Как правильно пишется клещевой энцефалит

Как правильно пишется словосочетание «клещевой энцефалит»

• Как правильно пишется слово «клещевой»
• Как правильно пишется слово «энцефалит»

Клещевой энцефалит

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016 (Казахстан)

Категории МКБ:
Клещевой вирусный энцефалит (A84)

Разделы медицины:
Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «16» августа 2016 года
Протокол №9

Клещевой энцефалит (син. весенне-летний энцефалит, таежный энцефалит, русский энцефалит, дальневосточный энцефалит, клещевой энцефаломиелит) (англ. Encephalitis ocarina, Tick-borne encephalitis) -арбовирусная природно-очаговая болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой и поражением ЦНС [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10	МКБ-9
Код	Наименование	Код	Наименование
А84	Клещевой вирусный энцефалит	–	–

 

 Дата разработки протокола: 2016 год.

 Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, травматологи, неврологи, инфекционисты, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения, анестезиологи-реаниматологи.

 Категория пациентов: взрослые.

 Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Клещевой энцефалит (КЭ) может протекать в субклинической (в эндемичных регионах) и клинической формах. Соотношение клинических и бессимптомных форм в разных странах колеблется в пределах 1:300 — 1:1000.

 
Клиническая классификация клещевого энцефалита [4]
Выделяют 5 клинических форм:
·     лихорадочная;
·     менингеальная;
·     менингоэнцефалитическая;
·     менингоэнцефалополиомиелитическая (полиомиелитическая);
·     полирадикулоневритическая.

По степени тяжести:
·     лёгкая;
·     среднетяжёлая;
·     тяжёлая.

По течению:
·     острое;
·     хроническое (прогредиентное);
·     двухволновое течение с указанием формы второй волны.

 
Все клинические манифестные формы делятся на очаговые и неочаговые.

К неочаговым относят:
·     лихорадочная форма;
·     менингеальную форма.

К очаговым:
·     менингоэнцефалитическая;
·     менингоэнцефалополиомиелитическая;
·     полирадикулоневритическая.

 
Классификация хронических (прогредиентных) форм клещевого вирусного энцефалита:
Клиническая форма:
·     гиперкинетическая (синдромы: эпилепсия Кожевникова, миоклонус-эпилепсия, гиперкинетический);
·     амиотрофическая (синдромы: полиомиелитический, энцефалополиомиелитический, рассеянного энцефаломиелита, бокового амиотрофического склероза);
·     редко встречающиеся синдромы, не относящиеся к формам 1 и 2.

По степени тяжести:
·     лёгкая (трудоспособность сохранена);
·     средняя (инвалидность 3 группы);
·     тяжелая (инвалидность 1 и 2 групп).

По времени возникновения хронического процесса:
·     инициальный прогредиентный (непосредственное продолжение острого КЭ);
·     ранний прогредиентный (возникает в течение первого года после острого КЭ);
·     поздний прогредиентный (возникает спустя год и более после острого КЭ);
·     спонтанный прогредиентный (возникает без отчетливого острого КЭ).

По характеру течения хронического КЭ:
·     рецидивирующий;
·     непрерывно прогрессирующий;
·     абортивный.

По стадиям заболевания:
·     начальная;
·     нарастание (прогрессирование);
·     стабилизация;
·     терминальная.

По срокам развития:
·     первично-прогредиентная форма (впервые выявленная при  отсутствии в анамнезе какой-либо острой формы КЭ);
·     вторично-прогредиентная форма (как непосредственное продолжение любой острой формы КЭ, либо развившееся в более поздний период после манифестной стадии).

Осложнения:
При всех вышеописанных клинических формах клещевого энцефалита могут наблюдаться эпилептиформный, гиперкинетический синдромы и другие признаки поражения нервной системы.

Исходы:
·     выздоровление;
·     резидуальные (остаточные) явления;
·     летальный;
·     переход в хроническое (прогредиентное) течение.

Резидуальные (остаточные) явления
·     вялые парезы  шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации, рук, ног;
·     атрофия пораженных мышц;
·     снижение интеллекта;
·     эпилепсия.

 
Примеры формулировки диагноза:
Клещевой вирусный энцефалит, лихорадочная форма, средней степени тяжести, острое течение (ИФА IgM к вирусу КЭ – положительные).
Клещевой вирусный энцефалит, менингоэнцефалитическая форма, тяжелой степени тяжести, острое течение (ПЦР РНК вируса КЭ – положительная).
Осложнение: эпилептиформный синдром.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: [4,5]
Жалобы:
·     повышение температуры тела до 38-39°С;
·     головная боль (от умеренной до сильной);
·     слабость, недомогание;
·     мышечные боли;
·     тошнота.

Анамнез:
·     характерно острое начало болезни: внезапный подъем температуры тела до 38-39⁰С после инкубационного периода (от 1 до 30 дней, в среднем 7-14 дней);
·     может наблюдаться продромальный период 1-2 дня: слабость, недомогание, разбитость, легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области и чувство онемения, головная боль;
·     лихорадка (вирусемия) при КЭ имеет двухволновой характер: кратковременная первичная вирусемия, а затем повторная, совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появлением его в центральной нервной системе.

Эпидемиологический анамнез:
·     пребывание в эндемичном очаге клещевого энцефалита в весенне-летний период (апрель-октябрь);
·     факт присасывания («наползания») клеща за 3-30 дней до начала заболевания;
·     употребление сырого коровьего или козьего молока и изготовленных из них продуктов (за 3-30 дней до начала заболевания).

 Физикальное обследование
Лихорадочная форма:
·     лихорадка 38-39⁰С;
·     гиперемия лица, шеи, инъекция склер;
·     нестабильная гемодинамика (склонность к гипертензии);
·     нет симптомов поражения ЦНС (только астенический синдром);
·     болезнь длится 3-7 дней;
·     благоприятный прогноз, с полным выздоровлением.

Неврологический статус:
Общим для всех форм  является  наличие общемозговой симптоматики, для  очаговых форм — угнетения сознания и также сочетание  общемозговых  и очаговых неврологических симптомов.
При  КЭ проводится:
·     оценка уровня сознания с использованием 15-ти балльной шкалы комы Глазго;
·     определение степени тяжести общемозгового синдрома (легкий, умеренный, выраженный);
·     наличие менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Лессажа, Боголепова и др.);
·     наличие очаговых неврологических симптомов Менингеальная форма:

Начальные проявления не отличаются от лихорадочной формы. Однако признаки общей инфекционной интоксикации значительно более выражены.
·     лихорадка 39⁰С и выше (продолжительность 7-14 дней);
·     сильная головная боль;
·     боль в глазных яблоках;
·     тошнота, рвота;
·     сомноленция или психомоторное возбуждение (при тяжелых формах);
·     менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского);
·     лимфоцитарный плеоцитоз в спинномозговой жидкости.

Менингоэнцефалитическая форма:
·     лихорадка 39⁰С и выше (от 4-10 дней до 1 месяца);
·     сильная головная боль;
·     боль в глазных яблоках;
·     тошнота, рвота;
·     заторможенность или потеря сознания;
·      выраженный тремор;
·     асимметричные парезы черепных нервов, нистагм;
·     бред;
·     галлюцинации;
·     возбуждение;
·     дезориентация в месте и во времени;
·     менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского);
·     сомноленция или психомоторное возбуждение (при тяжелых формах);
·     последствия: преходящие параличи, остаточный энцефалитический синдром.

Диффузный менингоэнцефалит:
·     лихорадка;
·     эпилептические припадки;
·     псевдобульбарные расстройства (нарушение дыхания в виде бради- или тахипноэ, по типу Чейн-Стокса, Куссмауля и др.);
·     фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей;
·     тремор рук;
·     угнетение глубоких рефлексов;
·     снижение мышечного тонуса.

Очаговый менингоэнцефалит:
·     спастические парезы конечностей;
·     парез черепных нервов (III, IV, V, VI, IX, X, XI, XII): парез мягкого неба, гнусавость голоса, смазанность речи, афония, нарушение глотания, повышенная саливация с заполнением слизью дыхательных путей, тахикардия, диспноэ;
·     судорожный синдром;
·     эпилептические припадки (кожевниковская эпилепсия, джексоновская эпилепсия).

Полиомиелитическая форма:
·     наиболее тяжелая форма болезни;
·     лихорадка разной степени выраженности;
·     общая слабость, повышенная утомляемость;
·     периодически возникающие подергивания мышц;
·     внезапная слабость или чувство онемения в конечности;
·     параличи развиваются через 5-10 дней после снижения температуры;
им могут предшествовать сильные боли в руках, спине и  ногах;
·     вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации;
·     симптомы «свисающей на грудь головы», «горделивая осанка», «согбенная сутуловатая поза», приемы «туловищного забрасывания рук и запрокидывания головы»;
·     вялые парезы рук и спастические – ног;
·     нарушение дыхания (частое поверхностное с парадоксальным втягиванием живота на вдохе втяжением межреберий в нижних отделах грудной клетки;
·     атония, снижение или полное выпадение сухожильных и периостальных рефлексов;
·     атрофия мышц плечевого пояса;
·     нарушение болевой и тактильной чувствительности по сегментарному типу;
·     летальный исход может наступить в течение 5-7 дней от начала неврологической симптоматики от вторичных бульбарных поражений или отека мозга.

Полирадикулоневритическая форма.
·      боли по ходу нервных стволов;
·      парестезии (чувство «ползания мурашек», покалывание);
·      симптом Лассега и Вассермана;
·      расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу;
·      вялые параличи начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук.

 Критерии тяжести лихорадочной формы КЭ

легкая	средней тяжести	тяжелая
температура тела до 38°С продолжительностью до 3 дней	температура тела до 39,6°С продолжительностью от 3 до 7 дней	температура тела выше 39,6°С продолжительностью более 7 дней

 
Критерии тяжести менингеальной формы КЭ

симптомы	степень тяжести
легкая	средней тяжести	тяжелая
тошнота, рвота	отсутствует	однократная	многократная
менингеальные симптомы	слабо выражены	выраженные	резко выражены

 

Лабораторные исследования [4,5]:
·   ОАК: умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево (до 10-20х10⁹/л, умеренное повышение СОЭ;
·   Исследование СМЖ: повышение внутричерепного давления от 250 до 300 мм вод. ст. Лимфоцитарный плеоцитоз (в первые дни заболевания цитоз смешанный или нейтрофильный, но к концу 1 недели приобретает лимфоцитарный характер). Содержание белка умеренно повышено до 0,66 г/л., содержание глюкозы нормальное.
·   Методом ИФА определение повышенных уровней антител классаIgM (3-4 день болезни), IgG к вирусу клещевого энцефалита (после 5-7 дня от начала заболевания). Нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и в периоде выздоровления) имеет диагностическое значение.
·  Выявление РНК ВКЭ методом ПЦР в крови и ликворе (в ранние сроки заболевания: 1-7 дни болезни.

 Инструментальные исследования
·     ЭКГ;
·     рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
·     рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям);
·     УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям);
·     офтальмоскопия (по показаниям);
·   МРТ головного мозга: по назначению невропатолога(по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений);
·   КТ головного мозга: по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений;
·     УЗИ головного мозга (нейросонография).

Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
·     металлическое инородное тело в глазнице;
·     внутричерепные аневризмы, клипированные ферромагнитным материалом;
·     электронные приборы в теле (кардиостимулятор);
·     гемопоэтическая анемия (для контрастирования).

Относительными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
·     тяжелая клаустрофобия;
·     металлические протезы, клипсы, находящиеся в не сканируемых органах;
·     внутричерепные аневризмы, клипированные неферромагнитным материалом.

Нейрофизиологические методы диагностики (по показаниям, по назначению невропатолога):
·     ЭЭГ – выявление эпиактивности головного мозга, очаговых изменений (в височных областях): угнетение a -ритма, наличие медленных J — и d — волн, острые пик – волны быстрого диапазона,  неблагоприятны длительные периоды молчания, периодические эпилептиформные разряды;
·     Электронейромиография (при сочетанном поражении структур ЦНС и периферической) – при энцефаломиелополирадикулоневропатии.

 Диагностический алгоритм
На амбулаторном уровне достаточно определение вероятного случая для направления на госпитализацию в неврологическое отделение.

Алгоритм тактики при укусе клеща в регионах, эндемичных по клещевому энцефалиту:
·     лицо, пострадавшее от укуса клеща, должно обратиться в травмпункт;
·     в травм пункте удаляют клеща, которого необходимо исследовать на зараженность ВКЭ в паразитологической лаборатории санэпидэкспертизы;
·     в случае, если результат исследования отрицательный, то серопрофилактика иммуноглобулином против КЭ не проводится;
·     в случае, если результат исследования положительный, то серопрофилактика иммуноглобулином против КЭ проводится;
·     в случае, если пациент указывает на факт укуса клеща, но клеща сам удалил и выбросил, то необходимо провести серопрофилактику иммуноглобулином против КЭ;
диспансерное наблюдение за лицами, пострадавшими от укуса клеща, проводится в медицинской организации по месту жительства (у невролога) в течение двадцати одного дня с регулярной термометрией.

Диагностика (скорая помощь)

 

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·     оценка общесоматического состояния пациента (осмотр кожных покровов и видимых слизистых, измерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса, частоты дыхания  и др.);
·     оценка уровня сознания;
·     определение менингеальных симптомов;
·     исключение состояния инфекционно-токсического шока.

