Как правильно пишется выписной эпикриз - Правописание и грамматика

Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.

Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

Особенности документа

В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.

Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись — в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.

В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.

Типы эпикриза

В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

этапный;
посмертный;
переводной;
выписной.

Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.

Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.

Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.

Выписной эпикриз в истории болезни

Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.

Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.

Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у». Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме.

Отличие истории болезни от эпикриза

История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.

История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.

Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

Амбулатория

Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.

Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.

Оформление эпикриза

Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:

Ф.И.О. пациента, год рождения, прописку;
диагноз;
основные симптомы и жалобы пациента;
этапы протекания болезни;
результаты анализов и мнение лечащего врача и сопутствующих специалистов.

Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.

Важность эпикриза

Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.

Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.

Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.

Источник

Выписной эпикриз

Выписной
эпикриз одновременно представляет
собой выписку из истории болезни, которая
вручается больному. Также как и в этапном
эпикризе, здесь указываются ФИО, возраст
больного. Отражается динамика жалоб
больного с момента поступления до
выписки, объективных проявлений
заболевания, результатов лабораторных
и инструментальных исследований. В
конце делается вывод о результатах
лечения: выздоровление, улучшение
состояния и наступление фазы ремиссии
болезни, состояние без существенных
изменений.

В
конце эпикриза излагаются рекомендации
в отношении режима, диеты, труда,
медикаментозной терапии, санаторно-курортного
лечения. В случае летального исхода
вместо выписного эпикриза пишется
посмертный эпикриз.

ОСОБЕННОСТИ
НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

НА
КАФЕДРЕ госпитальной
терапии

Написание
истории болезни на кафедре госпитальной
терапии практически не отличается от
требований, изложенных выше. К особенностям
написания истории болезни можно отнести
глубокое обоснование стадийности и
степени компенсации при имеющемся
заболевании, предопределяющее особенности
назначаемого лечения. Поэтому в истории
болезни появляется новые разделы –
дифференциальный диагноз, прогноз,
реабилитация. Кроме того, в процедуре
оформления учебной
истории болезни
имеются некоторые особенности.

Вначале
студентом обосновывается актуальность
проблемы
(по тому диагнозу у больного, на которого
пишется история болезни).

Паспортная
часть, жалобы, история жизни,
история
настоящего
заболевания,
объективный
статус,
предварительный
диагноз
оформляются так же, как представлено в
базовой пропедевтической «Схеме истории
болезни». План
обследования
оформляется с
обоснованием назначения при данной
патологии,
а также назначаются консультации
специалистов.

Результаты
дополнительного обследования
(с трактовкой полученных данных), Анализ
и оценка
полученных
данных (на
соответствие по сущности клинических
симптомов).

Дифференциальный
диагноз

В
этом разделе куратор должен подтвердить
предполагаемый диагноз путем исключения
2-3 сходных заболеваний.

Лечение

При
назначении медикаментозного лечения
указываются группы лекарственных
препаратов, конкретные лекарственные
препараты для данного больного, дается
их обоснование, выписываются рецепты
на назначенные препараты.

Прогноз

Для
врача, для больного, для близких больного.

Реабилитация

Дневники
наблюдения

Эпикриз

Литература,
использованная студентом при написании
истории болезни данного больного.

ОСОБЕННОСТИ
НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

НА
КАФЕДРЕ нервных
болезней

История
болезни
оформляются
по обычным требованиям. Особенностями
написания ее у неврологического больного
является то, что в раздел
«Семейный
анамнез и наследственность»
вводится расширенный подраздел
«Родословная»
и
детально описывается
неврологический статус пациента.

Карта опроса для собирания генетического анамнеза

Фамилия,
имя, отчество.
Девичья
фамилия и фамилия мужа
Возраст.
Национальность.
Вероисповедание
Место
рождения
Место
жительства
Профессия.
Профессия до перехода на инвалидность.
Место
рождения отца

Место
рождения матери
Девичья
фамилия матери
Состояние
здоровья отца, если он болен, то чем,
если умер, то от какой причины и в каком
возрасте.

13.
Состояние здоровья матери, если она
больна, то чем, если умерла, то от какой
причины и в каком возрасте.

Сведения
о бабушке и дедушке больного, места
рождения их, состояние здоровья, если
умерли, то от какой причины и в каком
возрасте. Если живы — их возраст.
Братья
и сестры больного, сколько, возраст
каждого. Состояние здоровья. Работают
или больны. Если есть аналогичные
заболевания, то у кого.
Дети
больного. Возраст каждого. Состояние
здоровья. Есть ли аналогичные заболевания,
то у кого. В каком возрасте началось
заболевание.
Есть
ли у кого-нибудь из родственников (дяди,
тети, двоюродные дедушки и бабушки,
двоюродные сестры и братья) случаи
аналогичных заболеваний. Если есть, то
у кого, в каком возрасте заболели
Кровное
родство в семье. Какая степень родства
и у кого.
В
каком возрасте началось заболевание
у пробанда.
Первые
признаки болезни.
Были
ли провоцирующие факторы.
Через
какое время от начала болезни обратился
впервые к врачу.
Через
какое время от начала болезни установлен
диагноз болезни, где и кем.

