Клинический случай как написать статью

МЕТОДОЛОГИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

© ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017 УДК 005+616.89+087.2

Для корреспонденции

Кекелидзе Зураб Ильич — доктор медицинских наук, профессор, генеральный директор ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, главный редактор «Российского психиатрического журнала»

Адрес: 119991, ГСП-2, г. Москва, Кропоткинский пер., д.23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: rpj@serbsky.ru

З.И. Кекелидзе, С.А. Трущелёв

Формат представления клинического случая в научном журнале

Методические рекомендации

ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва

В сообщении представлены методические рекомендации по структуре научного описания клинического случая и содержанию основных разделов сообщения. Отчеты о клинических случаях являются исключительно описаниями практики. Они могут генерировать идеи, гипотезы и методы, которые будут позже проверены или изучены с помощью контролируемых исследований или экспериментов. На основе такого сообщения можно передавать опыт другим медицинским специалистам, использовать его для усовершенствования и самообучения. Изложенный материал такого типа может мотивировать практикующих врачей на выработку собственных диагностических и лечебных моделей профессиональной деятельности.

Ключевые слова: клинический случай, методические рекомендации, науковедение, академическое письмо

Z.I. Kekelidze, S.A. Truschelev

Format for presenting a clinical case report in the medical journal

Guideline

V. Serbsky Federal Medical Research Center of Psychiatry and Addiction, Moscow

The guideline presents a structure of the clinical case report. Reports on clinical cases are solely descriptions of practice. They cannot be tested or studied again. Based on such a message, medical doctors can transfer the experience to other medical professionals, use it for improvement and self-education. The message of this type will be motivating practicing physicians to develop their own diagnostic and therapeutic models of professional activity.

Keywords: clinical case, guideline, science, academic writing

Описание клинического случая в иерархии доказательств считают относительно слабым качеством (см. рисунок) [1]. Однако преимущество изложения научной информации в такой форме состоит в том, что описание клинического случая для медицинских специалистов не создает каких-либо трудностей в понимании изложенного. При необходимости описание клинического случая можно опубликовать в течение короткого времени, что гораздо выгоднее по сравнению с процедурой подготовки для публикации результатов метаанализа (иногда длящейся годами) или клинических испытаний (продолжающейся несколько месяцев) [2]. Исследование отдельного случая позволяет избежать ограничений, связанных с набором большого числа испытуемых, значительных финансовых расходов и обязательной регламентации клинических испытаний (сравнение и контроль). Исследование отдельного случая проводится в естественных условиях медицинской практики.

К недостаткам такого рода исследования можно отнести ограничения и допущения, связанные с особенностями измерений. Согласно первому допущению, установленные и общепринятые индикаторы течения болезни должны быть обратимыми и не иметь длительных эффектов переноса (carry-over effect). Второе допущение связано с особенностями контроля. Обобщения при исследовании отдельного случая можно делать только на основе систематического повторения, поскольку каждая часть исследования может относиться только к конкретному изучаемому случаю. Однако такой способ обобщения присущ научному подходу к изучению серии подобных случаев в целом. Это является еще одним свидетельством тесной взаимосвязи исследования отдельного случая и клинической практики [3].

Редкие заболевания невозможно включать в рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) из-за сложности набора участников. В связи с этим такие болезни должны основываться на других методологиях, в том числе на описании серии случаев и единичных клинических случаев. Такой подход соответствует рекомендациям Европейской комиссии по улучшению медицинского обслуживания пациентов с редкими нарушениями здоровья [4].

Некоторые методологи считают, что описания клинических случаев не оправданы с научной точки зрения. Однако в этой связи необходимо напомнить «талидо-мидовую историю». В 1961 г. немецкий врач-педиатр Г.-Р. Видеманн (Hans-Rudolf Wiedemann) обратил внимание на учащение случаев фокомелии (рождение детей без конечностей). Почти одновременно профессор В. Ленц (W. Lenz) сообщил о своих подозрениях, описав более 150 случаев врожденных пороков у новорожденных. Ученый связал эти случаи уродств с приемом талидомида женщинами на ранних стадиях беременности [5]. Этот лекарственный препарат применяли как седативное и снотворное средство. Невриты и невропатии разных локализаций, как побочное действие этого препарата, были зарегистрированы у 40 000 человек, врожденные уродства — у 12 000, из них не погибли в раннем возрасте, оставшись инвалидами на всю жизнь, 5 000 человек. В последующем «талидомидовая» трагедия заставила многие страны

Рисунок. Иерархия качества доказательств в научных публикациях [1].

пересмотреть общие принципы лицензирования лекарственных средств. В настоящее время талидомид применяется для лечения проказы, миеломы, в онкологии и регулируется программой Pharmakon Risk Management Program (США) [6].

