспалительное действия. Лекарственный эффект достигается при ингибировании ЦОГ-2. Прописывают его при гонартрите, гонартрозе 1-2 степени по 100-200 мг/сутки. Длительный прием противопоказан из-за большого списка побочных эффектов, противопоказаний. Длительность лечения определяет врач.
  2. Кетанов. Обеспечивает кратковременное купирование умеренных и сильных болей. Взрослые пьют по 10 мг каждый 6 часов. Принимать дольше 2 суток противопоказано. Нельзя использовать медикамент во время лактации, беременности или при наличии язвенных поражений ЖКТ.

Хондропротекторы

При двухстороннем поражении колена для лечения показан прием хондропротекторов, которые выступают основной частью терапии болезни. Эффективными средствами из этой группы являются:

  1. Хондроитин сульфат. Устраняет негативное действие ферментов, которые разъедают хрящевую ткань, улучшает насыщение суставных хрящей водой, стимулирует рост. Стандартная дозировка составляет 1-,5 г 2 раза за сутки. Длительность лечения не должна превышать 60 дней. Противопоказано лекарство во время лактации, беременности, склонности к кровотечениям.
  2. Глюкозамина сульфат. Препятствует разрушению и поражению хряща, приводит к норме продуцирование внутрисуставной жидкости. По инструкции нужно принимать по 1 таблетки дважды за сутки. Терапевтический эффект достигается при лечении на протяжении 6 месяцев. Нельзя принимать медикамент при индивидуальной непереносимости, во время лактации, беременности или при нарушении работы почек.

Гонартроз

Гонартроз (остеоартроз, деформирующий артроз коленного сустава) – дегенеративно-дистрофическое заболевание, при котором поражается гиалиновый хрящ, покрывающий мыщелки большеберцовой, бедренной костей и надколенника.

На поздних стадиях гонартроза в процесс вовлекается весь сустав; суставная щель сужается, подлежащая часть кости уплотняется, появляются костные разрастания (шипы, остеофиты). Болезнь обычно возникает у пациентов в возрасте старше 50 лет и чаще наблюдается у женщин.

В некоторых случаях (после травм, у спортсменов, в результате некоторых заболеваний) гонартроз может развиваться в молодом возрасте. Основным проявлением гонартроза являются боли, усиливающиеся при движениях, ограничение движений и синовит (накопление жидкости) в суставе.

Гонартроз развивается постепенно, в течение многих лет. Если во время не начать лечение, патологический процесс завершится разрушением хряща, обнажением костей и полным разрушением сустава. Существенную роль играет своевременная профилактика.

Классификация

С учетом этиопатогенеза выделяют два вида гонартроза:

Причина развития идиопатического гонартроза не известна и обычно бывает двусторонним. Вторичный гонартроз развивается на фоне предшествующих(или в результате) патологических изменений в коленном суставе: заболеваний, нарушений развития, травм, после инфекционных осложнений. Может возникнуть в любом возрасте, обычно односторонний.

С учетом выраженности патологических изменений выделяют три стадии гонартроза:

• I стадия – начальные проявления гонартроза. Характерны периодические тупые боли, обычно – после значительной нагрузки на сустав. Возможна небольшая отечность сустава, которая исчезает после отдыха. Деформация отсутствует.
• II стадия – нарастание симптоматики гонартроза. Боли становятся более продолжительными и интенсивными. Часто появляется хруст, отек в области сустава. Отмечается незначительное или умеренное ограничение движений и небольшая деформация сустава. На этой стадии анальгетики (консервативное лечение) помогают пациентам снять болевой синдром.
• III стадия – клинические проявления гонартроза достигают максимума. Боли практически постоянные, походка нарушена. Отмечается выраженное ограничение подвижности и заметная деформация сустава. Препараты НПВС, физиопроцедуры, другие методы консервативного лечения неэффективны на этой стадии.

Анатомия и патологические изменения в суставе при гонартрозе

Коленный сустав сформирован суставными поверхностями бедренной, большеберцовой костей и надколенника. По передней поверхности сустава располагается надколенник, который при движениях скользит по углублению между мыщелками бедренной кости.

Малоберцовая кость в образовании коленного сустава не участвует. Ее верхняя часть расположена сбоку и чуть ниже коленного сустава и соединена с большеберцовой костью посредством малоподвижного сустава.

Суставные поверхности большеберцовой и бедренной кости, а также задняя поверхность надколенника покрыты гладким, очень прочным и упругим плотноэластичным гиалиновым хрящом. Хрящ уменьшает силы трения при движениях и выполняет амортизирующую функцию при ударных нагрузках.

Также большую амортизирующую функцию выполняют латеральные и медиальные мениски, которые находятся между суставными поверхностями большеберцовой и бедренной костей. Важное значение при развитии гонартроза имеет сохранность крестообразных и боковых коллатеральных связок.

На первой стадии гонартроза нарушается кровообращение в мелких внутрикостных сосудах, питающих гиалиновый хрящ. Поверхность хряща становится сухой и постепенно утрачивает свою гладкость. На его поверхности появляются трещины. Вместо мягкого беспрепятственного скольжения хрящи «цепляются» друг за друга.

Из-за постоянных микротравм хрящевая ткань истончается и теряет свои амортизационные свойства. Дегенеративные изменения развиваются и в менисках, последные теряют свою эластичность.

На второй стадии гонартроза возникают компенсаторные изменения со стороны костных структур. Суставная площадка расплющивается, приспосабливаясь к увеличившимся нагрузкам. Уплотняется субхондральная зона (часть кости, расположенная сразу под хрящом). По краям суставных поверхностей появляются костные разрастания – остеофиты.

Меняются качественные и количественные характеристики синовиальной жидкости сустава – она загустевает, ее вязкость увеличивается, что приводит к ухудшению смазывающих и питающих свойств.

Синовиальная оболочка и капсула сустава при гонартрозе также перерождаются, становятся «сморщенными». Из-за недостатка питательных веществ дегенерация хряща ускоряется. Хрящ еще больше истончается и на отдельных участках полностью исчезает.

После истончения (исчезновения) хряща трение между суставными поверхностями резко увеличивается, дегенеративные изменения быстро прогрессируют, наступает третья стадия гонартроза.

На третьей стадии гонартроза кости значительно деформируются, суставная щель резко сужается, существенно ограничивая движения в суставе. Суставные поверхности костей местами полностью оголяются.

Причины развития

В большинстве случаев невозможно выделить какую-то одну причину развития гонартроза. Как правило, возникновение гонартроза обусловлено сочетанием нескольких факторов.
Часто развитие гонартроза связано с предшествующими травмами: переломами суставобразующих костей, разрывами менисков, надрывами или разрывами связок. Обычно гонартроз возникает через годы после полученной травмы, хотя возможно и более раннее развитие болезни.

В развитии гонартроза важное место занимают чрезмерные нагрузки на сустав, что ведет к быстрому развитию дегенеративно-дистрофических изменений и появлению симптомов гонартроза. Особенно опасны для коленных суставов бег и интенсивные быстрые приседания.

Еще один предрасполагающий фактор развития гонартроза – лишний вес. При избыточной массе тела нагрузка на суставы увеличивается, чаще возникают как микротравмы, так и серьезные повреждения (разрывы менисков или надрывы связок). Чаще гонартроз развивается на фоне перенесенных артритов (псориатического, подагрического артрита, реактивного артрита, ревматоидного артрита, артрита при болезни Бехтерева).

Кроме того, в числе факторов риска развития гонартроза –слабость мышечно-связочного аппарата (при врожденных заболеваниях), нарушения обмена веществ и нарушение иннервации при некоторых неврологических заболеваниях, травмах позвоночника и головного мозга.

Симптомы

Заболевание начинается постепенно. На первой стадии гонартроза пациентов беспокоят незначительные боли при движениях, особенно – во время подъема или спуска по лестнице. Возможно ощущение скованности в суставе и «стягивания» в подколенной области.

Характерным симптомом гонартроза является «стартовая боль» — болезненные ощущения, которые возникают во время первых шагов после подъема из положения сидя. Когда пациент с гонартрозом «расходится», боль уменьшается или исчезает, а после значительной нагрузки появляется снова.

Внешне колено не изменено. Иногда больные гонартрозом отмечают небольшую отечность пораженной области. В отдельных случаях на первой стадии гонартроза в суставе скапливается жидкость – развивается синовит, который характеризуется увеличением объема сустава (он становится раздутым, шарообразным), ощущением тяжести и ограничением движений.

На второй стадии гонартроза боли становятся более интенсивными, возникают даже при небольших нагрузках и усиливаются при интенсивной или длительной ходьбе. После продолжительного отдыха болезненные ощущения обычно исчезают, а при движениях возникают вновь.По мере прогрессирования гонартроза объем движений в суставе постепенно уменьшается, возможен хруст при движениях.

На третьей стадии гонартроза боли становятся практически постоянными, беспокоят пациентов не только во время ходьбы, но и в покое. Движения в суставе значительно ограничиваются. В ряде случаев пациент с гонартрозом не может полностью выпрямить ногу.

Сустав увеличен в объеме, деформирован. У некоторых больных возникает вальгусная или варусная деформация. Из-за ограничения движений и деформации ног походка становится неустойчивой. В тяжелых случаях больные гонартрозом могут передвигаться только с опорой на трость или костыли.

Не теряйте время и деньги! Не рискуйте своим здоровьем!

Обращайтесь к квалифицированному ортопеду при первых же симптомах заболевания. В нашей клинике мы поможем Вам быстро избавиться от вашего недуга.

{SOURCE}

×òî òàêîå «ÀÐÒÐÎÇ»? Êàê ïðàâèëüíî ïèøåòñÿ äàííîå ñëîâî. Ïîíÿòèå è òðàêòîâêà.

ÀÐÒÐÎÇ
(îò ãðå÷. arthron — ñóñòàâ)
        õðîíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ñóñòàâîâ îáìåííîãî õàðàêòåðà, ñîïðîâîæäàþùååñÿ èçìåíåíèÿìè â ñî÷ëåíÿþùèõñÿ ïîâåðõíîñòÿõ êîñòåé. À. ìîæåò âîçíèêíóòü â ðåçóëüòàòå èíòîêñèêàöèé, èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé (íàïðèìåð, òèô, ñèôèëèñ è äð.), òðàâìû ñóñòàâà (ïåðåëîì ñóñòàâíûõ êîíöîâ êîñòåé, ïîâðåæäåíèå ñóñòàâíîãî õðÿùà), à òàêæå ïðè çíà÷èòåëüíîé ôóíêöèîíàëüíîé ïåðåãðóçêå ñóñòàâà (íàïðèìåð, ó àðòèñòîâ áàëåòà, ãðóç÷èêîâ è äð.). Èçâåñòíîå çíà÷åíèå èìååò ïðîñòóäà (íàïðèìåð, À. ó ðàáî÷èõ ãîðÿ÷èõ öåõîâ).  îñíîâå çàáîëåâàíèÿ ëåæèò íàðóøåíèå ïèòàíèÿ ñóñòàâíûõ (ýïèôèçàðíûõ) êîíöîâ êîñòåé. Âñëåäñòâèå èçìåíåíèÿ ïðîõîäèìîñòè èëè ïîâðåæäåíèÿ ïèòàþùèõ êîñòü ñîñóäîâ âîçíèêàþò àñåïòè÷åñêèå íåêðîçû, óñóãóáëÿþùèå ïîðàæåíèÿ â ñóñòàâå. Ò. î., çàáîëåâàíèå íîñèò ïðîãðåññèðóþùèé õàðàêòåð. Âíà÷àëå áîëåçíåííûå èçìåíåíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ âî âíóòðåííåé (ò. í. ñèíîâèàëüíîé) îáîëî÷êå ñóñòàâíîé ñóìêè, çàòåì îíè çàõâàòûâàþò õðÿù, ïîêðûâàþùèé ñóñòàâíûå ïîâåðõíîñòè ñî÷ëåíÿþùèõñÿ êîñòåé; õðÿù ïîñòåïåííî ðàçðóøàåòñÿ, îáíàæàÿ êîñòü; êîñòíàÿ òêàíü ìåñòàìè ðàçðåæàåòñÿ, ìåñòàìè óïëîòíÿåòñÿ, îáðàçóþòñÿ êîñòíûå øèïîîáðàçíûå âûðîñòû — ðàçâèâàåòñÿ êàðòèíà äåôîðìèðóþùåãî À. ×àùå À. ðàçâèâàåòñÿ â òàçîáåäðåííîì, êîëåííîì è ïåðâîì ïëþñíå-ôàëàíãîâîì ñóñòàâàõ. Îáû÷íî áîëåþò ëþäè ñðåäíåãî è ïîæèëîãî âîçðàñòà. Çàáîëåâàíèå ïðîÿâëÿåòñÿ áîëÿìè, êîòîðûå ïîÿâëÿþòñÿ èñïîäâîëü, âîçíèêàþò ïåðèîäè÷åñêè, îáîñòðÿþòñÿ ïîñëå ðåçêèõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê èëè, íàîáîðîò, ïîñëå äëèòåëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïîêîÿ. Âñëåäñòâèå áîëåé îãðàíè÷èâàåòñÿ ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâå. Âîçíèêàþò âîñïàëåíèÿ òêàíåé, îêðóæàþùèõ ñóñòàâ, è íåðâíûõ ñòâîëîâ, ôóíêöèÿ ñóñòàâà ñòðàäàåò è âñëåäñòâèå çàùèòíîãî íàïðÿæåíèÿ ìûøö. Ëå÷åíèå — àìáóëàòîðíîå è â ñàíàòîðíî-êóðîðòíûõ óñëîâèÿõ (Öõàëòóáî, Åâïàòîðèÿ). Íàçíà÷àþò îáåçáîëèâàþùèå ñðåäñòâà, ãîðìîíàëüíûå ïðåïàðàòû (àäðåíîêîðòèêîòðîïíîãî ðÿäà), ôèçèîòåðàïèþ (òåïëîâûå ïðîöåäóðû, óëüòðàçâóê), ëå÷åáíóþ ãèìíàñòèêó, ìàññàæ.  òÿæ¸ëûõ ñëó÷àÿõ — õèðóðãè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ (àðòðîäåç, àðòðîïëàñòèêà).

ÀÐÒÐÎÇ — ì. 1. Õðîíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ñóñòàâîâ, ñâÿçàííîå ñ íàðóøåíèåì îáìåíà âåùåñòâ è ñîïðîâîæäàþùååñÿ èç… Òîëêîâûé ñëîâàðü Åôðåìîâîé

ÀÐÒÐÎÇ — ÀÐÒÐÎÇ, çàáîëåâàíèå ñóñòàâîâ, â îñíîâå êîòîðîãî ëåæàò äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ õðÿùà. Âîçíèêàåò ïðè … Ñîâðåìåííàÿ ýíöèêëîïåäèÿ

ÀÐÒÐÎÇ — ÀÐÒÐÎÇ — õðîíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ñóñòàâà äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêîãî õàðàêòåðà. Âîçíèêàåò ïðè íàðó… Áîëüøîé ýíöèêëîïåäè÷åñêèé ñëîâàðü

Что такое гонартроз и как его лечить

Рассылка закрыта

При закрытии подписчики были переданы в рассылку «Мировая медицина. Секреты, советы, рецепты и другое» на которую и рекомендуем вам подписаться.

Вы можете найти рассылки сходной тематики в Каталоге рассылок.

Статистика

Чем лечить гонартроз коленного сустава

Что такое гонартроз

Гонартроз коленного сустава (другие названия – остеоартроз, деформирующий артроз) – это заболевание коленного сустава, характеризующееся дегенеративно-дистрофическими изменениями хрящевой ткани. Сильные боли при длительной ходьбе или физической нагрузке позволяют заподозрить у пациента именно гонартроз. Лечение этого серьезного заболевания следует начинать незамедлительно, поскольку развитие гонартроза может привести к деформации и обездвижеванию коленного сустава.

Поскольку гонартроз, лечение которого не начато вовремя, может привести к полной неподвижности суставов и, как следствие, к инвалидности, то очень важно помнить о социальной значимости этого заболевания. Человек, болезнь которого дошла до IV стадии, не способен сам себя обслуживать, он не имеет возможности самостоятельно передвигаться и исполнять служебные обязанности. Поэтому так важно вовремя начать лечение гонартроза при самых первых признаках его проявления.

Причины

Факторами, приводящими к гонартрозу, являются, в первую очередь, избыточный вес пациента, а также длительные физические нагрузки на коленные суставы – например, регулярные перетаскивания тяжестей. Заболеваемость гонартрозом выше всего среди людей после 40 лет. Женщины бывают подвержены этому недугу чаще, чем мужчины.

Основными причинами, вызывающими гонартроз, являются:

  • избыточная масса тела;
  • непомерные физические нагрузки, тяжелый физический труд;
  • занятия видами спорта, связанными с подъемом тяжестей, единоборства;
  • гиподинамия;
  • частые подъемы по лестницам, особенно в пожилом возрасте;
  • нарушения обмена веществ;
  • вредные привычки;
  • наследственная предрасположенность;
  • возрастные изменения хрящевой ткани;
  • травмы коленных суставов;
  • оперативное лечение суставов, удаление менисков;
  • анатомические нарушения в строении суставов.

Диагностика

Врач, после первичного осмотра, может точно диагностировать и лечить гонартроз только при помощи рентгенологического исследования или магнитно-резонансной томографии. На снимках бывает отчетливо видно сужение суставной щели, которое и вызывает боль при движении. На начальных стадиях процесса изменения обычно происходят только по одной стороне сустава. Постепенно сужение распространяется и на весь сустав, уменьшается количество синовиальной жидкости, на синовиальной оболочке возникают очаги воспаления, в которых уменьшается число кровеносных сосудов. Уплотняется подхрящевая костная пластинка и на ее краях образуются остеофиты – костные наросты.

Специалисты выделяют 4 стадии гонартроза:

  • В костной структуре коленного сустава происходит кистевидная перестройка, появляются небольшие краевые остеофиты. После физической нагрузки или длительной ходьбы, в глубине колена у пациента появляется тупая ноющая боль, иногда даже небольшие отеки, которые проходят самостоятельно после отдыха.
  • Суставная щель еще больше сужается, в колене появляется хруст, боль становится более сильной и продолжительной. Хрящевая ткань значительно истончается. По утрам пациент может ощущать в коленях скованность и не сильную боль, которая исчезает после непродолжительной ходьбы. Больные на этой стадии нередко пользуются анальгетиками для снятия болевого синдрома.
  • Краевые остеофиты еще больше разрастаются, а суставный просвет максимально сужается. Хрящевая ткань истончается еще больше и частично разрушается. Боль становится практически постоянной, даже в состоянии покоя, усиливаясь при изменениях погоды. У пациента появляется походка «вперевалку», что вызвано болью при ходьбе. Подвижность сустава нарушается, больной постоянно ощущает напряженность мышц в этой области, а сам сустав нередко увеличивается и деформируется ( варусная деформация – выгибание сустава внутрь или вальгусная — выгибание наружу).
  • Суставная полость на снимках практически отсутствует, хрящевая ткань почти полностью разрушена или отсутствует. Сустав обездвижен, по краям суставной пластины разрастаются значительные остеофиты, деформируются эпифизы костей. Пациент не может самостоятельно ходить и испытывает сильнейшие боли.

Лечение

К сожалению, гонартроз относится к неизлечимым заболеваниям. Но, тем не менее, он требует обязательного лечения, которое направлено на максимально возможное замедление его развития. Чем медленнее будет развиваться процесс, тем более продолжительное время пациент будет жить полноценной, наполненной движением жизнью и не будет страдать от суставных болей. Поэтому при данном заболевании следует как можно раньше начинать лечение. Гонартроз коленного сустава развивается достаточно медленно и поэтому имеются все шансы не дать ему перейти в более высокие стадии.