Настоящее
состояние больного
дополняется описанием
неврологического состояния.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

В России с понятием «эпикриз» были знакомы ещё в 18 веке. Эпикриз (от греч. суждение, решение) – это мнение врача: о здоровье больного, симптомах заболевания, его причинах, диагнозе, о назначенном лечении и о его результатах. Эпикриз является обязательным документом делового медицинского документооборота, о нем и пойдет речь в этой статье, где будут рассмотрены его виды, условия, составление и шаблон.

Виды эпикриза

Мнение о результатах лечения составляется, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется – выписной. В нём даются рекомендации дальнейшего ведения больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти. На определённых промежутках во время болезни, обычно один раз в 10-14 дней, составляется дополнительный эпикриз, который получил название – этапный эпикриз.

История болезни ведётся каждый день. На третий день болезни, или если больной находится в стационаре больше десяти дней или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических лечебных мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от того, в какой период наблюдения оно заполняется, от тяжести заболевания больного, установлен или не установлен диагноз.

Условия

Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают предположительный диагноз, диагностические меры для его подтверждения.
Если диагноз уже установлен, то описывается стадия болезни, её прогноз. Описываются жалобы больного, лабораторные и инструментальные исследования.
В дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесение изменений в терапию. Определяется дальнейшая тактика лечения пациента.
При тяжёлом течении болезни этот документ оформляется чаще по необходимости.

Основное

По сути дела, эпикриз обобщает пройденный этап заболевания и предполагает дальнейшие действия. Эпикриз – это возможность обмена сведениями о больном среди медучреждений. Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулёз, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания.

Пример

Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания.

20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05.03.11. Состояние средней тяжести. Активен, печень не пальпируется, селезёнка +6 см. Ан. мочи в норме, ан. крови – Нв – 112, лейк. – 3,4, эр. – 4,2, тр. – 70, формула в норме. Бх крови — все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений, стенки портального бассейна плотные, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, панкреас: 16х15х18 мм, селезёнка увеличена, 124х46 мм. Трансформация воротной вены. ФГДС: в с3 и н3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтверждён.

16.03.11г. была проведена операция «Ревизия левой ветви воротной вены. Формирование сплено-ренального анастомоза бок-в-бок. Перевязка левой гонадной вены». П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/о сутки): Ан. мочи – норма, крови: Нв – 118, лейк. – 7,6, эр. – 4,4, тр. – 160, формула в норме. Бх крови: белок – 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 18,9 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ – 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме.

Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку.

Эпикриз (пример выше) диспансерного больного

Это был пример этапного эпикриза больного, лежащего в стационаре. Но существует ещё этапный эпикриз диспансерного больного. Этот эпикриз нужен для отслеживания результативности диспансеризации. Диспансеризация нужна для укрепления здоровья населения, повышения его работоспособности. Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения и т.д.), так и страдающие какими-либо заболеваниями.

Этапы диспансеризации

Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно раньше какие-либо патологические процессы.
Постоянно проводят наблюдение за людьми, взятыми на диспансерный учёт. Длительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года лечащий врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного. Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.

Шаблон

Вот таким должен быть этапный эпикриз: шаблон, в котором обязательно должны присутствовать такие пункты как:

Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место жительства.
Развёрнутый обоснованный диагноз.
Жалобы больного.
Анамнез болезни.
Первоначальное состояние пациента.
Лабораторные и другие исследования.
Консультации специалистов.
Какое лечение проводилось. Проводилась ли профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания. Как изменилось самочувствие больного, уменьшилось или увеличилось количество обострений, как изменилось число дней нетрудоспособности.
Проводится оценивание самочувствия (улучшение, ухудшение, без изменения).

Эпикриз даётся на подпись заведующему поликлиническим отделением.

Заключение

Всем детям нужно обследоваться у врача каждый год, а в 1 год, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 лет осуществляется углублённая диспансеризация. В 18 лет этапный эпикриз составляется при переводе выросшего человека из детской поликлиники во взрослую.

Таким образом, этапный эпикриз составляется на каждого человека, начиная с его рождения и является обязательным документом любого человека, в медицине он приравнивается к паспорту. По нему изучается анамнез заболеваний, с которыми пациент обращается за медицинской помощью.

Стоит сказать, что в народе эпикриз называется «карточка», именно с этим названием сталкивались все.

Источник

Выписной эпикриз или форма 027/у, что должен знать врач?