Сообщение о клиническом случае имеет давнюю традицию в медицинской литературе. В докомпьютерный период большая доля информации передавалась именно с помощью такого формата научных публикаций. Сообщения этого типа вносят свой вклад особенно в те области медицины, которые не связаны конкретно с исследованиями. Их можно использовать в качестве учебного пособия [2, 7]. Однако в последнее время существенно уменьшился поток публикаций такого типа, поэтому научные журналы стали расширять практику публикации клинических разборов и описания клинических случаев. Некоторые вновь созданные научные журналы стали ориентироваться только на такой тип публикации. Так, в последние годы созданы и активно функционируют журналы Oxford Medical Case Reports (https:// academic.oup.com/omcr), International Journal of Surgery Case Reports (https://www.journals.elsevier. com/international-journal-of-surgery-case-reports), Urology Case Reports (https://www.journals.elsevier. com/urology-case-reports/), BMJ Case Reports (http:// casereports.bmj.com/site/about/guidelines.xhtml). Результаты поиска научных периодических изданий, публикующих клинические случаи в области психиатрии, свидетельствуют о том, что в этой дисциплинарной области таких изданий мало. Мы обнаружили только Case Reports in Psychiatry (https://www.hindawi.com/ journals/crips/) и Epilepsy & Behavior Case Reports (https://www.elsevier.com/journals/epilepsy-behavior-case-reports/2213-3232/guide-for-authors). Среди отечественных профильных изданий можно выделить «Независимый психиатрический журнал» (www.npar. ru/journal), который иногда публикует интересные клинические разборы.

Редакция «Российского психиатрического журнала» считает, что публикации такого типа вносят заметный вклад в медицинскую практику и науку, фор-

мируют опыт и структурируют знания медицинских специалистов. Исходя из этого, редакция объявляет о приверженности принципам CARE (http://www.care-statement.org/), ведении научной отчетности по клиническим случаям на основе консенсуса [8] и призывает медицинских специалистов «восстановить в правах» традицию описания клинических случаев.

Многим медицинским специалистам известно немало интересных, важных, уникальных и поучительных клинических случаев, которые так и не стали достоянием медицинской общественности, осели в архивах. Мы можем сообща изменить это положение. Присылайте в журнал достоверные, качественно и понятно описанные клинические случаи, и мы опубликуем их на страницах «Российского психиатрического журнала». Сообщения о клинических случаях для нашего журнала обязательно должны освещать психиатрический аспект и соответствовать одному из перечисленных ниже критериев:

• необычное побочное явление лекарственных средств или неблагоприятное их взаимодействие;

• неизвестное ранее или необычное проявление болезни, ее вариант течения, особенности диагностики или лечения новой болезни;

• уникальные терапевтические подходы;

• непредвиденная взаимосвязь между заболеваниями или симптомами;

• неожиданное клиническое событие, произошедшее во время наблюдения или лечения пациента;

• клиническое открытие, которое проливает свет на возможный патогенез болезни или формирование побочного явления;

• находки при медико-социальной или судебно-пси-хиатрической экспертизе.

Все поданные сообщения редакция рассматривает совместно с независимыми экспертами. Форма публикации случая должна соответствовать правилам для авторов «Российского психиатрического журнала». Ниже кратко описано содержание основных разделов для представления клинического случая.

Название статьи

На формулировке названия необходимо сосредоточится особенно тщательно, так как многие читатели будут искать интересующие документы в онлайновых базах данных и часто принимают решение, следует ли им читать статью, на основе названия. Это означает, что заголовок должен быть привлекательным и четко отражать содержание публикации. Привлечь внимание может название, в котором имеется указание на динамику болезни, как ее лечили и был ли результат успешным. В большинстве случаев название заголовка не должно быть более 10 слов. Не рекомендуется использовать в названии даты, аббревиатуры, сокращения и коды. Для того чтобы читатели поняли, что это за вид исследования, в подзаголовочной строке курсивом необходимо указать такую фразу (без кавычек): «Описание клинического случая».

Аннотация

Аннотация — один из наиболее общедоступных разделов научной информации. В этом разделе примерно в 100-150 словах суммируется содержание исследования. Это очень важная часть статьи, потому

что большинство читает только этот раздел. Следовательно, аннотация должна содержать самую важную информацию из основных разделов статьи. Обычно в аннотации не указывают содержание заключения и выводы — формируют интерес и мотивацию обращения к полному тексту научного сообщения. Существует два формата представления информации в этом блоке. Повествовательная аннотация пишется как один абзац без рубрикации. Текст должен логически суммировать исследование и кратко описывать его результаты. Структурированная аннотация содержит рубрики, которые обычно соответствуют основным разделам статьи (цель, методы и обсуждение).

Ключевые слова

Большинство читателей осуществляют поиск необходимой информации по ключевым словам. В связи с этим необходимо указать от 4 до 8 ключевых слов или двусложных фраз. В ключевые слова рекомендуем включать название болезни, синдром, условия или специальные методы лечения, которые вы применяли. При подборе следует использовать терминологические справочники и руководства. Для подбора ключевых слов на английском языке рекомендуем ориентироваться на справочник медицинских терминов, созданный и поддерживаемый United States National Library of Medicine (NLM), используемый во многих базах данных и библиотеках для классификации и индексации медицинской информации — он же рубрикатор MeSH (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh).

Вступление

Обязательный раздел. Во вступлении дается общая информация о болезни или расстройстве, которое отмечено у пациента. Если речь идет о проявлении побочного действия лекарственного средства, то необходимо дать информацию о препарате, основных его показаниях и побочных явлениях, установленной их частоте в расчете 1 случай на 1000 потребителей (или другого соотношения). Вступление может содержать краткий тематический обзор литературы.

Указание цели — обязательное условие. В одном предложении должно быть сформулировано то, что достигает автор (в соответствии с перечисленными критериями отбора клинических случаев).