Перед транспортировкой следует обязательно:
·     проверить и отметить в сопроводительном документе уровень температуры, артериального давления, частоту и качество пульса, дыхания;
·     состояние кожных покровов, симптом «белого пятна»;
·     время последнего мочеиспускания;
·     степень расстройства сознания;
·     при необходимости обеспечить проходимость дыхательных путей и подача кислорода через лицевую маску;
·     обеспечить периферический венозный доступ (венозная канюля с надёжной фиксацией) – попытка не более 5-10 минут.
Начать транспортировку больного с возвышенным ножным концом. Больной транспортируется в горизонтальном положении на спине с валиком под плечами. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей – валик под плечами, при артериальной гипотонии – ноги приподняты выше уровня головы.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: [4,5]
Жалобы:
·     повышение температуры тела до 38-39°С;
·     головная боль (от умеренной до сильной);
·     слабость, недомогание;
·     мышечные боли;
·     тошнота.

Анамнез:
·     характерно острое начало болезни: внезапный подъем температуры тела до 38-39⁰С после инкубационного периода (от 1 до 30 дней, в среднем 7-14 дней);
·     может наблюдаться продромальный период 1-2 дня: слабость, недомогание, разбитость, легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области и чувство онемения, головная боль;
·     лихорадка (вирусемия) при КЭ имеет двухволновой характер: кратковременная первичная вирусемия, а затем повторная, совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появлением его в центральной нервной системе.

Эпидемиологический анамнез:
·     пребывание в эндемичном очаге клещевого энцефалита в весенне-летний период (апрель-октябрь);
·     факт присасывания («наползания») клеща за 3-30 дней до начала заболевания;
·     употребление сырого коровьего или козьего молока и изготовленных из них продуктов (за 3-30 дней до начала заболевания).

 Физикальное обследование:
Лихорадочная форма:
·     лихорадка 38-39⁰С;
·     гиперемия лица, шеи, инъекция склер;
·     нестабильная гемодинамика (склонность к гипертензии);
·     нет симптомов поражения ЦНС (только астенический синдром);
·     болезнь длится 3-7 дней;
·     благоприятный прогноз, с полным выздоровлением.

Неврологический статус:
Общим для всех форм  является  наличие общемозговой симптоматики, для  очаговых форм — угнетения сознания и также сочетание  общемозговых  и очаговых неврологических симптомов.
При  КЭ проводится:
·     оценка уровня сознания с использованием 15-ти балльной шкалы комы Глазго;
·     определение степени тяжести общемозгового синдрома (легкий, умеренный, выраженный);
·     наличие менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Лессажа, Боголепова и др.);
·     наличие очаговых неврологических симптомов Менингеальная форма:

Начальные проявления не отличаются от лихорадочной формы. Однако признаки общей инфекционной интоксикации значительно более выражены.
·     лихорадка 39⁰С и выше (продолжительность 7-14 дней);
·     сильная головная боль;
·     боль в глазных яблоках;
·     тошнота, рвота;
·     сомноленция или психомоторное возбуждение (при тяжелых формах);
·     менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского);
·     лимфоцитарный плеоцитоз в спинномозговой жидкости.

Менингоэнцефалитическая форма:
·     лихорадка 39⁰С и выше (от 4-10 дней до 1 месяца);
·     сильная головная боль;
·     боль в глазных яблоках;
·     тошнота, рвота;
·     заторможенность или потеря сознания;
·      выраженный тремор;
·     асимметричные парезы черепных нервов, нистагм;
·     бред;
·     галлюцинации;
·     возбуждение;
·     дезориентация в месте и во времени;
·     менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского);
·     сомноленция или психомоторное возбуждение (при тяжелых формах);
·     последствия: преходящие параличи, остаточный энцефалитический синдром.

Диффузный менингоэнцефалит:
·     лихорадка;
·     эпилептические припадки;
·     псевдобульбарные расстройства (нарушение дыхания в виде бради- или тахипноэ, по типу Чейн-Стокса, Куссмауля и др.);
·     фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей;
·     тремор рук;
·     угнетение глубоких рефлексов;
·     снижение мышечного тонуса.

Очаговый менингоэнцефалит:
·     спастические парезы конечностей;
·     парез черепных нервов (III, IV, V, VI, IX, X, XI, XII): парез мягкого неба, гнусавость голоса, смазанность речи, афония, нарушение глотания, повышенная саливация с заполнением слизью дыхательных путей, тахикардия, диспноэ;
·     судорожный синдром;
·     эпилептические припадки (кожевниковская эпилепсия, джексоновская эпилепсия).

Полиомиелитическая форма:
·     наиболее тяжелая форма болезни;
·     лихорадка разной степени выраженности;
·     общая слабость, повышенная утомляемость;
·     периодически возникающие подергивания мышц;
·     внезапная слабость или чувство онемения в конечности;
·     параличи развиваются через 5-10 дней после снижения температуры;
им могут предшествовать сильные боли в руках, спине и  ногах;
·     вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации;
·     симптомы «свисающей на грудь головы», «горделивая осанка», «согбенная сутуловатая поза», приемы «туловищного забрасывания рук и запрокидывания головы»;
·     вялые парезы рук и спастические – ног;
·     нарушение дыхания (частое поверхностное с парадоксальным втягиванием живота на вдохе втяжением межреберий в нижних отделах грудной клетки;
·     атония, снижение или полное выпадение сухожильных и периостальных рефлексов;
·     атрофия мышц плечевого пояса;
·     нарушение болевой и тактильной чувствительности по сегментарному типу;
·     летальный исход может наступить в течение 5-7 дней от начала неврологической симптоматики от вторичных бульбарных поражений или отека мозга.

Полирадикулоневритическая форма.
·      боли по ходу нервных стволов;
·      парестезии (чувство «ползания мурашек», покалывание);
·      симптом Лассега и Вассермана;
·      расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу;
·      вялые параличи начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук.

 Критерии тяжести лихорадочной формы КЭ

легкая	средней тяжести	тяжелая
температура тела до 38°С продолжительностью до 3 дней	температура тела до 39,6°С продолжительностью от 3 до 7 дней	температура тела выше 39,6°С продолжительностью более 7 дней

 
Критерии тяжести менингеальной формы КЭ

симптомы	степень тяжести
легкая	средней тяжести	тяжелая
тошнота, рвота	отсутствует	однократная	многократная
менингеальные симптомы	слабо выражены	выраженные	резко выражены

 
Лабораторные исследования

[4,5]:
·   ОАК: умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево (до 10-20х10⁹/л, умеренное повышение СОЭ;
·   Исследование СМЖ: повышение внутричерепного давления от 250 до 300 мм вод. ст. Лимфоцитарный плеоцитоз (в первые дни заболевания цитоз смешанный или нейтрофильный, но к концу 1 недели приобретает лимфоцитарный характер). Содержание белка умеренно повышено до 0,66 г/л., содержание глюкозы нормальное.
·   Методом ИФА определение повышенных уровней антител классаIgM (3-4 день болезни), IgG к вирусу клещевого энцефалита (после 5-7 дня от начала заболевания). Нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и в периоде выздоровления) имеет диагностическое значение.
·  Выявление РНК ВКЭ методом ПЦР в крови и ликворе (в ранние сроки заболевания: 1-7 дни болезни.

 Инструментальные исследования
·     ЭКГ;
·     рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
·     рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям);
·     УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям);
·     офтальмоскопия (по показаниям);
·   МРТ головного мозга: по назначению невропатолога(по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений);
·   КТ головного мозга: по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений;
·     УЗИ головного мозга (нейросонография).

Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
·     металлическое инородное тело в глазнице;
·     внутричерепные аневризмы, клипированные ферромагнитным материалом;
·     электронные приборы в теле (кардиостимулятор);
·     гемопоэтическая анемия (для контрастирования).

Относительными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
·     тяжелая клаустрофобия;
·     металлические протезы, клипсы, находящиеся в не сканируемых органах;
·     внутричерепные аневризмы, клипированные неферромагнитным материалом.

Нейрофизиологические методы диагностики (по показаниям, по назначению невропатолога):
·     ЭЭГ – выявление эпиактивности головного мозга, очаговых изменений (в височных областях): угнетение a — ритма, наличие медленных J — и d — волн, острые пик – волны быстрого диапазона,  неблагоприятны длительные периоды молчания, периодические эпилептиформные разряды;
·     Электронейромиография (при сочетанном поражении структур ЦНС и периферической) – при энцефаломиелополирадикулоневропатии.

 Диагностический алгоритм:
На амбулаторном уровне достаточно определение вероятного случая для направления на госпитализацию в неврологическое отделение.

Алгоритм тактики при укусе клеща в регионах, эндемичных по клещевому энцефалиту:
·     лицо, пострадавшее от укуса клеща, должно обратиться в травмпункт;
·     в травм пункте удаляют клеща, которого необходимо исследовать на зараженность ВКЭ в паразитологической лаборатории санэпидэкспертизы;
·     в случае, если результат исследования отрицательный, то серопрофилактика иммуноглобулином против КЭ не проводится;
·     в случае, если результат исследования положительный, то серопрофилактика иммуноглобулином против КЭ проводится;
·     в случае, если пациент указывает на факт укуса клеща, но клеща сам удалил и выбросил, то необходимо провести серопрофилактику иммуноглобулином против КЭ;
·     диспансерное наблюдение за лицами, пострадавшими от укуса клеща, проводится в медицинской организации по месту жительства (у невролога) в течение двадцати одного дня с регулярной термометрией.

 Перечень основных диагностических мероприятий:
·  ОАК;
·  ОАМ;
·  КЩС, электролиты крови (при менингеальной и менингоэнцефалитической формах);
·  СМП (при менингеальной и менингоэнцефалитической формах);
·  ИФА: определение антител класса IgM, IgG к вирусу клещевого энцефалита;
·  ПЦР РНК ВКЭ (кровь и ликвор).

 Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·     биохимический анализ крови: общий белок, альбумин. При тяжелом течении – калий, натрий, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот;
·     при нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном звене: коагулограмма – время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время;
·     бактериологическое исследование крови на стерильность;
·     ИФА на антитела классов M и G к Borrelia burgdorferi в крови;
·     ПЦР спинномозговой жидкости на ДНК вирусов простого герпеса 1, 2 и на ЦМВ (по показаниям).

 Показания для исследования ликвора:
·     тяжелое течение лихорадочных форм (tº более 5 дней и выше 38º);
·     дифференциальный диагноз менингеальной формы КЭ с другими менингитами;
·     появление менингеальных знаков при любых формах клещевых инфекций;
·     двухволновое течение (на второй волне);
·     микст-инфекции;
·     очаговые формы (исключая бульбарные);
·     серонегативные варианты КЭ;
·     все не уточненные лихорадочные состояния.
Противопоказанием для проведения люмбальной пункции является: прогрессирующий отек головного мозга, дислокационный синдром, геморрагический синдром (или высокий риск его развития).

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Клещевой риккетсиоз	Инкубационный период 1-20 дней, в среднем 3-5 дней. Температура8-10 дней. Синдром инфекционного токсикоза выражен. Внешний вид больного характерен (яркая гиперемия лица, шеи, верней трети туловища). Нарушения сознания и психические расстройства (Изредка сомнолентность,  бред, галлюцинации). Умеренный лейкоцитоз с нейтрофилёзом ускорение СОЭ.	Консультация инфекциониста	Яркая гиперемия зева, язычка, энантема на мягком нёбе. Первичный аффект. Регионарный лимфаденит. Гепатолиенальный синдром. Менингеальный синдром не характерен. Очаговые симптомы отсутствуют.
Омская геморрагическая лихорадка	Инкубационный период 1-10 дней, в среднем 5-7 дней. Температура фебрильная 5-7 дней, могут быть две волны. Синдром инфекционного токсикоза выражен. Внешний вид больного характерен (яркая гиперемия лица, шеи, верней трети туловища). Поражение лимфоузлов не характерно.	Консультация инфекциониста	Изменения со стороны слизистой ротоглотки «пылающий» зев, энантема на мягком нёбе. На коже мелкие геморрагические высыпания. Характерны бронхиты, пневмонии. Менингеальный синдром не характерен. Нарушения сознания и психические расстройства не характерны. Очаговые симптомы отсутствуют. Лейкопения, нейтрофилез со сдвигом влево.
Клещевой боррелиоз	Инкубационный период 2-60 дней, в среднем 12 дней. Температура субфебрильная или фебрильная, 2-7 дней. Синдром инфекционного токсикоза умеренно выражен. Менингеальный синдром умеренно выражен. Возможны психические расстройства. парезы черепных нервов. Умеренный лейкоцитоз с нейтрофилёзом ускорение СОЭ. ЦСЖ: Умеренный лимфоцитарный цитоз от 200 до 300 клеток в 1мкл.	Консультация инфекциониста, ревматолога, дерматолога, невропатолога, кардиолога, окулиста.	Лёгкая гиперемия зева. Внешний вид больного не характерен. Первичный аффект, кольцевидная мигрирующая эритема, полиморфная сыпь, доброкачественная лимфоцитома. Регионарный лимфаденит. Поражение глаз, суставов, сердца, печени. Синдром Банноварта.
Лептоспироз	Инкубационный период 6-10 дней, в среднем 6-8 дней. Температура фебрильная 5-7 дней, могут быть две волны. Синдром инфекционного токсикоза выражен. Поражение лимфоузлов не характерно. Менингеальный синдром выражен. Нарушения сознания и психические расстройства от сомнолентн ости до комы. Высокий лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускорение СОЭ. Смешанный или лимфоцитарный цитоз от 100 до 500 клеток в 1 мкл.	Консультация инфекциониста, невропатолога.	Яркая гиперемия зева, кровоизлияния на мягком нёбе. Характерен. Синдром «капюшона»,склерит. Пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь, желтушность кожи и слизистых. Поражение мышц, сердца, печени, почек. Полиневриты, мозжечковая атаксия, атетоз. Анемия, тромбоцитопения.
Лихорадка Западного Нила	Инкубационный период 1-8 дней, в среднем 3-4 дней.  Температура фебрильная 2-14 дней, могут быть две волны. Синдром инфекционного токсикоза выражен. Внешний вид больного характерен. Поражение лимфоузлов не характерно. Поражения других органов и систем не характерны. Менингеальный синдром умеренно выражен. Нарушения сознания и психические расстройства от сомнолентности до комы. Лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Смешанный или лимфоцитарный цитоз от 20 до 1000 клеток в 1 мкл	Консультация инфекциониста, невропатолога.	Умеренная гиперемия зева. Пятнисто-папулезная сыпь. Вялые парезы и параличи, парезы черепных нервов. Нейтрофилёз без сдвига влево.
Субарахноидальное кровоизлияние	Острая головная боль. Рвота, иногда судороги, менингеальный симптомокомплекс, психические расстройства(от небольшой спутанности, дезориентации до тяжелых психозов). Парезы черепных нервов, симптомы очагового поражения мозга (парезы конечностей, нарушения чувствительности, речевые расстройства).	Консультация невропатолога.	Острая головная боль, возникающая внезапно, ощущается больным как «удар кинжалом». Боль вначале имеет локальный характер в области лба, затылка, затем становится разлитой, с локализацией в шее, спине, ногах. В остром периоде вслед за церебральными симптомами повышается температура до 38-390С, но в отличие от КЭ, подъем отмечается не сразу, а лишь через 6-30 часов после кровоизлияния. В отличие от КЭ, инсульт возникает внезапно, ему не свойственна цикличность течения с развитием инфекционного токсикоза в дебюте болезни. Двигательные и чувствительные нарушения при КЭ нестойки, их обратное развитие наблюдается в сравнительно раннем периоде болезни.
Опухоль головного мозга	Разлитая сильная головная боль, сопровождающаяся общемозговыми симптомами, появлением очаговой симптоматики, судорог.	Консультация невропатолога.	Отличительными признаками опухолей являются: отсутствие интоксикации в начальном периоде болезни, торпидное течение на фоне проводимой терапии.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