К одной из основных обязанностей медицинских работников является заполнение медицинской документации, на которую порой катастрофически не хватает времени. Нечеткое понимание того, каким образом заполняется та или иная документация приводит к трате времени и негативным отзывам, которые порой сопровождают врачебный прием. Давайте разберемся, что же подразумевает под собой форма 027/у.

Выписной эпикриз или форма 027/у, «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного», регламентирована Приказом Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030, который утратил свою силу с 1988 года, но форма бланка разрешена к использованию. Этот момент прописан в письме Минздравсоцразвития РФ №14-6/242888 от 30.11.2009 г.

Однако, даже если, форма и осталась действующей возникает ряд вопросов. Медицинские работники отмечают, что форма 027/у требует доработки:

кроме подписи лечащего врача вставить подпись заведующего отделением, указывать номер истории болезни
нужно заверять форму печатью организации, но для неё отсутствует место (каждая организация сама определяет какой печатью заверяется документ).

Все вышесказанное противоречит правилам заполнения данной формы, так как согласно п 1.5 приказа №1030 – исправления и дописки – запрещаются. Следовательно, выданная документация может считаться поддельной. Ответственность предусмотрена ст. 327 УК РФ.

Какая информация содержится в форме 027/у?

Медицинская справка формы 027/у – это бланк-выписка о состоянии здоровья пациента из медицинской карты или на основе стационарного эпикриза и истории болезни. Документ используется медицинскими работниками для обмена информацией о пациенте. Также пациент сам вправе запросить данную справку для получения информации о своем состоянии. Документ считается действительным при наличии всех заполненных реквизитов и необходимых печатей.

Вся информация, которая заносится в форму выписки из амбулаторной карты 027/у, дублирует всю информацию медицинской карты или истории болезни больного. Указываются следующие обязательные данные: данные полиса ОМС пациента; жалобы при развитии заболевания; симптоматика болезни; результаты врачебных осмотров; предварительный диагноз. На основании выписки планируется дальнейшее лечение.

Какие виды формы 027/у существуют?

стационарная форма

Содержит подробное описание актуального эпикриза, проведенного лечения, рекомендации по реабилитации. Служит для передачи сведений между учреждениями здравоохранения, сопровождает больного.

амбулаторная форма

Отражает домашнее лечение и периодическое посещение поликлиники по месту жительства. Указываются: назначения лечащего врача, результаты анализов, диагноз. В амбулаторной форме проведенное лечение фактически описывается задним числом, документ является подтверждающим.

Кем оформляется форма 027/у?

Выдавать документ имеют право: государственные поликлиники; государственные больницы и стационары; частные клиники; военные медсанчасти; сотрудники мединститутов и другие. Чаще всего оформлением справки занимается участковый или лечащий врач пациента, поскольку является должностным лицом, владеющим самой достоверной и актуальной информацией о состоянии здоровья пациента, особенностях проводимого лечения.

Форма 027/у оформляется лечащим врачом на основании учетной формы 025/у-04 (медицинская карта амбулаторного больного), формы 003/у (медицинская карта стационарного больного — история болезни) или выписного эпикриза (стационарная форма справки), в зависимости от того, в ЛПУ какого порядка (амбулаторном или стационарном) больной получал лечение.

Пример оформления справки можно скачать здесь.

Когда оформляется форма 027/у?

Выписка оформляется в случаях, когда необходима достоверная информация:

об установленном диагнозе пациента;
о течении заболевания;
о состоянии пациента при поступлении в стационар и выписке из него;
данные анализов и дополнительных исследований;
рекомендации лечащего врача.

Случаи, когда может быть необходима форма 027/у?

Документ по форме 027/у необходим в следующих случаях:

подтверждение правомерности отсутствия учащегося в образовательном заведении (при отсутствии менее 28 дней);
закрытие прогула сотрудником.

При амбулаторном лечении, подтвержденном документально, человек может отсутствовать на рабочем месте до 30 календарных дней. Если проводилось лечение в условиях стационара, срок отсутствия удлиняется до 45 дней. Необходимо учитывать, что вместе со справкой по форме 027/у необходимо выдать форму 095/у, подтверждающую временную потерю работоспособности и открываемую при первом посещении врача. В противном случае выписной эпикриз не будет иметь должной юридической силы. Данная форма не является больничным листом, и не является основанием для материальных выплат.

Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации», подтверждает права пациента на информированность о состоянии личного здоровья (Ст. 4 «Основные принципы охраны здоровья», Ст. 13 «Соблюдение врачебной тайны», Ст. 22 «Информация о состоянии здоровья, Письмо МЗСР РФ № 734/МЗ-14 от 04.04.2005 «О порядке хранения амбулаторной карты»). Человек имеет законное право получить полные данные по результатам лабораторных анализов, дополнительных исследований, поставленному диагнозу, проводимому лечению и дальнейшие рекомендации по восстановлению.