Этический аспект

В сообщении обязательно описывается этический аспект, отмечается наличие информированного согласия пациента на публикацию случая его болезни. Клинические случаи не будут рассматриваться без подписанной пациентом формы «Информированное согласие пациента». Если описывается случай с летальным исходом, то информированное согласие должно быть получено у его ближайшего наследника. Если пациент — ребенок или недееспособный больной, то форма должна быть подписана родителем или опекуном. При публикации фотографий больного должны быть предприняты меры, позволяющие сохранить его анонимность [9, 10].

Описание случая

В данном разделе должна быть указана вся необходимая информация о том, когда произошел случай

и в каком лечебном учреждении он зафиксирован. Клинико-демографические данные должны включать возраст, пол, основное занятие, этническую принадлежность, массу тела, рост, анамнез (диагнозы, операции, по возможности с датами), семейный анамнез (серьезные или связанные с данным случаем диагнозы родителей, братьев и сестер, детей). Если пациент — женщина, то должны быть указаны число беременностей и родов. Должно быть указано, курит ли человек и сколько, потребляет ли алкоголь и сколько. Обязательно указать все лекарства, которые получает больной. Если что-то из перечисленного неизвестно, это также должно быть указано.

Описание самого клинического случая должно состоять из следующей информации: основные жалобы, с которыми обратился пациент; описание симптомов и проявления болезни; результаты диагностических исследований и процедур; по возможности представление копий диагностических результатов и визуализации исследований; предварительный диагноз, динамика его изменения с указанием причин; фарма-котерапевтическое лечение; хирургические и любые другие вмешательства; исход, количество дней лечения (в стационаре, поликлинике и др.), медицинская реабилитация и др. [2, 3, 8, 10-13].

Дискуссия

Обязательный раздел. В данном разделе следует дать дополнительные сведения и разъяснения оригинальности данного случая, а также то, почему лечащие врачи выбрали тот или иной метод ведения, диагностики и лечения. Рекомендуется описать алгоритм дифференциально-диагностического поиска и процесс формирования диагноза болезни, диагностические проблемы и их обсуждение, включая дифференциальный диагноз, прогностические характеристики, применимость в клинической практике.

В дискуссии рекомендуется отразить сильные стороны и ограничения в вашем подходе к этому делу. Свои рассуждения необходимо соотнести с обсуждением соответствующей медицинской литературы.

Заключение

В данном разделе авторы указывают, в чем состоит новизна представленного случая, какой основной вывод можно сделать из данного описания, в чем его важность для практикующих специалистов и медицинской науки.

Точка зрения пациента

Необязательный раздел. Его можно добавить по желанию авторов и (или) пациента. Этот раздел может быть написан пациентом и должен содержать описание проявлений болезни, их изменение с течением времени; как процедуры или лечение влияли на больного и что он думает по поводу исхода болезни. При этом

автор должен дать комментарий сведениям, изложенным больным.

Конфликт интересов

Рекомендуемый раздел. В этом разделе надо указать, имеет ли место конфликт интересов при написании данного клинического случая. Следует отметить, что конфликт интересов присутствует в тех случаях, когда публикация или интерпретация клинического случая может повлиять на финансовые или личные отношения автора с другими людьми или организацией. Если публикация поддержана или выполнена по гранту, то об этом следует заявить и указать номер проекта. В случае, если таковое отсутствует, то необходимо написать следующее: «Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов».

Сведения об авторах

Обязательный раздел. Оформляется по правилам для авторов журнала. В этом разделе рекомендуется определить вклад авторов. Данный раздел существует для того, чтобы соответствующее признание получил каждый автор случая. Автором считается человек, который внес серьезный интеллектуальный вклад в данный клинических случай, его интерпретацию и описание. Необходимо приблизительно указать вклад каждого автора в написании данного клинического случая и подтвердить их одобрение присланной в редакцию рукописи. Например, «Ф. был основным лечащим врачом и назначал лечение. Б. провел гистологическое исследование биоптата и принимал участие в написании данной рукописи». Те лица, которые не принимали непосредственного участия в данном клиническом случае, могут быть перечислены в следующем разделе.

Благодарности и выражение признательности

Необязательный раздел. Авторы клинического случая могут поблагодарить того, кто оказал большую помощь в публикации данного случая, но не является его автором. Так, авторы могут поблагодарить специалистов лабораторно-диагностического подразделения за помощь в отборе результатов обследования, а также руководителя отделения или кафедры за общую поддержку и обсуждение случая.

Литература и References

Библиографических ссылок должно быть не более 15. Они должны быть пронумерованы в порядке появления в тексте, таблице или подрисуночной подписи. Пристатейный библиографический список оформляют по правилам для авторов журнала. Список литературы дублируют в разделе References в том же порядке упоминания и оформляют по формату NLM (см. PubMed).

Сведения об авторах

Кекелидзе ЗурабИльич — доктор медицинских наук, профессор, генеральный директор ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, главный редактор «Российского психиатрического журнала» (Москва) E-mail: rpj@serbsky.ru

Трущелёв Сергей Андреевич — кандидат медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник отделения информатики и системных исследований в психиатрии Московского научно-исследовательского института психиатрии — филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва), научный редактор «Российского психиатрического журнала» (Москва) E-mail: sat-geo@mail.ru

Литература

1. Власов В.В., Реброва О.Ю. Доказательная медицина: формулировка актуального клинического вопроса, иерархия доказательств, источники информации // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2010. № 1. С. 66-72.