Чтобы лечить гонартроз коленного сустава используются нестероидные противовоспалительные препараты для снятия болевого синдрома, препараты, заменяющие синовиальную жидкость, а также хондропротекторы – препараты, стимулирующие регенерацию хрящевой ткани. Лечение хондропротекторами пациенты должны проходить периодическими, длительными курсами, чтобы задержать прогрессирование гонартроза коленного сустава (а также развитие дегенеративно-дистрофических процессов в других суставах). Препараты, заменяющие синовиальную жидкость (гелевые имплантанты), вводятся прямо в полость сустава в виде инъекций.

В качестве лечебного средства на начальных стадиях заболевания врачи прописывают пациенту трость для использования ее при ходьбе, чтобы облегчить нагрузку на колени. Пациент, помимо лечения, должен существенно ограничить физические нагрузки и занятия спортом, требующие активного участия коленных суставов. Иногда используются специальные протезы для снижения нагрузки на пораженный сустав. При необходимости больному может быть назначен курс лечебной физкультуры.

На II и III стадиях гонартроза возможно оперативное лечение. На IV стадии может быть показано эндопротезирование пораженного коленного сустава, при ограничении его подвижности и не проходящем болевом синдроме.

Немаловажно для пациента отказаться от вредных привычек и сбалансировать свое питание в сторону увеличения доли продуктов, содержащих группу витаминов В и коллагены. При наличии у пациента такого заболевания, как гонартроз коленного сустава, нужно подумать о глобальном изменении образа жизни, возможно – о смене рода деятельности, если она связана с интенсивными или длительными нагрузками.

Профилактика

Для профилактики гонартроза следует обязательно следить за своим весом, не позволяя ему изменяться в сторону увеличения. Кроме этого необходимо интенсивное движение, для того чтобы стимулировать обменные процессы в суставах, но это движение не должно быть связано с повышением физической нагрузки. Полезными для здоровья суставов являются виды спорта, способствующие движению суставов без нагрузки на них, например, плавание, занятия на специальных тренажерах, йога.

Женщинам стоит отказаться от обуви на каблуках, или, по крайней мере, не носить такую обувь постоянно. Переноска тяжестей также не способствует здоровью коленных суставов и может стать причиной гонартроза – следовательно, имеет смысл ее ограничить, в особенности это касается женщин.

subscribe.ru

Гонартроз коленного сустава 1 степени: причины, симптомы и лечение

Характеристика болезни гонартроз коленного сустава 1 степени. Причины патологии, характерные симптомы, методы диагностики и консервативного лечения

Гонартроз – это заболевание опорно-двигательного аппарата, которое сопровождается разрушением коленного сустава (в основном разрушается суставной хрящ) и приводит к ухудшению его функции.

Патология чаще встречается у людей старше 50 лет в силу возрастных изменений в организме. У молодых людей болезнь возникает при влиянии неблагоприятных факторов, приводящих к нарушению метаболизма в тканях сустава.

Гонартроз коленного сустава 1 степени – это начальная стадия заболевания (полный обзор недуга читайте по ссылке: http://sustavzdorov.ru/artroz/gonartroz-kolennogo-sustava-1-stepeni-217.html). Диагностика и своевременное лечение на этой стадии останавливает развитие необратимых изменений хряща и способствует полному выздоровлению.

Далее в статье: причинны, признаки, методы диагностики и терапии первой степени гонартроза.

Причины

При гонартрозе происходит истончение, разрушение суставного хряща; нарушение питания и обмена веществ в хряще и костях, образующих коленный сустав. Вероятность возникновения патологии увеличивается в пожилом возрасте в результате замедления обменных процессов и ухудшения микроциркуляции крови, лимфы, суставной смазки – что связано с естественным старением организма.

Факторы, способствующие развитию патологии у молодых людей:

  1. избыточный вес тела (ожирение) увеличивает нагрузку на коленные суставы;
  2. нарушения обмена веществ (гиперпаратиреоз, сахарный диабет);
  3. травмы и операции на коленном суставе;
  4. варикозное расширение вен;
  5. пагубные привычки (курение, злоупотребление спиртными напитками).

По статистике неблагоприятные факторы увеличивают риск появления гонартроза в 5 раз.

Характерные симптомы

Начальная стадия гонартроза протекает малосимптомно, прогрессирует медленно и не нарушает повседневной активности. Поэтому больные, имеющие 1 степень заболевания, редко обращаются к врачу.

В то же время, проведение терапии на этой стадии заболевания увеличивает шансы на выздоровление и предупреждает развитие необратимых изменений в коленных суставах. Лечение 2–3 степени только замедляет прогрессирование патологии, но не восстанавливает разрушенную хрящевую и костную ткань.

Симптомы болезни 1 степени:

  • ноющие боли в коленях после физических перегрузок (подъем по лестнице на 7 этаж и выше, ходьба на расстояние более 2 км, перенос тяжестей массой более 10 кг);
  • дискомфорт прекращается после непродолжительного отдыха (10–15 минут);
  • тугоподвижность в коленных суставах после ночного сна (сохраняется в течение получаса);
  • хруст в коленях во время бега, резких приседаний – при ходьбе отсутствует;
  • быстрая утомляемость мышц ног.

При появлении перечисленных признаков необходимо обратиться к врачу (ревматологу, артрологу, ортопеду).

Нарастание клинических признаков – усиление интенсивности болей, возникновение дискомфорта при незначительной физической нагрузке или во время сна, тугоподвижность в суставах более часа, хруст в коленях при ходьбе, хромота – свидетельствуют о переходе заболевания во 2 степень.

Диагностика

Для выявления степени гонартроза врач-ревматолог (артролог, ортопед) на основании жалоб больного оценивает характер болевого синдрома и условия появления дискомфорта в коленных суставах.

Для подтверждения диагноза доктор назначает рентгенологическое исследование, которое показывает изменение суставной щели. На ранней стадии патологические изменения на рентгенограмме могут отсутствовать.

Подтверждение диагноза также проводят при помощи компьютерной и магнитно-резонансной томографии (сокращенно КТ и МРТ), которые выявляют трещины и неровности хрящевого слоя коленного сустава.

Методы лечения

Лечебные мероприятия при 1 степени гонартроза приводят к полному восстановлению хряща коленного сустава. Для повышения эффективности терапии необходимо нормализовать массу тела, пролечить сопутствующие эндокринные и сосудистые заболевания, отказаться от вредных привычек.

При 1 степени гонартроза назначают консервативное лечение:

  1. Нестероидные противовоспалительные средства в течение 10–14 дней (нимесил, мовалис, кеторолак).
  2. Хондропротекторы в течение 4–6 месяцев (дона, хондролон, румалон). Хондропротекторы назначают несколькими курсами, общая длительность терапии обычно составляет 1,5–2,5 года.
  3. Физиопроцедуры (магнитотерапия, амплипульс, озокерит).
  4. Массаж ног.
  5. Лечебная гимнастика. Упражнения лечебной гимнастики необходимо выполнять регулярно в течение всей жизни; также полезно посещать бассейн, кататься на велосипеде.

Избегайте таких физических нагрузок, как прыжки, бег на длинные дистанции, поднятие тяжестей. Для предупреждения чрезмерных нагрузок на коленные суставы врачи рекомендуют носить ортопедическую обувь и амортизационные кроссовки.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста

www.infpol.ru

Гонартроз коленного сустава 2 степени – лечение

Гонартроз — артроз коленного сустава, деформирующий артроз — заболевание, при котором наблюдается прогрессирующее разрушение суставного хряща.

Симптомы и стадии гонартроза

В развитии заболевания врачи выделяют 3 степени:

  1. При гонартрозе 1 степени боли возникают только после длительных физических нагрузок. В районе колена может наблюдаться незначительный отек, который быстро проходит сам. На данной стадии возможно справиться с проблемой методами народной медицины.
  2. При гонартрозе коленных суставов 2 степени боли становятся частыми или постоянными, возникают даже в состоянии покоя и усиливаются после нагрузок. При ходьбе, сгибании и разгибании ноги в колене могут ощущаться хруст и щелчки. Колено опухшее практически постоянно, наблюдается видимая его деформация. Кроме того возникает скованность сустава, которая может уменьшаться на протяжении дня. По ночам могут появляться боли в икроножных мышцах. Лечение гонартоза 2 степени требует приема ряда сильнодействующих препаратов, а народные средства могут использоваться только в качестве вспомогательных.
  3. При гонартрозе 3 степени наблюдается видимая значительная деформация сустава, боли постоянные, ограничение подвижности вплоть до невозможности наступить на больную ногу, выраженная хромота. Консервативные методы лечения на данной стадии обычно неэффективны и требуется хирургическое вмешательство.

Как лечить гонартроз коленного сустава 2 степени?

При 2 степени гонартроза коленного сустава еще возможно лечение консервативными методами, но оно должно проводиться под строгим врачебным контролем. Лечение гонартроза включает в себя целый комплекс мер:

  1. Прием лекарственных средств.
  2. По возможности снижение нагрузки на больной сустав. При одностороннем гонартрозе 2 степени хорошим средством для снижения нагрузки является использование трости, но при двухсторонней форме заболевания, когда поражены оба колена, такой метод недоступен и приходится ограничиваться специальными наколенниками.
  3. Физиотерапия — лазерная, магнитотерапия, электрофорез, воздействие низкочастотных вибраций. Помогает уменьшить отечность, боли и воспаления.
  4. Массажи, мануальная терапия и лечебная гимнастика. Способствуют улучшению кровоснабжения, а также разработке сустава и восстановлению нормальной его подвижности.
  5. Диета при гонартрозе коленного сустава 2 степени является обязательным компонентом лечения и призвана нормализовать вес (так как жировые отложения создают дополнительную нагрузку на суставы) и обеспечить поступление необходимых витаминов и минералов. Питание должно быть дробным (4-5 раз в день), содержать небольшое количество жиров и как можно меньше соли, быть богато растительными и животными белками, витаминами группы В, С и D.

Препараты для лечения гонартроза коленного сустава 2 степени

Стандартная схема лечения гонартроза предполагает прием медикаментов таких групп:

1. Нестероидные противовоспалительные средства:

  • Бутадион;
  • Диклофенак;
  • Индометацин;
  • Кетопрофен;
  • Мелоксикам;
  • Мовалис;
  • Пироксикам;
  • Нимулид;
  • Целебрекс.

Применяются они в первую очередь для снятия болевого синдрома и в большей мере устраняют симптомы, чем оказывают длительное терапевтическое воздействие.

Это лекарства, содержащие синтетические аналоги веществ, из которых состоит хрящевая ткань сустава. Способствуют восстановлению хряща, но должны приниматься регулярно, длительными курсами. К этой же группе относят препараты гиалуроновой кислоты, являющейся аналогом суставной смазки.

3. Внутрисуставные инъекции кортикостероидов. Применяются краткими курсами при острой симптоматике и сильных болях.

4. Мази и компрессы — применяются для снятия отечности и уменьшения боли. Из мазей наиболее эффективны препараты на основе нестероидных противовоспалительных средств:

  • Бутадионовая;
  • Индометациновая;
  • Фастум-гель;
  • Вольтарен-гель.

Для компрессов чаще всего используются такие препараты, как Бишофит и Димексид.

womanadvice.ru

Гонартроз

Что такое гонартроз

Гонартроз (артроз коленного сустава, остеоартроз коленного сустава, деформирующий артроз коленного сустава)— это дегенеративно-дистрофическое заболевание коленного сустава, характеризующееся прогрессивным разрушением хрящевой ткани, деформацией сустава и нарушением его функции. Гонартроз широко распространен среди пожилых пациентов, чаще им страдают женщины.

Причины гонартроза

По патогенезу различают два основных вида гонартроза. Первичный или идиопатический гонартроз — причина развития такого артроза не известна. Первичный гонартроз чаще встречается у пожилых пациентов, в основном двусторонний процесс.

Вторичный гонартроз — артроз коленного сустава, возникший в результате предшествующей (или на фоне) патологии коленного сустава (травма коленного сустава, нарушение развития, на фоне заболеваний коленного сустава инфекционных или системных и др.). Вторичный гонартроз встречается в зависимости от причины его возникновения практически в любом возрасте, он чаще односторонний.

Стадии гонартроза

Клинически различают 3 стадии гонартроза. Суть стадий сводится к описанию клинических проявлений заболевания и степени нарушения функции коленного сустава.

Гонартроз первой стадии характеризуется начальными проявлениями заболевания. Больных на данной стадии периодически беспокоит тупая боль, в глубине коленного сустава появляющаяся после длительной ходьбы или другой нагрузки на суставы. Иногда коленные суставы опухают, после чего самостоятельно симптоматика исчезает. Коленные суставы на данной стадии не деформированы.

Гонартроз второй стадии характеризуется нарастанием симптоматики появившейся в первой стадии. Болевой синдром становится более продолжительным и интенсивным. Больные отмечают появившийся хруст в суставе при движении коленом. Многие жалуются на скованность в суставах по утрам, которая проходит после непродолжительной ходьбы. На данной стадии больные периодически пользуются анальгетиками. Имеется незначительное ограничение сгибания и разгибания в коленном суставе. Сустав увеличен в объеме дефигурирован.

Гонартроз третьей стадии, характеризуется наибольшим развитием всех симптомов присущих данному заболеванию. Болевой синдром приобретает практически постоянный характер при ходьбе и в покое. Часто боль в суставе появляется при смене погоды. Походка на данной стадии болезни резко нарушена. Ограничения движений в суставе резко выряжены. Визуально коленный сустав увеличен в объеме, деформирован. Встречаются Х-образная деформация коленного сустава — вальгусная и О-образная деформация — варусная.

Операция при гонартрозе проводится бесплатно в рамках ВМП

При медицинских показаниях и наличии квот по направлению в нашем центре проводятся операции за счет средств, выделяемых по программе оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)

Лечение гонартроза

Диагностика и лечение гонартроза подразумевает врачебный осмотр с последующим проведением рентгенологического исследования. Рентгенография позволяет поставить диагноз и определить стадию гонартроза, а также проследить динамику развития заболевания.

Гонартроз — неизлечимое заболевание, однако это не означает, что его не следует лечить. Чем раньше начато лечение, тем на более продолжительное время можно замедлить прогрессирование артроза. Лечение гонартроза в настоящее время комплексное и включает лечебное воздействие как на организм в целом, так и на суставы отдельно. Лечение требует от больного изменения образа жизни, и питания, отказ от вредных привычек и т.д.

Среди медикаментозного лечения чаще применяются нестероидные противовоспалительные препараты, позволяющие снять воспаление и снизить болевой синдром. Применяются препараты группы хондропротекторов, преператы заменяющие синовиальную жидкость. Больные получают курсы физиотерапевтического лечения и лечебной физкультуры.

Ортопедическое лечение гонартроза включает использование трости при ходьбе для разгрузки больного сустава. В некоторых случаях используются специальные ортезы для разгрузки определенных отделов сустава. Применение индивидуальных стелек так же возможно.

Хирургическое лечение гонартроза применяют при неэффективности консервативной терапии. Показания к операции определяет врач совместно с пациентом. Больной должен быть информирован о возможных альтернативных методах лечения. Как правило, пациенту разъясняется суть предстоящей операции и возможные ее осложнения. Больной должен знать примерные сроки реабилитации после операции.

www.vrach-travmatolog.ru

Компетенции

Гонартроз коленного сустава — степени заболевания и методы лечения

Развитие гонартроза

Гонартроз — заболевание, относящееся к дистрофическо-дегенеративному типу. Наиболее распространенный вид артроза, для которого характерно разрушение коленного хряща, которое сопровождается деформированием и дисфункцией всего сустава. Это заболевание, которое встречается в пожилом возрасте, особенно у женщин.

Гонартроз — патология, которая проявляется частыми болями в коленях, вызванными дистрофическими изменениями в коленном суставе. Заболевание встречается чаще у женщин, особенно в пожилом возрасте — после 50 лет.

Механизм развития заболевания

Все начинается с того, что изменяется кровообращение в коленном суставе. Хрящ, не получая достаточного питания, со временем истончается и отмирает. Это приводит к тому, что на отдельных фрагментах внутрисуставных поверхностей обнажается кость.

При физических нагрузках из-за сильного трения костных элементов появляются сильные боли. В покое они отсутствуют. В результате реакции на боль на костях появляются остеофиты — наросты или шипы. Из-за них происходит деформация коленного сустава, которая приводит к изменению внешнего вида всей ноги.

Причины

На ранней стадии определить заболевание трудно, так как отсутствуют болевые ощущения. Поэтому пациенты с гонартрозом обращаются за помощью к врачам намного позднее.

Первичный гонартроз

Первичная форма патологии развивается самостоятельно и не зависит от сопутствующих заболеваний. Основная причина — нарушение нормального обмена веществ в тканях сустава, которое происходит при старении организма. Предрасполагающими факторами являются неправильный образ жизни и избыточный вес.

Определенное значение в развитии заболевания имеет и генетическая предрасположенность. Гонартроз не относится к группе патологий, передающихся из поколения в поколение, однако в его развитии большое значение имеют наследственные факторы. Многие ученые связывают появление первичного артроза коленного сустава с продолжительным использованием гормональных препаратов и их побочном действием на организм.

Первичная форма заболевания поражает обычно сразу оба коленных сустава. Реже заболевание бывает только односторонним, однако при прогрессировании оно все равно распространяется на сустав второй ноги.

Вторичный гонартроз

Вторичная форма заболевания возникает в качестве осложнения какой-либо патологии и имеет легко определяемую причину.

Факторы, которые приводят к артрозу колена:

  • Травматическое повреждение сустава и связанные с ним патологические изменения (разрыв связок, удерживающих костные образования, травматизация мениска, появление кровотечения внутри суставной сумки, переломы).
  • Операция на область колена.
  • Артрит — воспалительное заболевание сустава.
  • Новообразования.

Для вторичного гонартроза характерно повреждение только одного колена. Двусторонним заболевание быть не может.

Симптомы

При гонартрозе появляются характерные симптомы. Больной жалуется на скованность и ограниченность активных движений в колене, а также появление боли при физических нагрузках, продолжительной ходьбе, беге. Выраженность болевого синдрома обычно усиливается по утрам, как только пациент встает с постели.

Со временем интенсивность боли увеличивается, заболевание прогрессирует. Боли приобретают практически постоянный характер. Пациенту сложно ходить, подниматься и спускаться по лестнице, даже сидя больной испытывает сильный дискомфорт. Боль уходит только в положении лежа.

При тяжелом течении заболевания появляются ночные «суставные» боли, которые мешают пациенту нормально спать. Изменяется походка: пациент начинает прихрамывать, пытается не наступать на больную ногу, чтобы не испытывать боль. При прогрессировании заболевания больной не может передвигаться самостоятельно, ему нужно опираться на кого-нибудь или использовать костыли. Со временем подвижность в суставе становится все меньше. Больному сложно сгибать и разгибать ногу, каждое движение сопровождается хрустом.

Для деформирующего гонартроза характерно также наличие локальных признаков заболевания. В области коленного сустава определяется сильный отек, нарушается нормальная форма конечности, кости деформируются.