Документ 027/у получают без дополнительных условий при выписке из стационара. Если такой документ по каким-либо причинам не был выдан, и, если требуется выписка из амбулатории, пациент может написать заявление на имя главного врача.

Как пишется заявление?

Заявление на получение эпикриза пишется в произвольной форме от руки или печатается на компьютере на имя главного врача того медицинского учреждения, где больной проходил лечение или состоит на амбулаторном учете. Указываются полные данные больного: фамилия, имя, отчество и подробный адрес регистрации, записываются данные паспорта или любого другого документа, подтверждающего личность, номер телефона, электронную почту (на случай экстренной связи или получения документов не в личном порядке). В тексте заявления необходимо сообщить, информация какого рода необходима, и обозначить временные периоды проводившегося стационарного лечения или амбулаторного наблюдения.

Сроки предоставления формы 027/у.

В ГК РФ указано, что при условии, когда период исполнения обязательств разного рода не обозначен в контролирующих нормативно-правовых документах, то срок исполнения обязательств равен неделе с того момента, когда были предъявлены требования. Согласно сложившейся практике, если пациент не готовится к плановой госпитализации в медицинский стационар, бланк-выписка из амбулаторной карты по форме 027/у готовится не дольше недели с момента обращения (пяти рабочих дней после регистрации заявления).

Обучение в рамках НМО для врачей: программа «Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи». 36 баллов НМО за 1900 ₽. Подробнее →

Источник

Выписной эпикриз: виды, оформление. Образец выписного эпикриза

Особенности документа

Типы эпикриза

В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

Выписной эпикриз в истории болезни

Отличие истории болезни от эпикриза

Амбулатория

Оформление эпикриза

Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:

Важность эпикриза

Источник

Медицинская форма 027/у: образец, виды и правила оформления

Какая информация содержится в форме 027/у?

Медицинская справка формы 027/у – это бланк-выписка о состоянии здоровья пациента из медицинской карты или на основе стационарного эпикриза и истории болезни. Документ используется медицинскими работниками для обмена информацией о пациенте. Также пациент сам вправе запросить данную справку для получения информации о своем состоянии. Документ считается действительным при наличии всех заполненных реквизитов и необходимых печатей.

Какие виды формы 027/у существуют?

Кем оформляется форма 027/у?

Пример оформления справки можно скачать здесь.

Когда оформляется форма 027/у?

Случаи, когда может быть необходима форма 027/у?

Документ по форме 027/у необходим в следующих случаях:

При амбулаторном лечении, подтвержденном документально, человек может отсутствовать на рабочем месте до 30 календарных дней. Если проводилось лечение в условиях стационара, срок отсутствия удлиняется до 45 дней. Необходимо учитывать, что вместе со справкой по форме 027/у необходимо выдать форму 095/у, подтверждающую временную потерю работоспособности и открываемую при первом посещении врача. В противном случае выписной эпикриз не будет иметь должной юридической силы. Данная форма не является больничным листом, и не является основанием для материальных выплат.

Как пишется заявление?

Сроки предоставления формы 027/у.

Источник

История болезни человека и эпикриз – отличия и особенности документов

Любой тип терапии предполагает наличие заключения докторов о состоянии человека. Важный медицинский бланк, предоставляющий актуальные данные – эпикриз. Информативная выписка, где врач или группа специалистов дают оценку здоровью. Итоги примененных методик, диагноз, протекание заболевания, общие рекомендации – существуют разные виды документов, отличающиеся заключительной частью.

Эпикриз отражает причины, которые спровоцировали появление болезни. Бланк содержит сведения обо всех принятых мерах по ликвидации расстройств разного генеза. Оценив состояние человека, доктор оформляет конкретный тип заключения:

Эпикриз – медицинская форма, где допустимы свободные формулировки, разрешено не применять специфическую терминологию. При выписке из больницы пациентам часто не выдают документ, но его можно потребовать. Он позволит получить важные данные другим профильным докторам.

Форма справки 027 У (эпикриз выписной) – оправдает отсутствие человека на работе, станет основанием для перевода на более легкий труд. Необходим документ при оформлении академического отпуска.

Отличия эпикриза от истории болезни

Официальные формы нужны, чтобы дать актуальную оценку состоянию больного и отразить этапы лечения.

История болезни – подробный документ, где указывается весь комплекс лечебных процедур, лекарственные препараты, дозировки, дополнительные манипуляции. Применяется медицинская терминология, поэтапно описывается течение болезни, реакции на терапию. Оценивается результат лечения, есть диагноз при выписке из больницы. История болезни хранится только у доктора в лечебном учреждении, не должна выдаваться пациенту. Для ее получения подается запрос в письменной форме на имя главного врача.

Эпикриз – обобщающий документ информативного типа, не требует указывать подробно все этапы терапии, конкретные манипуляции. Его можно назвать аннотацией к истории болезни человека, где содержатся данные, позволяющие профильным врачам оценить картину заболевания и назначить дополнительные манипуляции.