2. Nissen T., Wynn R. The clinical case report: a review of its merits and limitations // BMC Res Notes. 2014.Vol. 7. P. 264. doi: 10.1186/17560500-7-264. PMCID: PMC4001358. Режим доступа: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4001358/ (дата обращения: 18.04.2017).

3. Хиггинс Р. Методы анализа клинических случаев: Руководство для начинающих психотерапевтов / Пер. с англ. М., Когито-Центр, 2003. 168 с.

4. Taylor D.M. Developing a strategy for the management of rare disorders // Br. Med. J. 2012. Vol. 344. P. e2417. doi: 10.1136/bmj.e2417.

5. Vandenbroucke J.P. Thalidomide: an unanticipated adverse effect // JLL Bulletin: Commentaries on the history of treatment evaluation. 2003. Режим доступа: http://www.jameslindlibrary.org/articles/thalidomide-an-unanticipated-adverse-effect/(дата обращения: 18.04.2017).

6. Singhal S., Mehta J., Desikan R. et al. Antitumor activity of thalidomide in refractory multiple myeloma // New England journal of medicine. 1999. Vol. 341, N 21. P. 1565-1571.

7. Hyett N., Kenny A., Dickson-Swift V. Methodology or method? A critical review of qualitative case study reports // Int J Qual Stud Health Well-being. 2014. Vol. 9. P. 10.3402/qhw.v9.23606. doi: 10.3402/qhw. V9.23606. PMCID: PMC4014658.

8. Gagnier J.J, Kienle G., Altman D.G. et al.The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development // Headache. 2013. Vol. 53(10). P. 1541-1547. doi:10.1111 /head.12246. PMID 24266334.

9. Smith R. Publishing information about patients // Br. Med. J. 1995. Vol. 311(7015). P. 1240-1241. PMCID: PMC2551174 .

10. Vollmann J., Helmchen H. Publishing information about patients. Obtaining consent to publication may be unethical in some cases // Br. Med. J. 1996. Vol. 312, № 7030. P. 578. PMCID: PMC2350331/ Режим доступа: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2350331/ (дата обращения: 18.04.2017).

11. Budgell B. Guidelines to the writing of case studies // J Can Chiropr Assoc. 2008;52(4):199-204. PMCID: PMC2597880

12. Clifft M.A. Writing about psychiatric patients. Guidelines for disguising case material // Bull Menninger Clin. 1986. Vol. 50, N 6. P. 511-524. PMID: 3790776

13. Shah K. Case Study-An Answer to Analytical Clinical Decision Making // J Orthop Case Rep. 2014. Vol. 4, N 2. P. 3-4. PMCID: PMC4719370

References

1. Vlasov VV, Rebrova OYu. Dokazatel’naya meditsina: formulirovka aktual’nogo klinicheskogo voprosa, ierarkhiya dokazatel’stv, istochniki informatsii. Zamestitel’ glavnogo vracha: lechebnaya rabota i meditsinskaya ekspertiza 2010;(1):66-72. (in Russian)

2. Nissen T, Wynn R. The clinical case report: a review of its merits and limitations. BMC Res Notes. 2014;7:264. doi: 10.1186/1756-05007-264. PMCID: PMC4001358. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC4001358/

3. Higgins R. Metody analiza klinicheskikh sluchaev: Rukovodstvo dlya nachinayushchikh psikhoterapevtov. Per. s angl. M., 2003;168 p. (in Russian).

4. Taylor DM. Developing a strategy for the management of rare disorders. BMJ. 2012;344:e2417. doi: 10.1136/bmj.e2417.

5. Vandenbroucke JP. Thalidomide: an unanticipated adverse effect. JLL Bulletin: Commentaries on the history of treatment evaluation 2003. (http://www.jameslindlibrary.org/articles/thalidomide-an-unanticipated-adverse-effect/)

6. Singhal S, Mehta J, Desikan R, Ayers D, Roberson P, Eddlemon P. et al. Antitumor activity of thalidomide in refractory multiple myeloma. The New England journal of medicine 1999;341(21):1565-71.

7. Hyett N, Kenny A, Dickson-Swift V. Methodology or method? A critical review of qualitative case study reports. Int J Qual Stud Health Well-being

2014;9:10.3402/qhw.v9.23606. doi: 10.3402/qhw.v9.23606. PMCID: PMC4014658. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4014658/

8. Gagnier JJ, Kienle G, Altman DG, Moher D, Sox H, Riley D. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development». Headache 2013;53(10):1541-7. doi:10.1111/head.12246. PMID 24266334.

9. Smith R. Publishing information about patients. BMJ. 1995 Nov 11 ;311(7015):1240—1. PMCID: PMC2 5 51174 https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC2 5 51174/

10. Vollmann J, Helmchen H. Publishing information about patients. Obtaining consent to publication may be unethical in some cases. BMJ 1996 Mar 2;312(7030):578. PMCID: PMC2350331 https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2350331/

11. Budgell B. Guidelines to the writing of case studies. J Can Chiropr Assoc. 2008 Dec; 52(4): 199-204. PMCID: PMC2597880

12. Clifft MA. Writing about psychiatric patients. Guidelines for disguising case material. Bull Menninger Clin. 1986 Nov;50(6):511-24. PMID: 3790776 https://www.researchgate.net/publication/19370713_Writing_ about_psychiatric_patients_Guidelines_for_disguising_case_material

13. Shah K. Case Study-An Answer to Analytical Clinical Decision Making. J Orthop Case Rep. 2014 Apr-Jun;4(2):3-4. PMCID: PMC4719370 https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4719370/

1. Правила описания клинических случаев

2. План, в соответствии с которым должен быть представлен клинический случай

Riley DS, Barber MS, Kienle GS, et al. CARE guidelines for case reports: explanation and elaboration document. J Clin Epidemiol.2017 (In
Press). doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.04.026.
Agha RA, Fowler AJ, Saetta A, et al. The SCARE Statement: consensus-based surgical case report guidelines. Int J Surg. 2016; 34:180–
186. doi: 10.1016/j.ijsu.2016.08.014.