Стадии Гонартроза

В зависимости от того, насколько сильно у пациента выражены клинические симптомы, выделяют 4 степени гонартроза:

  • 1 степень. Это начальная стадия заболевания, при которой симптомы проявляются исключительно при сильных физических нагрузках. Пациент отмечает дискомфорт в коленях, который быстро исчезает без какого-либо лечения. Иногда может появляться отечность суставов, но деформации костей нет.
  • 2 степень. На этой стадии боли усиливаются, становятся более частыми. По утрам появляется ограниченность движений в суставе, ощущение хруста. Отечность усиливаются, возникают первые признаки деформации.
  • 3 степень. Заболевание характеризуется максимальной выраженностью симптомов. Пациент испытывает сильную боль при движениях, его походка нарушена, он не может самостоятельно передвигаться без помощи родственников или без использования вспомогательных средств. Четко выражена деформация костных элементов сустава, его объем увеличен из-за локального отека мягких тканей.
  • 4 степень. Для этого этапа характерна та же клиническая картина, что и для третьей. Отличие лишь в рентгенологической картине патологии. На снимке при четвертой степени гонартроза суставная щель, в норме разделяющая кости бедра и голени, будет практически полностью отсутствовать. Из-за этого пациент испытывает постоянные резкие боли, не прекращающиеся даже в покое.

После получения полной информации о заболевании назначается лечение.

Диагностика

Определить диагноз «гонартроз коленного сустава» для врача с большим опытом довольно легко. Сначала доктор проводит опрос пациента. Больной должен подробно рассказать, когда впервые появились симптомы заболевания, как они развивались с течением времени, появлялись ли новые признаки болезни.

Для патологии характерно медленное, постепенное прогрессирование — пациент может ощущать симптомы на протяжении нескольких лет. Если сильная боль возникла резко, то стоит заподозрить наличие другого заболевания.

Во время локального обследования на 2 и 3 стадии заболевания врач замечает отечность в области сустава. Для гонартроза 1 стадии отеки нехарактерны. Пальпация позволяет выявить неправильное положение костных элементов по отношению друг к другу.

Для точного подтверждения диагноза необходимо провести инструментальную диагностику. В первую очередь пациента направляют на рентгенографию. На полученном снимке можно рассмотреть патологически измененный сустав во всех подробностях. По показаниям назначается и магнитно-резонансная томография. Она помогает визуализировать мягкие ткани, окружающие сустав, а также послойно рассмотреть его строение и подтвердить наличие гонартроза.

Лечение гонартроза

Для лечения гонартроза коленных суставов разработано множество методов, как консервативных, так и хирургических. Конкретный комплекс терапевтических процедур зависит от того, на какой стадии находится заболевание.

Консервативное лечение

К консервативному относится медикаментозное и ортопедическое лечение гонартроза коленного сустава.

Лекарственная терапия включает в себя 4 группы препаратов:

  1. Анальгетики (купирующие боль);
  2. Противовоспалительные;
  3. Глюкокортикоиды;
  4. Хондропротекторы (вещества, улучшающие состояние хрящевой ткани).

Консервативное лечение применяют при гонартроза 1 степени.

Ортопедическое лечение предполагает использование инструментов и приспособлений, фиксирующих ногу в одном положении и предотвращающих сильные нагрузки на сустав.

Основными ортопедическими приспособлениями являются:

  • Специальная трость, предназначенная для того, чтобы пациент на нее опирался при ходьбе;
  • Ортопедические стельки;
  • Ортезы — наколенники, жестко фиксирующие коленный сустав в одном положении.

Наиболее часто эти приспособления используют при лечении двустороннего гонартроза коленного сустава 2 степени тяжести.

Хирургическое лечение

Гонартроз 3 и 4 степени консервативным путем вылечить не получится,можно только снять боль. Устранить причину появления заболевания — патологически измененный сустав — можно только с помощью хирургического лечения.

На поздних стадиях артроза коленного сустава чаще всего применяется методика эндопротезирования. Либо отдельные костные элементы, либо сразу весь сустав заменяют на искусственно созданные аналоги — протезы. Единственным противопоказанием к проведению хирургического вмешательства такого типа является наличие у пациента остеопороза — патологической хрупкости костной ткани. В этом случае установленные протезы не будут держаться на тех элементах, на которых они закреплены, и гонартроз только усилится. Именно поэтому перед проведением операции проводится полное обследование пациента для исключения противопоказаний.

Дополнительное лечение

Для восстановления нормальной активности пациента в реабилитационном периоде широко используются следующие методы:

  • Массаж;
  • Иглорефлексотерапия;
  • Физиотерапия;
  • Мануальная тераппия.

Также эффективна физиотерапия:

  • Грязелечение;
  • Лечение магнитами;
  • Ультрафиолет;
  • УВЧ-облучение;
  • Диатоки;
  • Электрофорез сустава;
  • Криотерапия – лечение прикладыванием холода;
  • Лазерное воздействие.

Данные процедуры помогают ускорить регенерацию тканей в области коленного сустава. Однако только при условии, что пациент будет соблюдать специальную диету при гонартрозе коленного сустава, которая восполняет недостаточность витаминов и кальция в организме.

Лечебная физкультура

Несмотря на то, что лечебная физкультура является вспомогательным методом лечения гонартроза колена, ее применение играет большое значение в восстановлении подвижности пациента после проведения оперативного лечения. Ее основная цель — укрепление мышц и улучшение кровообращения в области коленного сустава. В результате улучшается подвижность ноги, снижается боль.

Выполнять гимнастику при гонартрозе необходимо лежа на полу, активные резкие движения пациенту совершать нельзя. В первое время тренировка не должна длиться дольше 10 минут, затем постепенно ее продолжительность следует увеличить до 30 минут. Важно плавно и аккуратно выполнять упражнения, чтобы не перенапрячь коленный сустав.

Комплекс упражнений разрабатывается врачом, проводящим реабилитацию пациента. При его составлении учитывается стадия гонартроза и наличие сопутствующих заболеваний.

При гонартрозе противопоказаны:

  • Бег;
  • Продолжительная ходьба;
  • Приседания.

Народное лечение

Использование народных средств не заменит полноценного лечения у врача. С помощью них можно снять симптомы, но остановить прогрессирование гонартроза можно только после обращения к хирургу.

На начальных стадиях симптомы заболевания можно снимать с помощью народных средств:

  • Глиняных компрессов;
  • Настойки фикуса;
  • Ванны с топинамбуром;
  • Отвара одуванчиков;
  • Яблочного уксуса.

Гонартроз — сложное заболевание, которое активно прогрессирует в течение многих лет. Именно поэтому при появлении первых же симптомов обратитесь за консультацией к врачу. Только профильная медицинская помощь поможет остановить течение заболевания и предотвратить развитие серьезных осложнений.

forefoot.ru

M17 Гонартроз [артроз коленного сустава]

Остеоартроз — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава (хрящ, субхондральная кость, синовиальная оболочка, связки, капсулы, околосуставные мышцы). Характеризуется клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса всех тканей сустава, возникающих на фоне макро- и микроповреждений, при этом активируются ненормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы. Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (включая деградацию хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, воспаление).

По современным представлениям, заболевание развивается в результате взаимодействия различных внутренних (возраст, пол, дефекты развития, наследственная предрасположенность) и внешних факторов (травма, чрезмерные спортивные и профессиональные нагрузки, избыточный вес).
В развитии заболевания ключевую роль играют провоспалительные медиаторы и цитокины, вырабатываемые не только хондроцитами и синовиоцитами, но и клетками жировой (адипоциты) и костной ткани (остеобласты) ткани. Хронический воспалительный процесс приводит к изменению метаболизма клеточных структур всех тканей сустава (хондроциты, синовиоциты, остеобласты) и нарушению равновесия между анаболическими и катаболическими процессами в тканях в сторону преобладания последних, что в конечном итоге приводит к развитию заболевания.

Первичный и вторичный остеоартроз — развивается на фоне различных заболеваний, травм суставов. Первичный возникает, как правило, после 45 лет. Наиболее частой и характерной локализацией являются коленные суставы, межфаланговые суставы кистей, позвоночник, первый палец стопы и тазобедренные суставы. Женщины чаще мужчин страдают артрозом коленных суставов и суставов кистей.

Вторичный артроз по своим клиническим проявлениям не отличается от первичного, развивается практически в любых суставах и имеет конкретную причину заболевания.

Особое место среди факторов риска развития занимает избыточный вес. Так, остеоартроз коленных и тазобедренных суставов развивается в 4 раза чаще у женщин с ожирением. Установлено, что избыточный вес способствует не только возникновению заболевания, но и более быстрому его прогрессированию, приводящему к инвалидности.

Школы для пациентов

Больным остеоартрозом рекомендовано посещать Школы для пациентов, в которых можно получить исчерпывающую информацию о своем заболевании, целесообразности снижения веса (при избыточной массе тела), обучиться лечебной физкультуре (ЛФК), правильному питанию и образу жизни. Специалисты разъяснят принципы терапии, а также ответят на ваши вопросы.

Необходимо помнить, что мероприятия по снижению веса обязательно нужно сочетать с ЛФК. Физические методы играют важную роль в лечении заболевания, поскольку способствуют улучшению функции суставов и увеличению выносливости и силы мышц. Регулярные занятия ЛФК приводят к уменьшению болей и улучшению движений в суставах, но начинать занятия лучше всего под руководством специалиста по лечебной физкультуре, например в группах здоровья. Физические упражнения должны проводиться без статических нагрузок (сидя, лежа, в бассейне). Пациентам с выраженной болью в суставах и контрактурами необходима консультация специалиста по ЛФК для составления индивидуальной программы занятий.

Рекомендации по ЛФК

Главный принцип ЛФК — частое повторение упражнений в течение дня. Не следует делать упражнения, преодолевая боль. Выполняют упражнения медленно, плавно, постепенно увеличивая нагрузку. Заниматься нужно не менее 30–40 мин в день, по 10–15 мин несколько раз в течение дня. При остеоартрозе коленных суставов основными являются упражнения, способствующие укреплению мышц бедра (например, поднять выпрямленную ногу на 25 см в положении лежа на спине и удерживать ее несколько секунд); упражнения, направленные на увеличение объема движений («воздушный велосипед»); упражнения, способствующие улучшению общего аэробного состояния мышц (ходьба по ровной местности в умеренном темпе).

Ходьбу нужно начинать с расстояния, которое не вызывает боль, и постепенно увеличивать продолжительность ходьбы до 30–60 мин (5–7 дней в неделю). Эти аэробные нагрузки также способствуют снижению веса. Больные должны знать об особенностях двигательного режима, основной принцип которого заключается в разгрузке пораженного сустава. Не рекомендуется длительные ходьба и стояние на ногах, частые подъемы по лестнице.

При остеоартрозе чрезвычайно важно уменьшение нагрузки на суставы, что достигается применением различных приспособлений. Следует носить обувь на низком широком каблуке с мягкой эластичной подошвой, что позволяет гасить удар, который распространяется по ноге при ходьбе и травмирует хрящ. Обувь должна быть достаточно широкой и мягкой сверху. При поражении коленных суставов специалисты советуют носить наколенники, которые фиксируют суставы, уменьшают их нестабильность, замедляют прогрессирование заболевания. Для уменьшения нагрузки рекомендуется хождение с тросточкой, которую нужно держать в руке, противоположной пораженному суставу. Кроме того, очень важно правильно подобрать высоту трости — рукоятка должна находиться на уровне основания первого пальца руки. При двустороннем тяжелом поражении тазобедренных или коленных суставов — хождение с помощью костылей канадского типа. При наличии плоскостопия рекомендуется постоянное ношение специальной обуви (дома и на улице) с супинаторами (стельки, поддерживающие свод стопы и снижающие нагрузку на сустав), а в определенных случаях — индивидуальные стельки, сделанные на заказ.

Лечение заключается в комплексном воздействии на болезнь, которое подразумевает применение немедикаментозных и медикаментозных методов, а при необходимости — хирургическое вмешательство. И хотя остеоартроз является хроническим заболеванием, лечебные мероприятия, подобранные индивидуально для каждого пациента, могут уменьшить боль и воспаление, улучшить движения в суставах и замедлить прогрессирование. Важно, чтобы диагноз был поставлен врачом, поскольку существует ряд других заболеваний суставов, похожих по проявлениям на остеоартроз.

Что касаемо медикаментозной терапии, то она постадийная, и индивидуально подбирается специалистом. Не занимайтесь самолечением и обращайтесь за помощью. Чем правильнее и своевременнее назначено лечение, тем больше шансов вернуть утраченное качество жизни.

pda.rlsnet.ru

Источник

Гонартроз является одним из серьезных дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава. По частоте возникновения среди всех возможных артрозов в опорно-двигательном аппарате он занимает первую позицию. Характеризуется распространенный недуг разрушением суставного хряща, вследствие чего костное соединение колена деформируется и утрачивает функции подвижности. Поскольку на данный отдел приходится весомая доля нагрузки, патогенез, который возник в его структурах, активно прогрессирует. Качество жизни пациента существенно страдает, нередко деструктивный очаг приводит к инвалидности.

Именно так выглядит заболевание на рентген-снимке. Стрелками указана зона разрушения хрящевой ткани.

Как известно, у любого заболевания есть свои причины, которые дали благоприятную почву для его развития. И гонартрозные процессы, как правило, тоже на ровном месте не развиваются, им практически всегда предшествуют определенные факторы. Однако в такую категорию не входит очень редкий вид патологии – идиопатический гонартроз. Какой фактор-провокатор его «запускает», до сих пор остается загадкой для науки. Распространенным причинам, симптоматическим признакам и многим другим важным аспектам, касающимся в целом гонартроза, будет посвящена наша статья.

Признаки и причины заболевания

Замечали ли вы у себя при совершении движений нехарактерные звуки в виде щелчка, поскрипывания или хруста в колене? А может быть, нога в данном отделе вдруг после простой прогулки или сразу после сна начинала беспокоить болезненными признаками и/или скованностью? А спустя некоторое время, они сами по себе проходили: в первом случае – после отдыха, во втором – чрез 30-60 минут, когда конечности размялись? А ведь мы неспроста все это спрашиваем, поскольку именно эти симптомы с большой долей вероятности могут указывать на гонартроз, в лучшем случае 1-2 стадии.

Самый главный симптом проблем с опорно-двигательным аппаратом это боль. Пока не болит, никто не беспокоится.

Важно! Если не обратить внимания на проблему вовремя, патологический очаг достигнет необратимой фазы (3-4 ст.), и консервативная терапия уже не понадобится, придется оперироваться. Нередко операция требуется уже на 2 стадии, в основном при патологии ревматоидного генеза.

Итак, если вы дали утвердительный ответ, хотя бы на один вопрос, не откладывайте с визитом к врачу-ортопеду и незамедлительно проходите все необходимые обследования. После доскональной диагностики вам будет в индивидуальном порядке назначено наиболее эффективное лечение, соответствующее диагнозу. Чтобы поставить диагноз, обычно достаточно сделать рентгенографию и проверить биомеханические способности коленной области. Оценка двигательного потенциала осуществляется путем выполнения определенных движений конечностью при помощи специалиста и самим пациентом.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Основные симптомы

Вернемся к клиническим симптомам. Чем старше болезнь, тем они сильнее будут выражены. Итак, заболевание проявляется:

  • хрустом в суставе и другими звуками (скрип, щелканье и пр.) в момент совершения определенного движения (для последней стадии звуки нехарактерны);
  • болезненным синдромом различного характера и окраски с передней и/или задней стороны колена при движении;
  • болью в покое, что свидетельствует о запущенности медицинской проблемы;
  • мышечной слабостью, тугоподвижностью больного отдела, невозможностью правильно двигать суставом, ограничением диапазона движений;
  • парестезиями в виде онемения, покалывания и пр. нарушениями чувствительности;
  • увеличением размеров сочленения, что при тяжелом патогенезе можно увидеть визуально, пораженное колено объемнее здорового;
  • периодическим заклиниванием (блокадой) коленного сустава с одновременным чувством резкой боли, что объясняется попаданием некротизированного фрагмента хряща в пространство между сочленовными поверхностями;
  • неустойчивостью ноги (потерей опороспособности), в связи с этим у пациента случаются частые вывихи и подвывихи.

Интересная особенность, пока боли нет, мы не обращаем внимание на ступеньки. Но когда приходит боль, мы понимаем, что в день преодолеваем огромное количество ступеней.

К начальным признакам гонартроза в первую очередь относят утреннюю скованность и несильную боль, которые проходят сразу после того, как человек нормально расходится. Дополнительно на раннем этапе может наблюдаться слабость в ногах, пощелкивание в колене.

Болевой симптом, двигательные расстройства не всегда тревожат в начале болезни или имеют слабовыраженный характер, что зачастую мешает человеку вовремя обратить внимание на проблему и прийти в больницу. Как показывает практика, зачастую дело уже приходится иметь со 2 степенью тяжести и выше.

Факторы-провокаторы патологии

Если общий статус здоровья у человека хороший, он ведет правильный образ жизни, обычно его суставы хорошо функционируют и не тревожат изо дня в день по поводу и без него болезненными ощущениями, даже в пожилом возрасте. В противном случае, могут зародиться дегенеративные изменения, которые начнут агрессивно уничтожать важные суставные компоненты, обеспечивающие двигательные, опорные и амортизационные функции нижних конечностей, совершенно любом возрасте.

Это реальное фото поверхности коленного сустава при гонартрозе. Обратите внимание на повреждения, которых быть не должно, хрящ должен быть гладким как стекло.

Именно прогрессирующие деструктивные процессы в коленном суставе в медицине принято называть гонартрозом. Он ведет к гибели гиалинового хряща, который покрывает все поверхности сочленовных костей, а по мере его истончения и разволокнения к обнажению и деформации последних и, как следствие, к предельному снижению качества жизни.

Вид астроскопа на разрушенную хрящевую поверхность в полости сустава..

Артрозный патогенез чаще бывает вторичным, то есть когда он становится следствием определенных патологий, травм, повышенных физических нагрузок и пр. Анатомо-функциональные изменения преимущественно, как мы выяснили, развиваются и усложняются в силу разных негативных факторов. Среди них можно выделить наиболее распространенные, это:

  • врожденные аномалии суставов конечностей (укорочение одной из ног, дисплазии, О-образные и Х-образные деформации голени и пр.);
  • посттравматические последствия (осложнения ушибов, переломов, вывихов, растяжений связок и т. д.);
  • гипермобильность сустава (ГМС);
  • ревматодный артрит, системная красная волчанка, подагра и псевдоподагра;
  • локальные хронические инфекции и воспаления;
  • ожирение и болезни нарушенного обмена веществ;
  • эндокринные недуги, особенно сахарный диабет и гипотиреоз;
  • нарушения гормонального фона в период менопаузы;
  • чрезмерные физические нагрузки, приходящиеся на нижние конечности;
  • дефицит физической активности, гиподинамия;
  • постоянная перегрузка ног, связанная с профессиональной деятельностью (спорт, поднятие тяжестей и пр.);
  • длительное сидение в неправильных позах, например, с поджатыми под себя ногами;
  • сосудистые патологии конечностей, переохлаждение.

К слову сказать, возрастные физиологические изменения в костях, хрящах, мышцах по мере старения организма происходят у всех. Данные компоненты с течением времени изнашиваются, становятся слабее, менее гибкими и эластичными. Это не парадокс, а естественное явление, предусмотренное природой, которое берет начало примерно с того периода, когда человек перешагнул сорокалетний рубеж. В норме оно развивается в очень медленном темпе, поэтому ничего глобально страшного с суставами не происходит. Но есть одно «но». Если износ биологических тканей существенно доминирует над процессами метаболизма и клеточного питания, что наблюдается при выше перечисленных факторах, сустав начинает прогрессивно повреждаться.

Спровоцировать заболевание достаточно даже, начав резко, без подготовки заниматься физкультурой, чего раньше вы никогда не делали. Часто, в погоне за здоровьем, пожилой контингент людей решается в корне изменить свой образ жизни, к примеру, начать бегать по утрам. Неподготовленные коленные суставы, которые к тому же, как мы отмечали, в силу возраста имеют некоторые отклонения, легко травмируются, на их структурах и близлежащих участках появляются микроразрывы. Такая травматизация на микроуровне, тем более у людей пенсионных лет, влечет за собой развитие гонартроза, не говоря уже о более серьезных травмах.