Оформление документа

Любой тип эпикриза обязательно содержит подробную информацию о пациенте:

Если после обследования диагноз устанавливается сразу – доктор обязан обосновать его, привести весомые доказательства. Человек перенес хирургическое вмешательство – описывается каждый этап терапии до и после операции.

Эпикриз допустимо оформлять на различных этапах наблюдения за состоянием здоровья. Например, заключение доктора, которое вносится в амбулаторную карту, имеет указания о срочной госпитализации после диспансеризации.

Вносится эпикриз в историю развития детей после достижения 1, 3, 7 лет. Необходим он и при переводе ребенка на учет во взрослую поликлинику.

Карта человека, находящегося в стационаре, включает эпикриз выписного вида, он отражает все изменения в ходе проведенных манипуляций.

Информативное заключение докторов является важным медицинским документом. Содержание бланка недопустимо разглашать. Пациент имеет право потребовать его выдачи для предоставления любому профильному специалисту.

Источник

Эпикриз

Эпикриз как заключение о болезни или смерти больного впервые в России был регламентирован ещё во времена Петра I. В 1754 году Медицинской канцелярией в «Инструкции, данной младшим докторам генеральных госпиталей» было предписано «после вскрытия приложить… напоследок epicrisis или рассуждение ваше».

Целью эпикриза является обобщение того, что было и составление плана на будущее. Эпикриз является основной формой обмена информацией о больном между медицинскими учреждениями и их подразделениями. Он обеспечивает преемственность в вопросах диагностики заболевания и лечения больного. Особо строго контролируется преемственность в наблюдении за больными, страдающими онкологическими, психическими, венерическими болезнями, туберкулезом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Форма эпикриза

В 2015 году впервые законодательно была закреплена форма эпикриза и условия при которых он составляется. Это сделано в отношении этапного эпикриза в пункте 26 формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденная Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» (более подробно разберем это ниже). В остальных формах первичной медицинской документации в лучшем случае указывается, что эпикриз должен быть (например: форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 072/у «Санаторно-курортная карта», форма № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей», утвержденные тем же Приказом), но в связи с какими событиями, в какие сроки он составляется и какую информацию должен нести не регламентировано. Представляется, что эти вопросы подлежат решению в ближайшем будущем, а пока классификация эпикриза, случаи когда он составляется и что включает основывается только на обычаях делового медицинского документооборота.

Так например, Приказом Минздрава РФ от 03.07.2000 № 241 «Об утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений» утверждена «Инструкция о порядке ведения учетной формы № 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов», которой предусмотрено вносить в «Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений» результаты медицинского наблюдения при поступлении в ясли-сад, детский сад, за год до школы и перед школой, а затем по достижении ребенком возраста 7, 10, 12, 14-15, 16, 17 лет. По своей сути эти записи являются этапными эпикризами в развитии ребенка, но носят другое название.

Виды эпикриза. Этапный эпикриз

Обычаями медицинского документооборота выделяются следующие виды: этапный эпикриз, переводной эпикриз, выписной эпикриз, посмертный эпикриз и патолого-анатомический эпикриз.

Этапный эпикриз составляется на определенном этапе обследования и лечения, обычно с интервалом в 10-14 дней, и по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в нем обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств. При установленном диагнозе этапный эпикриз содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте ее течения и др. В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения.

Возвращаясь к пункту 26 формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденной Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» можно сделать вывод, что Этапный эпикриз должен содержать: дату его составления, время нетрудоспособности (указывается и число ее начала и количество дней), жалобы и динамику состояния, проведенное обследование и лечение, диагноз основного заболевания (код по МКБ-10), осложнения (код по МКБ-10), сопутствующие заболевания (код по МКБ-10), внешнюю причину при травмах (отравлениях) (код по МКБ-10), рекомендации, листок нетрудоспособности и подпись врача.

Виды эпикриза. Переводной эпикриз

Переводной эпикриз составляется при переводе больного в другое подразделение того же лечебного учреждения или в другую медицинскую организацию. Он во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину и цель перевода в другое лечебное подразделение.

Виды эпикриза. Выписной эпикриз

Выписной эпикриз составляется при выписке больного из стационара или амбулаторного лечебного учреждения (организации) и содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении врач составляет прогноз, дает рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производит оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность.

В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки.

При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.

Виды эпикриза. Посмертный эпикриз

Посмертный эпикриз составляется при смерти больного и содержит данные анамнеза, сведения об объективном состоянии больного, дополнительных методах обследования и лечебных мероприятиях: в нем описывают и анализируют состояние больного перед смертью, высказывают мнение о непосредственной причине смерти, устанавливают заключительный клинический диагноз.