3. План, в соответствии с которым должен быть представлен клинический случай

Аннотация (Abstract)
Введение (Introduction)
Описание случая (Case presentation)
-Информация о пациенте
— Физикальные данные
— Диагностические процедуры
— Дифференциальный диагноз
— Медицинские вмешательства
— Динамика и исходы
— Прогноз
Обсуждение (Discussion)
Заключение (Conclusions)

4. План, в соответствии с которым должен быть представлен клинический случай

Информированное согласие
Конфликт интересов*
Источник финансирования
Вклад авторов
Выражение признательности**
Список литературы
* рекомендуемый
** необязательный раздел

5. Аннотация (abstract)

один из наиболее общедоступных
разделов научной информации;
очень важная часть статьи, потому что
большинство читает только этот раздел;
должна содержать самую важную
информацию из основных разделов
статьи.

6. Аннотация (abstract)

• обоснование необходимости
публичного представления настоящего
клинического случая;
• описание демографических данных пациента,
ключевых клинических, лабораторных,
инструментальных параметров, их
конкретных численных значений, описанием
результатов медицинских вмешательств
и/или исходов болезни (если применимо);
• заключение с перечислением выводов.

7. Введение

Общая информация о случае и
заболевании;
может включать краткий обзор литературы;
раздел необходимо завершить
формулировкой цели описания
клинического случая.

8. Описание случая

Информация о пациенте
временной период (дату) первого контакта
с пациентом;
социально-демографическая информация
о пациенте (возраст, пол, этническая
принадлежность, место жительства и др.);

9. Описание случая

Информация о пациенте
основные жалобы (локализация, выраженность,
периодичность, продолжительность и др.),
зафиксированные при первом контакте с пациентом
в рамках описываемой клинической ситуации;
история (анамнез) болезни в хронологической
последовательности ее возникновения и развития с
указанием коморбидных состояний и заболеваний,
выполненных медицинских вмешательств и их
результатов;

10. Описание случая

Информация о пациенте
история жизни пациента (перинатальный,
семейный, аллергический, психосоциальный
анамнез, особенности питания, окружающей
среды, вредные привычки и пр.), но только те
сведения, которые актуальны для описания
клинического случая;
информация о наследственной отягощенности.
Следует сохранить анонимность пациента, сокрыв
ФИО, цифровые, биометрические или иные
идентификаторы.

11. Описание случая

Физикальная диагностика
результаты осмотра, пальпации, перкуссии,
аускультации пациента, необходимые для
получения более полной картины о состоянии
его здоровья на момент первого контакта с
медицинским работником в рамках
описываемой клинической ситуации.
Указывайте только те сведения, которые
актуальны для описания клинического случая.

12. Описание случая

Диагностические процедуры
Результаты актуальных для клинического
случая лабораторных и инструментальных
диагностических
исследований,
консультаций специалистов, использования
опросников с известной диагностической
ценностью и др;

13. Описание случая

Диагностические процедуры
при
использовании
коммерческих
диагностических тестов или аппаратуры указывать
производителя,
страну
происхождения, референсный интервал
определяемого параметра, лабораторию, в
которой выполнено исследование;
не игнорировать отрицательные результаты
диагностических исследований;

14. Описание случая

Диагностические процедуры
указывать исследования, которые не были
проведены или были отсрочены в силу
объективных ограничений (финансовых,
культурных и др., а также связанных с
состоянием самого пациента);
цитировать
источники,
которые
поддерживают и/или оспаривают ваши
диагностические гипотезы.

15. Описание случая

Дифференциальная диагностика
описать логику принятия
решения относительно установленного
клинического диагноза;
отметить диагностически ценные симптомы
и физикальные признаки болезни или
иного описываемого состояния, связанного
со здоровьем пациента, а также результаты
лабораторного и/или инструментального
исследований;

16. Описание случая

Дифференциальная диагностика
не ограничиваться доводами в пользу
вынесенного диагностического решения.
представлять альтернативное объяснение
клиническим находкам. Если доводов для
уверенного
разграничения
синдромосходных
заболеваний
недостаточно, отметить сохраняющуюся
неопределенность.

17. Описание случая

Медицинские вмешательства
Перечислить все выполненные медицинские
вмешательства (профилактические,
диагностические, лечебные), а также
использованные средства и методы
альтернативной/ комплементарной
медицины и самолечения.

18. Описание случая

Медицинские вмешательства
Подробно описать целевое (анализируемое)
медицинское вмешательство.
Описание должно включать указание дозы,
концентрации, физических характеристик,
периодичности, продолжительности и
последовательности применения описываемых
вмешательств с обоснованием выполненных
действий (если необходимо), в т.ч. с указанием
ссылок на источники, в которых применение
описываемых вмешательств зафиксировано на
уровне рекомендаций.