L-лизина эсцинат (L-lysine aescinat)

Амикацин (Amikacin)

Апротинин (Aprotinin)

Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)

Ванкомицин (Vancomycin)

Варфарин (Warfarin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Диклофенак (Diclofenac)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Допамин (Dopamine)

Иммуноглобулин против клещевого энцефалита (Immunoglobulin against tick-borne encephalitis)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Карбамазепин (Carbamazepine)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Клемастин (Clemastine)

Лидокаин (Lidocaine)

Лорноксикам (Lornoxicam)

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Маннитол (Mannitol)

Меропенем (Meropenem)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate)

Парацетамол (Paracetamol)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Преднизолон (Prednisolone)

Пропофол (Propofol)

Тиамин (Thiamin)

Трамадол (Tramadol)

Флуконазол (Fluconazole)

Фуросемид (Furosemide)

Холина альфосцерат (Choline alfostserat)

Цефепим (Cefepime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Цитиколин (Citicoline)

Цитиколин (Citicoline)

Этил метилгидроксипиридина сукцинат (Ethyl Succinate metilgidroksipiridina)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
В амбулаторных условиях лечение больных с подозрением на клещевой энцефалит не проводят. Больные направляются на экстренную госпитализацию в стационар (отделения неврологии) для оказания им специализированной медицинской помощи.
На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи медикаментозная помощь направлена на:
·     снижение температуры тела;
·     предупреждение развития осложнений.

Медикаментозное лечение: нет.

Другие виды лечения: нет.

 
Показания для консультации специалистов: на амбулаторном уровне не проводится.

 
Профилактические мероприятия:
Экстренная специфическая профилактика КЭ проводится введением специфического иммуноглобулина против клещевого энцефалита (титр 1:80) в течение первых 96 часов (4суток) после укуса клеща согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного средства Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита.
·     С целью экстренной профилактики препарат вводят в разовой дозе не привитым против КЭ или получившим неполный курс вакцинации, отметившим присасывание клеща в эндемичных районах, а также при подозрении на лабораторное заражение вирусом КЭ.
·     В случаях повышенного риска заражения (выявлено инфицирование ВКЭ присосавшегося клеща, многократные укусы или одновременное присасывание нескольких клещей) препарат вводят в разовой дозе и привитым лицам.
·     В случае нового укуса клеща по истечении месяца после первого введения препарат вводят повторно в той же дозе.
·     Препарат можно применять перед вероятным контактом с вирусом КЭ – укусом клеща в эндемичном районе (предэкспозиционная профилактика). Защитное действие проявляется через 24-48 часов и продолжается около 4 недель. По истечении этого срока в случае опасности заражения рекомендуется повторить введение иммуноглобулина через 4 недели.
·     Противопоказанием являются тяжелые аллергические реакции в анамнезе на введение препаратов крови человека. Лицам, имеющим аллергические заболевания (бронхиальная астма, атопический дерматит и т.п.) назначают курс антигистаминных препаратов в течение 8 дней после введения иммуноглобулина.
·    
Во время беременности в 1 триместре введение специфического иммуноглобулина против клещевого энцефалита строго противопоказано. Во 2-3 триместрах введение специфического иммуноглобулина по жизненным показаниям после информированного согласия женщины, решение принимается комиссионно консилиумом с участием акушер-гинеколога, невропатолога, инфекциониста.
·     В дальнейшем после укуса клеща рекомендуется соблюдение режима (избегать перегреваний, инсоляций, переохлаждений, переутомлений, приема алкоголя, работы в ночную смену, командировок, хирургических операций, стоматологических манипуляций и вакцинаций). Проводится ежедневная термометрия. При появлении клинической симптоматики больной должен незамедлительно обратиться к врачу.
·     В случае проведения серологического исследования снятого с тела человека клеща на зараженность вирусом клещевого энцефалита и получения  отрицательного результата, то иммуноглобулин не вводится[11](если клещ исследован в течение допустимого срока профилактики).

Вакцинопрофилактика (специфическая профилактика)
·     Стратегия ВОЗ иммунизации населения.  В территориях, где болезнь высоко эндемична (средняя годовая заболеваемость до введения вакцинации ≥5 клинических случаев на 100 000 населения), ВОЗ рекомендует вакцинацию всех возрастных групп, включая детей. Поскольку заболевание имеет склонность проявляться в более тяжелой форме среди лиц в возрасте старше 50-60 лет, эти лица представляют собой важную целевую группу для иммунизации. Там, где заболеваемость до введения вакцинации умеренная или низкая (средняя годовая за 5-летний период <5/100 000) или ограничена определенной географической зоной и определенными видами деятельности на открытом воздухе, иммунизация должна быть нацелена на когорты населения, наиболее активно пострадавшие. Лица, путешествующие из не эндемичных территорий в эндемичные, должны быть вакцинированы, если их посещения включают интенсивную деятельность на открытом воздухе. Во всех эндемичных территориях информация о болезни, ее переносчике и особенностях передачи, а также о доступных профилактических мерах должна быть легко доступна, например, в школах, медицинских учреждениях и в туристических информационных брошюрах [12].
Вакцины для профилактики клещевого энцефалита:
·     Постэкспозиционная   профилактика (вакцинация после укуса клеща) не рекомендуется.

 
Мониторинг состояния пациента:
    На амбулаторном уровне  в медицинской организации по месту жительства невропатологом проводится диспансерное наблюдение за лицами, пострадавшими от укуса клеща в течение двадцати одного дня с регулярной термометрией.

   
Индикаторы эффективности лечения: на амбулаторном уровне лечение не проводится.

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение:
Оказание медицинской помощи на данном этапе направлено на профилактику осложнений:
·     инфекционно – токсический шок
·     отёк – набухание головного мозга
·     дислокационный синдром
·     эпилептический статус

 На данном этапе проводится посиндромная терапия:

Синдром	Препарат	Доза и кратность для взрослых
Судорожный	Диазепам 0,5% -10 мг (2 мл)	10 – 20 мг однократно, при отсутствии эффекта через 15 минут возможно повторное введение препарата
Психомоторное возбуждение	Диазепам 0,5% – 0,1 мл/кг, но не более 2 мл	10–20 мг однократно, при отсутствии эффекта через 15 минут возможно повторное введение препарата.
Диспепсический	Метоклопрамида гидрохлорида моногидрат 5,27 мг	Взрослым и подросткам старше 14 лет: 3–4 раза в сутки по 10 мг метоклопрамида (1 ампула) внутривенно или внутримышечно.
Цефалгический	Кетонал 2,0 в/м, ксефокам 8 мг), при отсутствие  — анальгин 50%-2,0, димедрол 1%-1,0 в/м, при нестабильной гемодинамике MgSO 5,0 в/ на 10,0 физ. р-ра  -0,9%- NaCL	В/м — 100 мг 1-2 раза в сутки. В/в, капельно — 100-200 мг в 100-500 мл 0.9% раствора NaCl. Лизиновая соль кетопрофена: раствор для иньекций: в/м или в/в по 160 мг (2 мл) 1-3 раза в сутки, Ксефокампо 8 мг – два укола в сутки. Доза препарата не должна быть выше 16 мг/сут.
Гипертермия	Парацетамол	500-1000 мг внутрь
Инфекционно-токсический шок	Преднизолон60-90 мг в/вструйно, или Дексаметазон 8-12 мг в/вструйно на 10,0мл0,9% раствора  NaCL. Подача увлажненного кислорода через маску со скоростью подачи более 5–6 л/мин Инфузионная терапия: 0,9% раствора  NaCL.	Дозы – преднизолон 10 – 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона. 0,9% раствор хлорида натрия Начать быструю инфузию – болюс не менее 10 мл/кг/ за 10–15 минут (возможно, введение физраствора шприцами).

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: [4,5,13,14]
 На стационарном этапе в карте наблюдения за пациентом (история болезни) ежедневно отмечаются температура, показатели гемодинамики  (АД, пульс, ЧСС), оценивается дыхание  и ЧДД, в неврологическом статусе определяется динамика общемозгового и менингеального синдрома, выраженность и степень регресса очаговых неврологических симптомов, а также необходимо отмечать переносимость проводимого лечения и проводимую коррекцию медикаментозной терапии с обоснованием.

Немедикаментозное лечение
Строгий постельный режим – необходимо соблюдать до 5-7 дня нормальной температуры и до исчезновения симптомов интоксикации. Кроме того, постельный режим следует соблюдать в последующие 1-2 недель после нормализации температуры. Почти полное ограничение движения, сведение к минимуму болевых раздражителей, запрещают бальнеотерапию, массивные электропроцедуры. Обеспечить правильное положение больного: возвышенное на 30 градусов положение головы, пораженным конечностям придается функциональное положение, обеспечивающее профилактику контрактур.

Диета – индивидуальная в зависимости от степени тяжести, формы и сопутствующей патологии.
Энтеральное питание при отсутствии сознания – нутрициальная терапия.
При очаговой форме выписка не ранее 21 дня болезни после клинического выздоровления и нормализации ликвора.

Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия

Стандартная схема лечения лихорадочной формы КЭ	Стандартная схема лечения менингеальной формы КЭ	Стандартная схема лечения очаговых форм КЭ	Альтернатив ная схема лечения при крайне тяжелом течении КЭ	Альтернатив ная схема лечения двухволнового течения КЭ
Человеческий сывороточный иммуноглобулин против вируса клещевого энцефалита[УД-B]
Разовая доза 0,1 мл/кг массы тела в/м, в течение 3-5 дней (до улучшения общего состояния, исчезновения лихорадки). Курсовая суточная доза не менее 21 мл.	Разовая доза 0,1 мл/кг массы тела х2 раза в день с интервалом 10-12 часов, в/м, в течение не менее 5 дней  (до исчезновения лихорадки, регресс общеинфекционных симптомов, стабилизация и уменьшение менингеальных симптомов). Курсовая доза от 70 мл до 130 мл.	Разовая доза 0,1 мл/кг массы тела х2-3  раза в суткис интервалом 8-12 часов, в/м, в течение 5-6 дней (до снижения температуры и стабилизации неврологических симптомов). Курсовая доза от 80 мл до 130 мл.	Разовая доза может быть увеличена до 0,15 мл/кг массы тела.	Препарат применяют повторно по схеме лечения менингеальной или очаговой форм в зависимости от характера клинических проявлений.
Если больным с менингеальной и очаговыми формами КЭ по каким-либо причинам в лихорадочной стадии заболевания специфическая терапия не проводилась, возможно введение иммуноглобулина и на стадии апирексии острого периода болезни на протяжении 5-6 дней в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела через 10-12 часов.
Решение о введении иммуноглобулина против клещевого энцефалита беременной принимается консилиумом в составе акушера-гинеколога, инфекциониста, невролога.

Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная терапия

(количество жидкости строго контролировать по показателям суточного диуреза, КЩС крови, объем вводимой жидкости с учетом степени тяжести):
·     при средней степени тяжести инфекционного процесса больным  — обильное питье из расчета 20-40 мл/кг.
·  при тяжелой степени инфекционного процесса — парентеральное введение изотонических растворов (под контролем электролитов крови. Суточная потребность распределяется в минимальном объеме только необходимых препаратов):
·  0,9% раствор хлорида натрия, 400 мл в/в, капельно [УД-С];
·  0,5% раствора декстрозы, 400,0 мл в/в, капельно [УД-С].

 Дегидратационная терапия (при внутричерепной гипертензии, профилактика отека головного мозга):
·       L -Лизин – эсцинат 5-10 мл 2р в день в/в капельно [УД – В]
·       MgSO4 5,0-10,0мл  в/в

Лечение отека головного мозга:
·     маннит 15% раствор 1-1,5 г/кгв/в медленно струйно или капельно. Суточная доза не должна превышать 140-180 г. с фуросемидом 20-40 мг (2-4 мл) в/в.
·       и/или L-лизина эсцинат 5-10 мл х 2 раза в день 3-5 дней (УД – В]
под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+ крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннита противопоказано в связи с изменением осмомолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы 10%, 20% или 40% и 0,45% раствора NaCl.