Виды эпикриза. Клинико-патолого-анатомический эпикриз

Содержание эпикриза

Источник

Выписной эпикриз: виды, оформление. образец выписного эпикриза

Выписной эпикриз: сведения

Выписной эпикриз из истории болезни образец которого приведен в статье, должен содержать в себе обязательные и дополнительные данные.

Информация, которую вносит врач в заключение должна содержать как историю госпитализацию и лечения, так и рекомендации по дальнейшему лечению.

Обязательные и дополнительные данные

К обязательным данным, которые содержит в себе выписной эпикриз, относятся следующие:

Чек-лист выписки пациента, скачайте в Системе Главный врач.

В целом выписной эпикриз должен отражать историю госпитализации в краткой форме. Как чувствовал себя пациент на момент поступления в стационар, какой диагноз ему был установлен, какое лечение назначено, достигнутый результат на конец госпитализации.

Если пациент должен быть временно отстранен от работы в силу состояния здоровья, врач указывает сроки временной нетрудоспособности, назначает дату явки к врачу в поликлинику.

Помимо особенностей состояния больного на момент выписки, врач подробно описывает рекомендации по дальнейшему приему препаратов.

При этом следует указать форму препарата и его название, дозировку и кратность приёма в течение суток, длительность курса лечения.

В качестве дополнительных данных в выписное заключение включаются следующие:

Особенности оформления

Выписной эпикриз оформляется в двух экземплярах. Один из них выдается на руки пациенту, а второй – подшивается в медкарту пациента.

На экземпляре больного должен быть проставлен штамп с наименованием медицинской организации, документ подписывается заведующим отделением и лечащим врачом.

Памятка пациенту при выписке в Системе Главный врач

Форма эпикриза

Важность эпикриза

Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний

Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке

Как долго готовится эпикриз?

В большинстве центров данный документ выдаётся пациенту на руки сразу же после выписки. При этом по нормативам эпикриз может готовиться в течение 3-х рабочих дней. В дальнейшем пациент либо сам приезжает и забирает документ, либо, заранее договорившись с доктором, получает его по почте. В настоящее время разрабатывается новая версия выписных эпикризов — электронная. В результате документ, заверенный специальной электронной подписью, можно будет передавать непосредственно на почту пациенту. Удобство такого варианта в том, что при потере эпикриза его можно будет просто снова распечатать.

Во многих отделениях, занимающихся лечением пациентов с хроническими заболеваниями, создаётся специальный архив, который включает выписные эпикризы всех ранее пролеченных в данном учреждении пациентов. При этом для врача будет значительно легче не только заполнить повторный эпикриз, но и назначить рациональный курс лечения. Кроме этого, некоторые методы исследования можно не повторять, что удобно как для пациента, так и для доктора.

Правила оформления выписного эпикриза: возможные претензии пациента

Все большее значение имеет правильно оформленный выписной эпикриз пациента.

Выписной эпикриз: форма 027 из приказа № 1030скачать / открыть >>

Этот документ, в первую очередь, обеспечивает преемственность медпомощи, а также, помимо прочего, служит подтверждением для налоговой службы для оформления вычета и даже освобождает пациентов от прохода через металлические рамки.

Из статьи вы узнаете

Если эпикриз неверно заполнен или содержит ошибки, это может отразиться и на здоровье пациента, и на финансовом благополучии клиники.

Какие требования установил Минздрав для оформления выписки?

Как формулировать рекомендации пациенту, как заполнять выписку, алгоритм в журнале «Заместитель главного врача»

Типы эпикриза

В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

Виды эпикриза. Выписной эпикриз

Непосредственная польза для пациента

Многие считают, что данный документ не обладает никакой ценностью для самого пациента, а призван передать данные от одного доктора другому. При этом не стоит забывать, что любая форма выписного эпикриза, в каком бы из лечебных учреждений он ни был заполнен, предполагает наличие графы «Рекомендации». Там доктор, который непосредственно занимался лечением пациента, оставляет для него наставления о конкретных препаратах, дозировках и кратности приёма медикаментов. Вся эта информация будет крайне важна для только что выписавшегося человека, ведь именно она поможет ему закрепить тот положительный эффект, который был достигнут в результате стационарного лечения. Особенно полезно это для тех, кто не обладает какими бы то ни было медицинскими знаниями, ведь большинство вряд ли запомнит наставления доктора на слух.

Как заполнить выписной эпикриз

Выписной эпикриз, пример которого доступен для скачивания, разбит на тематические блоки, которые последовательно заполняет лечащий врач.

Дополнительно в документ включается контактная информация медицинской организации и лечащего врача.

В разделе «Лечение» врач описывает динамику состояния на фоне проведенного лечения.

Для пациента опишите те ситуации, в которых ему незамедлительно следует обратиться за неотложной медицинской помощью.