Чаще всего страдают коленные и тазобедренные суставы. На снимке изображена динамика разрушений слева-направо, от полного отсутствия заболевания и до последней стадии.

Недуг способен развиться не только у старшего поколения (после 40 лет и более), но и у молодых людей 25-40 лет. Периоды зрелого и пожилого возраста, безусловно, предоставляют больше шансов непростой патологии, потому как природные элементы сустава уже не такие крепкие, как были ранее. Кроме того, женщины имеют большую предрасположенность к патоморфологическим явлениям в суставе, что объясняется в основном гормональными особенностями женского организма.

Принципы лечения

В тот момент, когда суставные поверхности претерпели еще не фатальные изменения, а лишь незначительные дегенерации, применяется консервативное лечение. Оно базируется на следующих принципах:

  • занятия лечебной физкультурой без абсолютной вертикальной нагрузки – врач назначит правильный (!) комплекс тренировок, который позволит улучшить обменные процессы в сочленении и даст возможность остановить патологическую прогрессию;
  • похудение при помощи диеты – снизить массу тела очень важно людям с избыточным весом и ожирением, потому как лишние килограммы давят на сустав, затрудняя его нормальную работу;
  • исключение физических нагрузок, при которых костное соединение функционирует в усиленном ударном режиме (бег, командные виды спорта, прыжки и пр.);
  • использование нестероидных противовоспалительных препаратов для снятия болезненных ощущений и отечности (Ибупрофен, Диклофенак, Вольтарен, Индометацин и др.);
  • применение препаратов для стимуляции выработки синовиальной жидкости и подпитки костно-хрящевых компонентов полезными веществами (хондропротекторы, гиалуроновая кислота);
  • ношение специальных ортезных приспособлений, ортопедической обуви;
  • назначение физиотерапевтических процедур (криотерапия, аппликации озокеритом и парафином, УВЧ, ультразвук, фонофорез и т.д.).

Не существует статистики подтверждающей, что у полных людей проблемы с суставами возникают чаще. Но здравый смысл никто не отменял, есть большая разница, когда на колени приходится 65 кг. или 110…

Если заболевание характеризуется тяжелым течением или консервативный подход не дает положительной динамики, возникает необходимость в проведении операции. Сегодня хирурги-ортопеды проводят уникальные вмешательства (2-4 ст.), при которых больной коленный сустав или его отдельная часть меняется на эндопротез, биосовместимый искусственный аналог биологического сочленения. Мы предлагаем ознакомиться с нашими видео и фото, которые как нельзя лучше демонстрируют особенности процедуры и ее преимущества.

Внимание! Вылечиться от данного недуга консервативно невозможно. Серьезные деструкции нельзя исправить ни популярными внутрисуставными инъекциями, ни даже трансплантацией стволовых клеток. Поэтому не надейтесь, что новомодные миниинвазивные и неинвазивные методики волшебным образом помогут восстановить поврежденный гиалиновый хрящ, который в силу физиологических особенностей не способен к регенерации. Альтернативная и официальная консервативная медицина может только притормозить неблагоприятный патогенез, да и то в основном только на ранней фазе его развития.

Эндопротезирование – единственный ортопедический метод, позволяющий избавить пациента от адских болей и нетрудоспособности, вызванных гонартрозом. Альтернативы ему в настоящий момент не существует! Замена коленного сустава долговечным имплантатом осуществляется в хирургическом отделении ортопедии при стационаре специализированной клиники. Заострим внимание: чтобы достичь максимально полного восстановления после протезирования колена, следует обязательно пройти специальный курс реабилитационной лечебной программы.

При корректно проведенной имплантационной хирургии и безупречной реабилитации (она длится в среднем 3-4 месяца) человек возвращается к полноценной жизни. Конечно, ему нужно будет придерживаться несложных правил, чтобы новый коленный сустав без проблем функционировал на протяжении минимум 15 лет. Что самое примечательное, 15 лет – это не предел. Современные эндопротезные конструкции колена, как показывают клинические наблюдения за пациентами, прошедшими данную операцию, в большинстве случаев служат 20-25 лет.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Код в МКБ

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10), такому заболеванию, как гонартроз, присвоен код от М17.0 до М17.9. Что это за нормативная база и зачем она нужна? МКБ – это один из самых главных документов в мировом масштабе, разработанный Всемирной организацией здравоохранения для решения глобальных аспектов в сфере медицины. В документ, включающий 3 тома, внесены все известные диагнозы, каждый из которых числится под определенным кодом МКБ.

Эмблема всемирной организации здравоохранения.

Код состоит из одной буквы (класс болезни) и трех цифр (первые 2 цифры – это конкретное заболевание из указанного класса, а после точки следует еще одна цифра, обозначающая его конкретную разновидность и особенности болезни). Этим упорядоченным классификатором, включающим более 12 тыс. недугов, пользуются врачи-специалисты всех стран, что позволяет им ориентироваться на единые стандарты при постановке диагноза, использовать официально введенные нормативы оказания медпомощи пациенту, вести медицинскую статистику заболеваемости и др.

В общих чертах с кодом разобрались, но для некоторых еще, возможно, непонятно, почему после аббревиатуры МКБ идет число 10. Объясним, данное значение обозначает 10-й пересмотр болезней, то есть использование в настоящий момент документа десятой версии (1990 г.) со дня его первого выпуска (1983 г.).

А теперь расшифруем код МКБ, непосредственно относящийся к нашему заболеванию:

  • латинская буква «М» обозначает болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  • цифра «17» – гонартроз, или артроз коленного сустава;
  • цифра, идущая после «17», указывается из числового диапазона 0-9, она означает вторичный или первичный вид патологии, двусторонней или односторонней локализации, посттравматической природы происхождения или нет.

Обычно у пациентов обнаруживается вторичного типа заболевание (чаще посттравматическое) с односторонним поражением (очаг концентрируется на одном колене). Для такого диагноза код будет М17.3. А, к примеру, для посттравматического гонартроза с двухсторонней локализацией (2 колена), болезнь записывается как М17.2. Первичные артрозы коленного сустава – это М17.0 и М17.1. Скажем так, изучать коды МКБ ни к чему, разве что, если в медицинской карте врач «зашифровал» вот таким способом диагноз, а вам очень хочется докопаться до истины и узнать трактовку таинственных обозначений.

Медицинский классификатор болезней в первую очередь создан для работников медицины и здравоохранения для диагностических и лечебных целей, ведения статистического учета и использования кодов в официальной документации (в свидетельствах об инвалидности, льготных справках и т. п.).

Стадии двухстороннего поражения

Как мы уже выяснили, патологическая резорбция тканей коленного сустава может происходить как исключительно в одной нижней конечности, так и одновременно в двух ногах. Одновременное поражение правого и левого сочленения принято называть двусторонним деформирующим артрозом. Не сложно понять, что когда болезнью охвачено оба сустава, патология протекает сложнее и переносится тяжелее, при этом угрожает утратой локомоторно-опорных функций сразу двух конечностей

Оба коленных сустава разрушены практически симметрично.

Подобный патогенез иногда принадлежит к идиопатической, или первичной форме гонартроза. Другими словами, заболевание появилось без видимых на то причин, что происходит не так уж и часто. Зачастую он имеет посттравматическую природу происхождения. Это говорит о том, что дегенеративно-дистрофический процесс вызван некогда перенесенными травмами коленей, которые в свое время были вылечены неправильно, не до конца или вовсе не лечились. Не менее часто ему способствуют врожденные патологии опорно-двигательной системы (искривление скелетных составляющих, генетические дефекты мышечно-связочных элементов, врожденная неполноценность сустава и пр.). Очередным распространенным следствием нарушений выступают некоторые заболевания, в особенности ревматоидный артрит и сахарный диабет.

Полезно знать! Артроз колена требует грамотной дифференциальной диагностики. Для назначения лечебных мероприятий, которые помогут посодействовать улучшению качества жизни, необходимо верно поставить диагноз и безошибочно определить первопричину патологии. А это сугубо в компетенции ортопеда-травматолога. Самостоятельно узнать, действительно ли проблема кроется именно в гонартрозе, нельзя. К тому же, существует масса двигательных расстройств, например, болезнь Паркинсона, которую можно вполне принять за артроз. Таким образом, вы можете ошибиться и запустить опаснейшее нейродегенеративное заболевание головного мозга. Поэтому пройдите, если вы этого еще не делали, качественную диагностику, и никогда не назначайте себе самовольно лечение!

Стадии гонартроза коленного сустава, от полного отсутствия до полного разрушения.

Как и левосторонний или правосторонний остеоартроз, двухсторонний недуг протекает в несколько стадий, при этом клиническая картина далеко не всегда одинаково выражена на правой и левой конечностях. Проще говоря, один из суставов страдает от необратимых видоизменений в большем объеме, чем другой. Рассмотрим, что происходит с крупным и сложноустроенным суставом на каждой из стадий, и как это влияет на человека. Отметим, что ниже представленная характеристика является универсальной, поэтому применима так же при лево- и правостороннем типе, а не только двустороннем артрозе. В статье будет освещена европейская классификация стадий по Келгрену.

Начальная стадия (1 ст.)

Болезненный синдром выражен не сильно или отсутствует. Могу наблюдаться легкие признаки нарушенной подвижности, по большей мере по утрам и после продолжительной физической активности. По краям суставных поверхностей при рентгенографии выявляются мелкие остеофиты (костные разрастания), в периферическом отделе суставных костей – несущественных размеров кисты и несильно выраженный остеосклероз. Щель между суставными поверхностями имеет незначительное сужение либо не изменена. На данном этапе консервативные методы обещают благоприятный прогноз на предупреждение прогрессирования болезни.

Вторая степень

На втором этапе перечисленные выше рентгенографические признаки становятся более отчетливым, а именно: хорошо визуализируются грубые краевые шипы и кистозные образования, остеосклероз резко выражен, на рентгенограмме отчетливо видно, что щелевой промежуток между костными единицами значительно сократился, а конгруэнтность сустава искажена. Болевые ощущения во 2-ой фазе уже не спутаешь с простой усталостью, они возникают намного чаще и проявляются интенсивнее. Человек замечает тенденцию их появления: боли связаны в частности с ходьбой, поднятием и спуском по ступенькам, с вынужденным длительным стоянием. Наиболее нарушена сгибательная функция, человек начинает прихрамывать. Чтобы помочь пациенту, специалисты уже на этой стадии нередко прибегают к методам хирургического вмешательства, поскольку безоперационные тактики подчас отказываются «работать», и болезнь прогрессирует.

Третья стадия

Боли становятся упорными и практически постоянными, хромота прогрессирует, мышцы серьезно атрофированы. Больной без использования поддерживающих приспособлений обойтись уже не в состоянии. Третья степень тяжести провоцирует искривление ног, чаще варусную деформацию, когда конечности приобретают О-образную форму, как говорится по-простому, «ноги колесом». При этом межсуставная щель критически сужена, «живых» зон хряща практически нет, остеофиты массивных размеров. Оголенные суставные поверхности костей соприкасаются друг с другом, каждое движение сопровождается их сильным трением. Часто нежизнеспособные ткани и патологические костные образования откалываются и попадают в полость сочленения, чем обуславливают жутки боли и суставные блокады. На этой фазе неизбежно нужна операция по замене коленного сустава. В противном случае – пожизненная инвалидность с мучительными физическими страданиями.

Четвертый этап

Это конечная точка, которая характеризуется окончательной утратой сустава – полной гибелью всех его функциональных структур. То есть, гиалиновый хрящ стерт, суставной щели нет, костные эпифизы ужасно деформированы. Охарактеризовать данную стадию можно двумя словами – адские боли, погасить которые не в состоянии даже мощные обезболивающие медикаменты. Касаемо двигательного потенциала проблемной конечности, можно сказать следующее: присутствует стойкая сгибательно-разгибательная контрактура, максимально возможная потеря опороустойчивости, координации и способности к передвижению. Больной по большей мере прикован к инвалидной коляске, в лучшем случае он двигается при помощи ходунков или костылей.

4-я степень гонартроза последняя справа. Заметна выраженная деформация сустава и оси берцовой кости.

Хочется отметить, что запущенная патология отрицательным образом сказывается вдобавок на позвоночной системе и костно-мышечном каркасе в целом. Поэтому не удивительно, когда пациент жалуется на то, что помимо невыносимых мучений в ногах, у него заболела поясница или другой отдел позвоночника. На завершающей стадии дегенеративных процессов, поскольку ярко выраженный болевой синдром «не отпускает» ни днем, ни ночью, в экстренном порядке показано тотальное двусторонее эндопротезирование.

Постановка диагноза основывается на оценке жалоб больного, его индивидуальных данных (профессиональная деятельность, сопутствующие и перенесенные заболевания, уровень ежедневной физической активности и пр.), а также на информации, которую врач-ортропед получает при осмотре, после инструментальной и лабораторной диагностики.

Последствия нелечения заболевания

Последствия заболевания могут быть самыми печальными. И речь здесь идет не просто о тех стандартных нарушениях (разрушения и деформации колена), которые возникают на каждом из этапов. С ними, думаем, все ясно: если своевременно не приступить к грамотной терапии, неутешительный исход предопределен – инвалидизация пациента, которая может наступить достаточно быстро. Но мы хотели бы сказать несколько слов о потенциальной опасности заболевания для других сегментов опорно-двигательного аппарата, в частности для позвоночного столба и других суставов.

Как мы уже говорили выше, беда проблем с суставами в том, что если нарушается работа одного отдела, то сразу вовлекаются в разрушительные процессы и другие участки, в первую очередь позвоночник.

Гонартроз, в 75 % случаев он поражает медиальный (внутренний) отдел колена, является настоящим агрессором еще и для вашего позвоночника – одного из самых главных и значимых в организме сегментов. Заболевание создает дополнительную нагрузку на позвонковые элементы, поскольку не дает нормально передвигаться без приспособительных поз. Так, при запущенных формах к нему с большой долей вероятности могут присоединиться следующие серьезнейшие проблемы:

  • радикулит;
  • искривление позвоночной оси;
  • стеноз межпозвоночного канала;
  • межпозвоночные грыжи;
  • остеохондроз;
  • нестабильность позвонков.

Более того, перечисленные недуги в дальнейшем могут спровоцировать уже свои негативные последствия. И вполне вероятно, что вместе с протезированием коленного сустава вам вдобавок будет назначено (до или после основной операции) еще определенное оперативное вмешательство, но уже на позвоночнике. Суть проблемы, уверены, все уяснили. Кстати, то же самое касается и других суставов, чаще конечностей. Они, ввиду недееспособности колена, выступают в роли компенсаторов его функций, принимая на себя чересчур высокие нагрузки, что чревато их скоротечным износом и, как следствие, таким же артрозом в скором будущем.

К счастью синовит успешно лечится, в отличии от гонартроза.

Нельзя параллельно не рассказать, что порой на фоне гонартроза появляется синовит – воспалительный процесс, поразивший синовиальную оболочку коленного сочленения. В результате синовита в суставной полости скапливаются большие объемы суставной жидкости (синовии), которая застаивается и в буквальном смысле давит на сустав, распирает его со всех сторон, из-за чего зона колена заметно распухает, может появиться местная гиперемия и гипертермия кожных покровов, подняться общая температура тела. Кроме того, излишки жидкости способны вытечь в подколенную область, вследствие чего возникнет подколенная грыжа (киста Бейкера).

Таким образом, основная патология плюс ее осложнения в виде указанных болезней в комплексе будут предельно отягощать и без того неудовлетворительную клиническую картину. Мы привели только несколько примеров последствий из многочисленного списка. Пугать остальными осложнениями не будем, вы сами должны понимать о серьезности вашей проблемы и относится к ней со всей долей ответственности. В конце концов, на кону ваша физическая состоятельность, что самое ценное в жизни.

Изучайте как можно больше информаци и посещайте только компетентных специалистов.

Помните, восстановление биомеханики ног – непростой процесс, часто требующий высокотехнологичной хирургии, а затем 3-4-месячной реабилитации. Поэтому обращайтесь своевременно за медицинской помощью к профессиональным специалистам, только они смогут диагностировать любые формы основной патологии и связанные с ними осложнения, после чего разработать наиболее эффективный алгоритм лечебных мероприятий.

Гонартроз и армия

Многие молодые пациенты мужского пола задаются вопросом: призывают ли в армию с такой сложной патологией? Чтобы внести ясность, предлагаем прочитать информацию, которую мы специально подготовили для вас. Итак, в первую очередь ваша армейская годность будет оцениваться:

  • тяжестью клинических симптомов заболевания;
  • степенью деформаций;
  • наличием сопутствующих патологий (системных патологий, врожденных аномалий костно-мышечного аппарата, плоскостопия, кифоза и сколиоза позвоночника и т.д.).

Пригодность стать новобранцем определяется военно-врачебной медкомиссией в индивидуальном порядке на основании рентгенологических снимков сустава, личной истории болезней и показателей лабораторных тестов. Однозначно сказать, освободят ли вас от службы или нет, невозможно, не видя ваших результатов обследований. Однако вы можете воспользоваться информацией из нормативных документов, куда внесены диагнозы и их критерии, при которых допускается освобождение или отсрочка от службы в армии. Артроз колена регламентирован ст. 65, где перечислены возможные варианты, которые допускают освобождение от армии:

  • 2 стадия, при которой имеются остеофиты размерами больше 1 мм, суставная щель сужена в 2 и более раза от нормальных значений, присутствует нарушенная конгруэнтность сустава и субхондральный остеосклероз. Служить молодой человек, скорее всего, не будет, хоть и в соответствующем документе ему ставят пометку «годен».
  • 3-4 степень позволяет полностью рассчитывать на освобождение от воинской службы. Данный диагноз сопровождается сильными болями, при этом на рентгене четко прослеживаются крупные шипообразные разрастания, значительные костно-хрящевые деформации, полное или практически полное отсутствие суставной щели. По факту, человек инвалид, трудно сказать даже, где можно работать с таким приговором, что уж говорить об армии. Поэтому присваивается категория «Д» с примечанием «не годен».

Относительно 1 стадии недуга отметим, что она не дает оснований для освобождения от армии, призывнику только даются привилегии на смягчение условий прохождения службы.

Чем отличается гонартроз от артроза?

С трактовки этих медицинских терминов, возможно, стоило начать статью. Но если вы внимательно ее читали, наверняка догадались, что принципиального отличия в понятиях этих двух наименований нет, кроме как в произношении и написании. От остеоартроза коленного сустава гонартроз тоже ничем не отличается. Сущность, особенности начального проявления и поздних периодов развития, профилактика и лечебные меры всех этих патологий равнозначны. Все они обозначают одной направленности дегенеративно-дистрофический патогенез, правда, с одной лишь разницей: диагноз «гонартроз» нельзя употреблять по отношению к другим костным соединениям. Почему?

Гонартроз, что означает дегенерацию и дистрофию суставного хряща именно коленного сочленения (перевод с греч. колено+артроз), дает информацию о конкретной локализации деформирующего артроза (остеоартроза), а именно в колене. А вот, к примеру, термин «коксартроз», который вам тоже неоднократно попадался на глаза при прочтении медицинских интернет-источников, обозначает так же деформирующий артроз, но уже тазобедренного сустава (бедро+артроз). Артроз и остеоартроз – это общие понятия, одновременно подходящие для любых суставов.

Источник

Не следует путать с Артрит.

У этого термина существуют и другие значения, см. Доа (значения).