Нестероидные противовоспалительные препараты (при повышении температуры тела выше 38,5⁰ С, при наличии ЧМТ и судорожного синдрома в анамнезе).
Длительность 1-3 дня:
·     диклофенак по 3 мл в/м [УД – В]
или
·     кетопрофен 2 мл в/м [УД – В]
·     парацетамол 500 мг, внутрь, с интервалом не менее 4 часов [УД – В].
При выраженном болевом синдроме (выраженная головная боль, боли в мышцах, ломота в костях, полирадикулоневрит)
·     трамадол 50–100 мг в/в, в/м, п/к. Максимальная суточная доза — 400 мг (в исключительных случаях может быть увеличена до 600 мг).[УД – В]
или
·     ксефокам 8 мг в/в капельно на 200 мл физраствора  или струйно.

Глюкокортикостероиды:
При  менингоэнцефалитической, менингоэнцефалополиомиелитической, полирадикулоневритической формах и развитии ИТШ в течение 3-7 дней преднизолон 5-10 мг/кг, в/в [УД – В]
или
дексаметазон 8-12 мг в/в, струйно[УД – В]

Антигистаминные препараты:
клемастин 1мл, в/м [УД – В]
или
димедрол 1%-1,0  с анальгином 50%-2,0, в/м

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, с антиагрегантной целью (с учетом показателей коагулограммы):
·     пентоксифиллин 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, в/в кап., курс от 10 дней до 1 месяца [УД – В]
или
·     гепарин подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки  5-7 дней [УД – А]
или
·     варфарин2,5-5 мг/сут, внутрь

Симптоматическая терапия:
Купирование судорожного синдрома:
·     диазепам 2 мл на 10,0 мл 0,9% натрия хлорида, в/в струйно[УД – В]
или
·     карбамазепин 200 мг  при судорогах, по назначению невролога( от 200 мг-600 мг) [УД – В]

Улучшение мозгового кровообращения:
В  остром периоде  при угнетении сознания и лихорадке сосудистые препараты противопоказаны, после нормализации температуры и прояснения сознания а также при наличии когнитивных расстройств  подключить (если на момент осмотра и в анамнезе нет эпилептических судорожных приступов), антиоксиданты:
·     мексидол 5,0 в/в капельно на 200,0 мл 0,9% натрия хлорида [УД – В],
·     цераксон 500мг-1000мг в/в капельно на 200,0 мл 0,9% натрия хлорида[УД – В],
·     глиатиллин 1000 мг в/в капельно[УД – В]

Нейропротекция:
·     аскорбиновая кислота в остром периоде 5,0 –8,0 в/в кап на 0,9% натрия хлорида [УД – В]
·     тиамина хлорид 1,0-2,0 в/м [УД – В]
·     пиридоксина гидрохлорид  1,0-2,0 в/м[УД – В]

Антибактериальные препараты (при тяжелых формах клещевого энцефалита, осложненных присоединением бактериальной инфекции):
·  цефтриаксон 1,0 — 2,0г х 2 раза/сут., в/м, в/в,  10 дней;
или
·  цефепим1,0 г с интервалом 12 часов (в/м, в/в). [УД – В]
·  ципрофлоксацин100мл х 2 раза/сут., в/в7-10 дней

Антибактериальные препараты резерва:
·  амикацин15 мг/кг/сут, в/м, но не более 1,5 г/сут в течение 10 дней. [УД – В]
·  ванкомицин по 1,0 г каждые 12 ч, в/в, в течение 7-10 дней. [УД – В]
·  меропенем 2,0 г каждые 8 ч. в/в, в течение 7-10 дней  [УД – В]

Комбинация 2-х и более антибактериальных препаратов по показаниям:
Противогрибковые препараты (по показаниям):
·     Флуконазол 100 мл в/в1 раз в сутки, через день, 3-5 раз [УД – В]

Другие препараты для общей анестезии при проведении СМП, интубации и других инвазивных мероприятий:
·     Пропофол со скоростью 0,3–4 мг/кг в 1 ч в/в капельно для обеспечения седативного эффекта во время интенсивной терапии и при проведении ИВЛ [УД – В]
или
Лидокаин 1%, 2% 4-5 мл

При инфекционно-токсическом шоке:
·     преднизолон 5-10 мг/кг в/в [УД – В]
·     допамин 10–15 мкг/кг в 1 мин. в/в. Инфузию проводят непрерывно в течение от 2–3 ч до 1–4 дней и более. Суточная доза достигает 400–800 мг. Введение проводят под контролем ЭКГ. [УД – В]

При развитии дыхательной недостаточности:
·     ИВЛ с момента появления первых признаков дыхательной недостаточности и отека набухания головного мозга, трахеостомия (по показаниям).
·     Для борьбы с гипоксией систематическое введение увлажненного кислорода через носовые катетеры (по 20-30 мин каждый час).
·     Проведение гипербарической оксигенации (10 сеансов под давлением р 02-0,25 МПа)

При бульбарных нарушениях :
·     ИВЛ;
·     прозерин 1,0мл п/к.

При нарушении гемостаза:
·     СЗП – по показаниям;
·     апротинин 20-60тыс. ед. каждые 6 час болюс.

 Перечень основных лекарственных средств:
·     человеческий сывороточный иммуноглобулин против вируса клещевого энцефалита — раствор для инъекций по 1 мл в ампуле.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
·     преднизолон – раствор для инъекций в ампулах 30 мг/мл 1мл;
·     дексаметазон – раствор для инъекций в ампулах 4 мг/мл 1мл;
·     допамин – концентрат для приготовления инъекционного раствора в ампулах по 25 мг (5 мл), 50 мг (5 мл), 100 мг (5 мл),  200 мг (5 мл);
·     раствор NaCl 0,9% — 100, 200, 400 мл;
·     раствор бикарбоната натрия 5% — 200,0 мл, 400,0 мл;
·     раствор Рингера для инфузий, 200 мл и 400 мл;
·     ацесоль – раствор для инфузий 400,0 мл;
·     трисоль – раствор для инфузий 400,0 мл;
·     хлосоль – раствор для инфузий 400,0 мл;
·     декстран – раствор для инфузий 400,0 мл;
·     декстроза – раствор для инфузий 100 мл;
·     свежезамороженная плазма для инфузий;
·     маннит – раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл;
·     фуросемид – раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД – В);
·     L-лизина эсцинат – раствор для инъекций в ампулах по 5 мл;
·     парацетамол – таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
·     диклофенак – таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
·     кетопрофен – раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг;
·     гепарин, 1 мл/5000 ЕД, ампулы  1,0 мл, 5,0 мл, флаконы по 5,0 мл;
·     варфарин – таблетки 2,5 мг, 3 мг, 5 мг
·     пентоксифиллин – 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, ампулы.
·     апротинин – раствор для инъекций в ампулах по 10 мл (100 000 ЕД);
·     цефтриаксон – порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
·     цефепим – порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 500 мг, 1,0 г, 2,0 г.
·     ципрофлоксацин – раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг;
·     меропенем – порошок для приготовления раствора для инфузий по 1000 мг во флаконах по 100 мл;
·     ванкомицин – порошок, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 500 мг, 1000 мг;
·     амикацин – порошок для приготовления раствора для инъекций 0,5 г; раствор для инъекций 100 мг/2 мл, 500 мг/2 мл;
·     флуконазол – раствор для инфузий 200 мг/100 мл; раствор для внутривенного введения 2 мг/мл;
·     трамадол – раствор для инъекций 100 мг/2мл, 50 мг/мл;
·     пропофол – эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл; 20 мг/ мл; 200 мг/20мл; 500 мг/50 мл; эмульсия жировая для внутривенных вливаний 1 %;
·     аскорбиновая кислота – раствор для инъекций 5 %;
·     тиамина хлорид – раствор для инъекций 5 %;
·     пиридоксина гидрохлорид – раствор для инъекции 5 %;
·     мексидол – раствор для инъекций 2 мл;
·     диазепам – раствор для инъекций 10 мг/2 мл;
·     карбамазепин – таблетки покрытые пленочной оболочкой 200 мг;
·     цераксон раствор для инъекций 4 мл;
·     глиатиллин – раствор для инъекций 2 мл;
·     лидокаин – раствор для инъекций 1 %, 2 %, 10 %; аэрозоль 10 %;
·     клемастин – раствор для инъекций 1 мг/мл.

 Хирургическое лечение: нет.

Другие виды лечения: нет.

 Показания для консультации специалистов:
·     консультация невропатолога: в инфекционном стационаре или отделении для оценки неврологического статуса, исключения органических заболеваний ЦНС, не сопровождающихся воспалением головного и спинного мозга и мягких мозговых оболочек;
·     консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОРИТ;
·     консультация офтальмолога: осмотр глазного дна для определения признаков внутричерепной гипертензии, динамики гиперемии, застоя дисков зрительных нервов, коррекции дегидратационной терапии, определения показаний для лучевой диагностики (КТ/МРТ) головного мозга;
·     консультация нейрохирурга: установление или исключения объемного образования головного мозга (внутримозговая гематома,  кровоизлияние в опухоль головного мозга, абсцесс);
·     консультация онколога: для исключения опухоли головного мозга (при показаниях);
·     консультация кардиолога при развитии сердечнососудистых расстройств;
·     консультация эндокринолога при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении.
·     консультация ЛОР врача при заболеваниях ЛОР-органов;
·     консультация аллерголога;
·     консультация психиатра при  психических и поведенческих изменениях.

 Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
При развитии осложнений:
·     бульбарные нарушения;
·     нарушения сознания;
·     отек – набухание головного мозга;
·     инфекционно-токсический шок;
·     тяжелая и крайне тяжелая степень неврологических расстройств;
·     нестабильность гемодинамики;
·     нарушение функции дыхания;
·     пневмония, сепсис;
·     анафилактический шок (риск возможных осложнений лечения).

 Индикаторы эффективности лечения:
Клещевой энцефалит после выздоровления человека оставляет длительный и прочный иммунитет. Вирус нейтрализующие антитела накапливаются в крови довольно медленно, достигая максимума через 1,5-2,5 месяца и сохраняются многие годы. Накопление вирус нейтрализующих антител наблюдается также у вакцинированных и людей, длительно живущих в очагах энцефалита.

Клинические индикаторы:
·     стойкая нормализация температуры;
·     отсутствие интоксикации;
·      регресс неврологической симптоматики.

Лабораторные индикаторы:
·     нормализация показателей  ОАК;
·     санация ликвора.

 Дальнейшее ведение:
    Срок диспансерного наблюдения инфекциониста и невропатолога за переболевшими клещевом энцефалитом до 2 лет. Врачебный осмотр и ИФА крови на маркеры вируса клещевого энцефалита проводятся у переболевших лиц в динамике через 1, 3, 6, 12, 24 месяцев. Кроме лабораторных методов обследования, при наличии показаний назначают консультации невропатолога и окулиста, а также инструментальные исследования (РЭГ, ЭЭГ, ЯМРТ головного мозга и др.). В течение 3-6 мес. после перенесения заболевания (при наличии показаний и дольше) ограничивают физическую нагрузку, исключают бальнео- и физиотерапию, вакцинацию.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
·     клещевой энцефалит независимо от формы, степени тяжести болезни.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1. Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, С. 896–907.
      2. Егембердиева Р.А. Клинико-эпидемиологические проявления некоторых природно-очаговых трансмиссивных инфекций
      в Казахстане // автореф. дис. … д-ра мед. наук — Бишкек, 2012. – 46 с.
      3. Омуркулова Б.И. Клинико-иммунологические аспекты клещевого энцефалита и оптимизация лечебно-профилактических мероприятий// автореф. дис….к-та мед.наук – Бишкек, 2014г. — 27с.
      4. Руководство по инфекционным болезням /Под ред. Ю.В. Лобзина.СПб.:Фолиант, 2000, С. 483-491.
      5. Иерусалимский А. П. Клещевой энцефалит: руководство для врачей/ А. П. Иерусалимский. — Новосибирск, 2001. – 258 с.
      6. Карпов И.А., соавт. Энцефалиты в клинической практике, стр. 104-132
      7. Браславец А.Я. Неотложная неврология. — 3-е издание. — Харьков, 2006.
      8. Tunkel A.R., Glaser C.A., Bloch K.C., et al. Themanagement of encephalitis: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 47:303-27.
      9. Приказ МЗРК № 623 от 15.12.2006г. «Об утверждении стандартов в области медицинской деятельности по определению случаев особо опасных инфекций человека при их учете и регистрации».
      10. Амиреев С.А., Бекшин Ж.М., Муминов Т.А. и др. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство, 2-ое издание дополненное. — Алматы, 2014 г.- 638 с.
      11. Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан от 31 марта 2015 года № 283 Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению паразитарных заболеваний».
      12. Kollaritsch H et al. Background document on vaccines and vaccination against tick–borne encephalitis. Geneva, WHO Strategic Advisory Group of Experts on Immunization, 2011
      13. KennedyP.G.Viralencephalitis:causes,differentialdiagnosis, and management. J NeurolNeurosurgPsychiatry2004;75:i10.
      14. Halperin J.J. Viralencephalitis– Background, Arboviruses, and Enteroviruses. In: Halperin J.J., eds.: Encephalitis: diagnosis and treatment. NewYork: Informa Healthcare, 2008;125-30.