При описании лекарственной терапии, рекомендованной после госпитализации, подробно указывают:

Выписной эпикриз – своеобразная памятка для пациента и других специалистов. Поэтому следует подробно описать случаи, когда лекарство должно быть принято незамедлительно.

Например, при повышении артериального давления более 160/90 мм рт. ст.

Если пациент плохо владеет русским языком, необходимо убедиться в том, что он правильно понял содержание выписного заключения.

Пациент или его родственники должны ознакомиться с содержанием эпикриза заранее – так они смогут задать врачу интересующие вопросы до того, как покинут стационар.

Вместе с выписным эпикризом нужно подготовить:

Копию выписки из стационара следует передать участковому врачу-терапевту для того, чтобы он мог контролировать состояние пациента, выезжая к нему на дом или приглашая на прием в поликлинику.

Особенности документа

Типы эпикриза

В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

Отличие истории болезни от эпикриза

Важность эпикриза

Нормативно-правовая база составления и получения на руки посмертного эпикриза

Основным документом, регламентирующим написание посмертного эпикриза (в стационаре или в амбулаторной карте), и доступ к его содержанию является Федеральный закон N 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции от 25.12.2018), а именно:

В соответствии со ст. 66 указанного ФЗ, пункт 5: заключение о диагнозе заболевания и причине смерти выдается супругу, либо близкому родственнику. Так, посмертный эпикриз могут получить муж или жена покойного человека, родители (в том числе, усыновители), дети (включая усыновленных), братья и сестры, дедушки и бабушки, внуки. При отсутствии вышеперечисленных лиц, документ могут получить иные родственники или законные представители усопшего. Кроме этого, запрос на получение документа могут направить правоохранительные органы, осуществляющие следственную, судебную и иную подобную деятельность, а также органы, контролирующие качество предоставления медицинской помощи.

Виды эпикриза

Этапы диспансеризации

Выписной эпикриз

Действительно, по информативности эти два документа схожи. Благодаря им можно определить последние проблемы со здоровьем у пациента, составить лечение, посмотреть динамику состояния.

Вместе с тем история болезни представляет собой детальное и поэтапное описание всех проводимых процедур. Она может быть заполнена с использованием медицинских терминов. Оформление выписного эпикриза носит более обобщенный характер.

В нем можно не указывать конкретные сведения в полном объеме, поэтому документ часто называют аннотацией к истории болезни.

Где получить выписной эпикриз из стационара?

Обычно его выдают при выписке из больницы. В дальнейшем его требуется предъявить лечащему врачу, который прикрепит форму к амбулаторной карте.

Если вы получили выписной эпикриз из стационара, может быть назначена медико-социальная трудовая экспертиза. Если она выявит, что человек больше не может работать, ему будет присвоена инвалидность.

Конечно, комиссия собирается не каждому пациенту, выписавшемуся из больницы, а только в том случае, если человек действительно после болезни теряет возможность работать.

Можно ли купит выписной эпикриз из больницы?

Иногда пациент теряет все свои документы, связанные с пройденным лечением, а восстановить их нет возможности. Ничего не остается, как обратиться в нашу компанию. Мы быстро заполним документы в соответствии с требованиями.

Если вы решите купить выписной эпикриз из больницы, останется только набрать номер или связаться с нашими специалистами любым другим способом.

Полученный у нас документ можно будет предъявить практически в любой ситуации.

Какую форму имеет выписной эпикриз?

Если вы проходили лечение в условиях стационара, то вам будет выдана форма 027/у. Эта отметка стоит в верхнем правом углу документа. Такой документ должен сделать полные сведения о личности пациента. Это позволит в дальнейшем на его основании выписать или продлить больничный лист.

Пример

Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания.

Оформление эпикриза

Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:

Типы эпикриза

В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

Отличие истории болезни от эпикриза

Выписной эпикриз

Эпикриз начинается с указания фамилии, имени, отчества, больного, даты поступления и выписки, койко-дня, полного клинического диагноза (основного, сопутствующего, конкурирующего, фонового, осложнений).

Перечисляются опорные признаки, на основании которых был поставлен диагноз (жалобы при поступлении, данные анамнеза и объективного обследования, лабораторные и инструментальные методы, консультации).

Оценивается лечение, которое проводилось больному, его результаты и все побочные реакции на медикаменты вновь возникшие.

Для участкового врача и больного пишутся рекомендации, которые включают: образ жизни, режим труда, трудоустройство (если требуется), диету, рекомендации по борьбе с факторами риска, медикаментозное лечение, диспансеризацию, санаторно-курортное лечение.

Заключительный клинический диагноз включает:

-основное заболевание (при этом в основной диагноз выноситсятолько одно заболевание)

-осложнение основного заболевания

Пример: Хронический панкреатит, билиарнозависимый, редко рецидиви-рующего течения, фаза обострения.