Остеоартро́з (новолат. osteoarthrosis, от др.-греч. ὀστέον «кость» + ἄρθρον «сустав»), деформирующий остеоартроз (ДОА), артроз, деформирующий артроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, причиной которого является поражение хрящевой ткани суставных поверхностей[2].

Остеоартроз
Gonarthrose-Knorpelaufbrauch.jpg
МКБ-10 M15-M19, M47
МКБ-9 715
МКБ-9-КМ 715.3[1]
OMIM 165720
DiseasesDB 9313
MedlinePlus 000423
eMedicine med/1682 orthoped/427 pmr/93 radio/492
MeSH D010003
Логотип Викисклада Медиафайлы на Викискладе

В зарубежной литературе для обозначения того же заболевания используется другой термин — Osteoarthritis, рус. остеоартрит.

Симптомами заболевания являются боль в суставе и его припухлость[3]. Инструментально оно диагностируется при рентгенологическом исследовании[4].

Остеоартрит (остеоартроз) часто начинается в возрасте 40−50 лет. Подавляющее большинство 80-летних людей поражены этим заболеванием в той или иной степени. У людей моложе 40 лет заболевание чаще всего обнаруживается случайно при проведении рентгенологического обследования и протекает без симптомов. В возрасте от 40 до 70 лет эта болезнь чаще поражает женщин, чем мужчин. После 70 лет заболевание поражает представителей любого пола с одинаковой частотой[4].

ОпределениеПравить

Остеоартроз (остеоартрит) представляет собой хроническую артропатию, характеризующуюся поражением и разрушением суставного хряща, сочетающуюся с другими суставными изменениями, в том числе гипертрофией костной ткани (развитие остеофитов). Это наиболее распространённое заболевание суставов[3].

Остеоартрит — хроническое заболевание, вызывающее повреждение хрящей и окружающих их тканей. Для заболевания характерна боль, скованность и утрата функции[4].

Симптомы заболевания[3]:

  • постепенно развивающаяся боль, усиливающаяся или начинающаяся при физической нагрузке;
  • периодическая припухлость сустава.

В основе дегенеративных дистрофических изменений при артрозе лежит первичное повреждение хряща с последующей воспалительной реакцией, поэтому часто артроз называют артрозо-артритом. Артроз всегда связан с деформацией костной ткани, в связи с чем его также называют остеоартритом или деформирующим артрозом.[источник не указан 743 дня]

Терминологические определения «остеоартроз», «остеоартрит», «деформирующий артроз» в Международной классификации болезней десятой редакции представлены как синонимы[5].

Чаще всего термин «остеоартроз» применяется для обозначения хронического прогрессирующего заболевания синовиальных суставов[6].

Выделяют локализованную (с поражением одного сустава) и генерализованную формы остеоартроза (полиостеартроз). Некоторые распространённые виды остеоартроза получили отдельные названия. В частности, термин «гонартро́з» (от др.-греч. γόνυ «колено») используют для обозначения артроза коленного сустава, «коксартро́з» (от лат. coxae «тазовая кость») — для обозначения артроза тазобедренного сустава.[источник не указан 743 дня]

Различают первичный (иначе — идиопатический) и вторичный остеоартрит. В подавляющем числе случаев причина первичного остеоартрита не ясна. При этом обычно поражён один коленный сустав, реже несколько суставов, ещё реже — многие или почти все суставы в организме[4].

Вторичный остеоартрит вызван другим заболеванием или нарушением, чаще всего это инфекция, порок развития сустава, травма или нарушение обмена веществ[4].

ЭпидемиологияПравить

Частота и тяжесть заболевания суставов при остеоартрозе

Остеоартроз — самая распространённая форма поражения суставов[3][4] и одна из главных причин нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты, особенно у пожилых людей.

Встречается остеоартроз повсеместно. В США им болеет 21 млн человек (примерно 7 % населения). Широкомасштабное исследование в 7 городах бывшего СССР выявило манифестный (сопровождающийся клиническими симптомами) остеоартроз у 6,43 % обследованных (41 348 человек старше 15 лет)[8].

В целом, в различных странах мира распространённость и заболеваемость остеоартрозом широко разнится. Например, распространённость остеоартроза на Украине составляет 2515,7 на 100 тыс. населения, заболеваемость — 497,0 на 100 тыс. населения. Как установлено популяционными исследованиями, эти показатели несколько ниже, чем в США, и значительно выше, чем в Великобритании[6][9].

Заболеваемость остеоартрозом резко увеличивается с возрастом, достигая трети населения в пожилом и старческом возрастах. Среди больных остеоартрозом в молодом возрасте преобладают мужчины, а в пожилом возрасте — женщины. В США остеоартроз встречается у 2 % населения моложе 45 лет, у 30 % в возрасте 45−64 лет и у 63−85 % старше 65 лет.[10]

В то же время в Швеции манифестный остеоартроз периферических суставов обнаружен только у 5,8 % населения в возрасте 50−70 лет.

Чаще всего при остеоартрозе поражаются суставы кисти, первый плюснефаланговый сустав стопы, суставы шейного и поясничного отделов позвоночника, коленных и тазобедренных суставов. Однако по тяжести нарушения функции опорно-двигательного аппарата первое место занимают тазобедренный, коленный и голеностопный суставы, а также плечевой сустав[11].

ЭтиологияПравить

Основные этиологические факторы остеоартроза

По современным представлениям, остеоартрит (остеоартроз) возникает в результате взаимодействия различных внутренних и внешних факторов. Среди них возраст, женский пол, дефекты развития, наследственная предрасположенность, избыточный вес, чрезмерные спортивные и профессиональные нагрузки, травма[12].

Среди всех факторов риска избыточная масса тела имеет особое значение. Она способствует как возникновению остеоартрита, так и более быстрому прогрессированию этого заболевания[12].

Остеоартроз поражает все ткани суставов. Заболевание проявляется морфологическими, биохимическими, молекулярными и биомеханическими изменениями в клетках и матриксе, которые приводят к размягчению, разволокнению, изъязвлению и уменьшению толщины суставного хряща, а также к остеосклерозу с резким утолщением и уплотнением кортикального слоя субхондральной кости, формированию остеофитов и развитию субхондральных кист[6].

Клинически остеоартроз проявляется артралгиями, болезненностью и ограничением движений, рецидивирующим синовитом, местным воспалением в различных тканях сустава.

Первичный и вторичный остеоартрозПравить

Остеоартроз бывает первичным и вторичным.

Если причина развития заболевания не установлена, то такой артроз принято называть первичным, или идиопатическим (от др.-греч. ἴδιος «своеобразный, особый, необычный» + πάθος «болезнь»).

Вторичный остеоартроз имеет явную причину: он развивается после травмы, при нарушениях метаболизма, эндокринных заболеваниях, как исход дегенеративно-некротического процесса (асептический некроз головки бедренной кости, рассекающий остеохондрит (болезнь Кёнига), болезнь Пертеса), как исход воспалительного процесса (гнойное воспаление сустава, ревматоидный артрит, артрит при системной красной волчанке, при туберкулёзе).

Основные причиныПравить

Остеоартроз является мультифакториальным полиэтиологическим заболеванием. Три основные причины развития дегенеративно-дистрофического процесса в суставе: травма, дисплазия и воспаление.

Травма сустава — самая частая причина артроза. На втором месте стоит дисплазия сустава — врождённые особенности, которые сопровождаются плохой биомеханикой сустава.

Воспаление также достаточно часто приводит к повреждениям тканей сустава и развитию вторичного артроза. Чаще всего это является результатом аутоиммунных заболеваний (например, ревматоидный артрит), реже — инфекционного процесса (к примеру, острое гнойное воспаление сустава, вызванное стафилококком или другой специфической инфекцией (при гонорее, сифилисе, клещевом энцефалите)). Это также очень распространённое осложнение при хронических гемартрозах (гемофилия).

Факторы рискаПравить

Факторами риска первичного остеоартроза являются: наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, пожилой возраст, специфические профессии. Кроме этого, заболеваемость остеоартрозом зависит от пола и расовой/этнической принадлежности.

К генетическим факторам относятся: наследственные нарушения и мутации коллагена II типа, другие наследственные заболевания костей и суставов, врождённые нарушения развития сустава (дисплазии)[6].

Накладывают отпечаток на развитие и прогрессирование остеоартроза негенетические (ненаследуемые) множественные факторы, такие как:

  • возраст, остеопороз;
  • избыточная масса тела;
  • нарушение эндокринного баланса организма, в том числе снижение секреции эстрогенов (постменопаузальный период);
  • метаболические нарушения в организме;
  • дефицит в организме микроэлементов;
  • нарушение развития (дисплазия) и приобретённые заболевания костей и суставов;
  • нейродистрофические проявления патологического процесса в пояснично-крестцовом (синдром пояснично-подвздошной мышцы), или в шейном отделе позвоночника (плече-лопаточный периартрит);
  • воспалительный процесс в суставе.

Следующие факторы риска остеоартроза — факторы окружающей среды:

  • переохлаждение;
  • нарушение экологического равновесия[источник не указан 949 дней];
  • действие химических токсинов;
  • травма сустава, повторяющиеся микротравмы;
  • операции на суставах (например, менискэктомия);
  • род занятий и физическая активность на работе.

Стадии заболеванияПравить

Вне зависимости от причины, различают 3 стадии артроза[13]. При первой или начальной стадии артроза нет выраженных морфологических нарушений тканей сустава. Изменения относятся только к функции синовиальной оболочки, к биохимическому составу синовиальной жидкости, которая за счёт диффузии питает хрящ и мениски сустава. Сустав теряет способность противостоять привычной для него нагрузке, и перегрузка сустава сопровождается воспалением и болевым синдромом.

Во второй стадии заболевания мы видим начинающееся разрушение суставного хряща и менисков. Кость реагирует на нагрузку суставной площадки краевыми разрастаниями — остеофитами.

Вторая стадия неизбежно переходит в третью — стадия тяжёлого артроза. Её признаки — выраженная костная деформация опорной площадки сустава, которая изменяет ось конечности. Несостоятельность, укорочение связок сустава приводит к патологической подвижности сустава или в сочетании с жёсткостью суставной сумки — к резкому ограничению естественных движений — контрактур. Хроническое воспаление и хронический болевой синдром обычно сопровождают 2 и 3 стадию.

В начальной стадии заболевания мышцы, которые осуществляют движения в суставе, ослаблены, но, в общем, не изменены. Во второй стадии наблюдается нарушение функции мышц за счёт нарушения рефлекторной нейро-трофической регуляции. В третьей стадии заболевания нагружение сустава и двигательная активность резко нарушается, в связи с контрактурами и нарушением оси конечности изменяется амплитуда сокращения мышцы, изменяются нормальные точки прикрепления мышечно-сухожильного комплекса. Это сопровождается укорочением или растяжением мышцы, снижением способности к полноценному сокращению. Трофические нарушения при заболевании сустава касаются не только мышц, но и всех тканей конечности.

ПатогенезПравить

В основе патогенеза этого заболевания лежит нарушение функции и структуры хряща сустава. Суставной хрящ — высокоспециализированная ткань, состоящая из матрикса и погружённых в него хондроцитов. Матрикс содержит две главные макромолекулы, гликозамины (протеогликаны) и коллаген. Высокая концентрация протеогликанов в хряще держит коллагеновую сеть под напряжением, способствуя таким образом равномерному распределению нагрузки, которая воздействует на хрящ, и обеспечивая восстановление формы после прекращения действия нагрузки. При потере даже небольшого количества гликозаминов сопротивление матрикса хряща к воздействию физической нагрузки уменьшается, и поверхность хряща становится чувствительной к повреждению. На самых ранних стадиях артроза хрящ становится толще, чем в норме, но при прогрессировании — истончается. Хрящ становится мягким и рыхлым, на нём появляются глубокие язвы, обычно только в наиболее нагружаемой части сустава.

В норме, при периодических нагрузках, например при ходьбе, хрящевая пластинка деформируется и возвращает прежнюю форму, выполняя функцию своеобразного насоса, который обеспечивает выталкивание продуктов распада и «всасывание» питательных веществ и строительного материала. Сжатие и восстановление формы при нагружении — это основное условие регенерации повреждённой хрящевой ткани. Однако чрезмерное или длительное нагружение сустава неблагоприятно влияет на функцию суставного хряща и утяжеляет течение артроза.

Питание хряща и менисков сустава осуществляется только за счёт синовиальной жидкости. От того, в каком количестве и какого качества жидкость секретирует синовиальная оболочка, зависит «здоровье» скользящих и амортизирующих структур сустава.

Синовиальная мембрана выполняет важную функцию фильтрации строительного материала хряща — гиалуроновой кислоты, она предохраняет вымывание последней из полости сустава. Нарушение биохимического состава синовиальной жидкости при травме или воспалении сустава собственно и приводит к развитию болезни, именуемой остеоартрозом.

Эффективность циркуляции и диффузии синовиальной жидкости напрямую связана с движением в суставе и нагружением сустава. Движение в суставе необходимо для обмена веществ в хряще. Само по себе длительное ограничение движений в суставе приводит к ухудшению питания хряща.

При артрозе нарушается равновесие между образованием нового строительного материала для восстановления хряща и его разрушением. Хрящ из прочной, эластичной структуры превращается в сухую, мутную, тонкую с шероховатой поверхностью. Подлежащая кость становится толще и разрастается в стороны от хряща, что ограничивает движение и является причиной деформации суставов. Суставная капсула уплотняется — фиброзируется, а также воспаляется. Сустав наполняется воспалительной жидкостью, которая растягивает капсулу и связки сустава. Боль, а в дальнейшем и деформация суставных поверхностей при артрозе ведёт к тугоподвижности сустава и к контрактурам сустава. Утренняя и стартовая боль, а также скованность в суставе у больных с деформирующим артрозом собственно и обусловлена низкой эластичностью хряща и необходимостью стартовых движений для восстановления достаточной эластичности хряща. Это создаёт ощущение боли и скованности.

При воспалении сустав принимает положение покоя или физиологическое положение. При этом положении обеспечивается максимальное расправление связок и капсулы сустава. В этом положении боль в суставе минимальна. Большое влияние на течение патологического процесса оказывает состояние так называемого мышечного корсета сустава, то есть системы мышц, которая не только осуществляет движение в суставе, но и является стабилизаторами сустава, поглощая мощные инерционные импульсы при движении. Так, внутренняя широкая мышца в составе квадрицепса бедра предохраняет коленный сустав от боковой нестабильности в момент приземления на пятку при ходьбе, а средняя ягодичная мышца на стороне опорной ноги ограничивает наклон таза в момент переноса, что предохраняет тазобедренный сустав от перегрузки.

В более тяжёлых случаях заболевания обнаруживается некроз тканей, а также вторичные артрозы[14].

Исход заболеванияПравить

Исход артроза коленного и тазобедренного сустава

Исход артроза — полное разрушение сустава с формированием анкилоза — полной неподвижности сустава или неоартроза с неестественной подвижностью. Это сопровождается тяжёлым нарушением функции конечности. В последнее время, не дожидаясь исхода заболевания, всё чаще применяют специальные операции по замене сустава протезом — эндопротезирование сустава. На рисунке изображена типичная для терминальной стадии артроза коленного сустава варусная деформация колена в сочетании с боковой патологической нестабильностью коленного сустава. Артроз блоковидного или шаровидного сустава, такого как тазобедренный, завершается анкилозированием. При этом замыкание сустава обычно происходит в нефизиологическом (порочном) положении конечности. В данном случае мы видим бедро в положении сгибания и приведения, при котором нога укорачивается, а ось конечности и биомеханика опорно-двигательной системы существенно нарушается.

Клиническое течение и диагностикаПравить

Если в начале болезни боль возникает лишь периодически, после значительной физической нагрузки, и быстро проходит в покое, то по мере прогрессирования заболевания интенсивность боли увеличивается, она не исчезает после отдыха и появляется в ночные часы.

В условиях доказательной медицины разработан целый ряд стандартных тестов для оценки остеоартроза. Для оценки болей в суставах и утренней скованности используется десятибалльная визуальная аналоговая шкала. Для характеристики гонартроза и коксартроза широко применяют индекс Лекена[15].

Функциональное состояние суставов по главному критерию — суммарному алгофункциональному индексу Лекена[16]

Баллы для расчёта суммарного индекса
0 1 2 3 4 5 6
Боль в течение ночи нет только при движении без движения
Боль при ходьбе нет при прохождении определённого расстояния в начале движения
Боль в положении сидя после 2 ч нет да
Утренняя скованность нет меньше 15 мин больше 15 мин
Усиление боли в положении стоя в течение 30 мин нет да
Ограничение дистанции ходьбы нет больше 1 км, но трудно 1 км 500—900 м 300—500 м 100—300 м меньше 100 м

Для оценки тяжести нарушения функции нижних конечностей используют интегральный показатель, который вычисляется как среднее арифметическое значение от величины 6 экспертных признаков в %. НФНК более 20 % расценивается как тяжёлое и соответствует III и более группам инвалидности (в соответствии с экспертными оценками ВТЭК). Показатель НФНК используется как основной критерий оценки эффективности реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях[11].

Методика оценки тяжести нарушения функции нижних конечностей.

Экспертный признак Оценка нарушения функции нижних конечностей в %
0−20 21−40 41−60 61−80 81−100
Передвижение хромота незначительна хромота выражена хромота резко выражена патологический тип передвижения ходьба невозможна
Дополнительная опора отсутствует трость две трости костыли специальные средства
Выполнение бытовых функций не ограничено ограничено незначительно ограничено резко затруднено невозможно
Самообслуживание не ограничено ограничено незначительно ограничено резко затруднено невозможно
Пользование общественным транспортом не ограничено ограничено незначительно ограничено резко затруднено невозможно
Выполнение профессиональных обязанностей не ограничено ограничено незначительно ограничено резко затруднено невозможно

Клиническая картина остеоартроза включает основные симптомы: «механический» характер боли, утренняя скованность не более 30 мин, ограничение объёма движений, снижение функциональных возможностей сустава.

Основные признаки клинической картины остеоартроза — это болезненные точки и плотные утолщения по краю суставной щели, крепитация, умеренные признаки воспаления, ограниченные болезненные движения, ощущения напряжённости в суставе, нестабильность.

Клинические критерии, позволяющие поставить диагноз «остеоартроз»:

  • боль в суставах, возникающая в конце дня и/или в первой половине ночи, а также после механической нагрузки, уменьшающаяся в покое.
  • наличие деформации сустава за счёт костных разрастаний.

Рентгенодиагностика остеоартрозаПравить

Нарушение оси нижней конечности при гонартрозе

Рентгенологическая семиотика остеоартроза складывается из признаков, отражающих дистрофические изменения в суставных хрящах (сужение суставной щели) и в костной ткани (уплощение и деформация суставных поверхностей, кистовидные образования), нестабильность суставов (подвывихи, искривления оси конечностей), реактивные компенсаторно-приспособительные процессы (краевые костные разрастания, субхондральный остеосклероз).

Краевые разрастания (остеофиты) при коксартрозе

Ранним рентгенологическим симптомом являются краевые костные разрастания — остеофиты — следствие активной пролиферации периферических отделов суставного хряща. Они проявляются вначале заострением краёв суставных поверхностей, а затем, нарастая, образуют массивные костные шипы и губы. Краевые остеофиты, как правило, раньше обнаруживаются со стороны суставных впадин.

Сужение суставной щели свидетельствует о значительных изменениях суставных хрящей. Суставная щель может стать клиновидной, суживаясь с одной стороны и нередко расширяясь при этом с противоположной, что указывает на недостаточность связочного аппарата и нестабильность сустава.