Информация

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ

IgM, IgG	Иммуноглобулины классов М,G
ВКЭ	Вирус клещевого энцефалита
ВОЗ	Всемирная организация здравоохранения
ИТШ	Инфекционно-токсический шок
ИФА	Иммуноферментный анализ
КТ	Компьютерная томография
КЩС	Кислотно-щелочное состояние
КЭ	Клещевой энцефалит
МКБ	Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
МРТ	Магнитно-резонансная томография
ОАК	Общий анализ крови
ОАМ	Общий анализ мочи
ПЦР	Полимеразная цепная реакция
РНК	Рибонуклеиновая кислота
СМЖ	Спинномозговая жидкость
СМП	Спинномозговая пункция
СОЭ	Скорость оседания эритроцитов
УЗИ	Ультразвуковое исследование
ЦНС	Центральная нервная система
ЧМН	Черепно-мозговые нервы
ЭКГ	Электрокардиограмма
ЭЭГ	Электроэнцефалография

 
Список разработчиков протокола:
1)      Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский  университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
2)      Егембердиева Равиля Айтмагамбетовна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры инфекционных и тропических болезней.
3)      Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.
4)      Ивасив Иван Васильевич – PhD, кандидат медицинских наук, Центрально-Азиатский офис Центра по контролю заболеваний (CDC), клинический эпидемиолог.
5)      Саржанова Сауле Мырзабековна – ГКП «Городская клиническая больница №7» Управления здравоохранения г. Алматы, заведующий отделением неврологии, врач невропатолог высшей категории.
6)      Мажитов Талгат Мансурович – доктор  медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» профессор кафедры клинической фармакологии.

 Конфликт интересов: отсутствует.

 Список рецензентов:
-Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ Медицинский  университет «Астана», заведующая кафедрой детских инфекций, председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей-инфекционистов».
-Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.

 Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Клещевой энцефалит — инфекционное заболевание, при котором происходит поражение центральной и периферической нервной системы. Высок риск осложнений, инвалидизации. Переносчиком вируса становятся иксодовые клещи.

Ежегодно на территории РФ регистрируется около 10000 случаев заражения. Летальность среди заболевших достигает 30%. У 1-3% заразившихся инфекция переходит в хроническую форму. Вакцинация от клещевого энцефалита позволяет предотвратить заболевание у детей и взрослых или снизить развитие тяжелых осложнений.

Что такое клещевой энцефалит и чем он опасен

Возбудитель заболевания — вирус. Он может попадать в организм человека при употреблении зараженных продуктов, чаще коровьего и козьего молока (алиментарно) или при укусе клеща-переносчика (трансмиссивный). Трансмиссивный путь передачи имеет основное значение.

Клещевой энцефалит — заболевание с природной очаговостью. К эндемичным районам относятся: Сибирь, Урал, Дальний Восток, Архангельская, Ленинградская, Иркутская область, Пермский край, республика Татарстан и другие.

«Сезон клещей» обычно начинается в апреле-мае, традиционно рост обращений в медицинские учреждения регистрируется в мае-июне. Но на фоне теплой зимы клещи могут просыпаться и раньше — в январе, феврале. Иксодовые клещи сохраняют активность до морозов, поэтому укусы клещомвсиречаются и в ноябре.

Заболевание характеризуется длительным инкубационным периодом — до 30 дней, благодаря чему заразившиеся не связывают укус клеща и первые симптомы, напоминающие ОРВИ:

• слабость; подъем температуры;
• лихорадка;
• боли в мышцах;
• слабость в руках и ногах;
• головные боли.

Далее состояние пациента ухудшается: лихорадка достигает высоких значений. В зависимости от формы болезни, происходит поражение оболочек, вещества мозга (менингит, энцефалит), или двигательных нейронов спинного мозга с клиникой, напоминающей полиомиелит. Даже после лечения у пациента сохраняются остаточные признаки поражения нервной системы — нарушения памяти, внимания, эписиндром. Осложнения наблюдаются у 30-80% переболевших, чаще это вялые параличи. Нередко человек становится инвалидом и нуждается в посторонней помощи, уходе.

«Встретиться» с переносчиком энцефалита можно не только в глухой тайге, но и в парке, на детской площадке, на приусадебном участке. Во время присасывания клещ выпускает в ранку анестезирующее вещество, поэтому человек не ощущает дискомфорта и замечает клеща на теле спустя 1-2 дня.

Как защититься от клещевого энцефалита

Если человек обнаружил на своем теле клеща, он должен его немедленно снять, стараясь не повредить его. клеща сдают в лабораторию, где исследуют на предмет инфицированности вирусом  клещевого энцефалита. Положительный результат — основание для экстренного введения противоклещевого иммуноглобулина. Необходима консультация врача-инфекциониста. Инфекционист подскажет, за какими симптомами следует наблюдать и в какие сроки обратиться за медицинской помощью.

Самым эффективным методом профилактики остается вакцинация. Существует стандартная и экстренная схемы. Они различаются интервалом между первой и второй инъекцией.

Стандартную схему применяют тогда, когда у человека достаточно времени до выхода в очаг энцефалита:

• первая инъекция в октябре или ноябре (в любой выбранный день);
• вторая инъекция через 5-7 месяцев;
• третья доза вводится спустя 12 месяцев от второй прививки;
• каждые 3 года необходимо ревакцинироваться.

Экстренная схема вакцинации разрешена в тех случаях, когда человек по каким-то причинам не смог сделать первую прививку в осенние месяцы. По эффективности она не уступает стандартной. Вакцину от клещевого энцефалита вводят следующим образом:

1. первая доза препарата в весенние месяцы (в мае или апреле), в любой удобный день;
2. вторая прививка через 30 дней от первой;
3. третья прививка спустя 12 месяцев от второй прививки;
4. ревакцинация проводятся каждые 3 года.

Процедура ревакцинации заключается в однократном введении препарата в дозировке, подходящей возрасту. Так пациенты от 1 до 16 лет получают препарат, специально предназначенный для детской практики.

Показания к введению вакцины против клещевого энцефалита

Прививка от клещевого энцефалита рекомендована следующим категориям граждан:

• лицам, направляющимся на эндемичные по заболеванию территории (туризм, отдых, работа на приусадебных участках).
• сотрудникам, чья работа связана с живыми культурами возбудителя.
• населению эндемичных районов.
• гражданам, занятым на работах в эндемичных районах (сельское хозяйство, строительство, заготовка, геологические, изыскательные экспедиции, промысел, дезинфекторы и дератизаторы, лесники, рабочие по благоустройству и расчистке леса, зон отдыха и оздоровления).

Прививают от клещевого энцефалита в плановом порядке. Однако вакцина не включена в Национальный календарь прививок, поэтому ее приобретение не финансируется из федерального бюджета. Большинство граждан делает прививку за свой счет.

Как ставят прививку и на что нужно обратить внимание

Обычно вакцину вводят в дельтовидную мышцу плеча. Детям первых лет жизни прививку делают в передне-наружную поверхность бедра. При условии соблюдения правил хранения и транспортировки большинство вакцин переносятся удовлетворительно.

После прививки возможно развитие общих и местных реакций на препарат:

• припухлость, повышение температуры в месте укола;
• незначительное повышение температуры тела, ломота, состояние напоминающее ОРВИ.

Припухлость, незначительное повышение температуры, вялость – нормальная реакция, которая не требует медицинской помощи. При появлении более серьезных проявлений необходимо немедленно обратиться к врачу.

Противопоказания к вакцинации

Прививка, защищающая от клещевого энцефалита, обычно хорошо переносится. Но существует перечень заболеваний и состояний, при которых она противопоказана. Среди них:

• гиперчувствительность,
• острые инфекционные и неинфекционные заболевания (вакцинация проводится не ранее, чем через 1 мес после выздоровления),
• хронические заболевания в стадии обострения,
• тяжелая пищевая (особенно белок куриных яиц) и лекарственная аллергия в анамнезе,
• бронхиальная астма,
• системные заболевания соединительной ткани,
• тяжелая реакция (гипертермия выше 40⁰С, отек, гиперемия более 8 см в диаметре в месте введения вакцины) или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение вакцины,
• беременность.
• аллергическая реакция на введение первой дозы препарата;

Вакцины против клещевого энцефалита

На российском рынке представлены отечественные и зарубежные вакцины, некоторые фармацевтические фирмы выпускают препараты как для взрослых, так и для детей. Начиная курс иммунизации одной вакциной, пациент может продолжить его любой другой. В ответ на введение препарата возможно развитие индивидуальных нежелательных реакций. Нельзя с уверенностью сказать, какая же вакцина от клещевого энцефалита лучше.

На территории РФ зарегистрированы и используются следующие виды вакцин:

• Культуральная очищенная концентрированная (сухая) вакцина.
• Культуральная инактивированная жидкая вакцина («ЭнцеВир»).
• Культуральная очищенная концентрированная инактивированная сорбированная («Клещ-Э-Вак»).
• «ФСМЕ – ИММУН Инжект»- очищенная и концентрированная вакцина.
• «Энцепур», (производство Германия).

Культуральная инактивированная концентрированная сухая вакцина разрешена для применения у взрослых и детей от 4 лет. Для взрослых и детей старше 6 лет доза составляет 1 мл, для детей в возрасте 4-6 лет — 0.5 мл на инъекцию. Выпускается в виде порошка.Согласно инструкции, препарат хорошо переносится, основная масса нежелательных явлений представлена дискомфортом в месте введения и кратковременным повышением температуры до субфебрильных цифр. Применение препарата у детей в возрасте до 1 года возможно лишь в случае высокой опасности инфицирования.

«ЭнцеВир» — инактивированная вакцина, выпускается в жидкой форме. В составе – инактивированные формалином вирионы, выращенные на культуре куриных эмбрионов и осаженные на гидроксиде алюминия. Это препарат российского производства. Выпускается в 2 формах: для детей («ЭнцеВир Нео детский») и для взрослых («ЭнцеВир»). Среди распространенных нежелательных эффектов – аллергические реакции, головные боли, общее недомогание, повышение температуры.

«Клещ-Э-Вак» — культуральная очищенная концентрированная инактивированная сорбированная вакцина. Вакцина стимулирует выработку клеточного и гуморального иммунитета к вирусу клещевого энцефалита. Применяется для специфической профилактики клещевого энцефалита для лиц от 16 лет и старше в дозе 0,5 мл и для детей от 1 года до 16 лет в дозе 0,25 мл. После введения вакцины в отдельных случаях могут развиваться местные и общие реакции в виде покраснения, припухлости, болезненности в месте введения; очень редко — развитие инфильтрата, небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов.Местные реакции могут проявиться в течение 2 суток после прививки. Продолжительность местных реакций обычно не превышает 3 суток.

«ФСМЕ – ИММУН Инжект»- очищенная и концентрированная вакцина, выпускается в жидком виде. Производится австрийской компанией «ImmunAG» в 2 формах: для детей («ФСМЕ-Иммун Инжект — Джуниор») и взрослых. Вирус выращивается на куриных эмбрионах, инактивируется с помощью формалина. Детская форма разрешена к применению с 1 года, а при высокой вероятности заражения – с 6 месяцев. В инструкции указано, что наибольшая частота нежелательных эффектов возникает на первое введение препарата. Симптомы сохраняются до 2-4 дней, состояние пациента остается удовлетворительным.

Вакцина «Энцепур» ( производство Германия) выпускается в детской и взрослой формах. Разрешена для применения у малышей от 1 года. В ее составе также присутствует белок куриного яйца, что может послужить причиной отказа от введения. Среди побочных эффектов регистрируют недомогание, дискомфорт в месте введения. Стоит обратить внимание на сроки ревакцинации этим препаратом: в зависимости от возраста пациента и схемы введения ревакцинироваться надо каждые 3 или 5 лет.

Лекарства против вируса клещевого энцефалита не существует, и единственная эффективная мера борьбы с этой болезнью — вакцинация. В новой статье нашего спецпроекта о вакцинах мы получше познакомимся с иксодовым клещом — переносчиком опасных инфекций; поговорим о мерах предосторожности на природе; и, конечно же, расскажем о важности вакцинации, благодаря которой клещи перестают быть угрозой.

Клещевой энцефалит — это заболевание вирусной природы. Ежегодно на территории северной Евразии регистрируется до 13 тысяч случаев заражения этой эндемической (распространенной в отдельных регионах) инфекцией [1]. Обычно клещевой энцефалит протекает бессимптомно, однако может вызвать серьезные нарушения в работе центральной нервной системы [1].

К сожалению, несмотря на существование эффективных вакцин против клещевого энцефалита, данную болезнь пока не удалось победить окончательно [1], [2]. Связано это с недостаточной информированностью и неполным охватом вакцинами людей из групп риска, а также с глобальными изменениями климата, которые приводят к увеличению численности популяции клещей и расширению их ареала [2], [3].

Победить инфекцию, имеющую такой природный резервуар, как клещевой энцефалит, очень непросто. Способность патогенов распространяться через укусы насекомых делает их трудно уловимыми. А вот пример победы над болезнью, атакующей исключительно людей, у нас есть — это элиминация натуральной оспы. О том, как это было, можно узнать из статьи «Оспа — забытая победа (небольшой эпидемиологический детектив)» [4]. — Ред.

А ведь ученые и врачи середины XX века приложили огромные усилия, чтобы остановить клещевой энцефалит, и ведущая роль в этом принадлежала нашим соотечественникам. Благодаря самоотверженному труду советских исследователей было проведено несколько экспедиций на Дальний Восток, в результате которых удалось установить переносчика заболевания — иксодового клеща.

Историческая хроника: как был открыт клещевой энцефалит

Пионеры открытия клещевого энцефалита — советские ученые. В 30-е гг. XX века выполнение планов «пятилеток» индустриализации привели к активному освоению новых территорий Дальнего Востока. В таежные регионы начали мигрировать строители и солдаты Красной Армии. Однако в скором времени у приезжих стало наблюдаться сезонное заболевание, признаки которого (внезапное начало и тяжелое течение болезни, высокая смертность и симптомы поражения мозга) не были похожи на известные ранее инфекции. Изначально заболевание было названо «токсическим гриппом», но позже, в 1935 году, врач-невропатолог Александр Гаврилович Панов охарактеризовал его как энцефалит (воспаление головного мозга). Хабаровскими врачами было замечено, что пик заболеваемости приходится на весенне-летний период, и они выдвинули предположение о вирусном происхождении данного энцефалита, посчитав, однако, что передается он воздушно-капельным путем [5].