Заключительный клинический диагноз формулируется на основании клинических классификаций (по нозологии) и кодируется по международной статистической классификации болезней (МКБ) и проблем, связанных со здоровьем. Каждой отдельной болезни и проблеме, связанной со здоровьем в МКБ присвоен 4-значный код.

Пример: класс 9 включает болезни системы кровообращения, который в свою очередь разделяется на 10 подклассов (I00-I02 – острая ревматическая лихорадка и т.д.), которые в свою очередь разделяются далее (I01.1 – ревматическая лихорадка, острый ревматический эндокардит).

14. Посмертный эпикриз

В случае смерти больного в эпикризе указывается фамилия, имя, отчество больного, возраст, даты (часы и минуты) поступления больного в стационар и наступления смерти, диагноз направившего учреждения, предварительный и заключительный клинические диагнозы.

Перечисляются данные анамнеза, осмотра, параклинических исследо-ваний от начала развития болезни и до ее исхода, на основании которых был выставлен клинический диагноз. Указывается полный объем проведенного обследования и лечения. Анализируется предполагаемая причина смерти. В сложных случаях указываются другие предполагаемые гипотезы, которые учитывались лечащим врачом при ведении больного (данные за и против этих гипотез).

Заключительный клинический диагноз (при летальном исходе)включает:

Основной, который явился причиной смерти больного — нозологическая форма, записанная в принятых в современной классификации и МКБ-10 терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу.

Осложнения(основного заболевания), включая смертельные осложнения (непосредственную причину смерти).

Конкурирующие– больной одновременно с основным страдал другими заболеваниями, которые также могли привести к смерти (выносится вторым заболеванием в основной диагноз). Например, рак 4 стадии и инфаркт миокарда.

Сочетанные– такие заболевания, которыми одновременно страдал умер-ший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотноше-ниях, взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода (выносится в основной диагноз). Например: ИБС и острая хирургическая патология.

Фоновые– этиологически не связанные с основным, но участвующие в общем патогенезе с основным заболеванием, являющиеся одной из причин его развития, впоследствии отягощают его течение и способствуют развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу (выносится вторым или третьим в основной диагноз). Например, сахарный диабет и алкоголизм, ставшие фоном для развития туберкулеза.

Таким образом, основной диагноз может быть простым (одно заболевание) или сложным (несколько заболеваний – основное, конкурирующее и/или сочетанное, фоновое).

Источник

Особенности документа

Типы эпикриза

Выписной эпикриз в истории болезни

Отличие истории болезни от эпикриза

Амбулатория

Оформление эпикриза

Важность эпикриза

Выписной эпикриз

Карта опроса для собирания генетического анамнеза

Виды эпикриза

Условия

Основное

Пример

Эпикриз (пример выше) диспансерного больного

Этапы диспансеризации

<img loading="lazy" decoding="async" onError="javascript: wp_broken_images = window.wp_broken_images || function(){}; wp_broken_images(this);" alt="этапный эпикриз пример написания" height="500" src="https://fb.ru/misc/i/gallery/45725/1694682.jpg" width="333" />

Шаблон

Заключение

Выписной эпикриз или форма 027/у, что должен знать врач?

Выписной эпикриз: виды, оформление. Образец выписного эпикриза

Особенности документа

Типы эпикриза

Выписной эпикриз в истории болезни

Отличие истории болезни от эпикриза

Амбулатория

Оформление эпикриза

Важность эпикриза

Медицинская форма 027/у: образец, виды и правила оформления

История болезни человека и эпикриз – отличия и особенности документов

Отличия эпикриза от истории болезни

Оформление документа

Эпикриз

Форма эпикриза

Виды эпикриза. Этапный эпикриз

Виды эпикриза. Переводной эпикриз

Виды эпикриза. Выписной эпикриз

Виды эпикриза. Посмертный эпикриз

Виды эпикриза. Клинико-патолого-анатомический эпикриз

Содержание эпикриза

Выписной эпикриз: виды, оформление. образец выписного эпикриза

Выписной эпикриз: сведения

Обязательные и дополнительные данные

Особенности оформления

Форма эпикриза

Важность эпикриза

Как долго готовится эпикриз?

Правила оформления выписного эпикриза: возможные претензии пациента

Типы эпикриза

Виды эпикриза. Выписной эпикриз

Непосредственная польза для пациента

Как заполнить выписной эпикриз

Особенности документа

Типы эпикриза

Отличие истории болезни от эпикриза

Важность эпикриза

Нормативно-правовая база составления и получения на руки посмертного эпикриза

Виды эпикриза

Этапы диспансеризации

Выписной эпикриз

Где получить выписной эпикриз из стационара?

Можно ли купит выписной эпикриз из больницы?

Какую форму имеет выписной эпикриз?

Пример

Оформление эпикриза

Типы эпикриза

Отличие истории болезни от эпикриза

Выписной эпикриз

14. Посмертный эпикриз