При остеоартрозе утрачивается амортизационная функция суставных хрящей, предохраняющих костную ткань от механических перегрузок. Как компенсация развивается остеосклероз субхондральной губчатой кости. Особенно он выражен при коксартрозе в крыше вертлужной впадины, распространяясь иногда почти на всё тело подвздошной кости. Однако рано или поздно этот механизм компенсации становится недостаточным. Механические силы, передающиеся непосредственно с одной суставной поверхности на другую, вызывают атрофию от давления их наиболее нагружаемых участков и прежде всего центральных отделов суставных головок. Вследствие этого они уплощаются и одновременно расширяются.

Кистовидная перестройка головки бедра и вертлужной впадины при диспластическом коксартрозе

Результатом поражения суставных хрящей являются очаговые дистрофические и некротические процессы в субхондральной губчатой кости, соответствующие локальным пикам механических напряжений. В результате этих процессов формируются кистовидные образования. Последние наиболее характерны для коксартроза, при котором они часто множественны и достигают больших размеров (эрозивный артроз).

В России ранее использовалась рентгенологическая классификация остеоартроза по стадиям развития, разработанная Н. С. Косинской.

  • Остеоартроз на I стадии характеризуется главным образом краевыми костными разрастаниями при незначительном сужении суставной щели.
  • На II стадии она сужена более отчётливо, возникает субхондральный остеосклероз.
  • Резкое сужение суставной щели на III стадии сопровождается уплощением суставных поверхностей и развитием кистовидных образований.

В настоящее время используется рентгенологическая классификация остеоартроза по Kellgren-Lawrence[17][18]:

  • I стадия (сомнительный) — сомнительное сужение суставной щели, возможны остеофиты
  • II стадия (мягкий) — определённые остеофиты и сомнительное сужение суставной щели
  • III стадия (умеренный) — умеренные остеофиты, определённое сужение суставного пространства, возможная деформация костей
  • IV стадия (тяжёлый) — большие остеофиты, сужение суставного пространства, тяжёлый остеосклероз, определённая деформация костей

Рентгенологическое исследование играет важную роль в распознавании этиологических факторов при вторичных остеоартритах. Так, при посттравматическом остеоартрозе оно даёт возможность обнаружить костные деформации после внутрисуставных переломов, установить характерные признаки диспластических артрозов, особенно в тазобедренном суставе, на рентгенограммах можно выявить краевые дефекты суставных поверхностей, остеопороз и атрофию костей при постартритических артрозах. С помощью рентгенографии можно установить связь между отдалёнными от суставов деформациями костей диспластической, посттравматической или иной природы. Например, угловое искривление оси длинной трубчатой кости, сопровождающимися изменениями условий нагрузки на суставы, и вторичным (статическим) остеоартрозом. Рентгенологическое исследование даёт возможность выявить такие причины артроза, как внутрисуставное тело при хондроматозе сустава[19].

ЛечениеПравить

Целями лечения остеоартрита (остеоартроза) являются обезболивание, сохранение подвижности сустава и оптимизация его функций. Для этого используются, в порядке приоритета: лечебная физкультура (ЛФК) и изменение образа жизни, медикаментозное лечение, в последнюю очередь, если предыдущие методы не дали результата — протезирование[4].

Физические мероприятия (ЛФК) — это упражнения на растяжку, укрепление мышц и осанку. Наиболее важная цель упражнений — укрепить близлежащие к суставу мышцы для лучшей амортизации ударных нагрузок (например, при ходьбе)[4].

Медикаментозное лечение направлено на снижение боли, для этого применяются анальгетики. Пищевые добавки не имеют заметного эффекта на протекание болезни[4]. Также для снижения боли эффективна внутрисуставная инъекция кортикостероидов[20]. Другие лекарственные методы, в том числе приём хондропротекторов (препараты на основе хондроитина и глюкозамина) и внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты, не имеют клинической эффективности. Из-за отсутствия доказательств пользы от применения хондопротекторов и гиалуроновой кислоты профильные научные сообщества (Американская академия хирургов-ортопедов — англ. American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS, Американская коллегия ревматологов — ACR, Европейская лига против ревматизма — EULAR и Международное общество исследований остеоартрита — OARSI) рекомендуют избегать их применения. Внутрисуставное введение стволовых клеток также не имеет научного обоснования[21].

Хирургическое протезирование сустава применяется тогда, когда остальные методы лечения не в силах снять боль или улучшить функции сустава[4]. Протезирование имеет существенно больший уровень осложнений и является последним выбором среди методов лечения[22]. При этом полная артропластика тазобедренного сустава не приводит к улучшению качества жизни пациентов[23].

Двигательный режим и ЛФКПравить

Задачи ЛФК в комплексном лечении артроза

По мере того, как поверхность кости теряет хрящевую защиту, пациент начинает ощущать боль при физической нагрузке на сустав, в частности при ходьбе или в положении стоя. Это приводит к гиподинамии, поскольку пациент щадит сустав, стараясь избежать боли. В свою очередь, гиподинамия может явиться причиной локальной атрофии мышц и слабости связок. В период обострения больному суставу придают нейтральное положение для создания покоя и максимальной разгрузки. К движениям в суставе приступают сразу же после снятия воспаления и боли не позднее чем через 3-5 дней.

Задачи ЛФК при комплексном лечении артроза можно представить в виде пирамиды, в основании которой лежит восстановление подвижности и необходимой амплитуды движений в суставе; увеличения силы и выносливости мышц; аэробная тренировка. На этой основе собственно и располагаются все остальные методы восстановительного лечения.

Многочисленные исследования показывают, что на благоприятный прогноз в лечении суставов влияет образование больного и уровень его интеллекта. Понимание того, что с больным суставом надо жить, работать, что с заболеванием надо считаться, должно привести к изменению образа жизни больного, в котором высокая двигательная активность должна разумно сочетаться со строгим режимом разгрузки сустава. Пробуждение мотивации к двигательной активности, к здоровому образу жизни, воспитание необходимых двигательных качеств, обучение пациента методикам ЛФК для самостоятельного применения, — всё это также является важнейшей задачей ЛФК при лечении артрозов[24].

Дозирование нагрузки — самая трудная задача ЛФК. С одной стороны, достижение лечебного эффекта физической нагрузки при коротком воздействии просто невозможно. С другой стороны, перегрузка сустава, обострение болезни, необходимость постельного режима перечеркнёт все усилия проделанной работы.

Двигательный режим (объём эффективной, но безопасной нагрузки, необходимость дополнительной опоры) и конкретные формы, средства и методики ЛФК зависят от стадии, локализации, особенности течения заболевания и определяются индивидуально врачом после обследования и оценки функционального состояния пациента.

ФармакотерапияПравить

Поскольку поводом для обращения больного к врачу является боль, то на первом месте в фармакотерапии стоят нестероидные противовоспалительные препараты, назначаемые для снятия боли и воспаления. В фазе острой боли, когда остеоартроз может быть осложнён синовитом, используется внутрисуставное введение кортикостероидов (дипроспан, триамцинолон, гидрокортизон) для снятия боли и воспаления[25].

Хондропротекторы (хондроитин сульфат и глюкозамин) до сих пор применяют на территории бывшего СССР в виде курсового лечения внутрь (см.: диета и пищевые добавки), внутримышечно, внутрисуставно в I и II стадии заболевания. Однако результаты ряда современных научных исследований показывают отсутствие эффекта у данных препаратов по сравнению с плацебо[26]. Тем не менее результаты других современных научных исследований показывают наличие эффекта у данных препаратов по сравнению с плацебо[27]. Для внутрисуставного введения применяют также препараты гиалуроновой кислоты[11] и полиакриламидного геля.

Рекомендации по лечению остеоартрита Международного общества по изучению ОА (OARSI[en]):[28]
Рекомендация Уровень[29] ES для боли (95 % доверительный интервал) Частота встречаемости в других рекомендациях Уровень консенсуса экспертов (%) Сила рекомендации (%) (95 % доверительный интервал)
Парацетамол в дозе до 4 г/сут может служить эффективным начальным анальгетиком для лечения слабого и умеренного болевого синдрома при ОА ТС или КС. Если адекватного ответа не получено, или имеется выраженный болевой синдром и/или признаки воспаления, следует рассмотреть альтернативную фармакотерапию с учётом относительной эффективности и безопасности, а также приёма других медикаментов и наличия сопутствующих заболеваний Ia (КС)IV (ТС) 0,21 (0,02 до 0,41) 16/16 77 92 (88-99)
У больных с симптомами ОА КС или ТС следует использовать НПВС в минимальных эффективных дозах, а их длительное применение по возможности следует избегать. При высоком риске осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта можно рассмотреть возможность назначения либо селективного ингибитора циклооксигеназы-2, либо неселективного НПВС в сочетании с ингибитором протонной помпы или мизопростолом, но при наличии кардиоваскулярных факторов риска как циклооксигеназа-2-селективные, так и неселективные НПВС должны использоваться с осторожностью Ia (КС) Ia (ТС) 0,32 (0,24 до 0,39) НПВС+ИПП 8/8
НПВС + мизопростол 8/8
ЦОГ-2 ингибиторы 11/11		 100 93 (88-99)
Местные НПВС и капсаицин могут быть эффективными дополнительными или альтернативными пероральным анальгетикам/противовоспалительным средствам при ОА КС Ia (НПВС) Ia (капсаицин) 0,41 (0,22 до 0,59) 7/9
8/9		 100 85 (75-95)
Внутрисуставное введение кортикостероидов может быть использовано в лечении ОА КС или ТС и должно быть рассмотрено в тех случаях, когда выраженный болевой синдром не отвечает удовлетворительно на пероральные анальгетические/ противовоспалительные средства и у больных с симптомным ОА КС при наличии выпота или других признаков местного воспаления Ib (ТС)
Ia (КС)		 0,72 (0,42 до 1,02) 11/13 69 78 (61-95)
Лечение глюкозамина сульфатом и/или хондроитина сульфатом может обеспечить симптоматический эффект у больных ОА КС. При отсутствии ответа в течение 6 месяцев приём этих препаратов следует прекратить Ia (глюкозамин)
Ia (хондроитин)		 0,45 (0,04 до 0,86)
0,30 (-0,1 до 0,70)		 6/10
2/7		 92 63 (44-82)
У больных с симптомным ОА КС глюкозамина сульфат и хондроитин сульфат могут обладать структурно-модифицирующими эффектами, а диацереин может обладать структурно-модифицирующими эффектами при симптомном ОА ТС Ib (КС)
Ib (ТС)		 69 41 (20-62)
Использование слабых опиоидов и наркотических анальгетиков может быть рассмотрено для лечения рефрактерного болевого синдрома при ОА КС и ТС в тех случаях, когда другие средства оказались неэффективными или противопоказаны. Сильные опиоиды должны использоваться только в исключительных случаях при выраженной боли. У таких пациентов следует использовать нефармакологические методы лечения и рассмотреть необходимость хирургического вмешательства Ia (слабые опиоиды)
IV (сильные опиоиды)
IV (другие)		 9/9 92 82 (74-90)

Внутрисуставные инъекцииПравить

Для внутрисуставного введения используют препараты гиалуроновой кислоты: Ферматрон, Остенил, Синвиск, Ортовиск, Гиалган, Артрум и др. Эти препараты получили широкое распространение, но они обладают кратким сроком действия, аллергическими и даже инфекционными осложнениями на их внутрисуставное введение[30][31][32]. По данным систематического обзора и метаанализа, опубликованного в 2012 году в Annals of Internal Medicine, внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты приносят небольшую, клинически несущественную пользу и обусловливают значительный риск серьёзных побочных явлений[33]. Согласно кокрановскому обзору 2015 года, не существует доказательств эффективности гиалуроновой кислоты при остеоартрите голеностопного сустава: имеющиеся клинические испытания применения гиалуроновой кислоты при этом заболевании низкокачественные (малое число участников)[34].

Кроме препаратов гиалуроновой кислоты, существуют синтетические препараты, полностью исключающие осложнения и обладающие долгим сроком действия: Нолтрекс, Артрамид, Нолтрексин. Проведённые клинические исследования показали, что лечебный эффект лечения пациентов с гоноартрозом уже после первого же введения синтетического препарата в коленный сустав был связан с восстановлением вязкоэластических свойств синовиальной жидкости, нормализацией синтеза эндогенного протеогликана хондроцитами, замедлением или остановкой процесса разрушения гиалинового хряща. Выраженный лечебный эффект пациенты ощущали независимо от стадии и давности существования у них гонартроза. Благодаря наличию в своём составе ионов серебра, обладают бактериостатическим действием на внутреннюю среду сустава и улучшает биологические функции синовиальной оболочки. Синтетические препараты обладают также анальгетическим, противовоспалительным, антиоксидантным и хондропротекторным действием[35].

Внутрисуставная оксигенотерапияПравить

Газовая подушка в верхнем завороте (А); контуры жирового тела (Б) на артропневмограмме коленного сустава

Ранее предлагалось выполнение внутрисуставной оксигенотерапии и озонотерапии. Считалось, что внутрисуставная оксигенотерапия патогенетически обоснована, так как в условиях кислородной недостаточности усиливается гликолиз в тканях сустава, в результате чего накапливаются недоокисленные продукты обмена: молочная, пировиноградные кислоты. Для их окисления требуется усиленная доставка кислорода в ткани сустава. Кроме того, кислород растягивает капсулу сустава и создаёт разгружающую «газовую» подушку[36]. В настоящее время этот метод не используется и не содержится в рекомендациях по данному вопросу[37].

ЛазеротерапияПравить

Лазеротерапия применяется как основной метод лечения (противовоспалительный, анальгезирующий, стимулирующий эффекты) в ранней стадии заболевания, так и в качестве фактора, снижающего риск применения кортикостероидов и манипуляций на костях и суставах на более поздних стадиях[38].

Декомпрессия метаэпифиза и внутрикостные блокадыПравить

Патогенетически обоснованной и достаточно эффективной является методика декомпрессии зоны метаэпифиза бедра. Устранение повышенного внутрикостного давления способно «сломать» ишемический цикл заболевания. Успех от применения этой методики колеблется от 50 до 90 %. Эффективность лечения повышается при применении малотравматичного и доступного в амбулаторных условиях метода туннелизации зоны метаэпифиза с декомпрессией кости и проведением внутрикостных блокад. Декомпрессия осуществляется в области большого вертела, мыщелков бедра, голени, внутренней лодыжки и пяточной кости.

Многоканальная электромиостимуляцияПравить

Схема расположения электродов для многоканальной электромиостимуляции

Многоканальная электромиостимуляция (МЭСМ) применяется у больных, в том числе старших возрастных групп, с выраженными нарушениями функции мышц и двигательного стереотипа с применением 6-канального стационарного электростимулятора под клинико-биомехано-электромиографическим контролем. Этот метод сочетается с мышечными, проводниковыми, внутрикостными блокадами, со внутрисуставной инъекционной терапией и электромиостимуляцией в покое. Положительный эффект лечения возможен, если при мануальном тестировании сила мышц составляет не менее 2 баллов. Кроме того, непременным условием проведения процедуры является возможность самостоятельного передвижения больного с дополнительной опорой или без неё на расстояние не менее 10 метров, а также отсутствие резко выраженного болевого синдрома[39].

Ортопедический электретПравить

Метод лечении артроза с применением имплантируемых электретных стимуляторов остеорепарации — ортопедических электретов основан на непрерывном воздействии электрического поля электрета на сустав (костную и хрящевую ткань).

В конце 70-х годов XX века в Военно-Медицинской Академии им. С. М. Кирова под руководством профессора В.В. Руцкого начались исследования влияния электрического поля электретов на остеорепарацию. Более 40 лет исследований позитивного воздействия электрического поля показали высокую эффективность электретов при лечении артрозов суставов человека подтвердили возможность продуктивного применения электретов в клинической практике[40].

Многочисленные исследования показали, что электрическое поле способствует восстановлению костной и хрящевой ткани, благоприятно воздействует на микроциркуляцию в поражённом суставе, способствует купированию болевого синдрома и увеличению объёма движения в суставе[41].

Эндопротезирование суставовПравить

Состояние после эндопротезирования правого тазобедренного сустава. Исход правостороннего коксартроза

При наличии показаний к операции методом выбора может быть эндопротезирование суставов. В настоящее время разработаны и успешно применяются эндопротезы тазобедренного и коленного суставов. При остеопорозе эндопротезирование осуществляется конструкциями с цементным креплением. Дальнейшее консервативное лечение способствует снижению сроков реабилитации оперированных больных и повышению эффективности лечения.

Диета и пищевые добавки при остеоартрозеПравить

При остеоартрозе страдает хрящевая ткань. Для того, чтобы её укрепить, следует употреблять продукты, богатые коллагеном (желе, холодец), а также рыбий жир, ягоды, фрукты[источник не указан 2573 дня].

Медики не рекомендуют употреблять в пищу алкоголь, «пустые углеводы», которые содержатся в сахаре, газированных напитках, кондитерских изделиях[источник не указан 2573 дня].

Широкое применение в последнее время получили специально выпускаемые фармацевтической промышленностью препараты под название хондопротекторы. Включают в себя два основных компонента, очень важных для сохранения здоровья хряща — хондроитин и глюкозамин. Лечение хондопротекторами длительное (от полугода до нескольких лет) и эффект проявляется не сразу, носит накопительный характер. Эффективны только на начальных стадиях артроза[42].

Какой-либо специальной диеты или необходимости применения биологически активных добавок (БАД) при остеоартрозе не существует. Диета при остеоартрозе может определяться сопутствующей патологией или избыточной массой тела[37].

Санаторно-курортное лечениеПравить

Санаторно-курортное лечение позволяет проводить комплексную реабилитацию, включающую положительное воздействие лечебных грязей, ванн, сауны, физиопроцедур, массажа, занятий лечебной физкультурой. Немаловажную роль играет смена обстановки, снятие стрессорных воздействий, нахождение на свежем воздухе. Санаторно-курортное лечение можно проводить только вне обострения болезни.

Эффективность методов леченияПравить

В 2006—2012 годах американское правительственное Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения (англ. Agency for Healthcare Research and Quality, U.S. Department of Health and Human Services) провело по заданию правительства и Конгресса США ряд крупномасштабных исследований в области эффективности методов лечения остеоартроза, в ходе которых были обобщены и проанализированы результаты тысяч клинических испытаний.

Физиотерапевтическое лечениеПравить

В ходе крупномасштабного исследования, проведённого Агентством в 2012 году[43], было проанализировано сравнительное влияние разных методов физиотерапии на боль и физические ограничения, вызванные остеоартрозом коленного сустава. В ходе исследования было проанализировано 4266 статей и отчётов о клинических испытаниях (все, доступные на английском языке, с 1970 года), из которых были отобраны 422 наиболее релевантных и достоверных, результаты которых легли в основу исследования. В ходе исследования было произведено сравнение следующих методов лечения и реабилитации:

  • аэробные упражнения;
  • упражнения в воде;
  • упражнения для развития силы мышц ног;
  • упражнения для развития проприоцепции;
  • образовательные программы;
  • оздоровительная гимнастика тайчи;
  • массаж;
  • мобилизация сустава;
  • мобилизация сустава с упражнениями;
  • применение ортопедических приспособлений;
  • тейпирование;
  • пульсовая магнитотерапия (PEMF);
  • ультразвуковая терапия;
  • электромиостимуляция;
  • диатермия;
  • прогревание[44];
  • криотерапия.