В 1937 году Наркомздравом СССР была организована экспедиция по изучению эпидемий энцефалита на Дальнем Востоке. Руководил ею Лев Александрович Зильбер, советский вирусолог и иммунолог. В состав экспедиции входили врачи самых разных специальностей: вирусологи, эпидемиологи, невропатологи, энтомологи, патологоанатомы и лаборанты (рис. 1).

Изучив истории болезней, Зильбер пришел к выводу, что загадочный вирус передается трансмиссивно, т.е. через укусы насекомых, а не воздушно-капельным путем, как думали ранее. За время работы экспедиции были установлены причины и условия возникновения клещевого энцефалита, определена роль иксодового клеща в этом процессе, выделено 29 штаммов вируса, описаны клиническая картина и патологическая анатомия заболевания. Зильбер представил полученные результаты в Госсанинспекцию 20 августа 1937 года и тогда же дал название новой болезни — «весенний (весенне-летний) эпидемический энцефалит или клещевой энцефалит» [5].

К сожалению, за время работ по изучению вируса клещевым энцефалитом заразились некоторые члены экспедиции: М.П. Чумаков, В.Д. Соловьёв, Е.Ф. Гневашева. У М.П. Чумакова развился паралич рук, были поражены слух и тройничный нерв (он отвечает за чувствительность тканей лица и работу жевательных мышц), у В.Д. Соловьёва был затронут зрительный нерв [5]. Впоследствии М.П. Чумаков, перенесший энцефалополиомиелит (воспаление веществ головного и спинного мозга), продолжил работать и изучать болезнь , от которой он пострадал, а также возглавил Институт полиомиелита. Ученый, проживший 83 года, завещал коллегам посмертное изучение собственного мозга на предмет хронического клещевого энцефалита [6].

Подробнее о вкладе Михаила Петровича Чумакова во внедрение живой оральной полиовакцины читайте в статье «Полиомиелит: убийца из XX века» нашего спецпроекта [7]. — Ред.

Примечательно, что сразу по возвращении Л.А. Зильбер, А.Д. Шеболдаева и еще одна участница экспедиции, Т.М. Сафонова, были арестованы по ложному обвинению в распространении вируса японского энцефалита, который передается с комарами и впервые был обнаружен в Японии в 1930 году . Дальнейшие экспедиции по изучению клещевого энцефалита организовывались уже без участия Зильбера (рис. 2), а болезнь продолжала уносить жизни.

А. Д. Шеболдаева и Т. М. Сафонова провели в лагерях 10 лет; Л.А. Зильбера освободили в 1939 году, потом снова арестовывали с 1940 по 1944 гг. — Ред.

Наконец, во время третьей экспедиции в 1939 году была проведена первая иммунизация населения вакциной против клещевого энцефалита. Результаты оказались впечатляющими: она привела к снижению заболеваемости в 10 раз среди привитых [5]. Смерти ученых не были напрасны.

В 1941 году Сталинской премией 1 степени «За открытия в 1939 году возбудителей заразных заболеваний человека, известных под названием „Весенне-летний и осенний энцефалиты“, и за разработку успешно применяемых методов их лечения, одобренных Наркомздравом СССР» были награждены: Е.Н. Павловский, Анатолий Александрович Смородинцев, Е.Н. Левкович, Полина Андреевна Петрищева, М.П. Чумаков, В.Д. Соловьев, А.К. Шубладзе [5]. Руководитель и участники первой экспедиции, арестованные по ложному обвинению — Л.А. Зильбер, А.Д. Шеболдаева и Т.А. Сафонова — не были представлены к награждению.

Клещ — носитель опасного вируса

Итак, клещевой энцефалит — это вирусное заболевание. Вызывают его вирусы, относящиеся к семейству Flaviviridae, род Flavivirus. Переносчиками большинства вирусов этого семейства являются членистоногие, а именно — комары и клещи. Вирусы с таким механизмом передачи называются арбовирусами. Укус комара, носителя соответствующего арбовируса, может стать причиной гепатита С, желтой лихорадки, лихорадки Зика, лихорадки денге, японского энцефалита и некоторых других инфекций . Часть из них относится к так называемым тропическим болезням, тогда как, например, гепатит С и японский энцефалит встречаются и в других регионах, в том числе и в России. Лихорадка Зика же какое-то время вызывала повышенный интерес из-за ее возможного мирового распространения. Сегодня специалисты рекомендуют проявлять осторожность путешественникам в эндемичные по лихорадке регионы — тропические и экваториальные районы Океании и Америки.

Подробнее о некоторых из вышеназванных заболеваний можно прочитать в статьях «Биомолекулы»: «Гепатит C: решенная проблема?», «Вирус Зика: глобальная угроза?», «Вирус Зика: мнимая паника или реальная угроза?», «Мир до и после изобретения вакцин» [8–11] — Ред.

Переносчиками клещевого энцефалита, как следует из названия, являются клещи. В России к ним относятся клещи трех видов: таежный клещ (Ixodes persulcatus), собачий клещ (Ixodes ricinus) и Павловский клещ (Ixodes pavlovskyi) (рис. 3). Иногда переносчиками также выступают клещи рода Dermacentor (D. pictus, D. silvarum), Haemaphysalis (H. concinna) и другие. Предположительно, переносить вирус клещевого энцефалита могут еще около 14 видов клещей, однако их вклад в общую эпидемическую обстановку не так велик [6]. Если клещ является носителем вируса (вирусофорный клещ), то он остается заразным на протяжении всей своей жизни, которая составляет 2–4 года, и даже передает это свойство своим потомкам [12]. Популяция зараженных клещей постоянно поддерживается за счет того, что они питаются кровью различных животных, как домашних, так и диких (в особенности грызунов), которые становятся своеобразным резервуаром для инфекции. Клещи кусают больное животное и получают вирус.

Заболеваемость клещевым энцефалитом носит сезонный характер. Связано это с активностью клещей — переносчиков вируса. Ранней весной клещи просыпаются голодными, и им нужно напиться крови, чтобы дать потомство. Поэтому таежный клещ наиболее активен весной и летом, а именно в период с мая по июнь. Собачий же клещ имеет два пика активности: первый приходится на период с мая по июнь, второй — с августа по сентябрь. Наиболее опасными по клещевому энцефалиту в России на сегодняшний день остаются Северо-Западный, Уральский, Сибирский и Дальневосточный регионы . Собачий клещ распространен в основном в Европейской части нашей страны, таежный также встречается на Урале, Дальнем Востоке и в Сибири. Павловский клещ обитает в некоторых районах Дальнего Востока и Сибири (рис. 4) [13]. Популяция клещей увеличивается, когда выдается теплая зима и влажное лето.

Последние данные об эндемичных территориях Российской Федерации по клещевому вирусному энцефалиту можно найти на сайте Роспотребнадзора — Ред.

Вирусофорные клещи распространены практически по всему Евразийскому континенту: они обитают в Германии, Австрии, Франции, Чехии, Венгрии, Польше, Словакии и на Британских островах (рис. 5). Встречаются инфицированные клещи и в северных провинциях Китая, в Монголии и в Японии, на острове Хоккайдо [6].

Заразиться вирусом клещевого энцефалита можно как трансмиссивно (через укус инфицированного животного), так и алиментарно (при употреблении в пищу сырого молока, а также продуктов, приготовленных на его основе). Чаще всего инфицировано козье молоко, реже — коровье (рис.  [12]. В последнее время алиментарный путь заражения человека клещевым энцефалитом становится все более редким явлением. Напрямую от человека к человеку вирус не передается. Организм человека становится для возбудителя своего рода тупиком: обычно присосавшегося клеща обнаруживают и убивают; в результате распространение инфекции прекращается. Крайне редко встречаются случаи аэрозольного заражения после вдыхания вируса (обычно — среди сотрудников научных лабораторий, изучающих вирусы). Также можно заразиться, если раздавить клеща и втереть вирус в кожу или расчесать место укуса.

Следует знать, что, помимо вируса клещевого энцефалита, клещи переносят и другие опасные заболевания (табл. 1). К сожалению, против большинства из них вакцин не существует, и единственный способ избежать болезни — это не дать клещу себя укусить. Считается, что инфицированный клещ должен находиться на теле человека более 36 часов для того, чтобы успеть заразить его такими заболеваниями как туляремия и боррелиоз. Однако эти данные актуальны для США, тогда как аналогичных данных для Евразийского континента нет [17], [18]. Поэтому в наших широтах пренебрегать мерами безопасности не стоит — своевременное обращение к специалисту поможет избежать осложнений. Например, для постконтактной профилактики болезни Лайма взрослым и детям старше 8 лет врач может назначить доксициклин (однократно 4,4 мг/кг веса, но не более 200 мг).

Таблица 1. Заболевания, переносимые клещами. Таблица составлена на основании информации с сайта «Энцефалит.ру»

Название заболевания	Возбудитель	Инкубационный период	Поражаемые органы	Симптомы
Иксодовый клещевой боррелиоз (болезнь Лайма)	Бактерии рода Borrelia	В среднем 1–2 недели, может удлиняться или, наоборот, уменьшаться	Нервная система, сердце, кожа, суставы	I стадия. Характерное покраснение кожи — мигрирующая кольцевидная эритема, другие поражения кожи. II стадия. Признаки поражения головного мозга: менингит, менингоэнцефалит, неврит, головная боль, фотобоязнь, двусторонний паралич лицевого нерва. Иногда — нарушение работы сердечно-сосудистой системы и лимфоцитома кожи. III стадия. Поражение суставов (артралгии, артриты), поражения нервной системы, поражения кожи.
Моноцитарный и гранулоцитарный эрлихиозы человека	Микроорганизмы рода Ehrlichia.	1–21 день, клинические проявления через 2–6 недель	Воспаление в различных органах; гранулемы печени и костного мозга	Широкий спектр симптомов, к основным относят лихорадку, головную боль, миалгию, тошноту, рвоту, потливость, окоченение
Бабезиоз	Паразиты рода Babesia	1–3 недели, иногда несколько месяцев	Паразиты поражают эритроциты. К группе риска относятся люди с пониженным иммунным статусом (пожилые, носители хронических заболеваний, пациенты с удаленной селезенкой, ВИЧ-инфицированные).	Лихорадка, озноб, слабость, анемия, иногда — гемолитическая лихорадка с высокой температурой, боли в животе, головные боли, желтуха, увеличение селезенки и печени.
Гранулоцитарный анаплазмоз человека	Бактерия Anaplasma phagocytophilum	От 3 дней до 3 недель	Бактерии проникают в гранулоциты и разносятся по всему организму	Озноб, слабость, головные боли, мышечные боли. Иногда — боль в животе, тошнота и рвота. Безжелтушный гепатит, признаки бронхита
Сыпной тиф	Бактерии из группы риккетсий	4–6 дней	Бактерии проникают в эндотелий сосудов, развитие эндоваскулита	Гриппоподобные симптомы: головная боль, повышение температуры тела, лихорадка, мышечная боль. Появление сыпи на 4–5 день заболевания. Увеличиваются печень и селезенка, иногда развивается бронхит.
Туляремия	Бактерия Francisella tularensis	3–7 суток	Возбудитель проникает в организм через кожу, слизистые оболочки глаза, органов пищеварения и дыхательных путей. Соответственно различают бубонную, глазно-бубонную, абдоминальную (кишечную), легочную и другие формы заболевания.	Лихорадка, головные боли, диарея, опухание лимфатических узлов, повреждение кожи.

Как не стать жертвой клеща

Клещ может укусить любого. В группе повышенного риска оказываются все люди, которые проживают, работают или отдыхают в сельской местности, выезжают на природу. В России в 2018 году клещами было укушено 521 107 человек и диагностирован 1721 случай заболевания клещевым энцефалитом [19]. Чаще всего причиной заражения становится укус взрослого клеща, намного реже — укус нимфы. Они, как и личинки, предпочитают мелких животных.

Конечно, лучший способ избежать болезни — вакцинация против энцефалита. Однако, привиты вы или нет, во время выездов на природу стоит помнить о дополнительных мерах защиты от укусов. Уберечься от множества инфекций, которые передают клещи, вам помогут следующие правила:

• не ложиться на траву;
• выбирать для стоянок места с минимумом растительности (например, хвойный лес);
• максимально защищать тело одеждой. Идеальный «противоклещевой костюм» выглядит так: одежда с длинными рукавами и штанинами, манжеты рукавов плотно прилегают к коже, штанины заправлены в сапоги или гольфы, носки с плотной резинкой, на воротнике нет застежек, либо они очень плотные, на голове — капюшон, пришитый к рубашке, или косынка;
• следует отдавать предпочтение одежде светлых цветов, поскольку на светлом фоне клещ становится более заметным;
• применять репелленты;
• обрабатывать одежду акарицидными средствами;
• вернувшись домой, снять одежду, внимательно осмотреть ее, а затем всю поверхность тела. Уделить внимание зонам, покрытым волосами, подмышечным впадинам, зоне за ушами и под коленями. Самые частые места укусов клещей представлены на рис. 9;
• домашних животных после возвращения с прогулки тщательно осматривать и сразу удалять клещей;
• не приносить в дом растения и любые другие предметы, на которых могут сидеть клещи.

Что делать, если укусил клещ?

Присосавшегося клеща нужно как можно быстрее удалить. Лучше всего это сделать в травмпункте. Если быстро добраться до врача не получается, придется действовать самостоятельно. Клеща нужно захватить как можно ближе к поверхности кожи пинцетом, обернутым чистой марлей или ниткой, которую нужно завязать у самого хоботка. Затем аккуратно вытянуть его вверх (рис. 10). Не надо давить на тельце клеща — это выдавливает зараженную жидкость из него в рану.