19. Описание случая

Медицинские вмешательства
При упоминании фармацевтических препаратов
следует
указывать
международное
непатентованное наименование (МНН), для
пищевых добавок и комплексных препаратов на
основе
лекарственных
трав
(при
первом
упоминании)
—
состав
и
наименование
компонентов на латинском языке.
Коммерческое наименование любой медицинской
технологии может быть использовано не более чем
один раз с указанием производителя и страны
происхождения. В случае описания нежелательных
событий последнее является обязательным.

20. Описание случая

Медицинские вмешательства
Обязательно указать медицинские
мешательства, которые не были выполнены
в силу объективных ограничений
(финансовых, административных и др.).

21. Описание случая

Динамика и исходы
Описать последующее (после первого контакта
с пациентом) развитие изучаемого состояния,
суммируя или разграничивая с учетом
временных интервалов доступные данные:
исходы болезни, фиксируемые медицинским
работником или самостоятельно пациентом,
результаты
значимых
исследований
(лабораторных,
инструментальных,
психологических и др.), результаты лечебных и
профилактических
медицинских
вмешательств, консультаций специалистов.

22. Описание случая

Динамика и исходы
Описать приверженность пациента к
проводимому лечению, а также способы
оценки приверженности (лично, удаленно,
дневник) с определением достоверности
полученных данных.
Описать
все
нежелательные
и
неожидаемые события,
возникшие на
фоне медицинских вмешательств, отмечая
возможную связь и последствия.

23. Описание случая

Прогноз
Определить (если применимо) прогноз для
пациента в аспекте его здоровья, социальной
адаптации, жизни.
Допустима неопределенность прогнозных
оценок, в т.ч. за счет рассмотрения возможных
вариантов.
Желательно конкретизировать прогнозные
оценки,
указав
наиболее
значимые
предикторы (факторы риска и факторы
благоприятного прогноза).

24. Описание случая

Мнение пациента
(не обязательный
раздел)
При
необходимости
авторы
могут
представить мнение пациента об опыте,
связанном с описываемым состоянием.
Представляет
из
себя
мотивацию
обращения
за медицинской помощью,
приверженность врачебным рекомендациям,
фиксируемые
пациентом
изменения
состояния здоровья и качества жизни (может
стать предметом профессионального анализа
как со стороны самих авторов, так и
врачебного сообщества).

25. Описание случая

Мнение пациента (не обязательный раздел)
Пациент
может
стать
соавтором
представляемой на рассмотрение рукописи
(при соблюдении критериев авторства
согласно рекомендациям ICJME ), что
потребует
получения от него
дополнительного согласия в связи
с потерей анонимности.

26. International Committee of Medical Journal Editors

Небольшая группа редакторов общемедицинских
журналов и представителей отдельных смежных
организаций,
совместно
работающих
над
повышением качества медицинской науки и ее
отчетности.
ICMJE проводит ежегодные
совещания для уточнения
своих рекомендаций
по ведению, отчетности,
редактированию и публикации
научных работ в медицинских
журналах .

27. Критерии авторства

Существенный вклад в разработку концепции или
планирование научной работы либо в получение,
анализ или интерпретацию данной работы;
Составление черновика рукописи или его
критический пересмотр с внесением ценного
интеллектуального содержания;
Окончательное утверждение публикуемой версии
рукописи;
Согласие принять на себя ответственность за все
аспекты работы и гарантия того, что все вопросы,
связанные с точностью и добросовестностью любой
части работы, могут быть надлежащим образом
исследованы и урегулированы.
В соответствии с Рекомендации ICMJE (рекомендации по ведению, отчетности,
редактированию и публикации научной работы в медицинских журналах)

28. Обсуждение

Отметьте
ключевые
особенности
описанного
клинического
случая.
Подчеркните не только положительные
результаты ведения
пациента, но и
недостатки
оказанной
медицинской
помощи.

29. Обсуждение

Обсудите эти результаты с учетом
возможных патогенетических механизмов,
данных наблюдательных и клинических
исследований,
рекомендаций
профессиональных врачебных сообществ
(актуально применительно к процедуре и
методам
диагностического
поиска),
использованию
иных
медицинских
вмешательств, уходу).
Важным элементом обсуждения должен
стать анализ клинических случаев, описание
которых было опубликовано ранее.

30. Обсуждение

Приведите рекомендации и/или выводы с
учетом описанного клинического случая —
успехи, ошибки, ограничения в системе
организации медицинской помощи.
Особое
внимание
следует
уделить
обсуждению
альтернативных
способов
ведения пациентов в подобных клинических
ситуациях.
Следует проявлять
осторожность при
распространении выводов из клинического
наблюдения на значительные по числу группы
пациентов

31. Заключение

основной вывод из
данного клинического
случая;
пояснение в чем
важность для медицины.

32. Список сокращений

Если используется аббревиатура, она должна быть
расшифрована в тексте, после первого упоминания
полного термина в скобках.
Для общепринятых медицинских терминов
(лабораторные показатели, методы
инструментального исследования) можно
использовать сокращения без первичного раскрытия
термина.

33. Информированное согласие

Авторы должны указать и таким образом
подтвердить, что получено подписанное
пациентом (его законным представителем)
информированное согласие на публикацию
описания клинического случая.
Как вариант, можно указать, что получено
подписанное пациентом (его законным
представителем) информированное согласие
на использование его медицинских данных
(результатов обследования, лечения и
наблюдения)в научных целях.