В результате исследования были сделаны следующие выводы:

  • Аэробные и водные упражнения уменьшают физические ограничения у пациентов. Существенной разницы между результатами аэробных и водных упражнений установлено не было.
  • Аэробные упражнения и упражнения для развитие силы мышц ног уменьшают боль и улучшают функциональные показатели.
  • Упражнения для развития проприоцепции уменьшают боль.
  • Ультразвуковая терапия уменьшает боль и улучшает функциональные показатели.
  • Занятия гимнастикой цигун краткосрочно улучшают функциональные показатели, но эффект непродолжителен.
  • Электромиостимуляция уменьшает боль на короткий период, но затем боль значительно усиливается.
  • Следующие методы продемонстрировали эффективность, но исследований было недостаточно для точных утверждений: прогревание, массаж, мобилизация сустава.
  • Следующие методы не продемонстрировали эффективность: пульсовая магнитотерапия, диатермия, криотерапия, тейпирование, образовательные программы, применение ортопедических приспособлений (речь идёт об измерениях, проведённых без ортопедических приспособлений, после окончания периода их ношения).

Обезболивающие препаратыПравить

В 2006 и 2011 годах Агентством были проанализированы результаты 273 исследований и клинических испытаний, касающихся применения обезболивающих препаратов при остеоартрозе[45][46]. Были собраны данные о применении различных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), ацетаминофена и хондроитина/глюкозамина. В результате исследований были сделаны следующие выводы:

  • Между различными НПВП нет разницы в эффективности снятия болевого синдрома, но есть разница в опасности побочных эффектов. (Эффективность аспирина и других салицилатов не сравнивалась с эффективностью других НПВП, но при сравнении салицилатов между собой разницы в эффективности обнаружено не было.)
  • Все селективные НПВП, а также частично селективные мелоксикам и этодолак, реже вызывают язвенную болезнь ЖКТ, чем неселективные НПВП. Вероятность язвенной болезни снижает одновременный с НПВП приём мизопростола, ингибиторов протонного насоса, и блокаторов H2-гистаминовых рецепторов (последние более эффективны в удвоенной дозе). Среди неселективных НПВП также было установлено, что напроксен чаще вызывает побочные эффекты со стороны ЖКТ, чем ибупрофен. Применение НПВП вместе с антикоагулянтами многократно увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений.
  • Целекоксиб и большинство неселективных НПВП, за исключением аспирина, связаны с риском развития тяжёлых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Более высокие дозы этих препаратов повышают риск, но связь между риском этих заболеваний и более продолжительным приёмом препаратов не была установлена.
  • Все НПВП негативно влияют на артериальное давление, эдему и функцию почек.
  • Между местным и внутренним применением НПВП, за исключением салицилатов, нет значительной разницы в эффективности снятия болевого синдрома при локализованном остеоартрозе. При этом местное применение НПВП уменьшает риск побочных эффектов со стороны ЖКТ, но увеличивает риск дерматологических побочных эффектов. Риск серьёзных заболеваний ЖКТ и сердечно-сосудистой системы не изучался для местного применения НПВП. Местное применение салицилатов было признано неэффективным и опасным.
  • Бутадион. Может назначаться в виде таблеток или мази. Приём препарат направлен на купирование болевого синдрома, снижение температуры тела, которая сопровождает воспалительный процесс[47].
  • Между хондроитином, глюкозамином и НПВП нет значительной разницы в эффективности снятия болевого синдрома. При этом в большинстве исследований, показавших эффективность глюкозамина, использовался глюкозамин высокого медикаментозного качества, недоступный в США из-за отсутствия разрешения FDA. Эффективность же распространённых ныне пищевых биологических добавок с хондроитином и глюкозамином вызывает большие сомнения.
  • Ацетаминофен менее эффективен для снятия болевого синдрома, чем НПВП. Он более безопасен для ЖКТ, но может вызвать повышение энзимов печени в крови.
  • Есть данные об эффективности местного применения капсаицина, но их недостаточно для точных утверждений.

ПрофилактикаПравить

Среди многочисленных путей профилактики остеоартроза можно выделить следующие, наиболее значимые:

  • Профилактика и эффективное лечение травмы сустава
  • Достаточная двигательная активность на протяжении всей жизни
  • Снижение избыточного веса тела
  • Своевременная коррекция приобретённого или врождённого нарушения биомеханики сустава (например, коррекция плоскостопия, исправление травматической деформации оси конечности, лечение врождённого вывиха бедра и т. п.)
  • Соблюдение диеты. Употребление большого количества молочных продуктов, фруктов, ягод, овощей и зелени.[48]

Физические нагрузкиПравить

Мнение о том, что физическая нагрузка может привести к преждевременному «изнашиванию сустава», ошибочно. Исследования показывают, что само по себе занятие спортом не приводит к остеоартрозу[49]. Напротив, любая двигательная активность, направленная на сохранение подвижности суставов, на укрепление мышц, на координацию движений позволяет длительное время поддерживать хорошую функцию сустава и противостоять болезням[50].

Для пациентов, относящихся к «группе риска» заболевания артрозом (травма или дисплазия сустава, избыточный вес, низкая физическая подготовленность), рекомендуется упражнения с дозированной нагрузкой на сустав (дозированная ходьба, восхождения, велосипед, плавание).

Ходьба — это основная естественная локомоция человека. Повседневной ходьбой человек занят несколько часов в день. Это в любом случае больше, чем время специальных ежедневных занятий физической культурой. Поэтому важно, чтобы ходьба стала основным средством профилактики остеоартроза. Именно поэтому при последствиях травм и артрозах суставов нижних конечностей рекомендуют дозированную ходьбу как основной метод профилактики и лечения. Рекомендуя увеличить двигательную активность, прежде всего имеют в виду пройденные километры в течение дня (до 7 км). Дозирование ходьбы — это ограничение времени непрерывного (без отдыха) пребывания «на ногах» не более 30-40 минут, но не пройденного расстояния за день.

Контроль массы телаПравить

Избыточная масса тела — важный фактор развития и прогрессирования остеоартроза. Снижение массы тела уменьшает риск развития заболевания и сопровождается улучшением функции суставов, поэтому в программу лечения обязательно включают диетотерапию[51].

Принято считать, что уменьшение веса тела на 1 кг снижает нагрузку при ходьбе на каждый коленный или тазобедренный сустав на 4 кг[52]. Именно поэтому при лечении артроза применяют программы ЛФК для снижения массы тела больного, в основе которых лежит аэробная тренировка.

Профилактика диспластического коксартрозаПравить

Своевременно не устранённая дисплазия сустава (неправильное лечение врождённого вывиха бедра) приводит к нарушению биомеханики тазобедренного сустава и к развитию тяжёлого заболевания, именуемого «диспластический коксартроз», нередко двустороннего[53][54].

Профилактика диспластических коксартрозов заключается в соблюдении ортопедического режима (избегать травм, физических упражнений или работы, связанных с инерционными нагрузками на сустав: бег, прыжки, поднятие тяжестей), а также в активном занятии физической культурой, направленной на укрепление мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав (группа ягодичных мышц, четырёхглавая мышца бедра, разгибатели спины и мышцы брюшного пресса): плавание, ходьба на лыжах и т. п. Для женщин важны соблюдение ортопедического режима и ЛФК в до и послеродовом периоде.

ПримечанияПравить

  1. ↑ база данных Disease ontology (англ.) — 2016.
  2. ↑ Покровский В. И. Малая медицинская энциклопедия. — Советская энциклопедия, 1996. — Т. 4. — 577 с. — ISBN 5-225-02819-5.Архивированная копия. Дата обращения: 9 мая 2007. Архивировано 7 июня 2012 года.
  3. ↑ 1 2 3 4 Kontzias, 2018.
  4. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kontzias, 2020.
  5. ↑ МКБ-10 : Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем : в 3 т.. — 10-е изд. — Казань : Медицина, 2003. — 2438 с. — ISBN 5-225-03268-0.
  6. ↑ 1 2 3 4
    Корж H. А., Филиппенко В. А., Дедух Н. В. Остеоартроз — подходы к лечению— // Вісник ортопедії травматології та протезування. — 2004. — № 3. — С. 75—79. (недоступная ссылка)
  7. ↑ WHO Disease and injury country estimates. World Health Organization. Дата обращения: 11 ноября 2009. Архивировано 19 августа 2011 года.
  8. ↑ Беневоленская Л. И., Бржезовский М. М. Эпидемиология ревматических болезней. — М.: Медицина, 1988. — 237 с. — ISBN 5-225-01653-7.
  9. ↑ Коваленко В. Н., Борткевич О. П. Остеопороз. Практическое руководство. — К.: Морион, 2003. — 448 с.
  10. ↑ Rebecca J. Frey. Osteoarthritis: Encyclopedia of Medicine (англ.). CNET. Дата обращения: 25 ноября 2007. Архивировано 22 мая 2008 года.
  11. ↑ 1 2 3 Берглезов М. А., Угнивенко В. И., Надгериев В. М. Комплексное лечение больных с тяжёлыми нарушениями функции нижних конечностей в амбулаторных условиях. Пособие для врачей. — М.: ЦИТО, 1999. — 28 с.
  12. ↑ 1 2 НИИ Ревматологии.
  13. ↑ Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. — Л.: Медгиз. — 1961. — 196 с.
  14. ↑ В. Х. Василенко. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. В. Х. Василенко, А. Л. Гребнева. — М.: Медицина, 1989. — С. 498. — 512 с.
  15. ↑ Lequesne M. et al. // Scand. J. Rheumatol. — 1987. — Suppl. 65. — P. 85-89.
  16. ↑ Бурмакова Г. М., Нацвлишвили З. Г. Применение препарата Реписан при лечении больных остеоартрозом коленных суставов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2005, № 3. С. 52—53
  17. ↑ Definition of the Kellgren-Lawrence radiographic grades. Дата обращения: 31 марта 2013. Архивировано 7 февраля 2015 года.
  18. ↑ J. H. Kellgren and J. S. Lawrence. «Radiological Assessment of Osteo-Arthrosis», Ann Rheum Dis. 1957 Dec; 16(4): 494–502.
  19. ↑ Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов Архивная копия от 13 июля 2007 на Wayback Machine. Медицина, 1958. Т 1. С. 366
  20. ↑ AAOS, 2017, p. 7.
  21. ↑ Katz et al., 2021.
  22. ↑ AAOS, 2017.
  23. ↑ AAOS, 2017, p. 582.
  24. ↑ Епифанов В. А. Лечебная физическая культура и спортивная медицина. Учебник. М.: Медицина, 1999. 304 с.
  25. ↑ Калягин А. Н., Казанцева Н. Ю. Остеоартроз: современные подходы к терапии (сообщение 2). // Сибирский медицинский журнал. — 2005. — Т. 51. № 2. — С. 93-97.|issn=1815-7572|
  26. ↑ Wandel S., Jüni P., Tendal B. et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. Сетевой мета-анализ 10 крупных РКИ, проведённых у 3803 пациентов ОА коленного и тазобедренного суставов, не смог выявить какого-либо клинически значимого эффекта Г, Х или их комбинации в отношении уменьшения суставной боли или замедления сужения суставной щели в сравнении с плацебо. British Medical Journal. BMJ (5 июля 2010). Дата обращения: 28 февраля 2015. Архивировано 23 февраля 2015 года.
  27. ↑ Алексеева Л. И., Шарапова Л. П. Хондроитин сульфат в лечении остеоартроза. // Ревматология. № 21, 2009. — НИИ Ревматологии РАМН, Москва
  28. ↑ Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines.// Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb;16(2):137-162.
  29. ↑ Уровень доказательных данных: Ia — мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний, Ib — рандомизированные контролируемые испытания, IV — мнение экспертов; ES — величина терапевтического эффекта, представляет собой стандартизованную разность средних, то есть средняя разность между основной и контрольной группой, делённая на величину стандартного отклонения разности; ES=0,2 — маленькая величина эффекта, ES=0,5 — умеренная, ES>0,8 — большая. ОА — остеоартрит, КС — коленные суставы, ТС — тазобедренные суставы, НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
  30. ↑ Bagga H., Burkhardt D., Sambrook P., March L. L. Longterm effects of intraarticular hyaluronan on synovial fluid in osteoarthritis of the knee (англ.) // J Rheumatol. — 2006. — № 33(5). — С. 946-950.
  31. ↑ Бадокин В.В. Локальная терапия остеоартроза (рус.) // Лечащий врач. — 2007. — № 10.
  32. ↑ Беленький А.Г. Локальная инъекционная терапия при дегенеративных заболеваниях опорно-двигательного аппарата: учебное пособие. — учебное пособие. — 2003. — С. 40.
  33. ↑ Rutjes A. W., Jüni P., da Costa B. R., Trelle S., Nüesch E., Reichenbach S. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. (англ.) // Annals Of Internal Medicine. — 2012. — 7 August (vol. 157, no. 3). — P. 180—191. — doi:10.7326/0003-4819-157-3-201208070-00473. — PMID 22868835. [исправить]
  34. ↑ Witteveen AGH, Hofstad CJ, Kerkhoffs GMMJ. Гиалуроновая кислота и другие варианты не-хирургического лечения остеоартрита голеностопного сустава // Cochrane. — 17 октября 2015.
  35. ↑ Н.В. Загородний, Н.И. Карпович, М.А. Абдулхабиров, В.А. Дирин, О.А. Тихонов, Ф.А. Таруходжаев, В.А. Малков, РУДН, Москва. Применение нового биополимерного материала «Нолтрекс» в комплексном лечении пациентов с гонартрозом (рус.) // Земский Врач : Журнал. — 2012. — № 6(17). — С. 49-52.
  36. ↑ Голикова Н М, Вялько В. В., Угнивенко В. И. Лазерная и внутрисуставная инъекционная терапия в комплексном лечении больных с деформирующим артрозом. // Профилактическая и лечебная работа поликлиник на новом этапе Перестройки: Тез. докл. V-й Межполиклинической конференции. М.: 1988. С. 60-62.
  37. ↑ 1 2 Клинические рекомендации. Остеоартрит: Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов./ Под ред. О. М. Лесняк. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 176 с.
  38. ↑ Вялько В. В., Берглезов М. А., Угнивенко В. И. Низкоэнергетические лазеры в травматологии и ортопедии Архивная копия от 8 февраля 2009 на Wayback Machine М.: 1998. 83 с.
  39. ↑ Угнивенко В. И., Паршикова М. В., Жиляев А. А. Восстановление стереотипа ходьбы методом многоканальной электростимуляции мышц у больных с тяжёлыми дистрофическими поражениями нижних конечностей // Тез. докл. VI съезда травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород, 1997. С. 880
  40. ↑ Руцкий В.В., Хомутов В.П., Моргунов М.С. Особенности остеорепарации при накостном остеосинтезе с использованием электретов. Ортопедия, травматология, протезирование // М.Медицина. — 1988. — № 12. — С. 1-5.
  41. ↑ Александрова С. А., Александрова О. И., Хомутов В. П., Моргунов М. С., Блинова М. И. Влияние электрического поля электрета на основе анодного оксида тантала на дифференцировочные свойства стромальных клеток костного мозга больного остеоартрозом // Цитология. — 2018. — № 60(12). — С. 987-995.
  42. ↑ Эффективность современных хондопротекторов при остеоартрозе. Дата обращения: 19 июля 2019. Архивировано 19 июля 2019 года.
  43. ↑ Physical Therapy Interventions for Knee Pain Secondary to Osteoarthritis | Effective Health Care (EHC) Program. effectivehealthcare.ahrq.gov. Дата обращения: 26 декабря 2021. Архивировано 26 декабря 2021 года.
  44. ↑ * Источники теплового излучения не принимались в расчёт.
  45. ↑ Analgesics for Osteoarthritis: An Update of the 2006 Comparative Effectiveness Review. Дата обращения: 12 июля 2014. Архивировано из оригинала 12 марта 2013 года.
  46. ↑ Analgesics for Osteoarthritis. Дата обращения: 12 июля 2014. Архивировано из оригинала 14 июля 2014 года.
  47. ↑ Анальгетики и противовоспалительные препараты при лечении артроза. Дата обращения: 28 августа 2018. Архивировано 29 августа 2018 года.
  48. ↑ Остеоартроз суставов – причины, симптомы и лечение остеоартроза, профилактика. www.ayzdorov.ru. Дата обращения: 16 января 2021. Архивировано 4 декабря 2020 года.
  49. ↑ Lane N. E., Michel B., Bjorkengren A., et al. The risk of osteoarthritis with running and aging: A 5-year longitudinal study. J Rheumatol, март 1993; 20(3):461-8.
  50. ↑ Sandmeier R.H. Osteoarthritis and Exercise: Does Increased Activity Wear Out Joints? Архивная копия от 8 октября 2007 на Wayback Machine The Permanente Journal / Fall 2000 / Vol. 4, № 4
  51. ↑ «Также при беременности возникают болевые ощущения при естественном наборе веса. Сильную боль, отекание, опухание, воспаление сустава может вызвать поднятие тяжести. Больным уже с первой стадии не рекомендуется поднимать груз более 2 кг» // Алексеева Л. И. Основные достижения в лечении остеоартроза. Качество жизни. Медицина, № 3, 2003 С. 34-38
  52. ↑ Остеоартроз угрожает. Статьи на тему здоровья и медицины: «Остеоартроз угрожает». Дата обращения: 14 октября 2007. Архивировано из оригинала 20 мая 2008 года.
  53. ↑ Гурьев В. Н. Двусторонний коксартроз и его оперативное лечение. Таллин: Валгус, 1975, 275 с.
  54. ↑ Берглезов М. А., Угнивенко В. И., Надгериев В. М. Диагностика и лечение диспластического коксартроза в амбулаторных условиях Архивная копия от 26 февраля 2008 на Wayback Machine Заболевание и повреждение тазобедренного сустава. Научно-практическая конференция. Рязань, 2000.

ЛитератураПравить

  • Игнатьев В. К. Остеоартроз. — Петрозаводск, 2003 (в соавторстве)
  • Фёдоров В. Г. Синовиальный сустав и принципы лечения остеоартроза и других дегенеративных заболеваний синовиального сустава Архивная копия от 24 января 2019 на Wayback Machine
  • Management of Osteoarthritis of the Hipevidence-based Clinical Practive Guideline : Adopted by the American Academy of Orthopaedic SurgeonsBoard of Directors : [англ.]. — 1st Ed. — 2017. — 13 March. — 850 p.
  • Kontzias, A. Остеоартроз (ОА) : (Дегенеративное заболевание суставов; остеоартроз; гипертрофический остеоартрит) : [арх. 31 июля 2020] // MSD. — 2018. — Декабрь.
  • Kontzias, A. Остеоартрит (OA) : (Degenerative Arthritis; Degenerative Joint Disease; Osteoarthrosis) : [арх. 22 октября 2020] // MSD. — 2020. — Май.
  • Katz, J. N. Diagnosis and Treatment of Hip and Knee Osteoarthritis : A Review : [англ.] / J. N. Katz, K. R. Arant, R. F. Loeser // JAMA. — 2021. — Vol. 325, no. 6. — P. 568–578. — doi:10.1001/jama.2020.22171.. — PMID 33560326.
  • Aldrich, E. D., Cui, X., Murphy, C. A., Lim, K. S., Hooper, G. J., McIlwraith, C. W., & Woodfield, T. B. (2021). Allogeneic mesenchymal stromal cells for cartilage regeneration: A review of in vitro evaluation, clinical experience, and translational opportunities. Stem cells translational medicine. PMID 34387402 doi:10.1002/sctm.20-0552

СсылкиПравить

  • Угнивенко В. И. Диагностика и лечение диспластического коксартроза в амбулаторных условиях. Дата обращения: 5 октября 2007. Архивировано 10 июня 2012 года.
  • Остеоартрит // Официальный сайт ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой».
  • Аксёнов В. Хондропротекторы : Ах, обмануть врача нетрудно, он сам обманываться рад! / Валерий Аксёнов (к. м. н., Общество специалистов доказательной медицины).
Источник

Заболевание неинфекционного происхождения, при котором, прежде всего, страдает гиалиновый хрящ коленного сустава, который с течением времени разрушается и  прекращает нести свою функцию, что в дальнейшем приводит к разрушению в иных компонентах сустава и приводит к его деформации.