Сняв клеща, следует хорошо вымыть руки с мылом, а место укуса обработать медицинским спиртом, йодом, одеколоном или любой другой дезинфицирующей жидкостью. Если на месте укуса осталась черная точка, скорее всего, это хоботок клеща. Не нужно стараться его вытащить и ковырять иголкой. Достаточно обработать йодом, позже он выйдет сам. В интернете можно встретить рекомендацию, что на клеща нужно налить масло, якобы тогда он задохнется и отпадет сам. Так делать не стоит, этот способ не очень эффективен. При использовании масла клещ испытывает стресс и начинает выпускать в рану жидкость, при этом извлечь его становится еще труднее — тельце становится жирным и скользким.

По поводу того, что делать с удаленным клещом, рекомендации специалистов разнятся. Иногда советуют обязательно сохранить его в баночке в холоде и доставить в больницу, откуда он будет отправлен в лабораторию. Но в реальности анализы клещей на заражение проводят редко. По большому счету, сохранение клеща не имеет особого смысла: привитому человеку инфекция не страшна, а к непривитым все равно не предпринимают никаких мер, пока не появятся симптомы. Существует рекомендация вводить в целях постконтактной профилактики иммуноглобулин, но его эффективность сомнительна [20]. Таким образом, на всякий случай клеща стоит сохранить, но если не получилось — ничего страшного.

Виновник заболевания — вирус клещевого энцефалита

Мы уже выяснили: сам по себе укус клеща не вызывает энцефалит. Для этого животное должно быть носителем вируса рода Flavivirus. Остановимся на этих вирусах подробнее.

После того, как вирус попадает в организм и заражает клетки, те начинают продуцировать по крайней мере три вида частиц: незрелые неинфекционные частицы, частично зрелые и зрелые инфекционные частицы (рис. 11а) [2], [21]. Зрелые частицы (вирионы) имеют сферическую форму и размер до 50–60 нм в диаметре [21], [22]. По структурной организации вирусная частица напоминает матрешку. Верхний слой — это мембрана, которая состоит из соответствующих белков (M) и из липидов клеток хозяина со встроенными в них белками вирусной оболочки (E) (рис. 11б) [21]. Белок Е считается наиболее важным структурным белком вируса, так как именно он отвечает за сборку вирусной частицы и ее связывание с рецептором клетки. Под этой матрешкой скрывается матрешка поменьше — вирусный белковый капсид, который состоит из нескольких копий капсидного белка (C) и покрывает сердце вируса — нуклеиновую кислоту. В случае вирусов рода Flavivirus это одноцепочечная молекула РНК положительной полярности, размер которой составляет примерно 11 тысяч нуклеотидов [2].

На сегодняшний день выделяют три основных генотипа вируса клещевого энцефалита:

• дальневосточный (прототипный штамм «Софьин»);
• сибирский (прототипный штамм «Айна»);
• европейский (прототипный штамм «Найдорф»).

Сероварианты этого вируса могут циркулировать как на разных, отдаленных территориях, так и иметь совместные или близкие места обитания. Например, показано, что часть штаммов, циркулирующих в Восточной и Западной Сибири, на Урале и в Калининградской области, относится к дальневосточному варианту вируса, а некоторые штаммы, выделенные в Центральной части Европейской России, относятся как к западному, так и к сибирскому субтипам . Из всех вирусных субтипов дальневосточный является самым агрессивным и вызывает заболевание, протекающее в наиболее тяжелой форме [6]. Сибирский субтип, в свою очередь, считается самым распространенным в нашей стране.

С миграцией вариантов вируса клещевого энцефалита связывают путешествия патогена вместе с летающими животными — летучими мышами или птицами. Об этом феномене на «Биомолекуле» вышла статья «Воздушные переносы вирусов клещевого энцефалита Балтийской группы постоянны и системны» [23]. — Ред.

Как вирус клещевого энцефалита размножается в клетках человека?

Живые клетки нужны вирусу для размножения — копирования собственных вирионов. Так как вирус клещевого энцефалита имеет сложную структуру, этот процесс довольно сложный. Пока не все его этапы изучены хорошо, однако общая схема примерно известна и представлена на рисунке 12 [2].

Возбудитель прикрепляется к клеточной мембране, образует на ней выпячивание и в конечном итоге — пузырек, внутри которого проникает внутрь. Этот процесс называется эндоцитозом. Затем клеточные ферменты-протеазы разрушают этот пузырек и вирусную оболочку, и в клетку выходит вирусная РНК.

В норме, когда клетке нужно произвести белки, на матрице ДНК в хромосомах синтезируется матричная РНК (мРНК). Она служит «шаблоном» для сборки пептидов. Вирус клещевого энцефалита содержит «плюс-нитевую» РНК, которая подменяет собой нормальную мРНК и заставляет клетку синтезировать вирусные белки.

Вирус покидает клетку путем почкования: он подходит к клеточной мембране, меняет ее структуру и выходит наружу внутри пузырька. Зачастую зараженные клетки погибают — из-за повреждения их мембран или в результате запуска апоптоза — запрограммированной клеточной смерти [20].

Как болеют клещевым энцефалитом

Восприимчивость людей к вирусу клещевого энцефалита очень высокая. Заразиться можно уже в первые минуты после того, как клещ присосался к телу. Первым делом возбудитель внедряется в клетки кожи и размножается в них. На месте укуса появляется покраснение. При алиментарном пути заражения первый удар принимают клетки слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Затем возбудитель проникает в кровь и начинает распространяться в разные органы — это состояние называется вирусемией. В течение этого времени, примерно 4–28 дней (чаще всего — 10–12 дней, при алиментарном пути заражения — 2–3 дня) после укуса, продолжается инкубационный период, когда человек не испытывает никаких симптомов болезни [6], [24].

Затем начинается острый период заболевания: развивается вторая волна вирусемии; одновременно вирусы, которые уже проникли во внутренние органы, активно размножаются, «захватывая» живые клетки и превращая их в «фабрики» по производству своих копий. У больного поднимается температура, он страдает от усталости и мышечных болей.

Признаки вирусной инфекции отступают через 1–2 недели. При этом около 50–65% всех заболевших на этом этапе избавляются от вируса [25]. У остальных болезнь переходит в «спящий» режим, чтобы еще через несколько дней или недель вернуться вместе с тяжелыми симптомами менингита и энцефалита (рис. 13) [26].

До сих пор до конца непонятно, каким образом возбудитель добирается до клеток нервной системы — с током крови, лимфы или по нервным клеткам. Однако ясно, что сильнее всего в этом случае страдает серое вещество, в котором находятся тела нейронов (в белом веществе расположены их отростки). Развивается воспаление, разрастание нейроглии (вспомогательных клеток нервной системы), и нервные клетки погибают.

Клещевой энцефалит: многоликий и опасный

Несмотря на слово «энцефалит» в названии заболевания, это его далеко не единственный возможный симптом. Клиническая картина бывает очень разной. Невозможно заранее предсказать, как будет протекать заболевание в каждом конкретном случае, и к каким осложнениям оно приведет (табл. 2).

Таблица 2. Формы клещевого энцефалита.

Форма заболевания	Симптомы	Исход
Лихорадочная — встречается в 40–50%* случаев	Повышение температуры тела до 38–40 °С, от нескольких часов до 6 дней. Иногда отмечаются 2–3 волны лихорадки; Головные боли; Недомогание, слабость; Тошнота, рвота в течение нескольких дней; Озноб, потливость; Боль в глазах, повышенная чувствительность к свету; Боли в мышцах и костях; Боли в позвоночнике, шее, пояснице, суставах, руках, ногах; Потеря аппетита; Покраснение кожи в области лица, шеи, верхней половины тела, слизистых оболочек, конъюнктив; У некоторых больных кожа становится бледной.	Чаще всего пациент полностью выздоравливает. Иногда сохраняется астеновегетативный синдром.
Менингеальная — встречается в 50–60%* случаев	Лихорадка, озноб, потливость; Головная боль; Потеря аппетита, тошнота, рвота; Быстрая утомляемость мышц; Боль в глазах, повышенная чувствительность к свету; Дрожание рук; Шаткость походки; Менингеальный синдром — признаки поражения мозговых оболочек; Признаки повышения внутричерепного давления: асимметрия зрачков и лица, неконтролируемые ритмичные движения глазных яблок (нистагм), ослабление или усиление некоторых рефлексов, неодинаковые рефлексы в правой и левой половинах тела.	У многих больных прогноз благоприятный, но в дальнейшем заболевание может перейти в хроническую форму.
Менингоэнцефалитическая форма — встречается в 5–15%* случаев	Лихорадка; Симптомы сильной интоксикации; Нарушение сознания вплоть до комы; Судороги; Нарушения мышечного тонуса, подергивания мышц; Различные неврологические расстройства, в зависимости от того, какие структуры головного мозга поражены. Может возникнуть паралич половины тела, как при инсульте; Наиболее опасно поражение ствола головного мозга, которое приводит к нарушению дыхания и работы сердца.	Обычно протекает в тяжелой форме, характеризуется высокой летальностью
Полиомиелитическая — встречается в 1–2%* случаев	Лихорадка; Головные боли, головокружение, тошнота, слабость, недомогание; Внезапная слабость и/или онемение в руках, плечевом поясе, намного реже — в ногах; Затем развиваются парезы, параличи, атрофия (уменьшение объема) мышц. Чаще всего страдают мышцы рук, шеи, плечевого пояса, межреберные мышцы.	Эта форма заболевания всегда протекает тяжело, часто приводит к инвалидности. Частичное восстановление движений происходит не у всех больных.
Полирадикулоневритическая — встречается в 1–3%* случаев	Происходит поражение отдельных нервов, которое проявляется в виде болей, мышечной слабости, чувства онемения, покалывания.	Эта форма заболевания опасна тем, что может привести к развитию паралича Ландри. Он начинается с нижних конечностей, и затем поднимается вверх. В конечном счете нарушается дыхание, и это может привести к смерти больного.
Двухволновая	В начале болезни 3–7 дней сохраняется высокая температура и другие симптомы, обычно эта первая волна протекает легко. Затем 7–14 дней больной чувствует себя хорошо, после чего начинается вторая волна, и она протекает уже тяжелее. Чаще всего возникают симптомы, характерные для менингеальной и менингоэнцефалитической форм клещевого энцефалита.	Прогноз благоприятный, большинство пациентов полностью выздоравливают.
* — Цифры различаются в разных регионах и по данным различных исследований.

У некоторых больных (в 1–3% случаев) инфекция переходит в хроническую форму. Она развивается в течение месяцев или даже лет после острого заболевания. В этом случае проявляется кожевниковская эпилепсия — судороги в отдельных группах мышц или половине тела. Могут нарастать нарушения движений в мышцах, их атрофия, возникают нарушения психики вплоть до деменции.

Тяжелые формы заболевания встречаются относительно редко, но невозможно заранее предсказать, у кого из укушенных клещом инфекция приведет к фатальным последствиям. Смертность от клещевого вирусного энцефалита в Европейской части России составляет 1–3%, а на Дальнем Востоке достигает 12–25% — такая разница связана с характеристиками циркулирующих там генотипов вирусов [6].

Существуют ли эффективные методы лечения?

Против клещевого вирусного энцефалита существует этиотропное (направленное на причину заболевания) лечение, но его эффективность сомнительна:

• Человеческий иммуноглобулин против клещевого энцефалита можно применять как в целях профилактики (после укуса клеща у непривитых), так и для лечения. Этот препарат содержит антитела против возбудителя, полученные от донора. Он создает в организме человека пассивный иммунитет. Иммуноглобулин вводят в разных дозах и по разным схемам в зависимости от формы и тяжести течения инфекции. Этот метод лечения применяется в России; в большинстве других стран его не используют.
• Рибонуклеаза — фермент, который сдерживает размножение РНК-содержащих вирусов. Этот препарат разрушает нуклеиновые кислоты, в частности, РНК. При клещевом энцефалите его вводят внутримышечно через каждые 4 часа 4–5 дней [27].

При энцефалите проводят также симптоматическую терапию, чтобы устранить проявления интоксикации, отека головного мозга, повышения внутричерепного давления. Пациент должен соблюдать строгий постельный режим, во время лихорадки пить больше жидкости. В последующем назначают курс реабилитации, он включает физиопроцедуры, лечебную гимнастику, бальнеотерапию (лечебные процедуры в специальных ваннах и бассейнах) и пр.

Вакцины против клещевого энцефалита

В настоящее время в России доступно несколько вакцин против клещевого энцефалита как российского, так и зарубежного производства. Некоторые компании выпускают отдельные формы препаратов для взрослых и детей. В них различается содержание антигена — для детей дозы меньше. Первопроходцами в разработке вакцин против клещевого энцефалита стали советские ученые.

На данный момент в мире широко применяют пять вакцин против клещевого вирусного энцефалита: три российские на основе дальневосточных штаммов вируса и две зарубежные (австрийская и немецкая) — на основе европейских штаммов (табл. 3). Зарубежные вакцины в России недоступны.

Вирусы для вакцин культивируют с использованием куриных эмбрионов, после чего «убивают» с помощью формалина. В роли адъюванта (усилителя иммунного ответа) выступает гидроксид алюминия .

Соединения алюминия еще с 1930-х годов включают в состав многих вакцин в качестве адъювантов (вспомогательных веществ), чтобы усилить иммунный ответ [31]. Алюминий в прививках присутствует в совсем небольших количествах и, согласно данным многочисленных исследований, безопасен даже для детей первого года жизни. Польза от вакцинации сильно перевешивает теоретический риск. Кстати, с пищей и питьевой водой в организм человека поступает намного больше алюминия, чем в составе вакцин. — Ред.

Таблица 3. Российские и зарубежные вакцины против клещевого энцефалита (по материалам сайта Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека).