34. Информированное согласие

Публикация фотографий пациента возможна,
только если авторы подтвердят его (или
законного представителя) согласие на это.
Исключением
являются
только
те
изображения, которые обезличены и не
сопровождаются описанием, раскрывающим
личность пациента.
Если медицинское вмешательство впервые
применено у человека или использовано offlabel — указать разрешение этического
комитета (локального, независимого) на
выполнение соответствующего медицинского
вмешательства.

35. Конфликт интересов

Предоставьте информацию о потенциальном
или имеющемся конфликте интересов, т.е.
условиях и фактах, способных повлиять на
результаты и выводы, представленные в
рукописи (например,
финансирование от
заинтересованных лиц и
компаний, их участие в
обсуждении
содержания рукописи,
ее написании и т.д.).

36. Источник финансирования

Сообщите
об
источниках
финансирования,
использованных
при
подготовке
или
опубликовании рукописи (государственные фонды,
коммерческие или некоммерческие организации,
общественные организации, частные средства)

37. Вклад авторов

Рекомендуется определить вклад авторов.
Данный раздел существует для того, чтобы
соответствующее признание получил каждый автор
случая.
Необходимо приблизительно указать вклад
каждого автора в написании данного клинического
случая и подтвердить их одобрение присланной в
редакцию рукописи.
Те лица, которые не принимали непосредственного
участия в данном клиническом случае,
могут быть перечислены в следующем
разделе.

38. Выражение признательности

Слова благодарности тем, чей вклад в
исследование был недостаточен для
признания их соавторами но вместе с тем
считается авторами значимым
(консультации, техническая помощь,
переводы и пр.)

39. Список литературы

Каждое утверждение авторов, за исключением самых
тривиальных, должно сопровождаться ссылкой на
источник, в котором изложены необходимые
основания (результаты исследований, высказанные
мнения, гипотезы и пр.).
При отсутствии ссылок авторы должны подчеркнуть,
что таким образом они высказывают собственное
мнение («по нашему мнению», «мы считаем» и т.д.).
Техническое оформление списка литературы должно
быть выполнено в соответствии с рекомендациями
издания.

40. Рисунки, таблицы

Требуется подтвердить, что каждый
представленный в рукописи графический
объект (рисунок или фотография), а в
некоторых случаях (по запросу редакции) и
таблицы являются авторскими
и не заимствованы
из других источников.

41. Рисунки, таблицы

При использовании заимствованных
графических объектов или таблиц (в т.ч. из
собственных ранее опубликованных работ),
правообладателем которых является третья
сторона, обязательно
1) предоставление в редакцию разрешения
правообладателя на перепубликацию;
2) указание в подписи к графическому объекту или
таблице лицензии на условиях которой этот
графический объект или таблица
распространяются. В последнем случае
представьте ссылку на страницу в сети Интернет,
где указанные условия заявлены носителем
авторских прав.

42. Рисунки, таблицы

Все заимствования графических объектов
или таблиц, в т.ч. и те, что
распространяются без ограничений,
необходимо сопроводить ссылками на
источники, обозначив таким образом
авторство.

43.

Отчет о клиническом случае должен
соответствовать принципам CARE (Case Report
guidelines)*- ведение научной отчетности по
клиническим случаям на основе консенсуса
(https://www.care-statement.org/).
Обучение написанию отчетов о случаях в
соответствии с рекомендациями CARE
доступно в Scientific Writing in Health &
Medicine.
* Gagnier JJ, Kienle G, Altman DG, Moher D, Sox H, Riley D, et al. The CARE guidelines: consensusbased clinical case reporting guideline development. Headache. 2013;53(10):1541–7.
Riley DS, Barber MS, Kienle GS, et al. CARE guidelines for case reports: explanation and elaboration document. J Clin
Epidemiol. 2017 Sep; 89:218-235. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.04.026. Epub 2017 May 18.

44. Журналы

• Oxford Medical Case Reports ( https:// academic.oup.com/omcr),
• International Journal of Surgery Case Reports
(https://www.journals.elsevier. com/international-journal-ofsurgery-case-reports),
• Urology Case Reports (https://www.journals.elsevier. com/urologycase-reports/),
• Cases Journal ( http://casesjournal.com )
• Journal of Medical Case Report
( http://www.jmedicalcasereports.com/info/about )
• BMJ Case Reports
(http://casereports.bmj.com/site/about/guidelines.xhtml).
• Case Reports in Psychiatry ( https://www.hindawi.com/
journals/crips/)
• Epilepsy & Behavior Case Reports
(https://www.elsevier.com/journals/epilepsy-behaviorcasereports/2213-3232/guide-for-authors).

Исследования стали неотъемлемой частью медицинской карьеры. Отчет о клиническом случае — это способ сообщить медицинскому сообществу информацию о редком случае, неизвестном ранее осложнении или новой технике оперативного вмешательства путем публикации в медицинском журнале.

Как правило, отчет о клиническом случае(case report) должен быть кратким и сфокусированным, а его основными компонентами являются аннотация(abstract), введение, описание клинического случая и обсуждение.

Как написать case report?