Данное дегенеративно-дистрофическое заболевание, как правило, встречается у женщин и после 40 лет, но могут страдать и мужчины, особенно склонные к избыточному весу, подверженным частым переохлаждениям, занимающиеся активными видами спорта либо вследствие получения травм.

Среди всех артрозов, гонартроз коленного сустава является самым часто встречаемым.

Бытует мнение, что причиной гонартроза является отложение солей в суставе. Это мнение абсолютно неверно и отложение солей скорее вторичный процесс и являются причиной болезненных ощущений при развитии заболевания и локализуются в местах крепления сухожилий и связок. Немаловажную роль в предупреждении заболевания  имеет профилактика.

Анатомия коленного сустава

колен сустав.jpg

Коленный сустав состоит из двух поверхностей, которые формируются большеберцовой и бедренной костями. Спереди коленный сустав защищает надколенник, который двигается между мыщелками бедренной кости. Малоберцовая кость не участвует в формировании коленного сочленения и по сути своей не несет никакой функциональной нагрузки, за счет чего, ее зачастую используют для реконструкции других костных элементов в организме.

Все суставные поверхности:  большеберцовой, бедренной костей и внутренняя поверхность надколенника выстланы  гиалиновым хрящом, который по фактуре своей очень гладкий, имеет высокую степень прочности и упругости, толщина этой плотной и эластичной структуры достигает 5-6 мм.  Хрящ берет на себя амортизацию во время двигательной активности, препятствует трению и смягчает удары.

Классификация гонартроза

С точки зрения происхождения, гонартроз можно классифицировать на первичный, манифестация, которого происходит без получения травм и на вторичный развитие, которого провоцирует  травма, заболевание либо патология развития и зачастую встречается, как односторонний. При этом первый вид гонартроза, как правило, возникает у людей пожилых и редко бывает односторонним.

В своем развитии артроз коленного сустава проходит следующие стадии:

  • Первая стадия гонартроза – не причиняет пациенту значительных страданий, характеризуется непостоянной ноющей или стягивающей болью, особенно после тяжелых физических упражнений, либо нагрузки на коленный сустав непосредственно. Появляется, так называемый симптом «стартовой боли», когда пациент резко встает, возникают болезненные ощущения, которые постепенно проходят, но если дать усиленную нагрузку на конечность, боли возобновляются. Может проявляться небольшим отеком, который проходит самостоятельно. Редко, но встречается, синовит- в суставной сумке колена скапливается жидкость, из-за чего область колена становится шарообразной и раздутой, движения в конечности ограничены. На этой стадии деформации сустава еще нет.

  • Вторая стадия – пациента начинают беспокоить длительные и достаточно сильные боли на передней и внутренней стороне сустава, даже при небольших нагрузках, но после продолжительного отдыха они, как правило, проходят. При движении сустава слышен хруст, если пациент пытается максимально согнуть конечность, появляется резкая боль.Выявляется ограниченность амплитуды в движении сустава, начинает выявляться деформация. Синовиты возникают часто, беспокоят более длительно, протекают с  большим скоплением жидкости в суставе.

  • Третья стадия – доставляет пациенту значительные страдания, болезненные ощущения постоянны и беспокоят не только во время ходьбы, но и при отдыхе и даже ночью, не давая уснуть. Деформируется сустав уже значительно, положение конечности становится  Х или О-образным. Появляется переваливающаяся походка, а зачастую из-за значительной деформации человек не может не только согнуть, но полностью разогнуть ногу вследствие чего ему приходится для ходьбы использовать трость или даже костыли.

29-1.jpg

Патология гонартроза коленного сустава

  • На начальной, первой стадии гонартроза вследствие развития патологического процесса в сосудах кровоснабжающих гиалиновый хрящ внутрикостно, суставные поверхности постепенно теряют присущие им характеристики. Они начинают высыхать, терять свою гладкую фактуру, обнаруживаются трещинки, из-за чего нарушается скольжение суставных поверхностей, они начинают цепляться друг об друга, увеличивая деффекты на поверхности. Гиалиновый хрящ дистрофируется теряя амортизационную функцию из-за постоянных микротравм. 

  • На второй стадии гонартроза нарастают дегенеративно-дистрофические проявления: суставная щель сужается, суставные поверхности уплощаются, адаптируясь к усиливающимся нагрузкам. Часть кости, прилежащая к гиалиновому хрящу сустава становится плотнее, а по краям от нее возникают остеофиты, в виде разрастания костной ткани по форме напоминающей шипы. Капсула коленного сустава также претерпевает изменения, теряя свою эластичность. Жидкость внутри сустава становится гуще и более вязкой, изменяя свои свойства питания и смазки, что нарушает функцию сустава еще больше. Из-за нарушения питания, состояние гиалинового хряща еще больше усугубляется, он начинает распадаться, а в некоторых местах совсем пропадает. В следствие усиления трения, прогрессивно нарастает дегенерация коленного сустава, что приводит к третьей стадии гонартроза.

  • На третьей стадии гонартроза возникает выраженное ограничение амплитуды движения в суставе. Поверхности существенно подвергаются деформации, гиалиновый хрящ фактически не присутствует, кости, будто вдавливаются друг в друга.

Причины развития гонартроза

По существу, какой-либо одной причины возникновения гонартроза определить нельзя. В основном его возникновение обусловлено совокупностью ряда причин и множеством внутренних и внешних факторов. 

В 20-30% случаев гонартроза провоцируют травматические повреждения коленных суставов или их компонентов (связок, сухожилий, менисков), а также переломы бедренной или большеберцовой костей.  Манифестирует заболевание, как правило, через  3-5 лет после травмы. Но отмечены случаи развития гонартроза и в раннем периоде (2-3 месяца).

У части пациентов гонартроз может быть спровоцирован высокими физическими нагрузками. Зачастую спровоцировать заболевание может активная физическая нагрузка, особенно после 40 лет, когда люди для поддержания здоровья  и осознания необходимости ведения здорового образа жизни, начинают активно упражняться. Больше всего нагрузка на суставы оказывается при занятиях бегом, а так же прыжки и приседания.

Так же к возникновению гонартроза может привести излишний вес, особенно в сочетании с варикозом вен нижних конечностей. Нагрузка на коленные суставы усиливается, и происходят микротравмы или даже тяжелые травмы менисков или связочного аппарата сустава. При этом заживление проходит гораздо тяжелее, т.к. лишний вес стремительно сбросить, чтобы облегчить нагрузку на сустав невозможно.

Спровоцировать развитие гонартроза  могут различные виды артритов (подагрический, псориатический, ревматоидный, реактивный или при болезни Бехтерева), некоторые неврологические патологии (травмы позвоночного столба, черепно-мозговые травмы и прочие заболевания, протекающие с нарушением иннервации нижних конечностей), а также наследственные заболевания, вызывающие слабость соединительной ткани.

Диагностика гонартроза

Для постановки пациенту диагноза гонартроз необходима совокупность сбора жалоб, осмотра, и рентгенологических исследований.

Рентгеновский снимок сустава на сегодняшний день является самым простым и легкодоступным методом исследования, с помощью которого можно с достаточной долей точности поставить диагноз пациенту, наблюдать развитие процесса в динамике и определить тактику дальнейшего лечения. Помимо прочего рентгенограмма позволяет поставить дифференцированный диагноз, например, исключить опухолевый процесс в костной ткани бедра или голени или воспалительный. Так же для диагностики гонартроза используют компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, которые могут показать изменения не только в костных структурах, но и в мягких тканях.

В пожилом возрасте те или иные признаки гонартроза имеются у всех, поэтому диагноз можно поставить только после полного сбора анамнестических данных, жалоб и визуального осмотра, а так же инструментальных методов исследования.

Лечение гонартроза коленного сустава

При появлении первых признаках заболевания коленного сустава необходимо в кратчайшие сроки обратиться к врачу-ортопеду. На начальной стадии процесса врач назначает медикаментозную терапию и полный покой пораженной конечности.

После стихания острого периода возможно назначение:

  • курса ЛФК, 
  • массажа, 
  • а так же физиотерапевтических процедур (электрофорез с анальгетиками, УВЧ-терапию, магнитную или лазерную терапию, фонофорез со стероидными противовоспалительными, лечение грязями и пр.)

На следующем этапе лечения врач может назначить лекарственную терапию, которая подразумевает прием хондропротекторов, которые стимулируют метаболические процессы в суставе. Иногда требуются внутрисуставные инъекции с гормонсодержащими препаратами. Если у пациента есть возможность получить санаторно-курортное лечение ему его рекомендуют. Нередко для разгрузки сустава пациенту рекомендуют при ходьбе использовать трость. Можно для профилактики использовать специальные ортопедические стельки или ортезы.

Если пациенту поставлена третья  стадия гонартроза, при которой его проявления максимально выражены (боль, нарушение или полное отсутствие функционирования сустава) может потребоваться оперативное лечение, заключающееся в эндопротезировании коленного сустава. Реабилитационные мероприятия до полного восстановления функции сустава занимают, как правило, от 3 до 6 месяцев, после чего пациент может вернуться к полноценной жизни.

Профилактика

Чтобы с возрастом избежать дегенеративно-деструктивных изменений в коленном суставе необходимо прибегать к занятиям физической культурой, носить ортопедическую обувь, контролировать массу тела, следить за режимом отдыха и нагрузок. 

Источник

Гонартроз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Синонимы

: деформирующий артроз, остеоартроз, остеоартрит, дегенеративный артрит.

Определение

Гонартроз – это заболевание, в основе которого лежит повреждение сустава (его хряща, синовиальной оболочки, капсулы) и окружающих его тканей (связок и мышц), что сопровождается нарушением его подвижности и опорной функции.
Строение сустава.jpg
Первый признак заболевания – боль при механической нагрузке на сустав, которая усиливается к вечеру и при охлаждении, а в покое и тепле проходит. Это вызвано несоответствием механической нагрузки и возможности сустава ее вынести. По этой причине происходит разрушение сустава и воспаление поддерживающих его связок и мышц. В области пораженного сустава возникает небольшой отек, а любое движение сопровождается похрустыванием.

Причины появления гонартроза

Обширные исследования выявили несколько факторов, которые могут провоцировать заболевание. В первую очередь, это возрастные изменения хрящевой ткани, которые сопровождаются потерей воды и коллагена и снижением ее эластичности. Увеличение массы тела (ожирение) также приводит к перегрузке сустава – риск его повреждения увеличивается почти втрое.

Травмирование и разрушение сустава происходит при изменении оси нижней конечности (в любой плоскости). Такое случается при неправильно сросшихся переломах, косолапости или вальгусном искривлении (искривлении кнутри).

Варианты искривления нижних конечностей.jpg
Перегрузка сустава происходит при снижении тонуса мышц соответствующей нижней конечности из-за дегенеративных мышечных заболеваний, атрофии при длительной неподвижности. Заболевания и повреждения связочного аппарата также приводят к нарушению функции сустава и сопровождаются развитием артроза. Таких же последствий можно ожидать от воспаления синовиальной оболочки сустава. Наконец, снижение способности противостоять опорной нагрузке возникает при генетически обусловленных изменениях тканей сустава, гормональных и метаболических нарушениях.

Классификация заболевания

Первичный гонартроз диагностируется, если дегенеративные изменения, происходящие в коленном суставе, связаны с возрастом пациента.

Вторичный гонартроз возникает после травм, перегрузки сустава или инфекционного заболевания.

Гонартроз классифицируют также по степени повреждения сустава, которую определяют по рентгенологическим признакам.

При этом она варьируется от незначительного сужения суставной щели (I степень) до умеренного (II степень) и выраженного сужения (III степень) с явлениями склероза хрящевой ткани, то есть ее замещением рубцовой тканью, не способной выполнять амортизирующую функцию.

При первой степени боль возникает непосредственно во время или сразу после продолжительной ходьбы, при спуске и подъеме по лестнице. В состоянии покоя она уходит, ограничений подвижности сустава не наблюдается.

Прогрессирование заболевания приводит к ограничению объема движения, дальнейшему сужению суставной щели и развитию склероза хряща.

При этом на его поверхности появляются костные разрастания – остеофиты.

III стадия характеризуется стойким ограничением движения в суставе из-за формирования контрактур (ограничений амплитуды движений в суставе) и атрофии мышц. На фоне склероза суставных поверхностей появляются зоны некроза и разрежения костной ткани (остеопороз). Отмечаются также обширные костные разрастания, которые приводят к деформации сустава.

В зависимости от локализации различают правосторонний (чаще у спортсменов) и левосторонний (чаще у лиц с ожирением) гонартроз.

Одновременное поражение и правого, и левого суставов возникает при серьезных метаболических нарушениях и у лиц пожилого возраста.

Симптомы гонартроза

При первичном гонартрозе

начало заболевания не сопровождается клиническими проявлениями, и пациенты обращаются к врачу уже со склеротическими изменениями в суставе. Первым симптомом, который свидетельствует о заболевании, служит скованность движений по утрам и ноющая боль в ответ на интенсивную нагрузку сустава, чаще в холодную или сырую погоду. После начала ходьбы неприятные симптомы проходят, а боль беспокоит лишь при повышенной нагрузке на сустав (например, во время подъема по лестнице или спуска). Покой и тепло на непродолжительное время устраняют болевой синдром.

Со временем боль усиливается и дает о себе знать при любом движении сустава. Она носит разлитой характер и часто сопровождается незначительным отеком и легким похрустыванием при движении.

При вторичном гонартрозе

, который формируется вследствие травмы или инфекционного заболевания, симптомы маскируются основным заболеванием. Может отмечаться боль при смещении надколенника и постукивании по нему. Ослабление связок вокруг сустава сопровождается его излишней подвижностью. В начальном периоде болезни отмечается легкое ограничение амплитуды разгибания, при отсутствии лечения возникают контрактуры и полное нарушение функции сустава. Периодически дает о себе знать воспаление оболочки сустава – синовит, который проявляется болями в покое, припухлостью. Иногда в подколенной ямке могут формироваться жидкостные кисты Бейкера.

Киста бейкера.jpgПостепенно мышцы бедра и голени атрофируются, что увеличивает нестабильность сустава и чревато его подвывихом (смещением суставных поверхностей друг относительно друга в неправильное положение). Спустя некоторое время пациенты уже не могут полноценно опираться на ногу, начинают хромать и нуждаются в дополнительной опоре в виде трости, а при двустороннем гонартрозе – в ходунках.

Диагностика гонартроза

Гонартроз выявляют на основании клинического и рентгенологического исследований. Рентгенографию коленного сустава выполняют в прямой (передне-задней) и боковой проекциях. На начальных стадиях сужение суставной щели помогает выявить рентгенография в прямой проекции с осевой нагрузкой в положении сгибания под углом 30–45◦ (проекция Розенберга). Однако более точно состояние хряща и окружающих его тканей может показать телерентгенография всей нижней конечности и магнитно-резонансная томография. Иногда по назначению врача выполняют артроскопию – прямой осмотр структур сустава.

Во всех случаях гонартроза, а также для дифференциальной диагностики заболевания необходимы клинический и биохимический анализы крови, в том числе с определением уровня С-реактивного белка. Кроме того, может потребоваться исследование синовиальной жидкости для выявления кристаллов и инфекционных возбудителей. Дифференциальную диагностику гонартроза проводят пациентам с ревматоидным артритом, подагрой, псориатическим, гонорейным и хламидийным артритом, спондилоартропатиями (болезнью Бехтерева, реактивным артритом и т.д.).

С-реактивный белок (СРБ, CRP)

С-реактивный белок – белок острой фазы, чувствительный индикатор повреждения тканей при воспалении, некрозе, травме. 

Синонимы: Анализ крови на СРБ; С-реактивн�…

К каким врачам обращаться

В первую очередь необходима консультация

врача-терапевта

 для осмотра и получения направлений на лабораторные анализы и инструментальное обследование. В дальнейшем лечением пациента будут заниматься

ортопед

 или хирург-травматолог, а при выявлении другой причины поражения сустава — ревматолог, дерматовенеролог,

гинеколог

.

Лечение гонартроза

В начальной и умеренной стадии поражения сустава применяется консервативная терапия, включающая медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

В первую очередь необходимо снизить нагрузку на сустав, для чего пациенту рекомендуют избавиться от лишнего веса и избегать осевой нагрузки на коленный сустав (бега, длительной ходьбы, прыжков).

Лечебная физкультура, способствующая укреплению мышц бедра и голени, снижает болевые ощущения и улучшает функции сустава. Болевой синдром купируют с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, которые при заболеваниях желудочно-кишечного тракта следует принимать с большой осторожностью в связи с высоким риском побочных эффектов со стороны ЖКТ. Рекомендовано местное применение лекарственных мазей.

При отсутствии эффекта врач может назначить внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты и стероидных гормонов. Однако необходимо знать, что внутрисуставное введение кортикостероидов, несмотря на выраженное противовоспалительное действие, в некоторых случаях может усугубить деградацию сустава.

При неудовлетворительном результате консервативного лечения проводят хирургическое операцию (артроскопию, корригирующие околосуставные остеотомии, эндопротезирование коленного сустава).

Эндопротез.jpgОсложнения

Гонартроз значительно снижает качество жизни пациентов вследствие болевого синдрома, лишает их возможности нормально передвигаться.

Деформация сустава приводит к необходимости использовать во время ходьбы дополнительную опору, а в тяжелых случаях – к инвалидизации пациента. Постоянный прием нестероидных противовоспалительных препаратов угрожает развитием эрозий и язв желудочно-кишечного тракта и кровотечений.

Профилактика гонартроза

Для профилактики первичного гонартроза необходимо контролировать свой вес, избегать длительного охлаждения и чрезмерной физической нагрузки. Полноценная диета с включением продуктов, богатых коллагеном, также может помочь суставам.

Следует внимательно подходить к лечению инфекционных заболеваний, некоторые из которых (например, стрептококковая инфекция) способны дать осложнения на суставы.

После перелома и длительной иммобилизации конечности требуется лечебная физкультура под наблюдением врача для восстановления амплитуды движения суставов и укрепления связок и мышц. В дополнение к этому рекомендуются массаж и физиотерапия.

Источники:

  1. Клинические рекомендации «Гонартроз.». Разраб.: Ассоциация травматологов-ортопедов России, Ассоциация ревматологов России. – 2021.
  2. Матвеев Р.П., Брагина С.В. Консервативное лечение остеоартроза коленного сустава в практике врача травматолога-ортопеда: Учебное пособие // Северный медицинский государственный университет. Архангельск. 2017. 139 с.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Информация проверена экспертом

Лишова Екатерина Александровна

Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет

Поделитесь этой статьей сейчас

Рекомендации



  • 2409

    05 Марта



  • 13067

    01 Марта



  • 13064

    23 Февраля

Похожие статьи

Дерматомиозит

Дерматомиозит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Коксартроз

Коксартроз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Подагра

Подагра: причины возникновения, симптомы, диагностика и способы лечения.

Узловатая эритема

Узловатая эритема: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями:

Не пропустите и эти статьи:

  • Как правильно пишется гомеопатия
  • Как правильно пишется гольфкар
  • Как правильно пишется голубцы или голубцы
  • Как правильно пишется голубочек или голубочек
  • Как правильно пишется голубого или голубово

    • 0 0 голоса
    Рейтинг статьи
    Подписаться
    Уведомить о
    guest

    0 комментариев
    Старые
    Новые Популярные
    Межтекстовые Отзывы
    Посмотреть все комментарии