Название препарата	Производитель	Состав и назначение
Культуральные сорбированные инактивированные жидкие вакцины «ЭнцеВир» и «ЭнцеВир Нео детский»	НПО «Вирион», Томск, Россия (филиал НПО «Микроген»)	Вакцины на основе штаммов «Софьин» или №205: «ЭнцеВир» — для прививания взрослых старше 18 лет и введения донорам с целью получения иммуноглобулина; «ЭнцеВир Нео детский» — для прививания детей от 3 до 17 лет.
«Клещ-Э-Вак»	ФГУП ПИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН, Москва, Россия	Вакцина на основе штамма «Софьин». Прививают детей старше 1 года и взрослых, вакцину также вводят донорам, чтобы вызвать иммунную реакцию и получить иммуноглобулин.
FSME-Immun и FSME-Immun Junior	ImmunAG, Австрия, в составе компании Baxter, США	Вакцины на основе штамма Neudorfl: «ФСМЕ-Иммун» — для вакцинации людей старше 16 лет; «ФСМЕ-Иммун Джуниор» — для вакцинации детей и подростков младше 16 лет.
Encepur adults и Encepur children	GSK Vaccines, GmbH, Германия	Вакцины на основе штамма K-23: Encepur adults — для взрослых (с 12 лет); Encepur children — для детей (с 1 до 11 лет).

Как мы видим, ни один из современных препаратов не содержит в себе сибирских штаммов, хотя вирусы этого субтипа весьма широко распространены, в том числе и в России. Защищают ли прививки от болезни, вызванной сибирским вирусом? Да! Все дело в том, что вакцинальный иммунитет является перекрестным, то есть действует сразу на все три генотипа возбудителя.

Как прививаться?

Чтобы сформировать надежный иммунитет против клещевого вирусного энцефалита, нужно сделать три прививки. В дальнейшем через определенные промежутки времени нужно провести ревакцинации. Режим иммунизации зависит от вида вакцины (табл. 4).

Таблица 4. Схемы вакцинации против клещевого энцефалита российскими и зарубежными вакцинами.

Препарат	Плановая вакцинация	Экстренная вакцинация	Ревакцинации
«ЭнцеВир», «ЭнцеВир Нео детский»	Первая прививка — 0 день. Вторая прививка — через 1–7 месяцев после первой.	Первая прививка 0 день. Вторая прививка через 2 недели после первой.	Первая прививка — через 12 месяцев после второй вакцинации. Последующие — через каждые 3 года
«Клещ-Э-Вак»
«ФСМЕ-Иммун», «ФСМЕ-Иммун Джуниор»	Первая прививка — 0 день. Вторая прививка — через 1–3 месяца после первой. Третья прививка — через 5–12 месяцев после второй.	Первая прививка 0 день. Вторая прививка — через 14 дней после первой. Третья прививка — через 5–12 месяцев после второй.	Через каждые 3 года
«Энцепур» (детский, взрослый)	Первая прививка — 0 день. Вторая прививка — через 1–3 месяца после первой. Третья прививка — через 9–12 месяцев после второй.	Первая прививка 0 день. Вторая прививка через 7 дней после первой. Третья прививка через 21 день после второй.	Первая прививка: После плановой вакцинации — через 3 года; После экстренной вакцинации — через 12–18 месяцев. Последующие: Для людей младше 50 лет: каждые 5 лет; Для людей 50 лет и старше: каждые 3 года.

Плановая вакцинация — это обычная схема, которую начинают до сезона активности клещей (зимой или ранней весной). Если нужно привиться летом, когда клещи уже активны, и человек потенциально может быть укушен, прибегают к экстренной схеме. Если непривитый человек был укушен, ему вводят иммуноглобулин в течение 96 часов.

Как мы уже говорили, каждая из вакцин защищает от всех подтипов вируса: европейского, дальневосточного и сибирского. Все пять вакцин обеспечивают перекрестный иммунитет и взаимозаменяемы. Однако вторую прививку лучше делать той же вакциной, что и первую, потому что схемы вакцинации для разных препаратов различаются. На вопрос о том, какая вакцина лучше, невозможно дать однозначного ответа. Эффективность и безопасность каждой из них изучали разными методами; пока нет научных работ, в которых их бы сравнивали по стандартизированным критериям. Однако, согласно исследованию на мышах, отечественные вакцины превосходят зарубежную вакцину Энцепур с точки зрения напряженности иммунитета по отношению ко всем трем генотипам вируса клещевого энцефалита [32].

Насколько эффективна вакцинация, и как долго после нее сохраняется иммунитет?

Все вакцины против клещевого вирусного энцефалита показывают высокую сероконверсию — у большинства привитых вырабатывается необходимое количество антител, чтобы обеспечить надежную защиту от вируса. Но это происходит не сразу, поэтому во время вакцинации и спустя две недели после введения последней дозы рекомендуется принимать все возможные меры, чтобы избежать укусов клещей.

Со временем уровень антител в крови привитых снижается. Например, для зарубежных вакцин доказано, что защита сохраняется в течение 5–8 лет и более. Отсюда и рекомендация проводить ревакцинации раз в пять лет. У людей старшего возраста иммунная система слабее, поэтому им нужно повторять иммунизацию каждые три года. Впрочем, в разных странах своя политика. Например, в Швейцарии введения бустерных доз рекомендованы через каждые 10 лет: считается, что это помогает эффективно защититься от инфекции и сэкономить на прививках. В случае с российскими препаратами ревакцинация рекомендована каждые 3 года.

Прививка защищает от клещевого энцефалита эффективно, но не на 100%. Считается, что вакцинация помогает предотвратить не менее 95% случаев заболевания. В редких случаях иммунизированные люди все же заболевают после укусов клещей, но у них инфекция протекает в более легкой форме. Стоит помнить, что клещи переносят не только энцефалит, но и другие заболевания: боррелиоз, туляремию и т.д. (см. табл. 1). Так что встреча и близкое «знакомство» с этими членистоногими в любом случае нежелательны.

Показания к вакцинации

Прививка против клещевого энцефалита не входит в Национальный календарь профилактических прививок. Основные показания к вакцинации перечислены в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». Согласно этому документу, в группе риска по клещевому энцефалиту состоят:

1. Люди, которые живут в районах, эндемичных по клещевому энцефалиту.
2. Люди, которые выезжают в такие районы. Существуют сайты, на которых можно посмотреть, какие прививки понадобятся перед путешествиями в разные страны.
3. Люди, которые работают в эндемичных районах в сельском хозяйстве, сфере строительства, выполняющие гидромелиоративные, промысловые, заготовительные работы, имеющие дело с грунтом (выемка, перемещение), занимающиеся обработкой территорий против грызунов и насекомых, лесозаготовкой, обустройством зон отдыха, участники экспедиций. Иными словами, все, кто работают на свежем воздухе и рискуют быть укушенными клещами.
4. Сотрудники лабораторий, которые работают с живым вирусом.

Важно помнить, что Россия относится к эндемичным странам по клещевому энцефалиту. Календарь профилактических прививок, разработанный Союзом педиатров России, рекомендует прививать всех детей из групп повышенного риска. Подробнее об этом календаре и всех вакцинах, которые в него входят, можно почитать в статье «Вакцинация перед школой: гайд для родителей» [19].

Возможные побочные эффекты

Как и все лекарственные препараты, вакцина против клещевого энцефалита может вызывать некоторые побочные эффекты. Они встречаются редко и в большинстве случаев не опасны.

Чаще всего встречаются местные реакции: покраснение, припухлость и болезненность в месте укола. Намного реже после прививки возникает увеличение близлежащих лимфатических узлов. У некоторых пациентов возможны общие реакции: повышение температуры тела, головная боль, недомогание, боли в мышцах и суставах. Эти симптомы проходят в течение трех дней.

Аллергические реакции встречаются редко. В любом прививочном кабинете к ним всегда готовы: там есть все необходимые препараты, чтобы оказать помощь. Медработники соблюдают «правило 30 минут»: после прививки пациент должен подождать полчаса рядом с кабинетом перед тем, как идти домой.

Прививаться или нет?

Итак, клещевой энцефалит относится к инфекциям, против которых не формируется коллективный иммунитет (о нем мы писали в других статьях спецпроекта, например, «Вакцинация перед школой: гайд для родителей» [19]). Это заболевание не передается напрямую от человека к человеку, поэтому, находясь в эндемичном районе, нельзя чувствовать себя в безопасности, если привиты все вокруг. В данном случае вакцинация — метод сугубо индивидуальной защиты. Суммарно вероятность встретиться с клещом, заразиться, заболеть тяжелой формой инфекции и погибнуть от нее или получить инвалидность не очень высока. Но зачем рисковать, если есть безопасная и эффективная прививка?

Литература

1. P. Taba, E. Schmutzhard, P. Forsberg, I. Lutsar, U. Ljøstad, et. al.. (2017). EAN consensus review on prevention, diagnosis and management of tick-borne encephalitis. Eur J Neurol. 24, 1214-e61;
2. Nikolay K. Tokarevich, Andrey A. Tronin, Olga V. Blinova, Roman V. Buzinov, Vitaliy P. Boltenkov, et. al.. (2011). The impact of climate change on the expansion ofIxodes persulcatushabitat and the incidence of tick-borne encephalitis in the north of European Russia. Global Health Action. 4, 8448;
3. Richard S. Ostfeld, Jesse L. Brunner. (2015). Climate change and
   Ixodes
   tick-borne diseases of humans. Phil. Trans. R. Soc. B. 370, 20140051;

4. Оспа — забытая победа (небольшой эпидемиологический детектив);
5. Карпова М. Р. (2012). Легендарная экспедиция (к 75-летию открытия клещевого энцефалита). Сибирский медицинский журнал. 3, 20–27;
6. Аммосов А. Д. Клещевой энцефалит: учебно-методическое пособие Кольцово, 2006. — 116 с.;
7. Полиомиелит: убийца из XX века;
8. Гепатит C: решенная проблема?;
9. Вирус Зика — глобальная угроза?;
10. Вирус Зика: мнимая паника или реальная угроза?;
11. Мир до и после изобретения вакцин;
12. Попов И. В., Харит С. М. (2011). Клещевой энцефалит: этиология, вакцинация, профилактика. Terra Medica. 1, 15–19;
13. A. K. Noskov, E. I. Andaev, A. Ya. Nikitin, N. D. Pakskina, E. V. Yatsmenko, et. al.. (2019). Tick-Borne Viral Encephalitis Morbidity Rates in the Constituent Entities of the Russian Federation. Communication 1: Epidemiological Situation on Tick-Borne Viral Encephalitis in 2018 and Forecast for 2019. Problemy Osobo Opasnykh Infektsii. 74-80;
14. Jonathan D. Kahl, Joyce M. Harris, Gary A. Herbert, Marvin P. Olson. (1989). Intercomparison of three long-range trajectory models applied to Arctic haze. Tellus B. 41B, 524-536;
15. S.M. WALADDE, M.J. RICE. (1982). The Sensory Basis of Tick Feeding Behaviour. Physiology of Ticks. 71-118;
16. Sonenshine D. E., Roe R. M. Biology of Ticks (2nd Edition). Oxford University Press, 2014. — 560 p.;
17. Robert B. Nadelman, John Nowakowski, Durland Fish, Richard C. Falco, Katherine Freeman, et. al.. (2001). Prophylaxis with Single-Dose Doxycycline for the Prevention of Lyme Disease after anIxodes scapularisTick Bite. N Engl J Med. 345, 79-84;
18. Gary P. Wormser, Raymond J. Dattwyler, Eugene D. Shapiro, John J. Halperin, Allen C. Steere, et. al.. (2006). The Clinical Assessment, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 43, 1089-1134;
19. Вакцинация перед школой: гайд для родителей;
20. Литусов Н.В. Вирус клещевого энцефалита: иллюстрированное учебное пособие. Екатеринбург, 2017. — 23 с.;
21. Tibor Füzik, Petra Formanová, Daniel Růžek, Kentaro Yoshii, Matthias Niedrig, Pavel Plevka. (2018). Structure of tick-borne encephalitis virus and its neutralization by a monoclonal antibody. Nat Commun. 9;
22. Richard J. Kuhn, Wei Zhang, Michael G. Rossmann, Sergei V. Pletnev, Jeroen Corver, et. al.. (2002). Structure of Dengue Virus. Cell. 108, 717-725;
23. Воздушные переносы вирусов клещевого энцефалита Балтийской группы постоянны и системны;
24. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: национальное руководство. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2009. — 1040 с.;
25. Kim Blom, Angelica Cuapio, J. Tyler Sandberg, Renata Varnaite, Jakob Michaëlsson, et. al.. (2018). Cell-Mediated Immune Responses and Immunopathogenesis of Human Tick-Borne Encephalitis Virus-Infection. Front. Immunol.. 9;
26. Martin Palus, Marie Vancova, Jana Sirmarova, Jana Elsterova, Jan Perner, Daniel Ruzek. (2017). Tick-borne encephalitis virus infects human brain microvascular endothelial cells without compromising blood-brain barrier integrity. Virology. 507, 110-122;
27. B. N. Glukhov, A. P. Jerusalimsky, V. M. Canter, R. I. Salganik. (1976). Ribonuclease Treatment of Tick-Borne Encephalitis. Archives of Neurology. 33, 598-603;
28. Разработка вакцин: чем и как имитировать болезнь?;
29. Воробьёва М.С., Меркулов В.А., Ладыженская И.П., Рукавишников А.В., Шевцов В.А. (2013). История создания и оценка качества современных вакцин клещевого энцефалита отечественного и зарубежного производства. Ведомости НЦЭСМП. 3, 40–44;
30. P.Noel Barrett, Susanne Schober-Bendixen, Hartmut J Ehrlich. (2003). History of TBE vaccines. Vaccine. 21, S41-S49;
31. Разработка вакцин: чем и как имитировать болезнь?;
32. O. S. Afonina, O. A. Barkhaleva, K. A. Sarkisyan, M. S. Vorobieva, A. A. Movsesyants, et. al.. (2017). The Study of Protective Properties of Vaccines against Virulent Strains of the Virus Tick-Borne Encephalitis Three Genotypes: European, Far Eastern and Siberian (Experimental Research). Epidemiology and Vaccine Prevention. 16, 62-67.