Для начала, изучите уже имеющиеся научные публикации по теме вашего случая. Для этого я советую использовать такие базы научных публикаций, как PubMed, Google Scholar и Cochrane Library. Если публикаций слишком много — попробуйте сузить поиск, используя дополнительные критерии. Если публикаций мало или очень мало — это может означать (при условии, что вам метод поиска правильный), что ваш клинический случай действительно редкий. Будет также полезно освежить теоретические знания по вашей теме, открыв учебник или хотя бы клинические рекомендации по лечению. Хорошим тоном является получение согласия пациента на публикацию его случая, хотя это и не обязательно (уточните в журнале, куда планируете отправлять свою работу). Также будет вежливым спросить разрешения у врача, отвечающего за ведение пациента.

Какой журнал выбрать
Если у вас нет опыта научных публикаций и вы не знаете, какой журнал выбрать - советую обратиться за помощью к коллегам. Выберите журнал, который, по вашему мнению, будет наиболее подходящим для описания вашего случая. Изучите вебсайт этого журнала и удостоверьтесь, что ваш клинический случай соответствует тематике журнала. Также обратите внимание на требования для авторов (Guidelines for authors), которые есть на сайтах всех журналов. Там вы найдете список требований, которым должен соответствовать ваш отчет для того, чтобы его приняли.  Обратите внимание, что разные журналы могут иметь разные требования и правила оформления списка литературы (стиль APA, Ванкувер, Гарвард и пр.). 

Сбор информации

Соберите все материалы из истории болезни. Используйте всю доступную информацию, чтобы иметь под рукой все подробности обо всех событиях, связанных с госпитализацией пациента и нахождением его в госпитале (анамнез, клинический осмотр, результаты обследования, лечение). Используйте мобильный телефон, чтобы сделать фотокопии всех необходимых записей.

Как написать отчет о клиническом случае для зарубежного журнала?

Лучше всего писать все одним махом. Написание по частям отнимает время, потому что вам приходится повторять все заново. Следующий формат является наиболее распространенным способом оформления:

Название

Заголовок — это первый компонент истории болезни, который будут читать читатели. Поэтому оно должно быть кратким и информативным. Идеальный заголовок должен привлекать внимание читателя и концентрировать внимание на конкретном вопросе, но не быть слишком громоздким. Следует избегать лишних слов, таких как «описания случая» или «обзор литературы», а также выражений «уникальный случай» или «первый в мире».

Аннотация (Abstract)

Краткое резюме, которое дает общее представление о клиническом случае. Аннотация обычно довольно краткая и, как правило, имеет ограничение в 100 слов или даже меньше. Абстракт должен быть неструктурированным, ставить клинический вопрос или диагностическую проблему и предоставлять важную информацию, которая облегчит поиск в электронной базе данных и поможет будущим читателям определить уровень их интереса к вашей публикации.

Описание случая

Вы должны обобщить информацию, которую вы собрали: краткий анамнез, результаты исследований, лечения и состояние пациента после лечения. Не включайте ненужные детали. Помните, что эта часть должна читаться как интересная история, которая должна понравиться вашему читателю. Одной из распространенных форм представления является разделение на отдельные блоки с анамнезом, обследованием, расследованием, лечением и результатами в отдельных абзацах (без подзаголовков).

Обсуждение

Наиболее важная и сложная для написания часть вашей публикации. Помните, что вероятность того, что исследовательская работа будет опубликована в авторитетном журнале, определяется в первую очередь тем, насколько хорошо ваши аргументы представлены с научной точки зрения, то есть тем, как вы обосновываете свою позицию и какие аргументы в ее защиту приводите.

В первом абзаце может указать цель вашей публикации. Следует обязательно описать более ранние публикации по вашей теме, которые были сделаны другими авторами. Смело цитируйте все доступные публикации, но не вдавайтесь в ненужные подробности. Сформулируйте основную мысль, которую вы хотели бы донести до ваших коллег по всему миру, которые будут читать вашу публикацию. Предоставьте доказательства редкости вашего случая и его научное объяснение. Следует описать не только причину состояния, но и почему была выбран конкретный метод лечения. Как это повлияло на результат? Чем он отличается от обычного и каковы ваши рекомендации? Какие уроки можно извлечь из вашего случая? Постарайтесь ответить на все эти вопросы.

Выводы

Необязательный раздел. При желании или необходимости, резюмируйте все, что написали в предыдущих разделах, максимально кратко в нескольких предложениях.

Список использованной литературы

Самый скучный и трудоемкий для написания раздел, но чрезвычайно важный. Оформление списка литературы следует выполнять строго в соответствии с требованиями вашего журнала. Ссылки на источники должны быть в виде чисел по мере продвижения (обычно 1, 2, 3 и т. д., в виде надстрочных индексов или в квадратных скобках в порядке появления, как того требует ваш журнал). Этот раздел должен предоставлять дополнительную информацию для потенциальных читателей, заинтересованных в более подробной информации. Некоторые журналы ограничивают количество источников для описаний клинических случаев (обычно не более 15).

Заключение

Отчет о клиническом случае не окажет такого влияния на клиническую практику здравоохранения, как рандомизированное контролируемое исследование или другие исследовательские статьи. Тем не менее, «кейс-репорты» являются ценным источником новой и необычной информации для клиницистов и отличным способом обмена опытом. Публикация отчета о клиническом случае позволяет проинформировать профессиональное сообщество о необычных проявлениях или осложнениях, а также донести образовательную и обучающую информацию. Хорошо написанные и должным образом структурированные отчеты вносят свой вклад в медицинскую литературу даже в сегодняшнем мире доказательной медицины.